อีเมลหรือโทรศัพท์ รหัสผ่าน

สมัครใช้งาน เข้าสู่ระบบ

ลืมบัญชีผู้ใช้ใช่ไหม

อ.ทัดดาว สอนนิวโร ได้เพิ่มรูปภาพใหม่ 2 ภาพ

ภาษาไทย · English (UK) · 日本語 ·
25 กันยายน 2017 ·
Español · Português (Brasil)
ACUTE STROKE MANAGEMENT 2018 ASA/AHA guideline
Stroke เป็น common disease ที่เราเจอแทบทุกวัน แต่แน่ใจเหรอว่าที่ ความเป็นส่วนตัว · เงื่อนไข · ลงโฆษณา ·
เราทำๆกันอยู่มันถูกต้องหมดแล้ว? ตัวเลือกโฆษณา · คุกกี้ · เพิ่มเติม
Facebook © 2018
Guideline ไทยไม่ออกเราก็มาดูตาม AHA guideline 2013, 2015 และ
update guideline ล่าสุด 2018 มค ที่ออกมาใหม่ พูดถึงการ
management เราก็เริ่มง่ายๆจาก
ER management
Fast track activation
ACUTE MANAGEMENT
1. Specific treatments: rtPA, endovascular therapy
2. Supportive treatments, treatment of complications

ก่อนจะเข้าสู่การรักษามาที่ ER ต้องประเมิน ABC ก่อนเสมอ อันนั้นเป็น

ความรู้เบื้องต้น ใส่ไม่ใส่ tube ว่ากันไป แต่...ในช่วงที่อยู่ ER ถ้าคนไข้มา
ด้วยอาการสงสัย stroke สิ่งที่เราควรทำง่ายๆก่อนคือ
• เจาะ blood capillary glucose เพราะ hyperglycemia สามารถมาด้วย
focal/ non focal neurodef หรือ abnormal movement ได้ ซึมสับสนได้
hypoglycemia ส่วนใหญ่มาด้วยซึมเช่นกัน ความผิกปกติของระดับน้ำตาล
ในเลือดสามารถ mimic stroke ได้
• ประเมินถาม onset of stroke เพื่อดูว่าอยู่ใน window period ที่จะ
activate fast track ให้ iv rtPA หรือไม่ อันนี้ให้น้องๆถาม last well seen
เป็นหลัก เช่น คนไข้บอกตื่นนอนมาตอน 8.00 น แขนขาซีกซ้ายก็อ่อนแรง
เลย ให้น้องถามให้ชัดเจนว่าหลังตื่นยังเดินได้ลุกได้ค่อยอ่อนแรง หรือรู้สึก
ตัวก็อ่อนแรงเลย ถ้าพอตื่นก็อ่อนเลย ให้ถามว่าเข้านอนตอนกี่โมง นั่นคือ
เวลาที่เป็น last well seen ไม่ได้เอาตอน 8.00 แต่ถ้าบอกตื่นมาเดินเข้า
ห้องน้ำแล้วอ่อนแรง โอเค เอา 8.00 น เพราะเราไม่รู้หรอกระหว่างหลับ อาจ
เกิด stroke ตอนไหนก็ได้ ถ้า onset ไม่ชัดเจน อย่างเสี่ยงให้ยา
• ถ้าประเมินแล้ว เออ เข้าเค้า น้องไม่ต้องเสียเวลาตรวจ NIHSS เองที่ ER
ให้ Activate fast track team เค้าจะมาจัดการเอง สิ่งที่น้องควรทำต่อไป
คือ..
