THYROID

นพ.พงษ์สันติ์ ทองเนียม

Thyroid มาจากคําว่า thyrose แปลว่า shield หรื อโล่ วางอยูด่ า้ นหน้าคอ เป็ นรู ปตัว H ในการสอบ board เราต้องเจอ
thyroid แน่นอน ไม่วา่ จะเป็ นข้อสอบ paper ประมาณ 5-8 ข้อ ซึ่ งกินไม่ยาก และการ สอบ oral ก็เอามาถามได้ โดยเฉพาะ
คําถามเกี่ยวกับ approach thyroid nodule และ cancer
Emil Theodore Kocher ศัลยแพทย์ทวั่ ไป ชาว Swiss (1841-1917) ผูท้ ี่มีประสบการณ์ผา่ ตัด thyroid มากกว่า 9,000
ราย ได้อธิ บาย pathophysiology และวิธีผา่ ตัด thyroid จนเป็ นที่ยอมรับ และเป็ นศัลยแพทย์คนแรก ที่ได้รางวัล Noble
prize ในปี 1909

นอกจากผ่า thyroid แล้ว Kocher ยังเป็ นศัลยแพทย์ทวั่ ไปที่ผา่ ตั้งแต่หวั จดเท้า จนมีชื่อ Kocher ในทางศัลยกรรม
เยอะ เช่น เครื่ องมือผ่าตัด ไม่วา่ จะเป็ น clamp , retractor และ bladder spatula
Surgical technique เช่น incisions ของ thyroid หรื อ RUQ incision และเวลาเรายก duodenum C-loop ขึ้น เราก็
เรี ยกว่า kocherization
เพื่อนสนิทของ Theodore Kocher แต่ละคน ก็ระดับเซี ยนทั้งสิ้ น ไม่วา่ จะเป็ น William Stewart Halsted , Harvey
Cushing มีการนัดมาผ่าตัดที่ Berne กันอยูบ่ ่อยๆ
Kocher มีโรคประจําตัว คือ ไตวายเรื้ อรัง ในวันที่ 23 กรกฏาคม 1917 ตอนเช้า ขณะที่กาํ ลังเตรี ยมเข้าไปทํา gastrectomy
ในผูป้ ่ วย gastric cancer ก็เกิดหมดสติ และเสี ยชีวิต ในขณะปฏิบตั ิหน้าที่ แกเป็ นศัลยแพทย์ จนถึงวันสุ ดท้ายของชีวติ

Anatomy
• รู ้พอเป็ น idea
• มี 2 lobe เชื่อมกันด้วยส่ วน isthmus ที่วางอยูบ่ น tracheal ring 2-4 อาจมี ส่ วนยืน่ ในแนว midline ขึ้นด้านบน
ที่เรี ยกว่า pyramidal lobe
• ขนาด 3 มิติ ยาว × กว้าง × หนา = 5 × 3 × 2 cm ... มีน้ าํ หนักประมาณ 20 gm
• อยูใ่ น pretracheal fascia และมี strap muscle คลุม

1389
• Strap muscle

ประกอบไปด้วยกล้ามเนื้อ sternohyoid , sternothyroid และ superior belly of omohyoid เลี้ยงด้วย ansa

hypoglossi จาก C1-3 ที่เข้าทาง ด้านล่าง
ถ้าต้องตัด strap muscle โดยเฉพาะผ่า thyroid ที่ size ยักษ์ ให้ตดั ที่ upper 1/3 เพื่อ pressure ansa hypoglossi
• Suspensory ligament of Berry ทําหน้าที่ยดึ thyroid gland กับ คอ ตรง cricoids cartilage กับ tracheal ring
ความสําคัญอยูท่ ี่ตรง Berry ligament นี้จะเป็ นตําแหน่งที่ recurrent laryngeal nerve อยูช่ ิดกับตัว thyroid มาก
ที่สุด จึงเกิด RLN injury ตรงนี้บ่อย

1390
• Tubercle of Zuckerkandl เป็ น thyroid tissue ที่ extension ไปทาง lateral และ posterior ทางด้านหลัง จะมี
RLN ให้ระวัง injury เอาไว้ดว้ ย
• Blood supply

1. superior thyroid เป็ น 1st branch ของ external carotid artery เข้า thyroid ทาง upper pole และ
closely กับsuperior laryngeal nerve( SLN ) เส้นเลือดเส้นนี้ supplyเฉพาะthyroid ไม่ใช่ parathyroid ( จํา )
2. inferior thyroid A. มาจาก thyrocervical trunk ของ subclavian A. เส้นเลือดเส้นนี้ supply ทั้ง thyroid
และ parathyroid ..... การผูกต้องระวัง parathyroid injury กับ RLN injury
3. thyroidea ima พบได้ 1% เป็ น branch ที่มาจากaorta หรื อมาจาก innominate A. เข้าเลี้ยง thyroid
gland ตรงกลาง
• Venous drainage ... มี 3 branch แปลกตรงที่ venous drainage ไม่ได้ drain ตาม artery แต่ส่วนใหญ่ จะเทเข้า
internal jugular vein
1. superior และ middle thyroid vein เทเข้า internal jugular vein
2. inferior thyroid vein เทเข้า bracheocephalic vein
• Recurrent laryngeal nerve ( RLN )
มี variation มากถึง 25% ( ไม่ใช่มี variation น้อย ) ตําแหน่งที่เราใช้เป็ น landmark ขณะผ่าตัดคือ inferior
thyroid A. ที่ tracheoesophageal groove

1391
 RLN innervated intrinsic muscle ของ larynx ยกเว้นกล้ามเนื้อ cricothyroid
Rt. RLN 50-60% จะอยู่ posterior ต่อbranch ของ inferior thyroid A. ด้านล่าง จะคล้อง right subclavian
A. แต่จะมี 0.5% ที่ขา้ งขวาไม่ลงไปคล้อง A.
Lt. RLN 50-55% จะอยู่ posterior to inferior thyroid A. เหมือนด้านขวา แต่ดา้ นซ้ายจะลงมาคล้องกับ
arch ของ aorta ตรง ligamentum arteriosum
Non-recurrent จะพบเฉพาะด้านขวาเท่านั้น ไม่ลงมาคล้อง right subclavian แต่จะวิง่ เข้า larynx ตรง
inferior horn ของ thyroid cartilage โชคดีที่เราพบ non-recurrent RLN ได้นอ้ ยกว่า 1%
• Superior laryngeal nerve ( SLN ) หรื อ Amelita Galla Curci nerve
เป็ น branch ของ vagus nerve วิง่ ลงมาตาม internal carotid artery ใกล้ชิดกับ superior thyroid A.

1. internal branch อยูเ่ หนือ upper pole ประมาณ 2 cm ให้ sensory supply supraglottic larynx
2. external branch เป็ น motor br. supply กล้ามเนื้อ cricothyroid

Physiology
Basic Steps in Hormone Synthesis
• ควรจําได้และเข้าใจ...จะมีประโยชน์ในการรักษา hyperthyroidism
• Step 1 คือ diet iodide uptake & trapping
เริ่ มจากกิน iodine ทางปาก จากนั้น GI ก็จะเปลี่ยน iodine เป็ น iodide แล้วก็ดูดซึ ม เข้าสู่ circulation ไปที่ thyroid
follicle จากนั้นก็เริ่ มขบวนการสร้าง hormone
• Step 2 คือ oxidation & TG binding
โดยการ oxidation iodide แล้วจับกับ TG หรื อ thyroglobulin เป็ น MIT และ DIT
• Step 3 คือ coupling เป็ นการควบรวมกิจการเพื่อปั่ นหุน้
MIT + DIT → T3
DIT + DIT → T4

• Step 4 คือ secretion เป็ น step ของการใช้งาน

1392
 จากระยะ coupling T3 และT4 ก็ยงั binding กับ TG เมื่อจะใช้งานก็จะ hydrolyse TG ออก เกิด free T3 และ free T4
ซึ่ งออกฤทธิ์ ออกเดชได้
• T3 มี half life 1-3 วัน
• T4 มี half life 7 วัน
• การหลัง่ hormone จะควบคุมโดย hypothalamic pituitary thyroid axis (HPTA)

• T3 พบว่า 80% สร้างนอก thyroid โดย deiodination ของ T4 ในตับ , กล้ามเนื้อ , ไต และ pituitary gland มีเพียง
20% เท่านั้นสร้างจาก thyroid
• T4 นั้นจะผูกขาด สร้างที่ thyroid เท่านั้น

Investigation
• เขียนให้อ่าน ตามสมควร เพื่อการสอบ
• TSH ....เป็ น single most sensitive และ specific test ในการวินิจฉัย hyper และ hypothyroidism
• Thyroid antibody ... ใช้วนิ ิจฉัยโรคทาง autoimmune ได้แก่ Hashimato และ Graves’ disease
• Thyroglobulin ( TG ) ... ใช้ screening สําหรับ detect recurrence ในผูป้ ่ วย thyroid cancer ที่ทาํ ผ่าตัด total
thyroidectomy ร่ วมกับ RAI ablation
ปกติตอ้ ง -ve หลังผ่าตัด ถ้า +ve ขึ้นมาอีก แสดงว่ามี recurrence ของ cancer ซึ่ ง sensitivity ประมาณ 90%
• Radionuclide imaging ... โดยให้กิน I131 หรื อฉี ด Tc แล้ว scan ดู ว่าเป็ น cold หรื อ hot nodule นอกจากนั้นยังใช้
investigated ดูวา่ มี metastasisในผูป้ ่ วย thyroid cancer หรื อไม่ และถ้ามีอยูต่ รงไหน
• US ... มีประโยชน์สาํ หรับ
1. ดูวา่ nodule เป็ น cystic หรื อ solid
2. ดู size, multicentricity
3. guided FNA
4. assess cervical lymphadenopathy
5. ใช้ follow up
• CT หรื อ MRI ... ใช้ใน large fixed mass , substernal goiter และในรายที่มี compressive symptom

1393
• FNA ...เป็ น diagnostic procedure of choice สําหรับ solitary nodule
1. reliable มากถ้าวินิจฉัย PTC กับ colloid goiter
2. สําหรับ FTC, HTC, MTC, ATC วินิจฉัยได้ยาก
3. false positive rare มากๆ

Embryology
• มาจาก primitive foregut ( endoderm ) 1 และ 2nd pharyngeal pouch ใน third week of gestation
st

• เริ่ มที่ base of tongue ตรง foramen cecum แล้วค่อย ๆ เคลื่อนที่ลงมาอยูห่ น้าต่อ trachea และ tract ที่ติดต่อระหว่าง
foramen cecum กับ thyroid จะปิ ด ที่สัปดาห์ที่ 5

• Developmental abnormalities
Resident ต้องรู้โรคดังต่อไปนี้ เอาพอมัว่ ได้ ก็มี thyroglossal duct cyst , ectopic thyroid โดยเฉพาะ lingual
thyroid

Thyroglossal Duct Cyst ( TDC )

• เกิดจาก thyroglossal duct ที่เริ่ มต้นมาจาก foramen cecum ที่โคนลิ้น ที่ควรจะปิ ด แต่มนั ดันไม่ปิด และ form เป็ น
cyst ขึ้น
• สามารถพบที่ไหนก็ได้ ตาม migratory pathway ปกติจะอยูต่ รง midline แต่อาจพบทาง lateral คือ ไม่อยูต่ รงกลาง คือ
เอียงข้างนิดๆ ประมาณ 25% แต่เราไม่เคยพบก้อนที่ SCM

