PROTOKOL ETIK PENELITIAN

KOMISI ETIK PENELITIAN STIKES HANG TUAH PEKANBARU

Isilah form dibawah dengan uraian singkat dan berikan tanda contreng [√] pada kotak yang
tersedia sesuai dengan usulan penelitian saudara.

A. Judul Penelitian

Implementasi Program Posyandu Lansia di Wilayah Kerja Puskesmas Kecamatan

Tanah Putih Kabupaten Rokan Hilir Tahun 2018

1. Lokasi Penelitian : _Kecamatan Tanah Putih Kabupaten Rokan Hilir

2. Waktu Penelitian direncanakan (mulai – selesai): Juli - Agustus 2018

Ya Tidak
3. Apakah penelitian ini multi –senter √
4. Jika Multi senter apakah sudah mendapatkan persetujuan etik √
dari senter/institusi yang lain (lampirkan jika ada)

B. Identifikasi

1. Peneliti
( Lampirkan CV Peneliti Utama)
Peneliti Utama (PI) : Dewi Sutioraini. S
Institusi : STIKes Hang Tuah Pekanbaru
Anggota Peneliti :-
Institusi :-
(Tambahkan nama anggota Peneliti seperlunya, jika perlu buat lampiran tersendiri struktur
organisasi penelitian Saudara)

2. Sponsor
Nama :-
Alamat :-
C. Komitmen Etik
Ya Tidak
1. Saya, sebagai peneliti utama menyatakan akan mematuhi prinsip-
prinsip yang tertuang dalam pedoman etik Penelitian STIKES Hang √
Tuah Pekanbaru
2. Apakah Saudara pernah mengajukan usulan penelitian ke Komisi √
Etik Penelitian STIKES Hang Tuah Pekanbaru

3. (Jika Ya) Tuliskan judul, tanggal berita acara dan hasil review (disetujui/tidak), dari
Komisi Etik Penelitian STIKES Hang Tuah Pekanbaru.
_____________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________

Ya
4. Bila di kemudian hari ternyata terdapat bukti adanya pemalsuan
√
data dalam penelitian saya ini, maka saya setuju jika Komisi Etik
Penelitian STIKES Hang Tuah Pekanbaru dan/atau sponsor
mengambil langkah yang diperlukan

Tanda tangan Tanda tangan

Peneliti Utama Pembimbing/Atasan Institusi
Pekanbaru, 23 Juli 2018

(Dewi Sutioraini. S, SKM) (drg. Oktavia Dewi M.Kes)

2
D. Ringkasan usulan penelitian
1. Ringkas Usulan Penelitian maksimal 200 kata (ditulis dalam bahasa yang mudah
dipahami oleh orang awam) (abstrak)

Besarnya jumlah penduduk lansia di Indonesia di masa depan membawa

dampak positif maupun negatif. Berdampak positif apabila penduduk lansia
berada dalam keadaan sehat, aktif dan produktif. Di sisi lain, besarnya
jumlah penduduk lansia menjadi beban jika lansia memiliki masalah
penurunan kesehatan yang berakibat pada peningkatan biaya pelayanan
kesehatan, penurunan pendapatan/penghasilan, peningkatan disabilitas,
tidak adanya dukungan sosial dan lingkungan yang tidak ramah terhadap
lansia. Lansia yng sehat harus diberdayakan agar dapat tetap sehat dan
mandiri selama mungkin, salah satu upaya untuk memberdayakan lansia di
masyarakat adalah melalui pembentukan dan pembinaan kelompok lansia
yang disebut dengan posyandu lansia. Posyandu lanjut usia memberikan
pelayanan kesehatan yang bertujuan untuk meningkatkan derajat kesehatan
dan mutu kehidupan agar tercapai masa tua yang bahagia dan berguna dalam
kehidupan keluarga dan masyarakat sesuai dengan eksistensinya sehingga
diharapkan para lansia menjadi lansia yang sehat, aktif dan produktif,
jangan sampai menjadi beban untuk keluarganya. Pelaksanaan kegiatan
posyandu ini juga di perlukan peran serta dari pihak terkait sperti
puskesmas, camat dan lurah untuk memperlancar kegiatan tersebut.