• CT non contrast emergency ควรส่งให้เร็วที่สุด ถ้าออกมา bleed โทร
cancel fast track ซะ มาตาม neuroSx แทน แต่ถ้าไม่เห็นอะไร ยังคงตาม
fast track มาดู เพราะ CT ใน early infarction อาจไม่เห็นอะไรชัดมาก
โดยเฉพาะมาก่อน 3 ชม. อาจ missed ได้
• CT findings: loss of grey-white differentiation, loss of insular
ribbon, hyperdense MCA sign, dot signs พยายามมองหา evidence
large area infarct มากกว่า 1/3 ของ MCA territory และดู ASPECT
score คืออะไร คือการประเมิน severity stroke จากภาพใน CT แบ่งตาม
area ต่างๆ ดูในภาพข้างล่าง แต่ว่า ในปี 2018 มีการเปลี่ยนแปลงซะแล้ว...
*** revised recommendation จากปี 2015 ***
There remains insufficient evidence to identify a threshold of
acute
CT hypoattenuation severity or extent that affects treatment
response
to IV alteplase. The extent and severity of acute hypoattenuation
or
early ischemic changes should not be used as a criterion to
withhold
therapy for such patients who otherwise qualify. Level B-R
หมายถึง การพิจารณาให้ rtPA จากการดูแค่ลักษณะ infarct ที่เป็น
hypodensity จาก CT( ซึ่งถ้าเห็น hypo ชัดส่วนใหญ่เราจะรู้ว่าเป็น acute
irreversible lesion ไม่ใช่ hyperacute lesion) เพื่อประเมิน severity หรือ
ขนาดที่ขาดเลือด ที่ส่งผลต่อผลการรักษาโดย rtPAนั้นยังไม่มีข้อมูลเพียง
พอ ดังนั้น ขนาด acute hypodensity lesion หรือ early ischemic
change ไม่ใช่ข้อห้ามในการให้ rtPA แต่ยังคงต้องดูว่ามี large area
infarct > 1/3 MCA teriitory หรือมีเลือดออกหรือไม่ และถ้ามี
hypodensity lesion ลักษณะ old lesion ชัดเจนมาก ถ้ามีก็ยังคงห้ามให้
*** new recommendation 2018***
การมี hyperdense MCA sign ไม่ใช่ข้อห้ามในการให้ rtPA ซึ่งบางคนเห็น
sign นี้ใน CT ตีความว่าเส้นใหญ่ไม่ให้ จริงๆให้ได้ แถมอาจจะช่วยคนไข้ได้
มากขึ้น
• ส่ง lab ตาม protocol stroke fast track ขอผลด่วน: CBC, BUN/Cr,
blood glucose, electrolytes, LFT, PT,PTT จริงๆในต่างประเทศส่ง
cardiac enzyme troponin T ทุกราย เพื่อเป็น parameter ดู prognosis
แต่ในไทยทำบางรพ. ใน guideline 2018 ควรเจาะแต่ไม่ควรรอผลก่อนให้
ยาล่าช้าได้
• EKG ดูซิว่ามี AF, SSS, VT, VF, Atrial flutter อะไรมั้ย ควรทำ แต่ไม่ควร
ทำให้การให้ยาล่าช้า cardiac monitoring ใน 24 ชม แรก ควรทำ
******
CXR ในคนที่ไม่มีประวัติ risk cardiac or pulmonary condition ไม่
จำเป็นถ้าทำให้การให้ยาช้าลง
• Oxygenation ไม่ให้ oxygen เป็น routine นะจ้ะ ถ้าคนไข้ไม่มี O2 sat