1394
• Position .... 80% juxtaposition to hyoid bone อยูร่ ะหว่างคาง กับ 2nd tracheal ring
• พบ functioning thyroid tissue ได้ 1%
• ปกติไม่มีอาการ และมัก present ตอนอายุประมาณ 20 ปี
• Diagnosis จากลักษณะของก้อน smooth well defined midline neck mass เวลาแลบลิ้น ก้อนจะเลื่อนขึ้นบน
• การทํา thyroid imaging ไม่มีความจําเป็ น
• Differential diagnosis
1. Branchial cleft cyst ซึ่ ง present ตอนเด็กก็ได้ ตอน adult ก็ได้ ตําแหน่ง จะอยูใ่ ต้ต่อ SCM ตรง upper
1/3 ของ muscle
2. Carotid body tumor ตําแหน่งของก้อนมักจะอยูต่ ่าํ กว่า branchial cleft cyst เล็กน้อย และตรงกับ thyroid
cartilage
3. Lymph node โต
4. Cystic hygroma ส่ วนใหญ่พบตั้งแต่เกิดหรื ออายุ 2-3 ขวบ แต่บางรายก็มาวินิจฉัยได้ ตอนวัยรุ่ น
เนื่องจากก้อนมีขนาดเล็กมาก จึงวินิจฉัยไม่ได้ตอนอายุนอ้ ยๆพอเกิด infection ขึ้นมา ก้อน cystic hygroma ก็เลยโต
ขึ้น ตําแหน่งมักอยูท่ ี่ base ของ posterior triangle
5. Pyramidal lobe คนปกติพบ pyramidal lobe ได้ 50% เชื่อว่าเป็ น distal end ของ thyroglossal duct ที่
connect กับเนื้อ thyroid ลักษณะเหมือน pyramid ออกมาจาก isthmus พุง่ ขึ้นไปด้านบน ตําแหน่งของ pyramidal
lobe จะอยู่ midline , อยูซ่ า้ ย หรื ออยูท่ างขวา ก็ได้
• Treatment
เมื่อวินิจฉัยโรค TDC ได้ ควรผ่าตัด เนื่องจาก risk ของ infection กับ papillary thyroid cancer ( PTC )
วิธีการทําผ่าตัด คือ Sistrunk operation under GA

1. en bloc cystectomy
2. excision of central hyoid bone including tissue above hyoid bone to base of tongue
3. ไม่จาํ เป็ นต้องตัดเอา isthmus หรื อ pyramidal lobe ออก
4. ไม่จาํ เป็ นต้องให้ preop. antibiotic
• 1% พบ cell มะเร็ ง ส่ วนใหญ่เป็ น PTC ...พวก rare ๆ ก็พอเจอได้ เช่น FTC, HTC แต่ MTC ไม่เคยเจอ แน่นอน
• ถ้าผล patho ของ TDC ออกมาเป็ น PTC จะทําอย่างไร ไปเปิ ดอ่านดู ใน thyroid cancer อยูด่ า้ นหลัง ๆ

1395
 Lingual Thyroid
• เป็ น most common form ของ functional ectopic thyroid
• เกิดจาก failure to descend มาอยูท่ ี่ normal position ตําแหน่งที่พบโรคนี้ได้บ่อย อยูท่ ี่โคนลิ้น มักเจอได้ฟลุก๊ ๆ
ตอนตรวจในช่องปากเด็ก

• Incidence 1 : 3,000 lifebirth

• very very low risk of malignancy แปลว่าโอกาสเป็ น มะเร็ ง ก็พอจะมี แต่โคตรจะน้อยมากๆ ( < 2% )
• ส่ วนใหญ่ตวั lingual thyroid จะเป็ น hypothyroid โอกาสเป็ น hyperthyroidism โคตร rare
• 70% ของ case lingual thyroid จะเป็ น functional thyroid อยูท่ ี่เดียว หมายถึง ที่บริ เวณคอ ไม่มี thyroid gland เลย
• จําไว้ ก่อนที่คิดจะผ่าเอาก้อนที่ลิ้นออกจาก base of tongue ควรทํา thyroid scan ดูก่อน
• Treatment
1. ไม่มีอาการ อย่าไปยุง่ กับมัน ให้ observe ลูกเดียว
2. ถ้าต้องการลดขนาดของก้อนลง ลองให้กิน thyroid hormone suppression หรื อให้ RAI ดูก่อน ... ดังนั้น
วินิจฉัยโรคนี้ได้ ต้องผ่าทุกราย ไม่ถกู นะ
3. Indication for surgery สําหรับ lingual thyroid
3.1 obstructive symptom เช่นพูดไม่ชดั หายใจลําบาก กลืนลําบาก
3.2 hemorrhage
3.3 uncontrolled hyperthyroidism(พบน้อยมาก)
3.4 suspicious of malignancy
3.5 degeneration and necrosis
• การผ่าตัด ก็เอาแค่ excision ออก ผ่านทาง intraoral route หรื อ lateral pharyngotomy route

1396
 Thyroiditis
• พบในหญิง > ชาย
• เมื่อพบ painful thyroid ในข้อสอบ Resident ควรนึกถึง
1. thyroiditis
2. anaplastic thyroid cancer
• Classification
1. acute thyroiditis
2. subacute thyroiditis ( De Quervian )
3. chronic thyroiditis
3.1 chronic lymphocytic thyroiditis ( Hashimoto )
3.2 chronic fibrous thyroiditis ( Riedel )

Acute Thyroiditis
• หมายถึง acute inflammation ของ thyroid gland มีสาเหตุ มาจาก bacteria มักเป็ น strep. รองลงมา เป็ น staph. พวก
เรา ก็พอเจอได้ในรายที่โทรม ๆ หรื อได้ยา antibiotic มานาน ๆ
• มีชื่อเรี ยกหลายชื่อ เช่น acute bacterial thyroiditis , acute suppurative thyroiditis ,acute pyogenic thyroiditis
• เป็ น thyroiditis ที่พบได้นอ้ ยที่สุด
• คนไข้มกั มีอายุนอ้ ย ( 20 ปี ) และส่ วนใหญ่จะมีประวัติ URI มาก่อน
• อาการ ไข้ หนาวสั่น , sudden onset anterior neck pain , dysphagia
• Investigation
1. CBC WBC ขึ้น Nขึ้น
2. TFT มักจะปกติ
3. US อาจพบ abscess
• Treatment
1. เริ่ มด้วย IV. antibiotic ก่อน ใครเอาไป drain เลย ผิด
2. ถ้าไม่ดีข้ ึน หรื อเป็ นฝี แล้ว ถึงควรจะ drain อาจ try US guided aspiration ก่อน
• อาการมักจะดีข้ ึน ภายใน 72 ชัว่ โมง

Subacute Thyroiditis
• เป็ นการอักเสบ ของ thyroid จากเชื้อไวรัส พวก mump, measle , flu.
• มีชื่อเรี ยกหลายชื่อ เช่น De Guervain thyroiditis, Granulomatous thyroiditis,Giant cell thyroiditis
• มักพบในหญิง อายุประมาณ 30-50 ปี , หญิง : ชาย = 5 : 1 มีอาการคล้ายไข้หวัดมาก่อน 2-3 สัปดาห์
• อาการ severity น้อยกว่าพวก acute เยอะ อาจมีประวัติ เจ็บที่ thyroid เป็ น ๆ หาย ๆ และบางทีกม็ ี resolution ได้เอง
• Investigation
1. เอาที่ classic ก็คือ ESR สู ง , FNA พบ giant cell
2. ส่ วน CBC กับ TFT มักปกติ

1397
• Treatment เนื่องจากมี self limiting ภายใน 2-6 เดือน การรักษาจึงใช้ยา ร่ วมกับการรักษาตามอาการ
1. NSAID เป็ นยาหลัก เราให้จนหายเจ็บ thyroid แล้วกินต่อ อีก 2-3 wk
2. prednisolone เป็ นยาหลักในระยะแรก พวกหมอ Med. เชื่อว่าจะช่วยทําให้ remission ได้เร็ วขึ้น

Hashimoto’s Thyroiditis

• เป็ น autoimmune inflammatory thyroid disease

• เป็ น thyroiditis ที่พบได้บ่อยที่สุด ( most common )
• มีชื่อเรี ยกหลายชื่อ เช่น chronic lymphocytic thyroiditis, struma lymphomatosa
• พบใน หญิง : ชาย = 10 : 1 อายุ 30-50 ปี
• อาการ early จะมี transient hyperthyroid ตามด้วย euthyroid จบด้วย hypothyroid

• สมัยก่อน เชื่อว่า เพิ่ม risk ของ PTC แต่ปัจจุบนั พบว่าเป็ น lymphoma มากกว่า
• ลักษณะ gland จะโตขึ้นช้าๆ rubbery consistency ไม่เจ็บ
• เมื่อใดที่เกิด nodule ขึ้นใน Hashimoto ต้อง FNA เพื่อ rule out lymphoma
• มี associated กับภาวะ hyperlipidemia
• Diagnosis โดย +ve antithyroid antibody , ค่า ESR มักปกติ
• US... พบ diffuse hypoechogenic thyroid enlargement
• TFT ไม่ค่อยช่วยอะไร เพราะขึ้นอยูก่ บั ว่าเราเจาะ TFT ช่วงใด เจาะตอน early ก็เป็ น hyper แต่พอเจาะระยะท้ายๆ ก็
จะเป็ น hypo
• Histology พบ lymphocytic infiltration
• Treatment
1. คนไข้ส่วนใหญ่จะมาพบแพทย์ในระยะหลัง ซึ่ ง gland มี generalized enlargement และเป็ น
hypothyroid นิดๆ แล้ว ... การรักษาก็เพียงให้กิน thyroid hormone replacement
2. Indication for surgery
2.1 pressure symptom
2.2 suspicious of malignancy

1398
 Riedel’s Thyroiditis

• ทุกวันนี้ยงั งงๆ ว่า มันเกิดได้ยงั ไง ทําไม fibrous tissue จึงเข้าไป แทนที่เนื้อ thyroid จะโบ้ยว่า เป็ นโรค
autoimmune ก็ไม่ได้ เพราะว่า ไม่พบ antibody
• มีหลายชื่อ เช่น chronic fibrous thyroiditis, strumal thyroiditis
• เชื่อว่าโรคนี้ เป็ นส่ วนหนึ่ งของ multiple sclerosing syndrome ที่ retroperitoneum หรื อ ที่ mediastinum
• เหมือนเดิม หญิง : ชาย = 4 : 1 อายุ > 40-50 ปี
• อาการ ก้อนโต แข็งโป๊ กยังกะ anaplastic cancer ผูป้ ่ วยมีอาการ จาก pressure symptom กับ hypothyroidism
• FNA เจอแต่ fibrous tissue ปัญหาคือเนื้อแข็ง ดูดยาก ทําให้ FNA ไม่ค่อยได้คาํ ตอบ เลือกได้ขอ้ เดียว โรคนี้เลือก open
biopsy ดีกว่า
• Treatment
1. กินยา thyroid hormone replacement ไปเรื่ อยๆ
2. การผ่าตัด เมื่อมี pressure symptom ....ทางทฤษฏีแนะนําให้ทาํ subtotal แต่ชีวติ จริ ง ทําได้แค่
isthmectomy ก็หรู มากแล้ว
3. บางคนให้กิน prednisolone หรื อให้ tamoxifen แก้กลุม้

Goiter
• มาจากภาษา Latin ว่า Guttur แปลว่า throat
• หมายถึง abnormal enlargement ของ thyroid gland อาจจะเป็ น diffuse หรื อ nodule เกิดจากการตอบสนองต่อTSH
จาก pituitary gland
• Non-toxicหรื อ nodular goiter หมายถึง คอพอกที่มีสาเหตุมาจาก
1. iodine deficiency ... พบได้บ่อยในประเทศกําลังพัฒนา หรื อด้อยพัฒนา เช่นประเทศไทย .... สําหรับคอ
พอกที่พบบ่อยใน geographic area อาจเรี ยกว่า endemic goiter
2. มี inadequate thyroid hormone synthesis
3. familial goiter เป็ น inherited enzyme defect ทําให้มีความบกพร่ องใน iodine metabolism
4. goitogen เช่นกิน cabbage , PAS , sulfonamide เป็ นต้น
• Toxic goiter หมายถึง คอพอกเป็ นพิษ อยูใ่ นกลุ่มโรค hyperthyroidism ได้แก่ toxic multinodular goiter อ่านใน

hyperthyroidism

Non-Toxic Goiter

• เมื่อขาด iodine หรื อขาด thyroid hormone ทําให้ pituitary gland ปล่อย TSH ออก มากระตุน้ thyroid ให้ทาํ งานมากขึ้น
thyroid ก็เลยโตขึ้น และมีการสะสม colloid อยูใ่ น thyroid follicle ที่เราเรี ยกว่า colloid goiter นานเข้า นานเข้า
thyroid ก็จะมี adenomatous change ซึ่ ง gland ตอนนี้ เรี ยกว่า adenomatous goiter ซึ่ งโต แบบ ตะปุ่ ม ตะปํ่ า (
multiple nodules )
• Risk of thyroid cancer พบได้นอ้ ยมาก และจะเป็ นในรายที่ คอพอกโตนานกว่า 5 ปี

