LAPORAN KASUS

IKTERUS

Disusun Oleh :

Bima Taruna Sakti, S.Ked

PEMBIMBING :
dr. Rina Kriswiastiny, Sp.PD

KEPANITERAAN KLINIK SENIOR

DEPARTEMEN ILMU PENYAKIT DALAM
RUMAH SAKIT PERTAMINA BINTANG AMIN
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MALAHAYATI
BANDAR LAMPUNG
2016
 1

LAPORAN KASUS
SMF PENYAKIT DALAM
RS PERTAMINA BINTANG AMIN
BANDAR LAMPUNG
STATUS PASIEN

I. IDENTIFIKASI PASIEN

No Resume Medik : 07.96.31

Jenis kelamin : Laki-laki
Nama lengkap : Tn. H
Agama : Islam
Umur : 52 tahun
Status perkawinan : Duda
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Dusun Durian RT 001/001, Padang Cermin,
Pesawaran
Masuk IGD RSPBA : 10 Desember 2016, pukul : 16.41 WIB
Masuk Rawat Inap : 10 Desember 2016, pukul : 17.15 WIB

II. ANAMNESIS

Anamnesis dilakukan secara auto anamnesis dan alloanamnesis.

A. Keluhan Utama
Nyeri perut kanan atas yang sudah tak tertahankan lagi sejak 1 hari
sebelum masuk rumah sakit (SMRS).

B. Keluhan Tambahan
Mata menjadi kuning, demam terutama malam hari, perut terus
membesar, badan lemas, BB turun drastis dalam 2 bulan, BAB berwarna
kuning pucat, BAK berwarna pekat seperti teh.

C. Riwayat Perjalanan Penyakit

Dua bulan sebelum masuk RS OS merasa berat badannya terus
menurun drastis, tetapi perutnya membesar. Perutnya yang membesar
disertai rasa sakit dibagian kanan atas, rasa sakitnya tidak menjalar dan
sensasinya seperti ditusuk benda tajam. OS tidak mengalami mual ataupun
 2

muntah, BAB dan BAK tidak ada keluhan. OS belum berobat untuk
menghilangkan nyerinya tersebut.
Satu bulan sebelum masuk RS OS masih mengeluhkan nyeri perut,
dan mulai berobat ke puskesmas, namun masih sering kambuh. OS juga
mulai mengeluhkan BABnya berwarna kuning pucat dan BAK berwarna
pekat seperti air teh. Perut OS tetap besar tetapi tidak bertambah ukurannya,
berat badannya masih belum bertambah walau makan banyak. OS juga
sudah mengeluhakan demam yang dimulai sore hari hingga malam hari saja.
OS tidak mengeluhkan muntah, batuk hingga 2 minggu , keringat malam,
ataupun BAB mencret berkepanjangan.
Satu minggu sebelum masuk RS keluhan sakit perut, BAB pucat dan
BAK pekat masih dialami, tetapi ada tambahan yaitu mata yang menjadi
kuning. OS masih berobat ke puskesmas untuk meredakan nyeri perutnya.
Satu hari sebelum masuk RS OS merasakan nyeri perut yang sangat hebat
dan tak tertahankan, OS memutuskan untuk pergi ke IGD RS agar
mendapatkan perawatan lebih lanjut. OS tidak mengeluhkan muntah
ataupun sulit BAB.

D. Riwayat Penyakit Dahulu dan Keluarga

Pada tahun 2008 OS pernah mengalami sakit pembengkakan kelenjar
dileher, namun sudah tidak muncul lagi hingga saat ini setelah dirawat di
RS.
Ibu OS juga pernah mengalami sakit kuning hingga akhirnya
meninggal dunia pada tahun 1987. Pada tahun 2000 istri OS juga diketahui
mengalami sakit kuning saat sedang hamil usia kandungan 5 minggu.
Setelah melahirkan 5 hari kemudian anaknya meninggal, dan 10 hari setelah
melahirkan istri OS meninggal dunia. Pada tahun 2010 adik OS meninggal
karena sakit kuning juga.
 3

E. Riwayat Kebiasaan
 Riwayat merokok (+)
 Riwayat konsumsi alkohol (+)
 Riwayat penggunaan jarum suntik secara bersama (-)
 Riwayat bergonta-ganti pasangan (+)

