LAPORAN PENDAHULUAN

KASUS PERSALINAN NORMAL

DIRUANG BERSALIN RSUD dr.R.SOETRASNO REMBANG

Di Susun Oleh:

TRI WAHYUDI UTOMO

(1820161119)

STIKES MUHAMMADIYAH KUDUS

TAHUN AJARAN 2017/2018
SK MENDIKNAS RI No:127/D/O/2009
Website : http://www.stikesmuhkudus.ac.id Email :
sekretariat@stikesmuhkudus.ac.id
1. Alamat : Jl. Ganesha I Purwosari Telp./Faks. (0291) 442993 / 437218 Kudus 59316
 RESUME ASUHAN KEPERAWATAN
PADA NY.L DENGAN PERSALINAN NORMAL

DIRUANG BERSALIN RSUD dr.R.SOETRASNO REMBANG

Di Susun Oleh:

TRI WAHYUDI UTOMO

(1820161119)

STIKES MUHAMMADIYAH KUDUS

TAHUN AJARAN 2017/2018
SK MENDIKNAS RI No:127/D/O/2009
Website : http://www.stikesmuhkudus.ac.id Email :
sekretariat@stikesmuhkudus.ac.id
2. Alamat : Jl. Ganesha I Purwosari Telp./Faks. (0291) 442993 / 437218 Kudus 59316
 JURNAL TINDAKAN
PADA NY.S DENGAN PERSALINAN NORMAL

DIRUANG ANGGREK RSUD dr.R.SOETRASNO REMBANG

Di Susun Oleh:

TRI WAHYUDI UTOMO

(1820161119)

STIKES MUHAMMADIYAH KUDUS

TAHUN AJARAN 2017/2018
SK MENDIKNAS RI No:127/D/O/2009
Website : http://www.stikesmuhkudus.ac.id Email :
sekretariat@stikesmuhkudus.ac.id
3. Alamat : Jl. Ganesha I Purwosari Telp./Faks. (0291) 442993 / 437218 Kudus 59316
 ASUHAN KEPERAWATAN
PADA NY.S DENGAN PERSALINAN NORMAL

DIRUANG BERSALIN RSUD dr.R.SOETRASNO REMBANG

Di Susun Oleh:

TRI WAHYUDI UTOMO

(1820161119)

STIKES MUHAMMADIYAH KUDUS

TAHUN AJARAN 2017/2018
SK MENDIKNAS RI No:127/D/O/2009
Website : http://www.stikesmuhkudus.ac.id Email :
sekretariat@stikesmuhkudus.ac.id
4. Alamat : Jl. Ganesha I Purwosari Telp./Faks. (0291) 442993 / 437218 Kudus 59316
 ASUHAN KEPERAWATAN PADA IBU HAMIL NORMAL
Nama : Tri Wahyudi Utomo
Nim : 1820161119
Tanggal Pengkajian : Sabtu,23 Juni 2018
Jam : 08.00 wib
A. PENGKAJIAN
I. Identitas pasien
Nama : Ny. S
Umur : 30 thn
Agama : islam
Pendidikan terakhir : SMP
Pekerjaan : ibu rumah tangga
Alamat : Logung 6/2 Sumber,Rembang
Diagnose medis :G2 P1 A0 hamil 37 minggu Inpartus kala 1 fase laten

Identitas Penanggung Jawab

Nama : Tn.D
Umur : 30 thn
Agama : Islam
Pendidikan Terakhir : SMP
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Logung 6/2 Sumber,Rembang
Hubungan Dengan pasien : Suami

B. RIWAYAT PERKAWINAN
Menikah : 1 x menikah,pasien sudah lama pernikahan selama 12 tahun
C. RIWAYAT OBSTETRI GINEKOLOGI
- Riwayat Haid
Menarch : 16 tahun
Siklus Haid : 30 hari
Lama Haid : 5-7 hari
Masalah Haid : Tidak Ada
- HPHT : 6-10-2017
- HPL : 13-7-2018
- G2 P1 A0