1399
• อาการ ส่ วนใหญ่ มาด้วยเรื่ อง ต่อมไทรอยด์ โต ไม่ค่อยมีอาการ คอโตช้าๆ เราอาจคลําได้ trachea มี deviation
อาจจะมี compression หรื อไม่กไ็ ด้
ถ้ามี sudden enlargement ให้เรานึกถึง bleeding ใน goiter
• Diagnosis ให้ผปู ้ ่ วยเงยหน้า ดูที่คอ มอเตอร์ไซด์วนิ ก็ยงั วินิจฉัยได้ เจาะเลือดตรวจ TFT มักให้ผลเป็ น euthyroid
สําหรับ film หรื อ CT เก็บไว้ใช้ใน substernal goiter
• FNA-B แนะนําให้ทาํ ในผูป้ ่ วย
1. มี dominant nodule
2. painful หรื อ enlargement nodule
• Treatment
1. small size , euthyroid ไม่มี pressure symptoms ปกติไม่จาํ เป็ นต้อง treat แต่แพทย์กม็ กั จะ order
thyroid hormone ให้ผปู้ ่ วยกิน เพื่อลด TSH stimulation
ถ้าจะให้ hormone กิน ควรเป็ น case goiter ในระยะแรกก็คือ colloid goiter ซึ่ งระยะนี้ gland ยังพอจะยุบ
ได้
สําหรับ multinodular goiter ถ้าจะให้กิน thyroid hormone ก็ควรจะเป็ น hypo หรื อ euthyroid แต่ถา้ เป็ น toxic
multinodular goiter ส่ งไปผ่าดีกว่า
2. Indication for surgery
2.1 obstructive symptom
2.2 substernal extension
2.3 continue to increase in size ในขณะที่กาํ ลังกิน thyroid hormone suppression อยู่
2.4 FNA เป็ นมะเร็ ง หรื อ แค่สงสัยมะเร็ ง ก็ควรผ่าแล้ว
2.5 มีปัญหาเรื่ อง cosmetic
• Surgical procedure of choice ให้ทาํ total lobectomy ในข้างที่มี dominant nodule ส่ วนอีกข้าง ทํา subtotal lobectomy
• Postop. ให้กิน thyroid hormone เพื่อป้ องกันไม่ให้ gland เหลือโตขึ้น แต่ในทางปฏิบตั ิ การให้กิน hormone แบบ
lifelong คงจะไม่ไหว เพราะจะมีปัญหาเรื่ องหัวใจกับกระดูกผุ แต่ตามทฤษฏี ต้องตอบว่าให้นะ

Substernal Goiter
• หมายถึง goiter ที่เนื้อของ thyroid มุดเข้าไปอยูใ่ น thoracic inlet > 50% แบ่งเป็ น secondary กับ primary ส่ วนใหญ่
อยูใ่ น anterior mediastinum ส่ วนทางด้าน posterior พบน้อย
• Secondary พบ 99% เกิดจาก thyroid ที่คอโตเข้าไปใน chest โดยได้รับ blood supply เหมือน thyroid ที่คอ ....คือ มา
จาก inferior thyroid A. เป็ นหลัก โดยมี superior thyroid A. เป็ นตัวช่วย
• Primary พบน้อยมาก ไม่เกิน 1% เกิดจาก ectopic thyroid โดยไม่มีการติดต่อกับ เนื้อ thyroid ที่คอ และได้รับ blood
supply มาจาก innominate artery
• อาการ มักมี subclinical hypothyroid กับ ก้อน เป็ นอาการเด่น แต่ถา้ ก้อนโตขึ้น ก็อาจจะมีปัญหา เรื่ อง airway
obstruction กับ dysphagia เมื่อให้ผปู้ ่ วยกลืนนํ้าลาย เราจะคลํา substernal pole ไม่ได้

1400
• Pemberton sign เกิดจากก้อน substernal goiter โตขึ้น กด venous return ที่ thoracic inlet เวลายกแขนขึ้นเหนือ
ศีรษะจะเกิด facial flushing กับ cervical vein dilatation

• Risk ของการเกิดมะเร็ ง ใน substernal goiter มีนอ้ ยมาก ส่ วนใหญ่จะเป็ น benign ( จําหน่อย )ไม่ได้มี risk มากหรื อ
น้อยกว่า goiter ที่คอ
• Diagnosis
1. CT เป็ น best imaging บอกความลึกของก้อน รู ปทรงของก้อน ส่ วน plain film ก็คงเห็นแค่เงาที่ upper
chest

2. FNA คนส่ วนใหญ่ไม่แนะนํา เพราะถ้า bleed จะ control ยาก

• Differential diagnosis
1. thymoma
2. teratoma
3. lymphoma

1401
• Treatment
1. การผ่าตัด และให้ postop. thyroid replacement กิน ต่อไปเรื่ อยๆ เป็ น treatment of choice ... ถ้าถาม one
best ให้เลือกผ่าตัด
2. thyroid hormone suppression ไม่ค่อยได้ผล แต่อาจลองให้หวังฟลุค๊ เผือ่ ก้อนยุบได้นิดหน่อยก็ยงั ดี
เอาแค่ช่วยลด pressure symptom
Indication for thyroid hormone alone
2.1 poor risk แก่แรด ลากไปดมยา เน่าแน่
2.2 asymptomatic ก้อนไม่โตมาก
2.3 หน้าเสื่ อดูแล้ว ไม่ค่อยเหมือนมะเร็ ง
• จําไว้การให้ thyroid hormone suppression ลูกเดียว มีที่ใช้นอ้ ย
• สิ่ งที่ Resident ควรจํา ก็คือ substernal goiter ไม่ควรใช้ I131 เพราะ gland จะบวมอักเสบ จนทําให้เกิด airway
obstruction ได้ เพราะฉะนั้น substernal goiter วินิจฉัยได้ ตอบผ่าตัด มักถูกเสมอ
• การใส่ ET tube ตอนดมยาอาจจะยาก ในบางรายอาจใช้ fiberoptic bronchoscopy มาช่วย
• Surgical management
ข้อดีของการผ่าตัด
1. rapid relief of symptom or growth complication
2. 1-3 % ของผูป้ ่ วย จะตายจาก airway obstruction
3. ได้เนื้อมาตรวจ patho.
4. หลีกเลี่ยง complication จากยา หรื อ I131
Incision
1. Cervical incision โดยส่ วนใหญ่ substernal goiter ผ่าเอาออกทางแผล ที่คอได้ 99%....ตอนผ่าลองเอา
นิ้วชี้ลว้ งดู ถ้าน้องคลําขอบล่างของ thyroid ได้ แสดงว่าเอาออกทางคอสบาย
case ที่ควรใช้ cervical incision
1.1 ควรเป็ น benign lesion
1.2 ไม่มีอาการของ hyperthyroidism
1.3 จาก CT รู ปทรงต้องไม่เป็ นรู ป dumbbell
2. Sternotomy incision อาจแค่ตดั manubrium หรื อถ้าก้อนลงลึกมาก ก็จาํ เป็ นต้องทํา full sternotomy
Indication
2.1 จาก CT ก้อนลงไปถึง aortic arch หรื อ atrium
2.2 จาก CT ก้อน เป็ นรู ป dumbbell shape
2.3 ผูป้ ่ วยมีอาการ hyperthyroidism
2.4 สงสัยมะเร็ ง เช่นมี SVC obstruction , เสี ยงแหบ
2.5 คนไข้คอสั้นๆ หรื อ เคยผ่าบริ เวณคอมาก่อน
2.6 1rysubsternal goiter
2.7 ก้อนใหญ่กว่า thoracic inlet
3. Thoracotomy เหมาะกับ posterior mediastinal goiter

1402
• Procedure ยัง debate กันอยูว่ า่ จะทํา Hartley-Dunhill subtotal , near total หรื อ total thyroidectomy
พวกที่เชียร์ total ก็บอกว่า ถ้ายังเหลือ gland ไว้ แล้วเกิด recurrence ขึ้นมา คราวนี้ผา่ อีกยากแล้ว และการ
ทํา total ก็สามารถ ให้ thyroid replacement ได้
พวกที่เชียร์ subtotal ก็จะบอกว่า พวก goiter ทําอย่างไร ก็ควรรักษาเป็ นมาตรฐานเดียว แล้วให้กินยา
thyroid เสริ มเอา เท่าที่วดั จะกระแส ราคาต่อรอง พี่ดูแล้ว subtotal เป็ นต่อครึ่ งลูก บวก 10-9 เลือกได้ขอ้ เดียว one
best พี่เลือก subtotal

Hyperthyroidism
• Thyrotoxicosis อาการ toxic เกิดจากสาเหตุที่อยูน่ อก thyroid gland เช่น trophoblastic disease, struma ovarii,
pituitary secreting tumor, Jodbasedow disease
• Hyperthyroidism อาการ toxic นั้น เกิดจากโรคของ thyroid เอง นอกจาก thyroiditis แล้ว แพทย์ประจําบ้านควร
ต้องรู ้โรคที่เป็ นสาเหตุหลัก ๆ ดังนี้
1. Graves’ disease ลักษณะ classic คือ ตาโปน ร่ วมกับมี extrathyroid manifestation อีกหลายอย่าง อาการ toxic
ของ Graves’ จะ severe มากที่สุด
2. Toxic multinodular goiter คนวัยทองที่มีคอพอก ตะปุ่ มตะปํ่ ามาตั้งนาน อยูด่ ี ๆ เกิดขยันผลิต hormone มาก
เกิน อาการ toxic จะมีนอ้ ยกว่า Graves’ และไม่มี extrathyroid manifestation เหมือน Graves’
3. Toxic adenoma พบในผูป้ ่ วยอายุนอ้ ยกว่า และ nodule ไม่ใหญ่โต เหมือน goiter ส่วนใหญ่ไม่เกิน 3 cm และ
ไม่ turn malignancy
• อาการเป็ นผลมาจากมีการเพิ่มของ circulating thyroid hormone

Graves’ Disease
• เป็ น most common cause ของ hyperthyroidism ( 80% )
• หญิง พบมากกว่าชาย 5 เท่า อายุประมาณ 40-60 ปี
• สาเหตุ เชื่อว่า เป็ น autoimmune disorder จากที่มี thyroid stimulating antibody ซึ่ งเป็ น IgG ไปจับกับ TSH
receptor และกระตุน้ thyroid ให้ทาํ งานตลอดเวลา
• อาการ มี triad ของ Graves’ คือ
1. hyperthyroidism
2. diffuse goiter
3. extrathyroidal manifestation
3.1 exophthalmos
3.2 pretibial myxedema
3.3 proximal muscle weakness
3.4 depression
3.5 thyroid acropachy (ปวดข้อ)
3.6 gynecomastia
• มีอาการปวดข้อ แต่ขอ้ ดูปกติ ไม่ได้มี arthropathy