94% ซึ่งในปี 2018 ไม่เปลี่ยนแปลงในข้อนี้ ในคนไข้ที่ oxygenation
ปกติไม่ต้องให้ O2 supplement นะคะที่รัก นอนราบได้ แต่ถ้ามี risk
aspiration นอนหัวสูง 15-30°
• IV fluids คนไข้ stroke ส่วนใหญ่จะมี hypovolemia/euvolemia แต่การ
มี hypovolemia คนไข้จะยิ่งมีโอกาสแย่ลง จึงมีการให้ iv fluid การเปิดเส้น
ตั้งแต่ ER ไม่ควรให้ iv dextrose นอกจากคนไข้มี hypogly และควรให้ iv
isotonic solution เช่น NSS ไม่ควรให้ Hypotonic solution เช่น
5%D/N/2 , 0.45%NSS พวกนี้จะทำให้มีการบวมที่ Intercellular space
ขณะที่ isotonic solution ไม่ค่อยบวม จะไปบวมที่ interstitial,
intervascular space มากกว่า ว่าง่ายๆว่าพวก half strength brain บวม
มากกว่า และการที่ให้สารประกอบพวกน้ำตาล ร่วมกับการมี
hyperglycemia จาก acute stress อยู่แล้วจะทำให้ outcome stroke แย่
ลงและสัมพันธ์กับ spontaneous ICH
• Hyperglycemia ทำให้มี anaerobic metabolism เกิด tissue
acidosis, free radical, เพิ่ม BBB permeability ให้ keep blood sugar
140-180 mg/dl ใช้ insulin control ก่อนในช่วง acute ข้อนี้ก็ไม่
เปลี่ยนแปลง
• Hypoglycemia <60 mg/dl ให้ 50%glucose iv treat ถ้าสาเหตุยัง
correct ไม่ได้ให้ iv dextrose ต่อไปก่อน พ้นระยะ hypogly แล้ว off ออก
• Blood pressure ถ้าดูแล้วว่า เออ น่าต้องให้ rtPA BP ก่อนให้ต้อง
<185/110 mmHg การให้ยาต้องให้ iv ต่างๆ ดังตารางข้างล่าง แต่ที่เรา
ชอบทำกันผิดคือให้ oral amlodepine ที่ร้ายกว่านั้นคือ SL nifedipine ถ้า
มีคนให้แบบนั้นเดาได้เลยต้องอายุเกิน 45 ปี และไม่เคยอัพเดทความรู้
ใหม่ๆ การให้ SL nifed ถือเป็น pitfall มาก เพราะเราไม่สามารถ predict
effect ในการลด BP ทำให้เกิด poor cerebral blood flow เกิด
recurrent stroke ตามมาอีกได้ กรณีที่เราให้ rtPA drip อยู่ ให้
maintained BP ใน 24 ชม แรก < 180/105 mmHg
• ยาลดความดันที่เราสามารถให้ iv ได้ที่ไทยและใช้ง่ายคือ nicardipine
และยังมี agent อื่นๆตามตาราง อย่าลืมว่าเราไม่ได้กะจะลดเอา BP มา
120/80 เพราะคนไข้ stroke จะมี autoregulation พยายามเพิ่ม BP เพื่อ
เพิ่ม cerebral blood flow อยู่แล้ว พ้น 24 ชม ความดันจะเริ่มลดเอง จะลด
ลงมาเท่าไรดียังไม่มีตัวเลขชัดเจน มี concomittant acute coronary
event, acute heart failure, aortic dissection, postthrombolysis
sICH, or preeclampsia/eclampsia ถึงค่อยให้ยา iv goal ลด 15%
baseline ใน 24 ชม แรก ส่วนการให้ยา oral antihypertensive agent