2. Justifikasi Penelitian: Tuliskan mengapa penelitian ini harus dilakukan dan

manfaatnya untuk penduduk diwilayah penelitian (negara, wilayah, lokal)

Karena Implementasi program posyandu lansia yang meliputi penyelenggaraan

pelayanan kesehatan merupakan salah satu tahap penting dalam proses kebijakan
publik. Program yang berisikan kebijakan – kebijakan pembinaan lansia tersebut
jika tidak diimplementasi di lapangan pada akhirnya program hanya sebagai catatan
atau dokumentasi rutinitas tahunan dari petugas yang tidak bermanfaat. Akibat dari
kurangnya implementasi program posyandu lansia, maka permasalahan lansia yang
tidak mandiri dan produktif akan semakin besar dan kompleks. Oleh karena itu
implementasi terhadap program posyandu lansia menjadi sesuatu yang harus
dilaksanakan dan sangat penting untuk menyelesaikan permasalahan yang di alami
oleh kaum lanjut usia saat ini

E. Isu etik yang mungkin dihadapi

Tulis pendapat peneliti tentang satu atau lebih isu etik yang mungkin dihadapi
dalam penelitian ini, dan bagaimana cara menanganinya

Isu etik yang mungkin dihadapi adalah adanya penolakan dari informan baik stake
holder maupun petugas dan lansia itu sendiri. Terutama pada stake holder karena
posyandu lansia ini merupakan UKBM (Upaya Kesehatan Bersumber daya
Masyarakat) yang dibentuk oleh masyarakat dari masyarakat dan untuk masyarakat.
Cara menanganinya adalah dengan meminta izin terlebih dahulu dan menjelaskan
mengenai Program Posyandu Lansia serta menjelaskan bahwa data dan foto serta

3
 rekaman yang diambil dijamin kerahasiaannya dan tidak ada orang lain yang tahu
selain peneliti.

F. Ringkasan Tinjauan Pustaka

Ringkas hasil studi sebelumnya yang sesuai topik penelitian, termasuk yang
belum dan sudah dipublikasikan, yang diketahui para peneliti dan sponsor,
termasuk jika ada kajian-kajian pada binatang. Maksimum 1 halaman (lampiran)

Terlampir

G. Kondisi Lapangan
1. Gambarkan secara singkat tentang lokasi penelitianSaudara
Kabupaten Rokan Hilir merupakan Kabupaten yang merupakan wilayah
pemekaran dari Kabupaten Bengkalis. Di bentuk pada tanggal 4 Oktober
1999 berdasarkan Undang-Undang RI No. 53 tahun 1999. Tanah putih
adalah merupakan salah satu kecamatan yang terdapat di Kabupaten Rokan
Hilir, Riau. Ibu kota kecamatan ini terletak di Sedinginan yang terdiri dari
16 desa dan 2 kelurahan. Luas kecamatan Tanah Putih adalah sekitar
2.146,36 Km2 dan merupakan kecamatan terluas di Kabupaten Rokan Hilir.
Memiliki batas-batas sebagai berikut :

a) Sebelah Utara, berbatasan dengan Kecmatan Tanah Putih Tanjung Melawan

dan Kecamatan Bangko Pusako.

b) Sebelah Selatan, berbatasan dengan Kabupaten Bengkalis dan Kecamatan

Pujud.

c) Sebelah Barat, berbatasan dengan Kecamatan Bangko Pusako.

d) Sebelah Timur, berbatasan dengan Kota Dumai.

2. Tuliskan ketersediaan fasilitas yang layak untuk keamanan dan ketepatan

penelitian Saudara
_____________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________

4
 3. Tuliskan informasi demografis/epidemiologis yang relevan tentang daerah
penelitian

Jumlah penduduk Kecamatan Tanah Putih yaitu 64. 202 Jiwa dengan jumlah
penduduk lansia (45 tahun ke atas) 7.234 dan yang memanfaatkan
pelayanan hanya sebesar 1.075 jiwa. Desa- desa dan kelurahan di
kecamatan Tanah Putih umumnya terletak di aliran sungai Rokan yang
merupakan sungai yang cukup berpengaruh bagi kehidupan sosial budaya
masyarakat kecamatan Tanah Putih.