1403
• อาการตาโปน ถึงแม้รักษาด้วยยา PTU หรื อผ่าตัดไทรอยด์ ก็ไม่หายโปน ถ้าจะกินยาให้ยบุ ลง ได้บา้ ง ให้ใช้
prednisoline 0.5 mg/kg/day ถ้าจะผ่าตัด ก็ให้หมอตาเขาทํา tarsorrhaphy ให้ พวกเราอย่าซ่าไปทําเอง
• การวินิจฉัย confirm ด้วย TFT พิจารณา TSH เป็ นหลัก และ FT4 เป็ นอาหารเสริ ม….สําหรับ thyroid scan จะทํา
เฉพาะรายที่ตอ้ งสงสัย toxic adenoma
• Marine Leuhart syndrome ก็คือ Graves’แล้วมี nodule ควรทํา FNA เนื่องจากโอกาสเป็ นมะเร็ งมีพอ ๆ กับ cold
nodule ถ้า FNA ได้ผลเป็ นมะเร็ ง ก็ให้ทาํ Total thyroidectomy ต่างจาก toxic adenoma ซึ่ งโอกาสเป็ นมะเร็ งโคตร
จะ rare
• การรักษา….จุดประสงค์เพื่อลดระดับ hormone ให้ลงมาปกติ
มีการรักษาหลักอยู่ 3 วิธี คือ
1. Medical treatment
2. Radioactive iodine
3. Surgical treatment
Medical treatment
1. Antithyroid drug มียา 2 ตัวที่นิยมใช้คือ PTU กับ Methimazole
• กลไกการออกฤทธิ์
คือ การไปขัดขวาง การ binding และ coupling ของ iodine แต่ PTU ยังมีฤทธิ์ ช่วยขัดขวางไม่ให้ peripheral T4
เปลี่ยนเป็ น T3 อีกด้วย
• Indication
1. small size gland
2. mild symptom อาการเป็ นมาไม่นาน (short duration)
3. ผูป้ ่ วยสามารถมา follow up ได้ เพราะต้องกินยานานเป็ นปี
4. เป็ น 1st line treatment ในคนท้อง (PTU)
• PTU (50mg/tab) dose 100-300 mg T.I.D.
นิยมในคนท้อง เพราะยาไม่ cross placenta จึงนิยมใช้ใน 1sttrimester และออกทางนํ้านมน้อยมากจึงนิยมให้หลังคลอด
ในคนท้องเราจะใช้ยาในขนาดที่นอ้ ยที่สุด ให้พอควบคุมอาการได้ และคนไข้กม็ กั จะคลอดได้อย่างปลอดภัย
• การใช้ PTU ใน 2nd และ 3rd trimester ต้องระวัง hepatitis ซึ่ งในระยะนี้มกั จะเปลี่ยนจาก PTU มาเป็ น methimazole
• Methimazole ( 5mg/tab ) dose 10-30 mg/วัน กินวันละครั้งเดียว ง่ายเหมือนกินยาคุม แต่มีขอ้ เสี ย เพราะ cross
placenta ได้มาก ๆ จึงมี teratogenic effect ฉะนั้นจําใส่ สมองซี กซ้ายเอาไว้ดว้ ยว่า อย่าให้ Tapazole ใน 1sttrimester
หรื อหลังคลอดเด็ดขาด เพราะจะเกิด cretinism in newborn
• Adverse drug reaction….ถ้าเกิดขึ้นมา จะต้องหยุดยาหรื อเปลี่ยนวิธีรักษา
1. agranulocytosis
2. pruritus
3. hepatitis

1404
• ผลการรักษา
อาการจะดีข้ ึนประมาณ 2 สัปดาห์ แต่ eutyhroid จะพบได้ในสัปดาห์ที่ 6 ตัว tapazole จะได้ผลเร็ วกว่า PTU
ประมาณ….. หนึ่งกิ๊ก ควรให้ยานาน 1-2 ปี เมื่อหยุดยา 50-70% ของผูป้ ่ วยจะมี recurrence โดยส่ วนใหญ่ จะ relapse
ใน 6 เดือน
2. ยาอื่น ๆ
2.1 Beta-blocker ไม่ได้ลด thyroid hormone synthesis
แต่ยาจะไป block ที่ target ทําให้ circulating thyroid hormone ลอยไปลอยมา ไม่สามารถออกฤทธิ์ได้ เป็ นยา
ที่ควบคุมอาการได้เร็ วที่สุด จึงเหมาะกับ thyroid storm หรื อ crisis
2.2 Steroid ช่วย block peripheral conversion จาก T4 ไปเป็ น T3
Radioactive iodine therapy (RAI)
• ข้อดี คือ ปลอดภัย simple ไม่ตอ้ งเสี่ ยงดมยา
• ข้อบ่งชี้
1. eldery & high risk เช่น เป็ นโรคหัวใจ CHF หรื อ AF
2. มี relapse หลังจากหยุดยา หรื อผ่าตัด
3. มีขอ้ ห้ามในการใช้ยา หรื อผ่าตัด
• Contraindication
1. pregnancy
2. breast milk feeding
3. อายุนอ้ ยกว่า 5 ปี
4. Graves’ ophthalmopathy ตาจะยิง่ บวมโปน
5. มี thyroid nodule
6. ผูป้ ่ วยปฏิเสธ
• คนที่ได้ I131 มาก่อน อยากจะมีบุตร ควรรอหลังจากได้ I131 อย่างน้อย 6 เดือน ถ้าจะเอาชัวร์ ควรรอ 1 ปี
• ผลการรักษา
มี response ช้า กว่าจะได้ผลต้องใช้เวลา 2-4 เดือน ต้องการผลเร็ ว ปรู๊ ดปร๊ าด ไม่ดี แต่กม็ ี response แน่ โดยมี
remission rate 80-98% โดยภาพรวมผลการรักษาก็ยงั สู้ การผ่าตัดไม่ได้
• Complication
1. hypothyroid ตามไป 10 ปี เกิด 50% ถ้าผูป้ ่ วยหรื อหมอ ที่รักษายังไม่ตาย จะเกิด hypothyroid 100%
2. สําหรับ risk ของการเกิดมะเร็ งนั้น ปั จจุบนั เขาไม่เชื่อกันแล้ว
• จําไว้ อย่าให้ RAI ใน condition ต่อไปนี้
1. pregnancy
2. ต้องการให้นมบุตร รวมทั้งพ่อก็หา้ มดูด
3. Graves’ ophthalmopathy
4. substernal goiter

1405
Surgical treatment
• Indication
1. children or young adult
2. large gland
3. ผูป้ ่ วยที่อยากหายเร็ ว ๆ หรื อทนกินยาไม่ไหว เบื่อ
4. แพ้ยา กินยาไม่ได้ และมี condition ที่หา้ มใช้ RAI
5. cosmetic
6. Graves’ ที่มี nodule แล้ว FNA สงสัยมะเร็ ง (มักจะเป็ น PTC)
7. pregnancy ปกติควรเริ่ มด้วย PTU ก่อน แล้วมีปัญหา หรื อควบคุมโรคไม่ได้ ก็ควรผ่าตัดใน 2nd trimester
8. มีแผนว่า อยากจะมี pregnancy ใน 1 ปี
9. severe Graves’ ophthalmopathy
10. pressure symptom
• Preoperative preparation
หลักคื อ คุมให้อยู่ใน euthyroid โดยการให้ PTU แล้วเติ มเต็ม ด้วย beta blocker บางคนแถม lugol solution ซึ่ ง
เป็ น saturated KI 3 หยด T.I.D. เป็ นเวลา10 วัน เชื่อว่า lugol จะช่วยลด vascularity ของ gland แต่ในรายที่ control
ยาก วันผ่าตัดอาจใช้ วิธี plasmaphresesis โดยดูดเลือดผูป้ ่ วยออกมา แยกเอา plasma ออก แล้วใส่ RBC กลับเข้าไป
• Extent for surgery
หลักคือ เอาเนื้อ thyroid ออก เหลือ gland ไว้ให้ผปู้ ่ วยเป็ นมรดก 4-7 gm. ก็พอ
1. subtotal thyroidectomy
2. ตัวพี่ใช้วธิ ี ของ Hartley Dunhill operation คือทํา total lobectomy 1 ข้าง และ subtotal lobectomy ของอีก
ข้างหนึ่ ง
3. ในปี 2013 มีกระแสเชียร์ ให้ทาํ total thyroidectomy ด้วยเหตุผลว่า recurrence ตํ่า และ complication ก็ไม่
มากกว่า subtotal….ดูเหมาะกับ gland ที่โตมาก หรื อมี pressure symptom ซึ่ งในประเด็นนี้ พี่ขอดู standard
textbook 2013-2014 อีกที
• ผลการรักษา
ได้ผลเร็ วที่สุด โอกาสที่จะ relapse น้อยกว่า 10% จึงดีกว่ายา ตรงจุดนี้ แต่การผ่าตัดย่อม มีความเสี่ ยง เหมือนซื้ อ
หุน้ กองทุน

Toxic Adenoma
• เป็ น autonomous thyroid nodule….พบได้ประมาณ 10%
• อายุ 30-50 ปี ....size >3cm คลําได้ nodul เด่นขึ้นมา

1406
 • ไม่ตอ้ ง FNA nodule เหมือน Graves’ nodule
• Treatment
1. lobectomy เป็ นหลัก Schwartz อยากให้แถม isthmectomy ด้วย (ตัวพี่ทาํ แบบ Schwartz)
2. antithyroid drug เหมาะที่จะใช้เพื่อเตรี ยมผ่าตัด....สําหรับ RAI อาจใช้ในก้อนที่เล็ก ๆ แต่โดยทัว่ ไปไม่นิยมใช้กนั เพราะ
ไปทําลายเนื้อที่ปกติดว้ ย

Toxic Multinodular Goiter

(Plummer’s Disease)

• พบได้ 30-50% มี nodule ตะปุ่ มตะปํ่ าหลาย nodule แต่ละ nodule ก็สร้าง hormone ออกมาเยอะแยะ

• พวกนี้ gland โต กินยาหรื อ RAI ไม่ work

• ผ่าตัดดีท่ีสุด ผ่าเหมือน Graves’ คือ subtotal….ปี 2013 near total กับ total มาแรง (รอ text ปี 2013-2014 ก่อน)

สรุ ปแนวทางการเลือกวิธีรักษา

Antithyroid drug RAI Surgery

Age any รุ่ นแง้มฝาโลง อายุนอ้ ย

Size small small & medium medium & large
Severity mild moderate to severe เหมือน RAI
Duration of illness short long ไม่มีผล

Marrital status and pregnancy ให้ได้ postreproductive period ทําได้

Social factor regular F.U. หมอเบื่อหน้า เบื่อหน้าหมอ

อยากไปทํางานเร็ ว

1407
 หมายเหตุ
1. hyperthyroidism ที่มีสาเหตุจาก thyroiditis จะตอบสนองต่อ ยา antithyroid drug เร็ วมาก กินยา
แป๊ บเดียว euthyroid แล้ว
แต่ถา้ เป็ น Graves กว่าจะเป็ น euthyroid ต้องใช้เวลา 6 wk
2. ระยะเวลาของการเกิด hyperthyroidism ถ้าเป็ น thyroiditis จะมี duration เป็ นมาไม่นาน ต่างจาก Toxic
multinodular goiter ซึ่ งจะใช้เวลา นานกว่ามาก ว่ากันว่า กว่าที่ goiter จะเกิด toxic ขึ้นมา คอก็มกั จะโตมานาน
กว่า 17 ปี

Thyroid Crisis

• มี precipitating factor มากมาย เช่น trauma, infection, pregnancy หรื อเกิดจาก metabolic stress เช่น DKA , drug
เช่น amiodarone , ASA
• จําไว้ drug of choice ก็คือ betablocker ส่ วน steroid ให้เป็ นอาหารเสริ มเท่านั้น
• ยาต้องห้าม คือ ยา ASA เพราะว่า ASA จะไปรวมกับ protein ทําให้ T3 และ T4 อยูใ่ น form ของ Free T3 และ Free
T4 อาการของ crisis จะยิง่ severe

