33.

TULBURARI DE PIGMENTARE
Coloratia normal a pielii e data de:
1. Melanina: principalul determinant al culorii pielii
o Coloratia depinde de:tipul de melanina, modul de depozitare in melanosomi, modul de transfer in
keratinocite
o Este de 2 tipuri:
 Eumelanina (maro/negru)- intens fotoprotectie
 Feomelanina (galben –maro-negru)
o ROL: protective anti-UV si neutralizarea radicalilor liberi
2.Hemoglobina – rosie=oxidata (in arteriole si capilare)
- albastra =redusa (In venule)
3.Carotenoizi ingerati sau bila incomplete metabolizata

MELANOGENEZA
MELANOCITELE-celule responsabile de sinteza melaninei;se gasesc in mai multe tes,celula
dendritica sit pe MB si keratinocite,se gasesc si la niv foliculilor pilosi si mucoaselor
Precursor-MELANOBLASTUL-se diferentiaza in creasta neurala portiunea dorsala ,intre a4 si 8a sapt
migreaza la nivelul pielii;aici se diferentiaza in melanocite si dobandesc capacitatea de sint a unor
organite specific=melanosomi;ulterior migreaza catre alte structuri – cohlea din urechea interna,
coroida, corpul ciliar si iris
Cel mai mare numar de melanocite – in piele si foliculii pilosi
Densitatea melamocite pe mm2 variaza intre 550 si > 1200 – cel mai mare nr in zona genitala si pe
fata
Unitatea melano-epidermica -1 MELANOCIT+5-6 KERATINOCITE
La niv foliculi pilosi exista o modificare ciclica a melanocite in concordanta cu ciclul firului de par.
Melanocitele sunt localizate in bulbul proximal in anagen, apoi prolifereaza, migreaza si se matureaza
la inceputul si la mijlocul anagen cand are loc si transferul de melanina si melanogeneza.
Melanocitele intra in apoptoza in catagen.
In par melanina nu are rol de protectie fata de UV deoarece radiatia nu ajunge la niv foliculului de par.
Etapele sintezei melaninei
 Sinteza constituentilor melanosomilor – transcriptia proteine necesare pt melanogeneza
 Biogeneza melanozomilor
 Sortarea proteine melanogene in melanosomi
 Melanizarea melanozomilor
Transferul melanosomilor la struct vecine; degradarea lor; eliminarea melaninei prin epiderm
(descuamare strat cornos) sau prin derm (canale limfatice)
Sinteza melaninei are loc la nivelul organitelor celulare.
La nivelul ribozomilor se sintetizeaza o proteina legata de tirozina care trece prin RE catre ap.Golgi
unde este agregata si grupata in particule amorfe si lamelare – citoplasma sub forma de melanosomi
de TIP I/II/III. Melanosomii de tip III sunt maturi ,opaci si dispersati spre perif cel spre a fii
expulzati.
Toate melanocitele au tirozinaza si produc melanina, dar doar melanocitele cutanate pot transfera
melanina la alte celule - melanocite ‘’secretoare’’-gl unicelulara-produce si secreta melanina
Transferul melanosomilor de la melanocite la keratinocite se face :
 Fie prin patrunderea extrem dendritice a melanocitului in keratinocit, apoi descarcarea granulelor
de melanina
 Fie keratinocitul fagociteaza melanina
 Fie prin trecerea directa a melaninei prin porii mb celulare
Tirozinaza – gena pe cromozomul 11, sintetizata in RE – 4 izoforme
- strabate mb ext a melanosomi cu 3 domenii, cel intern contine reg catalitica
Proteinele legate de tirozinaza – TRP1 si TRP2 – formeaza complexe cu tirozinaza si o stabilizeaza

1
Unitatea melano-epidermica poate fi perturbata si melanocitele nu mai transfera malanina catre
keratinocite ci spre histiocite dormice (ex in incontinenta pigmenti)
MELANOZOMII SI CULOAREA PIELII
Eumelanosomii sunt mai mari, forma eliptica si contin o matrice glicoproteica inalt fibrilara
necesara pentru sinteza eumelaninei.
Feomelanosomii – sunt mai mici, sferici si au o matrice glicoproteica dezorganizata.
Ambele tipuri pot fi prezente intr-un melanocit.
Diferenta nu este data de nr de melanocite ci de aranjamentul melanozomilor din keratinocit care
variaza de la albi la negrii
**la negrii-400 melanozomi/1 keratinocit, diametru mare, se gasesc in toate struc ,inclusive cornos
**la albi-100 mel/1 keratinocit, diametru mic, degradarea melanozomilor incepe din struct inf ale
epid
Struct de baza a culorii pielii si a parului, tendinta de bronzare sunt caracteristici mostenite!
 Pigmentare imediata-postUVA: innegrire in cateva minute-ore, melanina imatura se
oxideaza-melanozomii migr la vf dendritelor pt transfer(FEN. MEIROWSKY) – redistributia
melanosomi din zona perinucleara spre dendrite. Nu asigura fotoprotectie, dispare treptat in 24
de ore, vizibila doar la cei cu piele inchisa
Pigmentare tardiva- la 3-4 zile dupa expunere – det de UVA si UVB (pred UVB), nivel maxim intre
10 zile si 3-4 sapt apoi se estompeaza gradat
-creste niv si activitatea tirozinazei
- creste nr de melanozomi cu mai multa melanina, creste nr de dendrite
- creste transferul la keratinocite
- creste proliferarea melanocite si sinteza melaninei

