‫زراعة األسنان‬

‫للممارس العام‬

‫د‪ .‬سائد عايش الشحادات‬

‫‪i‬‬
Dental Implantology
for
general practitioner

Dr. Saaid Ayesh Al Shehadat

ii
 ‫بسم هللا الرحمن الرحيم‬
‫الحمد هلل رب العالمين‪ ،‬وأفضل الصالة وأتم التسليم على المبعوث رحمة وقدوة للعالمين‪ ،‬سيدنا وحبيبنا محمد‪،‬‬
‫وعلى آله الطيبين الطاهرين‪ ،‬وأصحابه ومن تبعهم بإحسان إلى يوم الدين وبعد ‪..‬‬

‫توجهت خالل عملي في مركز طب األسنان التخصصي بعسير في مدينة أبها في السعودية إلى دراسة وتعلم‬
‫زراعة األسنان‪ ،‬وفي مرحلة التحضير التباع دورات الزراعة بحثت عن مصادر ومنشورات باللغة العربية عن‬
‫زراعة األسنان ألتعلم أكثر في وقت أقصر‪ ،‬كون دراستنا لطب األسنان في جامعة دمشق كانت في جلها باللغة‬
‫العربية‪ ،‬لكني ما وجدت يومها ما يشفي الغليل‪ ،‬فاضطررت إلى دراسة مقاالت ومنشورات باللغة االنكليزية‪،‬‬
‫جاء معظمها من منشورات المجلة البريطانية لطب األسنان‪ ،‬ولسهولة مراجعة المعلومات وتكرارها فقد قمت‬
‫بترجمة ما رأيته ضروريا للدخول إلى عالم زراعة األسنان‪ ،‬وكان أن قرأ بعض من زمالئي هذه الترجمات‬
‫ونصحوني بجمعها في كتاب حتى يستفيد منه كل من أراد أن يبدأ في طريق الزراعة من األطباء الممارسين‪،‬‬
‫استحسنت الفكرة وجمعت ما قد ترجمته ثم أضفت إليه بعضا من المعلومات الهامة التي أخذتها من الدورات‬
‫التدريبية ليصبح الكتاب جاهزا بشكله الحالي‪ ،‬وقررت فيما بعد العمل عليه والتوسع فيه ليصبح أكثر من كتاب‬
‫للمبتدئين‪ ،‬لكن الوقت لم يسعفني في ذلك‪ ،‬ليبقى الكتاب حبيس أجهزة الحاسب ومقتصرا على قلة من األصدقاء‬
‫‪..‬‬

‫وعاد اليوم أخي وصديقي د منار حلواني حفظه هللا ليذكرني بالكتاب وبما فيه من معلومات قيمة يحتاجها كل‬
‫من أراد المسير في هذه الطريق‪ ،‬وقد اتفقت معه على نشر الكتاب الكترونيا وتداوله كما هو حتى تسمح لي‬
‫الظروف بتحديثه إذ أني في هذه األيام أحضر لرسالة الدكتوراه في الهندسة النسيجية للب السني وال يسعفني‬
‫الوقت للعمل عليه‪ ،‬ولذلك أعتذر مسبقا عن قدم معلوماته وأعد إن شاء هللا بتحديثها مستقبال في أقرب فرصة‪،‬‬
‫ولعل في هذا الكتاب من األساسيات ما يشفع لي في نشره وتداوله إذ أن أساس العلم يبقى ثابتا مع تطور العلم‬
‫وآلته وتقنيته‪ .‬راجيا من األخوة الكرام أن يذكرونا بدعوة في ظهر الغيب‪ ،‬وأن يراسلوني بمقترحاتهم وآرائهم‬
‫حول الكتاب على بريدي االلكتروني ‪ . saaid1@hotmail.com‬وفي الختام أتوجه بالشكر واالمتنان‬
‫لزمالئي في مركز طب األسنان بعسير وأخص بالذكر د محمود بدر الدين ود وائل الحوراني على مالحظاتهم‬
‫القيمة ومساهمتهم في قراءة وتحرير هذا الكتاب‪.‬‬

‫والحمد هلل رب العالمين ‪..‬‬

‫د‪ .‬سائد عايش الشحادات‬
‫ماليزيا ‪4102‬‬

‫‪iii‬‬
 ‫المحتويات‬
‫‪iii‬‬ ‫‪............................................................................................................‬‬ ‫مقدمة‬

‫‪iv‬‬ ‫‪.............................................................................................................‬‬ ‫المحتويات‬

‫‪1‬‬ ‫‪.................................................................‬‬ ‫الفصل األول‪ :‬مدخل إلى الزرعات السنية‬

‫‪1‬‬ ‫مصطلحات أساسية مستخدمة في زراعة األسنان ‪................................................................‬‬
‫‪1‬‬ ‫‪......................................................................................................‬‬ ‫معاييرالنجاح‬
‫‪2‬‬ ‫‪........................................................................................‬‬ ‫االندخال العظمي‬
‫‪2‬‬ ‫‪ -I‬التوافق الحيوي وتصميم الزرعة ‪.....................................................................‬‬
‫‪3‬‬ ‫‪..................................................................................‬‬ ‫‪ -II‬العوامل العظمية‬
‫‪4‬‬ ‫‪.................................................................................‬‬ ‫‪ -III‬ظروف التحميل‬
‫‪5‬‬ ‫‪.....................................................................................‬‬ ‫‪ -IV‬اعتبارات تعويضية‬
‫‪5‬‬ ‫‪ -‬نموذج التعويض المراد وضعه ‪...................................................................‬‬
‫‪6‬‬ ‫‪ -‬نموذج اإلطباق ‪.....................................................................................‬‬
‫‪6‬‬ ‫‪ -‬عدد وتوزيع وتوجيه وتصميم الزرعات ‪.......................................................‬‬
‫‪7‬‬ ‫‪ -‬تصميم وخواص الوصالت بين الزرعات ‪........................................................‬‬
‫‪7‬‬ ‫‪........................................................‬‬ ‫‪ -‬أبعاد ومواضع االمتدادات الجناحية‬
‫‪8‬‬ ‫‪ -‬العادات السيئة عند المريض ‪.......................................................................‬‬

‫‪9‬‬ ‫الفصل الثاني‪ :‬األسنان والزرعات ‪..................................................................................‬‬

‫‪11‬‬ ‫اللثة والنسج حول الزرعة ‪.......................................................................................‬‬
‫‪11‬‬ ‫‪ -‬بشرة االرتباط ‪......................................................................................‬‬
‫‪11‬‬ ‫‪ -‬العرض الحيوي ‪...................................................................................‬‬
‫‪13‬‬ ‫‪ -‬فحص عمق السبر ‪................................................................................‬‬
‫‪13‬‬ ‫الرباط حول السني واالندخال العظمي ‪............................................................................‬‬
‫‪15‬‬ ‫‪.....................................................‬‬ ‫التهاب النسج حول السنية والتهاب النسج حول الزرعات‬

‫‪01‬‬ ‫الفصل الثالث‪ :‬خطة المعالجة للتعويض بالزرعات ‪.........................................................‬‬

‫‪17‬‬ ‫‪.............................................................................‬‬ ‫نماذج التعويضات فوق الزرعات‬
‫‪17‬‬ ‫‪.................................................................................‬‬ ‫‪ -‬الجسور الثابتة‬
‫‪11‬‬ ‫‪...............................................................................‬‬ ‫‪ -‬األجهزة الفوقية‬
‫‪11‬‬ ‫‪......................................................................‬‬ ‫‪ -‬تعويض السن المفردة‬
‫‪21‬‬ ‫اعتبارات في خطة المعالجة ‪......................................................................................‬‬
‫‪21‬‬ ‫‪....................................................................‬‬ ‫‪ -‬اعتبارات تجميلية ووظيفية‬
‫‪23‬‬ ‫‪.........................................................................‬‬ ‫‪ -‬تقييم الحافة السنخية‬
‫‪24‬‬ ‫‪ -‬أمثلة الدراسة ووضع التشخيص ‪...............................................................‬‬
‫‪25‬‬ ‫‪ -‬الفراغ المتوفر وعدد الزرعات ‪................................................................‬‬
‫‪26‬‬ ‫‪ -‬النواحي المادية وتقبل المريض لخطة المعالجة ‪................................................‬‬
‫‪27‬‬ ‫التعويضات المؤقتة ‪...................................................................................................‬‬
‫‪27‬‬ ‫‪ -‬األجهزة الكاملة ‪.....................................................................................‬‬
‫‪27‬‬ ‫‪ -‬األجهزة الجزئية ‪.....................................................................................‬‬
‫‪27‬‬ ‫‪ -‬الجسور اللصاقة ‪.....................................................................................‬‬
‫‪28‬‬ ‫‪ -‬الجسور الثابتة ‪.....................................................................................‬‬
‫‪28‬‬ ‫‪.......................................................................................................‬‬ ‫خطة المعالجة‬

‫‪iv‬‬
 ‫‪49‬‬ ‫‪.........................................‬‬ ‫الفصل الرابع‪ :‬قواعد تشريحية الختيار الزرعات ومكان وضعها‬
‫‪31‬‬ ‫نصائح متعلقة بتشريح السن ‪........................................................................................‬‬
‫‪31‬‬ ‫‪......................................................................‬‬ ‫انتخاب المكان المناسب للزرعات السنية‬
‫‪34‬‬ ‫‪...................................................................................‬‬ ‫مبادئ اختيار مكان الزرعات‬
‫‪34‬‬ ‫‪ -‬في المستوى العمودي ‪...........................................................................‬‬
‫‪36‬‬ ‫‪................................................................‬‬ ‫‪ -‬في المستوى األنسي الوحشي‬
‫‪36‬‬ ‫‪ -‬في المستوى الدهليزي اللساني ‪...............................................................‬‬
‫‪37‬‬ ‫‪ -‬المسافة األصغرية ‪...............................................................................‬‬
‫‪38‬‬ ‫‪......................................................‬‬ ‫‪ -‬المسافة التشريحية أو المسافة المثالية‬
‫‪38‬‬ ‫اختيار مكان الزرعة بطريقة حسابية ‪.............................................................................‬‬
‫‪41‬‬ ‫‪.......................................................................................................‬‬ ‫زاوية الزرعة‬
‫‪41‬‬ ‫المرشدات (الموجهات) الجراحية ‪..................................................................................‬‬

‫‪22‬‬ ‫‪....................................................................‬‬ ‫الفصل الخامس‪ :‬طرق التصوير الشعاعي‬

‫‪44‬‬ ‫‪....................................................................................................‬‬ ‫الفحص الشامل‬
‫‪47‬‬ ‫‪....................................................................................................‬‬ ‫التقييم والتخطيط‬
‫‪47‬‬ ‫‪.....................................................................‬‬ ‫‪ -‬صفيحة التوجيه الشعاعي‬
‫‪48‬‬ ‫‪ -‬التصوير الماسح المحوسب ‪....................................................... CT scan‬‬
‫‪41‬‬ ‫‪....................................................................‬‬ ‫‪ -‬جهاز المسح ‪Scan Ora‬‬
‫‪51‬‬ ‫‪............................................................‬‬ ‫‪ -‬صور األشعة خالل وبعد الزرع‬

‫‪24‬‬ ‫‪.........................................................‬‬ ‫الفصل السادس‪ :‬الجراحة األساسية في الزرعات‬

‫‪52‬‬ ‫‪.................................................................................‬‬ ‫أوالا‪-‬المتطلبات الجراحية‬
‫‪53‬‬ ‫‪...........................................................................‬‬ ‫‪ -‬التخدير والتسكين‬
‫‪53‬‬ ‫‪.............................................................................‬‬ ‫‪ -‬طريقة التعقيم‬
‫‪53‬‬ ‫ثانياا‪ -‬الطرق الجراحية لوضع الزرعات ‪.........................................................................‬‬
‫‪53‬‬ ‫‪ -‬اعتبارات تشريحية ‪..............................................................................‬‬
‫‪54‬‬ ‫‪ -‬تصميم الشريحة ‪.................................................................................‬‬
‫‪55‬‬ ‫‪ -‬التحضير الجراحي للعظم ‪......................................................................‬‬
‫‪56‬‬ ‫‪ -‬وضع الزرعة ‪.....................................................................................‬‬
‫‪57‬‬ ‫‪ -‬إدخال الزرعة ‪.....................................................................................‬‬
‫‪58‬‬ ‫‪................................................................................‬‬ ‫ثالثا ا‪ -‬العناية بعد العمل الجراحي‬
‫‪51‬‬ ‫رابعا ا‪ -‬المرحلة الجراحية الثانية (الجراحة لوصل الدعامات) ‪................................................‬‬
‫‪61‬‬ ‫‪............................................................‬‬ ‫خامسا ا‪ -‬اختالطات الطور الجراحي من الزراعة‬
‫‪61‬‬ ‫‪ -‬الصمة الغازية ‪.......................................................................................‬‬
‫‪61‬‬ ‫‪ -‬النزوف المهددة للحياة ‪.............................................................................‬‬
‫‪61‬‬ ‫‪ -‬ابتالع عناصر الزرعات ‪.........................................................................‬‬
‫‪62‬‬ ‫‪ -‬ثقب الفك السفلي أو انكسار الفك الضامر ‪......................................................‬‬
‫‪62‬‬ ‫‪ -‬تأذي البنى التشريحية القريبة ‪...................................................................‬‬
‫‪62‬‬ ‫‪......................................................‬‬ ‫‪ -‬تموت النسيج العظمي المحيط بالزرعة‬

‫‪36‬‬ ‫‪.....................................................................‬‬ ‫الفصل السابع‪ :‬طرق التعويض األساسية‬

‫‪63‬‬ ‫‪...........................................................................................‬‬ ‫أوالا‪ -‬التعويضات المؤقتة‬
‫‪64‬‬ ‫‪..............................................................................................‬‬ ‫ثانياا‪ -‬اختيار الدعامات‬
‫‪65‬‬ ‫‪...............................................................................‬‬ ‫‪ -‬دعامات السن المفردة‬
‫‪66‬‬ ‫‪...............................................................................‬‬ ‫‪ -‬دعامات الجسر الثابت‬
‫‪66‬‬ ‫‪............................................................................‬‬ ‫‪ -‬دعامات التركيبات الفوقية‬
‫‪67‬‬ ‫‪............................................................................................‬‬ ‫ثالثا ا‪ -‬تثبيت الدعامة‬
‫‪67‬‬ ‫‪..............................................................................................‬‬ ‫رابعا ا‪ -‬أخذ الطبعة‬
‫‪68‬‬ ‫‪..........................................................................................‬‬ ‫خامسا ا‪ -‬الطرق المخبرية‬

‫‪v‬‬
‫‪61‬‬ ‫‪......................................................................................‬‬ ‫سادسا ا‪ -‬تسجيل العالقة الفكية‬
‫‪71‬‬ ‫‪...........................................................................................‬‬ ‫سابعاا‪ -‬موعد التجربة‬
‫‪71‬‬ ‫‪......................................................................................‬‬ ‫ثامناا‪ -‬تجربة الهيكل المعدني‬
‫‪71‬‬ ‫‪............................................................................................‬‬ ‫تاسعاا‪ -‬إدخال التعويض‬
‫‪71‬‬ ‫‪..................................................................................................‬‬ ‫عاشراا‪ -‬اإلطباق‬
‫‪71‬‬ ‫أحد عشر‪ -‬مواعيد المتابعة ‪.........................................................................................‬‬
‫‪71‬‬ ‫‪.........................................................................................‬‬ ‫اثنا عشر‪ -‬األجهزة الفوقية‬

‫‪16‬‬ ‫الفصل الثامن‪ :‬الطرق الجراحية للتغلب على الصعوبات التشريحية في زراعة األسنان ‪.................‬‬
‫‪73‬‬ ‫التغلب على نقص العظم السنخي ‪..................................................................................‬‬
‫‪73‬‬ ‫‪....................................................................‬‬ ‫‪ -‬حل المشاكل من خالل الزرعات‬
‫‪74‬‬ ‫‪.............................................................................................‬‬ ‫‪ -‬تزويد العظم‬
‫‪74‬‬ ‫‪..........................................................................‬‬ ‫‪ -‬الطعوم العظمية الذاتية‬
‫‪75‬‬ ‫‪...........................................................................‬‬ ‫‪ -‬تجديد العظم الموجه‬
‫‪76‬‬ ‫‪..........................................................................‬‬ ‫‪ -‬مواد الطعوم الصناعية‬
‫‪77‬‬ ‫‪....................................................................................‬‬ ‫‪ -‬الطعوم المثلية‬
‫‪77‬‬ ‫‪................................................................................‬‬ ‫‪ -‬الطعوم المتغايرة‬
‫‪77‬‬ ‫‪ -‬جزيئات تحريض العظم ‪...........................................................................‬‬
‫‪77‬‬ ‫‪ -‬تدبير النقص (العيب) الموضع في العظم ‪..............................................................‬‬
‫‪77‬‬ ‫‪.............................................................................‬‬ ‫‪ -‬قبل وضع الزرعة‬
‫‪78‬‬ ‫‪...............................................................................‬‬ ‫‪ -‬في وقت الزراعة‬
‫‪78‬‬ ‫‪..............................................................‬‬ ‫‪ -‬أسناخ القلوع (الحفر السنخية بعد القلع)‬
‫‪71‬‬ ‫‪.....................................................................................‬‬ ‫‪ -‬تدبير العيوب األكبر‬
‫‪71‬‬ ‫‪.....................................................................................‬‬ ‫‪ -‬الطرق العامة‬
‫‪81‬‬ ‫‪.................................................................................‬‬ ‫‪ -‬الطعوم االمغطية‬
‫‪81‬‬ ‫‪............................................................................‬‬ ‫‪ -‬توسيع الحافة الستخية‬
‫‪81‬‬ ‫‪.............................................................‬‬ ‫‪ -‬رفع الجيب (الطعوم داخل الجيب)‬
‫‪81‬‬ ‫‪...................................‬‬ ‫‪ -‬الطعوم الداخلية بالمشاركة مع قطع عظم الفك العلوي‬
‫‪81‬‬ ‫‪.....................................‬‬ ‫‪ -‬العيوب العظمية في المنطقة الخلفية من الفك السفلي‬
‫‪82‬‬ ‫‪..............................................................................‬‬ ‫‪ -‬النقص في النسج الرخوة‬
‫‪82‬‬ ‫‪................................................................................‬‬ ‫‪ -‬المشاكل الوظيفية‬
‫‪82‬‬ ‫‪ -‬المشاكل التجميلية ‪.................................................................................‬‬

‫‪42‬‬ ‫‪..........................................................................‬‬ ‫الفصل التاسع‪ :‬طرق تعويضية متقدمة‬

‫‪84‬‬ ‫‪.................................................................................‬‬ ‫ما هي المشاكل الممكن حدوثها‬
‫‪85‬‬ ‫‪...........................................................................................‬‬ ‫‪ -‬مكان الزرعات‬
‫‪86‬‬ ‫‪............................................................................‬‬ ‫‪ -‬توقعات المريض ومظهره‬
‫‪86‬‬ ‫‪........................................................................................‬‬ ‫‪ -‬الوظيفة والكالم‬
‫‪86‬‬ ‫‪....................................................................................‬‬ ‫‪ -‬وجود أسنان متبقية‬
‫‪87‬‬ ‫‪...........................................................................................‬‬ ‫طرق تعويضية خاصة‬
‫‪87‬‬ ‫‪...................................................................‬‬ ‫‪ -‬الطبعات التي تنقل وضع الزرعات‬
‫‪88‬‬ ‫‪....................................................................................‬‬ ‫‪ -‬الهيكل التشخيصي‬
‫‪88‬‬ ‫‪.................................................‬‬ ‫‪ -‬التعويضات‪ :‬ملصقة باالسمنت أم مثبتة بالبراغي؟‬
‫‪81‬‬ ‫‪..........................................................‬‬ ‫‪ -‬التعويضات الملصقة باالسمنت‬
‫‪11‬‬ ‫‪............................................................‬‬ ‫‪ -‬التعويضات المثبتة بالبراغي‬
‫‪11‬‬ ‫‪..................................................................................‬‬ ‫تعويض النسج الرخوة المفقودة‬
‫‪12‬‬ ‫‪....................................................................................‬‬ ‫مناطق ذات ممشاكل خاصة‬
‫‪12‬‬ ‫‪...............................................................................‬‬ ‫‪ -‬تعويضات السن المفردة‬
‫‪13‬‬ ‫‪.........................................................................................‬‬ ‫‪ -‬الجسور القصيرة‬

‫‪vi‬‬
‫‪13‬‬ ‫‪............................................................................‬‬ ‫جسور كامل القوس السنية‬ ‫‪-‬‬

‫‪92‬‬ ‫‪......................................................‬‬ ‫الفصل العاشر‪ :‬اختالطات الزرع والعناية بالزرعات‬

‫‪14‬‬ ‫‪................................................................‬‬ ‫إعادة تقييم التعويضات المثبتة بالزرعات‬
‫‪14‬‬ ‫‪ -‬حالة التعويض ‪............................................................................................‬‬
‫‪15‬‬ ‫‪..............................................................‬‬ ‫‪ -‬حالة براغي التثبيت واسمنت اإللصاق‬
‫‪15‬‬ ‫‪............................................................................‬‬ ‫‪ -‬اتصال الدعامة بالزرعة‬
‫‪16‬‬ ‫‪.....................................................................................‬‬ ‫‪ -‬حالة النسج الرخوة‬
‫‪17‬‬ ‫‪..........................................................................................‬‬ ‫‪ -‬التقييم الشعاعي‬
‫‪18‬‬ ‫‪...................................................................‬‬ ‫متطلبات العناية بالصحة الفموية الروتينية‬
‫‪111‬‬ ‫‪.............................................................................‬‬ ‫تدبير بعض االختالطات النوعية‬
‫‪111‬‬ ‫‪...............................................................................‬‬ ‫‪ -‬فشل عناصر الزرعة‬
‫‪111‬‬ ‫‪..............................................................................‬‬ ‫‪ -‬اختالطات النسج الرخوة‬
‫‪111‬‬ ‫‪.................................................................................‬‬ ‫‪ -‬اآلفات حول الزرعات‬

‫الفصل الحادي عشر‪ :‬دور الزرعات المندخلة عظميا في إعادة التأهيل ما بعد العمليات الجراحية‬
‫‪016 ....................................................................................................‬‬ ‫(تقرير حالة)‬
‫الحالة األولى ‪113 ...........................................................................................................‬‬
‫‪115 ...........................................................................................................‬‬ ‫الحالة الثانية‬

‫‪vii‬‬
 ‫الفصل األول‬
‫مدخل إلى الزرعات السنية‬
‫‪Introduction to dental implants‬‬

‫استخدمت الزرعات لدعم التعويضات السنية لعقوود عديودةل لكنهوا لوم تكون دائموا ا ذات سومعة حسونةل وقود تغيور هوذا‬
‫الوضع مع تطور أنظمة الزرع حتى صارت الزرعات السنية التعويضات األقورب لسسونان الطبيعيوةل ولوذلك فقود‬
‫غدت إضافة هامة مفيدة في تدبير المرضى الذين فقدوا أسنانهم ألسباب مرضية أو رضية أو حتى بسبب شذوذات‬
‫تطورية‪.‬‬
‫هناك العديد من أنظمة الزراعة السنية التي تقدم نتائج يمكن التنبؤ بها على المدى الطويلل وهوي مدعوموة بأبحوا‬
‫علمية وتجارب سريرية جيدةل وفي البداية ربما يكون من األفضل التعورف علوى بعوض المصوطلحات المسوتخدمة‬
‫بشكل واسع في زراعة األسنان‪.‬‬

‫مصطلحات أساسية مستخدمة في زراعة األسنان‪:‬‬

‫االندخال العظمي‪ osseointegration :‬اتصال وظيفي بنيوي مباشر بين العظم وسطح الزرعة‬
‫)‪( (Albrektsson 1986‬الشكل ‪.)1‬‬

‫الزرعات السنية داخل العظمية‪ endoosseous dental implant :‬أدوات توضع داخل عظم الفك لوتستخدم لدعم‬
‫تعويض سنيل فهي تشبه جذر السن ويشار إليها عادة بمصطلح المثبتة ‪( fixtures‬الشكل‪.)2‬‬

‫دعامة الزرعة‪ Implant abutment :‬عنصر يتصل بالزرعة السنية ويدعم التعويض الذي تحمله‪ .‬تخترق‬
‫الدعامة عادة الغشاء المخاطي وتعرف بالدعامة عبر الغشاء المخاطي ‪TMA‬‬
‫(‪)transmucosal abutment‬ل وهناك نوع آخر من الدعامات تعرف بدعامات الشفاء‬
‫(‪ )healing abutment‬أو مش ّكالت اللثة (‪ )gingival former‬تستخدم لفترة مؤقتة خالل حدو‬
‫(الشكل‬ ‫الشفاء في النسج الرخوة المحيطة بالزرعة وقبل أن يتم اختيار الدعامة النهائية‬
‫‪.)3‬‬

‫برغي الدعامة ‪ Abutment screw :‬برغي يستخدم لتثبيت الدعامة على الزرعة‪.‬‬

‫الزرعات أحادية المرحلة‪ Single stage implant :‬زرعات سنية توضع جراحيا ا داخل العظم بحيث تترك‬
‫مكشوفة في الوسط الفموي بعد إدخالهال وتعرف أيضاا بأنظمة الزرعات غير المنطمرة‬
‫‪( non-submerged implant‬الشكل ‪.)4‬‬

‫الزرعات ثنائية المرحلة‪ Two stages implant :‬زرعات سنية توضع جراحياا داخل العظم بحيث تصبح‬
‫منطمرة تحت األغشية المخاطية وغير مكشوفة في الوسط الفمويل ويتم كشفها الحقا ا بعد عدة‬
‫أشهر بإجراء جراحي ثانل وتعرف أيضا ا بالزرعات المنطمرة ‪submerged implant‬‬
‫(الشكل ‪.)5‬‬

‫معايير النجاح‬
‫‪Success criteria‬‬
‫من الضروري وضع معايير للنجاح في أنظمة الزرعل وخاصة للزرعات التي سيتم دراستها سريرياا بشوكل دقيوق‬
‫وفيما يلي الحد األدنى من معايير النجاح التي وضعها ‪ Albrektson‬ومساعدوه عام ‪:0943‬‬
‫● الزرعة غير متحركة عند فحصها سريريا‪.‬ا‬
‫● عدم وجود شفوفية شعاعية حول الزرعة بالفحص الشعاعي‪.‬‬
‫● يكون فقد العظم العمودي حول الزرعة بعد مرور السنة األولى أقل من ‪ 1.2‬ملم‪.‬‬
‫●غياب العالمات واألعراض المرضية من منطقة الزرعةل وهذا يعني غياب األلمل واإلنتانل‬
‫و الخدر ‪.paraesthesia‬‬
‫● كحد أدنى يجب أن تحقق الزرعوة المعوايير السوابقة بنسوبة نجواح ‪ %85‬للسونوات الخمو األولوى مون‬
‫عمر الزرعة و‪ %81‬بعد مرور ‪ 11‬سنوات‪.‬‬

‫‪1‬‬
‫إن عالمة الفشول األكثور وضووحاا هوي الحركوةل فوجوود الحركوة يعنوي فشول االنودخال العظموي أو غيابوهل ويودرس‬
‫مستوى العظم شعاعيا ا خالل طور المراقبة حيث يحدد مستوى العظم عادة وفقوا ا لنقطوة محوددة علوى الزرعوة (مثول‬
‫نقطة اتصال الزرعة بالدعامة) وهذه النقطة قد تختلف بين نظام زرع وآخر (الشكل ‪.)6‬‬

‫الشكل‪1‬‬
‫مقطع نسيجي لزرعة يظهر نمو العظم ليتماس بشكل‬
‫صميمي مع سطح الزرعة‪ .‬يمس العظم الكثيف الحاوي على‬
‫مسافات نقيوية صغيرة المنطقة بين حلزنات الزرعة والتي‬
‫هي بحدود ‪ 1.6‬ملم‬

‫الشكل ‪1‬‬

‫فيما بعد تكون مستويات العظم أقل أو أكثر ثباتاال وقد يكون من المستحيل قياس بعوض التغيورات الصوغيرة كمقودار‬
‫‪ 1.2‬ملم كل سنة بالطرق الشوعاعية التقليديوةل ومثول هوذه التغيورات ال تحسوب عوادة عنود دراسوة زرعوة بحود ذاتهوا‬
‫لكنها تؤخذ بعين االعتبار عند التحد عن التغيرات الوسطية المقاسة في عدد كبير من الزرعاتل مثالا قود يحود‬
‫تغير ملحوظ بمقدار‪ 1‬ملم أو أكثر في عدد قليل من الزرعات مقارنة مع معظم الزرعات التي تبقوى دون تغييورات‬
‫أو لنقل أنها تبقى بوضع ثابتل كذلك يكون من الصعب أن نحودد مقودار التغييورات الحاصولة فوي زمون معوين حتوى‬
‫نقر بوجود الفشلل وقد يحد تغير سريع في مستوى العظم الحقا ا بعد فترة طويلة من الثبوات ولوذلك يمكون وصوف‬
‫زرعة فقدت كمية معتبرة من العظم حولها بـأنها (باقية ‪ )surviving‬أكثر من وصفها بناجحة‪.‬‬

‫تتمتع الزرعات التي توضع في الفك السفلي بين الثقبتين الذقنيتين بنسبة نجاح أعلوى مون مثيالتهوا العلويوة (حووالي‬
‫‪ %15‬في الفوك السوفلي بينموا تصول إلوى ‪ %11-85‬فوي الفوك العلووي)ل وكمثوال علوى أقول نسوبة نجواح مسوجلة فوي‬
‫الزرعات هي حالة زرعوات الوـ‪ 7‬ملوم المسوتخدمة فوي الفوك العلووي لودعم الجهواز الكامولل وخاصوة فوي حوال عودم‬
‫وصل الزرعات مع بعضها البعض)ل وقد أظهرت دراسات حديثة أن نسبة الفشل تزداد في المدخنين إلى الضعف‬
‫مقارنة مع غير المدخنين ويجب أن نالحظ أيضا ا أن ارتفاع نسبة الفشول ال تكوون موزعوة بوين السوكان وإنموا تميول‬
‫إلى التركز في فئة معينة من األشخاص‪.‬‬

‫االندخال العظمي‬
‫‪Osseointegration‬‬
‫يظهر الشوكل(‪ )1‬مقطعوا ا نسويجيا ا فوي زرعوة تيتوانيوم محلزنوة اسوتمرت بوأداء وظيفتهوا فوي العظوم لمودة عوام واحود‪.‬‬
‫يالحظ وجود توضع عظمي قريب جداا من سطح الزرعة في معظم أجزائها‪.‬‬
‫وقود تووم االفتووراض أن العمليووة الحيويووة التووي تقووود إلووى االنوودخال العظمووي وتحووافظ عليووه تعتمددد علددى عدددة عوامددل‬
‫تشمل‪:‬‬

‫‪ - I‬التوافق الحيوي وتصميم الزرعة‪:‬‬

‫‪Biocompatibility and implant design‬‬
‫لقد تبوأت الزرعات المصنعة من التيتوانيوم النقوي التجواري مكانوة مميوزة فوي االنودخال العظموي علوى العكو مون‬
‫بع وض المووواد األخوورى التووي قورنووت معهووال وسووجلت نتووائج سووريرية ناجحووة لزرعووات مغطوواة بخالئووط التيتووانيوم‬
‫والهيدروكسي أباتيتل وقد تم تطووير بعوض الموواد التوي تغطوي الزرعوات والتوي تكوون قابلوة لالمتصواصل وذلوك‬
‫بهدف تحسين شفاء العظم حول الزرعةل حيوث يوتم بعود ذلوك امتصواص هوذه الموواد بوقوت قصوير سوامحاا بتأسوي‬
‫تماس صميمي بين العظم والزرعة‪.‬‬

‫‪2‬‬
 ‫الشكل‪2‬جـ‬ ‫الشكل‪2‬ب‬ ‫الشكل‪2‬أ‬
‫زرعة ‪ ITI Straumann‬والتي لها‬ ‫زرعة ‪ Astra ST‬وهي ذات‬ ‫زرعة (‪ )Nobel Biocare‬المحلزنة‬
‫عنق أمل يخترق الغشاء المخاطي‬ ‫حلزنات صغيرة في قسمها التاجي‬ ‫من تصميم برانمارك‬
‫وجسم ذو حلزنات كبيرة وسطح‬ ‫وحلزنات أكبر في القسم الذروي‬
‫مطلي بالبالسما‬ ‫وتم معاملة السطح بأكسيد التيتانيوم‬
‫الشكل‪2‬‬
‫ثالثة تصاميم مختلفة لزرعات داخل عظمية‬
‫أدخلت في المناطق المحضرة الستقبالها في عظم الفكل وتشاهد صور ماسحة مكبرة لهذه الزرعات في األشكال من ‪1-7‬‬

‫لتصميم الزرعة دور كبير في الثبات األولي للزرعة وفي عملها الوظيفي الحقاال يشمل تصميم الزرعة‪:‬‬
‫‪ -‬طول الزرعة‪ :‬تتوفر الزرعات عادة بأطوال مختلفة تتراوح بين ‪ 21-6‬ملم وربما أكثورل لكون الزرعوات‬
‫التي يتراوح طولها بوين ‪ 15-8‬ملوم هوي األكثور اسوتخداما ا إذ أن مثول هوذه األطووال توافوق أطووال جوذور‬
‫األسنان عموما ا‪.‬‬
‫‪ -‬قطر الزرعة‪ :‬قطر معظم الزرعوات حووالي ‪ 4‬ملومل ويجوب أال يقول قطرهوا عون ‪ 3.25‬ملوم لضومان قووة‬
‫الزرعة‪ .‬قد يكون لقطر الزرعة أهمية أكثر من طولها في توزيع الحمول (الجهود) علوى العظوم المجواورل‬
‫وتتوفر زرعات بقطر ‪ 6‬ملم والتي تعتبر أقوى من غيرها لكن استخدامها في الحقيقة محدود ألن سوماكة‬
‫العظم القادرة على استيعاب مثل هذه الزرعات غير شائعة‪.‬‬
‫‪ -‬شوووكل الزرعوووة‪ :‬مووون الشوووائع اسوووتخدام الزرعوووات االسوووطوانية‪ :‬الملسووواء المجوفوووة والملسووواء المصووومتةل‬
‫والمحلزنووة المجوفووة والمحلزنووة المصوومتةل وقوود صووممت الزرعووات المحلزنووة لزيووادة منوواطق االنوودخال‬
‫العظمي وتقديم ثبات جيد (األشكال ‪ )1-7‬حتى التغيرات الطفيفة في حجم وميول الحلزنوات قود يعوزز مون‬
‫ثبات الزرعة وتقدم الزرعات ذات الشكل المحلزن توزيعاا جيداا للجهود الوظيفية‪.‬‬
‫‪ -‬خووواص السووطح‪ :‬تتنوووع خشووونة السووطح بشووكل كبيوور بووين األنظمووة المختلفووة فهنوواك السووطوح المرملووة‬
‫(‪)grit-blasted‬ل والمخرشة بالحمضل والمغطاة بالبالزموال و‪....‬الو ‪ .‬تظهور األشوكال مون ‪ 1-7‬خوواص‬
‫السطح المدروسة بالمجهر االلكتروني وفيها تظهر زيادة معتبرة في مساحة السوطح‪ .‬لوم يوتم تحديود شوكل‬
‫السوطح المثوالي حتوى اآلنل وقود يكوون هنواك نووع معوين مفضول لحالوة معينوةل إن زيوادة خشوونة السووطح‬
‫ستعني زيادة مساحة السطح التي تكون بتماس مع العظمل لكن هذا قد يكون علوى حسواب وجوود تغيورات‬
‫شاردية أكثر وربما تآكل السطح وكذلك فإن خشونة السطح سوف تزيد من قابلية اإلنتان في حال أصوبح‬
‫سطح الزرعة مكشوفا ا داخل الفم‪.‬‬