1408
 Solitary thyroid Nodule (STN)
• หมายถึง ก้อนเดี่ยวที่ได้จากการคลําอยู่ lobe เดียวกัน โดยที่เนื้อ thyroid ส่ วนอื่นปกติ มีโอกาสเป็ นมะเร็ ง
ประมาณ 10% แต่ถา้ พบ ในคนอายุนอ้ ย โอกาสเป็ นมะเร็ งจะสูง 15-50%
• ในขณะที่ Dominant thyroid nodule ก็เป็ นก้อนเดี่ยวจากการ คลําอยูใ่ น lobe ใด lobe หนึ่งเหมือนกัน แต่ไทรอยด์ส่วน
อื่นดันมี nodule เล็ก ๆ ปนอยูด่ ว้ ย
• เวลาเจอคําถามโดยเฉพาะสอบ Oral แพทย์ประจําบ้านจะต้องตอบ ให้ได้วา่ STN ที่วา่ นี้
1. เป็ นมะเร็ งหรื อเปล่า
2. เป็ น toxic nodule หรื อเปล่า
• แนวทางการวินิจฉัย ที่สาํ คัญ คือ ประวัติ ตรวจร่ างกายตามด้วย neck US แล้วก็เอาเข็มจิ้ม (FNA)
• ประวัติ (History)
ให้ซกั เกี่ยวกับ risk ของมะเร็ ง อายุนอ้ ยกว่า 20 ปี หรื อแก่แรดกว่า 60 ปี ไม่ดีท้ งั คู่ ผูช้ ายก็ไม่ดีพวก euthyroid กับ
hypothyroid มีโอกาสเป็ นมะเร็ งมากกว่า มีอาการแบบ เป็ นพิษหรื อไม่ เคยฉายแสงแถวคอหรื อเปล่า เป็ นต้น
• ตรวจร่ างกาย
ลองให้กลืนนํ้าลายดูวา่ เป็ นไทรอยด์หรื อเปล่า, fixedไหม คลําได้ neck node หรื อไม่ นอกจากนั้นหัดคิดเอง
• คนไข้ที่มาด้วย thyroid nodule ซึ่ ง single best ก็คือดูค่า TSH ถ้าปกติแสดงว่าเป็ น euthyroid
• good practice ควร check serum calcium ทุกราย เพราะผูป้ ่ วย thyroid nodule ที่ตอ้ งเอามาผ่าตัด เราพบ concomitant
primary HPT 3-5 %
• ในอดีต STN ที่ไม่ใช่ hyperthyroid เอาเข็มจิ้ม ทํา FNA ได้เลย แต่ปัจจุบนั ผูป้ ่ วย STN ที่อยูใ่ นภาวะ
euthyroid หรื อ hypothyroid ควรทํา neck US ก่อนจิ้มด้วยเข็มทุกราย
• Neck US
เป็ น most useful imaging test ช่วยบอก size , บอก texture ว่าเป็ น cystic หรื อเป็ น solid nodule , ช่วยบอก
จํานวนและตําแหน่งของก้อน, ดู neck nodeโดยเฉพาะ level 6 ที่คลําได้ยาก , ดู calcification และเป็ น guide สําหรับ
biopsy โดยเฉพาะเครื่ องรุ่ นใหม่ๆ สามารถ detect nodule ขนาดแค่ 2 mm ก็ได้ เมื่อพบ nodule ให้จดั การทํา US
guided FNA ทําให้ รายงานจาก USA เจอก้อนเล็กกว่า 1 cm เยอะขึ้น
ข้อดี .... ก็คือ available ไม่แพง ถึงแม้จะแยก benign กับ malignant ไม่ได้ 100% ก็ยงั ควรใช้ก่อน FNA
ลักษณะ USของ thyroid ที่ชวนสงสัยมะเร็ ง
1. hypoechoic nodule
2. irregular border
3. ill defined nodule
4. absent colloid halo sign
5. microcalcification
6. intranodular vascularity
7. taller than wide mass
ปัจจุบนั ATA guideline 2009 แนะนําให้ทาํ US-FNA ใน nodule ที่ใหญ่กว่า 5 mm โดยมีความผิดปกติ
จาก US…น้องไม่ตอ้ งจําก็ได้ เดี๋ยวมันก็ต้ งั criteria กันใหม่อีก เอาเป็ นว่า ถ้า US เป็ น pure cyst ก็ไม่ตอ้ ง FNA ครับ

1409
 ลักษณะ USของ thyroid ที่ชวนสงสัยมะเร็ ง
1. cystic change
2. hypoechogenicity
3. loss fatty hilus
4. calcification
5. increased vascularity
6. rounded rather than oval shape
• FNA
ทําง่าย ใช้เวลาไม่มาก ทําที่ OPD ก็ได้ โดยใช้เข็ม เบอร์ 23-25 เจาะที่ thyroid nodule แล้วดูดเอา cell ไป
ตรวจ cyto โดยหยด specimen แล้ว smear บน slide fixed ด้วย 95% alcohol….slide ที่ดีตอ้ งได้ follicular cell > 6
กลุ่ม แต่ละกลุ่มต้องมี cell >10 cell ถ้าน้อยกว่านี้ หมอ cyto จะอ่าน nondiagnostic เสมอ
false –ve 3-5 % ..... false +ve < 1 %

ใน USA จิ้มได้ มันแนะนําให้จิ้มหมด แต่โดยทัว่ ไป ควรทํา FNA ถ้าพบ nodule > 1 cm หรื อเป็ น nodule
< 1 cm แต่มี US feature คล้ายมะเร็ ง
FNA เชื่อถือได้ ... ถ้าคนอ่าน ( ต้องเทพนะ) บอกว่าเป็ น
1. benign disease
2. malignant
2.1 PTC พบ Orphan Annie eyes
2.2 MTC พบ amyloid และ IHC +ve calcitonin
2.3 ATC พบ hypercellularity กับ necrosis
สําหรับ FTC , HTC ไม่มี classic cellular change ส่ วนใหญ่ หมอ cyto. จะอ่าน follicular neoplasm หรื อ
Hurthel cell neoplasm ลูกเดียว การวินิจฉัย FTC กับ HTC จึงต้องอาศัย histology ที่พบ capsular หรื อ vascular
invasionไม่ใช่จาก cytology
• จาก FNA เราต้องรอผล ด้วยใจระทึกว่า cyto report จะอ่านผลว่าอย่างไร….ปัจจุบนั เรานิยมใช้ Bethesda System

1410
 Bethesda System for Reporting Thyroid Cytopathology
• มีการจัดโดยอาสัยผล cyto ออกเป็ น 6 กลุ่ม ซึ่ งมีความสัมพันธ์กบั risk of malignancy เพื่อใช้เป็ น guideline ใน
การรักษา
• NCCN V1.2013 ได้ใช้ Bethesda reporting system และ อาจารย์บา้ นเรา ก็ดูจะปลาบปลื้มกันมาก จนพี่ทนไม่ไหว
ต้องตามแห่ไปกับเขาด้วย
1. Nondiagnostic or unsatisfactory
เป็ นปัญหาจากคนเจาะได้ cell น้อยไป, smear หรื อ fixed slide ไม่ดี ในกลุ่มนี้ risk of malignancy 1-4%
Recommmend Rx….คือ repeated FNA เอาคนมือโปรมาเจาะหน่อย ส่ วน resident ที่เจาะแล้วได้ผล
nondiagnostic บ่อยๆให้หยุด up facebook หรื อ line จีบสาว เอาเวลามาเจาะบ่อยๆจะได้เก่ง...แต่เจาะซํ้าแล้วยังได้ผล
nondiagnostic อีก ก็ให้นดั ผูป้ ่ วย อีก3เดือนมาเจาะใหม่
2. Benign
กลุ่มนี้ risk ที่จะเป็ นมะเร็ งตํ่ามากแค่ 0-3% ซึ่ งหมอ cyto มักจะอ่านว่าเป็ น consistent with benign follicular nodule
เช่น colloid nodule หรื อ consistent with กลุ่ม thyroiditis ทั้งหลาย...ออกแนวนี้ ศัลยแพทย์กม็ ีความสุ ขขึ้นหน่อย
Recommended Rx….คือ treat สาเหตุ...ส่ วนในพวก colloid nodule ให้ follow up และถ้าคนไข้อยูใ่ น
endemic area เราก็ให้กิน thyroid hormone
3. Atypia of underterminated significance (AUS)หรื อ follicular lesion of undertermined significance (FUS)
กลุ่มนี้หมอ cyto เห็น follicular cell ที่ผดิ ปกติ แต่มนั น้อยเกินไปจนเกิดอาการงุนงง เหมือนโดนยากันยุง ไม่
สามารถสรุ ปได้วา่ มันเป็ น benign หรื อ neoplasm กันแน่ ในกลุ่มนี้มี risk of malignancy 5-15%
Recommended Rx….คือ repeated FNA
4. Suspicious or indeterminate follicular or Hurthle cell neoplasm
ในกลุ่มนี้เป็ นกลุ่มที่ไม่สามารถวินิจฉัยว่าเป็ น adenoma หรื อ carcinoma เพราะการ diag. มะเร็ งของ follicular หรื อ
Hurthle cell น้องต้องอาศัย histopathology ที่พบ capsular หรื อ vascular invasion
ในภาพรวมกลุ่มนี้มี risk of malignancy 15-30%
Recommended Rx คือ resection เพื่อเป็ นการรักษาและ diagnosis ในเวลาเดียวกัน แต่กม็ ีคนส่ วนน้อย
แนะนําว่าพวก suspicious follicular neoplasm อาจจะอูด้ ว้ ยการส่ ง thyroid scan ดูก่อน ถ้าเป็ น hot nodule ก็ให้
follow up แต่ถา้ ผลออกเป็ น cold nodule ตอนนี้จะผ่า ก็น่าจะ OK
สําหรับพี่คิดว่า one best พี่เลือกผ่าครับ ทําแค่ lobectomy กับ isthmectomyรวม pyramidal lobe แล้วส่ ง frozen
section ดู ถ้า frozen ยังไม่ชวั ร์ พี่จะปิ ดแล้วรอผล permanent
ในกรณี suspicious จะเห็นได้วา่ การผ่าตัดจะทําแค่ complete unilateral thyroid lobectomy including
isthmectomy และ pyramidal lobe ไม่มีการทํา subtotal อีกข้างเด็ดขาด เพราะถ้าเป็ นมะเร็ งจะเอามาทํา total
ภายหลัง มันจะทํายาก
วิธีการคลําก้อนอีกข้าง หลังจากทํา lobectomy ไปแล้ว ให้คลําภายนอกต่อ strap muscle อย่าล้วงเข้าไปคลําถึง
เนื้อ thyroid จะเกิด adhesion ตอนผ่ารอบสองจะยาก
Molecular and genetic testing
มีคนพยายามเอามาใช้ใน Bethesda ที่อ่านว่าเป็ น suspicious or indeterminate follicular หรื อ Hurthle cell
neoplasm ที่ Schwartz 9th ed เอามาขายคือ BRAF mutation เท่าที่ดูขอ้ มูลวันนี้ ยังไม่work

1411
5. Suspicious for malignancy
กลุ่มนี้หมอ cyto เจอ cell หน้าตาดูคล้ายมะเร็ ง อาจจะเป็ น papillary, medullary, metastasis หรื อ lymphoma แต่หมอ
cyto ยังไม่ชวั ร์ ซึ่ งในกลุ่มนี้มี risk of malignancy 60-75%
Recommended Rx คือ resectionเอาแค่ lobectomy ก่อนแล้วส่ ง frozen ใน OR หรื อมี high risk condition
ของมะเร็ ง พีก่ จ็ ะtreat แบบมะเร็ งเลย
High risk condition
1 อายุ < 20 ปี หรื อมากกว่า 60 ปี ในผูช้ าย
2 มี evidence ของ metastasis ไม่วา่ จะเป็ น lung ,bone , node
3 มีประวัติ RT ที่คอ
4 ขนาดใหญ่กว่า 4 cm
5 มี family history ของมะเร็ ง
6 ผูป้ ่ วยเบื่อผ่าตัดหลายหน
7 ดู intraoperative finding แนวโน้มเป็ นมะเร็ ง เช่น ก้อนแข็ง หรื อมี invasion ต่อ อวัยวะข้างเคียง
ข้อแนะนํา ถ้าสงสัย ไม่แน่ใจ กลัวพลาด ประสบการณ์ยงั น้อย ควรรอ ผล permanent น่าจะปลอดภัยมากกว่า
จะทํา total ไปเลย
6. Malignancy
หมอ cyto ชัวร์เลย ถ้าป้ าแกกล้าอ่าน cyto ว่าเป็ นมะเร็ ง เราพบว่า risk of malignancy 97-99%
ป้ าอ่านว่าเป็ น papillary, medullary หรื อ annplatic เราก็จดั การไปตามชนิดของมะเร็ งไปเลย
Recommended Rx… คือ treat แบบมะเร็ ง

