LAPORAN PENDAHULUAN STROKE

A. DEFINISI
1. Stroke adalah adanya tanda-tanda klinik yang berkembang cepat akibat gangguan
fungsi otak fokal (atau global) dengan gejala-gejala yang berlangsung selama 24
jam atau lebih yang menyebabkan kematian tanpa adanya penyebab lain yang jelas
selain vaskuler (WHO).
2. Stroke merupakan kelainan fungsi otak yang timbul mendadak yang disebabkan
karena terjadinya gangguan peredaran darah otak dan bisa terjadi pada siapa saja
dan kapan saja (Muttaqin, 2008).
3. Stroke atau cedera cerebrovaskuler adalah kehilangan fungsi otak yang
diakibatkan oleh berhentinya suplai darah ke bagian otak sering ini adalah
kulminasi penyakit serebrovaskuler selama beberapa tahun (Smeltzer et al, 2002).
Berdasarkan definisi diatas dapat disimpulkan stroke adalah suatu tanda kelainan
fungsi otak yang disebabkan oleh adanya gangguan atau berhentinya peredaran
darah ke otak bak akibat penyumbatan ataupun perdarahan di otak yang berlangsung
selama 24 jam atau lebih dan dapat menyebabkan kematian.

B. KLASIFIKASI
Menurut patologi dan gejala kliniknya stroke dapat diklasifikasikan sebagai berikut:
1. Stroke Hemoragi,
Merupakan jenis stroke yang mengalami perdarahan baik perdarahan serebral
maupun perdarahan subarachnoid akibat dari pecahnya pembuluh darah otak pada
daerah otak tertentu. Biasanya kejadiannya saat melakukan aktivitas atau saat aktif,
namun bisa juga terjadi saat istirahat. Kesadaran pasien umumnya menurun.
Perdarahan otak dibagi dua, yaitu:
a. Perdarahan intraserebral
Pecahnya pembuluh darah yang mengakibatkan darah masuk ke dalam jaringan
otak, membentuk massa yang menekan jaringan otak, dan menimbulkan edema
otak biasanya disebabkan karena hipertensi. Perdarahan intraserebral yang
disebabkan karena hipertensi sering dijumpai di daerah putamen, thalamus, pons
dan serebelum. Peningkatan TIK yang terjadi cepat, dapat mengakibatkan
kematian mendadak karena herniasi otak.
 b. Perdarahan subaraknoid
Pedarahan ini berasal dari pecahnya aneurisma berry atau AVM. Aneurisma
yang pecah ini berasal dari pembuluh darah sirkulasi willisi dan cabang-
cabangnya yang terdapat diluar parenkim otak.Pecahnya arteri dan keluarnya
keruang subaraknoid menyebabkan TIK meningkat mendadak, meregangnya
struktur peka nyeri, dan vasospasme pembuluh darah serebral yang berakibat
disfungsi otak global (sakit kepala, penurunan kesadaran) maupun fokal
(hemiparase, gangguan hemisensorik, dll)
2. Stroke Non Hemoragi
Jenis stroke ini tidak terjadi perdarahan namun terjadi iskemia yang menimbulkan
hipoksia dan selanjutnya dapat timbul edema sekunder Dapat berupa iskemia atau
emboli dan thrombosis serebral, biasanya terjadi saat setelah lama beristirahat, baru
bangun tidur atau di pagi hari dan kesadaran umumnya baik.
Adapun stroke menurut perjalanan penyakit atau stadiumnya dapat dibedakan menjadi
3, yaitu:
1. TIA (Trans Iskemik Attack) gangguan neurologis setempat yang terjadi selama
beberapa menit sampai beberapa jam saja. Gejala yang timbul akan hilang dengan
spontan dan sempurna dalam waktu kurang dari 24 jam.
2. Stroke involusi: stroke yang terjadi masih terus berkembang dimana gangguan
neurologis terlihat semakin berat dan bertambah buruk. Proses dapat berjalan 24 jam
atau beberapa hari.
3. Stroke komplit: dimana gangguan neurologi yang timbul sudah menetap atau
permanen . Sesuai dengan istilahnya stroke komplit dapat diawali oleh serangan TIA
berulang.