ตัวไหนดี ยังไม่มีข้อมูล บางตัวมี trial บ้าง เช่น diuretic/ ACEI แต่ไม่ sig
เลือกใช้เป็นรายๆตามข้อบ่งชี้ เริ่มยาได้ 24 ชม. แรกถ้าไม่มีข้อห้าม
**new recommendation **
ในคนที่ไม่น่าได้ rtPA แต่มี stroke BP สูงมาก ต้องเกิน >220/120 mmHg
ประโยชน์ในการลดความดันใน 48-72 ชม ยังไม่ชัดเจน แต่อาจลดลง 15%
baseline ได้ใน 24 ชม แรก
หลังจากได้ rtPA ถ้าคนไข้อาการคงที่ neurostable พ้นระยะ acute
สามารถให้ยาลดความดันเมื่อ BP >140/90
• Fever มีไข้ให้เช็ดตัวลดไข้ septic workup หา source fever การมีไข้จะ
ยิ่งทำให้อาการ stroke แย่ลง ให้ paracet ลดไข้ได้ถ้า off npo แล้ว
เอาล่ะทีมstroke fast track มาถึง ER แล้ว ปล่อยเค้าประเมิน NIHSS
ซัก Inclusion exclusion criteria ไป เราไปตรวจรายอื่นต่อ ถ้าว่างจะมาดู
ด้วยก็ได้นะ
ช่วงประเมิน NIHSS กรุณาเลื่อนไปดูโพสต์ NIHSS assessment ที่เคยลง
ไว้แล้วนะ ยังไม่ได้อัพเดทเอาเข้าสารบัญเพจเพราะทำไม่เป็นรอคนใจดีช่วย
ทำอยู่นะ อิอิ
มาถึงสิ่งที่ยิ่งใหญ่ inclusion exclusion criteria ดูเหมือนจะง่าย ทำตาม
list แต่บางอันก็ช่างกำกวม มาดู
management : specific treatment การให้ rtPA คือการละลายลิ่ม
เลือดที่อุดตันแก้ไข stroke event ครั้งนั้น
มาดูการให้ rtPA กันดีกว่า อ้อ นอกจาก bleeding ตัว rtPA ยังทำให้เกิด
angioedema สามารถเกิด upper airway obstruction ได้นะ ระวังด้วย
• การให้ rtPA (alteplase) คือ thrombolyic, fibrinolytic therapy พูด
ง่ายๆว่าสลายลิ่มเลือดที่อุดตันใน stroke onset 3-4.5 ชั่วโมงของ onset
stroke คล้ายๆกับ streptokinase ใน MI แต่....!!!! Streptokinase ไม่ให้
ใน stroke นะจ้ะ อย่าสับสนนา ตอบผิดชีวิตเปลี่ยน
• ควรให้ rtPA ให้เร็วที่สุดเท่าที่จะทำได้ ยิ่งให้ยาช้าโอกาส recovery ยิ่ง
แย่และสัมพันธ์กับ hemorrhagic transformation หลังให้ยาอีก
***คนไข้เป็น mens สามารถให้ยาได้นะจ้ะ***
***ใน infective endocarditis ถ้าให้ rtPA มีโอกาสเกิด hemorrhagic
transformation สูง จึงไม่ควรให้****
***aortic arch dissection ก็ไม่ควรให้***
***prior stroke in 3 months ก็ไม่ควรให้ ****
***intraaxial intracranial neoplasm ก็ไม่ควรให้***
***แม้ว่าคนไข้ได้ dual antiplatelet มาก็สามารถให้ rtPA ได้นะ***
• Inclusion criteria ในการให้ยา 3 ชม.แรกมีเยอะแยะหาอ่านได้ แต่ถ้า 3-
4.5 ชม มีข้อห้ามเพิ่มเติมคือ
1. อายุ>80
2. ทาน anticoagulant อยู่ไม่ว่า INR เท่าไรก็ตาม
3. Baseline NIHSS>25
4. Large area MCA infarct>1/3 territory distribution
5. เคยมีประวัติ stroke และเป็น DM