‫‪ -II‬العوامل العظمية‪:‬‬
‫‪Bonic factors‬‬
‫إن الثبات األولي للزرعة بعد وضعها في مكانها عامل هام جداا فوي نجواح الزرعوةل وهوو يعتمود علوى نووع وكميوة‬
‫العظم وكذلك على تصميم الزرعة‪.‬‬
‫يحد عقوب خلوع السون امتصواص عظموي للنتووء السونخي فوي الطوول والعورضل وفوي الحواالت الشوديدة يتسوارع‬
‫امتصاص العظم إلى سوية تتجاوز االمتداد الطبيعي للنتوء السنخيل وتشمل حتى العظم القاعدي للفكين‪.‬‬
‫ل قوود درسووت االعتبووارات الشووعاعية لكميووة ونوعيووة العظووم فووي الفصوول الخووام وكووذلك درسووت اإلجووراءات الممكوون‬
‫إتباعها لتحسين كل من نوعية وكمية العظم عند الزرع في الفصل الثامن‪ .‬إن نوعية عظم الفوك المفضولة للزراعوة‬
‫هي تلك التي تحتوي على عظم قشري ‪ cortical cortex‬جيد التشكل ومسافات نقيويوة جيودة التوعيوة والتوي تكوون‬
‫ذات صفائح (حواجز) عظمية كثيفة‪.‬‬

‫‪3‬‬
 ‫الشكل‪3‬د‬
‫دعامات شفاء(مش ّكالت لثة)‬
‫اسطوانية بسيطة تستخدم في طور‬
‫الشفاء قبل اختيار الدعامات النهائية‬
‫الشكل‪3‬جـ‬ ‫الشكل‪3‬ب‬ ‫الشكل‪3‬أ‬
‫دعامات مخروطية الشكل‬ ‫دعامات مستخدمة في تعويض‬ ‫الدعامة الكروية ‪ball abutment‬‬
‫لدعم الجسور‪ .‬هنا يتم تثبيت‬ ‫تيجان أسنان مفردة حيث‬ ‫المستخدمة لدعم األجهزة الفوقية‬
‫الجسر باستخدام البراغي‬ ‫تلصق التيجان باالسمنت على‬ ‫‪overdentures‬‬
‫الدعامات‬
‫الشكل ‪3‬‬
‫أشكال مختلفة للدعامات فوق الزرعات‬

‫قد يقدم العظم الذي يكون بغالبيته قشريا ا ثباتاا أوليا ا جيداال لكنه يتوأذى بسوهولة بوالحرارة الزائودة خوالل عمليوة الحفور‬
‫خاصة في المناطق األعمق من ‪ 11‬ململ وعلى العكو مون ذلوك فوإن العظوم الوذي تكوون فيوه نسوبة العظوم القشوري‬
‫قليلة أو غائبة ويكون ذا حواجز (صفائح) عظمية متباعدة ومسوافات نقيويوة كبيورة يعواني مون كوون الثبوات األولوي‬
‫للزرعة ضعيفا ا جداال وكذلك يكون عدد الخاليا القادرة على تحريض االندخال العظمي قليالا‪.‬‬
‫يعتموود النجوواح بشووكل كبيوور علووى إتبوواع طوورق جراحيووة تتجنووب توليوود حوورارة زائوودة فووي العظوومل ويسوواعد اسووتخدام‬
‫السوورعات البطيئووة والسوونابل الكبيوورة الحووادةل وكووذلك اإلرواء الغزيوور بالمصوول الفيزيولوووجي (السووالين)ل ك ول ذلووك‬
‫يسوواعد فووي إبقوواء الحوورارة دون درجووة األذيووة العظميووة (والتووي تحوود عووادة بالدرجووة ‪5 47‬م لموودة دقيقووة)ل وتشوومل‬
‫اإلجراءات اإلضافية لذلك تبريد السائل المسوتخدم فوي اإلرواء وكوذلك اسوتخدام قبضوات ذات سوائل تبريود داخلويل‬
‫وقد تحدثنا عن هذه األمور بالتفصيل في الفصل السادس (الجراحة األساسية في الزراعة)‪.‬‬

‫الشكل ‪5‬‬ ‫الشكل ‪4‬‬

‫الكشف الجراحي لزرعتين طمرتا تحت الغشاء‬ ‫زرعة ‪ ITI Straumann‬وضعت وتركت بارزة عبر‬
‫المخاطي قبل ‪ 6‬أشهر‪.‬غطى العظم الزرعتين األمر‬ ‫الغشاء المخاطي في جراحة ذات مرحلة واحدة‪.‬غطيت‬
‫الذي استدعى إزالته قبل وضع دعامات الشفاء‪.‬‬ ‫الزرعة ببرغي عريض لحماية السطح الداخلي ريثما‬
‫يتم اختيارا لدعامة‬

‫تشمل العوامل التي تؤثر فوي نوعيوة العظوم ‪ :‬اإلنتوانل والتشوعيعل والتودخين بشودةل ويوؤثر العوامالن األخيوران عون‬
‫طريق إضوعاف الترويوة الدمويوة للعظوم األمور الوذي يعيوق الشوفاء وهوو موا يالحوظ بكثورة فوي سوياق شوفاء الكسوور‬
‫العظمية عند هذه الفئة من الناس‪.‬‬

‫‪ -III‬ظروف التحميل‪:‬‬
‫‪Loading conditions‬‬
‫من األهمية بمكان عدم التسرع بتحميل الزرعة خالل مرحلة الشفاء المبكورةل إذ يوؤدي تحورك الزرعوة فوي العظوم‬
‫في هذه المرحلة إلى تشكل محفظة نسوج ليفيوة بودل حودو االنودخال العظمويل فقود توم مقارنوة ذلوك بشوفاء الكسوور‬
‫العظمية حيث يكون التثبيت المحكم بين طرفي الكسر ضروريا ا جداا لمنع فشل االلتحام العظمويل وفوي حالوة الودرد‬
‫الجزئي يفضل إضافة تعويض مؤقوت مودعوم سونيا ا لمنوع التحميول المبكور للزرعواتل أموا المرضوى الوذين يملكوون‬
‫أساسا ا جهازاا متحركا ا فيفضل عدم استعماله لمدة ‪ 2-1‬أسبوعل وهذا يساعد أيضا ا فوي عودم تهتوك الجورح فوي النسوج‬

‫‪4‬‬
‫الرخوة‪ .‬بعض األنظمة مثل ‪ Branemark‬نصحت بترك الزرعات تحت النسوج اللثويوة دون تحميول لمودة ‪ 3‬أشوهر‬
‫في الفك السفلي و ‪ 6‬أشهر في الفك العلويل ويعود هذا االختالف بين الفكين بالدرجوة األولوى لوجوود اخوتالف فوي‬
‫نوعية العظم بينهمال وعموما ا هذه النتائج تجريبية (استحصولت بالتجربوة) فنوعيوة العظوم وثبوات الزرعوات يختلوف‬
‫اختالفاا كبيراا بين المرضى وبين الفكين وأحيانا ا بين مناطق الفك الواحودل وحاليوا ا ال يوجود وقوت محودد بعينوه يمكون‬
‫وصفه بالوقت المثالي لبدء تحميل الزرعاتل ويمكن أخذ فكرة عن نوعية العظم خالل تحضيره الستقبال الزرعوة‬
‫في المرحلة األولىل ويمكن معرفوة مقودار ثبوات الزرعوة أو الزيوادة فوي االتصوال بوين العظوم والزرعوة مون خوالل‬
‫تحاليوول التووردد الصوووتي ‪resonance frequency analysis‬ل فهووذا الجهوواز المطو ّور حووديثاا وغيور المووؤذي يقووي‬
‫صالبة ‪ stiffness‬العظم عند سطح الزرعةل وقد تبين من دراسوة بعوض الحواالت أن التحميول الفووري للزرعوة ال‬
‫يمنع االندخال العظمي الناجح التالي شريطة أن تكون نوعية العظم جيدةل وأن يتم السيطرة على القووى الوظيفيوةل‬
‫وهذا الشرط األخير قد يشمل وضع عدد كاف من الزرعاتل ووصلها ببعضوها الوبعض بهيكول قواس بأسورع وقوت‬
‫ممكنل إال أن هناك الكثير من الحقائق التي تدعم الطرق الحذرة التي أيدها برانمارك والتي تزيد من فرصة نجواح‬
‫الزرعة مستقبالا‪.‬‬

‫الشكل ‪6‬‬
‫صورة شعاعية حول ذروية لزرعوة مفوردة‪ .‬يالحوظ وصوول‬
‫العظوووم إلوووى الحلزنوووة األكثووور تاجيوووة مووون الزرعوووةل ويمكووون‬
‫مالحظوة البرغوي المثبووت للدعاموة كونوه أكثوور ظالليوة‪ .‬التوواج‬
‫خزفي كامل وتم إلصاقه إلى الدعامة باالسمنت‪ .‬تعتبور نقطوة‬
‫اتصال الدعامة بالزرعة في هوذا النظوام (برانموارك) النقطوة‬
‫المرجعيوووة التوووي يقووواس عليهوووا مسوووتوى العظوووم خوووالل طوووور‬
‫المراقبة‬

‫تقدم بعض األنظمة طريقة تشمل مرحلة جراحية واحدة حيوث توضوع الزرعوة بحيوث تكوون بوارزة داخول الفوم مون‬
‫خالل الغشاء المخاطي (غير منطمرة) ورغم ذلك فمن األهمية بمكان تجنوب التحميول المبكور للزرعوةل وبعود فتورة‬
‫الشفاء المنصوح بها (حووالي ‪ 3‬أشوهر) يوتم وضوع الودعامات علوى الزرعوة تمهيوداا لتحميلهوا بوالتعويض المناسوبل‬
‫وبذلك ال تحتاج هذه الزرعات للجراحة الثانية التي نقوم بها عادة لكشف الزرعوات‪ .‬إن تحميول الزرعوات الداعموة‬
‫للتعويض هو أمر هام ودقيق وسيتم مناقشته فيما يأتي‪.‬‬

‫الشكل ‪7‬ب‬ ‫الشكل ‪ 7‬أ‬

‫الزرعة‬ ‫صورة بتكبير أقوى لسطح نف‬ ‫تصميم الحلزنة األساسية لزرعة برانمارك‬

‫‪- IV‬اعتبارات تعويضية‪:‬‬

‫‪Prosthetic consideration‬‬
‫إن التحميل اإلطباقي الوظيفي المدروس بعناية سيؤدي إلى الحفاظ على االندخال العظمي وربما يزيد مون التمواس‬
‫بين العظم والزرعةل وبالعك فوإن الجهود الزائود علوى الزرعوات سويؤدي إلوى فقودان العظوم حولهوا والفشول التوالي‬
‫للزرعة‪ .‬تعتمد ظروف التحميل السريري للزرعة إلى حد كبير على‪:‬‬

‫‪ -‬نموذج التعويض المراد وضعه‪The type of prosthetic reconstruction :‬‬

‫وهو يتنوع بين تعويض سن مفردة مفقودة إلى تعويض كامل األسنان عند المريض األدردل وللزرعات التي تودعم‬
‫الجهاز الكامل الفوقي (‪ )overdenture‬بعض الخصوصيات من حيث كون دعم الجهواز الكامول مخاطيواا إلوى حود‬
‫كبير أو مدعوم بالزرعات فقط أو بكليهما‪.‬‬

‫‪5‬‬
 ‫نموذج اإلطباق‪The occlusal scheme :‬‬ ‫‪-‬‬
‫إن عدم حدو الحركة في التعويضوات الثابتوة المدعوموة بالزرعوات يتطلوب وضوع حودبات ذات مويالن قليول‬
‫وتوزيع دقيق للجهود في الحركات الجانبية‪ .‬في حالة تعويض السون المفوردة مون الضوروري أن يقوع اإلطبواق‬
‫بشكل رئي على األسنان الطبيعية ويجب تجنب وضع اإلرشاد في الحركوات الجانبيوة علوى السون الصوناعية‬
‫المحملة على زرعةل كما يجب مراعاة طبيعة األسنان المقابلة التي قد تكون أسنانا ا طبيعيوة أو أسوناناا صوناعية‬
‫مح ّملة على زرعات أو حتى تراكيب ثابتة أو متحركة‪.‬‬

‫الشكل ‪ 8‬ب‬ ‫الشكل ‪ 8‬أ‬

‫صورة بتكبير أقوى لسطح‬ ‫العنق المخروطي ذو حلزنات‬
‫الزرعة المطلي بأكسيد التيتانيوم‬ ‫صغيرة بينما الجزء الذروي ذو حلزنات أكبر‬
‫الشكل (‪ )8‬تصميم زرعة ‪Astra ST‬‬

‫عدد وتوزيع وتوجيه وتصميم الزرعات‪:‬‬ ‫‪-‬‬

‫‪The number, distribution, orientation, and design of implant‬‬
‫يمكن توزيع الحمل (الجهد) على العظوم الوداعم مون خوالل زيوادة عودد الزرعوات وأبعادهوا (قطرهوال طولهوا)‬
‫وكذلك مواصفات سطحهال أما ما يسمى بالتدبير ذي الثال قوائم للثال زرعات ( ‪ripod arrangement‬‬
‫‪ )of 3 implants‬فينصح به في حال وجود حمل عال كحالة تعويض أرحاء خلفية عند مريض درد جزئيل‬
‫وهووذا يعنووي أال توضووع الزرعووات بشووكل خطووي أي أن الخووط المسووتقيم المووار موون زرعووين يجووب أال يموور موون‬
‫الزرعة الثالثة ألن حدو ذلك (الشكل ‪ )11‬يؤدي إلى انعودام القووى المضوادة لعوزم الودوران الوذي يقوع علوى‬
‫الزرعاتل ولي من السهولة في أحيان كثيرة تجنب ذلك‪.‬‬

‫الشكل ‪1‬ب‬ ‫الشكل ‪1‬أ‬

‫السطح المغطى بالبالزما بنف التكبير الموجود في‬ ‫يمكن تمييز العنق األمل المخترق للغشاء المخاطي عن‬
‫الشكل ‪7‬ب و‪8‬ب ومن المالحظ اتساع السطح في هذه‬ ‫جسم الزرعة المطلي بالبالزمال والحلزنة أخشن من حلزنة‬
‫الزرعة ‪.‬‬ ‫الزرعات المشاهدة في الشكل ‪ 7‬و‪8‬‬
‫الشكل (‪ )1‬تصميم زرعة ‪ITI Straumann‬‬

‫الشكل ‪11‬‬
‫تتعرض الزرعات الموضوعة بشكل خطي في المنطقة الخلفية إلى عزم دوران حول الخط المستقيم المار منها مع‬
‫غياب القوى القادرة على معادلة هذا العزم‬

‫‪6‬‬
‫ويؤخذ مثل هذا بعين االعتبار أيضا ا عند تعويض كامل القوس السنية باستخدام الزرعات حيث يفضل أن‬
‫توضع الزرعات المتجاورة بشكل قوس ألن عزم الدوران المتكون حول الخط المار من زرعتين ستتم‬
‫مقاومته من خالل القوى المحورية الواقعة على الزرعات األخرى التي ال يمر بها محور الدوران (الشكل‬
‫‪.)11‬‬

‫الشكل ‪11‬‬
‫يراعى أن توضع الزرعات المتجاورة بشكل منحن عند تعويض كامل القوس السنية‬
‫فأي دوران حول أي خط مار من زرعتين ستتم معادلته بالقوى المحورية الواقعة على الزرعات األخرى‬

‫‪ -‬تصميم وخواص الوصالت بين الزرعات ‪The design and properities of implants connectors‬‬
‫توصل عدة زرعات بواسطة هيكل معدني مصبوب أو مصونوع مون موواد أخورىل تقودم الوصوالت القاسوية جبيورة‬
‫جيدة وتوزيع جيد للقوى الواقعة على الزرعاتل ومن األهمية بمكان أن تكوون العالقوة بوين الوصوالت والزرعوات‬
‫منفعلووة (حياديووة أو غيوور فاعلووة) حتووى ال يحوود حموول زائوود علووى الزرعووات خووالل عموول التعووويضل وإذا كووان موون‬
‫الضروري وصل الزرعة بسن طبيعية فمن الضروري استخدام وصالت اإلحكام‪.‬‬

‫‪ -‬أبعاد ومواضع االمتدادات الجناحية‪Dimensions and location of cantilever extensions:‬‬

‫حيووث تضووم بعووض التعويضووات فوووق الزرعووات امتوودادات جناحيووة توضووع بهوودف تووأمين الوظيفووة (وأحيان واا‬
‫المظهر) في المناطق التي يكون من الصعب وضع زرعات فيها ألسباب عملية وأحياناا ألسباب ماديةل ومثل‬
‫هذه األجنحة تخلق حمالا (جهداا) إضافيا ا عاليا ا خاصة على الزرعة المجاورة لهال إن فعل العتلة الذي يمارسه‬
‫أي امتوداد جنوواحي يجووب أن يؤخووذ بعوين االعتبووار مقارنووة مووع البعوود األنسوي الوحشووي بووين الزرعووات الداعمووة‬
‫للتعوويضل حيوث يجووب أال يتجواوز امتوودا ند الجنواح هووذا البعو رد بوين الزرعوواتل ويجوب االنتبوواه إلوى أن األموور ال‬
‫يقتصر فقط على فعل العتلوة النواتج عون القووى العموديوة الواقعوة علوى الدميوةل بول إن األمور يتعودى ذلوك إلوى‬
‫ظهور عزم دوران ناتج عن القوى الجانبية الواقعة عليها (الشكل ‪.)12‬‬

‫الشكل ‪12‬‬
‫يؤدي وجود االمتداد الجناحي إلى زيادة عزم الدوران الناجم عن القوى الجانبية الواقعة على الدمية الجناحية‬

‫درس ‪ McAlarney‬النسووبة بووين طووول االمتووداد الجنوواحي والمسووافة األماميووة الخلفيووة التووي تتوووزع بهووا الزرعووات‬
‫(نسوبة ‪ )CL-AP‬أو(‪ )cantilever length to anterior-posterior spread‬وذلوك فوي دراسوة مخبريوة علوى‬

‫‪7‬‬
‫الفك السفلي األدرد أكد بعدها أن هذه النسبة لوحدها ال تكون بالضرورة مرشداا لمعرفة إمكانيوة وضوع الجنواح مون‬
‫عدمووه‪ .‬لكوون طووول الجنوواح (‪ )CL‬يكووون تابعوا ا لعوودد الزرعووات وأموواكن توزيعهووال وقوود أشووارت نتووائج هووذه الدراسووة‬
‫المخبرية إلى أنوه عنود تحديود طوول الجنواح فوإن نسوبة ‪ CL-AP‬يجوب أال تتجواوز ‪ 1.6‬ل فقود يظهور خطور انكسوار‬
‫العارضوة (‪( )bar‬التوي تسوتخدم أحيانوا ا موع التعويضوات المتحركوة مون نووع ‪ )overdentures‬أو الهيكول المعودني‬
‫(في حالة التركيبات الثابتة) عند المرضى ذوي العادات الوظيفية الشاذةل أو عندما تكوون مسواحة منطقوة االتصوال‬
‫بين العارضة الذهبية (‪ )bar‬والجزء الجناحي غير كافية (< ‪ 8‬مم‪ )2‬ويمكن أن يحد هوذا عنود عودم وجوود مسوافة‬
‫عمودية كافية‪.‬‬

‫‪ -‬العادات السيئة عند المريض‪Patient parafunctional activities :‬‬

‫يجب اتخاذ الحيطة الشديدة عند التعامل مع مريض ذي عادات فموية سيئةل فالصرير مثالا عادة سيئة وعامل‬
‫خطر يهدد نجاح الزرعات حيث أنه يزيد شدة وزمن الجهد الواقع على الزرعات مون خوالل قووى بعيودة عون‬
‫المحور الطولي للزرعةل ومثل هذا قد يتسبب في االمتصاص العظمي وربموا كسور أجوزاء مون التعويضواتل‬
‫ويجب أخذ هذا بعوين االعتبوار عنود التخطويط للمعالجوة إذ يجوب حمايوة العظوم والزرعوات وأجوزاء التعوويض‬
‫ربما من خالل استخدام جهاز رفع العضة أو من خالل اختيار نموذج تعويض معين كاستخدام جهاز متحرك‬
‫مع بطانة طرية‪.‬‬

‫الخاتمة‪:‬‬
‫هناك عدد كبير من األمور الواجب أخذها بعين االعتبار لزيادة إمكانيوة النجواح فوي زراعوة األسونانل ولوي هنواك‬
‫بديالا عن الوسوسة بالفشل ألن االمتناع عن ذلك سيعني ارتفاع نسبة الفشل في الزرعوات أو الودخول فوي تعقيودات‬
‫غير ضرورية خالل المعالجة‪.‬‬

‫الشكل ‪13‬ب‬ ‫الشكل ‪13‬أ‬

‫الشكل ‪13‬‬
‫أمثلة عن الصور البانورامية للفك األدرد‪.‬كال الشكلين يظهر امتصاصا ا متقدما ا في الحافة السنخية العلوية ل ويالحظ أن‬
‫امتصاص الفك السفلي في الشكل ‪13‬أ أقل منه في الشكل ‪13‬بل ففي األخير يوجد حجم عظم معقول في المنطقة‬
‫األمامية لكن االمتصاص أصبح قريبا ا من مستوى القناة السنية السفلية في المنطقة الخلفية‪.‬‬

‫‪8‬‬
 ‫الفصل الثاني‬
‫األسنان والزرعات‬
‫‪Teeth and implants‬‬

‫تشبه التعويضات المدعومة بالزرعات إلى حد كبير األسنان الطبيعيةل لكن غياب المسافة الرباطية وارتباط النسج‬
‫الضامة عبر المالط يؤدي إلى اخوتالف جووهري بينهموا فوي طريقوة التكيوف موع القووى اإلطباقيوة الواقعوة عليهموال‬
‫وكذلك في بنية اللثة الحفافية حولهما‪.‬‬

‫سنتحد في هذا الفصل عن بعض المقارنات بين‪:‬‬

‫● اللثة والنسج الرخوة المحيطة بالزرعة‪.‬‬
‫● الرباط حول السني و االندخال العظمي‪.‬‬
‫● التهاب النسج حول السنية والتهاب النسج حول الزرعات‪.‬‬

‫على األطباء الممارسين الذين يقومون بالزراعة لمرضاهم أن يفهموا تماما ا طبيعة االندخال العظموي واالختالفوات‬
‫الرئيسة بين األسنان الطبيعية والزرعات‪.‬‬
‫لقوود تووم تلخوويص الفروقووات األساسووية فووي الجوودول ‪ 1‬وكووذلك فووي الشووكل ‪ 1‬الووذي يضووم سووناا طبيعيووة بجوووار زرعووة‪.‬‬
‫يتشكل السن عادة داخل الفك ويبزغ عبر النسج المخاطية المغطية مون خوالل أحودا حيويوة (بيولوجيوة) متسلسولة‬
‫ومعقدة غير مفهومة بشكل مطلقل أما الزرعة فقد تم وضعها جراحيا ا داخل عظوم الفوكل وتعتبور واحودة مون طورق‬
‫التعووويض التووي أظهوورت نجاحووا ا ملحوظووا ا رغووم أنهووا تختوورق البشوورة دون أيووة اختالطووات أو باختالطووات قليلووة‪.‬‬

‫الشكل ‪1‬ب‬ ‫الشكل ‪1‬أ‬

‫صورة شعاعية لزرعة سن مفردة مع أسنان مجاورة‬ ‫صورة سريرية لتاج خزفي معدني يعوض الرباعية‬
‫طبيعية‪ .‬يم العظم الزرعة دون مسافة فاصلة ويصل‬ ‫العلوية اليسرى فوق زرعة سنية الحظ النسج بين‬
‫العظم إلى سوية ملتقى الدعامة بالزرعة‬ ‫السنية التي تبدو مماثلة للحليمة بين السنية‬

‫الجدول‪ 0‬مقارنة بين األسنان الطبيعية والزرعات‬

‫الزرعات السنية‬ ‫األسنان الطبيعية‬

‫يعتمد على ثخانة النسج الرخوة المغطية للسن‬ ‫ضحل في األسنان السليمة‬ ‫عمق الميزاب اللثوي‬
‫تقع على التيتانيوم‬ ‫تقع على الميناء‬ ‫بشرة االرتباط‬
‫نظام معقدلتدخل في المالط فوق قمة ال يوجد ارتباط أللياف كوالجينية منتظمة ‪-‬‬ ‫األلياف اللثوية‬
‫األلياف متوازية‬ ‫العظم السنخي‬

‫‪ 2-1‬ملم ذرويا ا من الملتقى المينائي بحسب تصميم الزرعةل يصل العظم حتى‬ ‫قمة النتوء العظمي‬
‫الحلزنة األولى في الزرعات المحلزنة‬ ‫المالطي (م م م)‬

‫‪1‬‬
 ‫الزرعات السنية‬ ‫األسنان الطبيعية‬
‫حزم ألياف كوالجينية جيدة االنتظام ينمو العظم قريبا ا جداا من سطح الزرعة مع‬
‫تدخل كألياف شاربي في العظم وجود طبقة أكسيد تيتانيوم ‪ /‬بروتوغليكان‬ ‫ارتباط النسج الضامة‬
‫عظمي وكوالجين‬ ‫السنخي والمالط‬

‫في‬ ‫حركة وظيفية مسبَّبة بالخواص اتصال صلب بالعظم يشبه ما يحد‬
‫االلتصاق السني‬ ‫الوعائية للرباط حول السني‬
‫الخواص الفيزيائية‬

‫ال يوجد خواص تكيفية تسمح بأية‬ ‫قد يحد زيادة في عرض المسافة‬
‫حركة‪.‬الحركة التقويمية مستحيلة‬ ‫الرباطية ليسمح بحركة أكثر في حال‬ ‫الخواص التكيفية‬
‫زيادة القوى اإلطباقية‬
‫ال يوجد مستقبالت رباطية‬ ‫يوجد استقبال عالي الحساسية داخل‬
‫االستقبال الحسي العميق‬
‫الرباط حول السني‬

‫اللثة والنسج حول الزرعة‬

‫‪Gingival versus periimplant tissues‬‬

‫◄ بشرة االرتباط ‪junctional epithelium‬‬

‫◄ العرض الحيوي ‪biological width‬‬
‫◄ فحص عمق السبر ‪probing depth examination‬‬

‫تتوضع حافة اللثة فوي األسونان الطبيعيوة السوليمة علوى المينواءل وتشوكل ميزابواا حوول سوطح السونل كموا ترتفوع بوين‬
‫األسنان لتشكل الحليمة بين السنيةل والتي تعتبر بناء معقداال ففي األسنان األمامية تكون الحليموة اللثويوة علوى شوكل‬
‫تركيب هرمي ذي ارتباط لثوي يتبع محيط االتصال المينوائي المالطوي(شوكل ‪ )2‬أموا فوي منطقوة األرحواء فتنفصول‬
‫الحليمة الدهليزية واللسانية في األسونان الطبيعيوة بموا يعورف بالوـ (‪ )col‬وهوي منطقوة تشوكل انخفاضوا ا خفيفواا تحوت‬
‫منطقة التماس بين السنية‪.‬‬
‫وهنووواك أيضوووا ا نظوووام معقووود مووون األليووواف الضوووامة التوووي‬
‫تتوضوع بشووكل حووزم مميوزة لتعطووي المجموعووات التاليووة‬
‫من الحزم‪:‬‬
‫○ ألياف بين سنية ‪interdental fibers‬‬
‫○ ألياف سنية لثوية ‪denteno-gingival fibers‬‬
‫○ ألياف دائرية ‪circular fibers‬‬
‫○ ألياف قمة النتوء السنخي ‪alveolar crest fibers‬‬

‫والعديوود موون هووذه األليوواف تنوودخل فووي مووالط الجووذر فووي‬

‫الشكل‪2‬‬
‫مقطووع نسوويجي لمسوواقة بووين سوونية ‪.‬تمووت إزالووة المينوواء‬
‫بطريقة اختالب الشوارد المعدنية ‪.‬تعلّم بشرة االرتباط‬
‫مكان الميناء وتنتهي فوي سووية موالط الجوذر‪ .‬يتوضوع‬
‫الحووواجز العظموووي بوووين السوووني تماموووا ا تحوووت الملتقوووى‬
‫المخاطي (والذي قد يكون الدعاموة أو عنوق الزرعوة أو‬
‫المينائي المالطي(‪ 2-1‬ملم)وهناك ألياف بين حاجزيوة‬
‫جيدة التطور ويشاهد أيضا ا رشاحة التهابية في النسويج‬
‫الضام اللثوي الواقع في قمة الحليمة السنية‬
‫المنطقوووة الواقعوووة بوووين قموووة النتووووء السووونخي والملتقوووى‬
‫المينوائي المالطوويل ولووذلك فوإن وجودهووا موورتبط بوجووود‬
‫األسنان الطبيعية ‪.‬‬
‫أمووا بالنسووبة للزرعووةل فووإن العنصوور المختوورق للغشوواء‬
‫التعوووويض) يبووورز مووون الغشووواء المخووواطي الوووذي يشوووفى‬
‫ويتكيووووف حووووول الزرعووووة دون وجووووود اتصووووال شووووبيه‬
‫باالتصال المالطي‪.‬‬

‫ويالحظ أن ألياف الكوالجين في الغشاء المخواطي المحويط بالزرعوة تسوير بشوكل موواز للمثبتوة (الزرعوة) دون أن‬
‫تندخل في سطحهال وقد تم وصف مجموعات ليفية أكثر انتظاما ا ذات عالقة ما بسوطح الزرعوة التوي تمتلوك سوطحاا‬
‫خشنا ا والتي تختورق الغشواء المخواطي (مثول الزرعوات المطليوة بالبالسوما ‪)plasma spray‬ل ففوي مثول هوذه الحالوة‬
‫لوحظ أن بعض األلياف تسوير بزوايوا قائموة علوى سوطح الزرعوة لكون ال يوجود دليول جيود علوى وجوود آليوة ارتبواط‬

‫‪11‬‬
‫بسطح الزرعةل رغم ذلك نؤكد على أن للزرعات ذات السطح الخشن سلبيات متوقعةل مثل ازدياد التآكل بسطحها‬
‫وإمكانية تعرضها للتلو الجرثومي إذا أصبحت مكشوفة داخل الحفرة الفموية‪.‬‬
‫قوود تصووبح الحليمووة اللثويووة التووي تتشووكل حووول زرعووة مفووردة مدعومووة بأليوواف كوووالجين مرتبطووة بالسوون الطبيعيووة‬
‫المجاورةل لكن في الحاالت التي تكون فيها المجاورات زرعات أخرى وليست أسناناا طبيعية فإن تشكل حليمة مون‬
‫النسووج الرخوووة يكووون أقوول احتموواالال ويعتمود تشووكلها هنووا علووى وجووود سووماكة كافيووة موون النسووج الرخوووةل واالرتفوواع‬
‫العظمي وكذلك على المسافة بين الزرعاتل وأيضا ا على محيط التاج الذي سيوضع فيما بعد والذي يجوب االهتموام‬
‫بووه للتوفيووق بووين المظهوور الجيوود وتأكيوود الحفوواظ علووى الحليمووة المتشووكلة (الشووكل‪)3‬ل أمووا الحليمووات المتشووكلة بووين‬
‫التعويضات الموضوعة على الزرعات الخلفية فتميل ألن تكون مسطحةل لكنها أيضا ا تتأثر بسوماكة النسوج الرخووة‬
‫وبشكل التاج الموضوع‪.‬‬

‫الشكل ‪3‬ب‬ ‫الشكل ‪3‬أ‬

‫تم إلصاق تيجان خزفية معدنية على‬ ‫استخدمت دعامتان مسدستان لدعم تيجان أسنان مفردة وتظهر‬
‫الدعاماتلمظهر خروج التيجان من تحت اللثة‬ ‫خارجة من اللثة‪.‬تم الحصول على المسافة التي تظهر محيطة‬
‫يبدو طبيعيا ا تماما ا‬ ‫بهما باستخدام دعامات شفاء (مش ّكالت لثة) كبيرة‪.‬تشبه النسج‬
‫اللثوية بين الدعامتين مظهر الحليمة بين السنية الطبيعية لكنها‬
‫أكثر تسطحا ا وغير مدعومة بألياف لثوية طبيعية‬
‫الشكل ‪3‬‬

‫بشرة االرتباط‬
‫‪Junctional epithelium‬‬
‫توورتبط بشوورة االرتبوواط (االرتبوواط البشووري) بالمينوواء فووي األسوونان الطبيعي وة موون خووالل جسوويمات الوصوول النصووفية‬
‫(‪ )hemidesmosmal contacts‬وببنية صفيحية قاعديوة تتوألف مون خاليوا بشورية (الشوكل ‪.)4‬ويعتقود اآلن أن آليوة‬
‫االرتباط الحيوي تتم من خالل لواصق خاصةل أو اندخاالت خاصة والتي تكون بشكل أساسوي مون خليوة لخليوة أو‬
‫من خلية لقالب عضوي‪ .‬كما تم التأكد من أن بشرة االرتباط تتشكل على سطح المالطل والعاجل والعديد من الموواد‬
‫السنية بما فيها عناصر الزرعات (شكل ‪.)5‬‬

‫عند قطع بشرة االرتباطل يمكن أن تتجدد بشرة ارتباط طبيعية من الغشواء المخواطي الفمووي أومون اللثوة المجواورة‬
‫لكن بشرة االرتباط ال يمكن أن تتميز مون بشورة االرتبواط القديموةل ويعتقود أن بشورة االرتبواط تسوتمد خواصوها مون‬
‫مجاوراتها أي من النسيج الضام الواقع تحتهوال ومون وجوود رشواحة التهابيوةل ومون وجوود سوطح السون أو الزرعوة‬
‫الذي تلتصق بهل أكثر من الخواص االلتصاقية للبشرة نفسها‪.‬‬
‫لبشرة االرتباط قدرة تجددية عاليةل وهي نفوذة لكل من المواد والعناصر المناعية وااللتهابيةل ولذلك فهوي مجهوزة‬
‫جيوداا للتعاموول موع المشوواكل التوي يمكوون أن تحود خووالل تمووزق البشورة الحاصوول فوي سووياق ظهوور السوون أو وضووع‬
‫الزرعووةل ويمكوون أن نجوود بشوورة االرتبوواط علووى سووطح الزرعووة نفسووها أو الدعامووةل وهووذا يختلووف بوواختالف تصووميم‬
‫الزرعة بين األنظمةل وبحسب المتطلبوات الحيويوة الرتبواط حافوة النسوج الرخووةل ولمنطقوة االتصوال بوين الدعاموة‬
‫والزرعة‪.‬‬

‫العرض الحيوي‬
‫‪Biological width‬‬
‫تم تحديد العرض الحيوي بشكل جيد في األسنان الطبيعيةل فهو المنطقة مون النسوج الضوامة المرتبطوة التوي تفصول‬
‫العظم السنخي الواقع تحتها عن النهاية الذروية لبشرة االرتباط (الشكل ‪6‬أ) تكون منطقة النسج الضامة بعورض ‪2‬‬

‫‪11‬‬
‫ملم بينما يكون طول بشرة االرتباط حوالي ‪ 1.5‬ملم‪(.‬مالحظة من وجهة نظر أخصائيي النسج حول السنية منطقوة‬
‫العرض الحيوي ‪2‬ملم تشمل االرتباط البشري ‪ 1‬ملم والنسيج الضام الواقع بينه وبين العظم السنخي ‪1‬ملم)‪.‬‬