C. ETIOLOGI
Penyebab stroke menurut Arif Muttaqin (2008):
1. Thrombosis Cerebral
Thrombosis ini terjadi pada pembuluh darah yang mengalami oklusi sehingga
menyebabkan iskemi jaringan otak yang dapat menimbulkan oedema dan kongesti di
sekitarnya. Thrombosis biasanya terjadi pada orang tua yang sedang tidur atau
bangun tidur. Hal ini dapat terjadi karena penurunan aktivitas simpatis dan
penurunan tekanan darah yang dapat menyebabkan iskemi serebral. Tanda dan
gejala neurologis memburuk pada 48 jam setelah trombosis. Trombosis pada otak
 dapat disebabkan oleh :
a. Aterosklerosis
Aterosklerosis merupakan suatu proses dimana terdapat suatu penebalan dan
pengerasan arteri besar dan menengah seperti koronaria, basilar, aorta dan arteri
iliaka (Ruhyanudin, 2007). Aterosklerosis adalah mengerasnya pembuluh darah
serta berkurangnya kelenturan atau elastisitas dinding pembuluh darah.
Manifestasi klinis atherosklerosis bermacam-macam. Kerusakan dapat terjadi
melalui mekanisme berikut:
1) Lumen arteri menyempit dan mengakibatkan berkurangnya aliran darah.
2) Oklusi mendadak pembuluh darah karena terjadi trombosis.
3) Merupakan tempat terbentuknya thrombus, kemudian melepaskan kepingan
thrombus (embolus).
4) Dinding arteri menjadi lemah dan terjadi aneurisma kemudian robek dan
terjadi perdarahan.
b. Hyperkoagulasi pada polysitemia
Darah bertambah kental, peningkatan viskositas/ hematokrit meningkat dapat
melambatkan aliran darah serebral.
c. Arteritis( radang pada arteri )
d. Emboli
Emboli serebral merupakan penyumbatan pembuluh darah otak oleh bekuan
darah, lemak dan udara. Pada umumnya emboli berasal dari thrombus di jantung
yang terlepas dan menyumbat sistem arteri serebral. Emboli tersebut berlangsung
cepat dan gejala timbul kurang dari 10-30 detik. Beberapa keadaan dibawah ini
dapat menimbulkan emboli:
1) Katup-katup jantung yang rusak akibat Rheumatik Heart Desease (RHD).
2) Myokard infark
3) Fibrilasi. Keadaan aritmia menyebabkan berbagai bentuk pengosongan
ventrikel sehingga darah terbentuk gumpalan kecil dan sewaktu-waktu kosong
sama sekali dengan mengeluarkan embolus-embolus kecil.
4) Endokarditis oleh bakteri dan non bakteri, menyebabkan terbentuknya
gumpalan-gumpalan pada endocardium.
2. Haemorhagi
Perdarahan intrakranial atau intraserebral termasuk perdarahan dalam ruang
subarachnoid atau kedalam jaringan otak sendiri. Perdarahan ini dapat terjadi karena
 atherosklerosis dan hypertensi. Akibat pecahnya pembuluh darah otak menyebabkan
perembesan darah kedalam parenkim otak yang dapat mengakibatkan penekanan,
pergeseran dan pemisahan jaringan otak yang berdekatan, sehingga otak akan
membengkak, jaringan otak tertekan, sehingga terjadi infark otak, oedema, dan
mungkin herniasi otak.
3. Hipoksia Umum
Beberapa penyebab yang berhubungan dengan hipoksia umum adalah:
a. Hipertensi yang parah.
b. Cardiac Pulmonary Arrest
c. Cardiac output turun akibat aritmia
4. Hipoksia Setempat
Beberapa penyebab yang berhubungan dengan hipoksia setempat adalah:
a. Spasme arteri serebral, yang disertai perdarahan subarachnoid.
b. Vasokontriksi arteri otak disertai sakit kepala migrain.
D. PATOFISIOLOGI
Pathway Stroke
E. MANIFESTASI KLINIS
Stoke menyebabkan defisit neurologik, bergantung pada lokasi lesi (pembuluh
darah mana yang tersumbat), ukuran area yang perfusinya tidak adekuat dan jumlah
aliran darah kolateral. Stroke akan meninggalkan gejala sisa karena fungsi otak tidak
akan membaik sepenuhnya.
1. Kelumpuhan pada salah satu sisi tubuh (hemiparese atau hemiplegia)
2. Lumpuh pada salah satu sisi wajah anggota badan (biasanya hemiparesis) yang
timbul mendadak.
3. Tonus otot lemah atau kaku
4. Menurun atau hilangnya rasa
5. Gangguan lapang pandang “Homonimus Hemianopsia”
6. Afasia (bicara tidak lancar atau kesulitan memahami ucapan)
7. Disartria (bicara pelo atau cadel)
8. Gangguan persepsi
9. Gangguan status mental
10. Vertigo, mual, muntah, atau nyeri kepala.