1. Efectele directe ale UV asupra pielii

UVA – distructie oxidativa mediata prin abs de catre cromoforii celulari precum precursorii de
melanina care act ca fotosensibilizanti ducand la generarea de ROS si radicali liberi
UVB sunt direct absorbite de ADN celular => lez ADN => activarea sisteme de reparare a ADN prin
proteina supresoare tumorala p53
2. Efecte indirecte – UV induc cresterea niv TNF alfa si IL-1, citokine care inhiba melanogeneza +
multipli stim melanocitari (MSH, ACTH, bFGF, GM-CSF)

Alti factori care regleaza pigmentarea:

2
1.MSH- (h. melanocitostimulator) -secr de hipofiza, placenta, hipofiza fetala; creste nr dendritelor
melanocitelor,+/- melanocitele devin mai pigm;de aceea in sarcina-melasma, pigmentari areola,
linie alba, org genitale
2.ACTH Beta lipotropina-secr de hipofiza,se aseamana cu MSH sint ca si acesta din POMC care este
produsa si de keratinocite (expresie crescuta de UV)
3.Factori de crestere secretati de keratinocite postlezare UV – bFGF, neurotrofien
4.Fragm de ADN stim pigmentarea
5.Melatonina: hormon epifizar-nu are rol la oameni
6.Boli hepatice- MSH nu mai este metabolizat si este stimulata melanogeneza, CSR o inhiba
7.Endotelina-1 – induce melanogeneza prin activarea tirozinazei si cresterea nivel TRP-1
8.Mediatori inflamatori
– prostglandine – PGF2alfa stim formarea dendrite melancitare si activeaza tirozinaza (UV up-
reguleaza rec melanocitari pt PG)
- leucotriene – LTB4 si LTC4 cresc sint de melanina, stim prolif melanocite si motilitaea acestora
- histmina – prin rec H1 si H2 induce cresterea dendrite melanocitare si upreguleaza nivelul de
tirozinaza
- NO – creste activitatea tirozinazei si melanogeneza
CU varsta scade densitatea melanocite epidermale cu aprox 10% per decada. Pierderea de melanocite
se obs mai ales la nivelul foliculilor de par - incaruntirea
TERMENI:
 HIPERPIGM-piele mai inchisa la cul
 HIPOPIGM-piele mai deschisa la cul
 AMELANOZA-placi albe,fara melanina,nu a fost produsa niciodata
 DEPIGM-melanina a fost distrusa

HIPERMELANOZELE
2 mecanisme-
 crest nr de melanozomi-hipermelanoze
 crest cant de melanina- hipermelaninoze
Hipermelanoze genetice:
I . Epidermice
 EFELIDELE: TAD, frec.la fototip deschis, fiziologice, efelide axilare-SEMNUL CROWE-
=pete café au laitde talie mica ,in neurofibromatoza; hipermelanoza epidermica se intensifica
la soare, apar in copilarie si regreseaza pe parcursul vietii
 LENTIGINELE:=HIPERMELANOCITOZE, sunt mai inchise la culoare decat efelidele si nu
se modifica la soare; pot sa apara in copilarie/tardiv,uneori pot avea character eruptive; cei
mai multi nevi nevocel au un character lentiginos. Pot face parte din sdr complexa multivisc
o Lentiginoza centrofaciala neurodistrofica
o Lentiginoza peri-orificiala (asoc cu polipoza digestive) – Peutz-Jeghers
o Lentiginoza si disectia arterial AVC
o Lentiginoza multipla(sdr Leopard)-anom card,stenoza pulm,insuf gonadica,retard
crest,
o Sdr LAMB- asoc mixom cardiac
o Sdr. NAHE-asoc mixom cutanat
 PETE CAFÉ AU LAIT – coloratie brun deschisa ,omogena,dim var,local:torace,lombe,uneori
mb,unil/parametameric,in general prezente de la nastere
 NEVUS SPILUS- nev nevocelular, macula pgm bruna avand pe supraf mici macule brun
inchis, au fost raportate cz de melanom pe nev spilus
 NEV BECKER-HIPERMELANOZA maculoasa, contur regulat, loc: reg scapulara,la adulti
tineri dupa expunerea la soare,de obicei asoc hiperpilozitate la niv reg
 MOZAICISM-lez hiperpigm de forma si topografie diferita, uneori aspect de vartej sau jet de
apa
II.DERMICE
A.HIPERMELANOCITOZE DERMICE
3
 - PATA MONGOLIANA-mai frecv la asiatici si negri, macule gri-albastrui, de dimensiuni var,
local: lombar si fese, prez de la nastere si dispar in copilarie
- NEVUL OTA- melanocitoza dermica albastru-negru sau gri-brun a fetei (reg trigeminala), str
ocular (conj, iris ,cornee, retina); in general congenital, nu dispare –asoc cu aparitia melanom
- NEVUL ITO- asem cu OTA, congenital dar local la niv umarului – reg acromioclaviculara si
deltoidiana
- FACOMATOZA PIGMENTO-VASCULARA - melanoza dermica/meningeana/oculara +
angiomatoza cut/vasc, tablou asem cu sdr.Sturge-Weber sau Klippel Trenauway, poate asocia malf
osoase
- MELANOZA NEUROCUTANATA-afect cutanata si meningoencefalica; cutanat-lentigo/nevi
pigm; dezv frec melanoame meningeene
- NEVUL HORI – hiperpigm albastra-maro sau gri localizata pred in reg malare, pred la fem
asiatice
- MELANOZA RIEHL = melanoza faciala a femei – aparitie rapida a unei retele de hiperpigm
gri-maro spre negru pe fata si gat +/- maini, antebrate si trunchi – indusa de contactul repetat cu
sens de contact precum parfumuri, pigm sau bactericide din cosmetice