Thyroid Nodule in Pregnancy

• evaluation เหมือนคนไม่ทอ้ ง คือซักประวัติ ตรวจร่ างกาย เจาะ TSH ส่ งทํา neck US
• หลีกเลี่ยงการใช้ Radioisotope ในคนท้อง
• CPG .... ที่ทุกคนยอมรับคือ
1. ก้อนที่ใหญ่กว่า 1 cm ควร FNA ทุกราย
2. ถ้าเป็ นไปได้ในรายที่ตอ้ งผ่า ควรทําใน 2nd trimester
3. ถ้าต้องผ่าตัด .... สามารถให้ PO. thyroid suppression ได้เลย
4. ห้ามใช้ RAI ablation ในระหว่าง pregnancy หรื อช่วงให้นมลูก ... ในกรณี ที่จาํ เป็ นต้องให้ ก็ควร
ให้ RAI หลังคลอดแล้วประมาณ 6-12 เดือน

Thyroid Cancer
• จากข้อมูลที่มีอยูใ่ นปัจจุบนั การรักษามะเร็ งไทรอยด์กย็ งั เถียงกันไม่ตก ยังถกกันไม่เลิก สิ่ งที่จะเขียนให้อ่านต่อไปนี้
จึงเป็ นความเชื่ออย่างบริ สุทธิ์ ใจว่า การรักษามะเร็ งของไทรอยด์ มีแนวโน้มที่จะรักษาแบบ aggressive มากขึ้นและมาก
ขึ้น ตัว thyroid นิยม total thyroidectomy ส่ วน near total จะเหลือเนื้อ thyroid เอาไว้เพียง 1 gm ตรง Burry ligament
เพื่อลด injury ต่อ RLN และparathyroid เม็ดบน ดูมีเจตนาดี แต่ไม่ควรเลือกในข้อสอบ one best

1412
• กลุ่ม Well differentiated thyroid cancer ( DTC ) เป็ นมะเร็ งที่มาจาก cell ของ thyroid เอง มีมะเร็ ง 3ชนิด ที่
resident ควรจะหลับตาพูดเป็ นฉากๆ ได้ คือ PTC, FTC และ HTC
• ในกลุ่ม DTC ยังแบ่งเป็ น low risk กับ high risk โดยอาศัย AGES, AMES system criteria และยังมีอีกหลาย system
การแบ่งเป็ น low กับ high risk จะช่วยให้เราตัดสิ นใจว่า รายไหนควรทํา total หรื อรายไหนควรทําแค่ lobectomyก็
พอ

Low risk High risk

ผูห้ ญิง อายุ < 50 ปี ผูห้ ญิงอายุ ≥ 50 ปี

ผูช้ าย อายุ < 40 ปี ผูช้ าย อายุ ≥ 40 ปี

well diff. tumor poorly diff. tumor เช่น tall cell

diameter < 4 cm diameter > 4 cm

confined to thyroid มี locally invasion

no distant metastasis มี distant metastasis

• อายุเป็ น most criteria factor

• จําไว้วา่ smoking ไม่ได้เป็ น risk factor ของ thyroid cancer
• ขนาด < 1 cm. มักเป็ นการเจอแบบฟลุค๊ ๆ ซึ่ งมี prognosis ดีมาก...ทําแค่ lobectomy ก็พอ
• มีการเอา histologic type มาเป็ นข้อพิจารณา ลักษณะต่อไปนี้เป็ น high risk ได้แก่ tall cell, insular, columnar cell,
solid, trabecular และ diffuse sclerosis

Papillary Thyroid Cancer (PTC)

• จุดเล็กจุดน้อยที่อาจเจอในข้อสอบ PTC เป็ น most common thyroid cancer , มี multicentricity และพบ bilateral
75-80% อุปนิสัยชอบกระจายไปที่lymph node แต่ไม่ได้สัมพันธ์กบั prognosis เหมือน local invasion
• distant metastasis พบน้อย แต่ถา้ กระจาย จะพบที่ lung เป็ นอันดับ 1
• Risk factor
1. post RT
2. thyroglossal duct cyst
3. Gardner’s syndrome
4. Hashimoto thyroiditis ส่ วนใหญ่จะเป็ น lymphoma ก็จริ ง แต่ PTC ก็พอเจอได้
• พบบ่อยใน เพศหญิง

1413
• Lateral aberrant thyroid
ก็คือ cervical lymph node metastasis จาก PTC โดยที่ตวั thyroid เอง ยังเป็ น subclinical และยังคลํา nodule ไม่ได้ เมื่อทํา
FNA ที่กอ้ น ก็มกั จะอ่านว่า เป็ น well differentiated thyroid tissue แต่ตอ้ งจําใส่ กะโหลกไว้วา่ มันคือ PTC
• Histology character
1. Psammoma bodies เป็ น calcified clump ในก้อนซึ่ งแสดงว่ามี slough ของ cell
2. Orphan Annie nuclei หรื อ empty appearing nuclei ที่มีลกั ษณะ chromatin เหมือนลูกตาของเด็กกําพร้าใน
หนังการ์ ตนู เรื่ อง Orphan Annie (Resident สมัยนี้คงไม่รู้จกั เพราะวันๆเอาแต่ดูหนังผูใ้ หญ่กนั )
• Treatment มี 3 ประเด็นที่ตอ้ งรู ้
1. total thyroidectomy หรื อ lobectomy + isthmectomy
2. lymph node dissection
3. postop care & FU
• Total thyroidectomy
เป็ นการผ่าตัดที่ได้รับการยอมรับมากที่สุด สําหรับ near total ก็ยงั พอรับไหว
Indication
1. ก้อนใหญ่กว่า 1 cm.
2. มีกอ้ นอีกข้างหนึ่งของ thyroid
3. มี lymp node metastasis
4. มีประวัติ RT ที่ head & neck area มาก่อน
5. อายุมากกว่า 45 ปี
6. กลุ่ม high risk DTC
• Lobectomy + isthmectomy
ปั จจุ บนั มี เวที ให้เล่นน้อยลง ถ้าจะใช้ option นี้ ก็ควรเป็ น PTC ที่ อยู่ในกลุ่ม low risk criteria
1. ก้อนที่มีขนาดเล็กกว่า 1 cm อยูใ่ น lobe ใด lobe หนึ่ง
2. ไม่มี poor indicator เช่น เคยได้รับ RT มาก่อน
3. คลํา cervical lymph node ไม่ได้
4. patho report ต้องไม่มี multifocal area, free margin , ไม่มี angiolymphatic invasion, ไม่มี multifocal area,ไม่มี
aggressive histology และเป็ น encapsulated PTC ยังไม่มี extrathyroid invasion
• อายุเกิน 60 หรื อน้อยไป เช่น ตํ่ากว่า 20 ปี แย่ท้ งั คู่ โดย อายุมากจะแย่ กว่าอายุนอ้ ย
• ระวัง tall cell variant ของ PTC ที่เป็ น most aggressive behavior และมี poor prognosis ถึงแม้จะมีกอ้ นเล็กกว่า 1cm ก็ตาม
ต้อง total ลูกเดียว
หลักนี้ สามารถเอาไป apply ใช้กบั case thyroglossal duct cyst ที่ทาํ Sistrunk operation ถ้าผล patho report
ว่า พบ PTC ใน cyst แล้วเป็ น low risk criteria ก็แค่ observe เท่านั้น
• Lymph node dissection (LND)
จับ Basic lymphatic drainage ก่อน สําหรับ PTC นั้น
1. 50-90% จะมี micrometastasis แล้ว แต่มีเพียง 10% เท่านั้น ที่มี clinical significant แต่ถา้ พบ micromet ในคน
อายุมากกว่า 45 ปี prognosis ไม่ดี

1414
 2. ในรายที่มี micrometastasis การทํา LND ไปเลย หรื อจะ มาทําภายหลังจากมี clinical palpable node น่า
ประหลาด ที่ survival ไม่แตกต่างกัน
3. การกระจายของ node ของ thyroid cancer จะเริ่ มจาก level 6 หรื อcentral neck ก่อน จากนั้นก็จะไปที่ 2, 3, 4, 5 จําไว้ มัน
ไม่ไป level 1
เนื่ องจาก level 6 หรื อ central neck ก็คือ lymph node รอบ ๆ thyroid จนถึงขอบด้านใน ของ common carotid
เป็ นการ clear node ตั้งแต่ delphian ด้านบนลงมาตาม paratracheal และ ลงไปจนถึง superior mediastinal node ทางด้านล่าง
Therapeutic LND …คือการเจาะ node ในรายที่มีหลักฐานว่ามะเร็ งกระจายมาที่ node จริ ง (N1) สําหรับ thyroid
cancer ที่กระจายมาที่ level 6 น้องก็ทาํ central neck dissection
แต่ถา้ มีการกระจายไปที่ lateral group (2,3,4,5) ก็ให้ทาํ lateral neck dissection (2,3,4,5) ไม่ตอ้ งเอา level 1 ออก
Prophylactic LND…เป็ นการเลาะnode ในเชิงป้ องกันใช้ในรายที่ไม่มีหลักฐานว่า มีมะเร็ งกระจายมาที่ node (NO)
เมื่อ 2 ปี ก่อนพี่เชียร์ให้นอ้ งทํา routine CND ในข้างที่ tumor อยู.่ .แต่ในปี 2013-2014 การทํา CND ควรทําเมื่อมีขอ้ บ่งชี้
Indication for prophylactic CND (level 6)
1. tumor > 4 cm. (จํา)
2. multifocal ที่ขนาด > 1 cm.
3. มี vascular invasion
4. มี extrathyroid invasion
5. high risk histologic type
เพราะฉะนั้น พี่ขอฟั นธงว่าปี 2557 PTC ควรรักษาด้วยการทํา total thyroidectomyส่ วนการแถม CND ให้นอ้ งดู
ข้อบ่งชี้เสี ยก่อน
ถ้าคลําได้ lateral neck node การทํา MRND ให้เป็ น สิ่ งถูกต้อง แต่คลําไม่ได้ ไปทํา MRND เข้า ผิดแน่นอน
การทํา Burry node picking คือ excision เอา node ออก เฉพาะเม็ดที่โต ไม่ได้เกิดมรรคผลแต่อย่างใด
สําหรับ SLN mapping ในระยะ 10 ปี มานี้ เริ่ มมีคนพูดถึงกันมากขึ้น สําหรับ thyroid cancer sensitivity ใช้ได้เลย
แต่ยงั ไม่มีรายงานทาง clinic ออกมาว่าควรเอามาใช้กนั หรื อยัง ซึ่ งเราก็คงจะต้องติดตามในตอนต่อไป

Follicular Thyroid Cancer (FTC)

• พบมากเป็ นอันดับ 2 อุปนิสัยชอบกระจายทางเลือด ไปที่กระดูก และปอด .... ไป node < 10%
• FNA จะบอกว่าเป็ น FTC ได้ยาก
• Histology ดูจาก capsular หรื อ vascular invasion
มีการแบ่ง FTC ออกเป็ น 2 histologic subtypes เพื่อเป็ นแนวทางการรักษา
1. Minimally invasive FTC .... หมายถึง encapsulated FTC ที่มีแค่ focal capsular invasion เท่านั้น พวกนี้โต
ช้ามาก เราทําแค่ lobectomy + isthmectomy ก็เพียงพอ
2. Invasive FTC ... คือกลุ่มที่มี angiolymphatic invasion หรื อมี extensive invasion ผ่าน tumor capsule ซึ่ ง
ในกลุ่มนี้ ควรทํา total
• Treatment
Total thyroidectomy ตามทฤษฎีน่าจะดีที่สุด เนื่องจาก กระจายไป node น้อยมาก

1415
 • Postoperative careเหมือนกับ PTC
กรณี ศึกษา
1. FTC ที่ทาํ total tyroidectomy เรี ยบร้อยไปแล้ว แล้วพบว่า มี solitary pulmonary nodule การรักษาควรให้ RAI
มากกว่า จะลากผูป้ ่ วยไป thoracotomy
2. ก่อนจะไปจัดการกับ metastatic site ไม่ว่าจะไปที่ปอดหรื อกระดูก ด้วย RAI ควรพิจารณาที่คอก่อนว่า ได้
ทํา total ไปแล้วหรื อยัง
ถ้ายังก็ตอ้ ง completion thyroidectomy ให้เรี ยบร้อย เสี ยก่อน เพราะตราบใดที่ยงั มีเนื้อ thyroid หลงเหลือที่คออยู่
การให้ RAI ก็จะไปกองที่คอทั้งหมด ไม่ไปที่ปอดหรื อกระดูกเลย