NO ANAK KE PENOLONG UMUR CARA BBL RIWAYA KOMPLIKASI RIWAYAT

SEKARANG T NIFAS PERSALINAN HAMIL
LAHIR
LALU LALU

1 Hamil I Bidan 11 th Spontan - sehat - _

2 Hamil
saat ini
D. RIWAYAT KONTRASEPSI
Pasien tidak memakai alat kontrasepsi
E. RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA
Pasien mengatakan didalam keluarga tidak mempunyai penyakit keturunan seperti Hepatitis,
Diabates, ataupun HIV
F. PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL
Pasien merasa sedikit cemas dan pasien berharap kondisi pasien dan bayinya selamat saat dan
setelah persalinan
G. RIWAYAT KESEHATAN PASIEN
Pasien mengatakan jika tidak pernah melakukan operasi selama ini
H. PEMERIKSAAN KEHAMILAN SEKARANG
Pasien memeriksakan kandunganya sebanyak 5 x di puskesmas sumber ,imunisasi TT
sebanyak 2x yang pertama pada usia kehamilan 24 minggu dan yang kedua pada usia
kehamilan 30 minggu, tidak ada masalah dalam kehamilanya

A. ASUHAN KEPERAWATAN PERSALINAN KALA I

I. PENGKAJIAN
a. KU : Baik
b. Pengkajian kebutuhan
1. Nutrisi
Pasien sudah makan dengan porsi ½ piring (nasi,sayur dan lauk)dan minum ±
250 cc saat sebelum melakukan persalinan.
2. Aktivitas
Pasien masih melakukan aktifitas seperti mengobrol dengan keluarga pasien
sebelum melakukan persalinan
3. Aman nyaman
Pasien mengatakan merasa sedikit cemas dan gelisah karena akan melakukan
proses persalinan.
4. Pengetahuan
Pasien sudah tahu mengenai pengetahuan tentang kehamilanya
5. Eliminasi
Pasien BAK 3x maupun BAB saat sebelum melahirkan
c. Pemeriksaan fisik
Kepala : bentuk mesochepal,kebersihan rambut terjaga,warna hitam lurus.
Wajah : pucat,tidak terdapat cloasma gravidarum
Mata : simetris,konjungtiva tidak anemis,tidak ada kelainan
Hidung : simetri,tidak ada polip
Mulut : warna bibir kecoklatan dan sedikit kering,tidak ada perdarahan gusi,
Telinga : simetris,tidak ada serumen,tidak ada cairan keluar dari telinga
Leher : tidak ada pembesaran kelenjar tiroid
Dada
Paru-paru : I : bentuk dada simetris
P : tidak ada pembekakan
P : suara sonor
A : suara nafas vesikuler

Jantung : I : ictus cordis tidak terlihat

P : ictus cordis teraba
P : pekak
A : suara jantung reguler

Abdomen : I : terdapat striae gravidarum

A : paristaltik usus 24x/menit
P : tympani
P : ada nyeri di bagian perut karena kontraksi uterus

BB :65kg
TB :149cm
TD :140/90mmhg
N : 82x/menit
S :36,5˚C
RR : 20x/menit
LILA : 25 cm
Ukuran panggul luar :81cm
 d. Pemeriksaan obstetri
Inspeksi : keadaan perut ibu simetris,striae gravidarum(-)
Paspasi : Ada nyeri saat perut ibu di tekan

Pemeriksaan leopod
Leopod I : TFU 3 jari dibawah Px, ukuran : 33 cm
Leopod II : teraba bagian bulat terkecil dari janin di sebelah kanan
(ekstremitas),dan teraba seperti papan keras di sebelah
kiri,(punggung)
Leopod III :teraba bagian bulat keras,seperti seperti kepala di bagian
bawah, masih bisa di goyangkan.
Leopod IV : kepala janin belum masuk PAP

Auskultasi DJJ: 142 x/menit

e. Pemeriksaan dalam
Tanggal : 23- 06- 2018
Jam : 09.00
Air ketuban :pecah(ngepyok) warna jernih
VT :v/u tenang,pembukaan 3cm, KK - , porsio lunak tipis,effacemen
50%,bagian bawah turun H 1+

f. Anamnesa persalinan

Pasien mulai merasakan kenceng-kenceng jam 08.20,kenceng-kenceng semakin

sering,keluar lendir darah dari jalan lahir.

g. Observisi His

Tanggal Jam Interval Kekuatan Lamanya

23-06-2018 08.25 1-2x dalam 10 Lemah 10 - 15 detik

menit

13.00 2- 3x dalam 30 sedang 20 - 30 detik

menit

15.00 3-4 x dalam 40 kuat 30 - 40 detik

menit
 II. ASUHAN KEPERAWATAN PERSALINAN KALA II
a. KU : Baik
Td : 120/80 mmHg
N :80 x/menit
S :36 C
RR :20 x/menit
b. Pemeriksaan fisik
Genetalia : terdapat darah dan lendir
VT :v/u tenang pembukaan 10 cm, KK: (-),porsio tidak teraba,kepala
turun H III
Abdomen : His 2-3x dalam 10 menit kuat durasi 30-40 detik
DJJ 145x menit
Pasien mengejan dengan kuat ,Pasien mengatakan merasa cemas dan gelisah saat
persalinan,Suami selalu mendamping pasien menjelang dan saat proses persalinan

