2.

a. ANATOMI DAN HISTOLOGI KULIT(1)

Kulit adalah organ tubuh yang terletak paling luar dan membatasi dari
lingkugan hidup manusia. Luas kulit orang dewasa 1,5 m2 dengan berat kira-
kira 15 % berat badan. Kulit mempunyai variasi mengenai lembut, tipis, dan
tebalnya : kulit yang longgar dan elastis terdapat pada palpebra, bibir dan
prepitium.

Kulit yang tebal dan tegang terdapat di telapak kaki dan tangan
dewasa. Kulit yang tipis terdapat pada muka, yang lembut dan leher dan
badan, dan yang berambut kasar terdapat pada kepala.

Pembagian kulit secara garis besar tersusun atas 3 lapisan utama :

1) Lapisan epidermis
2) Lapisan dermis
3) Lapisan subkutis

Gambar 8. Kulit(1)
 Tidak ada garis tegas yang memisahkan dermis dan subkutis, subkutis
ditandai dengan adanya jaringan ikat longgar dan adanya sel dan jaringan
lemak.

1) Lapisan epidermis(1,2)

Merupakan lapisan terluar kulit. Dibentuk oleh epitel berlapis gepeng.

Adapun fungsi dari epidermis adalah sebagai pelindung terhadap pengaruh
lingkungan dan terhadap kehilangan cairan.

Adapun morfologi epidermis yaitu avaskuler. Dan sekitar 85 %

mengalami keratinisasi. Terdapat 4 jenis sel yaitu sel keratinosit, sel
langhans, sel merkel, dan sel melanosit. Epidermis terdiri dari 5 lapisan
antara lain :

Gambar.9 Lapisan epidermis(1,2)

a) Stratum korneum (lapisan tanduk)

Lapisan kulit paling luar dan terdiri atas beberapa lapis sel-sel gepeng
yang mati, tidak berinti, dan protoplasmanya telah berubah menjadi
keratin (zat tanduk)

b) Stratum lusidum
 Terdapat langsung di bawah lapisan korneum, merupakan lapisan sel-
sel gepeng tanpa inti dengan protoplasma yang berubah menjadi protein
yang disebut eleidin.Tampak lebih jelas pada telapak tangan dan kaki

c) Stratum granulosum ( lapisan keratohialin)

Merupakan 2 atau 3 lapis sel-sel gepeng dengan sitoplasma berbutir
kasar dan terdapat inti diantaranya. Butir-butir kasar ini terdiri atas
keratohialin. Mukosa biasanya tidak mempunyai lapisan ini. Stratum
granulosum juga tampak jelas di telapak tangan dan kaki

d) Stratum spinosum (stratum malphigi) / prickle cell layer (lapisan akanta)

Terdiri atas beberapa sel yang berbentuk poligonal yang besarnya

berbeda-beda karena adanya proses mitosis. Protoplasmanya jernih karena
banyak mengandung glikogen, dan inti terletak di tengah tengah. Sel sel
ini makin dekat permukaan makin gepeng bentuknya.

Diantara sel stratum spinosum terdapat jembatan antarsel

(intercellular bridge) yang terdiri atas protoplasma dan tonofibril / keratin.
Perlekatan antar jembatan ini membentuk penebalan kecil yang disebut
Nodulus Bizzozero. Diantara sel - sel stratum spinosum mengandung
banyak glikogen.

e) Stratum basale

Terdiri atas sel – sel berbentuk kubus (kolumnar) yang tersusun

vertical pada perbatasan dermo-epidermal berbaris seperti pagar.
Merupakan lapisan epidermis yang paling bawah. Sel - sel basal ini
mengadakan mitosis dan berfungsi reduktif. Lapisan ini terdiri atas 2 jenis
sel yaitu :
 i. Sel – sel berbentuk kolumnar dengan protoplasma basofilik inti
lonjong dan besar, di hubungkan dengan jembatan antarsel
ii. Sel pembentuk melanin (melanosit) / clear cell berwarna muda,
dengan sitoplasma basofilik dan inti gelap, dan mengandung butir
pigmen ( melanosomes).