III. ANAMNESIS SISTEM

Kulit

- Bisul - Rambut - Keringat malam

- Kuku - Kuning/ikterus - Ptekie
- tampak pelebaran pembuluh darah - Lain-lain

Kepala

- Trauma - Sakit kepala

- Sinkop - Nyeri sinus

Mata

- Mata merah √ Konjungtiva anemis

- Sekret - Gangguan penglihatan

√ Ikterus - Ketajaman penglihatan

Telinga

- Nyeri - Tinitus
- Sekret - Gangguan pendengaran
- Kehilangan pendengaran
 4

Hidung

- Trauma - Gejala penyumbatan

- Nyeri - Gangguan penciuman
- Sekret - Pilek
- Epistaksis

Mulut

- Bibir (sariawan) - Lidah pahit

- Gusi bengkak - Gangguan pengecapan

- Selaput - Stomatitis

Tenggorokan

- Nyeri tenggorokan - Perubahan suara

Leher

- Benjolan kanan dan kiri - Nyeri leher

(Tidak teraba pembesaran)

Dada (Jantung/Paru)

- Nyeri dada - Sesak nafas

- Berdebar - Batuk darah

- Ortopnoe - Batuk
 5

Abdomen (Lambung/Usus)

- Rasa kembung √ Perut membesar

√ Mual - Wasir

- Muntah - Mencret

- Muntah darah - Tinja berdarah

- Sukar menelan √ Tinja berwarna kuning pucat

√ Nyeri perut - Tinja berwarna hitam

√ Nyeri ulu hati - Benjolan

Saluran kemih/ Alamat kelamin

- Disuria √ Kencing pekat seperti teh

- Stranguri - Kolik

- Poliuri - Oliguria

- Polakisuria - Anuria

- Hematuria - Retensi urin

- Kencing batu - Kencing menetes

- Ngompol - Penyakit prostat

 6

Saraf dan Otot

- Anestesi - Sukar menggigit

- Parastesi (kedua tangan) - Ataksia
- Otot lemah - Hipo/ hiper-esthesia
- Kejang - Pingsan
- Afasia - Kedutan (tiek)
- Amnesia - Pusing (vertigo)
- Lain-lain - Gangguan bicara (disartri)

Ektremitas

- Bengkak di kaki - Deformitas

- Nyeri sendi - Sianosis

- Ptekie - Edema kaki

IV. PEMERIKSAAN FISIK

A. Keadaan Umum:
Keadaan umum : Tampak sakit ringan
Kesadaran : Kompos Mentis
Tekanan Darah : 120/ 90 mmHg
Suhu : 38,0 ºC
Nadi : 78 x/ menit,regular, isi cukup
Pernafasan : 22 x/ menit, regular
Keadaan Gizi : Cukup
Sikap : Berbaring
Berat badan : 70 kg
Tinggi badan : 170 cm
IMT : 24,22 (ideal)
Kooperasi : Kooperatif
 7

B. Pemeriksaan
Kepala :Deformitas (-), rambut putih tersebar merata

Mata : Konjungtiva anemis +/+, sklera ikterik +/+

Telinga : Normotia, nyeri tekan tragus -/-

Hidung : Septum deviasi (-), napas cuping hidung -/-, mukosa
hiperemis -/-, sekret -/-
Mulut : Sianosis (-), mukosa lembab, atrofi papil (-),
faring hiperemis (-), tonsil T1/T1, pursed lips breathing
pada saat bernafas
Leher : JVP : 5 -2cm H2O
KGB : Tidak mengalami pembesaran
Spider Nevi : (-)
Jantung
Inspeksi : Pulsasi ictus cordis tidak terlihat
Palpasi : Pulsasi ictus cordis tidak teraba
Perkusi : Batas jantung kanan : ICS 5 linea parasternalis dextra
Batas jantung kiri : ICS 5 linea midklavikula sinistra
Pinggang jantung : ICS 4 linea parasternalis sinistra
Auskultasi : BJ I - II regular, murmur (-), menjalar (-), gallop S3/S4 (-)
 8

Paru-paru
Inspeksi : Simetris saat statis dan dinamis
Palpasi : Ekspansi dada simetris, vokal fremitus simetris
Perkusi : Sonor di kedua lapang paru
Auskultasi : Vesikuler kanan/kiri , wheezing-/-

Abdomen
Inspeksi : Cembung, Spider nevi (-)
Palpasi : Nyeri tekan (+) regio hipocondria dextra hingga
epigastrium, hati teraba membesar ± 3 jari dari arcus costae,
permukaan rata, konsistensi sedikit keras, tepi tajam. Limpa
tidak teraba membesar.
Perkusi : Timpani, undulasi (-), Shifting dullnes (-)
Auskultasi : Bising usus (+) normal
 9

Ekstremitas
Kekuatan otot 5 5
5 5
Akral hangat
Edema -/-
CRT < 2”