‫الشكل‪5‬‬ ‫الشكل ‪4‬‬

‫مقطع نسيجي لحافوة لثوة قطعوت مون حوول زرعوةلالحظ‬
‫وجود ميزاب غير متقرن وبشرة ارتباط يشبهان إلى حود‬
‫كبير تلك الموجودة حول السن الطبيعية‪.‬أما حزمة أليواف‬
‫الكوووالجين فهووي غيوور منتظمووة بشووكل جيوودلوال يوجوود أي‬
‫ارتباط بسطح الزرعة أو الدعامة‬
‫مقطووع نسوويجي لبشوورة االرتبوواط حووول سوون طبيعيووة وهووي‬
‫تنتهووي عنوود الملتقووى المينووائي المالطووي وتوورتبط بالمينوواء‬
‫بجسيمات وصل نصفية وبنى قاعدية شبه صفيحية‪.‬تدخل‬
‫أليوواف الكوووالجين فووي مووالط السوون وتتشووعع فووي النسوويج‬
‫الضام اللثوي‬

‫يظهر الشكل ‪6‬ب و ‪6‬جـ تصميمين مختلفين من الزرعات والعرض الحيوي الموافق لكل منهال في الحالة األولوى‬
‫حالة زرعة منطمرة (‪ )submerged‬وهي الزرعات التي تحتاج لطورين من العمل الجراحي كزرعوة برانمواركل‬
‫فبعوود سوونة موون دخووول التعووويض الموضوووع فوقهووا فووي الوظيفووة يالحووظ توضووع حافووة العظووم عنوود الحلزنووة األولووى‬
‫لوتتوضع بشرة االرتباط (‪ 2- 1.5‬ملم باالتجاه التاجي الذروي) على الدعامةل وتالحظ منطقة مون النسوج الضوامة‬
‫غير المنتظمة بعرض ‪ 2-1‬ملوم فوي المسوافة الفاصولة بينهموال وتتوضوع منطقوة اتصوال الدعاموة بالزرعوة فوي هوذه‬
‫المنطقة‪.‬‬

‫العرض الحيوي‬
‫(‪ )a‬في األسنان الطبيعية‬
‫(‪ )b‬حول زرعة من نظام برانمارك‬
‫(‪ )c‬في زرعة ‪ ITI‬غير المنطمرة‬
‫(‪ )S‬الميزاب اللثوي وهو بحدود‪-1.5‬ا ملم‬
‫(‪ )JE‬بشرة االرتباط وهي بحدود‪ 2-1.5‬ملم‬
‫باالمتداد التاجي الذروي‬
‫(‪ )CT‬منطقة النسيج الضام (‪ 2-1‬ملم) وترتبط‬
‫أليافه الضامة بمالط السن لكنها تسير‬
‫موازية لسطح الزرعة‬
‫(‪ )A‬الدعامة وتتصل الدعامة بالزرعة تحت‬
‫سوية النسج الرخوة في نظام برانمارك‬
‫الشكل ‪ 6‬أ ب جـ‬
‫(‪ )C‬العنق األمل لزرعة ‪. ITI‬‬
‫العرض الحيوي في االرتباط اللثوي السني‬

‫وبشووووكل مغوووواير فووووإن الزرعووووات غيوووور المنطموووورة ( زرعووووات المرحلووووة الجراحيووووة الواحوووودة ومثالهووووا زرعووووة‬
‫‪ )ITI Straumann‬تتوضع بحيث يكون سطحها الخشن داخل العظم بينما يكون عنقها األملو (الوذي يعتبور جوزءاا‬
‫متمما ا من الزرعة) بمثابة العنصر المختورق للغشواء المخواطيل ولهوذا فوإن بشورة االرتبواط تتوضوع بشوكل روتينوي‬
‫علووى الزرعووة ويكووون منطقووة اتصووال الزرعووة بالدعامووة تاجيوا ا بالنسووبة لهووذا المسووتوىل وقود تووم التسووليم بووأن منطقووة‬
‫االتصال بوين الدعاموة والزرعوة فوي الزرعوات المنطمورة (ذات المورحلتين) قود يوؤثر علوى مسوتوى ارتبواط النسوج‬

‫‪12‬‬
‫الرخوة والعرض الحيويل وهذا قد يكون ناتجا ا عن الحركة المجهرية بين العنصرين الزرعة والدعامةل أو بسوبب‬
‫االختراق الجرثومي للمسافات المجهرية بين الزرعة والدعامة‪.‬وفي الوقت الحاضر ال تظهر الفروق النظرية بوين‬
‫النموذجين أية اختالفات على المستوى النسيجي أو السريري‪.‬‬

‫فحص عمق السبر‬

‫‪Probing depth examination‬‬
‫إن سبر المنطقة حول السنية فوي األسونان الطبيعيوة هوو جوزء هوام فوي التشوخيص السونيل فمون المعلووم أن المسوبر‬
‫يخترق بشرة االرتباط بشكل طبيعي غير رم ررضيل وهذا االختراق يزيد في حالة وجود االلتهاب‪.‬‬
‫وبهذه الظروف يتوقف السوبر عنود أليواف النسويج الضوام اللثويوة السوليمة األكثور تاجيوة وذلوك علوى بعود ‪ 2‬ملوم مون‬
‫العظم‪.‬هذا الوضع يكون مختلفا ا في الزرعات السنيةل وعمق الميزاب حوول الزرعوة يعتمود إلوى درجوة كبيورة علوى‬
‫سماكة النسج الرخوةل وعادة ما يكوون عموق السوبر حوول الزرعوات أكبور مون عمقوه حوول األسونانل لكون اختوراق‬
‫النسج الرخوة في قاعدة الميزاب اللثوي يكون لدرجة مشوابهة لتلوك الموجوودة حوول األسونان مون حيوث توقفوه قبول‬
‫حافة العظم بـ ‪ 2‬ملم‪.‬‬
‫إن قيمة المعلومات المستخلصة من السبر حول الزرعات مثار تساؤل العديد مون البواحثينل ومعظوم الممارسوين ال‬
‫ينصوحون بالقيوام بالسوبر حووول الزرعوات حيوث يفضولون اقتصووار الفحوص علوى موا تقدمووه الصوورة الشوعاعية موون‬
‫معلومات عن مستوى العظم إضافة إلى أن الضغط اإلصبعي على السطح الخوارجي للنسوج المحيطوة بالزرعوة قود‬
‫يقدم بعض المعلومات مثل وجود نزف أو قيح‪.‬‬

‫الرباط حول السني واالندخال العظمي‬

‫‪Periodental ligament versus osseointegration‬‬

‫الرباط حول السني ‪Periodental ligament‬‬

‫الرباط حول السني تركيب معقد بعرض ‪ 1.2-1.1‬ململ يقدم الدعم لسسنان بطريقوة تجموع بوين المرونوة واللزوجوة‬
‫(‪)viscoelastic manner‬ل (الشكل ‪ .)7‬يشمل الرباط حول السني أليافا ا من الكوالجين تندخل في مالط السن وفوي‬
‫العظم السنخي وتعرف باسم ألياف شاربيل كما يضم أيضا ا توعية دموية في أرضية من النسيج الضوام الوذي يضوم‬
‫أيضا ا عناصر تعتبر رئيسية في اآللية الداعمة‪.‬‬
‫للرباط حول السني آلية حساسة من االستقبال الحسي العميق والتي يمكنها كشوف التغيورات الدقيقوة للقووى المطبقوة‬
‫على األسنان‪.‬‬
‫يتم تشتيت القوى المطبقة على األسنان من خالل انضغاط وإعادة توزيع عناصر السوائل إضافة إلى نظام األلياف‬
‫الموجود في الرباط‪.‬‬
‫وقد تسبب القوى المتنقلة عبر الرباط حول السني إعادة هيكلة (‪ )remodeling‬وحركة في األسنان كموا هوو الحوال‬
‫فوووي المعالجوووة التقويميوووة أو فوووي توسوووع الربووواط أو فوووي حالوووة تحووورك األسووونان نتيجوووة تطبيوووق قووووى زائووودة عليهوووا‬
‫(كحالوة الورض اإلطبواقي) ولوذلك يملوك الربواط حوول السوني القودرة علوى كشوف القووى واالسوتجابة لهوا علوى نحوو‬
‫واسع‪.‬‬

‫الشكل ‪7‬‬
‫مقطع نسويجي فوي جوذر السونلوالرباط حوول السوني والعظوم‬
‫السووونخي‪.‬ينووودخل الربووواط حوووول السوووني بوووالمالط والصوووفيحة‬
‫القاسووية كأليوواف تعوورف بأليوواف شوواربي ‪.‬خووواص اللزوجووة‬
‫والمرونة للرباط حول السني تعطي السن درجة من الحركوة‬
‫ويكون الرباط قادراا على االستجابة لزيادة القوة الواقعة على‬
‫السن من خالل عملية إعادة الهيكلة ‪remodelling‬‬

‫االندخال العظمي ‪osseeointegration‬‬

‫لم يتم فهم الطبيعة الدقيقة لالندخال العظمي على المستوى الجزيئي حتى اآلنل أما على مسوتوى المجهور الضووئي‬
‫فقد لوحظ وجود توضع للعظم قريب جوداا مون سوطح الزرعوة ومنسوجم معوه (الشوكل ‪ )8‬أموا بوالتكبير األقووى علوى‬

‫‪13‬‬
‫مستوى المجهر االلكتروني فلوحظ وجود فجوة (فراغ ‪ )gap‬بعرض حوالي ‪ 111‬نانوميكرون بين سوطح الزرعوة‬
‫والعظوومل هووذا الفووراغ يكووون مملوووءاا بمنطقووة غنيووة بووالكوالجين قريبووة موون العظووم ومنطقووة فجّ ووة (عديمووة الشووكل‬
‫‪ )amorphous‬قريبة من الزرعة يالحظ فيها وجوود البروتيوغليكوان وعديودات السوكاكر المخاطيوة وبعوض النسوج‬
‫الليفية ومواد أخرىل وقد يكوون البروتيوغليكوان العظموي هاموا ا فوي االتصوال األولوي للنسويج بسوطح الزرعوة الوذي‬
‫يتألف من طبقة أكسيد التيتانيوم(في حالة زرعات التيتانيوم) والتي تملك نف خواص الخزف‪.‬‬

‫الشكل ‪ 8‬ب‬ ‫الشكل ‪ 8‬أ‬

‫صورة بتكبير أقوى لنف المنطقة السابقة يظهور انودخال‬ ‫مقطوع نسوويجي لزرعووة محلزنووة مندخلوة عظميوا ا كانووت قوود‬
‫العظوم فووي حلزنوات الزرعووة وتما ّسووه موع سووطح الزرعووة‬ ‫زرعووت قبوول ‪ 6‬أشووهر ليالحووظ توضووع العظووم قريب وا ا موون‬
‫دون وجود مسوافة مرئيوة بينهموا (بهوذا التكبيور) باسوتثناء‬ ‫الزرعة على جزء كبير منها‬
‫منطقة صغيرة ذات مسافة ضيقة‬

‫إن غياب الرباط حول السني سوف يعني نقصا ا في التوعية الدموية بجوار سطح الزرعة مقارنة مع تلك الموجودة‬
‫في المنطقة حول السن الطبيعية (الشكل ‪)1‬ل واستنتج بعوض البواحثين أن هوذا كفيول بجعول اآلليوة الدفاعيوة للمنطقوة‬
‫المحيطة بالزرعة أقول مموا هوي عليوه للمنطقوة حوول السونيةل وأن توأثير المعالجوة بالصوادات اللتهواب النسوج حوول‬
‫الزرعة يكون أقل‪.‬‬

‫الشكل ‪1‬‬
‫نقص التوعية الدموية جانب سطح الزرعة مقارنة مع المنطقة حول السنية‬

‫لي االندخال العظمي ظاهرة مطلقةل ويمكن أن يقاس كنسوبة مون سوطح الزرعوةل ويالحوظ أن مسوتويات التمواس‬
‫بين العظم والزرعة تكون في العظوم القشوري أكبور منوه فوي العظوم اإلسوفنجيل ففوي األخيور يكوون نقوي العظوم فوي‬
‫الغالووب مجوواوراا لسووطح الزرعووةل إال أن التموواس العظمووي يمكوون أن يزيوود مووع الوقووت والوظيفووة‪ .‬ففووي البدايووة تمتلو‬
‫المسافة بين العظم والزرعة بخثورة دمويوة وبروتينوات عظميوة‪/‬مصوليةل وعلوى الورغم مون أخوذ الحيطوة لمنوع أذيوة‬
‫العظم فإن االستجابة األولية للرض الجراحي هو حدو امتصاص عظموي يتلووه توضوع عظمويل فهنواك إذاا فتورة‬
‫حرجة في عملية الشفاءل وذلك في األسبوعين األوليين من وضع الزرعة وهي فترة حودو االمتصواص العظموي‬
‫الذي يؤدي إلى انخفاض درجة ثبات الزرعة التوي توم تحقيقهوا عنود إدخوال الزرعوةل ثوم وفوي مرحلوة الحقوة يوؤدي‬
‫تشكل العظم التالي إلى زيادة التماس العظمي مع الزرعة وبالتالي زيادة ثباتهال فقد شووهد مثول هوذا فوي الزرعوات‬
‫غير المح ّملة في المراحل المبكرة من الشفاءل وكذلك في الفترات األطول التالية لتحميل الزرعوةل لوذا يجوب رؤيوة‬
‫االندخال العظمي كعملية ديناميكية يحود فيهوا تجودد العظومل ولكون لوي كعمليوة تكيّوف تشوبه موا يحود فوي ربواط‬

‫‪14‬‬
‫األسنان الطبيعيةل فاالندخال العظمي أقرب إلى االلتصاق العظميل حيث يكون غياب الحركة وعدم وجود محفظة‬
‫ليفية فاصلة هي عالمة االندخال الناجح‪.‬وتحت هذه الظروف فال وجود للنظوام الرطوب المورن اللوزج المشواهد فوي‬
‫حالة الرباط السنيل رغم أن آلية المستقبالت الحسية العميقة قد تعمل في العظم والبنى الفموية المرافقة‪.‬‬

‫يمكن لبعض تصاميم الزرعات خاصة تلك التي يكون لها حلزنات أن تب ّدد القوى بشكل أكثر فاعليوةلويمكن للقووى‬
‫الشديدة التي تطبق على الزرعات أن تعيد هيكلة حافة العظوم (‪ )remodeling‬بمعنوى حودو حركوة ذرويوة لحافوة‬
‫العظم مع نقص في االندخال العظميل واآللية الدقيقة لكيفية حدو ذلك غير واضحة تماما ا لكن تم االفتوراض بوأن‬
‫كسوراا مجهرية تتكاثر في العظم المجاور‪ .‬قد يتقدم هذا النموذج من فقد العظم الناتج عون التحميول الزائود إلوى الحود‬
‫الذي يحد فيه فشل ذريع في االندخال العظمي المتبقي أو حركة في الزرعةل ومن حسن الحظ فإن مثل هوذا قلّموا‬
‫يحد ألن القوى الزائدة غالبا ا ما تكتشف قبل هذه المرحلة من خوالل دراسوة مسوتوى العظوم فوي صوور األشوعة أو‬
‫موووووووون خووووووووالل حوووووووودو فشوووووووول ميكووووووووانيكي فووووووووي التعويضووووووووات فوووووووووق الزرعووووووووة أو فووووووووي الوووووووودعامات‪.‬‬
‫وبووالعك فقوود لوووحظ أن القوووى المضووبوطة تووؤدي إلووى زيووادة درجووة تموواس العظووم مووع الزرعووة وإعووادة هيكلووة‬
‫(‪ )remodeling‬للبنووى الحاجزيووة (أو الصووفيحة ‪ )trabecular‬لتشووتيت القوووىل فووالتكيف هنووا موجووود رغووم أن‬
‫االندخال العظمي ال يسمح بحركة الزرعة بنف الطريقة التي يستجيب فيها السن إلعوادة التوضوع التقوويميل ولوذا‬
‫فوإن الزرعوات المندخلووة عظميوا ا أثبتوت نفسووها كنظوام فعوال فووي تثبيوت حواالت التقووويم الصوعبةل ويمكون أن تسووتخدم‬
‫كنظام تثبيت بديل لحزام الرأس ‪.head ger‬‬
‫إن حقيقة كون الزرعوات تسولك سولوك سون ملتصوقة جعول اسوتخدامها مقتصوراا علوى األشوخاص الوذين اكتمول نموو‬
‫العظم عندهم (شوكل ‪.)11‬حيوث يوؤدي وضوع الزرعوات المندخلوة عظميوا ا عنود األطفوال إلوى غوؤور نسوبي فوي نموو‬
‫النتوء السنخي المحيط خالل التطور الطبيعيل لذا فمن المنصوح به عدم وضع الزرعة حتى اكتمال نمو الفكين‪.‬‬

‫الشكل‪11‬‬
‫سوون ملتصووقة بسوووبب رض سووابقل أدت أذيوووة الربوواط حوووول‬
‫السووني إلووى حوودو التصوواق عظمووي وامتصوواص سوونيل ال‬
‫يالحووظ وجووود أيووة حركووة بالسوون وهووي لووم تتطووور باالتجوواه‬
‫العمووودي بشووكل مشووابه للسوون المنوواظرة ‪.‬يجووب عوودم وضووع‬
‫الزرعات عند األطفال قبل انتهاء مرحلة النمو‪.‬‬

‫التهاب النسج حول السنية والتهاب النسج حول الزرعات‬

‫‪Periodontitis and periimplantitis‬‬
‫من المحتمل أن الجراثيم المتورطة في التهاب النسج حول السونية مثول ‪ prophyromonas gingivalis‬هوي أيضواا‬
‫العوامل الممرضة الرئيسية في اإلصابات االلتهابية المخربوة حوول الزرعوات (التهابوات النسوج حوول الزرعوات)ل‬
‫ولذا فهناك قابلية الستيطان أو إنتان سطح الزرعة من الجراثيم المتبقية بعد إصابة حول سنية‪.‬‬
‫إن التخرب في النسج الداعمة حول األسنان وحول الزرعات متشابه إلى حد كبير مع وجود بعض الفروق الهامة‬
‫بسووبب اخ وتالف طبيعووة النسووج الداعمووة (راجووع مووا سووبق)ل وهووذا يالحووظ بشووكل خوواص فووي النموواذج المختلفووة موون‬
‫التخربات النسيجية الحاصلة حيث يوؤثر التهواب النسوج حوول الزرعوات علوى كامول محويط الزرعوة مؤديوا ا لتشوكيل‬
‫ميزاب (‪ )gutter‬حول الزرعة يكون مملوءاا بنسوج التهابيوة تمتود إلوى سوطح العظوم (الشوكل ‪)11‬ل وبشوكل معواك‬
‫فإن التهابات النسج حول السنية تؤدي عادة إلى فقود النسوج الداعموة بشوكل غيور منوتظمل و محتجوز فوي الغالوب فوي‬
‫المسافات المالصقة ويؤدي إلى عيووب تحوت عظميوة معقودةل إضوافة إلوى أن النسوج حوول السونية تعمول فوي معظوم‬
‫األحيان على عزل اآلفة االلتهابية عون العظوم السونخي والربواط حوول السوني مون خوالل تشوكيل منطقوة مون النسوج‬
‫الليفية الفاصلةل ويبدو أن لكل من اإلصابات االلتهابية المخربة التي تؤثر على األسونان والزرعوات مراحول يمكون‬
‫للعمليووة المرضووية فيهووا أن تكووون سووريعة (ظوواهرة االنفجووار ‪ )burst phenomenon‬يتبعهووا فتوورات موون الهوودوء‬
‫النسبي‪.‬إن الميل لحدو التهاب النسج حوول الزرعوات أقول (مقارنوة موع التهواب النسوج حوول السونية) لكون حدوثوه‬
‫يمكن أن يؤدي إلى تخرب سريع للحفاف العظمي الذي يكون من الصعب تمييزه عن فقد العظوم النواتج عون القووى‬
‫الزائدة‪.‬‬

‫‪15‬‬
 ‫الشكل‪11‬‬
‫زرعة منكشفة بعد تحطم العظم التاجي بشكل تال الرتشاح‬
‫التهابي‪.‬كان هناك لويحة جرثومية سببت االلتهاب لوسبب‬
‫تراكم اللويحة بقاء اسمنت اإللصاق تحت اللثة في منطقة‬
‫اتصال الدعامة بالزرعة ‪.‬‬

‫الخاتمة ‪:‬‬
‫ا‬ ‫ا‬ ‫ا‬
‫تعد الزرعات المندخلة عظميا الحديثة بديال مفيدا عن األسنان الطبيعيةل موع وجوود اختالفوات رئيسوة بينهموال وإن‬
‫الف هم الكامل آللية ارتباط النسج القاسية والرخوة واستجابتهما للبيئة الصوعبة التوي تشوكلها الحفورة الفمويوة هوو أمور‬
‫أساسي للطبيب الذي سيقوم بمثل هذه المعالجة‪.‬‬

‫‪16‬‬
 ‫الفصل الثالث‬
‫خطة المعالجة للتعويض بالزرعات‬
‫‪Treatment planning for implant restoration‬‬

‫يمكن تسهيل خطة ا لمعالجة من خالل تحديود الرغبوات والنتوائج التوي تتوافوق موع حاجوة الموريضل ومون ثوم وضوع‬
‫الخطة بما يتناسب مع هذا الهدف‪.‬‬

‫في هذا الفصل سندرس‪:‬‬

‫○ نماذج التعويض فوق الزرعات‪.‬‬
‫○ اعتبارات في الخطة العالجية‪.‬‬
‫○ التعويضات المؤقتة‪.‬‬
‫○ نظام المعالجة‪.‬‬

‫إن التخطيط المسبق للتعويضات المثبتة بالزرعات هو أمر أساسي كما هو الحال في التعويضات التقليديةل إال أننوا‬
‫هنا يجب أن نأخذ بعين االعتبار عددل ونموذجل ومكانل وتوزيع الزرعاتل إضافة إلى أنها تتضمن طوراا جراحياا‬
‫وتحتاج إلى وقت حتى حدو االندخال العظمي‪.‬‬
‫لذلك يجب أن تتضمن خطة المعالجة من البداية فكورة واضوحة عون النتيجوة النهائيوة التوي يجوب أن توؤمن النوواحي‬
‫الوظيفية والجمالية للمريضل ومن األهميوة بمكوان أن تكوون هوذه األهوداف واقعيوة لقابلوة للتحقيوقل ويمكون الحفواظ‬
‫عليها بعد إنجازها‪.‬‬

‫نماذج التعويضات فوق الزرعات‬

‫‪Types of implant restoration‬‬

‫قبل الخوض بتفاصيل خطة المعالجة سنتحد بشيء من التفصيل عن‪:‬‬

‫● الجسور الثابتة ‪fixed bridges‬‬
‫● األجهزة الفوقية ‪overdentures‬‬
‫● تعويض السن المفردة ‪single tooth restoration‬‬

‫الجسور الثابتة ‪fixed bridges‬‬

‫تتووراوح الجسووور الثابتووة المدعومووة بالزرعووات بووين الجسووور القصوويرة (الجسووور المحوودودة ‪ )span bridges‬إلووى‬
‫الجسور التي تعوّ ض كامل الفك األدرد‪.‬‬
‫هناك تصميمان أساسيان للجسورل النموذج األصلي ( ‪ )original‬الذي وصفه برانماركل وهو عبارة عن عارضة‬
‫معدنية (قضيب معدني ‪ )bar‬مع أسنان اكريلية ولثوة اكريليوة تتصول جميعهوا فووق عودد مون الزرعواتل فهوي تشوبه‬
‫تركيب متحرك بسواقين (الشوكل ‪)1‬ل أموا الشوكل األكثور حداثوة فهوو يشوبه الجسور التقليودي حيوث توضوع الزرعوات‬
‫بحيث تظهر األسنان الموضوعة فوقها وكأنها تخرج من اللثة (شكل ‪ )2‬وسنناقش كالا من النوعين بتفاصيل أكثر‪.‬‬
‫إن جسور برانمارك األصلية (‪ )original‬أو (الجسور المثبة بالعظم) هي التصميم الذي اعتمودت عليوه الكثيور مون‬
‫التقارير التي سجلت نجاحا ا طويل األمدل وقد استخدم هذا النوع من الجسور بشكل واسع في الفك السفلي لتعوويض‬
‫األسنان في المنطقة الواقعة بين الثقبتين الذقنيتينل حيث تطلّب اسوتخدامه هنوا وضوع ‪ 6-5‬زرعوات بينهموال ويمكون‬
‫مد الهيكل المعدني المصبوب للجسر جناحيا ا باالتجاه الوحشي (أي خلف آخر زرعة) لمسافة ‪ 12‬ململ ويعتمود هوذا‬
‫الطول على حجم العارضة المعدنية المستخدمة والمسافة األنسية الوحشية العظمى بين مراكز الزرعات‪.‬‬

‫فووي الفووك السووفليل توم تسووجيل نجوواح التعويضووات فووي ‪ %11‬موون التعويضووات الثابتووة لموودة ‪ 5 -1‬سوونواتل لك ون مووع‬
‫مالحظة إمكانية وجود نقص في الدعم الوجهي وحدو عض الخد خاصوة عنود المرضوى الوذين لوديهم امتصواص‬
‫في العظم‪.‬وفي حال وجود جهاز كامل علوي لوحظ أن تعويض أسنان الفك السفلي بتعويض ثابت فووق الزرعوات‬
‫يوووؤدي إلوووى زيوووادة امتصووواص عظوووم الفوووك العلووووي أكثووور منوووه فوووي حوووال اسوووتخدام التعوووويض فووووق الزرعوووات‬

‫‪17‬‬
‫(‪)overdenture‬ل وهذا بطبيعة الحال سيؤدي إلى ازدياد الحاجة إلى تبطين الجهاز في الفك العلوي وكذلك ازديواد‬
‫مشاكل الثبات فيه‪.‬‬

‫الشكل ‪2‬‬ ‫الشكل ‪1‬‬

‫جسر علوي مدعوم بالزرعات يقابل أسناناا‬
‫طبيعية سفلية متوجةل لسسنان العلوية متطلبات‬
‫جمالية أكثر من السفليةل ويجب أن يصمم‬
‫الجسر بحيث يعطي االنطباع بأن األسنان‬
‫الصناعية تبرز من اللثةل وهذا ال يتوفر‬
‫تماما ا في هذه الحالة‬
‫األسنان العلوية الطبيعية متوّجة وتقابل جسراا ثابتا ا مدعوما ا‬
‫بالزرعات يشمل كامل القوس السفليةل هذا الجسر يشبه في‬
‫تصميمه ومبدئه ما وصفه برانمارك‪ .‬تبرز دعامات التيتانيوم‬
‫بضعة ميليمترات عبر الغشاء المخاطي مع وجود مسافة‬
‫تفصل هيكل الجسر عن الغشاء المخاطي‪ .‬تكون األسنان‬
‫الصناعية من األكريل تحيط بها لثة أكريلية تشبه تلك‬
‫المستخدمة في الجهاز الكاملل هذا الجسر صلب وال يمكن‬
‫رفعه من قبل المريض‪.‬‬

‫على الرغم من بقاء التعويضات فوي الفوك العلووي بنسوبة ‪ %12‬ألكثور مون ‪ 15‬سونة إال أن العديود مون المشواكل قود‬
‫سجلتل ومن أكثر المشاكل شيوعا ا المشاكل اللفظية ‪phonetic problems‬ل فالمسافات بين الجسر والنسج الرخووة‬
‫الواقعة تحته تؤدي إلى تغير المحيط الحنكي (‪ )palatal contour‬واضوطراب الكوالمل وفوي حوال وجوود امتودادات‬
‫اكريلية فوق الدعامات فقد يحد فرط تنسج لثوي إذا كانت العناية الفموية سويئةل ورغوم أن الحالوة يمكون تحسوينها‬
‫بوضع غطاء لثوي متحرك (‪ )removable acrylic veneer‬إال أن هذه الطريقة معقدة وصعبة اإلنجاز عملياا‪.‬‬
‫تملك الجسور الحديثة عادة هيكالا معدنيا ا يمتد تحت النسج الرخوة ليتصل مع الدعامات المثبة على الزرعاتل هذه‬
‫الجسور تشبه بتصميمها الجسور التقليدية الموضوعة فوق األسنان الطبيعيةلويمكن أن تثبت بالبراغي‪.‬‬

‫في بعض الحاالتل عندما يكون االمتصاص العظمي قليالال يمكن أن نحقق مظهراا جمالياا مثالياال وعلى العك ل‬
‫في الحاالت التي يكون فيها االمتصاص العظمي كبيراا أو عندما نحتاج لتعويض النسج الرخوةل فقد يكون من‬
‫المستحيل تحقيق مظهر جمالي جيدل فعند وجود امتصاص شفوي كبيرل تصبح األسنان الصناعية طويلة بشكل‬
‫كبير مع وجود مسافات كبيرة تظهر بالجهة المالصقة بين األسنانل فإذا كان خط الشفة عند المريض عالياال‬
‫تصبح الناحية الجمالية سيئةل بل غير مقبولة بتاتاال كما أن وجود مثل هذه المسافات قد يعيق الكالم‪.‬‬
‫تؤثر العالقة بين الفكين على تصميم واستخدام هذه الجسورل ففي حالة تعويض الفك العلوي عند مرضى ذوي‬
‫عالقة فكية طبيعية (انجل صنف ‪ )I‬فمن غير الضروري عادة استخدام الدمية السرجية الصحية (المعدلة)ل أما في‬
‫الحاالت التي تكون فيها المسافة محدودة بشكل كبيرل والتي يتطلب فيها استخدام الدمية السرجية المعدلة ألسباب‬
‫تجميلية (كما في األسنان األمامية) فمن المنصوح به تجنب استخدام الزرعات في المنطقة األمامية والبحث عن‬
‫طرق تعويض أخرىلوالمرضى الذين لديهم سوء إطباق صنف ‪ III‬مع وجود بعض االمتصاص العظمي في‬
‫الفك العلوي ال يكونون مالئمين لمثل هذا النوع من التعويض‪.‬‬
‫الجسور الثابتة الجناحية التي يمتد جناحها للخلف أكثر من قطر الدعامةل أو لسمام أكثر مون ضوعف قطور الدعاموة‬
‫هي خيار غير مرغوب به إذا أردنا أن نمنع فعل العتلة العالي الناتج عن الجهد اإلطباقي‪.‬‬
‫ال ينصح بإجراء الجسور الثابتة عند المرضى ذوي االمتصاص العظمي الشديد نظراا لقلة الدعم الشوفوي والخودي‬
‫الذي تقدمه إضافة إلى كونه غير مناسب من الناحية الميكانيكية الحيوية‪.‬‬
‫قد يكون من الضروري وضع طعم عظمي للتغلب على مشكلة الودعم الشوفوي والخودي أو اسوتخدام نووع آخور مون‬
‫التعويضات مثل األجهزة الفوقيوة (‪ )overdenture‬أو الجسوور القابلوة للنوزع (‪ )detachable bridge work‬وهوي‬
‫عبارة عن عارضة معدنية (‪ )bar‬توصل إلوى عودد كواف مون الزرعوات المعودة لودعم الجسورل ويكوون هنواك جوزء‬
‫(‪)bar‬‬ ‫آخر يحمل األسنان الصناعية واللثة الصناعيةل والذي يمكون تركيبوه علوى العارضوة المعدنيوة‬

‫‪18‬‬
‫وفصله عنها بهدف التنظيفل هذا الجسر مدعوم بالزرعات وفيه عامل أمان كبير لكون مشوكلته تكمون فوي صوعوبة‬
‫تصنيعهل إذ أنه يحتاج إلى درجة عالية من الدقة لتثبيت الجزء المتحرك على الجزء المعدني‪.‬‬

‫التعويضات الفوقية ‪Overdentures‬‬

‫وهووي عبووارة عوون أجهووزة كاملووة متحركووة مدعومووة بزرعووات‪ .‬تسووتند هووذه األجهووزة علووى الزرعووات إمووا موون خووالل‬
‫عارضة دائرية مستقيمة تصل بين الزرعات أو مون خوالل وصوالت كرويوة (‪( )ball attachment‬الشوكل ‪ )3‬أو‬
‫مغناطيسية (‪ )magnetic attachments‬أو غيرها‪.‬‬
‫وهناك نماذج مختلفة مون الجهواز الفووقي الممكون تصونيعهال ففوي الفوك السوفلي إذا كوان التعوويض مودعوما ا بوـ ‪4-3‬‬
‫زرعووات فووي المنطقووة بووين الثقبتووين الووذقنيتين فووإن هووذا يعنووي أن الوودعم األساسووي يووأتي موون الزرعوواتل ويمكوون هنووا‬
‫استخدام وصالت مفردة أو اعتماد نظام العارضة (‪)bar‬ل أموا إذا توم وضوع زرعتوين فقوط فوي منطقوة األنيواب فوإن‬
‫الجهاز الفوقي يكون مدعوماا بالزرعات وبالنسج الرخووةل ويجوب أن تكوون العارضوة موازيوة للخوط الواصول بوين‬
‫لقمتي الفك السفليل تحسن الزرعات وبشكل كبير مون ثبوات واسوتقرار الجهواز الكامولل كموا يتحسون دعوم الجهواز‬
‫أيضا ا بشكل كبير في المنطقوة األماميوةل بينموا موازال الودعم مخاطيوا ا فوي المنطقوة الخلفيوةال وقود سوجلت حواالت مون‬
‫استمرار امتصاص العظم في مناطق األرحاء في الحاالت التي يكون فيها االمتصاص باألساس شديداال وحوديثاا توم‬
‫وصف أجهزة فوقية تعتمد على وجود زرعة واحدة في المنطقة األمامية‪.‬‬
‫تكون نسبة الفشل في الفك العلوي أعلى ربما بسبب طبيعة العظم الفكي العلوي والقوى الميكانيكيوة العاليوة الواقعوة‬
‫عليهل وينصح بوضع على األقل ‪ 4‬زرعات يتم الوصل بينها بإحكام باستخدام عارضة (‪( )bar‬الشكل ‪3‬د)‪.‬‬
‫يمكن أن تقابل التركيبات الفوقية الموجودة في الفك العلوي بتركيبات ثابتة في الفك السفليل وفي مثل هذه الحاالت‬
‫تكون القوى اإلطباقية التي تتعرض لها الزرعات في الفك العلوي أكبر‪.‬‬

‫الشكل ‪3‬ب‬ ‫الشكل ‪3‬أ‬

‫الجهاز الفوقي وتظهر فيه مشابك (‪)clips‬‬ ‫زرعتان في الفك السفلي تم وصلهما بعارضة (‪)bar‬‬
‫في الفراغ المقابل للعارضة (‪)bar‬‬ ‫لدعم جهاز فوقي ‪overdenture‬‬

‫الشكل ‪3‬د‬ ‫الشكل ‪3‬جـ‬

‫أربووع زرعووات فووي الفووك العلوووي موصووولة بعارضووة معدني وة‬ ‫زرعتان منفصلتان مع الدعامات الكروية المستخدمة‬
‫‪ bar‬لدعم جهاز فوقي علوي‪.‬‬ ‫لدعم جهاز فوقي في الفك العلوي‪.‬‬

‫تعويضات السن المفردة ‪single tooth restorations‬‬

‫هي وحدات مفردة غير متصلة بأسنان أو زرعات مجاورة (الشكل‪ )4‬وهي تشبه كثيوراا التيجوان المفوردة التقليديوةل‬
‫ويتم تثبيتها بواسطة االسمنت على دعامات مسبقة الصنع‪.‬‬
‫ال ينصح عادة بإضافة دمية جناحية للتاج المفردل وفي حال فقد سنين متجواورين فمون األفضول تعويضوهما بوضوع‬
‫زرعتين متجاورتين مكانهمال وفي حال فقد أكثر من سنين متجاورينل مثالا فوي حوال فقود أربوع قواطوع فيجوب أخوذ‬