F. PENATALAKSANAAN MEDIS
1. . Pengobatan Stroke Iskemik Akut
a. Terapi non farmakologi
1) Pembedahan (Surgical Intervention).
Pembedahan yang dilakukan meliputi carotid endarcerectomy, dan
pembedahan lain. Tujuan terapi pembedahan adalah mencegah kekambuhan
TIA dengan menghilangkan sumber oklusi. Carotidendarterectomy
diindikasikan untuk pasien dengan stenois lebih dari 70%.
2) Intervensi Endovaskuler Intervensi Endovaskuler terdiri dari : angioplasty and
stenting, mechanical clot distruption dan clot extraction. Tujuan dari intervensi
endovaskuler adalah menghilangkan trombus dari arteri intrakarnial.
b. Terapi Farmakologi Pendekatan terapi pada stroke akut adalah menghilangkan
sumbatan pada aliran darah dengan menggunakan obat. Terapi yang dilakukan
antara lain :
1) Terapi Suportif dan Terapi Komplikasi Akut
 a) Pernafasan, Ventilatory support dan suplementasi oksigen.
b) Pemantauan temperatur.
c) Terapi dan pemantauan fungsi jantung.
d) Pemantauan tekanan darah arteri (hipertensi atau hipotensi).
e) Pemantauan kadar gula darah (hipoglikemia atau hiperglikemia).
2) Terapi Trombolitik
a) Trombolitik Intravena Terapi trombolitik intravena terdiri dari
pemberian Recombinant Tissue Plasminogen Activator (rtPA),
pemberian agen trombolitik lain dan enzim defibrogenating.
Pemberian rtPA dapat meningkatkan perbaikan outcame dalam 3
bulan setelah serangan stroke apabila diberikan pada golden period
yaitu dalam onset 3 jam. rtPA memiliki mekanisme aksi
mengaktifkan plasmin sehingga melisiskan tromboemboli.
Penggunaan rtPA harus dilakukan dengan hati-hati karena dapat
menimbulkan resiko perdarahan. Agen trombolitik yang lain
seperti streptokinase, tenecteplase, reteplase, urokinase,
anistreplase dan staphylokinase masih prlu dikaji secara luas
(Ikawati, 2014).
b) Trombolitik Intraarteri Terapi ini bertujuan untuk meningkatkan
outcame terapi stroke dengan perbaikan kanal middle cerebral
artery (MCA). 15 Contoh agen trombolitik intrarteri adalah
prourokinase (Ikawati, 2014).
3) Terapi Antiplatelet
Terapi antiplatelet bertujuan untuk meningkatkan kecepatan rekanalisasi
spontan dan perbaikan mikrovaskuler. Agen antiplatelet ada oral dan
intravena. Contoh agen atiplatelet oral yaitu aspirin, clopidogrel,
dipiridamol-aspirin (ASA), tiklopidin. Agen antiplatelet intravena adalah
platelet glikopotein IIb/IIIa, abvicimab intravena (Ikawati, 2014).
4) Terapi Antikoagulan Terapi antikoagulan bertujuan mencegah
kekambuhan stroke secara dini dan meningkatkan outcame secara
neurologis. Contoh agen atikoagulan adalah heparin, unfractionated
heparin, lowmolecular-weight heparins (LMWH), heparinoids warfarin
(Ikawati, 2014).
2. Stroke hemoragik
a. Terapi Non Farmakologi Pembedahan (Surgical Intervention).
Pembedahan hanya efektif bila lokasi perdarahan dekat dengan permukaan
otak.
b. Terapi farmakologi
1) Terapi suportif dengan infus manitol bertujuan untuk mengurangi edema
disekitar perdarahan.
2) Pemberian Vit K dan fresh frozen plasma jika perdarahannya karena
komplikasi pemberian warfarin.
3) Pemberian protamin jika perdarahannya akibat pemberian heparin.
4) Pemberian asam traneksamat jika perdarahnnya akibat komplikasi
pemberian trombolitik (Ikawati, 2014).
3. Terapi Pencegahan Stroke
a. Terapi Antiplatelet
Antiplatelet dapat diberikan secara oral contohnya aspirin, memiliki
mekanisme aksi menghambat sintesis tromboksan yaitu senyawa yang
berperan dalam proses pembekuan darah. Apabila aspirin gagal maka dapat
diganti dengan pemberian klopidogrel atau tiklopidin (Ikawati, 2014).
b. Terapi Antikoagulan
Terapi antikoagulan diperkirakan efektif untuk pencegahan emboli jantung
pada pasien stroke yang mengalami fibrilasi artrial dan memiliki riwayat
transient ischemic attack (TIA) (Saxena, 2004).
c. Terapi Antihipertensi Penggunaan antihipertensi harus memperhatikan aliran
darah otak dan aliran darah perifer untuk menjaga fungsi serebral. Obat
antihipertensi untuk pencegahan stroke adalah golongan AIIRA (angiostensin
II receptor antagonis) contohnya candesartan atau golongan ACE inhibitor
(Kirshner, 2005)

G. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Angiografi serebral
Menentukan penyebab stroke scr spesifik seperti perdarahan atau obstruksi
arteri.
2. Single Photon Emission Computed Tomography (SPECT).
 Untuk mendeteksi luas dan daerah abnormal dari otak, yang juga mendeteksi,
melokalisasi, dan mengukur stroke (sebelum nampak oleh pemindaian CT).
3. CT scan
Penindaian ini memperlihatkan secara spesifik letak edema, posisi hematoma,
adanya jaringan otak yang infark atau iskemia dan posisinya secara pasti.
4. MRI (Magnetic Imaging Resonance)
Menggunakan gelombang megnetik untuk menentukan posisi dan bsar
terjadinya perdarahan otak. Hasil yang didapatkan area yang mengalami lesi
dan infark akibat dari hemoragik.
5. EEG
Pemeriksaan ini bertujuan untuk melihat masalah yang timbul dan dampak
dari jaringan yang infark sehingga menurunya impuls listrik dalam jaringan
otak.
6. Pemeriksaan laboratorium
1) Lumbang fungsi: pemeriksaan likuor merah biasanya dijumpai pada
perdarahan yang masif, sedangkan pendarahan yang kecil biasanya warna
likuor masih normal (xantokhrom) sewaktu hari-hari pertama.
2) Pemeriksaan darah rutin (glukosa, elektrolit, ureum, kreatinin)
3) Pemeriksaan kimia darah: pada strok akut dapat terjadi hiperglikemia.
4) gula darah dapat mencapai 250 mg di dalam serum dan kemudian
berangsur-rangsur turun kembali.
5) Pemeriksaan darah lengkap: untuk mencari kelainan pada darah itu sendiri.

