Perihal —: Lamaran CPNS Tahun 2018 Serang, 01 Oktober 2018 Lampiran:4éopan (8 lembar dokumen) Kepada Yeh > Kepala BKKBN de Tempat Dengan hormat, Saya yang bertanda tangan dibawah ini, Nama : SHAVERA SITI MUSTIKA Tempat/Tanggal Lahir + Serang/21 Agustus 1993 Jurusan Pendidikan 5 SIKesehatan Masyarakat Jabatan dan lokasi yang dilamar : ANALIS KELUARGA BERENCANA, PROVINSI BANTEN Jenis Formasi*) + a Umum b.Cumlaude _¢ Disabilitas dd Putra/l Papua/Papua Barat Nomor telp/HP + 0838-1313-8354 (0822-1045-2899 ‘Alamat Email Alamat Rumah JL Empat Lima Kaujon Singandaru It RT:02/22 Kelurahan ~ Kecamatan Serang Kota Serang KodePos. 42116 Banten Dengan ini melamar sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil (CPNS) di lingkungan Badan Kependudukan dan Keluarga Berencana Nasional (BKKBN) tahun 2018 untuk mengisi formasi sesuai yang telah ditetapkan dalam pengumuman. Sesuai Kelengkapan dokumen, dengan ini disertakan kelengkapan administrasi sebagal berikut ‘Bukti Registrasi online SSCN BKN, Surat Pernyataan kebenaran dokumen Surat Pernyataan CPNS Pas Photo berwarna lata belakang merah 4x6 :2lembar Surat keterangan Sehat dari Puskesmas/RS Pemerintah yang masih berlaku Fotocopy KTP/Surat Keterangan telah melakukan perekaman e-KTP Fotocopy ijazah dan transkip nilal yang telah dilegalisir cap basah Fotocopy Surat Keterangan akreditas Universitas dan Program Studi Demikian surat lamaran ini Kami buat dengan sesungguhnya, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya, Hormat saya, _ (SHAVERA SITI MUSTIKA)‘SURAT PERNYATAAN ‘Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama SHAVERA SIT! MUSTIKA, Temnpat tanggal ahir Serang 21 Agustus 1993 ‘Agama Islam Pendidikan /urusan Si Kesehatan Masyarakat ‘Alamat 1.45 Kaujon Singandaru I RT.02/22. (sesuai KTP /identitas ain) Kelurahan ~ Kecamatan Serang Kota Serang.- Banten Telepon / HP 0838-1313-8354 Telepon Rumah 0822-1045-2809, Dengan ini menyatakan bahwa setelah dinyatakan lulus seleks! penerimaan CPNS Badan Kependudukan dan Keluarga Berencana Nasional (BKKBN) TA. 2018 oleh pejabat Kepegawalan BKKBN, maka saya 1. Bersedia mengabdi pada BKKBN dan tidak mengajukan pindah lokasi penempatan dengan ‘alasan apapun sekurang-kurangnya selama 10 (sepuluh) tahun sejak TMT PNS; 2. Apabila dalam kurun waktu kurang dari 10 (sepuluh) tahun selak TMT PNS sebegaimana dimaksud dalam poin 1 di atas saya tetap mengalukan pindah, saya bersedia dianggap ‘mengundurkan dir: 3. Apabila dikemudian hari setelah mendapatkan persetujuan NIP kemudian mengundurkan Gir dengan alasan apapun termasuk dengan poin 2 di atas, saya bersedia untuk diberikan sanks| berupa tidak boleh mendaftar pada penerimaan CPNS untuk 1 (satu) periode berikutnya. Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya ‘Serang, 01 Oktober 2018 Hormat saya, (SHAVERA SITI MUSTIKA)SURAT PERNYATAAN KEBENARAN DOKUMEN PELAKSANAAN SELEKSI PENERIMAAN CALON PEGAWAI NEGERI SIPIL (CPNS) BKKBN “TAHUN 2018 Sehubungan dengan pengumuman Nomor : 3541/KP.01/B2/2018 tanggal 19 September 2018 perihal Pengumuman kelulusan Calon Pegawai Negeri Sipil (CPNS) Badan Kependuduka dan Keluarga Berencana Nasional Tahun anggaran 2018, saya yang bertanda tangan dibawah ini: Nama SHAVERA SITI MUSTIKA ‘Tempat/tanggal lahir _: Serang/21 Agustus 1993 No. KTP 3604016108930139 Alamat = Jl Empat Lima Kaujon Singandaru l RT.02/22 KodePos. 42116 Kelurahan ~ Kecamatan Serang Kota Serang-Banten No. Telefon +10838-1313-8354 (0822-1045-2899 ‘Menyatakan dengan sesunggubnya bahwa : 1. Seluruh dokumen yang disampaikan aml is| dengan data/informasi yang benar, 2. Saya bersedia mengikuti seluruh rangkalan/tahapan seleksi sesual dengan jadwal ddan ketentuan yang telah ditetapkan oleh Panitia, 3. Apabila dikemudian hari, ditemukan bahwa data/informasi/dokumen yang telah ‘kami sampaikan tidak benar dan atau ada pemalsuan, maka saya bersedia dikenakan sanksi yang sesuai dengan aturan yang berlaku. Sebagai kelengkapan pendaftaran, terlampir disampaikan seluruh dokumen persyaratan yang ditentukan. Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. Hormat saya, (SHAVERA SITI MUSTIKA) C7