‫‪11‬‬
‫القرار إما بالتعويض اعتماداا على وضع أربوع زرعوات يوضوع عليهوا أربعوة تيجوان مفوردة أو بوضوع جسور ثابوت‬
‫على عدة زرعاتل وهذا األخير هو األكثر شيوعا ا عندما ال تسمح المسافة بوضع أربع زرعات متجاورة‪.‬‬
‫تم تسجيل نسب نجاح عالية للتعويضات المفردةل خاصوة تلوك التوي تعووض أسوناناا أماميوةل وتصوبح المشواكل أكثور‬
‫شيوعا ا عند تعويض األرحاء المفردة بسبب عدم التوافق بالحجم بين الزرعة وبين السون الموراد تعويضوها وبسوبب‬
‫الجهد اإلطباقي العالي في منطقة األرحاءل لذلك فقد يكون من األفضل استخدام زرعات بقطر كبيور (‪ 6-5‬ملوم) أو‬
‫حتى زرعتين بقطر أصغر إذا كانت مسافات الدرد والحالة المادية تسمح بمثل هذا‪.‬‬

‫الشكل ‪4‬ب‬ ‫الشكل ‪4‬أ‬

‫صورة شعاعية حول ذروية لزرعة السن المفردة‬ ‫تم تعويض الثنيوة العلويوة اليسورى باسوتخدام تواج مودعوم‬
‫المشاهدة في الشكل ‪4‬أل إن وجود مسافة بين سنيةل‬ ‫بزرعوووةل والتوووي تعووورف عوووادة بزرعوووة السووون المفوووردة‪.‬‬
‫وكون الثنية اليسرى دعامة ضعيفة مدعومة بوتد جذري‬ ‫للمقارنووةل ال يبوودو التوواج التقليوودي للثنيووة العلويووة اليمنووى‬
‫يحول دون استخدام جسر تقليدي في هذه المنطقة‬ ‫جيداا تجميليا ا‬

‫عدد الزرعات المطلوبة وفقا لنوع التعويض ومكان األسنان المفقودة وعددها‬

‫عدد الزرعات المطلوبة‬ ‫العدد‬ ‫األسنان المفقودة‬ ‫نوع التعويض‬

‫‪1‬‬ ‫فقد سن واحدة‬
‫‪2‬‬ ‫فقد سنين‬
‫األسنان األمامية‬
‫‪ 2‬أو ‪3‬‬ ‫فقد ثال أسنان‬
‫‪ 2‬أو ‪ 3‬أو ‪4‬‬ ‫فقد أربع أسنان‬
‫التعويضات الثابتة‬
‫‪ 1‬أو ‪2‬‬ ‫فقد رحى واحدة‬
‫األرحاء‬
‫‪ 2‬أو ‪3‬‬ ‫فقد رحتين‬
‫على األقل ‪6‬‬ ‫كامل القوس العلوية‬
‫على األقل ‪ 4‬أو ‪5‬‬ ‫فقد كامل القوس السنية كامل القوس السفلية‬
‫على األقل ‪4‬‬ ‫فك علوي أدرد‬
‫التعويضات الفوقية‬
‫‪ 2‬متصلة أو منفصلة‬ ‫فك سفلي أدرد‬

‫اعتبارات في خطة المعالجة‬

‫‪Planning considerations‬‬
‫وسندرس فيها‪:‬‬
‫○ اعتبارات تجميلية ووظيفية‪.‬‬
‫○ تقييم الحافة السنخية‪.‬‬
‫○ أمثلة الدراسة ووضع التشخيص‪.‬‬
‫○ عدد الزرعات والمسافة بينها‪.‬‬
‫○ النواحي المادية وتقبل المريض لخطة المعالجة‪.‬‬

‫ولتبسويط الدراسووة فسوونفرض أن خيوارات التعووويض األخوورى (غيور اسووتخدام الزرعوات) قود أخووذت بعووين االعتبووار‬
‫وأنووه ال يوجوود مضوواد اسووتطباب للزراعووة‪ .‬تبوودأ خطووة المعالجووة بتقيوويم المتطلبووات الجماليووة والوظيفيووةل وتسووتكمل‬

‫‪21‬‬
‫تفاصويلها بوإجراء الصوور الشوعاعية داخول الفمويوةل والتشوخيص السوريريل واألشوعة خوارج الفمويوةل والتعوويض‬
‫المؤقت المراد استخدامهل والخطوط العامة للجراحة المتبعة‪.‬‬

‫اعتبارات تجميلية ووظيفية ‪functional and aesthetic considerations‬‬

‫يعد نقص الوظيفة أو الوظيفوة غيور الكافيوة الشوكوى األكثور شويوعاا عنود مرضوى األجهوزة المتحركوة أو المرضوى‬
‫الذين فقدوا عدة أسنان خلفيةل ويمكن زيادة فعالية األجهزة المتحركة من خالل إضافة الزرعات التي تؤمن الثبات‬
‫واالستقرار للجهاز المتحركل وعند استخدام الزرعات يصبح الجسر الثابت بديالا مقترحاا للجهاز المتحرك‪.‬‬

‫تعتبر األجهزة الفوقية (‪ )overdentures‬التعويض المفضل في الحاالت التالية‪:‬‬

‫● عنوود المرضووى الووذين لووي لووديهم مشووكلة نفسووية مووع األجهووزة المتحركووةل ويمكوون لهووم أن يتقبلوهووا و‬
‫يستخدموها دون اشمئزاز‪.‬‬
‫● إذا كان االمتصاص في العظم الفكي كبيراال إذ أن عدد الزرعات الممكن وضوعها فوي هوذه الحالوة يكوون‬
‫محدوداا (والتعويض الثابت يتطلب عدد زرعات أكبر من التي يتطلبها المتحرك)‪.‬‬
‫● إذا كان التعويض فوي الفوك المقابول جهوازاا متحركوا ا مقبووالا (بمعنوى أن الموريض مرتواح معوه) وإال فوإن‬
‫األسنان المقابلة قد تتأثر من القوى اإلطباقية الناتجة عن تركيب ثابت فوق الزرعات‪.‬‬

‫ويكون الجسر الثابت التعويض المفضل في الحاالت التالية‪:‬‬

‫● عند وجود أسنان جيدة في الفك المقابل إذ يمكون لهوا أن تعيوق اسوتقرار الجهواز السونيل وهوذا موا يالحوظ‬
‫بشكل خاص عندما تكون األسنان طبيعية في الفك العلوي مقابل فك سفلي أدرد‪.‬‬
‫● إذا كان المريض يعاني من ح إقياء عال يمنعه من وضع الجهاز المتحرك‪.‬‬
‫● عندما يكون االمتصواص العظموي غيور كبيور ويسومح بوضوع عودد كواف مون الزرعوات لحمول التركيوب‬
‫الثابتل والحالة ال تستدعي القيام بتعويض جزء كبير من النسج الرخوة والقاسية‪.‬‬

‫الشكل ‪5‬‬
‫االبتسامة عند مريض لديه خط شفوي مرتفعل حيث تظهر كمية كبيرة من اللثة عند االبتسام األمر الذي يؤدي إلى متطلبات‬
‫تجميلية كبيرة عند تعويض أي من األسنان األمامية العلوية‬

‫الشكل ‪ 6‬ب‬ ‫الشكل‪6‬أ‬

‫صورة داخل فموية لنف المريض السابق ويظهر وجود‬ ‫هذه االبتسامة ال تحتاج إلى متطلبات تجميلية كبيرةل ومن‬
‫تاج صناعي يعوض الثنية العلوية اليسرىل وقد كان‬ ‫الصعب أن نحدد السن التي تم تعويضها‬
‫المريض سعيداا رغم أن حواف التعويض ال تنسجم مع‬
‫الحواف اللثويةل ولتحقيق مثل هذا االنسجام ال بد من القيام‬
‫بإجراءات التطعيم‪.‬‬

‫‪21‬‬
 ‫يجب دوما ا األخذ بعين االعتبار امتداد القوس السنية إلى منطقة الرحى األولى أو حتى الضاحك الثوانيل وفوي حوال‬
‫وجوود عودد كواف مون الزرعوات موزعوة بشوكل جيود فووي الجوزء األموامي فإنوه يمكون وضوع امتوداد جنواحي للقوووس‬
‫السنيةل وبذلك نتجنب وضع الزرعات في مناطق تشريحية صعبة‪.‬‬
‫يحتاج المرضى الراغبون بتعويض أرحائهم المفقودة لكمية عظم كبيورة فووق القنواة السونية السوفلية أو تحوت أرض‬
‫الجيب الفكي لتسمح بوضع زرعات ذات طول يكفي لمقاومة قوى اإلطبواق العاليوةل موثالا يتطلوب تعوويض الرحوى‬
‫األولى والثانية وضع على األقل ثوال زرعوات قياسوية ‪ standard‬توصول موع بعضوها بجسور ثابوتل ويجوب تقيويم‬
‫اإلطبواق بشوكل دقيوق وحوذر خاصوة أثنواء الحركوات الجانبيوةل وقود يكوون مون المفيود فحوص اإلطبواق أو التعووويض‬
‫المؤقت الموجود ألخذ فكرة عن نموذج التحميل (الجهد) الذي سيتعرض له التعويض فوق الزرعات‪.‬‬

‫يكووون بعووض المرضووى شووديدي االهتمووام بووالنواحي التجميليووةل لووذلك يج وب فحووص المقوودار الووذي تغطيووه الشووفة موون‬
‫األسنان األمامية (واللثة) خالل الوظائف الطبيعية وخالل االبتسام(الشكل ‪ 5‬و‪ .)6‬وعلى التعوويض الموضووع فوي‬
‫منطقة األسنان األمامية أن يدعم الشفة أيضا ا‪.‬‬
‫ا‬ ‫ا‬
‫يمكن تقدير مظهر التعويض المقرر وضعه من خالل وضع تعويض مؤقت (الشكل ‪ )7‬وهذا يكوون مفيودا جودا فوي‬
‫توجيهنا عند صناعة الصفيحة الجراحية المرشدة ‪ surgical stent‬والتي توجه وتساعد في اختيوار المكوان المثوالي‬
‫لوضع الزرعات (الشكل‪ )8‬ويجب فحص المريض بوجوود تركيباتوه الحاليوة الدائموة أو المؤقتوة كموا يجوب فحصوه‬
‫بدونها لتقييم دعم الوجه ودعم الشفةل ومحاور األسنان وكم يظهر من التعويض خالل الوظائف المختلفة‪.‬‬

‫الشكل ‪7‬جـ‬ ‫الشكل ‪7‬ب‬ ‫الشكل‪7‬أ‬

‫ابتسامة المريضة بوجود الجهاز الجزئي‬ ‫تم تعويض األسنان األمامية العلوية عنود هوذه‬
‫تجربووووة تنضوووويد (صووووف) األسوووونانل‬
‫األكريلي وتبدو جيدة‪.‬‬ ‫المريضوووة باسوووتخدام جهووواز متحووورك جزئوووي‬
‫حيث صفت األسونان األكريليوة علوى‬
‫أكريلوووي ذي امتوووداد دهليوووزيللكن المريضوووة‬
‫الحافووووووووة السووووووووونخية دون وجوووووووووود‬
‫طلبت وضع جسر ثابت مدعوم بزرعات وال‬
‫امتداد شفوي‬
‫ترغب باستخدام الجهاز المتحرك‪.‬‬

‫الشكل‪7‬و‬ ‫الشكل‪7‬هـ‬ ‫الشكل ‪7‬د‬

‫الدعم الشفوي في تجربة األسنان‬ ‫الدعم الشفوي بوجود الجهاز‬ ‫ابتسامة المريضة بوجود األسنان‬
‫المصفوفة بدون االمتداد الدهليزيلورغم‬ ‫الجزئي األكريلي ذي االمتداد‬ ‫األكريلية بدون االمتداد الدهليزيل الحظ‬
‫نقص الدعم الشفوي فإن المريضة كانت‬ ‫الدهليزي‬ ‫نقص الدعم الشفوي‬
‫راضية عن المظهر األمر الذي شجع على‬
‫التفكير بوضع جسر ثابت دون أي دعم‬
‫شفوي إضافي‬

‫‪22‬‬
 ‫الشكل ‪8‬ب‬
‫نف الصفيحة الشفافة والعالمات من الجهة اإلطباقية‬
‫وتظهر فيها العالمات إلى الخلف من السطوح الدهليزية‬
‫لسسنان المفترضة‬
‫الشكل ‪8‬أ‬
‫تم نقل معلومات تجربة صف األسنان عند المريض في‬
‫الشكل‪ 7‬إلى صفيحة جراحية لتساعد الجراح في معرفة‬
‫مكان وزاوية الزرعات‪ .‬يظهر الشكل وجود صفيحة شفافة‬
‫مع عالمات موجهة موضوعة في مكان الزرعات‬

‫تقييم منطقة الدرد ‪valuation of the edentulous ridge‬‬

‫يمكن نظريا ا تقييم ارتفاع السون وعرضوه ومحيطوهل كموا يمكون جسوه بحوذر (الشوكل ‪)1‬ل حيوث يوتم عوادة مالحظوة‬
‫التقعرات واالنخفاضات في السن في حال وجودهوا (وتكوون عوادة مون الجهوة الدهليزيوة)‪.‬لكون مون الصوعب القيوام‬
‫بتقيويم دقيوق لعورض العظوم وخاصوة فوي حالوة تليوف النسوج المخاطيوة المغطيوة للسون ل وهوذا موا يحود فوي الجهوة‬
‫الحنكية حيث تكون النسج المغطية ثخينة وعادة موا تعطوي انطباعواا خاطئوا ا لمحويط العظومل وقود تفيود بعوض الطورق‬
‫السريرية كتخطيط العظم (‪ )ridge mapping‬إذ يتم تطبيق مخدر موضعي في المنطقة المراد فحصها ويوتم قيواس‬
‫السماكة باستخدام مسبر لثوي مدرج أو مقياس خاص بسماكة العظمل حيث يخترق المسوبر النسوج اللثويوة المغطيوة‬
‫حتى يصطدم بالعظمل وتنقل المعلومات المستحصلة إلى مثال جبسي للفك نفسوهل حيوث يوتم القطوع عبور المثوال فوي‬
‫الجهة المدروسة (شكل ‪)11‬ل هذه الطريقة تعطي معلومات أفضل من طريقوة الجو لكون إمكوان الخطوأ فيهوا يظول‬
‫وارداال ويفضل بعد تقييم عرض ومحيط العظم أن نقوم بالتقييم الشعاعي (انظر الفصل ‪.)5‬‬

‫الشكل ‪1‬أ‬
‫الحافة السنخية للمريض المشاهد في الشكل ‪8‬لالحظ االرتفاع السنخي الجيد لووفرة النسج اللثوية الملتصقة المتقرنة‪.‬‬

‫الشكل ‪1‬جـ‬ ‫الشكل ‪1‬ب‬

‫منطقة درداء صغيرة في المنطقة األمامية من الفك العلوي‪ .‬حد‬ ‫الحافة السنخية الدرداء في الفك السفلي مع‬
‫الفقد بسبب الرض الذي أدى أيضا ا إلى نقص ملحوظ في العظم‬ ‫امتصاص عظمي متوسط إلى شديدل هناك كمية‬
‫السنخي مع وجود تقعر في مكان الثنية العلوية‬ ‫قليلة من اللثة الملتصقة المتقرنة‬

‫في حاالت الدرد الكامل توصف القوس السنخية بأنها ذات شكل ‪ V‬أو ‪ U‬ل هذا الشكل قد يؤثر فوي خطوة المعالجوة‬
‫خاصة إذا كان وضع الزرعات مقتصراا على المنطقة الواقعة بين الثقبتين الوذقنيتينل فوإذا كوان السون بشوكل قووس‬

‫‪23‬‬
‫‪ U‬فيمكن عندها وضع زرعتين في مكان األنياب واستخدام وصالت مفردة أو وصلها بعارضة (‪ )bar‬ذات مقطع‬
‫دائري أو بيضويل ويجب أال تقل المسافة بين الوزرعتين فوي الحالوة المثاليوة عون ‪ 15‬ملوم لضومان الحصوول علوى‬
‫تثبيت كاف للتعويض مع األخذ بعوين االعتبوار اسوتخدام مشوبك بطوول كواف وثبوات محوور الودورانل أموا إذا كانوت‬
‫القوووس السوونخية بشووكل حوورف ‪ V‬فقوود يتعووارض مكووان وضووع الووزرعتين مووع تصووميم العارضووة (‪ )bar‬المفتوورض‬
‫للحصول على تثبيت كاف للتعويضل إذ أن إدخال الزرعات في وضوع أموامي سووف يعنوي تقوارب الزرعوات مون‬
‫بعضهال وبالتالي حدو قصر في طول العارضة (‪ )bar‬الواصلة بينهال وهذا يؤثر بدوره على التثبيت المطلووب‪.‬‬
‫أما إذا وضعنا الزرعات للوحشي أكثر فتكون العارضة (‪ )bar‬الواصلة بينهما منزاحوة أكثور للسوانيل وتوؤدي إلوى‬
‫زيادة المحيط اللساني للتعويضل الذي يتعدى عندها على مسافة اللسانل ولذلك يفضل في حالوة القووس ‪ V‬االبتعواد‬
‫عن وصل الزرعات بعضها ببعضل واسوتخدام الوصوالت المفوردة بودالا عون العارضوة (‪)bar‬ل وهنواك بوديل آخور‬
‫وصفه ‪ Meijer‬ومساعدوه في دراستهم المخبرية حيث اقترحوا وضع عارضة مزواة (ذات زاوية)‪.‬‬

‫من األمور الهامة التي يجب االنتباه لها درجة ميالن العظم السنخي وعالقته مع الفك المقابولل أيضوا ا يجوب االنتبواه‬
‫إلى حجوم الفوراغ بوين الحافوة اللثويوة واألسونان المقابلوة للتأكود مون إمكانيوة وضوع تعوويض مناسوب فيوهل كموا يجوب‬
‫االنتباه إلى درجة بوروز السون ل ألن السون البوارز يوؤدي فوي الغالوب إلوى بوروز أسونان التعوويض مموا يوؤثر علوى‬
‫الناحية الجمالية والوظيفيةل كما أن وجود مسافة أفقية كبيرة بين الفكينل موثالا حالوة الصونف ‪ III‬الكواذب التوي تتلوو‬
‫االمتصاص الشديد في عظم الفك العلوي ال تشجع على تعويض الزرعات باستخدام الجسر الثابت‪.‬‬
‫في حالة الدرد الكامل يؤدي اختالف اتجاه االمتصاص في كال الفكوين العلووي والسوفلي عنود الموريض األدرد إلوى‬
‫حدو عالقة فكية متصالبة في المنطقة الخلفيةل وإذا كنا نفكر بوضع زرعات سونية بهودف التعوويض فوإن وجوود‬
‫امتصاص شديد في الحافة السنخية في الفك السوفلي موع وجوود تزايود فوي محويط القووس قود يكوون اسوتطباباا لوضوع‬
‫تعويض متحرك (جهاز فوقي)ل فقد تعوض قاعدة الجهاز الفوقي – إلوى درجوة محودودة – عون عودم التوافوق الوذي‬
‫يحد بين المكان المفترض للتيجان السريرية واالنزياح الدهليزي لقمة النتوء العظمي للحافة السنخية المتبقية من‬
‫الفك السفلي واالنزياح الحنكي لقمة النتوء العظمي للحافة السنخية للفك العلوي‪.‬‬

‫من األمور التي يجب فحصها أيضا ا ثخانة النسوج الرخووة فوي منطقوة الودردل والتوي هوي ضورورية للحصوول علوى‬
‫مظهر تجميلي جيدل تقدم النسوج المتقرنوة المتصولة إلوى الحافوة السونخية نسوجا ا رخووة محيطوة بالزرعوة أفضول مموا‬
‫يقدمه الغشاء المخاطي المتحرك غير المتقرن (انظر الفصل ‪)2‬ل ويمكن قياس طول الحافة السنخية لمعرفوة العودد‬
‫المتوقع للزرعات التي يتطلبها التعويضل لكن حتى هذه الخطوة األخيرة تتطلب الرجوع إلى صور األشوعة للتأكود‬
‫من إمكانية وضع الزرعات وأماكنهال وفي المنطقة الدرداء المحاطوة باألسونانل تتوأثر الزرعوات هنوا أيضواا باتجواه‬
‫جذور األسنان المجاورة والتي يمكن جسها أحيانا ا أو أن تقيم بالصور الشعاعية أحيانا ا أخرى (الشكل ‪.)11‬‬

‫أمثلة الدراسة ووضع التشخيص ‪Study casts and diagnostic set-ups‬‬

‫أمثلة الدراسةل ويفضل أن توضع على المطبقل تقدم تفاصيالا للعديد من العوامل التي ذكرناها في الجوزء السوابقل‬
‫يمكن إضافة أسنان صناعية على األمثلة الجبسوية مون قبول فنوي األسونان ألخوذ فكورة عون التعوويض النهوائي سوواء‬
‫أكانت األسنان المضافة كتلك المستخدمة في األجهزة المتحركة أو أسونانا ا منحوتوة مون الشومعل ولهوذه ميوزة أخورى‬
‫تتمثل في إمكانية تحويلهوا إلوى تعوويض مؤقوت يقووم كول مون الطبيوب والموريض بتقييمهوا وتعوديل التعوويض الودائم‬
‫مستقبالا على أساسها من حيث عدد وحجم األسنان التي سيشملها التعوويض الودائمل وعالقوة هوذه األسونان موع الفوك‬
‫المقابل‪.‬‬

‫الشكل ‪11‬ب‬ ‫الشكل ‪11‬أ‬

‫مثال جبسي لنف المريض قصّ في سوية الثنية‬ ‫مسافة درداء بسبب فقد ثنية علويةلعرض‬
‫المفقودةل تم تخطيط العظم السنخي بناء على المعلومات‬ ‫السن يبدو جيداا لكن سماكة النسج الرخوة قد تكون مضللة‬
‫السريرية المستحصلة من قياس سماكة النسج الرخوة‬
‫باستخدام مسبر مدرج وبعد تخدير المنطقة‬

‫‪24‬‬
 ‫الشكل ‪11‬‬
‫مسافة بين سنية بسبب فقد رباعية علوية لكنها ضيقةل ويبدو أن جذور األسنان المجاورة ملتقية األمر الذي يجعل وضع‬
‫الزرعة مستحيالا دون أذية هذه الجذور‬

‫وفي حال وصولنا إلى نتيجة نمرضوية فويمكن االعتمواد عليهوا لصونع صوفيحة موجهوة (مرشودة) تسواعدنا فوي القيوام‬
‫بالدراسة الشعاعية (انظر الشكل ‪ 12‬والفصل ‪)5‬ل كما توجهنا أثناء الجراحة إلى المكان الصحيح المنتخب لوضوع‬
‫الزرعات (الشكل ‪8‬ل والفصل ‪)6‬ل حيث يقرر الطبيب المكان األمثل للزرعاتل وعدد هذه الزرعاتل ونوعها من‬
‫خالل دراسة الحالة على المثال الرئيسي بعد وضع الصفيحة وباالستعانة بصور األشعة‪.‬‬

‫الشكل ‪12‬جـ‬ ‫الشكل ‪12‬ب‬ ‫الشكل ‪12‬أ‬

‫شريحة مقطعية في سوية إحدى‬ ‫صورة بانورامية مع وجود‬ ‫صفيحة شعاعية مرشدة تضم نقاطا ا‬
‫المناطق المعلّمة تظهر العالمة‬ ‫الصفيحة الموجّهة في مكانها داخل الفم‬ ‫ظليلة على األشعة في المناطق‬
‫الشعاعية ومحيط السن‬ ‫المرغوب دراستها‬

‫الفراغ المتوفر وعدد الزرعات ‪Implants numbers and spacing‬‬

‫هناك خطوط عامة يجوب مراعاتهوا عنود التعامول موع الحواالت المختلفوة (راجوع الجودول)ل فكلموا زاد عودد األسونان‬
‫المراد تعويضها كلما كوان التنووع أكبور فوي عودد الزرعوات وتوزيعهوا ونوعهوا خاصوة إذا كانوت األرحواء مشومولة‬
‫بالتعويضل مثالا في حالة تعويض أربع قواطع سفلية مفقودةل فإنوه يمكون تعويضوها باسوتخدام جسور مودعوم بوثال‬
‫زرعاتل لكن في حال وجود مسافة طويلة يمكون التفكيور بوأربع زرعواتل وفوي حوال فقود رحتوين متجواورتين فوإن‬
‫تعويضها سيتطلب ثال زرعات معيارية (قياسية ‪)standard‬أو زرعتين ذات قطر كبير(أكبر من المعيارية)‪.‬‬
‫عموم واال يختلووف قطوور الزرعووة المسووتخدمة حسووب السوون الووذي تعوضووهل ومعظ وم األنظمووة لووديها زرعووات معياريووة‬
‫‪ standard‬تصلح لكل األسنان تقريباال وتكون عادة بقطر ‪ 4‬ململ لكن إذا كنا نريد تعويض رباعية علوية أو قاطعوة‬
‫سفلية فيمكننا استخدام زرعات ذات قطر أقل (‪3.25‬ملم) أما إذا كنا نعوض عن أرحاء فوإن الزرعوات ذات القطور‬
‫األكبر (‪ 6-5‬ملم) ستكون مرغوبة أكثر‪.‬‬
‫من الخطأ محاولة وضع عدد كبير مون الزرعوات فوي مسوافة محودودة (شوكل ‪ )13‬وعنود الضورورة يمكننوا اللجووء‬
‫للمعالجة التقويمية للحصول على مسافة مثالية (الشكل‪)14‬ل هذه المسافة تكون عادة ضرورية لـ‪:‬‬
‫♦ تأمين مسافة كافية من العظم والنسج الرخوة بين الزرعات وبينها وبين األسنان المجاورة‪.‬‬
‫♦ عدم تداخل عناصر التعويض بعضها ببعض بسبب ضيق المسافة‪.‬‬
‫♦ للمريض ليتمكن من تنظيف التعويض بسهولة ويسر وفاعلية‪.‬‬

‫‪25‬‬
 ‫الشكل ‪13‬‬
‫أربع زرعات وضعت في منطقة القواطع العلويةل المسافة‬
‫الموجودة بين الزرعتين في منطقة الثنايا جيدةل لكن المسافة‬
‫التي بين هاتين وبين الزرعتين المجاورتين وحشيا ا صغيرة‬
‫جداال إذ أن الزرعات تكاد تتالم وال توجد مسافة كافية‬
‫لتش ّكل نسج طبيعية بين التيجان التي ستوضع الحقا ا‬

‫يجب أن تؤمن الزرعات التي توضع بجانب أسنان طبيعية كحد أدنى مسافة ‪ 1‬ملوم مون العظوم بينهوا وبوين األسونان‬
‫والمفضل هو ‪ 2‬ملم‪.‬‬
‫أيضاالال بد من ترك مسافة بين رؤوس الزرعاتل والمثالي هو ‪ 3‬ململ ويجب أال تقل بحال من األحوال عون الوـ ‪2‬‬
‫ململ والسبب في ذلك أن الدعامة في معظم األنظمة أكبر من الزرعة نفسوهال كموا أن التعوويض يصومم فوي الغالوب‬
‫بحيووث يووزداد قطووره باالتجوواه القوواطع أو الطوواحن ليحقووق محيطوا ا طبيعيوا ا للسوون الصووناعية‪ .‬لكوول هووذا وجووب االهتمووام‬
‫بدراسووة المسووافةل وإن وه لموون السووهولة مالحظووة كيووف تسوووء الص وحة الفمويووة للفووم والنسووج الرخوووة فووي حووال كانووت‬
‫الزرعات قريبة من بعضها لدرجة كبيرة‪.‬‬

‫الشكل ‪14‬ب‬ ‫الشكل ‪14‬أ‬

‫نف المريض بعد القيام بالمعالجة التقويمية إلغالق‬ ‫شاب لديه عدد من األسنان األمامية المفقودة بسبب‬
‫المسافات األمامية والحصول على مسافة في المناطق‬ ‫غياب تطوريل وقد تم تعويضها بجهاز متحرك‪.‬‬
‫الدرداء تكفي لوضع زرعات سنيةل المسافة الكافية تساعد‬ ‫الحظ وجود المسافات بين األسنان الطبيعية‬
‫في الحصول على نتائج جمالية أفضل‬

‫يجب مالحظة أن ما سبق ذكره حوول المسوافة بوين الزرعواتل لوم نتطورق فيوه لموضووع قطور الزرعوة المسوتعملة‬
‫وسنناقش كل هذه األمور بالتفصيل في الفصل الرابعل وعلى كل ففي حاالت كثيرة تقوم الشركة المصنعة للزرعة‬
‫بذكر الحد األصغري المنصوح به للمسافة بين مركزي زرعتين متجاورتينل وهذا بالطبع يعتمد‪-‬كموا ذكرنوا سوابقاا‬
‫على قطر الزرعة المستخدمةل والمسافة الفاصلة من النسج بوين محيطوي الوزرعتين‪ .‬ويجوب أن ينحو ّدد حجوم العظوم‬
‫القادر على استيعاب قطر وطول الزرعة المفترضة من خالل الصور الشعاعية‪.‬‬
‫يتم اختيار الزرعة بحيث تؤمن ثباتا ا مثالياال ومن النادر أن نحتواج إلوى زرعوات أطوول مون ‪ 15‬ملومل وفوي ظوروف‬
‫عديدة تقيد البنى التشريحية الطبيب بعامل الطولل وذلك بهدف تجنب أذية بعوض هوذه البنوى كالقنواة السونية السوفلية‬
‫في الفك السفلي‪ .‬إن تحديد طول الزرعة المرغوب يجب أن يضمن وجود حوواف كافيوة آمنوة للزرعوةل خاصوة أن‬
‫سنابل الحفر في العديد من األنظمة صممت لتكون أطول قليالا من الزرعة الموافقة‪.‬‬

‫النواحي المادية وتقبل المريض لخطة المعالجة‬

‫‪Financial aspects & Patient's satisfaction‬‬
‫إضافة إلى العوامل السريرية فقد يكون لرأي المريض في تفضيل نوع من التعويضات على اآلخر أثر فوي عمليوة‬
‫أخووذ القوورارل خاصووة إذا كووان األموور يتعلووق باالختيووار بووين التعويضووات الثابتووة والمتحركووةل وعنوود مناقشووة خيووارات‬
‫العال ج المختلفة مع الموريض فيجوب إعالموه بكول الخيوارات الممكنوة وسولبيات وإيجابيوات كول واحود منهوال ويجوب‬
‫سؤال المريض إذا كان يرغب بوضع تعويض متحرك أم أنه يفضل التركيب ثابوتل ويمكون أن نشورح لوه بطريقوة‬
‫مبسطة أن التعويض المتحرك يكون مستقراا من خالل دعمه بالزرعاتل وال نودعي هنوا سوهولة شورح االختالفوات‬
‫بين نماذج المعالجة التعويضية للمريض وال إمكانية الوقوف بدقة على توقعات واحتياجات المريض‪.‬‬
‫ومن األمور التي يكون لها أثر فوي القورار الوذي نتخوذه عنود اختيوار نووع التعوويض التكلفوة الماديوةل فمون الواضوح‬
‫وجود اختالف كبير بين طرق التعويض بسبب اختالف عودد الزرعوات المطلووب اسوتخدامها وكوذلك تكلفوة العمول‬

‫‪26‬‬
‫المخبري التي تزيد بزيادة الجهد المبذولل األمر الذي ينعك علوى تكلفوة التعوويضل أموا إذا كانوت الناحيوة الماديوة‬
‫غير ذات أهمية بالنسبة للمريض فينصب جل االهتمام بالعوامل األخرى‪.‬‬

‫التعويضات المؤقتة‬
‫‪Provisional restoration‬‬
‫يعد التعوويض المؤقوت عنصوراا أساسويا ا فوي خطوة المعالجوة لمعظوم الحواالتل وهوو يسواعد فوي اتخواذ القورار بشوأن‬
‫التعويض النهائي األفضل المراد استخدامهل كموا أنوه يسوتخدم مون قبول الموريض فوي فتورة المعالجوة التوي غالبواا موا‬
‫تكون طويلة‪.‬‬
‫نستخدم للتعويضات المؤقتة‪:‬‬
‫* األجهزة الكاملـة‪.‬‬
‫* األجهزة الجزئية‪.‬‬
‫* الجسور اللصاقة‪.‬‬
‫* الجسور الثابتـة‪.‬‬

‫األجهزة الكاملة‪Complete dentures:‬‬

‫وهووي تسووتخدم كتعووويض مؤقووت عنوود المووريض األدردل ويج وب أال تسووتخدم نهائي وا ا لفتوورة ‪ 2-1‬أسووبوع بعوود العموول‬
‫الجراحوويل فهووذا يمنووع التحميوول المبكوور للزرعووات عبوور الغشوواء المخوواطي كمووا يس ومح للوذمووة الحاصوولة بعوود العموول‬
‫الجراحي بأن تخف مما يسهل انطباق الجهاز الكامل على النسج الرخوة‪.‬‬
‫وعموما ا يجب أال نقوم بإجراءات الطعوم العظمية والبناء العظمي حتى نتأكد من إمكانية ترك الجهاز الكامل لفتورة‬
‫معتبرة بعد العمل الجراحي‪.‬‬

‫األجهزة الجزئية ‪Partial dentures‬‬

‫يمكن استخدامها في المنطقة األمامية والخلفية وبونف الشوروط السوابقة (الشوكل ‪)15‬ل وهوي بسويطة وغيور مكلفوةل‬
‫وتتميز األجهزة األكريلية بسهولة تعديلها لتتوافق مع التغيرات الطارئة على النسوج بعود وضوع الزرعواتل وكوذلك‬
‫بعد وضع الدعامات في المراحل الالحقة‪.‬‬

‫الشكل ‪15‬ب‬ ‫الشكل ‪15‬أ‬

‫أ ّمن الجهاز المتحرك الجزئي تعويضا ا مؤقتا ا مقبوالال من‬ ‫زرعتان سنيتان وضعتا في منطقة الثنايا العلوية‬
‫الضروري جداا عدم تحميل الزرعات مباشرةل ويجب‬
‫االنتظار على األقل أسبوعا ا بعد وضعها (وفي معظم‬
‫الحاالت أسبوعين) قبل أن يتم تحميلها‬

‫الجسور اللصاقة ‪Adhesive bridgework‬‬

‫وهي أكثر شيوعا ا في االستخدام كتعويض مؤقت في حاالت تعوويض السون المفوردة أو حواالت الودرد الصوغير فوي‬
‫منطقة األسنان األماميةل حيث يكفي لتثبيت السن المفوردة وجوود مثبتوة واحودة علوى السون المجواورةل أموا فوي حالوة‬
‫وجود عدة أسنان فسنضطر لزيادة عدد الدعامات المستخدمة‪.‬‬
‫يجب أن يتصف التعويض المؤقت بسهولة إزالته عند الضرورةل لذلك فوإن نمووذج ‪ Rochett‬مفضول علوى نمووذج‬
‫‪( Maryland‬الشكل ‪.)16‬‬

‫‪27‬‬
 ‫الشكل ‪16‬‬
‫جسر ‪ Rochette‬مستخدم كتعويض مؤقتل يمكن رؤية رأس الزرعة تحت الغشاء المخاطي‬

‫الجسور الثابتة ‪Fixed bridgework‬‬

‫قد تكون الجسور الثابتة الخيار األفضل خاصة عند المرضى الذين ال يستطيعون البقاء فتورة طويلوة دون تعوويض‬
‫ثابتل ويتطلب استعمال هذا الجسر وجود عدد كاف مون األسونان تسوتخدم كودعامات للجسور المؤقوتل وهوو ممكون‬
‫االسوتخدام فوي الحواالت التوي يوتم فيهوا تزويود الحافوة السونخية (‪ )ridge augmentation‬حيوث ال يوجود خطور موون‬
‫حدو تحميول (جهود) علوى المنطقوة عبور الغشواء المخواطي أو مون الحركوة المجهريوة المرافقوة التوي قود توؤثر فوي‬
‫الشفاءل ويمكن إبقاء الجسر المؤقت لفترة طويلة نسبيا ا مع إمكانية نزعه ووضعه حسب الحاجة‪.‬‬
‫يجب أن تحضر األسنان التي ستستخدم كدعامات بشكل كاف يسمح بوضع هيكل معدني ذي قوة وصوالبة كوافيتين‬
‫إضافة إلى سماكة كافية من األكريل أو الكمبوزتل ويجب األخذ بعين االعتبار إمكانية تعديل الجسور مسوتقبالا بعود‬
‫وضع الدعامات على الزرعات‪.‬‬