V. PEMERIKSAAN PENUNJANG
A. Laboratorium
10/12/2016 dan 11/12/2016
HEMATOLOGI

PEMERIKSAAN HASIL NORMAL

Lk: 14-18 gr%
Hemoglobin 11,6
Wn: 12-16 gr%
Leukosit 9.600 4500-10.700 ul
Hitung jenis leukosit
 Basofil 0 0-1 %

 Eosinofil 0 1-3%

 Batang 1 2-6 %

 Segmen 70 50-70 %

 Limposit 16 20-40 %

 Monosit 13 2-8 %

Lk: 4.6- 6.2 ul

Eritrosit 3,8
Wn: 4.2- 5,4 ul
Lk: 40-54 %
Hematokrit 33%
Wn: 38-47 %
Trombosit 205.000 150.000-400.000 ul
MCV 87 80-96
MCH 30 27-31 pg
MCHC 34 32-36 g/dl
Bilirubin Total 7,1 <1,1 mg/dL
Bilirubin Direct 5,9 <0,25 mg/dL
Bilirubin Indirect 1,2 0,1 - 0,8 mg/dL
SGOT 209 Lk <37 uL Wn <31 uL
SGPT 164 Lk <42 uL Wn <32 uL
HBsAg Positif Negatif
 10

B. EKG

Tanggal 10/12/2016
Interpretasi : Sinus rhythm, normal EKG

C. USG

Interpretasi : Hepar membesar dengan permukaan berdungkul-dungkul, nampak

sumbatan pada duktus biliaris, kesan kolesistitis.
VI. RESUME
OS datang ke RS dengan keluhan nyeri perut yang tidak tertahankan
sejak satu hari sebelum masuk RS. Keluhan diikuti demam 1 minggu lalu yang
lalu, BAB berwarna kuning pucat, BAK seperti air teh, mata kuning, perut
membesar, dan berat badan turun drastic dalam dua bulan. Tidak ada batuk
ataupun pilek, keringat malam , mencret berkepanjangan. OS memiliki riwayat
sakit kuning dikeluarga, OS juga memiliki kebiasaan bergonta-ganti pasangan
dengan sesame jenis.

Pemeriksaan tanggal 11/12/2016

KU/Kes : tampak sakit ringan/CM ; TD: 120/90 mmHg ; Nadi: 80 x/ menit,
regular, isi cukup, equal ; Napas: 22 x/ menit, regular, kedalaman cukup ; Suhu:
36,0ºC (axilla, pagi hari). Konjungtiva anemis +/+, Sklera ikterik +/+. Vokal
fremitus simetris, batas-batas jantung normal; BJ I & II regular, Nyeri tekan (+)
regio hipocondriaca dextra hingga epigastrium dengan pembesaran hati ±3 jari
dari arcus costae.

Pemeriksaan penunjang
Laboratorium tanggal 11/12/2016
Bilirubin Total 7,1 <1,1 mg/dL
Bilirubin Direct 5,9 <0,25 mg/dL
Bilirubin Indirect 1,2 0,1 - 0,8 mg/dL
SGOT 209 Lk <37 uL Wn <31 uL
SGPT 164 Lk <42 uL Wn <32 uL
HBsAg Positif Negatif

EKG tanggal 10/12/2016

Sinus rhythm, Normal EKG

USG tanggal 13/12/2016

Interpretasi : Hepar membesar dengan permukaan berdungkul-dungkul,
nampak sumbatan pada duktus biliaris, kesan kolesistiti
 12

VII. DIAGNOSIS KERJA

 Hepatitis B virus akut dengan Kolestasis ekstrahepatik

VIII. DIAGNOSA DIFERENTIAL

 Hepatitis B virus akut dengan Kolestasis intrahepatik
 Abses hepar
 Hepatoma
 Tumor akut Pankreas
 Kolesistitis
 Kolelitiasis
 HIV/AIDS

IX. PEMERIKSAAN ANJURAN

 Biopsi hati
 Anti HBeAg
 IgM anti HBc
 Anti HIV

X. PENATALAKSANAAN
- IVFD asering 20 tpm makro
- Neurobion drip (ekstra)
- Inj. Ceftriaxone 2x1 vial
- Inj. Omeprazol 2x1 vial
- Inj. Ondansetron 2x1 amp
- Mucogard syr 3x2 C
- Ibuprofen 400mg 3x1 tab
- Curcuma 1x1 tab
- Cefixime 100mg 2x1 C
- Liver prime 1x1 ta
 13