Hurthle Thyroid Cancer (HTC)

• สมัยก่อนเชื่อว่า เป็ น subtype ของ FTC แต่ clinical ต่างกัน จึงแบ่งแยกออกมา
• Diagnosis โดยมีการพบ capsule หรื อมี vascular invasion เหมือน FTC
• HTC ต่างจาก FTC ตรงที่
1. มี multicentric และ bilateral เยอะ
2. ไม่ take up radioiodine
3. metastasis ไปทางเลือดก็ได้ หรื อไป node ก็ได้
4. histology ของ HTC จะมี abundance ของ oncocytic หรื อ oxyphilic cell
• อายุของ HTC จะมากกว่าPTC และ FTC และมี prognosis แย่ที่สุด
• มี multiple foci และ bilateral สู งถึง 30%
• ขณะวินิจฉัยได้ lymph node +ve แล้ว 25%
• Size >4 cm โอกาสเป็ นมะเร็ ง 65%
• โดยส่ วนใหญ่ มา present ด้วยเรื่ อง dominant nodule เมื่อทํา FNAC ก็มกั จะอ่านว่าเป็ น Hurthle cell neoplasm ออก
ในแนวนี้ ให้ทาํ แค่ lobectomy กับ isthmectomy เพื่อแยก Hurthle cell adenoma ออกจาก HTC แล้วรอ permanent
section ประมาณ 20% ของ Hurthle cell neoplasm จะเป็ น HTC ซึ่ งการรักษาต้อง ลากกลับเข้า OR ทํา total + CND
• Treatment
1. Total thyroidectomy ....สําหรับ prophylactic CNDให้ใช้หลักเดียวกับ PTC
2. ถ้าคลํา lateral neck node ได้ ให้ทาํ MRND ไปเลย
3. RT พอช่วยได้ แต่ RAI ไม่ได้ประโยชน์ เนื่องจาก HTC ไม่ uptake I131 เพราะฉะนั้น HTC ผ่าเยอะๆ เข้าไว้

Postoperative Management of DTC

• Radioactive Iodide Ablation
ใน selected case ของ differentiated thyroid cancer ( DTC ) ไม่วา่ จะเป็ น PTC และ FTC การให้
PO. radioiodine treatment จะช่วย ablate residual tissue และ residual microscopic disease
RAI ablation ช่วยลด recurrence กับ cancer mortality และ follow up ด้วย TG หรื อ total body scan ก็ง่าย
Case ที่ควรเลือกเอามาทํา RAI ablation พี่ขอสรุ ปเอาไว้ให้จาํ ดังนี้
1. size > 4cm.

1416
 2. incomplete tumor resection
3. extrathyroidal tumor spread
4. มี nodal หรื อมี distant metastasis
5. เป็ น aggressive histology เช่น tall cell columnar cell , diffuse sclerosing carcinoma ,
dedifferentiation
6. multifocal disease มักพบในคนที่เคยได้รับ RT ที่หน้าหรื อคอมาก่อน
7. vascular invasion
case ที่ไม่ควรเอามาทํา RAI ablation ได้แก่ unifocal disease ที่เล็กกว่า 1 cm , ไม่มี extrathyroid spread ,
ไม่มี metastasis ซึ่ งเป็ นพวก low risk group
ขั้นตอนการให้ RAI ablation ( สนใจหน่อย )
1. ก่อนให้ RAI ablation ต้องให้ผปู้ ่ วยอยูใ่ นสภาพ hypothyroid ให้มากที่สุด โดยให้งดกิน thyroid
hormone 2 wk และอาหารต้องมี iodine ตํ่า
2. อาจให้ recombinant human TSH เพื่อเพิ่มการจับและสะสม RAI ใน thyroid tissueฉี ดเข้ากล้าม 2 วัน
โดยที่ผปู้ ่ วยไม่ตอ้ งหยุดกิน thyroid hormone เพื่อลดปัญหาเรื่ อง hormone withdrawal
3. หลังจากได้ RAI ablation 3-5 วัน ก็ให้เอาผูป้ ่ วยไปทํา total body scan ดู ถ้า scan +ve ก็ตอ้ ง repeat
RAI ablation อีกครั้งใน 6-12 เดือน
• Thyroid Hormone Suppression
ให้เพื่อ suppress TSH ในขนาดที่เหมาะสม สามารถลด recurrence ได้ โดยอาศัย TSH level
1. Low risk DTC ... ให้ TSH level 0.1-0.5 microIU/mL
2. High risk DTC ... ให้ TSH level < 0.1 microIU/mL
3. Metastatic DTC ... ให้ TSH level < 0.1 microIU/mL
• RT .... มีที่ใช้ในรายที่ ผ่าไม่ไหว high risk สุ ดๆ หรื อผ่าแล้วเอาออกไม่หมด และเป็ น tumor ที่ไม่ uptake iodine
• Chemotherapy ... มีที่ใช้นอ้ ยมาก ส่ วน Targeted therapy ยังเป็ น ขั้นเริ่ มต้น

Follow Up of DTC
• ซักประวัติ ตรวจร่ างกาย ตรวจ TSH , thyroglobulin, anti TG Ab. ทํา neck US ทุกๆ 6 เดือน นาน 2 ปี จากนั้น ทํา
ปี ละครั้ง
• สําหรับ PTC คลําที่คอให้ดีๆ เพราะ recurrence พบบ่อยที่สุดคือ cervical node
• ในรายที่ TG สู ง แต่ neck US –ve ให้ส่ง radionuclide total body scan เพื่อดูวา่ มี recurrence ที่ใด ส่ วนใหญ่จะไป
ที่ lung กับ bone เพื่อพบต้องจัดหนักด้วย RAI ablation

Medullary Thyroid Cancer (MTC)

• derived มาจาก c-cell หรื อ parafollicular cell มีหน้าที่สร้าง และหลัง่ hormone calcitonin ซึ่ งทําให้ serum calcium
ตํ่าลง โดย inhibit osteoclast activity
• Sporadic 80%

1417
• Family 20% ควรนึกถึง MEN 2 ซึ่ งมี associate กับ RET oncogene ซึ่ งพบในคนอายุนอ้ ย และมีความเสี่ ยง คือ
pheochromocytoma ซึ่ งต้องวินิจฉัยให้ได้ก่อน และรี บรักษาก่อน
• FNA จะพบ amyloid ใน stroma และ +ve immunohistochemistry for calcitonin
• Confirmed โดยใช้ serum calcitonin ถ้าสู งก็น่าจะเป็ น MTC นอกจากนั้น ยังใช้สาํ หรับ early detection MTC
และใช้ FU ผูป้ ่ วยหลังผ่าตัดได้ดว้ ย
• multicentricity 90%
• ขณะที่วนิ ิจฉัยได้ พบว่า node level 6+ve ถึง 25-80 % และ 5 % มี distant metastasis แล้ว
• US neck ถ้าพบ neck node ที่คอโต หรื อพบว่าระดับ calcitonin >400 pg./ml.ให้ส่ง CT หรื อ MRI neck ต่อ
• Treatment
1. Total thyroidectomy + bilateral CND
2. ถ้าพบมะเร็ งกระจายไป lateral group ก็ให้เลาะ LN level 2A-5 ในข้างนั้นออก
3. RT พอใช้ได้ สําหรับ recurrence disease
4. RAI ไม่มีประโยชน์ เพราะว่า MTC ไม่จบั iodine
5. chemo ก็ไม่มีประโยชน์เช่นกัน
6. targeted Rx. ปัจจุบนั มียาตัวเดียวที่ FDA ยอมรับก็คือ vandetanib
• กรณี สงสัยว่าจะเป็ น MEN ควร screen ด้วย RET oncogene ถ้า RET +ve ถึงแม้จะเป็ นเด็ก ก็ตอ้ ง total
thyroidetomy + CND

MEN 2B

1. MEN 2B มะเร็ ง MTC โคตร aggressive ให้ผา่ ตัดภายใน 6 เดือน

2. MEN 2A แนะนําให้ดูตาํ แหน่ง mutation ของ RET gene ว่าอยูท่ ี่ codon ไหน ถ้าอยู่ codon 611,618,620,634 ให้ผา่ ตัด
ก่อนอายุ 5 ขวบ ส่ วน codon อื่นนอกจากนี้ ยังไม่มีขอ้ สรุ ปว่าควรทําตอนอายุเท่าใด

1418
 Anaplastic Thyroid Cancer ( ATC )
• เป็ นมะเร็ งที่โคตรจะ aggressive เชื่อว่า arise มาจาก พวก well diff. thyroid cancer อยูด่ ีๆ ก้อนโตขึ้นเร็ ว แข็งโป๊ ก
เจ็บ หน้าบวม เสี ยงแหบ บางรายเกิด airway obstruction
• ผูป้ ่ วยมักจะอายุมาก หรื อเป็ นคอพอกมานานๆ
• คลําได้กอ้ นแข็ง fixed มี neck node โต ในขณะที่วนิ ิจฉัยได้ มี metastasis ไปแล้วมากกว่า 90% อันดับ 1 ไปปอด
รองลงมาเป็ น bone กับ brain
• Diagnosis จาก FNA , core หรื อ open biopsy
• Treatment
ส่ วนใหญ่ทาํ ได้แค่ palliative care โดยให้ radiosentized dose ของ doxorubicin ร่ วมกับ hyperfractionated
RT พอจะช่วยยืดเวลาตายออกไปได้ นิ ดหน่อย
โอกาสได้ทาํ thyroidectomy แทบไม่มี ประมาณ 6 เดือน ตายหมด บางคนเริ่ มเอาของแพงมาเล่น เช่นให้
gefitinib แก้เขิน เท่าที่ดูขอ้ มูล ปั จจุบนั ก็ยงั ไม่มียาที่ได้ผลดีสาํ หรับ ATC

Complications of Thyroid Surgery

• Complication มีเยอะ แต่จะเขียนเฉพาะที่น่าจะออกสอบ ซึ่ ง resident ไม่รู้ไม่ได้
1. bleeding
2. nerve injury เต็งก็คือ recurrent laryngeal nerve กับ superior laryngeal nerve
3. hypoparathyroidism
4. อื่นๆ

Postoperative Bleeding
• bleed ในชั้น subcutaneous tissue พวกที่ bleed ช้าๆ พบหลังผ่าตัด หลายๆ วัน ไม่น่ากลัว
• แต่พวกที่ bleed เร็ วๆ เป็ น deep hematoma ในชั้นที่อยูใ่ ต้ต่อ platysma ก็จะกด trachea จนเกิด upper airway
obstruction ถ้า treat ช้า อาจถึงตาย พวกนี้มกั พบในเวลาตั้งแต่ 2-12 hr.
• ส่ วนใหญ่ เห็นแค่คอบวม โดยที่แผลผ่าตัดก็แห้งดี ไม่มี bleed ซึ ม
• Treatment
1. แนะนําให้ทาํ bed side immediate re-opening incision ล้วงควักก้อน hematoma ออก แล้ว maintain
airway
2. ลากเข้า OR ดมยา เปิ ดแผลทั้งหมด ล้วงเอา clot ออก หาจุด bleed แล้วเย็บ หรื อ ผูก
• ข้อสังเกต ในรายที่หายใจลําบาก
1. ถ้าเกิดจาก tracheomalacia หรื อ bilateral RLN injury อาการมักเกิดขึ้นทันที่ ใน OR หลังจากหมอดมยา
off ET-tube
2. ถ้าเกิดจาก hypoparathyroidism ควรใช้เวลา 2-3 วัน ถึงจะเกิดปั ญหา และอาจมีลกู ชัก ( tetany ) ให้เห็น

1419
 Hypoparathyroidism
• เป็ นภาวะที่เกิดจาก thyroid surgery มากที่สุด
• Etiology
parathyroid gland ถูกตัดออกหมด หรื อ เกิดจาก เราไปตัดเอา blood supply ของ parathyroid ออกไป ซึ่ ง
อาจ เป็ น temporary หรื อ permanent hypocalcemia
อาการ ของ hypocalcemia มักจะเกิด 2-3 วันหลังผ่าตัด
• อาการ คนไข้มกั บ่นว่ามีอาการชา รอบๆ ปาก หรื อปลายนิ้ว บางคนมี อาการกระตุก , muscle clamp , ออกอาการ
anxiety
• physical signs