indication การให้ rtPA อันเดิมปี 2015 คือ class I และมี scientific
statement เพิ่ม ปรับ inclusion exclusion criteria ในปี 2016 ของ
ASA/AHA อีก เรายึดตามปี 2018
ในปี 2018 นี้มีการเปลี่ยนแปลงเพิ่มการให้ในข้อบ่งชี้มากขึ้นโดย
evidence class II stroke onset 3-4.5 ชั่วโมง คือ
1. อายุ>80 สามารถให้ยาได้
2. ทาน anticoagulant อยู่ถ้า INR น้อยกว่าหรือเท่ากับ 1.7
3. dementia ให้ rtPA ได้แต่ต้อง weight quality of life risk
4. DM ก็สามารถให้ยาได้
5.prior stroke ก็ให้ได้
6. minor stroke สามารถให้ยาได้โดย weight risk benefit โดยเฉพาะ
deficits ที่ส่งผลกับชีวิตประจำวันเช่น aphasia, apraxia หรือ deficits ที่
ไม่ได้อยู่ใน NIHSS คะแนนไม่เยอะแต่มีผลกับ quality of life
7. ในคนที่มี preexisting disability มาก่อนที่ MRS >2 อาจพิจารณาให้ยา
โดยดู quality of life ความพร้อมของ caregiver ด้วย
8. MI แม้ใน 3 เดือน ก็สามารถให้ยาได้ รายละเอียดในตาราง expanded
indication rtPA ข้างล่างนะจ้ะ
9. systemic malignancy ที่มี life expectency มากกว่า 6 เดือน อาจให้
ยาแต่ต้องไม่มี risk bleeding coag abnormality recent surgery มานะ
10. คนท้องก็อาจให้ได้แต่ต้อง weight risk uterine bleeding ด้วย
11.stroke mimic เกิดได้น้อย ถ้าดูแล้ว residual deficit น่าจะเกิดจาก
stroke มากกว่าอาจพิจารณาให้ยา
• การที่คนไข้ BP>185/110 ไม่ใช่ข้อห้ามในการให้ rtPA ให้ยา iv ลดความ
ดันลง ถ้าลงก็สามารถให้ยาได้
และการที่คนไข้ได้รับ ASA มาก่อน ไม่ใช่ข้อห้ามในการให้ rtPA*****
• ระหว่างการให้ rtPA เลี่ยงการใส่ NG , FOLEY ใดๆ เพราะเสี่ยงต่อ
TRAUMA เกิด bleed ได้
• วัด BP q 15 min หลังได้ยา นาน 2 ชม จากนั้นทุก 30 นาที นาน 6 ชม
จากนั้นทุกชม จนครบ 24 ชม
• ทำ CT หลังให้ยาครบ 24 ชม ดูว่า BRAIN EDEMA/ ICH มีหรือไม่
• เราจะเห็นว่า SEIZURE AT ONSET คือหนึ่งในข้อห้ามการให้ยา
เนื่องจากยัง exclude Todd's paralysis, post ictal confusion, post
ictal aphasia ไม่ได้ แต่ว่ามันคือ relative contraindication ถ้าเรา
ประเมินแล้วว่า neurodef. ที่คนไข้ยังเหลืออยู่ไม่น่าจะเกิดจาก postictal
phenomenon ก็อาจให้ยาได้
• คนไข้ที่มีอาการแล้วหายเร็วเป็น TIA หรือ minor stroke NIHSS <4 การ
ให้ยาอาจไม่คุ้มเนื่องจากโอกาสหายเองมีได้ และเสี่ยงกับ BLEEDING แทน
แต่..... ปี 2018 มีความเปลี่ยนแปลง..*****
*** new recommendation****
For otherwise eligible patients with mild stroke presenting in the
3-
to 4.5-hour window, treatment with IV alteplase may be
reasonable.
