FORMULIR PENILAIAN PROSES ASUHAN GIZI TERSTANDAR (BOBOT 20%)

Nama RS tempat praktik : ………………………………………………………………..

Nama Instruktur lahan : ………………………………………………………………..
Tanggal penilaian : ………………………………………………………………..

No Elemen Nilai mahasiswa *)

kompetensi / 1 2 3 4 5 6
indikator yang Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk
dinilai
Assessment
1. Mengumpulkan
data / informasi
yang sesuai
kasus
(antropometri,
biokimia, klinis,
riwayat gizi dll)
2. Menggunakan
formulir yang
tersedia untuk
assessment
3. Melakukan
assessment
dengan tepat
menggunakan
standar baku
untuk mengkaji
kasus pasien
Diagnosa Gizi
4. Menentukan
diagnosa gizi
dengan tepat
dengan format
PES (Problem,
Etiology, dan
Symtomp), pada
domain: asupan,
klinik, dan
perilaku
Intervensi Gizi
 Intervensi
diet untuk
pasien
5. Menetapkan
tujuan dan
prinsip / syarat
diet dengan
tepat
6. Menetapkan
preskripsi diet
dengan tepat
7. Memesan diet
sesuai preskripsi
diet
8. Mengecek
kesesuaian porsi
dan jenis diet
sesuai preskripsi
Konseling /
edukasi gizi
9. Menetapkan
tujuan konseling
dengan tepat
10. Memberikan
konseling /
edukasi gizi
pada pasien
menggunakan
media yang
sesuai dengan
masalah gizi
pasien
Monitoring dan
Evaluasi
11. Identifikasi data
pasien untuk
dimonitor dan
dievaluasi
12. Menyiapkan
formulir / sumber
data yang
diperlukan
13. Membandingkan
dengan tepat
hasil monitoring
dan evaluasi
dengan standar
14. Melakukan
tindak lanjut dari
hasil monitoring
dan evaluasi
dengan standar
Dokumentasi
kegiatan asuhan
gizi
15. Identifikasi
system /
prosedur /
administrasi
dokumentasi
asuhan gizi di
lahan PKL
MAGK
16. Melakukan
dokumentasi
asuhan gizi
rawat jalan dan
rawat inap
dengan
menggunakan
formulir dan
prosedur
pencatatan
asuhan gizi pada
rekam medik
Melakukan
rujukan
17. Mengenal
masalah yang
harus dirujuk
18. Mengenal
profesi diluar
kompetensi gizi
sesuai masalah
yang akan
dirujuk
19. Melakukan
rujukan dan
mendokumentas
ikan
20. Berpartisipasi
dalam kegiatan
konferensi
dengan tim
kesehatan lain
untuk
membicarakan
terapi dan
rencana
pemulangan
pasien
Jumlah aspek
yang kompeten
(A)
Nilai
kompetensi
yang harus
dicapai (B)

% Pencapaian
Kompetensi (A
: B x 100%)
Nilai Absolut
Huruf Mutu
Cara menilai:
- Memberikan tanda (√) pada kolom Ya atau Tdk sesuai aspek yang dinilai pada tiap
mahasiswa
- Menjumlahkan aspek yang dinilai yang sudah kompeten (Ya)
- Membagi aspek yang kompetensi dengan nilai kompetensi yang harus dicapai (20)
- Apabila ada aspek yang tidak dinilai karena saat melakukan praktik elemen kompetensi /
indikator yang dinilai tersebut tidak tersedia / tidak perlu dilakukan, maka pembagi aspek
yang harus dicapai dikurangi sesuai kondisi yang ada di lahan. Misal: tidak memerlukan
rujukan ke tenaga lain, maka pembagi menjadi 19.
- Nilai absolut berdasarkan hasil Persentase (%) aspek yang sudah kompeten dibagi
elemen kompetensi yang harus dicapai dan dikategorikan menjadi:
 A = 79 – 100% pencapaian kompetensi
 B = 68 – 78 % pencapaian kompetensi
 C = belum kompeten = < 68% pencapaian kompetensi  harus mengulang pada
aspek yang dinyatakan (Tidak)
 FORMULIR PENILAIAN STUDI KASUS (BOBOT 30%)

Nama RS tempat praktik : ………………………………………………………………..

Nama Instruktur lahan : ………………………………………………………………..
Tanggal penilaian : ………………………………………………………………..