H. PENATALAKSANAAN ASUHAN KEPERAWATAN

No Diagnosa Tujuan (NOC) Intervensi (NIC)
Keperawatan
1. Ketidakefektifan Setelah dilakukan tindakan NIC :
Perfusi jaringan keperawatan selama 3 x 24 Intrakranial Pressure (ICP)
serebral b.d aliran jam, diharapkan suplai aliran Monitoring (Monitor tekanan
darah ke otak darah keotak lancar dengan intrakranial)
terhambat. kriteria hasil:  Berikan informasi kepada
NOC : keluarga
Circulation status  Set alarm
Tissue Prefusion : cerebral  Monitor tekanan perfusi
Kriteria Hasil : serebral
1. mendemonstrasikan status  Catat respon pasien terhadap
 sirkulasi yang ditandai stimuli
dengan :  Monitor tekanan intrakranial
 Tekanan systole pasien dan respon neurology
dandiastole dalam rentang terhadap aktivitas
yang diharapkan  Monitor jumlah drainage
 Tidak ada cairan serebrospinal
ortostatikhipertensi  Monitor intake dan output
 Tidk ada tanda tanda cairan
peningkatan tekanan  Restrain pasien jika perlu
intrakranial (tidak lebih Monitor suhu dan angka
dari 15 mmHg) WBC
 Mendemonstrasikan  Kolaborasi pemberian
kemampuan kognitif yang antibiotik
ditandai dengan:  Posisikan pasien pada posisi
 berkomunikasi dengan semifowler
jelas dan  Minimalkan stimuli dari
sesuai
dengan kemampuan lingkungan
 menunjukkan Terapi oksigen
 Bersihkan jalan nafas dari
perhatian, konsentrasi
dan orientasi sekret
 memproses informasi  Pertahankan jalan nafas tetap
 membuat keputusan efektif
dengan benar  Berikan oksigen sesuai
 Menunjukkan fungsi intruksi
sensori motori cranial  Monitor aliran oksigen, kanul
yang utuh : tingkat oksigen dan sistem
kesadaran mambaik, tidak humidifier
ada gerakan gerakan  Beri penjelasan kepada klien
involunter tentang pentingnya
pemberian oksigen
 Observasi tanda-tanda hipo-
ventilasi
 Monitor respon klien
terhadap pemberian oksigen
 Anjurkan klien untuk tetap
memakai oksigen selama
aktifitas dan tidur
2 Kerusakan Setelah dilakukan tindakan  Libatkan keluarga untuk
komunikasi verbal keperawatan selama 3 x 24 membantu memahami /
b.d penurunan jam, diharapkan klien mampu memahamkan informasi dari
sirkulasi ke otak untuk berkomunikasi lagi / ke klien
dengan kriteria hasil:  Dengarkan setiap ucapan
 Dapat menjawab klien dengan penuh perhatian
 pertanyaan yang diajukan 
perawat
 Dapat mengerti dan
memahami pesan-pesan 
melalui gambar
 Dapat mengekspresikan 
perasaannya secara verbal
maupun nonverbal
3 Defisit perawatan Setelah dilakukan tindakan
diri; keperawatan selama 3x 24
mandi,berpakaian, jam, diharapkan kebutuhan
makan, toileting mandiri klien terpenuhi,
b.d kerusakan dengan kriteria hasil:
neurovaskuler NOC :
Self care : Activity of Daily
Living (ADLs)
Kriteria Hasil :
 Klien terbebas dari bau
badan
 Menyatakan kenyamanan
terhadap kemampuan
untuk melakukan ADLs
 Dapat melakukan ADLS
dengan bantuan
-  Dorong untuk melakukan
Gunakan kata-kata sederhana
dan pendek dalam
komunikasi dengan klien
Dorong klien untuk
mengulang kata-kata
Berikan arahan / perintah
yang sederhana setiap
interaksi dengan klien
 Programkan speech-language
teraphy
 Lakukan speech-language
teraphy setiap interaksi
dengan klien
NIC :
Self Care assistance : ADLs
 Monitor kemempuan klien
untuk perawatan diri yang
mandiri.
 Monitor kebutuhan klien
untuk alat-alat bantu untuk
kebersihan diri, berpakaian,
berhias, toileting dan makan.
 Sediakan bantuan sampai
klien mampu secara utuh
untuk melakukan self-care.
 Dorong klien untuk
melakukan aktivitas sehari-
hari yang normal sesuai
kemampuan yang dimiliki.
secara mandiri, tapi beri
bantuan ketika klien tidak
mampu melakukannya.
 Ajarkan klien/ keluarga
untuk mendorong
kemandirian, untuk
memberikan bantuan hanya
jika pasien tidak mampu
untuk melakukannya.
 Berikan aktivitas rutin
sehari- hari sesuai
kemampuan.
  Pertimbangkan usia klien
 jika mendorong pelaksanaan
aktivitas sehari-hari.
4 Kerusakan Setelah dilakukan tindakan NIC :
mobilitas fisik b.d keperawatan selama 3x24 Exercise therapy : ambulation
kerusakan jam, diharapkan klien dapat  Monitoring vital sign
neurovaskuler melakukan pergerakan fisik sebelm/sesudah latihan dan
dengan kriteria hasil : lihat respon pasien saat
 Joint Movement : Active latihan
 Mobility Level  Konsultasikan dengan terapi
 Self care : ADLs fisik tentang rencana
 Transfer performance ambulasi sesuai dengan
Kriteria Hasil : kebutuhan
 Klien meningkat dalam  Bantu klien untuk
aktivitas fisik menggunakan tongkat saat
 Mengerti tujuan dari berjalan dan cegah terhadap
peningkatan mobilitas cedera
 Memverbalisasikan  Ajarkan pasien atau tenaga
perasaan dalam kesehatan lain tentang teknik
meningkatkan kekuatan ambulasi
dan kemampuan  Kaji kemampuan pasien
berpindah dalam mobilisasi
 Memperagakan  Latih pasien dalam
penggunaan alat Bantu pemenuhan kebutuhan ADLs
untuk mobilisasi (walker) secara mandiri sesuai
kemampuan
 Dampingi dan Bantu pasien
saat mobilisasi dan bantu
penuhi kebutuhan ADLs ps.
 Berikan alat Bantu jika klien
memerlukan.
 1 Ajarkan pasien
bagaimana merubah posisi