Treatment risks should be weighed against possible benefits. IIb
B-NR
ในการศึกษา SITS-ISTR (Safe Implementation of Treatments in
Stroke–International Stroke Thrombolysis Registry) พบว่ามี good
functional outcomes (mRS score 0–1 at 90 days) และ risk ของ
spontaneous ICH ไม่แตกต่างในกลุ่มที่ได้ rtPA ใน mild stroke treated
in 0 to 3 and 3 to 4.5 ชั่วโมง เช่นเดียวกับ trial GWTG registry อย่างไร
ก็ตามควร weight risk benefit
• ในคนไข้ที่ได้ NOACs direct thrombin inhibitors, direct factor Xa
inhibitors การให้ rtPA ควรมี special lab confirms: thrombin time,
ecarin time, factor Xa activity assays ซึ่งบอกได้เลยในไทยทำไม่มีทาง
ทันเวลา ดังนั้นถ้าเอาที่พอทำได้คือต้องงดยาเหล่านั้นนานกว่า2 วัน ในคนที่
ไตทำงานปกตินะ เพราะน่าจะขับออกหมดแล้ว อย่างไรก็ดีถือว่าเป็นความ
เสี่ยง ต้องพิจารณาดีๆ เพราะ PT,PTT, INR ไม่ได้ช่วยบอกอะไรในยากลุ่มนี้
และถ้าได้ LMWH มาก่อนต้องรอ 24 ชม ถึงจะสามารถให้ rtPA ได้
• การให้ยาหลังให้ rtPA ควรให้ ASA 325 mg ภายใน หลัง 24 ชมแรก
แต่ถ้าไม่ได้ยาควรให้ตั้งแต่ 24-48 ชม เลย ให้ในช่วง acute ขึ้นกับ
stroke mechanism, ยา antiplatelet เดิมที่ทาน แต่พ้น acute ไป
secondary prevention ASA ไม่จำเป็นต้อง gr V life long เพราะได้ผล
ตั้งแต่ 60 mg/ day ส่วนการ early use anticoagulant ใน acute stroke
ไม่มีประโยชน์แถมโอกาส bleeding สูงตามขนาด area infarction ส่วนยา
antiplatelet อื่นๆใน acute phase : clopidogrel ประโยชน์ยังไม่แน่ชัด
แต่มี role แน่นอนใน secondary prevention
** new recommendation****
The risk of antithrombotic therapy within the first 24 hours after
treatment with IV alteplase (with or without EVT) is uncertain.
Use
might be considered in the presence of concomitant conditions
for which such treatment given in the absence of IV alteplase
is known to provide substantial benefit or withholding such
treatment is known to cause substantial risk.IIb B-NR
เมื่อก่อนงด Antiplatelets หลัง rtPA 24 ชม แต่มี trial retrospective
analysis ในเกาหลีออกมาว่าการให้ยาใน 24 ชม หรือหลัง ไม่ได้แตกต่าง
ในแง่เกิด bleed แต่ trial นี้ก็อาจมี selection biased ใน guideline จึง
บอกว่า ให้ ดูว่าคนไข้ risk recurrent stroke มากน้อยแค่ไหน
*** new recommendation ****
เดิมเรารู้ว่ามี role dual antiplatelet ใน minor stroke NIHSS น้อยกว่า
หรือเท่ากับ 3 or TIA high risk(ABCD2 [Age, Blood Pressure, Clinical
Features, Duration, Diabetes] score ≥4)ที่มี stroke onset ใน 24
ชั่วโมง ทานนาน 90 วัน แต่ new recommendation ให้ range ใหม่ 21-
90 วันได้จ้า อิงตาม CHANCE ที่ให้ dual antiplatelet 21 วันต่อด้วย
clopidogrel จนครบ 90 วัน
ถ้าเป็น AF with stroke cardioembolic stroke แน่ๆ การรีบให้
anticoagulant ยิ่งทำให้คนไข้แย่ลงได้ โดยเฉพาะคนไข้ที่เป็น large area
infarction เนื่องจากโอกาสเกิด hemorrhagic transformation สูง โดย
ให้รอ 4-14 วันขึ้นไป high CHADS2-VASC score, high NIHSS score,
large ischemic lesions, type of anticoagulation คือปัจจัยที่ต้อง
พิจารณาร่วม (แต่ใน ESC 2016 ให้ประเมินตาม NIHSS ไปอ่านในหัวข้อ
cardioembolism )
- การที่คนไข้เกิด recurrent stroke ขณะได้ aspirin low dose การปรับ
เพิ่ม mg ของ ASA ประโยชน์ไม่ชัดเจน ควรเลือกดูว่า mechanism of
stroke เป็นไง การควบคุม risk factor ดีแค่ไหน compliance ยาเป็นยังไง
-stroke ที่เกิดจาก extracranial carotid / vertebral arterial
dissection อาจใช้รักษาด้วย antiplatelet หรือ anticoagulant
therapy 3 - 6 เดือน
• Statin thetapy แม้ว่าไขมันปกติก็ยังต้องให้ใน stroke เสมอ ลดอัตรา
การเกิด recurrent stroke และ cardiovascular events ในคนไข้อายุ
น้อยกว่า 75 ปี ที่มี ASCVD* ควรให้ high intensity statin ; atorvastatin
80 mg/day หรือ rosuvastatin 20 mg/day แต่ให้ระวังผลข้างเคียง
hepatitis rhabdomyolysis ด้วย
*Clinical ASCVD includes acute coronary syndromes, history of
MI, stable or unstable
ดูเพิ่มเติมจาก อ.ทัดดาวangina, coronary
สอนนิวโร บนor Facebook
other
arterial revascularization, stroke, TIA, or peripheral arterial
disease presumed to be of atherosclerotic origin.