B.HIPERMELANINOZE DERMICE
- INCONTINENTA PIGMENTI = boala BLOCH-SULZBERGER, aproape exclusiv la sexul feminin
(X linkata, dominanta, mutatia genei NEMO = NF-kB essential modulator), hiperpigm de obicei dupa
luna a6a de viata cu disp de vartej sau jet de apa, de obicei dipusa dupa limitele Blaschko, local:
torace, abdomen, rad mb, diminueaza cu varsta-dispar la adolescent; poate asocia afect ocular, osoasa,
SNC
- SRD NAEGELI-FRANCESCHELETTI-JODASSOHN - hipermelanoza reticulara a tr si mb,
keratodermie palmoplantara, anom de termoreglare, anom dentare

III.ALTELE
- ACROMELANOZA-la cei din rasa neagra- pigm difuza a degetelor
- HPIGM FAM PROGRESIVA-CHERNOVSKY- HIPERMELANOZA IN PICATURI prez de la
nastere sau in prima copilarie

B.HIPERMELANOZE METABOLICE
- HEMOCROMATOZA-Hpigm difuza in 90%din cazuri, dat excesului de Fe in teg dar si accelararii
melanogenezei prin mec necunoscu,coloratie brun-negru
- B Wilson
- Maladia Goucher- Hmelanoza prod la niv fetei, pot fi afect si muc
- Porfiria cutanea tarda – hipermelanoza in zonele fotoexpuse
- Melanodermia uremica din IR- Hpigm difuza,mai intense in reg expuse,,respecta mucoasele,
patogenie necunoscuta, niv crescut de MSH
C.HIPERMELANOZE ENDOCRINE
- B.ADDISON -pigm pe zone expuse supuse traum, mucoasa bucala-pete ardezie, afect muc genital si
ocular; patogenie: Hmelanoza prin hiperfct melanocitelor+incontinent pigm (dat crest de ACTH si
MSH); aceleasi modif apar si la pac cu tumori secr de ACTH
- Alte endocrinopatii Sdr Cushing, Sdr Nelson, Acromegalie, Feocromocitom, Htiroidie= Hpigm
perioculara-semnul JELINEK
MELASMA=CLOASMA=masca de sarcina

Hpigm faciala intalnita la femei, determinata de soare si de modif hormonale

Etiologie: hormoni/soare/predispozitie genetica/ACO,10% si la barbati
Clinic: Hpigm neregulata la niv fetei si gatului, cul galben inchis-maro-albastrui, placi bizarre care se
unesc si dau aspect de masca
3 patternuri de distributie – centrofacial (frunte, nas, barbie, buza sup)
- malar (nas si obraji)
- mandibular – ramura mandibulara

4
Paraclinic: exam cu lampa Wood- in fn de aspect se apreciaza raspunsul la trat topic
pigm epidermic: rasp la CS topici
pigm dermic: esec la CS topici
mixt si
nedeterminat – la pers intens pigmentate
HP- nu e necesara biopsia pt diag, creste melanina in keratinocitele din strat bazal+/-incontinenta
pigm
Dg dif: casecsia, reactie fototoxica la cosmetic/medic sistemice– fenitoin, clorpromazin, doxi,
amiodarona
Tratament:
- Evita expunerea la soare, Fotoprotectie
- cel mai eficient depigmentant este Hidroquinona 2%-4%, pt pielea neagra 8-10% (prea puternic)
poate fi combinat cu FPS sau in formula KLINGMAN
KLINGMAN = hidroquinona 5% (Pigmanorm)+tretinoin 0.1%+ CS de poten scazuta HC 1% / dexa
0.1%
Mec de act HQ: inhiba tirozinaza = prima enzima din biosinteza melaninei si secundar induce efecte
citotoxice melanozomilor si melanocitelor.
RA: dermita alergica sau iritativa, reactii fototoxice cu hiperpigmentare si ocronoza exogena, daca
este folosita timp indelungat in conc > 2%
- CS gen II, III
- Acid azelaic 20% - act prin inhibarea sintezei de ADN. Pare a fi superior HQ de 2% si spre deosebire
de acesta act doar pe melanocitele hiperactive, deci nu prod depigmentarea tegumentului normal
- Tretinoin – 0.05-1% monoterapie 6 luni (efect dupa 2 luni, rezult dupa 6 luni), dar efect este mai slab
comparativ cu HQ si se instaleaza mai greu. Mec de act = creste turnover ul epidermic si astfel scade
transferul de melanozomi in keratinocite.
- peelinguri cu acid glicolic, cojic, sau TCA = tricloracetic, crioterapia – alternative cu imbunatatiri
rapide dar RA mai mari
- Terapie laser (Alexandrite, Nd-Yang) – spectrul de absorbtie al melaninei din melanozomi este larg
si diminua progresiv, pe masura ce se creste lungimea de unda. Lumina ajunge la melanina din
epiderm, derm superficial, si probabil in dermul mijlociu. Tinta este melanozomul, melanocitul
ramane intact.