‫خطة المعالجة‬
‫‪Treatment order‬‬
‫يكون وضع خطة المعالجة سهالا وميسراا في بعوض الحواالتل بينموا يكوون صوعباا فوي حواالت أخورىل خاصوة تلوك‬
‫التي تتطلب استخدام تعويضات مؤقتة‪ .‬تضم خطة المعالجة التقليدية بشكل مختصر النقاط التالية‪:‬‬
‫‪ -1‬الفحص السريري والشعاعي األولي‪.‬‬
‫‪ -2‬األمثلة التشخيصية والتصوير الشعاعي الخاص عند الضرورة‪.‬‬
‫‪ -3‬مناقشة خيارات المعالجة واتخاذ القرار بنوع التعويض النهائي المراد وضعه‪.‬‬
‫‪ -4‬استكمال أية معالجات سنية ضرورية بما فيها ‪:‬‬
‫‪ -‬قلع األسنان غير المرغوب بها‪.‬‬
‫‪ -‬المعالجة حول السنية‪.‬‬
‫‪ -‬معالجة ترميمية محافظة‪.‬‬
‫‪ -‬تبديل الترميمات القديمة عند الضرورة والقيام بالمعالجات اللبية الالزمة‪.‬‬
‫‪ -5‬صناعة التعويضات المؤقتة أو المرحلية عند الحاجة‪.‬‬
‫‪ -6‬صناعة الصفيحة الجراحية الموجِّهة‪.‬‬
‫‪ -7‬إدخال الزرعات جراحيا ا‪.‬‬
‫‪ -8‬االنتظار لوقت كاف يسمح بحدو االندخال العظمي‪.‬‬
‫‪ -1‬المرحلة التعويضية‪.‬‬

‫الخاتمة ‪:‬‬
‫قد يبدو وضع خطة المعالجة للوهلة األولى معقداال ومن الضروري مناقشة كل طورق التعوويض األخورى المتاحوة‬
‫مع المريضل فخالل المناقشة قد نستنتج وجود طورق تعويضوية أفضول مون الزراعوةل وفوي كول األحووال يجوب أن‬
‫تكون الزراعة جزءاا من خطة شاملة تتضمن الحفاظ على صحة األسنان المتبقيةل ومتى ما وضعنا خطة المعالجة‬
‫فإننا يجب أن نكون قادرين على تحقيقها‪.‬‬
‫وال نن أن تكلفة المعالجة هي أيضا ا أمر هام يجوب وضوعه بعوين االعتبوارل فكلموا زاد عودد الزرعوات كلموا كانوت‬
‫تكلفة المعالجة أكبر ولذلك وجب دراسة هذا العامل أيضا ا‪.‬‬

‫‪28‬‬
 ‫الفصل الرابع‬
‫قواعد تشريحية الختيار الزرعات ومكان وضعها‬
‫‪Anatomic basis for implant selection and positioning‬‬

‫ازداد في اآلونة األخير عدد أنواع الزرعات الموجودة في األسواقل وتنوعت تصاميمها نتيجة التقدم الكبير‬
‫الحاصل في عالم الزراعةل وازدياد عدد حاالت فقد األسنان الجزئي المعالج بالزرعات ‪.‬‬
‫ولسوء الحظ فقد أعطي القليل من االهتمام لالستخدام المناسب لهذا العدد الكبير من الزرعاتل وساد االعتقاد‬
‫لدى أطباء األسنان أن الزرعة األكبر هي األفضل ألن الزرعة الكبيرة تؤمن تماساا أكبر بين العظم والزرعة‬
‫وتقدم ثباتا ا أكبر للتعويضل ولكن يجب أال ننسى أن قطر الزرعة الكبير جداا قد يعني الحصول على تعويض كبير‬
‫وأكبر من الطبيعي وهذا عادة ما يكون غير تجميلي ‪.‬‬
‫لقد ازداد عدد نماذج الزرعات المتاحة كثيراا وزادت معه الخيارات التجميلية الممكنةل وصار من الضروري‬
‫التفكير مليا ا قبل اختيار نوع الزرعات‪ .‬نهدف في هذا الفصل إلى توضيح الخطوط العامة التي تساعد الطبيب في‬
‫التفكير وتقييم الحالة قبل اختياره نوع الزرعةل وذلك اعتماداا على تحليل السن وتشريح الجذرل وبالتأكيد فإن‬
‫اختيار نوع الزرعة هو الخطوة األولى في طريق طويلة للحصول على تعويض تجميلي ناجحل فالمكان المنتخب‬
‫لوضع الزرعة أيضا ا مهم جداا لتحقيق ذلك وسنشرح هنا أيضا ا كيف يمكن ببساطة اختيار مكان الزرعة وفقاا لصيغ‬
‫رياضية وضعت اعتماداا على المسافات المتوفرة بين األسنان الطبيعية ‪.‬‬
‫تأتي الزرعات بمقاسات محددة ويكون مقطعها دائريا ا في معظم األحيان بينما ال يكون مقاس األسنان واحداا(الشكل‬
‫‪ )1‬وهي تختلف بحسب مكانها في الفم حتى أن نف السن تختلف بشكل ملحوظ من حيث الشكل والحجم بين‬
‫شخص وآخرل رغم أن مثل هذه االختالفات تميل إلى أن تكون ضمن مدى معين‪.‬‬

‫الشكل ‪2‬‬ ‫الشكل ‪1‬‬

‫مظهر دهليزي وآخر جانبي لثنية علويةل يقع م م م في سوية‬ ‫مقطع عرضي في أسنان الفك العلوي عند نقطة تقع‬
‫دهليزية ولسانية منخفضة وسوية مرتفعة من الجهة‬ ‫تحت م م م بـ ‪2‬ملم لمقارنتها مع شكل وحجم الزرعات‬
‫المالصقة‬

‫يوجد في األسنان ملتقى مينائي مالطي (م م م)ل وهو يميل إلى أن يكون في سوية منخفضة من الجهة الدهليزية‬
‫واللسانية لسسنان وفي سوية مرتفعة من الجهة بين السنية المالصقة‪ .‬هذه العالقة تكون أكثر وضوحاا في األسنان‬
‫األمامية (الشكل ‪ )2‬وتكون قمة العظم والحفاف اللثوي قريبين بشكل صميمي من الملتقى المينائي المالطيل إن‬
‫الفشل في معرفة هذه العالقة سيؤدي إلى مشاكل في النسج الرخوة والفشل في تحقيق الناحية التجميلية مستقبالا‬
‫عند التعويض بالتيجان أو الجسور‪.‬أما في الزرعة فيعرف سطحها العلوي الذي يرتكز عليه التعويض بالسطح‬
‫التعويضي للزرعة أو (‪ )prosthetic platform of an implant‬ويكون دائريا ا في الغالب وال يشبه البناء الداعم‬
‫للملتقى المينائي المالطي للسنل ولذلك يجب – إذا أردنا الحصول على مظهر تجميلي للتعويض الموضوع فوق‬
‫الزرعة – أن نفهم تشريح السن وكيفية بروزه من اللثة ومحاولة تقليد ذلك‪.‬‬
‫مالحظة ‪ :‬الـ ‪ prosthetic platform‬هو السطح األكثر تاجية من الزرعةل والغالب أن يكون له قطر جسم‬
‫الزرعة وقد يختلف في بعض الزرعات بحسب الشركة المصنعةل وهو يشتمل على خاصية مقاومة الدوران‬
‫للجزء التعويضي ويستخدم هذا التعبير عادة في سياق الحديث عن اختيار قياس الزرعة الصحيح المناسب‬
‫لعرض العظم المتوفرل ولذلك عندما نقول قطر الزرعة فإننا نقصد قطر الـ ‪prosthetic platform‬ل وقد سميناه‬
‫هنا برأس الزرعة‪.‬‬

‫‪21‬‬
 ‫نصائح متعلقة بتشريح السن ‪:‬‬
‫‪Implant recommendations related to tooth anatomy‬‬
‫رغم أن طبيب األسنان قد أقبل على استخدام الزرعات السنية كبديل يشبه األسنان الطبيعية إال أن استراتيجية‬
‫اختيار الزرعات اعتماداا على تشريح األسنان لم تلق العناية الكافية بعدل ويعد اختيار الزرعة المناسبة الستخدامها‬
‫كجذر هو الخطوة األولى في تأمين الدعم للتيجان والجسور المراد عملها والتي ستحسن الناحية الجمالية كثيراا من‬
‫خالل تأمين بروز مناسب عبر اللثة يشبه ما هي عليه األسنان الطبيعية‪.‬‬
‫إن معرفة وفهم أبعاد السن الحقيقية التي نقوم بتعويضها هو المفتاح لحسن اختيار الزرعة المناسبة‪.‬‬

‫أمران هامان يجدر أخذهما بعين االعتبار‪:‬‬

‫‪ -1‬البعد األنسي الوحشي لتاج السنل والذي يحدد المسافة التي سيشغلها التعويض‪.‬‬
‫‪ -2‬البعد األنسي الوحشي لجذر السن والذي سيحدد حجم الزرعة المناسبة‪.‬‬
‫هنا يبرز السؤال التالي‪ :‬على أي مستوى يجب تقييم جذر السن؟ فمن الواضح أن الزرعة الدائرية المنتظمة ال‬
‫يمكن لها أن تقلد التعقيدات الشكلية الموجودة في جذر السن الطبيعية (الشكل ‪. )1‬‬
‫من المعروف أن آليات االرتباط بالنسج حول السنية في األسنان الطبيعية عند اليافعين توجد قرب الملتقى المينائي‬
‫المالطي (م م م)ل ومع التقدم بالعمر تميل هذه اآلليات إلى التراجعل لذلك تقرر أن المكان الواقع على بعد ‪ 2‬ملم‬
‫من الملتقى المينائي المالطي (م م م ‪ 2 -‬ملم) هو مكان تشريحي جيد لتقييم الحجم الوسطي لجذر السن وبالتالي‬
‫تحديد الحجم المثالي للزرعات المراد استخدامها لتعويض السن (انظر الشكل ‪ .)2‬ق ّدمت منشورات عديدة بيانات‬
‫حول متوسط األبعاد الدهليزية اللسانية واألنسية الوحشية للتيجان وأبعاد المنطقة العنقية وأضاف لها ‪Hebal‬‬
‫مقاسات جذور األسنان البشرية مأخوذة تحت م م م بـ ‪ 2‬ململ واعتماداا على هذه المقاسات وضع ‪ Hebal‬و‬
‫‪ Gajjar‬النصائح التالية الختيار الزرعات السنية ‪:‬‬

‫● الثنايا العلوية‪ :‬متوسط العرض األنسي الوحشي للثنية العلوية حوالي ‪ 8.6‬ملم ومتوسط العرض األنسي‬
‫الوحشي لجذرها في المنطقة الواقعة ‪ 2‬ملم تحت الملتقى المينائي المالطي (م م م) يبلغ ‪ 5.5‬ملم (الشكل ‪3‬أ)ل ولما‬
‫كان عرض الجذر األنسي الوحشي هو العامل األكثر أهمية في الحصول على عالقة جمالية للتاج مع اللثة فإن‬
‫ضع مكان الثنية العلوية يجب أن يكون أقرب ما يمكن من هذا القطرل ويجب أال يتعداه‬ ‫قطر الزرعة المختارة لتو ّ‬
‫بأي حال من األحوالل وبالتالي فأفضل زرعة لتعويض الثنية العلوية هي أكبر زرعة يستوعبها العظم ال يتجاوز‬
‫قطرها الـ ‪ 5.5‬ملم لمن األمثلة على هذه الزرعات (الشكل ‪3‬ب) زرعة ‪ Sterio-Oss‬والتي يبلغ قطرها ‪ 4.1‬ملم‬
‫(شركة ‪)Nobel Biocare,Yorba Linda,CA‬ل وزرعة ‪ Replace Select‬ذات القطر ‪ 4.3‬ملم أو الـ ‪ 5‬ملم‬
‫(شركة ‪.)Nobel Biocare,Yorba Linda,CA‬‬
‫فعند معرفة قطر الجذر في المنطقة الواقعة تحت م م م بـ ‪ 2‬ملم يمكن اختيار قطر الزرعة المناسب بين ما توفره‬
‫الشركات المصنعة للزرعات‪.‬‬

‫الشكل ‪3‬ب‬ ‫الشكل ‪3‬أ‬

‫الزرعات التي ينصح باستخدامها في منطقة الثنية العلوية‬ ‫شكل يوضح عرض التاج والجذر‬
‫أخذت اعتماداا على حجم جذر الثنية في المنطقة المدروسة‬ ‫عند نقطة تقع تحت م م م بـ ‪ 2‬ملم للثنية العلوية‬

‫● الرباعيات العلوية ‪:‬تظهر تحاليل الرباعيات العلوية معلومات مدهشةل فالعرض األنسي الوحشي لتاج الرباعية‬
‫يبلغ وسطيا ا ‪ 6.6‬ملم أي أصغر بـ ‪ 2‬ملم من الثنية العلوية وتغيّر حجم الرباعية هو األكثر تبدالا بين شخص وآخر‬
‫مقارنة مع األسنان األخرى‪ .‬يبلغ العرض األنسي الوحشي للجذر حوالي ‪ 4.3‬ملم لمن أمثلة الزرعات المناسبة‬
‫لتعويض جذر هذه السن زرعة ‪ Steio-Oss‬ذات قطر ‪ 3225‬ملم أو قطر ‪ 4.1‬ململ أو زرعات ‪Replace Select‬‬
‫ذات قطر ‪ 3.5‬ملم أو قطر ‪ 4.3‬ملم لويستطب أيضا ا استخدام زرعات ذات قطر أصغر بسبب الميل العالي لفقد‬
‫هذه السن خلقيا ا والمسافة التي تتوفر لتعويض هذه السن بعد المعالجة التقويمية قلما تبلغ ‪ 6.6‬ملم وغالبا ا تقترب من‬
‫الـ ‪ 5‬ملم أو أقل ولذلك فالزرعات األصغر قطراا أكثر مالءمة لمثل هذه الحاالت‪.‬‬

‫‪31‬‬
‫● الناب العلوي‪ :‬يشار إلى الناب العلوي عادة على أنه حجر الزاوية في اإلطباقل ويبدو أن هذه التسمية كانت‬
‫بسبب طول جذر السن ولي بسبب حجم التاج أو عرض الجذر‪ .‬يبلغ العرض األنسي الوحشي للتاج ‪ 7.6‬ملم أي‬
‫أنه أكبر بـ ‪ 1‬ملم من عرض الرباعية العلوية بينما يبلغ عرض الجذر األنسي الوحشي في المنطقة الواقعة تحت‬
‫م م م بـ ‪ 2‬ملم حوالي ‪ 4.6‬ملم أي أنه أيضا ا أعرض بقليل من عرض الرباعية العلوية ولذلك ينصح باستخدام‬
‫زرعات يقارب قطرها الـ ‪ 4.1‬ملم ‪.‬‬

‫● الضاحك األول العلوي‪ :‬يكون المقطع العرضي لكل من الثنية والرباعية والناب بشكل مثلث مدور الزوايال‬
‫بينما يكون المقطع العرضي للضواحك بشكل البطاطا (بيضوي)ل ويبلغ عرض تاج الضاحك األول ‪ 7.1‬ملم‬
‫باالتجاه األنسي الوحشي بينما يبلغ عرض الجذر في المنطقة الواقعة تحت م م م بـ ‪ 2‬ملم حوالي ‪ 4.2‬ململ وهذه‬
‫األبعاد تشبه تلك الموجودة في الرباعية العلوية‪.‬‬

‫● الضاحك الثاني العلوي ‪ :‬يبلغ عرضه األنسي الوحشي ‪ 4.1‬ململ وعرض الجذر في المنطقة المدروسة ‪4.1‬‬
‫ململ ونالحظ أن هذا العرض يشبه ذلك الموجود في الضاحك األول والرباعية العلويةل لذلك ينصح باستخدام‬
‫الزرعات القياسية (المعيارية ‪ )standard‬التي يقترب قطرها من الـ ‪ 4.1‬ملم‪.‬‬

‫الشكل ‪ 4‬ب‬ ‫الشكل ‪4‬أ‬

‫مقاس الزرعات التي ينصح باستخدامها عند تعويض‬ ‫عرض التاج وعرض الجذر في المنطقة‬
‫منطقة الرحى األولى العلوية اعتماداا على عرض جذرها‬ ‫المدروسة (م م م ‪ 2-‬ملم) للرحى األولى العلوية‬

‫● األرحاء األولى والثانية العلوية ‪ :‬هذه األسنانل مع الثنايا العلويةل هي األسنان الوحيدة التي ينصح فيها‬
‫باستخدام زرعات غير الزرعات القياسية (المعيارية ‪)standard‬ل يبلغ العرض األنسي الوحشي للرحى األولى‬
‫العلوية ‪ 11.4‬ملم مع عرض جذر في المنطقة المدروسة حوالي ‪ 7‬ملم (الشكل ‪4‬أ) بينما يبلغ العرض األنسي‬
‫الوحشي للرحى الثانية العلوية ‪ 1.8‬ملم بينما يبلغ عرض جذرها في المنطقة المدروسة أيضا ا ‪ 7‬ململ هذا العرض‬
‫الكبير للجذر يسمح باستخدام زرعات ذات قطر كبير شريطة وجود عظم يستوعب مثل هذه الثخانة في المنطقة‬
‫المراد وضع الزرعات فيهال ولذلك تستخدم عادة الزرعات القياسية (المعيارية) ذات القطر ‪ 4.1‬ململ وزرعات‬
‫‪ Replace select‬ذات القطر ‪ 4.3‬ل ‪ 6.5‬ملم (الشكل ‪ 4‬ب)ل والزرعة األفضل هي أكبر زرعة يستوعبها العظم‬
‫من هذه المقاساتل ألن الزرعة األكبر تقدم ظهوراا أجمل للتعويض عبر اللثة وتزيد من سطح التماس بين العظم‬
‫والزرعةل كما أنها تعطي ثباتاا أكبر للتعويض الواقع فوقها بسبب زيادة عرضها‪.‬‬

‫يعطي كل من الجدول (‪ )1‬والجدول (‪ )2‬أبعاد كل األسنان في القوس العلوية والسفلية في المنطقة المدروسةل‬
‫وكذلك يعطي األقطار المفضلة لزرعات ‪ Sterio-Oss‬في هذه المناطقل والمقاسات المذكورة في الجدول تحت‬
‫مسمى (الزرعات التي ينصح باستخدامها) متعلق بقياس رأس الزرعة (‪)prosthetic platform‬ل ويمكن أخذ‬
‫زرعات مناسبة من إنتاج شركات أخرى بمقارنتها بالمقاسات المذكورة هنا لهذا النوع من الزرعات ‪.‬‬

‫انتخاب المكان المناسب للزرعات السنية‬

‫‪Proper positioning of dental implants‬‬
‫أحد النقاط الهامة والنوعية في المعالجة بالزرعات هو اختيار مكان مناسب لوضع الزرعة بحيث يقلد التعويض‬
‫الموضوع عليها تماماا السن المفقودة التي نعوضهال وتكون دقة مكان الزرعة عامالا هاماا جداا خاصة إذا كانت‬
‫الزرعة ستستخدم لدعم تاج أو جسرل ففي مثل هذه الحاالت يكون توزيع المسافات أمراا أساسياا للحصول على‬
‫مظهر تجميلي للتعويض من ناحية عالقته مع األسنان المجاورة من جهةل ومن ناحية كيفية ظهوره من اللثة من‬

‫‪31‬‬
‫جهة ثانيةل أما إذا كانت الزرعات ستستخدم لدعم جهاز فوقي (‪ )overdenture‬فلي لدقة مكان الزرعة مثل هذه‬
‫األهميةل حيث يقتصر الموضوع على توزيع الزرعات بشكل يؤمن توزيع الدعم على الفك األدردل ولما‬

‫الزرعات التي ينصح‬ ‫العرض األنسي‬ ‫العرض األنسي‬ ‫عرض التاج األنسي‬
‫باستخدامها (ملم) ‪2‬‬ ‫الوحشي للـ م م م‬‫الوحشي للـ م م م‬ ‫الوحشي بالملم‬
‫– ‪ 2‬ملم‬ ‫بالملم‬
‫‪5.1 4.3 4.1‬‬ ‫‪5.5‬‬ ‫‪6.4‬‬ ‫‪8.6‬‬ ‫الثنية‬
‫‪4.3 4.1 3.5 3.25‬‬ ‫‪4.3‬‬ ‫‪4.7‬‬ ‫‪6.6‬‬ ‫الرباعية‬
‫‪4.3 4.1‬‬ ‫‪4.6‬‬ ‫‪5.6‬‬ ‫‪7.6‬‬ ‫الناب‬
‫‪4.3 4.1‬‬ ‫‪4.2‬‬ ‫‪4.8‬‬ ‫‪7.1‬‬ ‫الضاحك األول‬
‫‪4.3 4.1‬‬ ‫‪4.1‬‬ ‫‪4.7‬‬ ‫‪6.6‬‬ ‫الضاحك الثاني‬
‫‪6.1 5.1 4.3 4.1‬‬ ‫‪7.1‬‬ ‫‪7.1‬‬ ‫‪11.4‬‬ ‫الرحى األولى‬
‫‪6.1 5.1 4.3 4.1‬‬ ‫‪7.1‬‬ ‫‪7.6‬‬ ‫‪1.8‬‬ ‫الرحى الثانية‬
‫الجدول ‪1‬‬
‫العرض األنسي الوحشي لتيجان وجذور‬
‫أسنان الفك العلوي مع ذكر قطر الزرعات التي ينصح باستخدامها في كل حالة‬

‫الزرعات التي ينصح‬ ‫العرض األنسي‬ ‫العرض األنسي‬ ‫عرض التاج األنسي‬
‫باستخدامها (ملم) ‪2‬‬ ‫الوحشي لمنطقة‬ ‫الوحشي للـ م م م‬ ‫الوحشي بالملم‬
‫الـ م م م – ‪ 2‬ملم‬ ‫بالملم‬
‫‪3.5 3.25‬‬ ‫‪3.5‬‬ ‫‪3.5‬‬ ‫‪5.3‬‬ ‫الثنية‬
‫‪3.5 3.25‬‬ ‫‪3.5‬‬ ‫‪3.8‬‬ ‫‪527‬‬ ‫الرباعية‬
‫‪4.3 4.1‬‬ ‫‪4.1‬‬ ‫‪5.2‬‬ ‫‪6.8‬‬ ‫الناب‬
‫‪4.3 4.1‬‬ ‫‪4.5‬‬ ‫‪4.8‬‬ ‫‪7.1‬‬ ‫الضاحك األول‬
‫‪4.3 4.1‬‬ ‫‪4.7‬‬ ‫‪5.1‬‬ ‫‪7.1‬‬ ‫الضاحك الثاني‬
‫‪6.1 5.1 4.3 4.1‬‬ ‫‪1.1‬‬ ‫‪1.2‬‬ ‫‪11.4‬‬ ‫الرحى األولى‬
‫‪6.1 5.1 4.3 4.1‬‬ ‫‪8.5‬‬ ‫‪1.1‬‬ ‫‪11.8‬‬ ‫الرحى الثانية‬

‫الجدول ‪2‬‬
‫العرض األنسي الوحشي لتيجان وجذور‬
‫أسنان الفك السفلي مع ذكر قطر الزرعات التي ينصح باستخدامها في كل حالة‬

‫كانت الزرعات ستغطى باألجنحة االكريلية للجهاز الفوقي فلي لمكانها أي تأثير على الناحية الجمالية‪ .‬في‬
‫حاالت أخرى قد تقع الحيرة عند اختيار الزرعة بين تأمين الناحية الجمالية وتأمين الناحية الصحيةل وكان الدكتور‬
‫‪ Carl Mesch‬أول من ناقش هذه الفكرةل إذ أن التركيز الكبير على الناحية التجميلية عند اختيار مكان الزرعة قد‬
‫ال ينسجم مع الصحة الحيويةل كذلك فإن وضع الزرعات من خالل التركيز على الصحة الحيوية قد يسيء إلى‬
‫الناحية التجميلية‪.‬‬

‫الشكل ‪5‬‬
‫يوجد تيجان خزفية على كل هذه األسنانل إن المظهر‬
‫التجميلي الذي تقدمه النسج الداعمة ساهم في الحصول على‬
‫هذه النتيجة الجمالية الرائعة‬

‫ال يدرك المرضى عادة مثل هذه االعتبارات ويجب أن ينبّهوا إليهال فمن سنوات خلت كان استخدام الخزف في‬
‫تعويض تاج أمامي علوي التحدي الكبير الذي يواجه طب األسنان التعويضيل وحاليا ا يمكن تحقيق نتائج ممتازة‬
‫بشكل روتيني من خالل وضع أوجه خزفية تلصق بالراتنج على أسنان سليمة مدعومة بلثة جيدة تشكل إطار‬
‫التعويض (انظر الشكل ‪)5‬ل وإذا كان المريض سيضع تعويضا ا خزفيا ا مدعوما ا بزرعات سنية فإنه يتوقع أن يحصل‬
‫على نتائج تجميلية ممتازة وشبيهة بهذه النتيجة المشاهدة بالشكل (‪)5‬ل إذ أنه ال يدرك أن كالا من العظم واللثة‬

‫‪32‬‬
‫والسن قد ساعدت في الحصول على تلك النتيجة الممتازة‪. .‬إن العمل على الخزف لبناء التعويض الذي سيوضع‬
‫على الزرعة أصبح أمراا سهالا ويمكن التنبؤ بهل لكن التحدي الحقيقي يكمن في العمل على النسج الرخوة وبشكل‬
‫خاص الحليمة بين السنية‪.‬‬

‫الشكل ‪ 6‬جـ‬ ‫الشكل ‪ 6‬ب‬ ‫الشكل ‪ 6‬أ‬

‫منظر مق ّرب للرباعية الخزفيةل‬
‫ونالحظ شكل الحليمة بين السنية‬
‫الطبيعيل ووجود لثة منقّطة ناضجة‬
‫وهو ما ساهم بالحصول على مظهر‬
‫جمالي للتعويض‬
‫تم تعويض الرباعيات المفقودة‬ ‫فقد ثنائي الجانب خلقي للرباعيات‬
‫المشاهدة في الشكل السابق بتيجان‬ ‫العلويةلويظهر وجود بعض التقعر‬
‫خزفية مدعومة بزرعات سنيةل إن‬ ‫في بنية النسج الرخوة لكن كمية هذه‬
‫شكل النسج الرخوة هو عامل أساسي‬ ‫النسج كبيرة وتصل إلى منتصف‬
‫في الحصول على هذه النتيجة الجمالية‬ ‫تيجان األسنان المجاورةل وهذا‬
‫مؤشر على إمكانية تحقيق نتائج‬
‫ممتازة باستخدام الزرعات السنية‬

‫تكون النسج الرخوة في التعويضات الناجحة سليمة (انظر الشكل ‪6‬جـ) حيث يتم إعادة بناء الحليمة بين السنية ويمكن‬
‫مشاهدة اللثة المنقطة (التي تدل على غياب االلتهاب اللثوي) فكل هذه األمور تدل على أن التعويض ناجح من‬
‫الناحية التجميليةل وهو يقلّد الوضع الحيوي الطبيعيل وعادة تمثل الزرعة التي توضع لدعم تعويضات مفردة‬
‫أسهل المعالجات التي يمكن من خاللها تحقيق نتائج تجميلية عاليةل إذ أن المسافة التي سببها فقد أحد األسنان غالبا ا‬
‫ما تكون محاطة بعظم سليم ولثة سليمة كونها مدعومة باألسنان المجاورة للسن المفقودة (الشكل‪ )6‬وبالعك فإن‬
‫المسافة التي تكون ن اتجة عن قلع عدة أسنان والتي تكون مترافقة بفقد عظم ناتج عن الرض أو اإلصابات حول‬
‫السنية غالبا ا ما تقود إلى نتائج مختلفة (الشكل ‪)7‬ل إذ أن فقد األسنان بهذا الشكل يقود إلى تحديات على مستوى‬
‫العظم واللثة ألن المعالجة بالزراعة ال تؤدي دائما إلى إعادة العظم واللثة إلى محيطهما الطبيعيل هذا المحيط‬
‫الذي يعتبر أساسيا ا في الحصول على نتائج تجميلية مناسبة‪.‬‬

‫الشكل ‪7‬‬
‫زرعات سنية تدعم جسراا ثابتا ا مكونا ا من خمسة‬
‫تيجان تعوض أسنانا ا علوية فقدت بسبب الرض ّ‬
‫لإن‬
‫فقد اللثة والعظم أثر سلبيا ا على الناحية التجميلية‬

‫الشكل ‪7‬‬

‫من األمور الهامة التي تؤثر في نجاح إعادة بناء الحليمة اللثوية المجاورة للزرعات المكان الذي توضع به نقطة‬
‫التماس بين التاج المدعوم بالزرعة والسن المجاورةل فقد وجد (‪ )Tarnow et al 1992‬في دراسته السريرية أن‬
‫بعد نقطة التماس عن قمة النتوء السنخي هو عامل هام في إعادة بناء الحليمة اللثويةل وتبين له أن الحليمة اللثوية‬
‫بين الزرعة والسن المجاورة تنجح بالتشكل والظهور بشكل طبيعي بنسبة ‪ %18‬إذا كان البعد بين قمة النتوء‬
‫السنخي و نقطة التماس < ‪ 5‬ململ وبنسبة ‪ %56‬إذا كانت هذا البعد ‪ 6‬ململ وبنسبة ‪ %17‬إذا كان هذا البعد ‪ 7‬ملم‬
‫ل وبنسبة ‪ %11‬إذا كان هذا البعد ‪ 8‬ملم (الشكل ‪)8‬ل وهذه النسب ال تكون صحيحة عند التحد عن الحليمة‬
‫اللثوية الواقعة بين زرعتين متجاورتينل وقد تبين للباحث في دراسة أخرى أن متوسط ارتفاع نسج الحليمة اللثوية‬
‫بين زرعتين متجاورتين يبلغ ‪ 3.4‬ململ وهو ينصح بتوخي الحذر عند وضع زرعتين متجاورتين في المنطقة‬
‫األماميةل نظراا ألهمية الحليمة اللثوية وتأثيرها المباشر على الناحية التجميلية‪.‬‬

‫هناك مجال من النتائج التي يمكن توقعها بناء على حالة العظم واللثة الموجودة عند المريضل وعلى طبيب‬
‫األسنان أن يتعلم كيف يقيّم مكنونات النجاح التجميلي والوظيفي خالل طور التشخيص ووضع خطة المعالجة ‪.‬إن‬
‫المثل الذي يقول (ال يمكنك عمل محفظة حرير من أذن الخنزير) يمكن اعتماده في زراعة األسنانل فنوع وحجم‬

‫‪33‬‬
‫كل من العظم واللثة قبل البدء بالمعالجة بالزرعات هي مؤشرات هامة للنتائج التجميلية النهائيةل ولقد حدثت‬
‫تطورات هائلة في تطعيم العظم والنسج الرخوة وإن الحديث عن هذه الطرق التجددية لي من أهدافنا في هذا‬
‫الفصلل لكن من الضروري أن نفهم أن المفاهيم المذكورة هنا حول مكان الزرعات قد وضعت بافتراض توفر‬
‫حجم ومحيط كافيين من العظم واللثة أو أنه يمكن تحصيلهما بالطرق التجددية‪.‬‬

‫الشكل ‪8‬‬ ‫‪ 5‬ملم‬ ‫‪ 6‬ملم‬

‫بعد نقطة التماس عن قمة النتوء السنخي هو عامل هام في‬ ‫‪%18‬‬ ‫‪%56‬‬
‫إعادة بناء الحليمة اللثوية بين الزرعة والسن المجاورة‬

‫مبادئ اختيار مكان الزرعات‬

‫‪Principles of implant positioning‬‬
‫عند التفكير باختيار مكان الزرعات يجب أن تدرس أربعة أمور بشكل صحيح للحصول على نتائج تجميلية‬
‫وصحية مثالية ‪:‬‬
‫‪ -1‬المكان (المستوى) العمودي الذي ينتهي به رأس الزرعة داخل العظم (أي كم يبعد عن قمة اللثة)‪.‬‬
‫‪ -2‬المكان الدهليزي اللساني للزرعة في العظم‪.‬‬
‫‪ -3‬المكان األنسي الوحشي للزرعة في العظم‪.‬‬
‫‪ -4‬اتجاه الزرعة أو زاويتها‪.‬‬

‫الشكل ‪1‬‬
‫و ضووووعت الزرعووووات الموجووووودة تحووووت هووووذا الجسوووور فقووووط‬
‫‪ 1 – 1.5‬ملم تحت حافة اللثوةل األمور الوذي أدى إلوى حوواف‬
‫شووبه أفقيووة للتيجووان وانتهوواك محتموول للعوورض الحيوووي س وبّب‬
‫حدو التهاب مزمن‬

‫في المستوى العمودي‬

‫‪Vertical position‬‬
‫إن المستوى العمودي الصحيح للزرعة هو قضية مركزية في النجاح المتوقع للزرعاتل وهي أيضا ا تثير قضية‬
‫تأثر الناحية التجميلية ‪ -‬الصحية‪ .‬في (الشكل ‪6‬جـ) حالة زرعة سن مفردة تعوض رباعية علويةل ويالحظ فيها أن‬
‫التعويضات ناجحة تجميلياال كما يبدو أن الصحة الحيوية جيدةل ومقارنة مع الزرعات الموجودة في (الشكل ‪)1‬‬
‫وهي أيضا ا زرعات سن مفردة استخدمت في إعادة تعويض كامل أسنان الفك العلوي بمعدل زرعة لكل سن لكن‬
‫يالحظ وجود التهاب لثوي مزمن حول التعويضات األمر الذي يعني غياب الصحة الحيويةل إن أحد االختالفات‬
‫الرئيسية بين الحالتين هو مستوى الزرعة تحت قمة اللثةل ففي الحالة الثانية كان رأس الزرعة تحت قمة اللثة بأقل‬
‫من ‪ 1‬ملم مما أدى إلى جعل خط اتصال (تماس) التعويض مع اللثة أفقياا تقريباال وهذا يؤدي إلى آثار تشبه ما‬
‫يحد عند وجود زوائد من الحشوات تحت اللثة (‪ )overhanging‬إذ تخلق منطقة يسهل فيها تراكم اللويحة‬
‫الجرثومية مؤدية إلى االلتهاب المزمن‪.‬‬

‫‪34‬‬
 ‫الشكل ‪11‬ب‬
‫التعويض النهائي للزرعة المشاهدة في الشكل السابق‬
‫ورغم الحصول على تعويض تجميلي إال أن القلق مازال‬
‫قائما ا بسبب وجود ارتباط بشري طويل وصعوبة الحفاظ‬
‫على صحة النسج حول الزرعة بسبب كونها عميقة‬
‫باالتجاه العمودي‬
‫الشكل ‪11‬أ‬
‫للحصول على مظهر مناسب للتعويض مع اللثة اقترح‬
‫البعض وضع الزرعة بحيث يكون رأسها بعمق ‪ 5‬ملم‬
‫أو أكثر تحت قمة العظم‬