เข้าสู่ระบบ หรือGI side effects
• Omeprazole , PPI ให้เพื่อลด สร้างบัญชีผู้ใช้ใหม่
ของ aspirin
• ปัจจุบันยังไม่มี role ของ neuroprotective agent ตัวไหนที่ได้ผลชัดเจน
รอผลการวิจัยเพิ่มเติม ดังนั้นการสั่งยาราคาแพงที่ผู้แทนยาอ้างว่าช่วยใน
การฟื้นฟู recovery of stroke ทั้ง iv, oral ต้องระมัดระวังและใช้วิจารณ
ญาน ที่เห็นเราให้ folic กันนี่เชื่อว่าจะลดการเกิด hyperhomocysteinemia
ซึ่งเป็น risk of stroke ในปี 2018 revised แล้วก็ยังคงไม่มีประโยชน์ใน
การให้ neuroprotection ใดๆ
• ให้เริ่มกิน เพิ่ม nutrition ภายใน 7 วันแรกของ stroke onset ประเมิน
การกลืนก่อนให้ทาน ทานเองไม่ได้ใส่ NG ฝึกกลืน
• การทำ emergency or urgent Carotid revascularization ยังไม่มี role
แต่ใน minor or non disabling stroke MRS 0-2 ระยะเวลาที่เหมาะสมใน
การทำหลัง stroke event คือ 48 ชั่วโมง - 7 วัน หลัง stroke
วิธีการทำ surgical intervention อื่นๆก็มีแต่รายละเอียดจะมาทาง
vascular surgery ไปอ่านเพิ่มเติมใน guideline 2018 นะจ้ะ
Supportive treatment
• Treatment of acute neurologic complications
• Observe อาการ brain edema, hemorrhagic transformation,
seizure, infection ต่างๆ ให้กลับไปอ่านโพสต์ extern newbie ในวันฝน
พรำ เจอ notify คนไข้ stroke score drop ว่าเกิดจากอะไรได้บ้าง ซึ่งยังไม่
ได้อัพเดทเข้าสารบัญเพจอีกเช่นเคย 55 เลื่อนหากันเอาเอง
• Brain edema ทำยังไง นอนยกหัวสูง 20-30°, restrict free water,
npo, observr neurosigns, ระวัง hyperglycemia, hypocapnia(Pco2
30-35 mmHg), ลดไข้ ,ให้ hypertonic solution: mannitol 0.25-0.5
g/kg in 20 mins q 6 hours หรือ glycerol iv การให้ mannitol มี
rebound phenomenon สูง ถ้าใช้ยาไม่ได้ผล อาจต้อง consult neuroSx
decompressive surgery
สิ่งสำคัญมากๆ ของ brain edema คือ การให้ steroid เพื่อหวังลดการ
บวมของ ischemic stroke ไม่ได้ประโยชน์แถมยังเกิดโทษในแง่เพิ่ม risk
infection การให้ steroid ลดบวมจะได้ผลในกลุ่ม vasogenic edema
เช่น tumor แต่ไม่ใช่ใน stroke!!! อันนี้ให้กา 10 ดาว
• การทำ prophylaxis decompressive surgery ขึ้นกับคนไข้แต่ละราย
และ surgeon แต่ถ้าใน cerebellar infarction โอกาสกด brainstem สูง
ถ้ารอให้คนไข้แย่ลงก่อนถึงผ่าตัด