dan berikan bantuan jika
diperlukan
5 Pola nafas tidak Setelah dilakukan tindakan NIC :
efektif perawatan selama 3 x 24 jam,
berhubungan diharapkan pola nafas pasien Airway Management
dengan penurunan efektif dengan kriteria hasil :
kesadaran  Menujukkan jalan nafas  Buka jalan nafas, guanakan
paten ( tidak merasa teknik chin lift atau jaw
tercekik, irama nafas thrust bila perlu
normal, frekuensi nafas  Posisikan pasien untuk
normal,tidak ada suara memaksimalkan ventilasi
 nafas tambahan  Identifikasi pasien perlunya
- NOC : pemasangan alat jalan nafas
 Respiratory status : buatan
Ventilation  Pasang mayo bila perlu
 Respiratory status : Airway  Lakukan fisioterapi dada jika
patency perlu
 Vital sign Status  Keluarkan sekret dengan
Kriteria Hasil : batuk atau suction
 Mendemonstrasikan batuk  Auskultasi suara nafas, catat
efektif dan suara nafas adanya suara tambahan
yang bersih, tidak ada  Lakukan suction pada mayo
sianosis dan dyspneu
 Berikan bronkodilator bila
(mampu mengeluarkan perlu
sputum, mampu bernafas
 Berikan pelembab udara
dengan mudah, tidak ada
Kassa basah NaCl Lembab
pursed lips)
 Atur intake untuk cairan
 Menunjukkan jalan nafas
mengoptimalkan
yang paten (klien tidak
keseimbangan.
merasa tercekik, irama
 Monitor respirasi dan status
nafas, frekuensi
O2
pernafasan dalam rentang
normal, tidak ada suara
Oxygen Therapy
nafas abnormal)
 Bersihkan mulut, hidung dan
 Tanda Tanda vital dalam
secret trakea
rentang normal (tekanan
 Pertahankan jalan nafas yang
darah, nadi, pernafasan
paten
 Atur peralatan oksigenasi
 Monitor aliran oksigen
 Pertahankan posisi pasien
 Onservasi adanya tanda
tanda hipoventilasi
 Monitor adanya kecemasan
pasien terhadap oksigenasi
6 Resiko kerusakan Setelah dilakukan tindakan NIC : Pressure Management
integritas kulit b.d perawatan selama 3 x 24 jam,  Anjurkan pasien untuk
immobilisasi fisik diharapkan pasien mampu menggunakan pakaian yang
mengetahui dan mengontrol longgar
resiko dengan kriteria hasil :  Hindari kerutan padaa tempat
NOC : Tissue Integrity : Skin tidur
and Mucous Membranes  Jaga kebersihan kulit agar
Kriteria Hasil : tetap bersih dan kering
 Integritas kulit yang baik  Mobilisasi pasien (ubah
bisa dipertahankan posisi pasien) setiap dua jam
 (sensasi, elastisitas, sekali
temperatur, hidrasi,  Monitor kulit akan adanya
pigmentasi) kemerahan
 Tidak ada luka/lesi pada  Oleskan lotion atau
kulit minyak/baby oil pada derah
 Perfusi jaringan baik yang tertekan
 Menunjukkan  Monitor aktivitas dan
pemahaman dalam proses mobilisasi pasien
perbaikan kulit dan  Monitor status nutrisi pasien
mencegah terjadinya  - Memandikan pasien
sedera berulang dengan sabun dan air hangat
 Mampu melindungi kulit
dan mempertahankan
kelembaban kulit dan
perawatan alami
7 Resiko Aspirasi Setelah dilakukan tindakan NIC:
berhubungan perawatan selama 3 x 24 jam,  Aspiration precaution
dengan penurunan diharapkan tidak terjadi  Monitor tingkat kesadaran,
tingkat kesadaran aspirasi pada pasien dengan reflek batuk dan kemampuan
kriteria hasil : menelan
NOC :  Monitor status paru
 Respiratory Status :  Pelihara jalan nafas
Ventilation  Lakukan suction jika
 Aspiration control diperlukan
 Swallowing Status  Cek nasogastrik sebelum
Kriteria Hasil : makan
 Klien dapat bernafas  Hindari makan kalau residu
dengan mudah, tidak masih banyak
irama, frekuensi  Potong makanan kecil kecil
pernafasan normal  Haluskan obat
 Pasien mampu menelan, sebelumpemberian
mengunyah tanpa terjadi  Naikkan kepala 30-45 derajat
aspirasi, dan setelah makan
mampumelakukan oral
hygiene
 Jalan nafas paten, mudah
bernafas, tidak merasa
tercekik dan tidak ada
suara nafas abnormal
8 Resiko Injury Setelah dilakukan tindakan NIC : Environment
berhubungan perawatan selama 3 x 24 jam, Management (Manajemen
dengan penurunan diharapkan tidak terjadi lingkungan)
tingkat kesadaran trauma pada pasien dengan  Sediakan lingkungan yang
 kriteria hasil:
NOC : Risk Kontrol
Kriteria Hasil :
 Klien terbebas dari cedera
 Klien mampu
menjelaskan cara/metode
untukmencegah
injury/cedera
 Klien mampu
menjelaskan factor resiko
dari lingkungan/perilaku
personal
 Mampumemodifikasi
gaya hidup
untukmencegah injury
 Menggunakan fasilitas
kesehatan yang ada
 - Mampu mengenali
perubahan status kesehatan
aman untuk pasien
 Identifikasi kebutuhan
keamanan pasien, sesuai
dengan kondisi fisik dan
fungsi kognitif pasien dan
riwayat penyakit terdahulu
pasien
 Menghindarkan lingkungan
yang berbahaya (misalnya
memindahkan perabotan)
 Memasang side rail tempat
tidur
 Menyediakan tempat tidur
yang nyaman dan bersih
 Menempatkan saklar lampu
ditempat yang mudah
dijangkau pasien.
 Membatasi pengunjung
 Memberikan penerangan
yang cukup
 Menganjurkan keluarga
untuk menemani pasien.
 Mengontrol lingkungan dari
kebisingan
 Memindahkan barang-barang
yang dapat membahayakan
  Berikan penjelasan pada
pasien dan keluarga atau
pengunjung adanya
perubahan status kesehatan
dan penyebab penyakit.
 DAFTAR PUSTAKA