D.HIPERMELANOZE CARENTIALE
- Avitaminoza A, Pellagra si sdr Pelagroid, Scorbut, Deficit de folati si B12, Malnutritie –
Malabsorbtie, Maladia Whipple

E.HIPERMELANOZA PRIN AGENTI FIZICI

UVA-bronzare rapida prin oxidarea melaninei
UVB-bronzare persisitenta prin neosint de melanina si crest nr de melanocite active
Radioterapie-hipermelanoza pe zona irad

ERYTEMA AB IGNE
Def: eritem cronic reticulat det.de expunerea la caldura---expunerea cronica la caldura duce la Hpigm
prin incontinent pigm.marcata!!!! + atrofie epidermala
Clinic: lez.pe gambe,fete int. coapse, abdomen (la fakiri –merg pe caramizi fierbinti)
HP – atrofie epidermica, incontinenta pigmentara, infiltrat dermic lichenoid, elastoza dermica +/-
atipii => evol catre CSC
Considerat precanceroza- epit spinocelular
DD- livedo reticularis
Trat-se opreste expunerea la caldura

F.HIPERMIGMENTARI POSTMEDICAMENTOASE-mai putin frev decat In sarcina

- ACO, Antimalarice, Psoralen, Minociclina
- Hidroquinona-gambe, muc orala

5
 - Amiodarona -difuza, cul albastra-violacee= cerulodermie dat depunerii pigm in derm in Mf si
cel endot, pe zone expuse,asoc depozite corneene, acum de lipofucsina

G.HIPERPIGMENTARI DERMATOLOGICE
- Lentigo senile sau actinic- creste nr de melanocite
- Linea fusca- banda hiperpigm II cu liziera scalpului
- Erytema dyschromicum perstans- dermatoza cenusie (oameni cenusii) -placi Hpigm albastre gri pe
spate si pe alte zone, marg erit, aproape exclusive la hispanici. Patogenie necunoscuta, poate fi cons
std final in lichen plan; HP – modif vacuolare str bazal, infiltrat perivasc limfocitar, incontinenta
pigmentara. DD-eruptie postmedic
- Hiperpigm maculoasa eruptiva idiopatica. Etiologie neclara, consid variant europeana a dermatozei
cenusii, posibil std final lichen plan. Clinic; macule mici, rosii maronii sau maro, bine delim pe zone
lat ale gatului. HP – lichenif str bazal, pigm str bazal, incontinenta pigm, infiltrat perivasc
limfohistocitar
- Leucomelanodermia vagabonzilor-la pers cu igiena deficitara, alcolici si cu infestare parazitara, pred
pe z de presiune si grataj (umeri si centura scapulara, gat si spate), Hpigm muc bucala, epidermica si
dermica
- Hpigm melanica lenticulara esentiala (Laugier)-pe muc bucala ,buze, genital si unghii

VITILIGO
Def: afectiune idiopatica, dobandita, caracterizata prin macule si placi depigm in care melanocitele
functionale dispar din tegumentul afectat prin mecanism incomplet cunoscut.
Epidemiologie – 1-2 % din pop, poate debuta la orice varsta, in medie la 20 ani, AHC prez in 30-40%
din cazuri, fem=barb
*vitiligo absolut- nu exista melanocite DOPA positive
*vitiligo relativ- scade pozivitatea DOPA, probabil precursor de vitiligo absolut
*receptorul C-kit- proteina exprimata devreme in melanocite nedetectabile in vitiligo
Afectiune poligenica, multifact cu o patogenie complexa
1. Ipoteza autoimuna
Alterarea imunitatii celulare si umorale si distrugerea melanocitelor in vitiligo
Argumente:
- asocierea cu alte afect autoimmune: tiroidita Hashimoto, b Graves, b Addison, DZ, alopecia areata,
anemie pernicioasa, pso; AR
- Prezenta de Ac circulanti antimelanocitari (antitirozinaza, anti-TRP1, anti-DOPA)
- Prezenta infiltrat epidermic perilezional care contine limfocite pred.CD8+ citotoxice, autoreactive ce
mediaza direct distrugerea melanocitelor prin calea granzimelor/perforinelor
2. Teoria defectului intrinsec melanocitar
-pe mediile de cultura sa- demonstrat ca melanocitele prezinta diverse modif: RE rugos anormal si
dilatat, sinteze si procesare incompetenta a melanocitelor, sensibilitate crescuta la stresul oxidativ
(UVB) -moarte celulara
3. Teoria afectarii mecanismului de protective fata de radicalii liberi
Studiile au demonstrat ca o acumulare a radicali liberi in melanocite determina distrugerea acestora
Argument: la expunerea la lampa Wood lez din vitiligo au o fluorescenta galben verzuie sau
albastruie. Mecanismul fluorescent este secundar acumularii a 2 pteridine oxidate: 6 biopteridina-
fluorescenta albastruie si 7 – biopteridina- fluorescenta galben verzuie
**supraproductia de 6,7 tetrahidrobiopteridina duce la o supraprod de H2O2
*a fost demonstrate si o crestere a niv de superoxid dismutaza si scaderea niv de catalaza
4. Teoria neurala -au fost rap cazuri de afect neuronal la cei cu vitiligo, uneori lez au o dispozitie
dermatomala, anomalii ale neuromediatorilor, cresterea transpiratiei si a vasoconstrict. pe zonele de
vitiligo det de cresterea activit adrenergice
5. Anomalii genetice- heterogenitate genica. Cazuri de anomalii ale genelor ce implica biosinteza de
melanina ,raspunsul la stresul oxidativ, regl autoimunitatii; debutul bolii pare a fi conditionat genetic
6.Teoria afectarii intregii unitati melano-epidermice: degenerescenta vacuolara epidermica in
special a stratului bazal, infiltrat limfocitar dermic, cel Langerhans sunt in nr var si cu fct anormala
6
7.Teoria fact emotional-vitiligo este agravat de stress