No Elemen Nilai mahasiswa *)

kompetensi / 1 2 3 4 5 6
indikator yang Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk
dinilai
Assessment
1. Mengumpulkan
data / informasi
yang sesuai
kasus
(antropometri,
biokimia, klinis,
riwayat gizi dll)
2. Menggunakan
formulir yang
tersedia untuk
assessment
3. Melakukan
assessment
dengan tepat
menggunakan
standar baku
untuk mengkaji
kasus pasien
Intervensi Gizi
4. Menetapkan
tujuan intervensi
gizi dengan
tepat sesuai
problem
diagnose gizi
 Intervensi
diet /
makanan
5. Menetapkan
tujuan dan
prinsip / syarat
diet dengan
tepat
6. Menghitung
kebutuhan gizi
pasien dengan
tepat
7. Menetapkan
preskripsi diet
dengan tepat
8. Memesan
makanan
dengan tepat
 Konseling
gizi
9. Merencanakan
tujuan konseling
gizi dengan
tepat
10. Menetapkan
materi konselig
gizi dengan
tepat
11. Menggunakan
media yang
tepat untuk
konseling gizi
12. Melakukan
konseling gizi
sesuai kondisi
pasien
Monitoring dan
evaluasi
13. Identifikasi
parameter
monitoring dan
evaluasi
14. Mengamati dan
mengevaluasi
perubahan
parameter
15. Menganalisa
data monitoring
dan evaluasi
dengan standar
yang tepat
16. Melakukan
tindak lanjut dari
hasil monitoring
dan evaluasi
16. Pelaporan /
penyajian studi
kasus
17. Kajian pustaka
lengkap dan
relevan

18. Pembahasan
lengkap dan
relevan
19. Presentasi
 laporan studi
kasus jelas dan
menggunakan
media yang
tepat
20. Dapat menjawab
pertanyaan yang
tepat
Kompetensi
yang sudah
dicapai (A)
Kompetensi
yang harus
dicapai (B)
% Pencapaian
Kompetensi (A
: B x 100%)
Nilai Absolut
Huruf Mutu

Cara menilai:
- Memberikan tanda (√) pada kolom Ya atau Tdk sesuai aspek yang dinilai pada tiap
mahasiswa
- Menjumlahkan aspek yang dinilai yang sudah kompeten (Ya)
- Membagi aspek yang kompetensi dengan nilai kompetensi yang harus dicapai (20)
- Apabila ada aspek yang tidak dinilai karena saat melakukan praktik elemen kompetensi /
indikator yang dinilai tersebut tidak tersedia / tidak perlu dilakukan, maka pembagi aspek
yang harus dicapai dikurangi sesuai kondisi yang ada di lahan. Misal: tidak memerlukan
rujukan ke tenaga lain, maka pembagi menjadi 19.
- Nilai absolut berdasarkan hasil Persentase (%) aspek yang sudah kompeten dibagi
elemen kompetensi yang harus dicapai dan dikategorikan menjadi:
 A = 79 – 100% pencapaian kompetensi
 B = 68 – 78 % pencapaian kompetensi
 C = belum kompeten = < 68% pencapaian kompetensi  harus mengulang pada
aspek yang dinyatakan (Tidak)
 FORMULIR PENILAIAN KONSELING GIZI (BOBOT 20%)

Nama RS tempat praktik : ………………………………………………………………..

Nama Instruktur lahan : ………………………………………………………………..
Tanggal penilaian : ………………………………………………………………..

No Aspek yang Nilai mahasiswa *)