III. ASUHAN KEPERAWATAN PERSALINAN KALA III

Keadaan umum ibu

1. Tanda tanda vital
TD : 120/80 mmHg S : 36˚C N : 80x/menit RR : 20x/menit
2. Uterus
TFU : setinggi pusat, kontraksi kuat
3. Perdarahan kala III : ± 100 cc
4. Keadaan anak lahir : hidup dan sehat
Jenis kelamin : laki-laki
Berat badan : 3065 gram
Panjang badan : 48 cm
Lingkar kepala : 35 cm
Lingkar dada : 32.5
Tidak ada kelainan kongenital
5. Apgar score

0 1 2 Menit I Menit V
Frekuensi Tidak ada < 100 >100 2 2
jantung
Usaha nafas Tidak ada Lambat Menangis kuat 2 2
Tonus otot Lumpuh Ektermitas fleksi Gerakan sedikit 2 2
sedikit
 Reflek Tidak Gerakan sedikit Aksi melawan 1 2
bereaksi
Warna Biru/pucat Tubuh kemerahan 1 1
kemerahan,tangan
dan kaki biru
Jumlah : 8 9

6. Plasenta
Bentuk oval,panjang : 40 cm,lebar 60 cm,berat 835
Kulit ketuban segar,tidak infark,tidak sparasi,tidak kalsifikasi
7. Tali pusat
Panjang 30 cm,tidak ada kelainan
8. Pengkajian pola kebutuhan
Pola aktifitas : pasien belum bisa melakukan aktifitas apapun
saat setelah melahirkan
Kebutuhan di cintai : keluarga sangat senang dan akan menyayangi
anaknya sepenuh hati
Kebutuhan eliminasi : saat mengenjan pasien sudah BAB dan BAK
Kebutuhan aman nyaman : pasien mengatakan masih merasakan nyeri
karna jahitan di genetelianya

P : nyeri karena jahitan setelah persalinan

Q : nyeri di tusuk - tusuk
R : perinium
S : skala 3
T : hilang timbul

II. ASUHAN KEPERAWATAN PERSALINAN KALA IV

Pengkajian
Pemeriksaan fisik
a. KU : baik TD : 120/80 mmhg
RR :20x menit
S : 36C
N : 80x menit
Keadaan plasenta baik, selaput khoiron lengkap, robekanya teratur, panjang tali pusat 30 cm, warna tali
pusat kehijauan hingga kebiru biruan,dan tidak ada kelaian di tali pusat
b. Keluhan
Pasien mengeluh keletihan

c. Pengkajian pola kebutuhan

Personal Hygiene : pasien hanya di sibin oleh perawat atau bidan yang jaga di ruangan.
Aktifitas : pasien mengatakan saat melakukan aktivitasnya sedikit terganggu dan
memerlukan bantuan orang lain.
 Nutrisi : pasien hanya memakan makanan yang di sediakan oleh rumah sakit dan
juga hanya meminum air putih
Rasa aman nyaman : pasien mengatakan masih merasakan nyeri karna jahitan di genetelianya
P : nyeri karena jahitan setelah persalinan
Q : nyeri di tusuk - tusuk
R : perinium
S : skala 3
T : hilang timbul
Istirahat dan eliminasi : pasien tidur dengan nyenyak, tapi sering terbangun, pasien juga
mengatakan susah untuk BAB, urine berwarna kuning jernih.

1. ANALISA DATA
NO ANALISA DATA PROBLEM ETIOLOGI

Ds : - pasien mengatakan sedikit cemas

- Pasien mengatakan gelisah
1 - Pasien mengatakan sering
terbangun saat tidur Ansietas Ancaman pada status
terkini
Do : - pasien terlihat gemetar
- Pasien terlihat tegang
- Terlihat keringat di sekitar wajah
TD : 140/90 mmHg
S :36,5 °C
N :82 x/menit
RR : 20x/menit