1. Lapisan dermis(1,2)

Lapisan dibawah epidermis yang jauh lebih tebal daripada epidermis.

Lapisan ini terdiri atas lapisan elastic dan fibrosa padat dengan elemen-
elemen selulaer dan folikel rambut. Di bagi menjadi 2 bagian :

Gambar 10. Dermis(1,2)

a. Pars papilaris
Bagian yang menonjol ke epidermis, berisi ujung serabut saraf dan
pembuluh darah. Terdiri dari jaringan ikat longgar yaitu : sel fibroblast,
lekosit, sel mast, dan serat kolagen tipis.

b. Pars retikularis
 Bagian di bawahnya yang menonjol ke arah subkutan, bagian ini
terdiri atas serabut – serabut penunjang misalnya : serabut kolagen,
elastin, dan retikulin.

2. Lapisan subkutis(1)
Kelanjutan dermis, terdiri atas jaringan ikat longgar berisi sel – sel
lemak di dalamnya, sel lemak merupakan sel bulat, besar, dengan inti
terdesak ke pinggir sioplasma lemak yang bertambah.

Sel – sel ini membentuk kelompok yang dipisahkan satu dengan yang
lainya oleh trabekula yang fibrosa. Lapisan sel – sel lemak disebut
panikulus adiposa, berfungsi sebagai cadangan makanan. Di lapisan –
lapisan ini terrdapat ujung – ujung saraf tepi, pembuluh darah dan getah
bening. Tebal tipisnya jaringan lemak tidak sama, bergantung lokasinya.

Vaskularisasi di kulit di atur oleh 2 pleksus, yaitu pleksus yang

terletak di atas dermis ( pleksus superficialis) dan terletak di subkutis
(pleksus profunda). Pleksus di dermis bagian atas mengadakan
anastomosis di papil dermis, pleksus yang terletak di subkutis dan di pars
retikulare juga mengadakan anastomosis, di bagian ini pembuluh darah
berukuran lebih besar. Bergandengan dengan pembuluh darah terdapat
saluran getah bening.

ADNEKSA KULIT(1)

Adneksa kulit terdiri atas kelenjar- kelnjar kulit, rambut , dan kuku.

1. Kelenjar kulit,
Kelenjar kulit terdapat di lapisan dermis, yang terdiri atas :
 a. Kelenjar keringat
b. Kelenjar ekrin : kecil, di dermis, di pengaruhi oleh saraf kolinergik, faktor
panas, dan stress emosional
c. Kelenjar apokrin : besar, sekret, dipengaruhi oleh saraf adrenergik
d. Glandula sebasea

Terletak di seluruh permukaan kulit manusia kecuali telapak tangan dan kaki.
Kelenjar sebasea disebut juga kelenjar holokrin karena tidak berlumen dan
sekret kelenjar ini berasal dari dekomposisi sel – sel kelenjar.

B. FISIOLOGI KULIT(1)
1. Fungsi Proteksi
Kulit menjaga bagian dalam tubuh terhadap :
a. Gangguan fisis/ mekanis Mis.tekanan, gesekan, tarikan
b. Gangguan kimiawi, misalnya :zat-zat kimia terutama yang bersifat
iritan. Contoh : lisol, karbol, dll
c. Gangguan yang bersifat panas, mis.radiasi,sengatan sinar ultraviolet
d. Gangguan infeksi luarkuman/bakteri maupun jamur

Hal tersebut dimungkinkan karena adanya :

a. Bantalan lemak tebalnya lapisan kulit dan serabut-serabut jaringan
penunjang yang berperan sebagai pelindung terhadap gangguan fisis.
b. Proteksi rangsangan kimia dapat terjadi karena stratum korneum yang
impermeabel terhadap pelbagai zat kimia dan air, dismping itu
terdapat lapisan keasaman kulit yang melindungi kontak zat-zat kimia
dengan kulit. (terbentuk dari hasil eskresi keringat dan sebum)
 c. Keasaman kulit menyebabkan pH kulit berkisar pada pH 5-6.5 ,
sehingga merupakan perlindungan kimiawi terhadap infeksi bakteri
maupun jamur
d. Proses keratinisasi sebagai sawar mekanis karena sel-sel mati
melepaskan diri secara teratur