CLINIC:
- Macule sau placi amelanotice inconjurate de tegument normal cu extindere centrifuga (lenta sau
rapida), de culoare alb-laptos, cretos uniforma, cu margini convexe, bine delimitate, cu diam de
cativa mm - cm, cu suprafata normala, fara atrofie sau hiper keratoza, ± inconj de lizereu
hiperpigmentat
- La pers cu piele deschisa pot fi greu obs, unde se foloseste Lampa Wood
- Asimpt, rareori pruriginoase. Leziunile sunt fotosensibile, devenind rosii si dureroase la expunere
UV
- Localizare: fata (periocular, peribucal), fete dorsal maini, areola mamara, axila, ombilic, sacral,
inghinal, la niv extremitatilor in z traum repetat: coate, genunchi, degete, artic pumn, fata ant
palme, fata dorsala glezna
- Leucotrichie corporala la 10-60 % din cazuri, pe scalp zona de par alb sau gri (polioza) indica
destructia rezervor melanocitar din foliculul pilos – raspuns terapeutic prost. Albirea parului < 30
ani ar putea reprezenta o forma de vitiligo. Nu exista repigmentarea spontana a parului in vitiligo.
- Fen Kobner- dezv lez de vitiligo pe zo traum, de presiune, de frictiune, mai frecv in f progressive

Variante clinice
- Vitiligo punctat (macule in confetti)
- Vitiligo cu margine Hpigm
- V cu marg inflamatorii (eritematos)
- V albastru (pe zone de Hpigm postinfl) – absenta melanocite epidermale + numer melanofage
dermice
- Tricrom vitiligo - zona cu aspect brun intre zone depigm si teg normal
- Vitiligo quatricrom – brun inchis – brun deschis –hipopigm – teg normal
- Vitiligo pentacrom – alb – brun inchis – brun mediu – brun inchis - negru

Clasificare
- forma unilaterala (segmentala, dermatomala – nu depaseste linia mediana) si bilaterala (vitiligo
vulgar)
- generalizat (vulgar, acrofacial sau mixt) si localizat (focal, segmental si mucosal)
- Acrofacial – afecteaza vf degete si orificiile faciale in mod circumferential

HP – epiderm lipsit de melanocite in zo. lezionale, infiltrat limfocitar redus dermic, perivasc si
perifolic
Evolutie:- Insidios si imprevizibil
- Nu se cunoaste exact lex initiala, dar rareori este eritematoasa
- Afect ocular- exista pigm in tract uveal (iris, corp ciliar, coroida) si in epit retinian
- uveita (cea mai severa in sah- V-k-H)
Asocieri comorbide:
- tiroidita autoimuna cu hipotir Hashimoto sau cu hipertir Graves
- AR, pso, DZ tip 1, anemie pernicioasa, LES, b. Addison
SDR.VOGT-KOYANAGI-HORADA: uveita + meningita aseptic + afect otica (disacuzie)
+polipoza+ vitiligo
-SDR.ALEZZANDRINI-f rar, albire par scalp, sprancene, gene + depigm teg frunte, nas ,obraji,
buza sup, menton + modif oculare bilat
- depigm vitiligo-like la pac cu melanom – marker al aparitiei imunitatii impotriva cel melenom,
indicator de progn favorabil
- leucodermia acquisitulm centrifugum – apare in jurul nevi pigm si progreseaza pana la disp nev
(distrugere limfocit-mediata a cel nevice)