Carpenito, L.J. 2003. Rencana Asuhan & Dokumentasi Keperawatan. Jakarta: EGC

Corwin, EJ. 2009. Buku Saku Patofisiologi, 3 Edisi Revisi. Jakarta: EGC

Johnson, M., et all. 2000. Nursing Outcomes Classification (NOC) Second

Edition. New Jersey: Upper Saddle River

Mansjoer, A dkk. 2007. Kapita Selekta Kedokteran, Jilid Kedua. Jakarta: Media
Aesculapius FKUI

Mc Closkey, C.J., et all. 1996. Nursing Interventions Classification (NIC) Second

Edition. New Jersey: Upper Saddle River

Muttaqin, Arif. 2008. Asuhan Keperawatan Klien dengan Gangguan Sistem

Persarafan. Jakarta: Salemba Medika

Santosa, Budi. 2007. Panduan Diagnosa Keperawatan NANDA 2005-2006. Jakarta:

Prima Medika

Smeltzer, dkk. 2002. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah Brunner & Suddarth
Edisi 8 Vol 2. alih bahasa H. Y. Kuncara, Andry Hartono, Monica Ester,
Yasmin asih. Jakarta: EGC.

Tim SAK Ruang Rawat Inap RSUD Wates. 2006. Standard Asuhan Keperawatan
Penyakit Saraf. Yogyakarta: RSUD Wates Kabupaten Kulonprogo