2. Fungsi Absorbsi
Kulit yang sehat tidak mudah menyerap air, larutan dan benda padat,
tetapi cairan yang mudah menguap lebih mudah diserap, begitupun yang
larut lemak. Permeabilitas kulit terhadap O2, CO2 ,dan uap air
memungkinkan kulit ikut mengambil bagian pada fungsi respirasi.
Kemampuan absorbsi kulit dipengaruhi oleh tebal tipisnya kulit, hidrasi,
kelembapan, metabolisme dan jenis vehikulum. Penyerapan dapat
berlangsung melalui celah antara sel, menembus sel-sel epidermis atau
melalui muara saluran kelenjar; tetapi lebih banyak yang melalui sel-sel
epidermis daripada yang melalui muara kelenjar.

3. Fungsi Ekskresi
Kelenjar-kelenjar kulit mengeluarkan zat-zat yang tidak berguna
lagi/sisa metabolisme dalam tubuh berupa NaCl,urea, as.urat,amonia.

4. Fungsi Persepsi
Kulit mengandung ujung-ujung saraf sensorik di dermis dan subkutis:
a. Terhadap rangsangan panasbadan-badan Ruffini di dermis dan
subkutis
b. Terhadap rangsangan dinginbadan-badan Krause di dermis
 c. Terhadap rabaan halusbadan taktil Meissner di papilla dermis
d. Terhadap rabaan kasarbadan Merkel Ranvier di epidermis
e. Terhadap tekananbadan Paccini di epidermis

5. Fungsi Pengatur Suhu Tubuh

Kulit melakukan peran ini dengan cara mengeluarkan keringat dan
mengerutkan (otot berkontraksi) pembuluh darah kulit.

6. Fungsi Pembentukan Pigmen

Sel pembentuk pigmen (melanosit), terletak di lappisan basal, dan sel
ini berasal dari rigi saraf. Pada pulasan H.E. sel ini jernih berbentuk bulat
dan merupakan sel dendrit, disebut pula sebagai clear cell.

Melanosom dibentuk oleh alat Golgi dengan bantuan enzim

tirosinase,ion Cu dan O2. Pajanan sinar matahari memperngaruhi
produksi melanosom.

Pigmen disebar ke epidermis melalui tangan-tangan dendrit,

sedangkan ke lapisan dibawahnya dibawa oleh sel melanofag (melanofor).