DD
- Leucodermie chimica

7
- Leucodermia din MM, sclerodermie, lichen scleroatrofic, psoriasis, LE discoid
- Depigm postinlf
- Nev cu halou/nev acromic - macula hipopigm solitara bine circumscrisa cu margini nereg, cu dimens
stabile, frecv prezent de la nastere
- Pitiriazis versicolor
- Lepra
- Trat cu CS topici
- pitiriasis alba, hipomelanoza Ito
- nev anemic – lez hipocromica palida cu mg bine definite si nereg, frecv solitara, localizata pe trunchi
- scleroza tuberoasa, piebaldism, sifilis secundar

Tratament-obiective:
- repigm – poate apare si spontan la < de 50% cel mai frecv in patern perifolic, dar si marginal, difuz
si combinat – sursa repigm= melanocite din teaca externa a folicul pilos sau din bulb, mai rar din
melanocitele de la marginea leziuni
- rasp la trat se poate monitoriza cu lampa Wood. In absenta melaninei epidermale care abs UVA mai
multi fotoni ajung in derm unde sunt abs de fibrele de colagen care det fluorescenta si emit lumina
puternica vizibila. In contrast lumina vizibila este mai putin abs de melanina din piela normal pigm si
nu produce fluorescenta in derm. Sub lampa Wood zona de vitiligo apare mai luminoasa decat pielea
normala.
- mentinerea repigm
1. Fototerapia – act ca imunomodulator cutanat regland activit citokine cutanate, golind cel
Langerhans, moduland activit cel T reg si polarizand rasp imun catre Th2, reducand si stabilizand proc
de depigm din vitiligo
- induce elib de factori epidermali care stim prolif si migrarea melanocitara
UVB cu spectru ingust (311 nm): 100 – 250 mJ/cm2- se creste cu 10-20% la fiecare expunere pana la
obtinerea unui eritem satisfacator, de 2-3 ori pe sapt (niciodata 2 zile consecutive) – minim 3 luni.
RA: prurit, xeroza, pe termen lung necunoscut
Avantaje fata de PUVA: durata mai scurta, fara costuri medic. Suplim sau RA post, nu e necesara
fotoprotectie post terap. Se poate face la copii >6 ani, gravide, femei care alapteaza, la pac cu disfct
renala sau hep
2. PUVA- psoraleni PUVA – topic indicat in vitiligo < 20% din supraf corp, sistemic in forme mai
extinse
- Psoralenii se aplica topic sau sistemic apoi expunere la UVA sau lumina solara
8MOP-0,4-0,6mg/KgC de 2X/sapt cu 1-2 ore inainte de expunere sau topic 0,1% 30-60 min inainte de
expunere
- UVA: 0,5-1 J/cm2. Se creste treptat pana la aparitia eritemului.
- Pentru evitarea Fen Kobner se evita fototoxicitatea semnificativa
- repigm perifolic si din periferie
- PUVA topic: risc de fototoxicitate
Alte fototerapii: heliu+UVA; fenilalanina+UVA
3. Corticosteroizi:
Intralez: durerosi si pot da atrofie cutanata
Topic: pe lez mici, local, clasa III - IV, se intrerupe dc nu apar efecte in 2 luni
Se pot combina cu UVB, inh de calcineurina si analogi de vit D
Sistemic: in f cu ev rapida
4.Inh topici de calcineurina – inh activarea cel T + efect direct asupra cresterii si migrarii
melanocitelor
- de preferat in lez faciale si pe gat in comb cu UVB
5.Derivati de vit D topici – calcipotriol si tacalcitol – induc imunosupresie cutanata + activarea directa
a precursori melanocitari si a cai melanogenice
- util in boala localizata, se pot asoc cu CS si UVB
6. Pseudocatalaza – reconstituie activit catalazei epidermale in vitiligo degradand H2O2 excesiv si
permitand recuperarea enz cutanate

8
7.Transplant autolog – in vitiligo stabil refractar la trat medicam si limtat ca extensie (<3%)
- suspensie epidermala necultivata care contine keratinocite si melanocite inj in bule formate prin
inghetare cu azort lichid
- grefe subtiri epidermale – 0,1-0,3 mm plasate direct pe regiuni abrazionate apropiate si mentinute
sub bandaj compresiv usor 1 sapt – rez bune pe maini si degete
- minigrafting – cel mai frecv procedeu utilizat – numeroase perforatii in zona de primire a grefei de
1-2 mm la distanta de 3-4 mm una de alta in care sunt trans grefele recoltate cu un ac hipodermic
- grefe epidermale – grefe recoltate la pres negativa utilizand dispozitive de suctiune personalizate –
zona donatoare preferata – fata int a coapsei si fata flexoare a antebrat
8.Tatuare (micropigm dermica perm)
9.Depigmentare- monobenzoleter de hidroquinona (MBEH 20 % de 2X /zi – 1 an) – induce moartea
necrotica a melanocitelor fara activarea cascadei caspazelor sau fregmentarea ADN
10.Support psihologic
11.Excimer laser 308 nm de 2X/sapt – se poate trata doar o lez o data
12.Microfototerapie focala UVB- zilnic o sapt
13.Terapie sistemica antioxidanta

