Nomor Kepada lampiran Yth, Bapak Kepala Dinas Penanaman Perihal + Mohon Izin/ Rekomendasi Pengeluaran / ‘Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pemasukan Ternak, Produk Hewan Pangan Pintu Provinsi Ball. di- Denpasar Dengan Hormat ‘Yang Bertanda tangan dibawah ini Kami: Nama Alamat NoTelp Bersama ini kami mohon izin / Rekomendasi Pemasukan / Pengeluaran Ternak, Produk Hewan Pangan dan Non Pangan dari / ke Bali sejumlah seperti daftar rencana / Surat Keterangan Stock terlampir dengan Penjelasan : 1. Jenis Komoditi 2. Jumiah Komposisi 3. Waktu Pengiriman —: 4, Diangkut dengan E 5. Tujuan 6. Melalui Pelabuhan 7. Dari Penerima 9. Alamat Demikian untuk maklum dan atas perhatian Bapak, kami sampaikan terima kasih Hormat kami, DINAS PENANAMAN MODAL DAN PELAVANAN TERPADU SATU PINTU PROVINS! BALL ‘TERIMA TANGGAL ‘AGENDA NO.NO. URUT aN 2 KESEHATAN DAFTAR PERIKSA (CHECKLIST) SURAT TANDA REGISTRASI TENAGA TERNIS KEFARMASIAN ‘Nama Pemobon| [Nama Perosahaa| ‘Alamat Pemobon Alamat Perusahaan Nomor HP /TELP. | KETERANGAN ‘A. PERSYARATAN ADA] TIDAK T, Sarat Permohonan Sorat Tanda Registrasi Tenaga Telnis Kefarmasian yang diwjukan Kepade ‘Kepala Dinas Penanaman Modal dan PTSP_Provinsi Bal Tasah Yang Sudah Dilegalisi. Pastoio Ukuran 4X 6 Dengan Latar Belakang Merah Lembar, ‘Surat Reterangan Seat Rekomendasi tentang Kemampuan dari Organist Protest (Persatuan ARI Farmash IndonesiaPAFD) “Surat Pernyataan akan Memaluhi dan Milaksanakan Ketentoan Eika Refarmasian bermatera Rp. 5000, 7. Surat afus Babu (Bagi Lulusan Luar Bali) Semua dalam Rangkap 1 (Satu). zB ‘Surat Pernyataan Keabsahan Dokumen (bermaterat_ Rp. 6000-) Persyaratan Khasi | ska Proses Perizinan dan Non Periinan tidak dilkukan oleh penanggung jawab stau pimpinan perusahaan, agar melampirkan surat ‘uns (sesuai format yang telah ditentukan) yang ditandatangani di tas materai Rp. 6000,-den KTP yang dibeikan kussa; Ketentuat 1. Permobonan Rangkap 2(dua) 2. Kelengkapan Permohonan disusunsesuai dengan urutan pada Checklist. Tanggal terima Petugas DISPMPT IZIN INI TIDAK Pemohon DIPUNGUT BIAYASurat Pernyataan Kebenaran dan Keabsahan Data ‘Yang bertanda tangan di bawab ini : ‘Nama Jabatan ‘Nama Perusahaan Alamat Perusahaan Telepon/Fax. Dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa semua informasi yang disampaikandalam seluruh dokumen serta lampiran-lampirannya ini adalah benar dan kesatuan yang tidak dapat dipisahkan, Apabila diketemukan dan/atau dibuktikan adanya penipuan/pemalsuan atas informasi yang kami sampaikan, maka kami bersedia dikenakan dan menerima penerapan sanksi. ‘Demikian surat pernyataan kebenaran dan keabsahan data ini kami buat untuk digunakan secara semestinya dan atas diucapkan terimakasih. MateraiRp 6.000,-