H. Disain Penelitian
1. Tuliskan pertanyaan penelitian, tujuan, hipotesis, dan variabel penelitian

Pertanyaan penelitian :
Bagaimana Implementasi Program Posyandu Lanjut Usia di wilayah kerja
Puskesmas Sedinginan Kecamatan Tanah Putih Kabupaten Rokan Hilir tahun
2018

Tujuan Penelitian :
1. Tujuan Umum
Untuk mengetahui implementasi program posyandu lansia Lanjut Usia di
wilayah kerja Puskesmas Sedinginan Kecamatan Tanah Putih Kabupaten Rokan
Hilir tahun 2018.

2. Tujuan Khusus
a. Untuk mengetahui sumber daya dalam implementasi program Lanjut Usia di
wilayah kerja Puskesmas Sedinginan Kecamatan Tanah Putih Kabupaten
Rokan Hilir tahun 2018.
b. Untuk mengetahui pelaksanaan posyandu lansia pada sebelum hari
pelaksanaan, pelaksanaan kegiatan dan pada setelah hari pelaksanaan
kegiatan posyandu Lanjut Usia di wilayah kerja puskesmas sedinginan
Kecamatan Tanah Putih Kabupaten Rokan Hilir tahun 2018.

5
Sumber Data : √ Primer √ Sekunder

Khusus penelitian menggunakan data sekunder Tidak Ada

1.a Apakah memiliki surat ijin dari dari pemilik data? √
Jika ada, agar lampirkan
1.b Adakah keterangan data sekunder1 yang akan digunakan ? √
1.c Adakah keterangan tentang menjaga kerahasiaan identitas subyek ? √
1.d Adakah keterangan tentang menjaga kerahasiaan data ? √
1.e Apakah terdapat Informed concern?
√
Jika ada, agar dilampirkan
1.f Apakah data yang digunakan sudah mendapatkan surat lolos etik √
Jika sudah, agar dilampirkan
5.

Jika penelitian menggunakan data sekunder (lanjut ke point T)

2. Deskipsikan disain penelitian

Penelitian ini menggunakan metode pendekatan kualitatif yang menggunakan

Rapid Assesment Prosedure (RAP) yaitu penelitian dalam waktu singkat untuk
perbaikan program yang bertujuan untuk mengetahui secara jelas dan lebih
mendalam tentang Implementasi Program Posyandu lansia di Kecamatan Tanah
Putih Kabupaten Rokan Hilir.

2.1. Jenis Disain

a. Non Eksperimental/Observasional √
(lanjut ke I, kemudiandilanjutkan ke point K (monitor hasil))

b. Eksperimental

Ya Tidak
a. Apakah kelompok terapi ditentukan secara random
(termasuk ( Ya / Tidak) Jika Ya bagaimana metodenya

b. Apakah tersamar(blinded) ?

I. Sampling
1. Jelaskan jumlah subyek yang dibutuhkan sesuai tujuan penelitian dan bagaimana
penentuannya secara statistik

Penentuan informan dalam penelitian ini dengan menggunakan purposive

sampling. Teknik sampling dengan purposive sampling yaitu bahwa dalam
penentuan sampel berdasarkan pertimbangan tertentu dimana informan dalam
penelitian ini adalah orang-orang yang terlibat secara langsung terhadap

1
Data sekunder adalah data yang sudah disusun dalam suatu data base, contoh: Riskesdas, SKRT, Susenas
namun tidak termasuk data rekam medik atau data lainnya yang tersedia di institusi
6
 permasalahan yang sedang diteliti yang sesuai dengan kriteria informan. Informan
dalam penelitian ini bisa saja berubah sesuai dengan kebutuhan data

2. Jelaskan kriteria partisipan atau subyek dan kriteria inklusi/eksklusinya

Kriteria inklusi :
Petugas kesehatan dan stake holder:
- Informan mengetahui masalah secara lebih luas dan mendalam sehubungan
dengan objek penelitian.
- Informan dapat dipercaya dan kompeten sebagai sumber data sehubungan
dengan objek penelitian
- Bersedia menjadi informan
Kriteria eklusi :
- Informan tidak mengetahui masalah secara lebih luas dan mendalam
sehubungan dengan objek penelitian.
- Informan tidak dapat dipercaya dan tidak berkompeten sebagai sumber data
sehubungan dengan objek penelitian
- Tidak bersedia menjadi informan