Tratament topic
1.CS – pe leziuni initiale, mici, limitate, de prima intentie la copii, de cls1, zilnic 2 sapt, cls 3,4 au risc
de atrofie, teleangiectazie, intralezional. Lez faciale au cel mai bun raspuns, dat permeab crescute
tegumentare, nr crescut de melanocite reziduale in tegumentul normal, rezervoare foliculare mai
mari. Repigmentarea lez faciale este difuza. Pe alte zone localizate se folosesc CS potenti fluorurati
1-2 luni si apoi CS cu potenta scazuta. Pe leziunile mari sau la copii se folosesc CS cls medie
nefluorurati. Monitorizare regulata cu lampa wood. Daca dupa 3 luni nu se obtine ameliorare se
intrerupe. Repigmentarea maxima poate dura 4luni. Pacientii cu pielea inchisa au un raspuns mai
bun.
2. Imunomodulatori – sunt mai siguri comparativ cu CS la copii. Tracolimus 0.03-0.1%, 2x/zi fata,
gat asociat cu excimer 308nm/UVB
3. Calcipotriol topic 0.05%, 2x/zi, stimuleaza melanogeneza, efect imunomodulator local asociat cu
PUVA/UVB
4. Pseudocatalaza – in curs de evaluare + NB-UVB, reconstituie activit catalazei epidermale in
vitiligo degradand H2O2 excesiv si permitand recuperarea enz cutanate

Tulburari de pigmentare-hipomelanoze

ALBINISMUL OCULO-CUTANAT (OCA)

Def: grup de afect genetice caracterizate printr-o disparitie difuza a pigm cutanate ca urmare a
absentei pigm melanic din melanocitele de la niv pielii, folicul pilos si ochiului
Epid:1-20000,in unele triburi africane 1-1500
Patogenie-autozomal dominanata,rar autozomal recesiva
4 tipuri de OCA:
OCA1 - A:absenta activ tirozinazei – mutatii nule ale genei TYR cr 11q21
B:reducerea activ tirozinazei – mutatii ale genei TYR
OCA 2- mutatie a genei P (rol in acum vacuolara a glutationului) – prot P regelaza ph melanosomi
OCA 3-mutatie in gena TYRP1 (tyrozinaze related protein)-transporta prot de la RE la melanosomi
OCA 4-mutatie gena MATP (membrane associated transporter protein) – codeaza o proteina
transportor
CLINIC:
Manifestari oculare

9
-det de red melaninei la niv str ocular si a afect nerv optic (transm AD), datorita unui iris translucid,
retina hipopigm => fotofobie si scaderea acuitatii vizuale,
- severitatea manif ocular depind de niv de melanina;afect n optic e corelata cu: strabism, nistagmus,
vederea binoculara
OCA 1A
- Sau OCA tirozinazo negativ = melanocitele nu sintetizeaza melanina
- Prezente de la nastere par si piele alba,ochi initial roz apoi gri albastrii
- cu varsta pielea ramane alba, pot dezv nevi amelanotici, dar parul capata o col galbuie dat
denaturarii prot par de catre exp la soare sau de catre util sampon
- Fotosensibilitate extrema
- Predisp de a dezv cancer cutanat
- Reducerea severa a acuitatii vizuale sau orbire
OCA 1B
- Scaderea variabila a activ tirozinazei
- Albinism galben-col galbuie datorita feomelaninei ce necesita mai putina tirozinazei
- OCA cu pigm minimal
- OCA platinum
- OCA sensibil la temperatura-piele si par albe de la nastere si ochi gri albastri.ulterior dezv pe mb
par roscat(MS) si brun(MI),dar persista col alba pe scalp si axilar deoarece activ tirozinazei
anormale este dependent de temperature (isi pierde active la temp>35 grd)-sinteza de melanina nu
se produce pe zone calde
Toate de mai sus prezinta la nastere absenta sau un nivel f scazut de pigment, dar dezv o oarecare
pigm in primele 2 decade de viata. Se ard la expunerea la soare, pot prezenta iris translucid, pot dezv
nevi melanocitari amelanotici sau pigmentari.
OCA 2-tirozinazo pozitiv
- Pierderea minina sau moderata a pigm – reducerea prod de eumelanina si mai putin de
feomelanina
- Abilitate minina de bronzare,
- Pot dezv nevi si lentigine pe zonele expuse
- Se poate asocial cu -SDR Prader-Willi = hipotonie neonatala, hiperfagie si obezitate,
hipogonadism, maini si picioare mici si retard mental + hipopigm par si piele, iris pigm cu usoara
translucenta
- Sdr Angelman = an de dezv si retard mental sever, microcefalie, hipotonie neonatala, miscari
ataxice si ras neadecvat + piele si par deschise la culoare , iris translucid si pigm retinal redus
- fenotipul maro de OCA2 – la afro-americani – par si piele maro-deschis si iris gri-maro la nastere,
cu timpul parul si ochii se mai inchid la culoare
OCA 3- mutatia genei TYRP1
- roscati(cel mai frecv)-piele ,par roscat,iris albastru-brun
OCA 4- cel mai frecv in Japonia, mutatia genei MATP cr 5p – fenotip variabil de la absenta pigm pana
de pigm discreta cu iris maro
Sdr. Hermansky-Pudlak
- 8 tipuri diferite
- Au OCA cu hipopigm variabila a pielii, par si iris +anomalii oculare + anomalii
placheater cu TS prelungit => epistaxis, metromenoragii
Sdr Griscelli – 3 tipuri diferite cu hipopigm variabila si par argintiu + simpt neurologice severe
(convulsii, spasticitate, retard psihomotor, parlaizie faciala periferica, hemipareza, encefalopatie si
hipotonie + anomalii hematologice doar in tipul 2 (anemie, neutropenie cel NK afunctionale)
Sdr Elejalde = boala neuroectodermala melanolizozomala – AR, par argintiu, hipopigm si disfunctie
severa SNC
Sdr Chediak-Higashi – AR, imunodef severa + hipopigm + anomalii plachetare, disf neurologica
progresiva si prezenta granule lizozomale gigante peroxidaz-pozitiva in granulocitele periferice
DD-vitiligo genaralizat,alte sdr genetice (Hermaski-Pudlak, Griscelli, Chediak-Higashi, sdr Tietz),
albinism ocular
Tratament-nu exista; fotoprotectie, dispensarizare oftalmologica