dinilai 1 2 3 4 5 6
Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk
1. Pembukaan :
a. Memperkena
lkan diri
b. Mengidentifik
asi masalah
pasien yang
dirujuk /
pengalaman
konseling
pasien
sebelumnya
c. Menjelaskan
tujuan dan
proses
konseling gizi
2. Assessment
(Kajian Gizi)
a. Mengukur
antropometri
(BB, TB, PB,
Tinggi Lutut,
dll)
b. Mengidentifik
asi pola dan
mengukur
asupan
makanan
(food
frekuensi,
dietary
history, food
recall, food
record)
c. Mengkaji
data
laboratorial
yang
berkaitan
dengan
penyakit
pasien
 d. Mencatat
data klinis
yang
berkaitan
dengan
penyakit
pasien
e. Mengkaji
data
sosekbudaya
dan
kepercayaan
f. Mengkaji
pola aktivitas
dan gaya
hidup yang
berkaitan
dengan
masalah gizi
pasien
g. Mengkaji
riwayat
perubahan
berat badan
h. Mengkaji
riwayat
penyakit
pasien
i. Mengkaji
riwayat
penyakit
keluarga
yang
berkaitan
dengan
penyakit
pasien
j. Mengkaji
masalah
psikologis
yang
berkaitan
dengan
masalah gizi
pasien
k. Menghitung
kebutuhan
gzi pasien
sesuai
masalah
pasien
3. Menetapkan
diagnose gizi
Menetapkan
diagnose gizi
dengan format
PES (Problem,
etiologi, sign /
symtomp)
4. Implementasi
konseling gizi**
a. Menetapkan
preskripsi
diet (jenis,
bentuk,
kandungan
zatgizi
makanan)
b. Mengisi
leaflet
anjuran
makanan
sehari
c. Menjelaskan
anjuran diet
yang
ditetapkan
menggunaka
n leaflet yang
sesuai
d. Mendiskusik
an
perubahan
pola
makanan
mengikuti
anjuran diet
(makanan
yang boleh
dan yang
tidak boleh)
dengan alat
bantu food
model
e. Mendiskusik
an hambatan
yang
mungkin
muncul
dalam
menerapkan
anjuran diet
f. Mengukur
pengetahuan
gizi pasien
 berkaitan
dengan
penyakit dan
diet yang
diberikan
g. Menganjurka
n kunjungan
ulang untuk
konseling gizi
lanjutan
h. Mencatat
data
konseling gizi
di catatan
medik
5. Komunikasi
a. Menggunaka
n bahasa
yang mudah
dimengerti
pasien
b. Menunjukkan
sikap
kesetaraan
dengan
pasien
c. Menunjukkan
sikap tidak
menghakimi /
menggurui
d. Menjaga
kontak
mataselama
proses
konseling gizi
e. Mengarahka
n komunikasi
kearah
tujuan
konseling gizi
f. Memperhatik
an /
menggunaka
n bahasa
non – verbal
dengan tepat
g. Dapat
mengatasi
gangguan
komunikasi
selama
proses
konseling
 h. Memberikan
kesempatan
untuk
bertanya dan
menjawab
pertanyaan
dengan tepat
i. Mengajukan
pertanyaan
denga n
tepat
j. Mengklarifika
si penjelasan
yang sudah
diberikan
k. Menutup
komunikasi
dengan
sopan
Kompetensi
yang sudah
dicapai (A)
Kompetensi
yang harus
dicapai (B)
% Pencapaian
Kompetensi (A
: B x 100%)
Nilai Absolut
Huruf Mutu

Cara menilai:
- Memberikan tanda (√) pada kolom Ya atau Tdk sesuai aspek yang dinilai pada tiap
mahasiswa
- Menjumlahkan aspek yang dinilai yang sudah kompeten (Ya)
- Membagi aspek yang kompetensi dengan nilai kompetensi yang harus dicapai (34)
- Apabila ada aspek yang tidak dinilai karena saat melakukan praktik elemen kompetensi /
indikator yang dinilai tersebut tidak tersedia / tidak perlu dilakukan, maka pembagi aspek
yang harus dicapai dikurangi sesuai kondisi yang ada di lahan. Misal: tidak ada data
laborataorium yang perlu dikaji, maka pembagi menjadi 33
- Nilai absolut berdasarkan hasil Persentase (%) aspek yang sudah kompeten dibagi
elemen kompetensi yang harus dicapai dan dikategorikan menjadi:
 A = 79 – 100% pencapaian kompetensi
 B = 68 – 78 % pencapaian kompetensi
 C = belum kompeten = < 68% pencapaian kompetensi  harus mengulang pada
aspek yang dinyatakan (Tidak)
 FORMULIR PENILAIAN PENYULUHAN KESEHATAN RUMAH SAKIT (PKRS)
(BOBOT 10%)

Nama RS tempat praktik : ………………………………………………………………..

Nama Instruktur lahan : ………………………………………………………………..
Tanggal penilaian : ………………………………………………………………..

No Aspek yang Nilai mahasiswa *)

dinilai 1 2 3 4 5 6
Kompeten
Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk
Persiapan
penyuluhan
1. Merencanakan
kegiatan
penyuluhan
(SATPEL)
2. Menyiapkan
materi
penyuluhan
3. Menyiapkan
sarana dan
prasarana
penyuluhan
4. Menyiapkan
instrument
evaluasi
Pelaksanaan
penyuluhan
5. Mengucapkan
salam dan
melakukan
pencairan
6. Menjelaskan
tujuan
penyuluhan
pada audiens
7. Penyampaian
materi
sistematis
8. Mengajukan
pertanyaan
dan menjawab
dengan tepat
9. Menyimpulkan
intisari materi
penyuluhan
10. Menutup sesi
penyuluhan
dengan
menarik
11. Mengevaluasi
kegiatan
penyuluhan
Komunikasi
12. Dapat
mengendalikan
audien
13. Selalu
menjaga
kontak mata ke
audiens
14. Intonasi suara
jelas
15. Mengendalikan
bahasa tubuh
dengan tepat
Jumlah aspek
yang
kompeten (A)
Nilai
kompetensi
yang harus
dicapai (B)
% Pencapaian
kompetensi
(A : B x 100%)
Nilai absolut