XI. PROGNOSIS
Ad Vitam : Dubia ad bonam
Ad Functionam : Dubia ad bonam
Ad Sanationam : Dubia ad bonam

XII. ANALISA KASUS

PERJALANAN PENYAKIT
Teori:
Bilirubin, suatu pigmen kuning dengan struktur tetrapirol yang tidak larut
dalam air berasal dari sel-sel darah yang telah hancur (75%), katabolisme protein
hem lain (22%) dan inaktivasi eritropoiesis sumsum tulang (3%). Bilirubin yang
tidak terkonjugasi akan ditransport ke dalam sirkulasi sebagai sebuah kompleks
dengan albumin, walaupun sejumlah kecil dialirkan ke dalam sirkulasi secara
terpisah. Bilirubin larut dalam lemak akan diubah menjadi larut air oleh hati
melalui beberapa langkah yang terdiri atas fase pengambilan spesifik, konjugasi
dan ekskresi. Obstruksi ekstra hepatis akan memyebabkan peningkatan bilirubin,
dapat juga ditemukan iritasi dan inflamasi sekunder hepatosit sebagai akibat
obstruksi bilier.
Penyebab paling sering pada kolestasis ekstrahepatik adalah batu duktus
koleduktus dan kanker pankreas. Kolestasis mencerminkan kegagalan sekresi
empedu. Mekanismenya sangat kompleks, bahkan juga pada obstruksi mekanis
empedu. Retensi bilirubin menghasilkan campuran hiperbilirubinemia dengan
kelebihan bilirubin konjugasi masuk ke dalam urin. Tinja sering berwarna pucat
karena lebih sedikit yang bisa mencapai saluran cerna usus.
Manifestasi klinis kolestasis intrahepatik dan ekstrahepatik gejala awal
terjadinya perubahan warna urin yang menjadi lebih kuning, gelap, tinja pucat,
gatal yang menyeluruh adalah tanda klinis adanya kolestasis. Kolestasis kronik
bisa menimbulkan pigmentasi kulit kehitaman, eksoriasi karena pruritus, sakit
tulang, dan endapan lemak kulit.
 14

Faktor risiko penularan hepatitis B diantaranya transfusi darah,

penggunaan jarum suntik secara bersamaan, transmisi seksual, penggunaan pisau
cukur bersamaan, transmisi maternal-neonatal dan maternal infant. Infeksi
Hepatitis B bisa dideteksi dengan pemeriksaan serum HBsAg, HBeAg, IgM anti
HBc untuk menilai apakah infeksi bersifat akut atau kronik.

Kasus:
Pada pasien ini ditemukan kadar bilirubin yang meningkat, baik bilirubin
total, direk, dan indirek. Keadaan ini dicurigai adanya sumbatan pada saluran
duktus koledokus yang menyebabkan bilirubin terhambat dan menimbulkan gejala
mata ikterik, tinja berwarna kuning pucat, urin berwarna kuning pekat seperti teh.
Gejala tersebut merupakan manifestasi dari kolestasis intrahepatik dan
ekstrahepatik.
Hasil laboratorium menunjukkan serum HBsAg positif dapat
mengarahkan diagnosis hiperbilirubin disebabkan oleh Hepatitis B. Faktor risiko
penularan Hepatitis B pada pasien ini bisa disebabkan oleh kebiasaan pasien
konsumsi minuman beralkohol dan aktivitas seksual yang berganti-ganti pasangan
sesame jenis.

PENATALAKSANAAN
Teori:
Tatalaksana Hepatitis B dibagi 2 kelompok, yaitu:
I. Kelompok Imunomodulasi
- Interferon
- Timosin alfa 1
- Vaksinasi Terapi
II. Kelompok Terapi Antivirus
- Lamivudin
- Adefovir Dipivoksil
Tujuan pengobatan Hepatitis B dalah mencegah atau menghentikan
progesi jejas pada hati dengan cara menekan replikasi virus. Respon terapi hanya
 15

dapat dinilai dengan pemeriksaan DNA VHB.

Kasus:
Pada pasien ini diberikan liver prime untuk meningkatkan imunitas
tubuhnya agar bisa menekan replikasi dari virus Hepatitis. Terapi lain yang
diberikan adalah untuk menghiangkan gejala simptomatis pada pasien seperti obat
untuk lambung dan penurun panas. Akan tetapi pada pasien ini belum
mendapatkan terapi Antivirus untuk menekan replikasi dari virus Hepatitis,
dikarenakan untuk memberikan obat Antivirus pada pasien hepatitis harus
memiliki HBsAg dalam darah selama enam bulan.