Ds : - Pasien mengatakan kesulitan

saat berpindah posisi(dari
telentang ke miring)
2 - Pasien mengatakan kesulitan
untuk mengubah posisi tidur
keduduk Hambatan mobilitas di Nyeri
tempat tidur (post partum)
Do : - Pasien terlihat di bantu saat
melakukan perubahan posisi
- Pasien terlihat lemah
TD : 120/80 mmHg
S :36°C
N :80 x/menit
RR : 20x/menit
2. DIAGNOSA KEPERAWATAN:

Diagnose 1 : ansietas berhubungan dengan ancaman pada status terkini

Diagnose 2 : Hambatan mobilitas di tempat tidur berhubungan dengan nyeri
(post partum)

3. INTERVENSI

Hari/tanggal DX TUJUAN INTERVENSI RASIONAL

Setelah dilakukan 1. Kaji untuk tanda 1. Untuk mengetahui

tindakan verbal dan non tanda-tanda dari
keperawatan selama verbal kecemasan kecemasan pasien
1 x2 jam,diharapkan
kecemasan pasien 2. Lakukan usapan 2. Untuk memberikan
I tidak ada pada punggung rasa nyaman pada
Status kecemasan /leher dengan cara pasien
yg tepat
pasien tidak ada
dengan KH :
1. Perasaan gelisah 3. Intruksikan pasien 3. Untuk mengurangi
tidak ada untuk menggunakan kecemasan pada pasien
2. Wajah tegang teknik relaksasi
tidak ada
4. Dorong keluarga 4. Untuk memberi
untuk mendampingi dukungan mental pada
klien dengan cara pasien
yang tepat
 Setelah dilakukan 1. monitor status 1. untuk mengetahui
tindakan oksigen[pasien sebelum status oksigen pasien
keperawatan selama dan setelah perubahan
1 x24 jam,diharapkan posisi]
mobilisasi pasien
tidak terganggu.. 2. dorong latihan ROM aktif 2. supaya pergerakan
Status mobilisasi dan pasif pasien cepat lancar.
pasien tidak
terganggu..dengan 3. instruksikan pasien
II
KH : bagaimana menggunakan 3. untuk memperlancar
1. bergerak dari postur tubuh dan pergerakan pasien.
posisi berbaring ke mekanika tubuh yang
posisi berdiri tidak baik ketika beraktifitas.
terganggu
2. bergerak dari 4. Tempatkan pasien 4. agar pasien cepat
posisi duduk ke dalam posisi terapeutik sembuh.
posisi berbaring yang sudah dirancang
tidak terganggu

3. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN I
NO HARI/ Dx IMPLEMENTASI RESPON
TANGGAL

Kaji untuk tanda verbal dan Ds : pasien mengatakan bersedia

I non verbal kecemasan Do : pasien terlihat kooperatif

Lakukan usapan pada Ds : pasien mempersilakan

I punggung /leher dengan cara Do: dilakukan usapan pada punggung
yg tepat pasien

Intruksikan pasien
I untuk menggunakan teknik Ds : pasien mengatakan bersedia di
relaksasi beri intruksi
Do : pasien menarik nafas dalam

Dorong keluarga untuk Ds : pasien mengatakan bersedia

I mendampingi klien dengan cara
yang tepat

memonitor status
II oksigen[pasien sebelum dan
setelah perubahan posisi]
II mendorong latihan ROM aktif
dan pasif
menginstruksikan pasien
II bagaimana menggunakan
postur tubuh dan mekanika
tubuh yang baik ketika
beraktifitas.
menempatkan pasien dalam
II posisi terapeutik yang sudah
dirancang
Do : pasien terlihat nyaman saat ada
aggota keluarga(suami) yg
mendampingi.
Ds : pasien mengatakan bersedia
Do : pernafasan pasien terlihat stabil
20x/menit
Ds :pasien mengatakan bersedia
Do : pasien terlihat latihan dari posisi
tidur ke posisi duduk
Ds : pasien mengatakan mau di beri
intruksi
Do : pasien terlihat berjalan pelan dan
berpegangan tempat tidur
Ds : pasien mengatakan bersedia
Do : posisi pasien di atur semi fowler
1. EVALUASI
NO HARI/TANGGAL DIAGNOSA EVALUASI

S : pasien mengatakan sudah tidak cemas lagi

O : pasien terlihat sudah tidak tegang dan gelisah

lagi

DX I
A : masalah teratasi

P : hentikan intervensi

S : pasien mengatakan sudah bias melakukan

aktifitas

O: pasien terlihat sudah bisa miring kiri &

kanan,duduk maupun berdiri serta berjalan
DX II

A: masalah teratasi

P: hentikan intervensi