PERENCANAAN PULANG PASIEN

Nama Pasien :
Rencana tanggal dan jam pulang :
No Rekam Medis :
Cara pulang :

 Usia lanjut (60 tahun atau lebih) YA TIDAK

Jika satu saja terpenuhi,
 Hambatan mobilisasi YA TIDAK
berarti pasien membutuhkan
 Membutuhkan pelayanan medis dan pelayanan berkelanjutan YA TIDAK
perawatan khusus
 Tergantung dengan orang lain dalam aktifitas harian YA TIDAK
Transportasi pulang : Orang yang mendampingi dan merawat pasien
di rumah :
Pengobatan yang dilanjutkan dirumah :
NO Nama Obat Jumlah/dosis Jam pemberian Instruksi khusus

Diet khusus pasien :

…………………………………………………………………………………………………………………………..
Perawatan/peralatan medis yang dilanjutkan dirumah : Alat bantu yang dipakai dirumah:
Nama alat medis  Kursi Roda
 Oxygen portable  Tongkat
 Tracheostomi  Lain-lain, ..................
 D- Kateter
 NGTLain-lain, ...........................
Pendidikan kesehatan untuk dirumah :
 Balutan jangan basah/ kotor  Jangan memakai tangga lebih dari 2 atau 3 kali sehari
 Hindari mengangkat beban berat  Batasi kegiatan rumah tangga, melakukan aktifitas secara
bertahap sampai kesehatan pulih kembali
 Jangan mengendarai kendaraan sendiri  Jika muncul keluhan nyeri/ rasa sakit tidak berkurang
dengan obat anda atau lebih buruk, segera datang ke IGD
RS ............................................
Cek Laboratorium sebelum kontrol Lain-lain
Diberikan kepada pasien / keluarga :Jadwal kontrol berikutnya :
Obat- obatan Nama dokter:
Peralatan/barang pribadi Tanggal dan jam :
Resep Obat
Hasil pemeriksaan penunjang
1……………………… 3. ……………………
2……………………… 4. …………………
Instruksi diberikan kepada : Saya dapat menerima dan mengerti tentang instruksi pulang
Pasien Pihak pasien Perawat yang menjelaskan
Keluarga
Orang terdekat
Lain – lain, sebutkan :

………………………………….. (Tanda tangan dan nama jelas ) (Tanda tangan dan nama jelas)
Hubungan dengan pasien :……..........................
…………………………………..

…………………………………..