7. Fungsi Keratinisasi
Keratinosit dimulai dari sel basal mengadakan pembelahan, sel basal
yang lain akan berpindah keatas dan berubah bentuknya menjadi sel
spinosum, makin ke atas sel menjadi makin gepeng dan bergranula
menjadi sel granulosum. Makin lama inti menghilang dan keratinosit ini
menjadi sel tanduk yang amorf. Proses ini berlangsung seumur hidup.
C. MEMAR
Memar adalah suatu perdarahan dalam jaringan bawah kulit atau
kutis akibat pecahnya kapiler dan vena yang di sebabkan oleh kekerasan
benda tumpul. Memar dapat diakibatkan oleh adanya tekanan atau
pukulan, namun dapat juga timbul secara spontan, yang dapat terjadi pada
orang lanjut usia dan pada orang memiliki kelainan pembekuan darah
misalnya pada hemofilia.
Ekstravasasi darah berdiameter lebih dari beberapa millimeter
disebut memar atau kontusio, ukuran yang lebih kecil disebut dengan
ekimosis dan yang terkecil seukuran ujung peniti disebut dengan
petekie.12
Faktor-Faktor Yang mempengaruhi memar
1. Kondisi dan Tipe Jaringan Luka
Disaat darah dari pembuluh darah keluar dari pembuluh darah,
harus ada tempat yang cukup di luar pembuluh darah untuk darah
yang keluar berakumulasi. Hal ini menjelaskan mengapa memar
terilhat pada jaringan yang longgar seperti mata atau skrotum dan
kejarangannya timbul pada telapak kaki ataupun telapak tangan,
dimana ada jaringan fibrous yang padat dan bidang fasia yang
terbatas yang mencegah akumulasi dari darah.
2. Umur Penderita
Pada anak-anak dan orangtua lebih mudah terkena memar.
Volume dari darah yang hilang ke jaringan dapat dipengaruhi oleh
kerentanan pembuluh darah dan koagulasi dari darah, pada orang
yang tua, kerentanan pembuluh darah sangat ekstrim dan memar
yang luas dapat timbul bahkan dari tekanan yang pelan. Kulit juga
menjadi kurang fleksibel dan lebih tipis karena terdapat sedikit
lemak di bawah kulit sehingga efek bantalan kulit menurun dan
menyebabkan atrofi dermal.
 Sedangkan pada anak-anak lebih mudah untuk terjadi
memar daripada orang dewasa, karena jaringan yang lebih lunak
dan volume yang lebih kecil dari jaringan yang melindungi dan
yang berbaring diatas pembuluh darah.
3. Tekanan pada trauma
Kerusakan dari pembuluh darah biasanya searah dengan besarnya
tekanan yang diaplikasikan : lebih besar tekanan yang diberikan,
maka lebih banyak pembuluh darah yang rusak sehingga
kebocoran dari darah juga semakin besar dan menyebabkan makin
besarnya memar yang terjadi.
Tubuh juga mengabsorbsi kekuatan baik dari elastisitas
jaringan atau kekuatan rangka. Intensitas tekanan mengikuti
hukum fisika, yaitu kekuatan = ½ massa x kecepatan. Faktor lain
yang penting adalah daerah yang mendapatkan kekuatan.
Kekuatan dari massa dan kecepatan yang sama terjadi pada daerah
yang lebih kecil menyebabkan pukulan yang lebih besar pada
jaringan.
4. Penyakit Lainnya
Perdarahan dapat terjadi segera dan mungkin terus terjadi
selama beberapa menit atau bahkan sampai berjam-jam setelah
cedera. Durasi perdarahan tergantung pada kekerasan yang
dialami, jenis jaringan yang terluka, waktu pendarahan (untuk
menilai fungsi platelet) dan waktu pembekuan (untuk menilai
konversi fibrinogen dan fibrin). Setiap orang mempunyai beberapa
variasi dalam kerentanan terhadap terjadinya memar, seperti
mereka yang mengalami obesitas atau menderita penyakit kronis
misalnya pecandu alkohol kronis, mempunyai jaringan subkutan
yang lebih luas.
 Aspirin dan OAINS adalah penyebab tersering disfungsi
trombosit. Aspirin bekerja dengan melebarkan pembuluh darah
dan melenyapkan keping darah atau trombosit yang menyebabkan
darah sulit untuk membeku. Dengan jumlah trmbosit yang
berkurang, memar akan semakin mudah terjadi. Pada orang
dengan kekurangan Vitamin C juga akan lebih mudah mengalami
memar karena vitamin C merupakan unsur penting dalam
penyembuhan luka dan pembentukan lapisan kolagen.
Pola perdarahan harus ditentukan karena berhubungan
dengan kerusakan yang menyebabkannya. Pada kerusakan
trombosit (kuantitatif maupun kualitatif), sering dijumpai purpura
atau ptekie, manifestasi lain yang juga ada pada penyakit von
willebrand adalah epistaksis, dan menoragia pada wanita.
Sebaliknya pada defisiensi faktor pembekuan (misalnya hemofilia)
perdarahan biasanya terjadi pada otot dan sendi.
Umur Luka Memar