‫إن الزرعة الموضوعة فوق مستوى اللثة سوف تصبح مكشوفة مسببة فش ا‬
‫ال في الناحية التجميلية التي ربما هي‬
‫ا‬
‫التي دفعت المريض لطلب المعالجةل رغم أنها تحقق نتيجة حيوية ممتازة بإبقائها الميزاب اللثوي حرا من وجود‬
‫أي عنصر من عناصر التعويض أو اسمنت التثبيت‪ .‬في الحاالت التي يكون للناحية التجميلية أهمية يجب وضع‬
‫الزرعات تحت مستوى قمة اللثة في سوية تحترم الصحة الحيوية وبحيث تعطي التعويض الموضوع فوقها‬
‫مظهراا جماليا ا مقبوالا‪.‬‬
‫من سنوات خلتل كان ينصح بوضع الزرعة بحيث يكون رأسها (قمتها) تحت م م م للسن المجاورة بـ ‪5‬ملم‬
‫(الشكل ‪ 11‬أ) ففي الحالة المشاهدة في هذا الشكل شخص وجود كسر عمودي في الثنية العلويةل تم قلع السن بلطف‬
‫بغية الحفاظ على العظم السنخي ووضعت زرعة مباشرة بحيث كان رأسها تحت م م م للسن المجاورة بـ ‪ 6-5‬ملم‬
‫لكما يدل على ذلك المسبر اللثوي المشاهد بالصورةل ونشاهد في الصورة ‪11‬ب) التعويض النهائي الذي حقّق‬
‫الهدف التجميلي للمريض وحافظ على النسج المحيطة سليمةل فعمق الزرعة أتاح للتعويض مسافة أكثر من كافية‬
‫للخروج من اللثة بشكل جميل لتشبه السن الطبيعيةل لكن القلق مازال قائما ا حول المستوى العمودي للزرعة‬
‫فالخوف من أن وضع الزرعة في مكان عميق قد يؤدي إلى كسر الصحة الحيوية للنسج حول السنية بينما قد‬
‫تؤدي الزرعة التي توضع قريباا من قمة اللثة إلى حدو مشاكل تجميلية‪.‬‬

‫الشكل ‪11‬‬
‫نماذج االرتباط بالنسج المحيطة بالسن وبالزرعة‬

‫لقد تم تحري طبيعة االرتباط في كل من األسنان والزرعات (راجع الفصل الثاني)ل تتألف آلية االرتباط الحيوي‬
‫(أي التي في األسنان) من الميزاب وبشرة االرتباطل وارتباط النسيج الضامل والرباط حول السني المتصل بالعظم‬
‫(الشكل ‪ )11‬والزرعة تملك بالمقابل ميزابا ا وارتباطا ا بشريا ا يمتد إلى مستوى العظمل وسطح تماس مباشر بين‬
‫الزرعة والعظم (انظر الشكل ‪ )11‬أما ارتباط أجسام الوصل النصفية لكل من الزرعة واألسنان فيكون ضعيفاال لكن‬
‫ارتباط النسيج الضام المتوضع مباشرة تحت بشرة االرتباط في األسنان الطبيعية يخدم كآلية ارتباط قوية تحمي‬
‫العظم الواقع تحتها من الوسط الفمويل نسيج الحماية الضام هذا ال نجده حول الزرعاتل واألسنان الطبيعية‬
‫تخلق مع اللثة مظهراا خاصا ا بها معتمدة بذلك على طبيعة االرتباط التي تملكهال وشكل السن وتشريح اللثة‬
‫والعظم‪ .‬إن تحليل بنية االرتباط حول السني لسسنان قاد إلى مفهوم العرض الحيوي الذي يحدد مكان وضع‬
‫حواف التيجان للحفاظ على صحة اللثة‪.‬‬

‫إذا استخدم األطباء الممارسون الزرعات لتعويض األسنان فعليهم أن يستعينوا باألسنان كنموذج يحتذى بهل‬
‫وعليهم وضع استر اتيجية لمحاولة تقليد األسنان الموجودة من حيث الشكل والوظيفة قدر اإلمكان‪ .‬كنا قد ذكرنا‬
‫في بداية هذا الفصل أن تشريح األسنان يعتمد كدليل الختيار الزرعة المناسبة إضافة لذلك ينصح باستخدام آليات‬
‫ارتباط األسنان بالنسج حول السنية للحصول على مستوى عمودي مناسب للزرعات السنيةل وال يقتصر الهدف‬
‫فقط الحصول على مظهر يشبه المظهر الطبيعي ويحقق الناحية التجميلية وإنما يجب أيضاا األخذ بعين االعتبار‬

‫‪35‬‬
‫وضع الزرعة في مستوى ال يؤثر على سالمة النسج حول السنية ‪.‬يعتبر وجود ميزاب حول الزرعة بعمق ‪ 3‬ملم‬
‫أو أقل قليالا المستوى الذهبي المنشود في عملية الزراعةل وذلك على الرغم من الحقيقة التي تقول أنه يمكن‬
‫للجيوب حول السنية األقل من ‪ 3‬ملم أن تكون رم ررضيةل وأنه يمكن للجيوب حول السنية األكبر من ‪ 3‬ملم أن تكون‬
‫سليمة (خالية من المرض حول السني)ل والسبب في اختيارالـ ‪ 3‬ملم كعمق مثالي للميزاب حول الزرعة يعود إلى‬
‫دراسة األرقام التي حصل عليها ‪ Gargiulo‬لقيم عناصر االرتباط حول السنية لسسنان والتي تمثل متوسط‬
‫القياسات التي قام بها لعدد كبير من الجثثل وقد ذكر أن متوسط عمق الميزاب اللثوي يبلغ ‪ 1.61‬ململ وأن‬
‫متوسط بشرة االرتباط ‪ 1.17‬ملم وأن متوسط ارتباط النسيج الضام الواقع تحت االرتباط البشري ‪ 1.17‬ملم‬
‫فمتوسط بنية االرتباط الواقعة بين قمة اللثة وقمة العظم تبلغ ‪ 2.73‬ملم إذاا فاألسنان الطبيعية تحتاج إلى حوالي ‪3‬‬
‫ملم للحصول على مظهرها الخاص بها مع اللثةل وهي المسافة الواقعة من قمة اللثة إلى قمة العظمل ول ّما كنا‬
‫نرغب بتقليد األسنان الطبيعية خالل وضع الزرعات فقد تم اقتراح وضع الزرعة بحيث يكون رأسها واقعاا تحت‬
‫قمة اللثة (الحفاف اللثوي) بـ ‪ 3‬ململ فعند معظم المرضى تكفي مسافة الـ ‪ 3‬ملم للحصول على مظهر تجميلي‬
‫للتعويض عبر اللثةل وهذا العمق أيضا ا يكون ضحالا إلى الحد الكافي الذي يم ّكن المريض من الحفاظ على صحة‬
‫النسج حول السنية‪.‬‬

‫الشكل ‪ 12‬ب‬ ‫الشكل ‪ 12‬أ‬

‫بعد كشف الزرعة المشاهدة في الشكل السابق لفشل العظم‬ ‫زرعة بقطر ‪ 6‬ملم وضعت في السن مباشرة بعد قلع‬
‫في تغطية الجهة الدهليزية من الزرعة بشكل كامل‬ ‫السن لوضعت الزرعة دهليزيا ا بشكل زائد مما أثر على‬
‫الصفيحة العظمية الدهليزية للسن‬

‫في المستوى الدهليزي اللساني‬

‫‪Bucal lingual positioning‬‬
‫يح ّدد عرض العظم في العديد من الحاالت مكان وضع الزرعة‪ .‬إن مكان الزرعة بالمستوى الدهليزي اللساني‬
‫لي ذا أهمية في التعويضات الفوقية (‪ )overdentures‬لكنه شديد األهمية إذا كانت الزرعات ستدعم تيجاناا أو‬
‫جسوراا في مناطق ذات أهمية تجميلية كبيرةل إذ يجب أن توضع الزرعة دهليزيا ا ما أمكن للحصول على نتائج‬
‫تجميلية جيدة لكن بالتأكيد لي على حساب أذية الصفيحة الدهليزية الرقيقة من العظم السنخيل فهذا العظم‬
‫مسؤول عن دعم اللث ة المغطية والتي بدورها تؤثر على الناحية الجمالية للتعويض كونها تشكل إطار النسج‬
‫الرخوة المحيط به‪ .‬الزرعات التي توضع دهليزيا ا بشكل زائد تؤدي إلى كسر صفيحة العظم الدهليزية (الشكل ‪ 12‬أ‬
‫و ب) أما الزرعات التي توضع في مكان دهليزي لساني مناسب فهي تؤس للحصول على تعويض ناجح من‬
‫الناحية التجميلية (الشكل ‪.)13‬‬

‫في المستوى المكان األنسي الوحشي‬

‫‪Mesiodistal positioning‬‬
‫ا‬
‫البعد الثالث المهم في زراعة األسنان مكان وضع الزرعات في المستوى األنسي الوحشيل فهذا األمر هام جدا إذا‬
‫كانت الزرعات ستدعم تيجانا ا أو جسوراا في المناطق التي يكون للناحية التجميلية أهمية كبيرة فيهال إذ يمكن‬
‫للمرضى أن يميزوا مباشرة وبسهولة إذا كانت الزرعات قد وضعت بمكان غير مناسب وكلما زاد عدد األسنان‬
‫المفقودة المراد تعويضها بزرعات كلما كان التحدي أكبر في الحصول على نتائج تجميلية جيدةل فالنسج اللثوية‬
‫والعظمية تتغير بشكل يتزايد مع تزايد األسنان المفقودةل وتزداد صعوبة الحصول على تعويض تجميلي كلما زاد‬
‫عدد األسنان المفقودة خطيا ا (فقد األسنان المتجاورة)ل ومن الضروري أن يتفهم األطباء الممارسون مثل هذه‬
‫األمور والقيام بالشرح للمريض عن محدودية النتائج التي يمكن الحصول عليها وذلك في طور التشخيص ووضع‬
‫خطة المعالجة‪.‬‬

‫‪36‬‬
 ‫الشكل ‪14‬‬ ‫الشكل ‪13‬‬
‫عوضت الثنايا بتيجان خزفية معدنية مدعومة بالزرعات‬ ‫وضعت زرعة سنية بعد القلع مباشرةل الحظ المستوى‬
‫السنيةل إن المكان الصحيح للزرعات بالمستوى األنسي‬ ‫الدهليزي اللساني الصحيح للزرعة التي لم تؤذ أيا ا من‬
‫الوحشي سمح بإعطاء شكل تشريحي صحيح لهذه األسنان‬ ‫الصفائح العظمية الدهليزية أو اللسانية‬

‫ونشاهد أمثلة عن زرعات السن المفردة (الشكل ‪ 6‬جـ) وعن زرعتين متجاورتين (الشكل ‪ )14‬وعن إعادة تعويض‬
‫كامل القوس السنية (الشكل ‪ 15‬أ وب) فكل واحدة تبين الحصول على مسافة تكفي لوضع التيجان المفردة أو‬
‫الجسور فوق الزرعات السنية‪.‬‬
‫وإذا كان من الممكن تخيل الخطوط الخارجية لتيجان األسنان عن الحافة الدرداء مع الخطوط الخارجية لجذورها‬
‫في سوية مكان الزرعة (الشكل ‪ )16‬وكل طبيب أسنان ممارس يمكن أن يميز المكان األنسب لوضع الزرعة‬
‫السنيةل وسنعرض فيما يلي صيغ رياضية تسهل مهمة اختيار المكان األنسب لوضع الزرعة السنية‪.‬‬

‫الشكل ‪ 15‬ب‬ ‫الشكل ‪ 15‬أ‬

‫وضعت زرعات سنية في الفك السفلي لدعم التيجان‬
‫والجسورل تم وضع طعم عظمي من القنزعة الحرقفية‬
‫في الفك السفلي كما تم القيام برفع الجيب الفكي العلوي‬
‫قبل وضع هذه الزرعات‬
‫تعويض كامل القوس السنية باستخدام تعويضات خزفية‬
‫معدنية مدعومة بشكل كامل بالزرعات السنيةل إن‬
‫الزرعات السنية التي وضعت اعتماداا على المبادئ‬
‫التشريحية المطروحة في هذا الفصل سمحت بالحصول‬
‫على تعويضات تشبه األسنان الطبيعية‬

‫المسافة األصغرية‬
‫‪Minimal distance‬‬
‫المسافة األصغرية الضرورية بين مركزي زرعتين متجاورتين وضعتا بهدف دعم جهاز فوقي أو جسر قابل‬
‫للنزع هي أقرب مسافة تسمح بتوفر كمية عظم ولثة بين الزرعات تكفي للحفاظ على سالمة وصحة النسجل‬
‫ويمكن استخدام الصيغة التالية للحصول على هذه المسافة‪:‬‬

‫المسافة األصغرية = ر‪( 1‬نصف قطر الزرعة األولى) ‪ +‬ر‪( 2‬نصف قطر الزرعة الثانية) ‪ 2 +‬ملم (الشكل ‪.)17‬‬

‫فمسافة الـ ‪ 2‬ملم هي أقل مسافة مطلوبة للحفاظ على سالمة النسج العظمية واللثويةل إن وضع الزرعات قرب‬
‫بعضها بأقل من ‪ 2‬ملم سوف لن يشجع الحفاظ على سالمة النسج كذلك لن تسمح بالقيام بكل اإلجراءات‬
‫التعويضية الضروريةل يمكن اختيار الـ ‪3‬ملم أيضا ا وهذه ستؤمن هامشا ا أكبر من سالمة النسجل وكما نعلم ال‬
‫توضع الزرعات دائما ا بزاوية مثاليةل لكن الزرعات التي توضع قريبة من بعضها بأقل من ‪ 2‬ملم والتي تكون‬
‫زاويتها أقل من مثاليةل قد ال تسمح بوضع أوتاد الطبع في وقت واحد في مكانها على الزرعات وذلك بسبب نقص‬
‫المسافة لحتى في الحاالت التي سيتم فيها استخدام جهاز فوقي فوق عارضة (‪ )bar‬فقد يكون من الصعب‬
‫الحصول على طبعة للزرعات إذا كانت قريبة من بعضها وبزوايا غير مناسبة‪ .‬إن الصيغة (ر‪+ 1‬ر‪ 2 + 2‬ملم)‬
‫هي األفضل لالستخدام في حالة األجهزة الفوقية أو التعويضات الثابتة القابلة للنزع )‪fixed-detachable‬‬
‫‪( )restorations‬الشكل ‪.)18‬‬

‫‪37‬‬
‫إذا كنا نتعامل مع الزرعات القياسية (المعيارية ‪ )standard‬التي يكون قطر عادة ‪ 4.1‬ملم فإن الصيغة (ر‪+ 1‬ر‪2‬‬
‫‪ 2 +‬ملم) سوف تنتج قيمة تقارب الـ ‪ 6‬ململ ولهذا طورت شركة ‪ Nobel-Biocare‬أداة قياس ذات مقطع ‪ 6‬ململ‬
‫يمكن استخدامها خالل العمل الجراحي لقياس المسافة بين مراكز الزرعات المستخدمة في دعم األجهزة الفوقية‬
‫والتعويضات الثابتة القابلة للنزع‪.‬‬

‫الشكل ‪17‬‬ ‫الشكل ‪16‬‬

‫نشاهد هنا كيفية استخدام الصيغة الخاصة بالمسافة‬
‫األصغرية (‪ )minimum distance‬ورغم إمكانية وضع‬
‫الزرعات على مسافة أبعد من هذه لكن يجب أال تقترب من‬
‫بعضها أكثر من ذلك بأي حال من األحوال‬
‫يتم اختيار الزرعات المناسبة من خالل افتراض إسقاط‬
‫مقطع الزرعة العرضي على الخطوط الخارجية‬
‫للجذورل وهذه كلها على الخطوط الخارجية للتيجانل إن‬
‫الزرعة المناسبة هي التي تمكننا من الحصول على‬
‫تعويضات تشبه األسنان الطبيعية‪.‬‬

‫المسافة التشريحية أو المسافة المثالية‬

‫‪Ideal or anatomic distance‬‬
‫المسافة التشريحية أو المسافة المثالية هي المسافة الواقعة بين مراكز الزرعات باالتجاه األنسي الوحشيل والتي‬
‫تضمن الناحية التجميلية للتعويضات الموضوعة على هذه الزرعاتل بحيث أننا لو نظرنا إلى هذه التعويضات من‬
‫الجهة الدهليزية فإن منظرها يكون مشابها ا لسسنان الطبيعية ‪.‬يمكن استخدام الصيغة التالية لحساب المسافة‬
‫عرض السن األول ‪ +‬عرض السن الثاني‬ ‫التشريحية أو المسافة المثالية للتيجان والجسور ‪:‬‬
‫‪2‬‬ ‫‪2‬‬
‫يمكن استخدام هذه الصيغة مع متوسط العرض األنسي الوحشي لسسنان (راجع الجدول‪ 1‬والجدول‪ )2‬لتحديد المسافة‬
‫الصحيحة للزرعات التي تعوض كل األسنان في كال الفكين (الجدول ‪ )3‬ورغم أن حجم األسنان يختلف بشكل كبير‬
‫بين مريض وآخر فإن مثل هذه االختالفات قد تراعى باستخدام هذه الصيغة حيث يقوم الطبيب بقياس أسنان‬
‫المريض في الجهة المقابلة (في حال وجودها) وتطبق األرقام التي يحصل عليها في الصيغةل يوضح (الشكل ‪ 21‬أ‬
‫وب) زرعات وضعت اعتماداا على حسابات هذه الصيغةل حيث تم اختيار الزرعات بناء على توصيات دراسة‬
‫تشريح الجذور(حيث تستخدم الزرعات القياسية (المعيارية ‪ )standard‬للضواحك أما لسرحاء فيتم استخدام‬
‫زرعات أكبر من القياسية وبما يسمح به عرض العظم) (الشكل ‪.)18‬‬

‫الشكل ‪11‬‬ ‫الشكل ‪18‬‬

‫إسقاط مقطع الزرعات على مقطع تيجان األسنان لفهم‬ ‫زرعات لدعم جهاز فوقي ‪ overdenture‬وضعت وفق‬
‫معنى المسافة المثالية أو التشريحية‬ ‫مفهوم المسافة األصغريةل الحظ وجود مسافة كافية‬
‫لسالمة العظم واللثة‬

‫يتم اختيار الزرعات المناسبة من خالل افتراض إسقاط مقطع الزرعة العرضي على الخطوط الخارجية للجذور‬
‫وهذه كلها على الخطوط الخارجية للتيجانل إن الزرعة المناسبة هي التي تمكننا من الحصول على تعويضات‬
‫تشبه األسنان الطبيعية‪.‬‬

‫كما ذكرنا سابقاال يمكن إعادة تعويض القوس السنية كاملة باالعتماد على صيغة المسافة المثالية في حال أردنا‬
‫استخدام التيجان والجسور كتعويضات نهائية (انظر الشكل ‪ )15‬لكن سنحتاج إلى إجراء مختلف في المرحلة‬
‫الجراحية (الشكل ‪ 21‬أ) حيث يتم أوالا تحديد موقع الثنية السفلية اليمنى االفتراضي باستخدام دبوس موجّ ه‬

‫‪38‬‬
‫(مرشد) ل اآلن ومع وجود الدبوس في مكانه يطلب من المريض أن يغلق بلطف للتأكد من وجود عالقة إطباقية‬
‫مناسبة مع الثنية العلوية اليمنىل وبعد أن يتم تعيين مكان هذه الزرعة يتم تحديد أمكنة الزرعات األخرى باستخدام‬
‫صيغ المسافات التي ذكرناها(الجدول ‪ )3‬ثم تختار الزرعات الصحيحة (الجدول‪ )2‬وكل ذلك بالطبع اعتماداا على‬
‫المبادئ التشريحية (انظر الشكل ‪ 21‬ب) وال يوجد دليل جراحي يستخدم لتحديد الدعامات والتعويضات النهائية‬
‫(الشكل ‪ 21‬جـ و د) ‪.‬‬

‫الفك السفلي‬ ‫الفك العلوي‬

‫‪5.3‬‬ ‫‪8.6‬‬ ‫الثنية – الثنية‬
‫‪5.5‬‬ ‫‪7.6‬‬ ‫الثنية‪-‬الرباعية‬
‫‪6.2‬‬ ‫‪7.1‬‬ ‫الرباعية – الناب‬
‫‪6.1‬‬ ‫‪7.4‬‬ ‫الناب – الضاحك األول‬
‫‪7.1‬‬ ‫‪6.1‬‬ ‫الضاحك األول – الضاحك الثاني‬
‫‪1.3‬‬ ‫‪8.5‬‬ ‫الضاحك الثاني – الرحى األولى‬
‫‪11.1‬‬ ‫‪11.1‬‬ ‫الرحى األولى – الرحى الثانية‬
‫الجدول (‪ )3‬متوسط األبعاد القياسية (المعيارية ‪ )standard‬للمسافات‬
‫بين مراكز الزرعاتل وهي دليل يمكن االعتماد عليه لوضع الزرعات التي ستدعم التيجان أو الجسور‬

‫الشكل ‪ 21‬ب‬ ‫الشكل ‪ 21‬أ‬

‫إعادة تعويض القوس العلوية باالعتماد على األسنان‬ ‫إعادة تعويض القوس العلوية يوضح اختيار الزرعات‬
‫والزرعات لتأمين الدعم‬ ‫المناسبة حيث يختار مقاس الزرعة الموافق لحجم السن‬
‫الذي ستعوضه‬

‫اختيار مكان الزرعة بطريقة حسابية‬

‫‪Implant positioning‬‬
‫عند وضع الزرعة بجانب سن طبيعية فمن الممكن اعتماد صيغة حساب المسافة التشريحية لمعرفة بعد الزرعة‬
‫عن السن‪ .‬مثالا إذا كان العرض األنسي الوحشي للسن المراد تعويضه ‪ 7.1‬ملم نقسم هذا العرض على ‪ 2‬فينتج‬
‫‪( 3.55‬الشكل ‪ 22‬أ) تمثل هذه القيمة المسافة بين مركز الزرعة والسطح المالصق للسن الطبيعية المجاورةل لكن‬
‫إذا طرحنا من هذه القيمة نصف قطر الزرعة (ذات القطر ‪ 4.15‬ملم) فينتج حوالي ‪ 1.5‬ملم وهذه تمثل المسافة‬
‫بين سطح الزرعة وسطح السن المجاورةل وهذا يتطلب دقة بالغة خالل وضع الزرعة‪ .‬الطريقة البديلة لهذا هو‬
‫ترك مسافة ‪ 2‬ملم بين سطح الزرعة سطح السن المجاورةل الصيغة المتعلقة بهذه الطريقة تتضمن إضافة ‪ 2‬ملم‬
‫إلى نصف قطر الزرعة المستخدمة (الشكل ‪ 22‬ب)‪.‬‬

‫تكون األسنان الطبيعية في بعض األحيان قريبة كثيراا من بعضها البعض إال أن تصميم الزرعات والطرق‬
‫الجراحية المتبعة لوضعها قد ال تمكن الطبيب من وضع الزرعات قريبة من بعضها كما األسنان الطبيعيةل وفي‬
‫الحاالت التي نضطر فيها إلى وضع زرعة بين سنين طبيعيتينل قد ال نتمكن من استخدام الصيغ الرياضية المتبعة‬
‫لتحديد مكان الزرعةل وعند مراجعة سيناريو استخدام الزرعات لتعويض األسنان المفقودة خلقياا بالمشاركة مع‬
‫المعالجة التقويمية فقلما تنجح المعالجة التقويمية في الحصول على المسافة المطلوبة للرباعية وهي ‪ 6.6‬ململ‬
‫حيث نحصل عادة على مسافة ‪ 5‬ملم أو أقلل وعندها يجب اختيار زرعات بقطر صغير (‪ 3.25‬ملم أو ‪ 3.5‬ملم)‬
‫ويجب أن توضع هذه الزرعات بدقة بالغة ألن مجال الخطأ المسموح به صغير وال يمكن بأي حال من األحوال‬
‫الحصول على مسافة أمان ‪ 2‬ملم في كل جهة من الزرعةل لهذا السبب ينصح باستخدام الزرعات صغيرة القطر‬
‫لتعويض الرباعيات (انظرالجدول ‪ 1‬والجدول ‪ )2‬رغم أنه قد يبدو أن الزرعات المعيارية (القياسية ‪ )standard‬هي‬
‫األفضل تشريحيا ال إذ أن زرعة بقطر ‪ 4.1‬ملم توافق أكثر قطر السن المراد تعويضها إال أن الزرعات ذات قطر‬

‫‪31‬‬
‫‪ 3.25‬و‪ 3.5‬ملم توافق أكثر المسافة المتوفرة (انظر الشكل ‪ 6‬أ وجـ) فباستخدام زرعات أصغر قطـراا يمكن تحقيق‬
‫نتائج أفضل في تعويض الرباعيات العلوية‪.‬‬

‫الشكل ‪ 21‬ب‬ ‫الشكل ‪ 21‬أ‬

‫تم وضع كل الزرعات دون استخدام الصفيحة‬
‫الجراحية المرشدة فبعد أن تم تحديد مكان الثنية‬
‫السفلية اليمنى كما ذكرنال يصار إلى التعرف على‬
‫مكان الزرعات األخرى باستخدام الصيغ الرياضية‬
‫المذكورة في هذا الفصل‬
‫دبوس مرشد يظهر المكان الصحيح للثنية السفليةل‬
‫يطلب من المريض أن يغلق فمه بلطف للتأكد من وجود‬
‫عالقة إطباقية مناسبة مع الثنية العلوية اليمنى‬

‫الشكل ‪ 21‬هـ‬ ‫الشكل ‪ 21‬د‬ ‫الشكل ‪ 21‬جـ‬

‫صورة شعاعية بانورامية تظهر‬ ‫تم إلصاق التعويضات الخزفية المعدنية‬ ‫وضعت أوتاد مسبقة الصنع على‬
‫الزرعات في الفك السفلي مع‬ ‫على الدعامات باالسمنتل وقد استخدم‬ ‫الزرعات باستخدام الصيغة‬
‫الجسور التي تدعمها‬ ‫اسمنت مؤقت للتثبيت النهائي للسماح‬ ‫التشريحية لتأمين المسافات‬
‫بفكها مستقبالا إذا احتجنا لذلكل يتألف‬ ‫الالزمة للتعويض‬
‫التعويض من قطعتين مفصولتين عند‬
‫الخط المتوسط‬
‫زاوية الزرعة‬
‫‪Implant angulation‬‬
‫بشكل عام أفضل تحميل للزرعات هو التحميل العموديل وهذا يعني أن الزرعات يجب أن توضع بحيث تكون‬
‫متعامدة على مستوى اإلطباق لكن العظم السنخي في الفكين ال يكون دائما ا متعامداا مع مستوى اإلطباق خاصة‬
‫المنطقة الخلفية من الفك السفلي والمنطقة األمامية من الفك العلويل وتتوفر اليوم دعامات ذات زاوية تهدف إلى‬
‫تصحيح زاوية الزرعة وجعل التعويض النهائي متعامداا على مستوى اإلطباقل وفي الحقيقة توجد مثل هذه الزوايا‬
‫في األسنان الطبيعيةل والمثال الواضح على ذلك الثنية العلويةل حيث يالحظ أن الوجه الدهليزي للثنية العلوية‬
‫يشتمل على سطحين وأن التاج يقع في زاوية مختلفة عن زاوية الجذر (الشكل‪.)23‬‬

‫المرشدات (الموجهات) جراحية‬

‫‪Surgical guides‬‬
‫إن اختيار الزرعات المناسبة لسسنان التي ستعوضها واستخدام الصيغ التي ذكرناها الختيار المسافات المناسبة‬
‫بين الزرعات تكون ذات قيمة وفائدة إذا استطعنا أن ننقل المعلومات المستحصلة منها لتطبيقها خالل العمل‬
‫الجراحي وهذا هو السبب في ظهور المرشدات الجراحية‪.‬‬
‫تصنع المرشدة الجراحية المثالية بعد وضع تشخيص كامل والقيام بتصميم نموذج شمعي على أمثلة جبسية‬
‫تشخيصيةل لكن في معظم األحيان يمكن االستغناء عن تصنيع النموذج الشمعيل إذ يمكن استخدام طرق أسرع‬
‫وأسهل لصناعة مرشدات جراحية تضمن وضع الزرعات في أمكنة مناسبة دون حدو تعقيدات‪.‬‬
‫يمكن أن تحدد المسافة األنسية الوحشية بين الزرعات مباشرة على األمثلة الجبسية (هذا طبعا ا في حالة الزرعات‬
‫التي ستدعم تيجانا ا أو جسوراا)ل ثم يصار إلى صنع صفيحة جراحية مرشدة (الدليل الجراحي) مع األخذ بعين‬
‫االعتبار أماكن الزرعات والحج م الوسطي لسسنان التي ستعوضها وتطبيق الصيغ الرياضية التي ذكرناها في‬
‫هذا الفصل‪.‬‬

‫‪41‬‬
‫يوضح السيناريو التالي السهولة التي يمكن بها استخدام الصيغ الرياضية؛ في حال وجود مثال جبسي علوي‬
‫تشخيصي يتضمن فقد في الضاحك الثاني العلوي األيمن والرحوين األولى والثانية العلوية اليمنى والضاحك‬
‫األول العلوي األيسر والرحى الثانية العلوية اليسرى (الشكل ‪ 24‬أ)ل يمكن تحديد األماكن المناسبة للزرعات‬
‫باستخدام الصيغ الرياضية التي ذكرناهال ويتبع ذلك تصنيع الصفيحة الجراحية المرشدة‪.‬‬
‫تتضمن المعالجة المفترضة تعويض كل من الضاحك الثاني األيمن والرحوين األولى والثانية اليمنى باستخدام‬
‫الزرعات السنيةل وسيتم غالبا ا استخدام زرعات معيارية (قياسية ‪ )standard‬والتي يبلغ قطرها ‪ 4.1‬ملم أو ‪4.3‬‬
‫ملم (انظر الجدول ‪ 1‬والجدول ‪)2‬ل بينما سيتم تعويض األرحاء باستخدام زرعات يتراوح قطرها بين ‪ 4.1‬ملم و‪6‬‬
‫ملم بحسب عرض العظم المتوفرل ولمعرفة قطر الزرعة أهمية كبيرة في هذه المرحلة كونه سيستخدم في حساب‬
‫المسافات بين الزرعات‪.‬‬

‫الشكل ‪22‬ب‬ ‫الشكل ‪22‬أ‬

‫مخطط لزرعة وضعت بجانب سن طبيعية باستخدام‬ ‫مخطط لزرعة ستوضع بجانب سن طبيعية باستخدام‬
‫صيغة المسافة األصغريةل هذه الصيغة تؤكد على وجود‬ ‫صيغة المسافة المثالية أو التشريحيةل هذه الصيغة تسمح‬
‫مسافة ‪ 2‬ملم على األقل من العظم بين الزرعة والسن‬ ‫في كل األسنان‪ -‬باستثناء األرحاء‪ -‬بمنطقة أمان صغيرة‬
‫المجاورة في كل المناطق‬ ‫بين الزرعة واألسنان المجاورة‬

‫يتم أوالا تحديد مكان الزرعة التي ستوضع في مكان الضاحك الثاني بجوار األسنان الطبيعيةل كنّا قد تحدثنا عن‬
‫صيغتين الختيار المسافة بين الزرعة واألسنان الطبيعيةل واحدة منها كانت المسافة األصغرية التي تتطلب وجود‬
‫‪ 2‬ملم على األقل بين الزرعة والسن المجاورة (انظر الشكل ‪ 22‬أ وب) فتصبح عندها المسافة بين سطح السن‬
‫ومركز الزرعة تساوي ‪ 2‬ملم ‪ +‬نصف قطر الزرعة (ر‪)1‬ل فإذا كان قطر الزرعة التي ستستخدم ‪ 4.3‬ملم‬
‫فنصف القطر ‪ 2.15‬ملم وبالتالي تكون هذه المسافة ‪ 4.15 = 2.15 + 2‬ملم ‪.‬‬

‫تستخدم الطريقة الثانية المسافة المثالية أو التشريحية والتي تعتمد على تقسيم عرض الضاحك الثاني على ‪2‬ل‬
‫العرض الوسطي للضاحك الثاني ‪ 6.6‬ملم (الجدول‪ )1‬فتكون المسافة بين السطح الوحشي للضاحك األول ومركز‬
‫الزرعة ‪ 3.3 = 2 ÷ 6.6‬ملم لفإذا كان قطر الزرعة المراد استخداممها ‪ 4.3‬ملم ونصف قطرها ‪ 2.15‬ململ‬
‫وبطرح هذا الرقم األخير من ‪ 3.3‬ملم ينتج‪ 1.15 = 2.15 – 3.3 :‬ملم وهي تمثل المسافة بين السطح الوحشي‬
‫للضاحك األول وسطح الزرعة‪ .‬إن مجال الخطأ الذي تسمح به هذه المسافة صغير جداا وخاصة إذا كانت السن‬
‫الطبيعية المجاورة (الضاحك األول) ذات جذر مائل أو متشعب‪.‬‬

‫عند مقارنة نتائج الصيغتين نالحظ وجود عدم توافق بينهمال فالنتيجة التي حصلنا عليها من المسافة األصغرية‬
‫أكبر من تلك التي حصلنا عليها من المسافة المثالية أو التشريحيةل ويفضل هنا اختيار المسافة األصغرية التي‬
‫سمحت بوجود ‪ 4.15‬ملم بين سطح السن ومركز الزرعة ألن هامش األمان الذي تعطيه أكبر كونها تسمح بمسافة‬
‫أمان ‪ 2‬ملم بين سطح الزرعة وسطح السنل يتم بعدها استخدام مقياس سماكة الكتروني لقياس المسافة ‪ 4.15‬ملم‬
‫عن سطح الضاحك األول على المثال الجبسيل ويعلم مركز السن بنقطة (الشكل ‪ 24‬ب و جـ) ‪.‬‬
‫يمكن بعد ذلك تحديد المسافة والبعد بين مركز زرعة الضاحك الثاني ومركز زرعة الرحى األولى باستخدام‬
‫صيغة المسافة المثاليةل إن المسافة بين مركزي زرعة الضاحك الثاني وزرعة الرحى األولى ستكون عرض‬
‫الضاحك الثاني مضافا ا لها عرض الرحى األولى ثم نقسم المجموع على ‪ 2‬أي ‪ 11.4 + 6.6‬أو ‪ 8.5‬ملم)‬
‫‪2‬‬
‫تقاس هذه المسافة وتعلم نقط ة تمثل مركز زرعة الرحى األولى وبنف الطريقة يتم تحديد مركز الزرعة الثانية‬
‫‪ 1.8 + 11.4‬أو ‪ 11.1‬ملم‬ ‫(مجموع عرض الرحى األولى وعرض الرحى الثانية مقسوماا على ‪ )2‬أي‬
‫‪2‬‬

‫‪41‬‬
 ‫الشكل ‪23‬‬
‫استخدمت سنبلة جراحية كدبوس مرشد يوضح ميالن‬
‫العظم في مقدمة الفك العلوي‪ .‬يتبع جذر الثنية العلوية هذا‬
‫الميالن بينما ينحرف تاج الثنية عن هذا المستوى فور‬
‫ظهوره من اللثةل لهذا السبب شاع استخدام دعامات ذات‬
‫زاوية فوق الزرعات الموضوعة في هذه المنطقة‬
‫الشكل ‪23‬‬