Sasaran (lansia):
Kriteria inklusi
- Pria/wanita berusia 45 tahun ke atas
- Berdomisili di wilayah Kecamatan tanah Putih
- Bersedia menjadi informan
- Bisa diajak berkomunikasi
- Sehat jasmani dan rohani

Kriteria inklusi
- Pria/wanita berusiakurang dari 45 tahun
- Tidak berdomisili di wilayah Kecamatan tanah Putih
- Tidak bersedia menjadi informan
- Sulit diajak berkomunikasi
- Sakit

Kader :
Kriteria Inklusi
- Bersedia menjadi informan
- Sehat jasmani dan rohani
- Kader aktif

Kriteria Eklusi
- Tidak bersedia menjadi informan
- Sakit
- Bukan kader

3. Sampling kelompok rentan: Bila ada kelompok rentan, seperti anak anak atau orang
dewasa yang tidak mampu memberikan persetujuan setelah penjelasan, atau kelompok
rentan lainnya, jelaskan alasan melibatkan subjek tersebut, serta jelaskan bagaimana
langkah-langkah meminimalisir jika terjadi risiko
(bila tidak ada, cukup tulis tidak ada kelompok rentan)

Tidak ada kelompok rentan

7
J. Intervensi

1.1. Buat deskripsi dan jelaskan semua intervensi (metode administrasi terapi,
termasuk rute administrasi, dosis, interval dosis, dan masa treatmen produk
yang digunakan)

_________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________

2.1. Jelaskan rencana dan alasan untuk meneruskan atau menghentikan standard
terapi selama penelitian

_________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________

2.2. Jelaskan terapi/pengobatan lain yang mungkin diberikan atau diperbolehkan,

atau menjadi kontra-indikasi, selama penelitian

_________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________

2.3. Jelaskan tes klinik atau laboratorium atau tes lainnya yang dilakukan
_________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________

K. Monitor Hasil
Jelaskan bagaimana memonitor hasil, metode pencatatan respon teraputik
(metode dan frekuensi pengukuran), prosedur follow-up, dan jelaskan ukuran
yang diusulkan untuk menentukan tingkat kepatuhan subyek yang menerima
terapi(Lampirkan contoh form monitoring)

___________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________

L. Penghentian Penelitian dan Alasannya

Jelaskan aturan atau kriteria kapan subyek dapat dihentikan dari penelitian
atau uji klinik. Jika penelitan merupakan studi multi senter, jelaskan kapan

8
 sebuah pusat/lembaga dinon-aktifkan, dan kapan penelitian dapat dihentikan
(tidak lagi dilanjutkan)

___________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________

M. Adverse Event dan Komplikasi

1. Jelaskan metode pencatatan dan pelaporan adverse events atau reaksi yang tidak
diharapkan atau komplikasi (lampirkan form pelaporannya)

_________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________

2. Jelaskan bentuk risiko yang diketahui dari kejadian yang tidak diharapkan,
termasuk risiko yang terkait dengan rencana intervensi, dan terkait dengan
obat, vaksin, atau terhadap prosedur yang akan diuji cobakan

_________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________

N. Penanganan Komplikasi
1. Jelaskan rencana detil bila ada risiko lebih dari minimal/luka fisik
____________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________

Ya Tidak
2. Apakah ada asuransi untuk penanganan risiko tersebut

3. Apakah ada fasilitas pengobatan/biaya pengobatan

4. Bagaimana kompensasi jika terjadi disabilitas atau kematian
_________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________

O. Manfaat
1. Jelaskan manfaat penelitian secara pribadi bagi subyek dan bagi yang lainnya

Hasil penelitian ini dapat mengembangkan ilmu pengetahuan dalam disiplin ilmu
Administrasi Kebijakan Kesehatan serta memperoleh informasi yang mungkin
berguna untuk penelitian lebih lanjut guna meningkatkan Implementasi program
Posyandu Lansia.

9
 2. Jelaskan manfaat penelitian bagi masyarakat, termasuk pengetahuan baru yang
kemungkinan dihasilkan oleh penelitian

Hasil penelitian ini dapat digunakan untuk menemukan kemungkinan

terbaik dalam memecahkan permasalahan sosial dan mengetahui
ketercapaian dan keberhasilan program kerja sehingga pelaksanaan
program posyandu lansia menjadi lebih baik kedepannya.
.