Metode yang dapat digunakan untuk mendeteksi umur dari

suatu memar adalah pemeriksaan histologi dan perubahan warna
memar, sedangkan metode yang paling sering yang digunakan untuk
menentukan umur memar adalah perubahan warna dari memar yang
terjadi seiring dengan sembuhnya memar. Dalamnya memar dan
pigmentasi kulit dapat memberikan efek pada penampakan dan deteksi
warna. Warna kuning akan terlihat lebih cepat pada memar yang
supefisial daripada memar yang dalam; sedangkan pigmentasi kulit
yang lebih gelap dapat menyembunyikan memar. Dalam dan lokasi
memar dapat berpengaruh pada waktu dari penampakan memar itu
sendiri, contohnya seperti memar yang terjadi pada kelopak mata
(dengan jaringan ikut longgar yang lunak) akan muncul lebih cepat,
sedangkan memar yang dalam bisa tidak muncul dalam beberapa hari.
Memar yang sama dapat dideskripsikan violet, ungu kemerahan,
ungu kebiruan, ungu, atau biru. Sebagian besar memar mulanya
tampak berwarna merah, biru tua, ungu, violet atau hitam. Seiring
dengan hemoglobin yang terdegradasi, warna akan secara bertahan
berubah menjadi violet, hijau, kuning gelap dan kuning pucat sebelum
akhirnya menghilang.
Proses degrasasi hemoglobin yaitu Hb akan mengalami oksidasi
spontan atau oksidasi yang dipacu nitric oxide (NO) menjadi MetHb.
Peroksidasi dari Hb dan MetHb oleh H2O2 atau lipid hidroperoxidase
(LOOH) memacu pembentukan ferryHb, yang merupakan gabungan
globin radicals, porphyrin radicals dan covalently cros-linked Hb
multimers. Haptoglobin (Hp) mengikat ekstraselular Hb dan
memfasilitasi proses internalisasi oleh makrofag. MetHb dan ferryHb
dapat menghasilkan heme dan memacu modifikasi oksidatif dari lemak
misalnya low density lipoprotein (LDL). Ferry Hb meripakan zat
proinflamasi yang memilik target pada sel endothelial.
 Produk awal yang dibebaskan dari disintegrasi sel darah merah
adalah hemoglobin. Namun, dalam beberapa jam hemoglobin yang
mengalami fagositosis akan memproduksi hemosiderin, dan akan
menimbulkan warna kuning-coklat. Perubahan warna dan
memudarnya memar adalah waktu yang saling berkaitan. Namun,
perubahan warna tersebut tidak konstan. Urutan warna biasanya dari
merah gelap, kemudian biru, biru tua-ungu, coklat, kuning dan hijau
kekuningan.
Hemoglobin akan didegradasi oleh makrofag, sehingga memar
akan menjalani perubahan warna, proses ini digunakan untuk
menentukan umur luka memar. Persepsi mengenai luka memar
dipengaruhi oleh sejumlah faktor yaitu salah satunya warna cahaya
berpengaruh terhadap pengamatan. Warna memar dapat diperkiraan
dari waktu sejak cedera, karena banyak variabel yang terlibat.
Hemoglobin bebas tampak berwarna merah. Biliverdin dan bilirubin
memberikan warna hijau dan kuning. Warna gelap, seperti biru dan
ungu, mengindikasikan darah yang memantulkan cahaya pada berbagai
kedalaman kulit, warna hijau bias menjadi kombinasi warna biru dan
kuning. Umumnya, merah, ungu, atau hitam merupakan perubahan
warna yang terjadi secara langsung yaitu dalam waktu periode-24 jam
setelah cedera. Dalam waktu 24 sampai 72 jam menyebabkan luka
memar menjadi biru, ungu tua, atau coklat. Adanya luka berwarna
kuning dapat dilihat pada tahap ini, dan berlangsung selama berhari-
hari.
Tahap penyembuhan dimulai dari pinggiran luka memar,
reabsorpsi darah meningkat jika memar terjadi di lokasi cedera
sebelumnya. Penyembuhan luka memar lebih cepat diamati pada orang
muda. Munculnya luka dengan warna seperti merah, biru atau ungu
bisa bertahan selama beberapa hari. Patolog tidak bisa mengungkapkan
pendapat tentang usia tertentu pada luka memar tetapi dapat
menyatakan bahwa berdasarkan warna tertentu yaitu (kuning, hijau,
coklat) diamati sebagai luka yang sudah berlangsung dalam waktu
lama