1. Chvostek’s sign ใช้นิ้วเคาะเบาๆ ที่แก้ม ตรงหน้าใบหู ทําให้เกิด facial nerve irritability ในหน้าก็จะ
กระตุก
2. Trousseau’s sign โดยใช้ BP cuff รัดที่แขนให้ pressure สู งกว่า systolic pressure ของผูป้ ่ วย ทําให้เกิด
ischemia ของมือ ถ้ามี hypocalcemia เราจะเห็น นิ้วมือจีบ
• Treatment
1. อาการมีนอ้ ย หรื อไม่มีอาการเลย สามารถ observe ได้ ร่ วมกับ ให้กิน calcium carbonate 500-1000 mg ×
3 pc
2. อาการรุ นแรง หรื อมีกระตุก ให้ฉีด 10% calcium gluconate IV. ช้าๆ จนหยุดชัก และให้ IV. drip ต่อ
จนคุมระดับ serum calcium ได้ จากนั้น ก็มาประเมินดูวา่ hypocalcemia เป็ นอย่างไร
2.1 transient ก็มกั จะหยุดให้ calcium ได้ใน 2-3 วัน
2.2 persistent ก็คงต้องให้กิน calcium ต่อ แล้วตรวจ วัดระดับของ serum calcium เป็ นระยะ โดยให้
Vit D เป็ นตัวช่วย

1420
• Prevention
1. เก็บ gland เอาไว้ ซึ่ งเราต้องระวังให้มาก ถ้า set ทํา total thyroidectomy มีสิทธิ์ ที่จะซิ วเอา parathyroid ออกไป
หมด ถ้าเกิด อารมณ์ไม่แน่ใจว่าเราเด็ด parathyroid gland ออกไป จนหมดหรื อเปล่า ก็ให้เราตัดบางส่ วนของ
parathyroid gland ส่ ง frozen เมื่อได้รับการยืนยันว่า เป็ นเนื้อ parathyroid ก็จดั การ ทํา autotransplantation
2. ผูก inferior thyroid artery ให้ชิดกับ capsule ของ thyroid gland

Recurrent Laryngeal Nerve Injury

• เมื่อเกิด RLN injury จะทําให้ cord ข้างนั้น มาอยูใ่ น paramedian หรื อ midline position จาก abductor laryngeal
paralysis
• risk จะสูงขึ้นถึง 5% ในรายที่ re-explore neck
• Unilateral RLN injury จะเกิดเสี ยงแหบ ( ไม่ใช่ airway obstruction ) เสี ยงแตกพร่ า (timbre) เสี ยงเบา ตะโกนดัง
ไม่ไหว บางรายเวลากลืน liquid diet อาจจะมีลูกสําลัก ต้องส่ งไปฝึ ก swallow training
• Bilateral RLN injury จะเกิด airway obstruction ซึ่ งจะเกิดทันทีหลังจาก หมอดมยา off tube
Treatment
1. ถ้าเป็ นแค่ temporary paralysis โดยทัว่ ไปมักจะ return function ของ RLN ภายใน 6-8 wk... เต็มที่ไม่ควรเกิน
6 เดือน
2. ถ้า 6 เดือน ไปแล้วไม่ดีข้ ึน ก็น่าจะเป็ น permanent cord paralysis ก็ตอ้ งหาทางช่วยทําให้ cord ข้างที่หย่อนให้
ตึงขึ้น ฉี ด hyaluronic acid หรื อ calcium hydroxylapatite เข้าที่ paralyse cord ให้ตึง เสี ยง จะได้แจ๋ วขึ้น
ทํา laryngoplasty
3. สําหรับรายที่เป็ น bilateral RLN injury ค่อนข้าง emergency ต้องรี บใส่ ET tube กลับเข้าไปใหม่ แล้วให้หมอ
ดมยา ช่วยดมยาต่อ เราก็เปิ ดคอเข้าไปหา nerve จัดการ repair nerve ให้
หรื อขณะผ่าตัดอยู่ เรา recognized ได้วา่ ตัด nerve ขาด ไปแล้ว ก็ให้ทาํ perineurium repair ด้วย
nonabsorbable suture ไปเลย
การ maintain airway อาจต้องทํา permanent tracheostomy และหลัง 6-12 เดือน ลองโยนอึไปปรึ กษา
ENT ดูวา่ พอที่จะผ่าตัดเพื่อเปิ ด cord ให้กว้างขึ้นได้หรื อไม่ ด้วยการทํา lateral fixation ของ cord เพื่อทําให้ cord ที่
อยู่ midline ถูกดึงไปอยูด่ า้ นข้าง รู หายใจก็จะกว้างขึ้น procedure นี้มีชื่อว่า arytenoidectomy
• Prevention
1. identify RLN ขณะผ่าตัด เราชอบหาตรง inferior thyroid artery ในบริ เวณ tracheoesophageal groove เมื่อหาเจอ
แล้ว ค่อยๆ ไล่ข้ ึนไปข้างบน อย่าไปเริ่ มคุย้ แถวๆ Berry ligament เพราะตรงนี้ RLN จะใกล้ vocal cord ทําให้เกิด injury
ได้โดยง่าย
2. บริ เวณทางเดินของ nerve อย่าตัด ผูก เย็บ หรื อจี้ โดยที่เรายังไม่เห็น RLN
3. ผ่า thyroid เป็ นงานละเอียด อย่ารี บ

1421
 Superior Laryngeal Nerve Injury
• External branch เป็ น motor nerve มีหน้าที่ innervate กล้ามเนื้อ cricothyroid ถ้าเกิด injury ต่อ external branch จะ
พูดนานไม่ได้ และทําเสี ยงสู ง ( high pitch ) ไม่ได้injury มักจะเกิดจากตอนที่เราผูก superior thyroid artery ( จํา )
โดยไม่แยกผูก branch แต่ผกู เป็ นคําโตๆ สามีที่มีภรรยาขี้บ่นทั้งวัน อยากจะให้ external branch ของซ้อหนึ่ง กระจุย
มาก
• Internal branch เป็ น sensory branch ให้ความรู้สึกที่บริ เวณ supraglottic ของ larynx injury จะทําให้ ความรู้สึก
ทางด้านใน เหนือ vocal เสี ยไป เกิด aspiration ได้ง่าย
• SLN injury ถ้าเป็ นแค่ temporary damage ก็โชคดี แต่ถา้ เป็ น permanentก็ซวย เพราะจะเข้าไปลุย repair nerve
ไม่ได้เลย

Tracheomalacia
• มักพบใน case ที่กอ้ น thyroid กด trachea เป็ นเวลานานๆจน cartilage อ่อนตัวลง ส่ วนใหญ่เป็ น case goiter เป็ นผล
ทําให้ trachea นิ่ม เมื่อผ่า goiter ตอนเอาก้อนออก ก่อนจะเย็บปิ ด ให้เราเอานิ้วคลํา trachea ระวังการเกิด collapse
ด้วย ถ้ามีอาการหายใจลําบาก ก็ให้ใส่ ET tube กลับเข้าไปเลย
เราอาจต้องรอ 2-3 วัน หรื อนานเป็ นสัปดาห์ จนเนื้อเยือ่ ที่อยู่ รอบๆ trachea เกิด fibrosis ช่วย support
ไม่ให้ trachea ยุบ ซึ่ งในจังหวะนั้น เราก็สามารถ off tube ได้...มีเพียง 1/3 ของผูป้ ่ วยเท่านั้นที่จาํ เป็ นต้องเจาะคอ

Endoscopic Thyroidectomy

• เป็ นความสุ ขของหมอที่ชอบขุดรู ถํ้ามอง พยายามเด็ด thyroid ออกทางกล้อง พี่สรุ ปไว้ใน ปี 2009 ยังมี strict
criteria ในการเลือกผูป้ ่ วยมาทํา
• เมื่อหมอชอบรู มีประสบการณ์มากขึ้น ระดับเก๋ าหมายถึงเคยทํามากกว่า 25 ราย ยิง่ ทํามาก criteria ก็ยงิ่ ลด spec ลง
• Criteria สําหรับปี 2011 ... มีดงั นี้
1. Size จาก < 3.5 cm วันนี้เอาที่ < 6 cm
2. คอยังบริ สุทธิ์ (vergin) ไม่เคยต้องมือชาย หรื อโดนฉี กทุเรี ยนมาก่อน
3. เป็ น benign nodule prove โดย FNA
4. ต้องไม่ extend เข้าไปอยูใ่ น sternum เพราะฉะนั้นพวก substernal goiter หมดสิ ทธิ์ เจาะรู
• Contraindication ปี 2011 มีนอ้ ยลง ส่ วนใหญ่เป็ น relative มากกว่า
1. preoperative FNA สงสัย malignancy ส่ วนใหญ่แนะนําให้เปิ ดดีกว่า
2. พวกที่ skin หรื อ subcutaneous tissue แข็งโป๊ ก ตึงเปรี๊ ยะ fibrosis แยะ
2.1 scleroderma
2.2 เคยผ่าตัด หรื อโดนรังสี ท่ีคอมาก่อน
3. bilateral หรื อ both lobe lesion
4. chronic thyroiditis

1422
 • อนาคตในปี 2-3 ปี ข้างหน้า ข้อห้ามน่าจะลดลงไปอีก เพราะว่า
1. แม้กระทั้งผล FNA ออกมาเป็ น papillary thyroid cancer แต่ถา้ เป็ น กลุ่ม low risk PTC ก็มี report ว่า
เจาะรู ทาํ ได้สาํ เร็ จ
2. พวก both lobe ก็สามารถ ใช้ anterior chest wall approach ได้
• Approach
1. unilateral นิยมใช้ transaxillary หรื อ lateral approach
2. bilateral ใช้ transanterior chest wall หรื อ central approach
• ข้อควรระวัง คือ postop. bleeding จนเกิด upper airway obstruction อันตรายมาก เพราะว่าไม่มีแผลให้เรา split
เพื่อที่ จะได้ควักเอา clot ออก

Robotic Thyroidectomy
• มี report ของการเอา da Vinci มาเป็ น assistant ช่วยผ่าตัด แทน resident .... ก็ OK ทําได้ แต่พี่วา่ เว่อร์ ... อาจารย์
ส่ วนใหญ่ รุ่ นวัยทอง มีอารมณ์แปรปรวน ปรี๊ ดได้ตลอดเวลา เกิดหงุดหงิด ยังด่า resident แก้เซ็งได้ ถ้าใช้ Robot
ช่วย ขืนไปด่ามัน ชาวบ้านเขาจะหาว่า อาจารย์บา้

เรื่ องฝาก .... ก่อนจบ

เมื่อเข้าสอบ การควบคุมอารมณ์ให้น่ิง เป็ นคุณสมบัติของยอดฝี มือ

ถ้าจะสอบให้ผา่ น ต้องอาศัยความรู้ที่ร่ าํ เรี ยนมาตลอด 4 ปี การฝึ กฝนวรยุทธ ให้แข็งแกร่ ง รวมทั้งอาศัยสหายร่ วม
แนวทาง ช่วยกันสื บ ช่วยกันเก็ง ( ข้อสอบ )
แพ้ ( สอบตก ) เป็ นพระ... ชนะ( สอบได้ ) เป็ นมาร ตอนนี้พระเต็มหอพักแล้ว ผลการสอบขอเป็ นมารสักวันด้วยเถิด
ในจุดสูงสุ ด ย่อมยืน 2 คนไม่ได้ มันหนาวและโดดเดี่ยว อย่าแข่งกันเป็ น ที่หนึ่งเลย ประเดี๋ยวคน ก็ลืม พวกสอบ
ผ่านแบบคาบเส้น ดูอบอุ่น มีเพื่อนเยอะดี

เหนือนก ยังมี ฟ้ า
เหนือปลาร้า ยังมี หนอน
เหนือนครๆ ยังมี สุ ราษฏร์
เหนือกระดาษ ยังมี ซาลาเปา
เหนือตัวเหา ยังมี ลูกเหม็น ผสมใบน้อยหน่า
เหนือธัญญ่า ยังมี พิ๊งค์ก้ ี
ขอให้โชคดีในการสอบ
พี่พงษ์สันติ์

1423