• Hemorrhagic transformation พบ 5-6% หลังได้ rtPA มักพบใน 24
ชม แรก ถ้ามีต้องให้ FFP or cryoprecipitate
• Seizure ถ้าคนไข้ยังไม่ชัก ไม่มีการให้ prophylaxis ยากันชักใดๆใน
medicine ถ้าพบว่ามีที่อื่นให้ ให้เข้าใจว่า คนไข้อาจมี risk ถ้าชักเสียชีวิต
แน่ คงให้ short course แต่ไม่ควรให้ long term เพราะจะส่งผลเสียกับ
คนไข้มากกว่าค่ะ มาถึง hot issue ว่าให้ยากันชักตัวไหนดี ถ้าเกิดคนไข้เรา
ชัก แน่นอนล่ะว่าต้องให้ iv form มาดูว่ายากันชักแต่ละตัว มีข้อจำกัดใน
การใช้ยังไงบ้าง อ่ะ กลับไปเลื่อนอ่าน AEDs selection ในสารบัญ และ
phenytoin นั้นสำคัญไฉน ที่ไม่แน่ใจว่าอยู่ในสารบัญหรือยัง บอกคร่าวๆว่า
ชักส่วนใหญ่ เป็น generalized seizure ยา iv ที่เป็น monotherapy ได้มี
phenytoin, sodium valproate, phenobarbital มีเท่านี้ นอกนั้นคือ add
on therapy แต่ที่เราเห็นๆกันมีการใช้ iv levetiracetam alone เดี่ยวๆ
เพื่อรักษา GTCs เยอะมากๆ ถามว่าใช้ได้มั้ย ได้ แต่อาจจะมียาที่เหมาะสม
มากกว่า คือยาที่ถูกกว่า และเป็น first line เช่น PHT, NaV แต่
levetiracetam iv จะมาเป็นอันดับแรกเลยเมื่อคนไข้ใช้ยากลุ่มหลักไม่ได้
เช่น hepatic failure, แพ้ยา ดังนั้นการเลือกใช้ยาอยู่ในมือแพทย์ ทุกคนมี
เหตุผลของตัวเอง ใครๆก็อยากใช้ยาดี ตับไม่วาย drugs interaction น้อย
แต่ยังมียาที่สามารถใช้ได้เหมาะสมกว่าถูกกว่าก็มี
• Infection : aspiration pneumonia, UTI, bedsore
• Iv hydration, BP, fever, hyperglycemia, posture, oxygenation,
บอกในช่วง ER ก่อน admit แล้ว
เพิ่มคือ ควร monitor EKG อย่างน้อย 24 ชม. และอย่าลืม observe NS,
VS
• สุดท้ายคือทำกายภาพ และเตรียม home program ก่อนกลับเตรียม
secondary prevention ดีๆด้วยค่ะ
References and recommended journals
1. Seminar in neurology2015;35w629-637
2. Stroke2013;44w870-947
3.stroke 2015;46w3020-3035
4. Stroke 2016;47w581-641
5. JAMA2015;313w1451-1462
6. Stroke2013;44w870-947
7.Stroke. 2018;49:eXXX–eXXX: 2018 Guidelines for the Early
Management of Patients
With Acute Ischemic Stroke
A Guideline for Healthcare Professionals From the American
Heart
Association/American Stroke Association

ถูกใจ 1.3 พัน คน ความคิดเห็น 81 รายการ แชร์ 3 พัน ครั้ง