‫تقاس هذه المسافة ويعلم مركز زرعة الرحى الثانية (الشكل ‪ 24‬جـ)‪ .‬في هذا المثال قمنا بأخذ حجم األسنان المتوسط‬
‫من الجداول المذكورة في هذا الفصلل لكن في حال وجود أسنان في الجهة المقابلة عند المريض فيمكن أخذ‬
‫حجمها (عرضها) واستخدام األرقام الناتجة في الصيغ الرياضية المستخدمة بدالا عن األرقام المذكورة في‬
‫الجداول‪ .‬يمكن اآلن بسرعة وسهولة صناعة صفيحة جراحية مرشدة على المثال الجبسي وتتوفر مجموعات‬
‫خاصة تساعد على هذا (مجموعة األطواق الموجهة ‪ )sleeve guide kit‬حيث نقوم أوالا بإنجاز المراحل‬
‫الجراحية مباشرة على المثال الجبسي باستخدام سنابل وأدوات متوفرة في هذه المجموعة حيث يصار إلى حفر‬
‫أمكنة الزرعات بدءاا من النقاط المعلمة سابقا ا (الشكل ‪ 24‬د) وتستخدم دبابي مرشدة (‪ )guide pins‬للمساعدة في‬
‫الحصول على زاوية مناسبة (الشكل ‪ 24‬هـ)ل ثم يتم عزل المثال الجبسي بالفازلين وتوضع األطواق ‪ sleeves‬على‬
‫الدبابي المرشدة مع جعل الشطب من الجهة الدهليزية لتأمين المالئمة وسهولة الوصول وجعل العناصر المثبتة‬
‫باتجاه حنكي‪ .‬يوضع بعد ذلك مادة هالمية (‪ )triad jel‬على األسنان األمامية وتصلب ضوئياال تزال بعدها‬
‫الدبابي المرشدة لتصبح الصفيحة الجراحية المرشدة جاهزة لالستخدام (الشكل ‪ 24‬و)ل وهناك طريقة بديلة‬
‫لصناعة الصفيحة المرشدة وذلك باستخدام حوامل معدنية مع براغيل والتي تعتبر عناصر تستخدم لمرة واحدة‬
‫مع زرعات ‪ Steri-Oss‬حيث يثبت البرغي رأسا ا على عقب ويستخدم كدبوس مرشد بينما يثبت الحامل المعدني‬
‫رأسا ا على عقب ويستخدم كـطوق ( ‪ )sleeve‬مرشد (الشكل ‪ 24‬ز)‪.‬‬

‫الخالصة‬
‫‪Summary‬‬
‫إن تزويد الطبيب الممارس بمعلومات دقيقة عن مقاس الزرعة المناسبة وكيفية االختيار الدقيق ألمكنة وضع‬
‫الزرعات يمكنه من الحصول على نتائج تجميلية أفضل‪.‬‬
‫إن المعلومات المقدمة في هذا الفصل والمستحصلة من تحاليل األسنان وجذورها قادرة على توضيح وتسهيل‬
‫عملية اختيار الزرعات ويجب توجيه االهتمام أيضا ا إلى اختيار مكان الزرعة باستخدام الصيغ الرياضية التي تم‬
‫ذكرها في هذا الفصل والتي تسهّل مثل هذا االختيار ومتى ما قمنا باختيار مقاس الزرعة األمثل والمكان األمثل‬
‫لوضعها يمكننا بعدها بسهولة وبسرعة صناعة صفيحة مرشدة تساعد الجراح خالل المرحلة الجراحية وتمكنه من‬
‫تحقيق النتائج المرغوبة ‪.‬‬

‫الشكل ‪24‬أ‬
‫مثال جبسي يستخدم لصناعة صفيحة مرشدة لوضع زرعات في مكان الضاحك الثاني العلوي والرحوين األولى والثانية‬
‫العلويتين‬

‫‪42‬‬
 ‫الشكل ‪24‬د‬ ‫الشكل ‪24‬جـ‬ ‫الشكل ‪24‬ب‬
‫يحفر السرير المستقبل لكل زرعة على‬ ‫تحسب المسافة المتوسطة بين‬ ‫تبلغ المسافة بين مركز زرعة‬
‫المثال الجبسي في األماكن المعلمة بشكل‬ ‫الضاحك األول العلوي والرحى‬ ‫الضاحك الثاني العلوي والسطح‬
‫يشبه ما يحد في الجراحة الحقيقية‬ ‫األولى العلوية والرحى الثانية‬ ‫الوحشي من الضاحك األول ‪4.15‬‬
‫العلوية وتعلّم مراكز الزرعات التي‬ ‫ملم تم حسابها باستخدام صيغة‬
‫ستوضع في مكان الرحوين‬ ‫المسافة األصغريةل تنقل هذه‬
‫العلويتين األولى والثانية‬ ‫المسافة إلى المثال الجبسي‬
‫السماكة‬ ‫مقياس‬ ‫باستخدام‬
‫اإللكتروني‬

‫الشكل ‪24‬ز‬ ‫الشكل ‪24‬و‬ ‫الشكل ‪ 24‬هـ‬

‫صنعت صفيحة جراحية باتباع نف‬ ‫يتم عزل المثال الجبسي بالفازلين‬ ‫مرشدة أخذت من‬ ‫دبابي‬
‫الطريقة الموصوفةل لكن استخدمت هنا‬ ‫الذي يستخدم إلغالق مناطق التثبيت‬ ‫المجموعة ووضعت في مكان‬
‫براغي وحوامل معدنية ذات االستخدام‬ ‫أيضا ا وتوضع األطواق(‪)sleeves‬‬ ‫الزرعات المحفورة على المثال‬
‫لمرة واحدة مع مجموعة الزرعات‬ ‫في مكانها حول الدبابي المرشدة‬ ‫الجبسي لدراسة التزويل حيث‬
‫كدبابي مرشدة وأطواق (‪)sleeves‬‬ ‫بجعل الجهة القصيرة منها باتجاه‬ ‫يمكن تعديل الزوايا في هذه‬
‫دهليزيل ثم توضع المادة الهالمية‬ ‫المرحلة إذا كانت غير مناسبة‬
‫(‪ )trial gel‬على السطوح اإلطباقية‬
‫لسسنان المجاورة وتصلب ضوئيا ال‬
‫اإلرشاد لتصبح‬ ‫تزال دبابي‬
‫الصفيحة المرشدة جاهزة لنقل أماكن‬
‫الزرعات إلى داخل الفم‪.‬‬

‫الشكل ‪25‬‬
‫أبسط أنواع المرشد الجراحي تصنع بوضع سن اكريلية كالمستخدمة في صناعة الجهاز المتحرك مكان السون المفقوودة علوى‬
‫مثال جبسي تشخيصيل ثم يصار إلى صناعة المرشد الجراحي من الصفائح المستخدمة فوي صوناعة الطوابوع المسوتعملة فوي‬
‫طريقة تبييض األسنان الخوارجي ل ويوتم ثقوب المرشود الجراحوي فوي مركوز السون الصوناعية إذ هوو المكوان األفضول إلدخوال‬
‫الزرعة السنية إن كان عرض العظم يسمح بذلك‪.‬‬

‫‪43‬‬
 ‫الفصل الخامس‬
‫طرق التصوير الشعاعي‬
‫‪Radiographic techniques‬‬

‫يعد الفحص الشعاعي جوزءاا أساسويا ا فوي زراعوة األسونان بودءاا مون طوور تخطويط المعالجوة حتوى مراحول المراقبوة‬
‫طويلة األمد‪.‬‬

‫في هذا الفصل سنناقش‪:‬‬

‫● الفحص الشامل ‪screening‬‬
‫● التقييم والتخطيط ‪evaluation and planning‬‬
‫● صور األشعة قبل العمل وخالل المتابعة ‪preoperative and follow-up radiographs‬‬

‫تسمح الصور الشعاعية للطبيب بوضع تقييم أولي لمسوتوى العظوم المتووفر للزرعوةل لكون الصوورة الشوعاعية ذات‬
‫األبعاد الثنائية ال تعطي أية فكرة عن عرض العظمل إال أنها وبمساعدة الفحص السريري يمكون أن تقودم معلوموات‬
‫كافية لوضع خطة المعالجة دون اللجوء لطرق تصوير أكثر تعقيداا‪.‬‬

‫يمكن للفحص الشعاعي الطبقي (‪)tomographic examination‬أن يعطي صورة مقطعية ذات أبعاد ثالثيةل وهوي‬
‫إضافة إلى أنها تعطي معلومات عن كمية العظم فإنها يمكن أن تعطي بعض المعلومات عن نوعية العظم الموجود‬
‫من خالل ثخانة العظم القشري والكثافة التقريبية للعظم اإلسفنجي‪.‬‬
‫لقد تم وضع تصونيف لكميوة ونوعيوة العظومل ومون المفيود كوذلك وصوف درجوة االمتصواص العظموي الموجوود فوي‬
‫الحالة المدروسة (الشكل ‪ )1‬رغوم أن تقودير نوعيوة العظوم ال يكوون دقيقوا ا مون خوالل األشوعة ويكوون التعورف علوى‬
‫صنفه أسهل خالل العمل الجراحي‪.‬‬
‫تسووتخدم صووور األشووعة أيض وا ا خووالل المعالجووة لتقيوويم االنوودخال العظمووي وكووذلك لمتابعتووه خووالل مرحلووة المراقبووة‪.‬‬

‫الشكل ‪1‬ب‬ ‫الشكل ‪1‬أ‬

‫تصنف نوعية العظم ضمن واحدة من أربعة موضحة هنا‪:‬‬ ‫تصنيف االمتصاص السنخي في الفك العلوي والفك‬
‫في النموذج‪ 1‬يكون العظم قشريا ا بشكل أساسيل في‬ ‫السفلي(حسب ‪: )Lekholm&Zarb‬‬
‫النموذج ‪ 2‬يكون العظم القشري كثيفا ا مع وجود مسافة‬ ‫‪ :A‬الحافة السنخية بعد فترة بسيطة من قلع السن‪.‬‬
‫شبكيةل وفي النموذج ‪ 3‬يكون العظم القشري رقيقا ا والعظم‬ ‫‪ :E - B‬تقدم االمتصاص بشكل متدرج وصوالا إلى‬
‫الشبكي الكثيف أقلل وفي النموذج ‪ 4‬يالحظ وجود طبقة‬ ‫مرحلة الضمور الشديد‬
‫رقيقة جداا من العظم القشري وعظم شبكي متفرق في‬
‫مسافة نقيوية كبيرة‬
‫الشكل ‪1‬‬
‫تصنيف امتصاص الحافة السنخية الدرداء وتصنيف نوعية العظم‬
‫أوال‪-‬الفحص الشامل‪:‬‬
‫‪screening‬‬
‫الطبيب إشارات عن‪:‬‬ ‫ر‬ ‫يجب أن يعطي الفحصن الشامل لصورة شعاعية‬
‫♦ الحالة المجملة لسسنان والعظم الداعم‪.‬‬
‫♦ المناطق المناسبة لوضع الزرعات بطريقة مباشرة (دون الحاجة ألية إجراءات تمهيدية)‪.‬‬
‫♦ المناطق غير المرغوبة لوضع الزرعات إال إذا قمنا بتعديلها بطرق معقدة(مثل الطعوم العظمية)‪.‬‬
‫♦ المناطق التي ال يرغب فيها بوضع الزرعات بتاتا ا‪.‬‬
‫♦ الشذوذات التشريحية أو اآلفات المرضية‪.‬‬

‫‪44‬‬
‫تعووود الصوووورة البانوراميوووة (أو تسووومى الصوووورة الطبقيوووة البانوراميوووة) أو الوووـ ‪dental panoramic ( DPT‬‬
‫‪ )tomography‬الصورة المختارة لهذا(الشكل ‪)2‬ل حيث تقودم معلوموات شواملة لكوال الفكوين العلووي والسوفليل كموا‬
‫تقدم تقديراا معقوالا الرتفاع العظمل وتوضع قناة الفك السفليل وحجم وتوضع الجيب الفكيل والحاالت المرضية‬

‫الشكل‪1‬جـ‬
‫تصنيف امتصاص الحافة السنخية حسب ‪1111( Cawood &Howell‬م) ‪-A‬تصنيف المنطقة األمامية من الفك‬
‫السفلي (حتى الثقبة الذقنية) ‪-B‬تصنيف المنطقة الخلفية من الفك السفلي ‪-C‬تصنيف المنطقة األمامية من الفك‬
‫العلوي‪-D.‬تصنيف المنطقة الخلفية السفلية‬

‫التي يمكن تواجدها أحياناال فهي صورة مثالية لخطة المعالجة األوليةل كما أنها تسهل الشرح للمريض لسوهولة فهوم‬
‫تفاصوويلها موون قبوول العديوود موون المرضووىل والصووورة البانوراميووة عبووارة عوون طبقووات موون حووزم أشووعة ضوويقة دوارة‬
‫تستخدم مركزين أو أكثر للدوران لتنتج بالنهاية صورة متكاملة للقوس السنيةل بعض المناطق قود ال تصوور بشوكل‬
‫جيدل لكن هذا يمكن تالفيه بالتأكد مون وضوع الموريض بشوكل صوحيح داخول الجهوازل وباختيوار البرنوامج الصوحيح‬
‫المناسب‪ .‬تبلغ جرعة التشعيع في الـ ‪ DPT‬حوالي ‪( mSv 1.114-1.117‬ميلي سيرفيت ‪ milli-Serviets‬وهي‬
‫وحدة قياس جرعة األشعة في التصوير الطبقي) وهي أقل من مجموع الجرعات الالزمة ألخذ صوور ذرويوة لكول‬
‫األسوونان حيووث تبلووغ جرعووة التشووعيع فووي الواحوودة منهووا ‪mSv 1.118-1.111‬ل وه وي تقوودم معلومووات حووول البنووى‬
‫التشووووووريحية أكثوووووور وضوووووووحا ا ممووووووا تقدمووووووه الصووووووور حووووووول الذرويووووووة لكوووووون مووووووع تفاصوووووويل دقيقووووووة أقوووووول‪.‬‬
‫من األهمية بمكان التذكر أن كل الصور البانورامية تظهر البنى التشريحية مضخمة (بنسوبة ‪ 1.3‬تقريبواا) كموا أنهوا‬
‫تعاني من تشويه في األبعاد األماميوة الخلفيوة مموا يونقص مون قيمتهوا فوي التخطويط للمسوافات بوين الزرعوات وعودد‬
‫الزرعات‪ .‬تكون المعلومات المقدمة من الصورة البانورامية مفيدة جداا عنود مقاطعتهوا موع المعلوموات المستحصولة‬

‫‪45‬‬
 ‫من طرق التصوير األخرى داخل وخارج الفمويةل فمثالا تقدم الصورة الجانبيوة للورأس (‪)lateral cephalogram‬‬
‫تفاصوويل أكثوور عوون شووكل كووال الفكووين قوورب الخووط المتوسووطل وهووذا يفيوود عنوود التخطوويط لعموول األجهووزة الفوقيووة‬
‫(‪( )overdentures‬الشكل ‪.)3‬‬

‫الشكل ‪2‬ب‬ ‫الشكل‪2‬أ‬

‫صورة بانورامية لمريض عنده فقد أسنانل وهي تظهر‬
‫بوضوح عدم كفاية االرتفاع العظمي في منطقة الفك‬
‫العلوي األيمن األدردل وهذه المنطقة تحتاج إلى تطعيم‬
‫عظمي لتصبح مؤهلة للزراعةل والمنطقة الوحيدة في الفك‬
‫العلوي التي يمكن وضع زرعات بها دون أجراء التطعيم‬
‫هي المنطقة األمامية‬
‫صورة طبقية سنية بانورامية لمريض درد جزئي يرغب‬
‫بوضع زرعات سنية بهدف التعويض‪ .‬هذه الصورة‬
‫تشير إلى وجود ارتفاع كاف من العظم فوق قناة الفك‬
‫السفلي األيمن وتحت أرض الجيب الفكيل وهناك‬
‫تفاصيل أكثر عن هذا المريض من خالل صورة‬
‫الـ ‪CT-Scan‬‬

‫كذلك يمكن للصور اإلطباقية أن تساعد في تقييم شكل العظم في الفك السفليل وعند الحاجوة لمزيود مون المعلوموات‬
‫بعد الفحص الشامل نلجأ إلى أخذ الصور الطبقية المناسبة‪.‬‬
‫يكتفى ع ادة في حاالت تعويض سن مفردة أو جسر صغير في أشخاص ذوي فقد عظمي قليل بإجراء صور داخول‬
‫فموية مأخوذة بطريقة التوازيل لكن علينا أن نتذكر أهمية عمل تقييم كامل للفم لوضع تقودير شوامل لكول متطلبوات‬
‫المعالجة‪.‬‬

‫لنوعية الصورة المأخوذة أهمية كبيرةل ويجب التأكد من أن كل البنى التشوريحية ظواهرة علوى الصوورة الموأخوذةل‬
‫كما يجب عمل كل ما يلزم لمنع حدو أي تشوه أو تحريفل هذا مهوم جوداا خاصوة إذا كنوا نقويّم العظوم الواقوع فووق‬
‫القناة السنية السفلية أو عند التفكير بوضع زرعات قرب بنى تشريحية هامة‪.‬‬

‫الشكل ‪3‬ب‬ ‫الشكل ‪3‬أ‬

‫صورة جانبية للقحف توضح ارتفاع‬ ‫صورة بانورامية لمريض أدرد يظهر وجود ارتفاع‬
‫السن العظمي في المنطقة المتوسطة في كال الفكين‬ ‫عظمي كاف في الفك السفلي خاصة في منطقة‬
‫االرتفاق الذقني (الصنف ‪ )C‬بينما هناك امتصاص‬
‫شديد في الفك العلوي (الصنف ‪ )E‬يمكن وضع‬
‫زرعات في الفك السفلي بينما يتطلب وضعها في الفك‬
‫العلوي القيام بتطعيم العظم أوالا‬

‫أصبح التصوير الشعاعي المرئي الرقموي المحوسوب (‪ )Computerized digital radiovisiography‬شوائعا ا هوذه‬
‫األيامل ويمكن أن يقدم بديالا جيداا للصوور التقليديوةل وتونخفض جرعوة التشوعيع فيوه بشوكل كبيورل وإن معرفوة كيفيوة‬
‫معالجوة ا لصووور الرقميووة قوود يقوودم معلومووات إضووافية عوون الكثافووة النسووبية للعظووم خاصووة عنوود تقيوويم تغيوورات الكثافووة‬

‫‪46‬‬
‫العظمية حول الزرعات من خالل ما يعرف بعملية الطرح الشعاعي (‪ )subtraction radiography‬والتي يبدو‬
‫أن استخدامها في مجال الزراعة سينتشر مع األيام ‪.‬‬

‫ثانيا‪-‬التقييم والتخطيط‬
‫‪Evaluation and planning‬‬
‫◄ صفيحة األشعة المرشدة ‪radiographic stent‬‬
‫◄ التصوير الطبقي المحوسب ‪computerized tomography‬‬
‫◄ جهاز الـ ‪.scan ora‬‬

‫صفيحة التوجيه الشعاعي ‪radiographic stent‬‬

‫لالستفادة المثلى من المعلومات المستحصلة من طرق التصوير المتاحوةل يكوون مون الضوروري إضوافة معلوموات‬
‫عن التعويض النهائي المراد وضعه‪.‬‬

‫يوتم صوناعة صوفيحة مرشودة ‪ stent‬تشوبه السوون الموراد بنواؤهل وتوضوع فيوه عالمووات شوعاعية غالبواا موا تصونع موون‬
‫الكوتابيركا أو أية مادة ظليلة على األشعة (الشكل ‪4‬أ)ل وإذا كان عند المريض جهاز متحرك فيمكن االسوتفادة منوه‬
‫ووضع العالمة الشعاعية على السطح اإلطباقي أو الحنكي لسسنان االكريلية التي يحملهال كما يمكون نسو الجهواز‬
‫الكامل الموجود أصالا مع المريض وصناعة واحد آخر من األكريل وتضاف له العالمات الشعاعية‪.‬‬
‫يمكن وضع العالمات الشعاعية فوي مكوان وزاويوة التعوويض الموراد صونعه مسوتقبالال موثالا مون أجول التعويضوات‬
‫المثبتة بالبراغي فإن العالمة الشعاعية ستدل على مدخل حفرة البرغي المثبت للتعويض‪.‬‬

‫كما يمكن إظهار العالقوة بوين الحافوة السونخية ونمووذج السون المعووض (‪ )stent‬مون خوالل دهون الوجوه الودهليزي‬
‫للنموذج (‪ )stent‬بفرنيش ظليول شوعاعيا ا (الشوكل ‪4‬ب)ل إن اختيوار العالموة الظليلوة علوى األشوعة مهوم جوداا إذ أنهوا‬
‫يجب أن تظهر بوضوح علوى الصوورة الشوعاعية وبونف الوقوت يجوب أال توؤثر علوى المسوح ‪scan‬ل فعنود اسوتخدم‬
‫التصووير الماسووح المحوسووب (‪ )CT scan‬يجووب االبتعوواد عوون اسووتخدام العالمووات المعدنيووة ألنهووا يمكوون أن تسووبب‬
‫تبعثراا في الصورة (كما سيمر معنا)‪.‬‬

‫الشكل ‪ 4‬ب‬ ‫الشكل ‪4‬أ‬

‫صورة مقطعية في سوية الحافة السنخية للفك العلوي‬
‫عند مريض يضع الصفيحة الشعاعيةل حيث تم تعليم‬
‫حافة السن المفترض بفرنيش ظليل على األشعة وهذا‬
‫يساعد في تقدير مكان وزاوية الزرعة من خالل عالقتها‬
‫مع التعويض المقبل‬
‫صفيحة شعاعية بسيطة صنعت على مثال جبسي لفك‬
‫سفلي وهي صفيحة بالستيكية تضم مواداا ظليلة على‬
‫األشعة في المناطق المنتخبة للزرعات وتفيد في توجيه‬
‫أخصائي األشعة إلى المناطق المرغوبة ألخذ المقاطع‬
‫الشعاعية‬

‫تكووون الصووفائح المرشوودة (‪ )stents‬مفيوودة بشووكل خوواص عنوود المووريض األدرد إذ أنهووا تثبووت وضووع الفكووين خووالل‬
‫التصوير وخاصة في حال القيام بالـ ‪ CT scan‬بسبب زمن التصوير الطويل نسبيا ال كما يمكن للصفيحة أن تساعد‬
‫أخصائي األشعة من خالل إعطائه سطح إطباقي صحيح يعتمد عليهل ومنه يتم توجيه المسح المحوري‪.‬‬

‫‪47‬‬
 ‫من النماذج البسيطة للصوفيحة المرشودة التوي تضوم عالموات شوعاعية اسوتخدام صوفيحة قاعديوة تضواف لهوا كورات‬
‫خاصوووووة ذات أقطوووووار متعوووووددة أو أسوووووالك ملتويوووووة حيوووووث تسووووواعد فوووووي تحديووووود الوضوووووع األنسوووووي الوحشوووووي‪.‬‬

‫التصوير الماسح المحوسب ‪CT scan‬‬

‫‪Computerized tomography scan‬‬
‫يزود التصوير الماسح المحوسوب الطبيوب بالصوور األكثور تفصويالا مون بوين الصوور المتووفرة حاليواال لكون تكلفتهوا‬
‫العالية وجرعة األشعة الكبيرة فيها جعلت استخدامها محدوداا جداا حيث يقتصر فقط علوى الحواالت المعقودة كإعوادة‬
‫التعويض الكامول للفوك العلووي األدردل وصوورة الفوك السوفلي الخلفيوة الجانبيوةل أو لمعرفوة فيموا إذا كوان الموريض‬
‫بحاجة إلجراءات تطعيم عظمي كبيرة (الشكل ‪.)5‬‬
‫تنوتج األشوعة المسوتخدمة فوي الوـ ‪ CT scan‬صووراا مقطعيووة كموا هوو الحوال فوي الصوور الطبقيوة التقليديوةل ويمكوون‬
‫الوصول إلى صورة عالية الجودة من خالل المسح األولي بمستوى محوري مع جعل المقاطع رقيقة ومن ثم بعمل‬
‫مسوح متجاورة متماسة أو متراكبةل يتطلب العدد األكبر مون المقواطع فوي المسوح عوالي الدقوة للفوك جرعوة تشوعيع‬
‫تقارب الـ ‪( mSv 3‬ميلي سيرفت)‪.‬‬
‫الجيل الجديد مون األجهوزة الماسوحة الحلزونيوة للوـ ‪ CT scan‬تكوون أسورع وبالتوالي تونخفض فيهوا جرعوة التشوعيع‬
‫بشكل ملحوظ‪.‬‬

‫الشكل ‪ 5‬ب‬ ‫الشكل ‪5‬أ‬

‫الجزء السفلي من الشكل يظهر مقطعا ا أفقيا ا في الفك السفلي‬ ‫صورة ثالثية األبعاد مركبة للفك السفلي تظهر مستوى‬
‫في نف مستوى شرائح المسح الرئيسية‪ .‬تم معالجة‬ ‫المقاطع الموازية للمستوى اإلطباقي‬
‫البيانات المأخوذة من هذه الشرائح بالكومبيوتر للحصول‬
‫على كل المقاطع األخرى المشاهدة في الشكل ‪ .5‬يظهر‬
‫الجزء العلوي من الشكل شريحتين في نف مستوى‬
‫الصورة البانورامية ولكن بعمق مختلف في الفك السفلي‬

‫الشكل ‪5‬هـ‬
‫صور مقطعية معترضة في الفك العلوي األيمن‬
‫بدءاا من الخط المتوسط (يظهر المقطع ‪ 25‬القناة‬
‫القاطعة) وانتهاء بمنطقة الضواحك‪ .‬تظهر الحفرة‬
‫األنفية في معظم المقاطعل ويظهر المقطع ‪36‬‬
‫األخير مقدمة الجيب الفكي (وحشيا ا) والحفرة‬
‫األنفية مع القرين السفليل وتشاهد سويات‬
‫(أماكن)المقاطع المعترضة على المقطع األفقي‬
‫الموجود في الزاوية العلوية اليمنى من الشكل‬
‫الشكل ‪ 5‬د‬
‫صورة مركبة ثالثية األبعاد للفك‬ ‫الشكل ‪5‬جـ‬
‫العلوي‬ ‫صور مقطعية معترضة في الفك السفلي األيمن‬
‫وتشاهد سويات (أماكن) المقاطع المعترضة في‬
‫المقطع األفقي الموجود في الزاوية العلوية اليمنى‬
‫من الشكل‪ .‬تشاهد الثقبة الذقنية بوضوح في‬
‫المقطع ‪43‬ويمكن متابعة القناة السنية السفلية في‬
‫المقاطع الوحشية التالية بينما يشاهد الفرع‬
‫القاطعي من العصب في المقاطع األنسية‪ .‬تعطي‬
‫المقاطع داللة عن سماكة العظم القشري وكثافة‬
‫العظم الشبكي في الجزء المركزي من عظم الفك‬

‫‪48‬‬
 ‫الشكل (‪)5‬التصوير الطبقي المحوري للفكين عند المريض المذكور في الشكل ‪2‬‬

‫يجب خفض مستوى الجهاز الماسح إلى سوية المنطقة المراد تصويرها كموا يجوب تجنوب النسوج الحساسوة لسشوعة‬
‫كالعينين‪.‬وعوضا ا عن الفلم التقليدي يتم استخدام كواشف غازية أو كريستالية عالية الحساسية والتي تحوول األشوعة‬
‫إلى بيانات رقمية يتم تخزينها ومعالجتهوا بوالكمبيوتر إلنتواج صوور األشوعة التوي يقووم الكمبيووتر ثانيوة بجمعهوا فوي‬
‫مقاطع متعددة تعتمد جودتها على ثخانة المقاطع الرئيسية الممسوحة وكذلك عدد الطبقات الرئيسية الممسوحة‪.‬‬
‫يمكن إنتاج الصور كـ‪:‬‬
‫● صور شعاعية سالبة (‪.)negative‬‬
‫● صور عادية على الورق الخاص بالصور الفوتوغرافية وتطبع غالباا على شكل كتاب‪.‬‬
‫● صور للعرض على شاشة الكومبيوتر‪.‬‬

‫ومهما تكن الطريقة المرغوبة للعرض فإن المهم هو المسح بشكل مناسبل حيث يوضع رأس المريض في الجهاز‬
‫بمساعدة عالمات ضوئية ثم يصار إلى أخذ منظر استكشافي (تجريبي) والذي يعطي صورة تشوبه صوورة القحوف‬
‫الجانبيةل وتكون جرعة التشعيع لهذه الصورة منخفضة ويمكن إعادتها في حال كونها غير صحيحة‪.‬‬
‫ا‬
‫يمسح عادة الفك السوفلي وفوق شورائح موازيوة لمسوتوى اإلطبواق وكوذلك الفوك العلووي الوذي يمكون أيضوا أن يمسوح‬
‫بشرائح موازية ألرض األنفل إن االنحراف عن هذه المستويات سيعني أن الشرائح المتعامدة مع هذه المسوتويات‬
‫لن تكون في االتجاه المفترض لوضع الزرعات (انظر في سياق الحديث عن الصفيحة المرشدة ‪.)stent‬‬

‫وبمعالجة المعلومات بالحاسب يمكن الحصول على ما يلي ‪:‬‬

‫○ مقاطع بنف مستوى الشرائح األصلية (الشكل ‪5‬ب)‪.‬‬
‫○ مقواطع للفوك متعامودة موع مقواطع الشوورائح األصوليةل وتورقم هوذه المقواطع بشوكل متتووال‬
‫وشعاعي حول القوسل وتعتبر األكثر فائدة(شكل ‪5‬جـ و شكل ‪ 5‬هـ)‪.‬‬
‫○ صور كالصورة البانورامية ولكن بعمق مختلف (شكل ‪5‬ب)‪.‬‬
‫○ إعادة بناء ثالثية األبعاد لشكل سطح الفك (شكل ‪5‬أ وشكل ‪5‬ب)‪.‬‬

‫إن وجود المعادن في سوية الشرائح المراد فحصها سويؤدي إلوى تبعثور وتوداخل فوي المقواطعل هوذا التوداخل سووف‬
‫يؤثر على كل الصور التالية التي يمكن إنتاجهال ويؤدي التداخل الشوديد إلوى إنتواج صوور غيور قابلوة للقوراءةل مثول‬
‫هذا يحد عند وجود وتد كبير في قناة السن أو ترميم معدني كبيرل وذلوك إذا كوان المسوتوى الممسووح يمور خوالل‬
‫هذه السن‪.‬‬
‫وفي مثل هذه الحاالت يجب تعديل اتجواه المسوح أو اللجووء لطورق فحوص أخورى (مثول ‪ )scan ora‬ويجوب األخوذ‬
‫بعين االعتبار إمكانية إزالة المعدن قبل إجراء الفحص إذا كان ذلك ممكناا ومالئما ا لخطة المعالجة الكلية‪.‬‬
‫يمكون دراسووة الصووور الماسووحة المتنوعووة للمسوواعدة فووي اختيووار طووول الزرعووة وقطرهووال ورغووم أن مقوودار التكبيوور‬
‫النظووري هووو ‪ 1:1‬إال أن بعووض اآلالت وأجهووزة التصوووير تعطووي نسووبة تكبيوور قوود تختلووف موون جهوواز آلخوورل ولووذلك‬
‫يضاف عوادة مقيواس مودرج جانوب الفلوم يسواعد فوي قيواس مقودار التكبيور الحاصول وبالتوالي يمكون إجوراء تصوحيح‬
‫مباشر لمقدار التكبير‪.‬‬
‫من مميزات المسح بالحاسووب (كوالمتوفر فوي برنوامج ‪ )Simplant‬إمكانيوة إضوافة صوور لزرعوات ولتعويضوات‬
‫فوق الزرعات على الصور الممسوحة وهذا يساعد الطبيوب ويعطيوه فكورة عون العالقوة بوين الزرعوات المفترضوة‬
‫وكل من الحافة السنخية والبنى التشريحية األخرى واألسنان المجاورة‪.‬‬
‫وعند االستعانة بالصفيحة الشعاعية المرشدة تصبح إمكانية تحقيق ما تم وضعه في مرحلة التخطيط واردة أكثر‪.‬‬

‫جهاز المسح ‪Scan Ora‬‬

‫وهو نموذج من الجيل الجديد ألجهزة المسحل وهو يشبه أجهزة تصوير البانورامال لكن مع وجود تسوهيالت تسومح‬
‫بإنتوواج صووور مقطعيووة عاليووة الجووودة (الشووكل ‪)6‬ل وبعكو المسوح الطبقووي المحوووري المحوسووب(‪ )CT scan‬فووإن‬
‫الصورة هنا تطبع مباشرة على الفلم (ولوي علوى برنوامج الوـ ‪)software‬ل وهوي تسوتخدم تصووير ماسوح حلزونوي‬
‫حزمي واسع معقد ويمكنها المسح في عدة مستويات‪.‬‬
‫يضوبط الجهواز بووالكمبيوتر ويتحورك آليوا ا (أوتوماتيكيوا ا) لكوون سولبيته تتمثوول فوي صووعوبة وضوع المووريض فيوه بشووكل‬
‫صحيح ويحتاج لخبرة لتشغيله‪.‬‬

‫‪41‬‬
 ‫الشكل ‪6‬جـ‬
‫مقطع ‪ Scan Ora‬في المنطقة‬
‫األمامية من الفك السفلي عند‬
‫المريض المشاهـد في الشكـل‬
‫‪ 2‬ب‪ .‬المقطع المعترض يظهر‬
‫بقاء القواطع المؤقتة وكون‬
‫محيط العظم تحتها رقيقا ا جداا‬
‫لكن السماكة تتحسن عند الذقن‬
‫الشكل ‪6‬ب‬
‫صورة مقطعية معترضة للحافة‬
‫السنخية للفك العلوي عند نف‬
‫المريض‪ .‬يجب أخذ مقدار التضخيم‬
‫بعين االعتبار عند حساب ارتفاع‬
‫العظم وعرضه‬
‫الشكل‪6‬‬
‫صور شعاعية مأخوذة بالـ ‪Scan Ora‬‬
‫الشكل ‪6‬أ‬
‫صورة بانورامية عالية الجودة مأخوذة‬
‫بتضخيم ‪1.7‬ل وهي لمريض فشلت العديد‬
‫من أسنانه الدائمة في التطور في الفك‬
‫العلوي‬

‫وألخذ الصورة يوضع رأس المريض بحذر داخل الجهاز ويضبط وضعه باالستعانة بنقواط جلديوة (عالموات علوى‬
‫الجلوود) وحووزم ضوووئيةل يووتم تصوووير صووورة طبقيووة ماسووحة فووي المسووتويات المقوورر أخووذها (الشووكل ‪6‬أ) ثووم يوضووع‬
‫المريض بنف الوضعية ثانيةل ويتم اختيار برنامج مسح يناسب المنطقة الممسوحة‪.‬‬
‫إن مقدار التكبير الحاصل في الصوورة البانوراميوة التقليديوة(‪ )DPT‬الموأخوذة بهوذا الجهواز يصول إلوى ‪1.7 x 1.3‬‬
‫بينما يكون ‪ 1.7‬لكل الصور المقطعيوة األخورىل وتكوون ثخانوة المقواطع الممسووحة عوادة ‪ 2‬ملوم أو ‪ 4‬ملوم (الشوكل‬
‫‪6‬ب والشكل ‪ 6‬جـ) وككل الصور الممسوحة تضم الصور تركيبات مجاورة غير داخلة في منواطق التركيوز فتبودو‬
‫واهية غير واضحة المعالم‪.‬‬
‫ولما كانت سماكة المقاطع الممسوحة أكبر مقارنة مع الـ ‪ CTscan‬فإن جرعوة األشوعة الكليوة تكوون أقولل إن كميوة‬
‫المعلومات المستحصلة هنا تكوون أقول مقارنوة موع المعلوموات المقدموة بالوـ ‪ CT scan‬لكنهوا غالبواا موا تكوون كافيوة‬
‫باستثناء بعض الحاالت المعقدة‪.‬‬
‫لتسهيل دراسة الصور الشعاعية ذات التكبير المتعدد في سياق التخطيط لزراعة األسنانل يمكن وضع طبقة شفافة‬
‫تحوي رسوما ا للزرعات من أطوال وأقطار مختلفة ذات تكبير مماثل لما هو عليه في الصورل فمثل هذا يساعد في‬
‫االختيار الصحيح للزرعات بأطوالها المناسبة وللمناطق المختلفة‪.‬‬