10
 PIEBALDISM
- Afect genetic autozomal dominant caracterizata prin polioza si placi circumscrise leucodermice
datorita absentei melanocitelor
- Epidemio: 1-40 mii caucazieni
- Mutatie a KIT protooncogenei (genele KIT codeaza rec tirozinaizici prez pe supraf melanocite)
Clinic: placi leucodermice dispuse pe muc, poliosis-mesa alba de par (80-90%)-caract, pielea din
jur alba,se poate extinde pst la vertex si ant la radacina nasului si la extrem.med a sprancenei
- Placi albe de forma nereg ce pot prez macule normale sau hiperpigm pe supraf
- Poate afecta sprancenele si genele
- Fara alte modif
- Poate asocial surditate – f. rar
- Apare de la nastere
DD: vitiligo,polioza,nev cu halou,alopecia areata,posttraumatic, sdr WAARDENBURG
Tratament: autogrefa
SDR. WAARDENBURG – 4 tipuri
Sdr autozomal dominant/recesiv,rar,caracterizat prin:
- Acromie apielii si/sau par
- Surditate cong
- Heterocromie a irisului totala/partial
- Hplazie sprancene mediala
- Baza nasului larga
- Dystopia canthorum = deplasarea lat a cant medial al ochi – nu apare in tipul II
- b. Hirshprung – tip IV
- anomalii ale mb – tip III
Cutanat:mesa alba-piebaldism,albire prematura a par
Sdr Tietz – hipopigm generalizata + surditate profunda + anomalii usoare craniofaciale
Discromatoza simetrica ereditara
- AD, pete hipopigm limitate pe fata dorsala a maini si picioare
SCLEROZA TUBEROASA BOURNEVILLE
TRIADA-adenoame sebacee/retard mental/convulsii precedat de macule hipopigm
Examen cu lampa Wood-f utila pt ca nu toate se pot obs cu ochiul liber
Macule hipopigm de la nastere sau in per neonatal, in nr variabil (una –sute) pe orice zona
respectand palme, plante, z genitala
Ovalare, dar pot fi si poligonale, confetti ;asoc macule café au lait
HIPOMELANOZA ITO
- Hipopigm datarata mozaicismului somatic
- Vizibila de la nastere sau devreme in copilarie
- Macule spiralate,lineare sau placi uni /bilat pe trunchi sau mb
- Se asoc cu alte manif ale mozaicismului
NEV ACROMIC
-leziune hipomelanotica (denumire incorecta) bine delimitate,congenital
Alte hipopigm genetice:
- Xeroderma pigmentosum-hipomelanoze+efelide+macule acromice
- Sdr ataxie-teleangiectazie
- B Darier, Neurofibromatoza, Displazia ectodermica
- sdr. Book (aplazie dentara, hiperhidroza, albire prematura par)
- Sdr Fanconi, progeria, sdr Fisch
Metabolic
- KWASHIORKOR
- RCUH
- Sdr malabsorbtie, Rezectii intestinale
Endocrine

11
 - DZ, Htir, B Addison- asoc cu vitiligo
- Endocrinopatii multiple-asoc cu vitiligo
Ag chimici
- Fenoli, CS, Peroxizi, buthirofenona (antipsihotic), antimitotice locale, DNCB
Infectioase si parazitare
- Sifilis II (colierul lui Venus), pinta, Lepra, Pitiriazis versicolor, Kala –azar, ochocercoza
Tumorala
- Melanoma
- Nev Sutton
Post inflamatorii
- Lupus, Pso, Eczema, eczematide
Hipomelanoza gutata idiopatica – pe gambe, post expunere solara

Pitiriasis alba
- localiz pred pe cap si gat la copii preadolescenti
- initial o placa roz cu mg elevate care paleste dupa cateva sapt intr-o pata mai palida cu o scuama fina
=> macule hipopigm fara scuama care persista luni-ani
- PA extins implica toracele post –inf in mod simetric cu lipsa fazei ant inflamatorii – mai frecv la
femei tinere caract prin placi hipopigm recurente fara scuame pe spate mai ales vara
Trat – CS topici + emoliente, tretinoin topic, fototerapie

12