Cara menilai:
- Memberikan tanda (√) pada kolom Ya atau Tdk sesuai aspek yang dinilai pada tiap
mahasiswa
- Menjumlahkan aspek yang dinilai yang sudah kompeten (Ya)
- Membagi aspek yang kompetensi dengan nilai kompetensi yang harus dicapai (15)
- Nilai absolut berdasarkan hasil Persentase (%) aspek yang sudah kompeten dibagi
elemen kompetensi yang harus dicapai dan dikategorikan menjadi:
 A = 79 – 100% pencapaian kompetensi
 B = 68 – 78 % pencapaian kompetensi
 C = belum kompeten = < 68% pencapaian kompetensi  harus mengulang pada
aspek yang dinyatakan (Tidak)
 FORMULIR PENILAIAN SIKAP / PERILAKU (BOBOT 10%)

Nama RS tempat praktik : ………………………………………………………………..

Nama Instruktur lahan : ………………………………………………………………..
Tanggal penilaian : ………………………………………………………………..

No Aspek yang Nilai mahasiswa *)

dinilai 1 2 3 4 5 6
Kompeten
Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk
1. Disiplin (tepat
waktu, tepat
janji, mengikuti
tata tertib yang
berlaku)
2. Ketelitian
(dalam
perhitungan,
analisa,
evaluasi, dan
dokumentasi /
pencatatan)
3. Inisiatif (dalam
mengambil
keputusan,
memberikan
usulan / saran
/ rekomendasi,
menyelesaikan
tugas, laporan,
masalah, dll)
4. Kreatif (dalam
menyelesaikan
tugas, laporan,
masalah, dll)
5. Kejujuran
(dalam
menyampaikan
data, membuat
laporan,
melaksanakan
tugas,
mengutip
sumber
pustaka, dll)
6. Penampilan
(penampilan:
dalam
berpakaian,
berbicara,
berjalan,
berias, dll)
7. Keramahan
(bersikap
ramah dengan:
pasien,
instruktur,
pengunjung
rumah sakit,
tenaga
kesehatan
profesi lain
8. Sopan santun
(dalam
berinteraksi
dengan
pasien,
instruktur,
tenaga
kesehatan lain
dan
masyarakat
rumah sakit
lainnya)
9. Tanggung
jawab
(kesungguhan
dalam
menyelesaikan
tugas
kelompok /
individu, tugas
lain dari
pembimbing
dan menjaga
kerahasiaan)
10. Kerjasama
(dengan
pasien, teman
pembimbing,
tenaga
kesehatan /
profesi lain di
RS)
Jumlah aspek
yang
kompeten (A)
Nilai
kompetensi
yang harus
dicapai (B)
% Pencapaian
kompetensi
(A : B x 100%)
Nilai absolut
Cara menilai:
- Memberikan tanda (√) pada kolom Ya atau Tdk sesuai aspek yang dinilai pada tiap
mahasiswa
- Menjumlahkan aspek yang dinilai yang sudah kompeten (Ya)
- Membagi aspek yang kompetensi dengan nilai kompetensi yang harus dicapai (6)
- Nilai absolut berdasarkan hasil Persentase (%) aspek yang sudah kompeten dibagi
elemen kompetensi yang harus dicapai dan dikategorikan menjadi:
 A = 79 – 100% pencapaian kompetensi
 B = 68 – 78 % pencapaian kompetensi
 C = belum kompeten = < 68% pencapaian kompetensi  harus mengulang pada
aspek yang dinyatakan (Tidak)
 FORMULIR REKAPITULASI NILAI PKL ASUHAN GIZI KLINIK

RUMAH SAKIT : …………………………………………….

PJ PEMBIMBING : …………………………………………….
TANGGAL : …………………………………………….
TANDA TANGAN : …………………………………………….

No NIM Nama Mahasiswa Nilai

Skrinning PAGT Studi Konseling Penyuluhan Sikap Angka Huruf
Kasus Gizi Kesehatan RS
10% 20% 30% 20% 10% 10%
1. G14001 Desi Wahyu Ningsih
2. G14002 Dessy Septia Maulydia
3. G14005 Nurwidiyawati
4. G14008 Siti Nurhaliza
5. G14011 Sri Mindarsih
6. G14014 Thieo Septiadi H. H.
7. G14016 Utin Kurniawati
8. G14017 Vidy Ashari
9. G14020 Wenty Sari Aulia

Nilai Akhir PKL AGK diklasifikasikan sebagai berikut:

Rentang Huruf Mutu
79 – 100 A
68 – 78 B
56 – 67 C
41 – 55 D
0 – 40 E

Keterangan:
Peserta didik dinyatakan lulus PKL jika nilai mutu minimal B. Bagi peserta didik yang mempunyai nilai C, D, E, diharuskan mengulang PKL
untuk materi atau kompetensi yang belum dikuasai.