P. Jaminan Keberlanjutan Manfaat

1. Jelaskan kemungkinan keberlanjutan akses bila hasil intervensi menghasilkan

manfaat yang signifikan,

Kemungkinan keberlanjutan akses yang dilakukan adalah mampu mendorong

perubahan yang bersifat progress dan memprediksi kemungkinan fenomena sosial
yang akan terjadi berdasarkan fakta yang sedang dihadapi sehingga implementasi
program posyandu lansia berjalan sesuai dengan harapan.

2. Jelaskan fasilitas dan bentuk manfaat yang disediakan

Fasilitas dan manfaat yang disediakan adalah dalam bentuk brosur/leaflet

3. Jelaskan pihak-pihak yang akan mendapatkan keberlangsungan pengobatan,

dan organisasi yang akan membayarnya
_________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________

4. Jelaskan lama manfaat yang akan diberikan

Dalam satu hari/ sekali pertemuan

Q. Informed Consent
1. Jelaskan cara yang diusulkan untuk mendapatkan informed consent dan jelaskan
prosedur yang direncanakan untuk mengomunikasikan informasi penelitian
kepada calon subyek, termasuk nama dan posisi wali bagi yang tidak bisa
memberikannya (lampirkan)
_________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________

2. Bila ada Ibu hamil sebagai subyek penelitian jelaskan perencanaan untuk
memonitor kesehatan ibu dan kesehatan bayi/anaknya dalam jangka pendek
maupun jangka panjang

_________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________

10
 _________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________

R. Wali
1. Jelaskan siapa yang menjadi wali yang berhak bila calon subyek tidak dapat
memberikan informed consent

_________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________

2. Jelaskan siapa yang menjadi wali yang berhak bila anak sudah paham tentang
informed consent tapi belum cukup umur
_________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________

S. Bujukan
Ya Tidak
1. Apakah ada bujukan atau insentif pada calon subyek untuk ikut √
berpartisipasi, seperti uang, hadiah, layanan gratis, atau yang lainnya

2. Jika Ya, jelaskan ________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________

3. Jelaskan rencana dan prosedur, serta siapa orang yang bertanggung jawab untuk
menginformasikan bahaya/keuntungan subyek, yang dapat mempengaruhi
keberlangsungan keterlibatan subyek dalam penelitian

_________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________

4. Jelaskan rencana peneliti untuk menginformasikan hasil penelitian pada subyek

_________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________

T. Kerahasiaan
1. Jelaskan proses rekrutmen subyek (misalnya lewat iklan), serta langkah-langkah
untuk menjaga privasi dan kerahasiaan selama rekrutmen.

Proses rekrutmen subjek (informan) yaitu pertama dengan meminta izin

terlebih dahulu/bertegur sapa, kemudian menjelaskan maksud dan tujuan
kita, setelah mendapatkan persetujuan, subjek menandatangani informed
consent. Dengan menyimpan data yang tidak bisa diakses umum dan tidak
membocorkan informasi pribadi subjek kepada pihak lain.

11
 2. Tulis langkah-langkah proteksi kerahasiaan data pribadi, dan penghormatan
privasi orang, termasuk kehati-hatian untuk mencegah bocornya rahasia hasil
test (contoh: test genetik) pada keluarga, kecuali atas izin dari subyek.

Kerahasiaan data subjek akan diproteksi oleh peneliti dan tidak akan sampai
diketahui pihak lain, hanya peneliti saja yang mengetahui informasi pribadi
subjek. Bila diperlukan data yang ada akan dihapus/dimusnahkan oleh
peneliti.

3. Tuliskan Informasi tentang bagaimana kode; bila ada, untuk identitas subyek,
tempat penyimpanan, kapan, bagaimana dan oleh siapa data/informasi dapat
dibuka bila terjadi emergensi.

Untuk identitas subjek, peneliti akan memberi kode dengan inisial nama
subjek, dan tidak dengan menuliskan nama asli/nama lengkap subjek.
Hanya bisa dibuka oleh peneliti dan dilengkapi dengan kata sandi.

4. Jelaskan kemungkinan penggunaan lebih jauh dari data personal atau material
biologis.

Penggunaan informasi data personal subjek hanya digunakan selama

penelitian berlangsung dan hanya untuk keperluan penelitian, dan tidak ada
penggunaan lebih jauh untuk data personal subjek.

U. Rencana Analisis

1. Tuliskan rencana analisis statistik dari hasil penelitian ini

__________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________

2. Tuliskan rencana analisissegera bila diperlukan, dan tuliskan kriteria bila terjadi
penghentian penelitian sebelum waktunya (pengguna data sekunder, tulis
tidak relevan. Loncat ke point W)
_________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________

V. Monitor Keamanan
Tuliskan rencana untuk memonitor keberlangsungan keamanan obat atau
intervensi lain yang dilakukan dalam penelitian atau trial. Dan bila diperlukan
dapat dibentuk komisi independen untuk memonitor data dan keamanan
_________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________

W. Konflik Kepentingan
1. Tuliskan pengaturan untuk mengatasi konflik finansial atau yang lainnya yang
dapat mempengaruhi keputusan para peneliti atau personil lainnya, serta

12
 tuliskan bagaimana menginformasikan pada KEPK tentang adanya konflik
kepentingan
__________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________

2. Tuliskan bagaimana peneliti mengomunikasikan ke KEPK serta memberikan

umpan balik pada peneliti dalam rangka langkah-langkah yang harus dilakukan
berikutnya
_________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________

X. Manfaat Sosial


Ya Tidak
1. Apakah ada kontribusi sponsor untuk meningkatan kemampuan
melakukan riset kesehatan di negara tersebut
Jika Ya, jelaskan _________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________
2. Apakah ada jaminan bahwa tujuan peningkatan kemampuan sesuai
dengan nilai dan harapan para partisipan dan komunitas tempat
penelitian
Jika Ya, jelaskan _________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________

3. Tuliskan rencana pelibatan komunitas, dan menunjukkan sumber yang

dialokasikan untuk aktivitas pelibatan tersebut.
_________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________

4. Jelaskan apa yang sudah dan yang akan dilakukan, kapan dan oleh siapa, untuk
memastikan bahwa masyarakat terlibat dalam penelitian ini, untuk memastikan
bahwa tujuan riset sesuai kebutuhan masyarakat dan diterima oleh mereka. Bila
perlu masyarakat harus dilibatkan dalam penyusunan protokol atau dokumen
ini
_________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________

Y. Hak atas Data


1. Jelaskan siapa yang berhak atas data penelitian, terutama bila sponsor adalah industri.
___________________________________________________________________________________________________
Ya Tidak
2. Apakah ada kontrak yang menyatakan siapa pemilik hak publikasi
hasil riset

13
Z. Publikasi


1. Tuliskan rencana publikasi hasil pada bidang tertentu (seperti epidemiology,

generik, sosiologi
Publikasi hasil penelitian dalam bidang Administrasi Kebijakan Kesehatan
(AKK)

2. Tulis bagaimana meminimalisir risiko kemudharatan kelompok ini dengan

selalu mempertahankan kerahasiaan data selama dan setelah penelitian, dan
bagaimana mempublikasihasil penelitian tersebut.

Apabila dari hasil penelitian yang dilakukan terdapat sesuatu hal yang bersifat
sensitif, maka dalam publikasi peneliti tidak mencantumkan lokasi penelitian

3. Bila hasil riset negatif, jelaskan bagaimana memastikan bahwa hasilnya tetap
dipublikasi dan dilaporkan ke instansi yang berwenang

Peneliti memastikan kepada pihak publikasi bahwa hasil penelitian tersebut akan
menimbulkan kontra bila mencantumkan lokasi penelitian yang sebenarnya,
sehingga kerahasiaan hasil penelitian benar-benar harus dijaga.

AA. Pendanaan
Tuliskan sumber dan jumlah dana riset; lembaga funding, dan deskripsi komitmen finansial
sponsor pada kelembagaan penelitian, pada peneliti, pada subyek riset, dan pada
komunitas (jika ada).

Sumber dana : Pribadi

Jumlah dana yang dikeluarkan : Rp 2.000.000,-

BB. Daftar Pustaka

Daftar referensi yang dirujuk dalam protokol

CC. Lampiran

1. CV Peneliti Utama
2. Struktur Organisasi Penelitian (bila banyak anggota penelitiannya, atau bila
kompleks organisasi Penelitiannya)
3. Contoh Formulir monitoring hasil/Laporan kasus
4. Contoh Formulir Pelaporan Kejadian yang tidak diharapkan/komplikasi

14