‫ثالثا‪-‬صور األشعة خالل وبعد المعالجة‬

‫‪Preoperative and follow-up radiographs‬‬
‫تكون صور األشعة داخل الفموية مفيدة خالل وضع الزرعات ألنها تعطي صوورة عون اتجواه الحفور والعالقوة موع‬
‫األسوونان المجوواورة والبنووى التشووريحية القريبووة‪ .‬كمووا يكووون التصوووير الشووعاعي المرئووي مفيووداا جووداا هنووا ألنووه يعطووي‬
‫صورة مباشرة وبجرعة تشعيع منخفضة‪.‬‬
‫قد تتطلب المرحلوة الثانيوة مون الجراحوة إجوراء صوور شوعاعية للتأكود مون كوون الزرعوة بمكانهوا وذلوك عنود تعوذر‬
‫إجراء التصوير الشعاعي المرئي خالل وضع الزرعات‪.‬‬
‫ومن الضروري خالل طور التعويض التأكد من استقرار العناصور الداعموة للتعوويض فووق الزرعوة (الشوكل ‪)7‬ل‬
‫وهذا قد ال يكون محققا ا بالرؤية المباشرة بسبب وجود النسوج الرخووةل وتكوون الصوور الشوعاعية الطريقوة الوحيودة‬
‫للتأكد من ذلك‪ .‬من المفضل جعل زاوية التصوير ‪ 5 11‬أي متعامدة مع المحور الطولي للزرعوة ويفضول اسوتخدام‬
‫قمع طويول متووازي لوذلكل وإن وجوود انحوراف صوغير نسوبيا ا عون الزاويوة الصوحيحة سويجعل الصوورة الشوعاعية‬
‫عديمة الفائدة (غير قابلوة للقوراءة)ل مثول هوذا الخطوأ يمكون كشوفه وتصوحيحه بسوهولة إذا كانوت الزرعوة مون النووع‬
‫المحلزنل حيث تظهر شفرات الحلزنة بوضوح إذا كانت زاوية التصوير ‪( 5 11‬الشكل ‪.)7‬‬
‫يجب أخذ صوورة (مرجعيوة) إلظهوار سووية النتووء العظموي كجوزء مون سوجل الموريض الطبويل وذلوك بعود تثبيوت‬
‫التعويضل وتعاد هذه الصورة سونويا ا لمودة ‪ 3-2‬سونوات للمراقبوةل ويجوب أن نتوذكر أن فقود العظوم ممكون الحودو‬
‫خالل السنة األولى بعد عودة الوظيفة في بعض الزرعاتل وهنا ال بد مون فحوص ثبوات الزرعوة (التأكود مون ثبوات‬
‫الزرعة) أما في حال عدم وجود فقد عظموي ملحووظ بعود عودة سونوات فويمكن إطالوة الفتورة الفاصولة بوين الصوورة‬
‫واألخرى ألكثر من سنة (انظر الفصل ‪.)1‬‬

‫‪51‬‬
 ‫الشكل‪7‬‬
‫صورة حول ذروية عند تجربة معدن التعويض‪ .‬الحظ‬
‫وضوح حلزنة الزرعات مما يدل على أن زاوية التصوير‬
‫الشعاعي بطريقة التوازي صحيحة تماما ال وهي تمكن‬
‫الطبيب من التأكد من انطباق الدعامات بشكل صحيح على‬
‫الزرعاتل وكذلك من التوضع الصحيح للتعويض على‬
‫الدعامة لومن كون سوية العظم قريبة من قمة الزرعة‬

‫الشكل ‪7‬‬

‫يمكوون تشووخيص معظووم المشوواكل التووي تظهوور خووالل المعالجووة أو مباشوورة عنوود التحميوول الوووظيفي للتعووويض خووالل‬
‫الصور الشعاعية داخل الفموية (الشكل ‪ )1 2 8‬وهذه المشاكل تشمل ‪:‬‬
‫♦ متالزمة العظم المحروق ‪( burnt bone syndrome‬الشكل ‪.)1‬‬
‫♦ فقد العظم ‪bone loss‬‬
‫♦ تفكك العناصر (حركة العناصر) ‪component loosening‬‬
‫♦ التسرب الحفافي حول البرغي ‪screw breakage‬‬
‫♦ كسر الزرعة ‪implant fracture‬‬
‫♦ آفات لبية مجاورة ‪adjacent endodontic lesions‬‬
‫♦ فقد االندخال العظمي ‪loss of integration‬‬

‫وسنناقش هذه الحاالت بشيء من التفصيل في الفصل العاشر في سياق الحديث عن االختالطات والتدبيرات‪.‬‬

‫الشكل ‪9‬‬ ‫الشكل ‪4‬‬

‫تظهر الصورة الشعاعية حول الذروية زرعة سنية‬
‫وضعت قبل ‪ 4‬أسابيع تقريبا ال وضع جسر لصاق‬
‫كتعويض مؤقتل شعر المريض بعدم ارتياح لويالحظ‬
‫وجود شفوفية شعاعية ذروية حول الزرعةل فقد حد‬
‫امتصاص عظمي بسبب أذية العظم خالل وضع‬
‫الزرعة وذلك بسبب الفشل في تبريد العظم خالل‬
‫تحضير مكان الزرعة وهذا ما يعرف بمتالزمة العظم‬
‫المحروق‬
‫عدد من الصور الشعاعية داخل الفموية للمنطقة‬
‫الخلفية من الفك السفلي عند مريض أجريت له‬
‫زراعة بهدف وضع جسر ثابتل تظهر العلوية‬
‫منها السن األدرد وضاحك غير مرممل وتظهر‬
‫الصورة المتوسطة دعامات الشفاء على ثال‬
‫زرعات بعد الجراحة الثانيةل والصورة الثالثة‬
‫أخذت في نهاية المعالجة‬

‫الخاتمة‪:‬‬
‫تلعب الصور الشعاعية دوراا أساسيا ا في نجاح وأداء الزرعات السنيةل ومن الضروري اإللمام بالطرق المختلفة‬
‫المتاحة إلجراء الصور الشعاعية الختيار الطريقة األمثل للحالة المدروسة‪.‬‬
‫تعتبر الصور الشعاعية جزءاا أساسيا ا من سجل المريض الطبيل ومن الناحية القانونية على الطبيب أن يتأكد من‬
‫أن الصور المأخوذة مناسبةل ومقروءةل ويجب االحتفاظ بها والقيام بالصور الضرورية في طور‬
‫المتابعة(المراقبة)‪.‬‬

‫‪51‬‬
 ‫الفصل السادس‬
‫الجراحة األساسية في الزرعات‬
‫‪Basic implant surgery‬‬

‫هناك اختالفات طفيفة في الطرق الجراحية بين األنظموة المختلفوة للوزرعل لكون المبوادئ الجراحيوة األساسوية تظول‬
‫مطلوبة لتأكيد تحقيق االندخال العظموي النواجح للزرعوة فوي مكانهوا الصوحيح الوذي يسومح بتوأمين الناحيوة الجماليوة‬
‫والوظيفية‪.‬‬

‫في هذا الفصل سنناقش‪:‬‬

‫◄ المتطلبات العملية ‪operative requirements‬‬
‫◄ الطرق الجراحية لوضع الزرعات ‪surgical techniques for implant installation‬‬
‫◄ العناية بعد العمل الجراحي ‪post-operation care‬‬
‫◄ الجراحة الالزمة لوصل الدعامات ‪surgery for abutment connection‬‬
‫◄اختالطات الطور الجراحي ‪complications of the surgical part of the implantation‬‬

‫تعتمد الجراحة الناجحة للزرعات بشكل كبيور علوى التخطويط الجيود وإتبواع الطورق الحوذرة غيور المغوامرة و علوى‬
‫الج ّراح أن يدرك المتطلبات التعويضية للزرعاتل وأن يكون لديه تصور واضح عن النتيجة المطلوبة من العوالج‬
‫بالزرعاتل وكذلك أن يملك تدريبا ا جراحيا ا كافيا ا وخبرة في انتقاء نظام زرعات معين‪.‬‬
‫تشمل المتطلبات األساسية الواجب التأكد منها قبل الشروع بالعمل الجراحي لوضع الزرعات ما يلي‪:‬‬

‫● يجب أن يكون الموريض مناسوباا للجراحوة مون الناحيوة الطبيوةل إن وضوع زرعوة أو زرعتوين هوي عمليوة مماثلوة‬
‫لجراحوووة فمويوووة صوووغيرة نسوووبياال بينموووا يعووود وضوووع خمووو أو سوووت زرعوووات عمليوووة أكبووور مووون ذلوووك بشوووكل‬
‫ملحوظل يجب دراسة التاري الطبي للمريضل مع التركيز على‪:‬‬
‫○ مرض السكر غير المضبوط ‪poorly controlled diabetes‬‬
‫○ وجود اعتالل دموي ‪blood dyscrasias‬‬
‫○ األدوية التي يستخدمها المريض‪.‬‬
‫○ تع ّرض المريض إلشعاعات في منطقة الفكين‪.‬‬
‫○ أمراض الغشاء المخاطي‪.‬‬
‫○ األمراض النفسية‪.‬‬
‫○ العادات السيئة بما فيها الدخان والكحول‪.‬‬
‫○الحاجة للتغطية بالمضادات الحيوية‪.‬‬

‫● علووى المووريض أن يكووون موودركا ا لطبيعووة الجراحووة واختالطاتهووا المحتملووةل وعلي وه أن يبوودي موافقووة علووى خطووة‬
‫المعالجةل وجدولها الزمنيل وتكلفتها‪.‬‬
‫● يجب التأكد من وجود الصفيحة الجراحية المرشدة وكافة الصور الشعاعية الضرورية‪.‬‬
‫● يجوب أن يكووون عنوود الجووراح تصووور واضووح عوون عودد الزرعووات المووراد وضووعها وحجمهووا والمكووان المرغوووب‬
‫لوضوعهال وأن يكوون قووادراا بخبرتوه علووى التعامول مووع الحواالت الطارئوة غيوور المرغووب بهووا التوي قوود تحود أثنوواء‬
‫الجراحة‪.‬‬

‫أوال‪-‬المتطلبات الجراحية‪:‬‬
‫‪Surgical requirements‬‬
‫يمكن إنجواز معظوم حواالت الزراعوة فوي عيوادة أسونان مجهّوزة جيوداال ويجوب أن يخطَّوط للجراحوة بحيوث يوتم القيوام‬
‫باإلجراءات الجراحية في ظروف جيدة من التعقيم والطهارةل كما يجب توفر ما يلي‪:‬‬
‫‪ -‬إضاءة جيدة‪.‬‬
‫‪ -‬ماصة لعاب فعالة‪.‬‬
‫‪ -‬كرسي أسنان قابل للتعديل بواسطة القدم أو عبر مجموعة ثالثة‪.‬‬
‫‪ -‬وحوودة حفوور (ثقووب) جراحيووة تصوول لسوورعات عاليووة نسووبيا ا (حتووى ‪ 3111‬دورة‪/‬دقيقووة)ل وسوورعات بطيئووة‬
‫(حتى ‪ 11‬دورة ‪/‬دقيقة) مع عزم دوران مضبوط بشكل جيد‪.‬‬

‫‪52‬‬
 ‫جهاز تبريد (إرواء) مصمم بشكل مناسب لمنع ارتفاع حرارة العظم أثناء الحفر فيه‪.‬‬ ‫‪-‬‬
‫قفازات معقمةل مالب جراحية معقمة للمريض والطبيب‪.‬‬ ‫‪-‬‬
‫عدد كاف من الزرعات وملحقاتها تحسبا ا ألي طارئ خالل العمل‪.‬‬ ‫‪-‬‬
‫الصفيحة الجراحية المرشدة‪.‬‬ ‫‪-‬‬
‫كل الصور الجراحية بما فيها الماسحة‪.‬‬ ‫‪-‬‬
‫مساعد ذو خبرة جيدة‪.‬‬ ‫‪-‬‬
‫شخص ثالث للتعامل مع األمور األخرى المستج ّدة‪.‬‬ ‫‪-‬‬

‫التخدير والتسكين‪:‬‬
‫‪Anesthesia and analgesia‬‬
‫يمكن إنجاز معظم حاالت الزراعة تحوت التخودير الموضوعيل رغوم أن بعوض المرضوى قود يطلوب التخودير العوامل‬
‫ويختلف زمن الجراحة بشكل كبير حسب الطبيب والحالةل وعموموا ا الجراحوة السوريعة التوي يمكون إنجازهوا خوالل‬
‫ساعة كوضع زرعة أو زرعتين ال نعاني فيها من مشاكل بالتخديرل أما الحاالت الصعبة التي تستغرق ‪ 3-2‬ساعة‬
‫فمن الضروري اللجوء إلى التخدير الناحي (تحت الحجاجل الحنكيةل السنية السفلية) كما قد يكوون مون الضوروري‬
‫دعم التخدير بحقن إضافية خالل العمل الجراحيل أيضا ا نطبوق التخودير الموضوعي باالرتشواح ألنوه يودعم التخودير‬
‫ويقلل النزف من ساحة العمل‪.‬‬
‫أما التسكين فينصح به عموما ا قبل الجراحات التي ستستغرق وقتا ا طويالا (أكثر من ‪ 11‬دقيقة)ل إذ يكون مون المفيود‬
‫إعطاء مسكنات مثل اإليبوبروفين أو الباراسيتامول مباشرة قبل بدء الجراحة‪.‬‬

‫طريقة التعقيم‬
‫‪Sterile technique‬‬
‫يجوب أخوذ كامول االحتياطوات للقيوام بالزراعوة فووي ظوروف تعقويم جيودةل يسوتخدم الكلورهكسويدين ‪ % 1.2‬كغسووول‬
‫فموي ومطّهر للجلد حول الفم قبل الجراحةل ويغطى المريض كما فوي الجراحوات الفمويوة األخورىل ويجوب تعقويم‬
‫ملحقات جهاز الحفور أو أن تغطوى بأغلفوة معقّموةل أيضوا ا ممسوك اإلضواءة يجوب أن يعقّوم أو يغطّوى برقوائق ألمنيووم‬
‫معقمةل وتستخدم عادة رؤوس ماصة اللعاب ذات االستخدام لمرة واحدة‪ .‬كما يجب أن تغطى صينية األدوات وأيوة‬
‫سطوح أخرى بأغطية معقمة‪.‬‬

‫ثانيا‪-‬الطرق الجراحية لوضع الزرعات‪:‬‬

‫‪Surgical techniques for implant insertion‬‬
‫◄اعتبارات تشريحية ‪anatomical consideration‬‬
‫◄ تصميم الشريحة ‪flap design‬‬
‫◄ التحضير الجراحي للعظم ‪surgical preparation of the bone‬‬
‫◄ وضع الزرعة ‪implant placement‬‬
‫◄ إدخال الزرعة ‪implant insertion‬‬

‫تتطلب طرق الزراعة رؤية جيدة لحافة العظمل وكذلك التحضير الحذر للعظوم السوتقبال الزرعوة (األشوكال ‪2‬ل ‪3‬ل‬
‫‪.)4‬‬

‫● اعتبارات تشريحية ‪anatomical consideration‬‬

‫على الجراح أن يكون ملما ا بكل البنى التشريحية التي قد تقابله خالل الجراحة أو التي تتدخل بمكان وضع الزرعة‬
‫وهذه تضم‪:‬‬
‫○ في الفك العلوي‪:‬‬
‫‪ -‬الجيوب الفكية‪.‬‬
‫‪ -‬القناة األنفية الحنكية‪.‬‬
‫‪ -‬أرض األنف وشوك األنف ‪.nasal spin‬‬
‫‪ -‬األوعية الدموية الحنكية والجناحية‪.‬‬
‫○ في الفك السفلي‪:‬‬
‫‪ -‬األوعية الدموية تحت اللسانية‪.‬‬
‫‪ -‬العصب الذقني‪.‬‬

‫‪53‬‬
 ‫العصب السني السفلي‪.‬‬ ‫‪-‬‬
‫الفرع القاطعي من العصب السني السفلي‪.‬‬ ‫‪-‬‬
‫الحديبات الذقنية ‪.genial tubercles‬‬ ‫‪-‬‬

‫○ األسنان‪ :‬مكان وطول وزاوية محور جذور األسنان المجاورة للزرعات‪.‬‬

‫○ العظم الموجود‪:‬‬
‫‪ -‬شكل الحافة السنخية‪.‬‬
‫‪ -‬كثافة العظم‪.‬‬
‫‪ -‬العظم القشري‪.‬‬
‫‪ -‬نقي العظم‪.‬‬
‫‪ -‬التشوهات الموضعية‪.‬‬
‫‪ -‬أسناخ األسنان‪.‬‬
‫‪ -‬األكياس المتبقية واألورام الحبيبية المتبقية‪.‬‬

‫الشكل ‪1‬ب‬ ‫الشكل ‪1‬أ‬

‫الشكل ‪0‬‬
‫في الفك السفلي األدرد الممتص بشدة قد تصل الحافة السنخية إلى سوية الثقبة الذقنية‬

‫● تصميم الشريحة ‪flap design‬‬

‫هناك العديد من النماذج التي يمكن إتباعها لرفع الشريحة بهدف الزراعةل ومون الناحيوة العمليوة يمكون تطبيوق شوق‬
‫في منتصف قمة النتوء السنخي لكل الحاالت‪.‬كما يمكن تحسين المالئموة وتسوهيل رفوع الشوريحة مون خوالل إجوراء‬
‫شقوق عمودية إضافية (الشكل ‪2‬ب)ل ويمكن أيضا ا إجراء شوقوق حوول األسونان المجواورة لرفوع الحليموات اللثويوة‬
‫ضلون عدم رفع الحليمة اللثويوة الحتموال توأثر الناحيوة الجماليوة‬ ‫بين السنية مع الشريحةل إال أن بعض الجرّ احين يف ّ‬
‫ق ال يقوع علوى بعوض البنوى التشوريحية الهاموة‬ ‫في المسوتقبلل ويجوب أخوذ الحيطوة والحوذر للتأكود مون أن مكوان الشو ّ‬
‫ق بحيث يخترق السمحاق وصوالا إلى العظم‪.‬‬ ‫كالعصب الذقني والشرايين الحنكيةل ويجري الش ّ‬

‫الشكل ‪2‬أ‬
‫صورة قبل العمل الجراحي لمنطقة الرباعية العلوية اليسرى‬
‫ترفع شريحة مخاطية سمحاقية كاملة بشكل حذر لكشف كامل السن األدرد الوذي سيسوتقبل الزرعوة (الشوكل ‪2‬ب)‬
‫وتبعد الشريحة أكثر باتجاه قاعدة العظم لكشف وجود أي حفر أو تقعرات في العظم الحتموال حودو االنثقواب فوي‬
‫مثل هذه األماكن‪ .‬كذلك يجب كشف بعض البنى التشريحية الهامة التي قد تتواجد في المكان كالعصب الذقني الذي‬
‫يجب أن يكشف لتتم حمايته بشكل مناسب‪.‬‬
‫في حالة الفك السفلي األدرد الممتص بشدة قد تصل الحافة السنخية إلى سوية الثقبة الذقنية (الشكل ‪ )1‬ويجوب أخوذ‬
‫هوذه التغيورات الشوكلية بعوين االعتبووار عنود القيوام بوالجزء الجراحويل فلوضووع زرعتوين فوي منطقوة النواب يجووب أن‬

‫‪54‬‬
‫يقتصر الشق فوق قمة النتوء السنخي على المنطقة الواقعة بين الثقبتين الذقنيتين مع القيام بشق تحرير عمودي في‬
‫منطقووة االرتفوواق الفكووي السووفلي (‪ )symphysis‬وإذا كنووا نفكوور بوضووع ‪ 4‬زرعووات أو أكثوور فيجووب أن يكووون لوودينا‬
‫تصور دقيق عن مكان العصب الذقني وينصح هنا القيام بشق إلى اللساني قليالا من قمة النتوء السنخي لتجنب أذية‬
‫العصب الذقني والعصب اللساني وتعمل شقوق التحريور الخلفيوة إلوى الوحشوي مون الثقبوة الذقنيوة‪ .‬إن توواتر وجوود‬
‫العروة األمامية من العصب السنخي السفلي (‪ )anterior loop‬هو بحدود الـ ‪ %25‬مع وجود امتداد أنسي بمقدار‬
‫‪1 -1.5‬ململ ولذلك يجب وضع الزرعوات علوى األقول بمسوافة ‪ 3‬ملوم مون الجودار األنسوي للثقبوة الذقنيوةل ورغوم أن‬
‫جزء من العصب السنخي السفلي يتابع طريقه في القناة القاطعة في المنطقة الواقعة بين الثقبتين الذقنيتين (العصب‬
‫القاطعي) إال أنه ال توجد ضرورة للمحافظة على هوذه البنيوة التشوريحيةل بول أكثور مون ذلوك يمكون اسوتخدام الحافوة‬
‫السوووفلية مووون الفوووك والمكونوووة مووون عظوووم قشوووري لتثبيوووت الزرعوووات بهووودف الحصوووول علوووى تثبيوووت قشوووري ثنوووائي‬
‫(‪ .)bicortical fixation‬ومن المنصوح به دائما ا أخذ االحتياطات الالزمة لمنوع ثقوب القشورة اللسوانية مون العظوم‬
‫خالل تحضير السرير المستقبل للزرعة ألن حدو النزف في أرض الفوم قود يسوبب حودو ورم دمووي يمكون أن‬
‫يؤدي إلى سد الطريق التنفسي‪.‬‬

‫الشكل ‪2‬جـ‬ ‫الشكل ‪2‬ب‬

‫وضعت الصفيحة الجراحية المرشدة على السنين‬
‫المجاورتين إلعطاء الجراح فكرة عن سوية السطح‬
‫الدهليزي والحواف اللثوية للسن المراد تعويضها‪ .‬يتم‬
‫التحضير األولي لمكان الزرعة باستخدام سنبلة كروية تقوم‬
‫باختراق العظم القشري ثم يتبعها استخدام المثقب‬
‫الحلزوني(المشاهد بالصورة) والذي تحدد عمق الزرعة‬
‫وزاويتها األولية‬
‫تم رفع شريحة مخاطية سمحاقية كاملة الثخانة‬
‫لكشف العظم السنخي في المنطقة بشكل كامل‬
‫وكشف وجود أية تقعرات محتملة فيه‪.‬تضمنت‬
‫الشريحة شقين عموديين دهليزيين وشق أفقي‬
‫أنسي وحشي على قمة النتوء السنخي مع رفع‬
‫الحليمة اللثوية لتحسين الوصول إلى المسافة‬
‫الدرداء الضيقة‬

‫يمثل الشق فوق قمة السن الشكل الشائع من الشقوق المستخدمة لرفوع الشورائح فوي زراعوة األسونانل وهنواك نووع‬
‫آخر من الشرائح يتم من خالل شق تحت الملتقى المخاطي اللثوي بـ ‪ 2-1‬ملومل وميزتوه أن إغوالق منطقوة الزرعوة‬
‫يكوون محكموا ا كووون الخياطوة توضووع بعيوداا فووي مكوان الشوق إال أن الجو ّراحين يبتعودون عووادة عون هووذا النووع بسووبب‬
‫سلبياته الكثيورة المتمثلوة بزيوادة النوزف خوالل العمول الجراحويل والوذموة بعودهل وتوأخر الشوفاء مقارنوة موع حواالت‬
‫الشرائح المرفوعة من قمة السن ‪.‬‬

‫● التحضير الجراحي للعظم‬

‫‪Surgical preparation of the bone‬‬
‫من الضروري تجنب ارتفاع درجة حرارة العظم أكثر من ‪ 5 47‬أثناء تحضيره الستقبال الزرعة ألن حودو ذلوك‬
‫سيؤدي إلى موت الخاليا العظمية ويمنع حدو االندخال العظميل ويمكن تجنب حدو هذا من خالل‪:‬‬
‫‪ -‬استخدام سنابل حادة‪.‬‬
‫‪ -‬حفر العظم بشكل تدريجي واالستخدام المتدرج للسنابل‪.‬‬
‫‪ -‬تجنب السرعات الزائودة (أكثور مون ‪ 3111‬دورة‪/‬الدقيقوة) وكوذلك تجنوب الضوغط الزائود موع التأكيود علوى‬
‫سحب المثقب بشكل متكرر للسماح للبرادة العظمية بوالخروج وهوذا نؤكود عليوه بشوكل خواص فوي العظوم‬
‫القاسي الكثيف‪.‬‬
‫‪ -‬اإلرواء الغزير بالسالين المعقم وهذا يمكن تحقيقه من خالل محفظة ذات مضخة تحوي سائالا معقماا‪.‬‬

‫يمكن تبريد المثقب بشكل كاف من خالل إرواء السطح الخارجي لهل وتتضومن بعوض األنظموة وجوود مثاقوب ذات‬
‫تبريد داخلي‪.‬‬

‫‪55‬‬
 ‫تشاهد المراحل النموذجية للحفر وإدخوال الزرعوة فوي ( الشوكل ‪)2‬ل يبودأ تحضوير مكوان الزرعوة بواختراق القشورة‬
‫الخارجية بسنبلة دائريةل ثم تستخدم المثاقب الحلزونيوة ‪ twist drills‬ونتودرج بمقاسواتها مون األصوغر إلوى األكبورل‬
‫هذه المثاقب معلّمة بعالمات تفيد في تحديد الطول العاملل يتم تحري مكان الحفور واتجاهوه بحوذر باسوتخدام أدوات‬
‫خاصة بوين مراحول الحفورل وذلوك للتأكود مون موافقتهوا للصوفيحة الجراحيوة موع التأكيود علوى فحوص اتجواه المحوور‬
‫الطولي من عدة زوايا (دهليزية وإطباقية مثالا) إذ أنه مون السوهل جوداا الوقووع بأخطواء إذا اقتصور فحصونا لالتجواه‬
‫على زاوية واحدةل ويمكن أن نستغني عن استخدام المثاقب الحلزونية في المناطق التي يكوون فيهوا العظوم اسوفنجياا‬
‫بغالبيته كالمناطق الخلفية من الفك العلويل إذ أن استخدامها قود يمنوع الحصوول علوى ثبوات أولوي جيود للزرعوة فوي‬
‫العظمل ويستغنى عنها بأدوات خاصوة تعمو ل علوى ضوغط العظوم فوي السورير المسوتقبل لتحسوين نوعيتوه مون خوالل‬
‫زيادة كثافته‪.‬‬

‫الشكل ‪2‬و‬ ‫الشكل ‪2‬هـ‬ ‫الشكل ‪2‬د‬

‫يتم إنهاء التحضير بالمثقب اللولبي‬ ‫يتم توسيع الحفرة باستخدام مثقب‬ ‫يدخل مرشد التوجيه في المنطقة‬
‫(الحلزوني) األخير والذي يكون‬ ‫‪ pilot‬والذي يكون رأسه غير‬ ‫المحضرة لفحص مكان وزاوية‬
‫أضيق قليالا من الزرعة المراد‬ ‫قطر المثقب‬ ‫عاملل وله نف‬ ‫الزرعةليمكن القيام بتعديل بسيط‬
‫وضعها لويكون معلّما ا بعالمة‬ ‫اللولبي السابق لكن جزءه القاطع‬ ‫في هذه المرحلة‬
‫تحدد الطول المناسب لوكل هذه‬ ‫أعرضل ويجب الحفاظ على نف‬
‫المراحل تتم تحت اإلرواء الغزير‬ ‫زاوية المثقب السابق‬
‫وبسرعة ال تتجاوز ‪1511‬‬
‫دورة‪/‬دقيقة‬
‫● وضع الزرعات ‪implant placement‬‬
‫يتم تحري وضع واتجاه الزرعات المثاليين من خالل المتطلبات التعويضيةل لكن يمكن تعديل هوذه بموا يتوافوق موع‬
‫شووكل السوون الموجووود وبعووض البنووى التشووريحية المجوواورةل وبع ود رفووع الشووريحة يجووب تجربووة الصووفيحة المرشوودة‬
‫(الموجّهة)ل في حالة الدرد الجزئي يجب أن تثبت الصفيحة على األسنان المجاورة لتعطي فكرة عون المكوان الوذي‬
‫يجب أن يقع فيه السطح الدهليزي للتعويض الدائم المخطط لهل وكذلك السطوح الطاحنة لسسنان المراد تعويضهال‬
‫يشاهد مثال عن الصفيحة الموجّهة في الشكل (‪2‬جـ)‪.‬‬
‫أموا فووي حواالت الوودرد الكامول فووإن تثبيوت الصووفيحة المرشوودة مون الصووعوبة بمكوان حيووث يجوب أن تسووتند الصووفيحة‬
‫المرشدة على الغشاء المخاطي في المناطق التي لم يتم فيها رفع الشريحة‪.‬‬

‫الشكل ‪2‬ط‬ ‫الشكل ‪2‬ح‬ ‫الشكل ‪2‬ز‬

‫يتم إدخال الزرعة في المكان المحضر‬
‫الستقبالها بسرعة بطيئة وتحت اإلرواء‬
‫يتم التأكد من عمق منطقة التحضير‬ ‫يتم توسيع فوهة السرير المستقبل لتسهيل‬
‫باستخدام أداة قياس مدرجة‬ ‫دخول الزرعات المحلزنةل ويح ّدد المستوى‬
‫العمودي لهذا التوسيع بالسوية التي نرغب‬
‫بوضع رأس الزرعة بهال وذلك للسماح‬
‫بظهور التعويض النهائي بشكل جمالي عبر‬
‫النسج اللثوية‬

‫‪56‬‬
 ‫يتم – في الحاالت المثالية – وضع الزرعات بحيث‪:‬‬
‫♦ تكون داخل العظم بكامل طولهال إن وجود انكشاف صوغير فوي سوطح الزرعوة بسوبب وجوود عيووب عظميوة قود‬
‫يكون مقبوالال لكن انكشاف مساحات أكبور سووف يعنوي الحاجوة للقيوام بتطعويم (تزويود العظوم ‪)augmentation‬‬
‫لتغطية االنكشاف (انظر الفصل الثامن)‪.‬‬

‫الشكل ‪2‬ك‬ ‫الشكل ‪2‬ي‬

‫تم خياطة الشريحة بخيط حريري أسود‬ ‫يوضع غطاء الشفاء فوق الزرعة قبل خياطة الشريحة‬

‫♦ يجوب أال تسووبب الزرعووات أذى فوي البنووى المجوواورة كاألسونان أو األعصوواب أو الحفوور الجيبيوة أو األنفيووةل وموون‬
‫المقبول به أن تنغرس الزرعات في أرض األنف أو الجيب مع قبول اختراقها بشكل صوغير(بمقودار ‪ 2-1‬ملوم)ل‬
‫ويجب ترك حواف آمنة ال تقل عن ‪ 2‬ملم فوق قناة العصب السني السفلي‪.‬‬
‫♦ أن توضع مباشرة تحت السن المراد تعويضه ولي في المسافات بين السنية (‪.)embrasure space‬‬
‫♦ يجب أن تتوافوق زاويوة الزرعوة موع تصوميم التعوويض الموراد وضوعهل هوذا هوام بشوكل خواص فوي التعويضوات‬
‫المثبتة بوالبراغيل حيوث مون األفضول أن تكوون فتحوة البرغوي وسوط السوطح اإلطبواقي أو علوى السوطح الحنكوي‬
‫لسسوونان األماميووة العلويووةل وفووي حووال وجووود عوودة زرعووات فموون األفضوول تحقيووق التوووازي بينهووا لتسووهيل وضووع‬
‫التعويض عليها (الشكل ‪ )3‬إال أن معظم األنظمة تسمح بحدو اختالفات في التوازي حتى ‪ 5 31‬دون اسوتخدام‬
‫الدعامات المعدلة الزاوية‪.‬‬
‫♦ يوضووع رأس الزرعووة تحووت الغشوواء المخوواطي بشووكل كوواف ليسوومح بإعطوواء بووروز جووانبي ( ‪emergence‬‬
‫‪ )profile‬مناسب للتعويضل يتم هوذا مون خوالل تعميوق مكوان رأس الزرعوة إلوى الحود المناسوبل موثالا الزرعوة‬
‫ذات القطر الـ ‪ 4‬ملم المشواهدة فوي الشوكل (‪2‬ز) والمسوتخدمة لتعوويض قاطعوة علويوة مون المفوروض أن يكوون‬
‫رأسها تحت الملتقى المينائي المالطي للسن المجاورة بـ ‪ 3-2‬ملم من الناحية الدهليزية‪.‬‬
‫♦ يجب توفر مسافة عمودية فوق الزرعة كافية لوضع تعويض مناسب‪.‬‬
‫♦ يجب أن تكون الزرعة ثابتة حال وضعهال فالزرعة المتحركة تفشل في تحقيق االندخال العظمي‪.‬‬
‫♦ يجب توفر كمية عظم كافية بين الزرعات لوبين الزرعات واألسنان المجاورة (الشكل ‪)3‬ل و المفضول تووفر ‪3‬‬
‫ملم بينهال ويجب أال تقل عون ‪ 1‬ملوم ‪.‬أحيانوا ا يكوون قطور الدعاموة أكبور مون قطور الزرعوة لوذلك فوإن وجوود فقوط‬
‫مسافة ‪ 1‬ملم بين الزرعات سيمنع وضع الدعامات أو لنقل سيعقد من إجوراءات التعوويض الحقوا ال أموا الوـ ‪ 3‬ملوم‬
‫فهي تسمح بتكيف النسج الرخوة بين التعويضات وقد تساعد على الحفاظ على الحليمة بين السنية المتشكلة‪.‬‬

‫لي من السهل في كثير من األحيان تحقيق المتطلبات التوي ذكرناهوا فوي األعلوىل وقود يكوون ذلوك مسوتحيالا بودون‬
‫وجوود صوفيحة مرشودة مناسووبة تصونع فوي مرحلوة التشووخيصل وفوي بعوض األحيوان يكووون مون المحوتم البحوث عوون‬
‫توازن بين وضع الزرعات المثالي وبين وضع الزرعات الممكن عمليا ا‪.‬‬

‫● إدخال الزرعات ‪implant insertion‬‬

‫تتوقف طريقة إدخال الزرعة إلوى حود كبيور علوى النظوام المسوتخدمل وبشوكل عوام يكوون قطور حفورة العظوم المهيوأة‬
‫أصغر بقليل من قطر الزرعة المراد وضعهال ويمكن تعديل حجم مكان الزرعة نسبياا تبعا ا لنوع العظم وكثافته‪.‬‬
‫في حالوة العظوم ذي النوعيوة السويئة (‪ )poor quality‬يمكون جعول مكوان الزرعوة أصوغر نسوبياا لتحقيوق ضوغط مون‬
‫العظم المحيط عند إدخال الزرعةل إذ أن مثل هذا سيحسن الثبات األولي للزرعة‪.‬‬
‫في العظم الكثيف يجب جعل قطور مكوان الزرعوة مقاربواا لقطور الزرعوة‪ .‬أموا فوي العظوم اإلسوفنجيل حيوث يصوعب‬
‫تحقيق الثبات األولي للزرعةل ينصح غالبا ا بتثبيت الزرعة من نهايتها في العظوم القشوري (الثبوات القشوري الثنوائي‬
‫‪ )bicortical stabilization‬شريطة أن تسمح البنى التشريحية وطول الزرعة بوذلكل وأيضوا ا شوريطة تووفر تبريود‬
‫داخلي في العمق يسمح بمثل هذا‪.‬‬

‫‪57‬‬
 ‫الشكل ‪3‬جـ‬
‫إدخال إحدى الزرعات في مكانهال‬
‫والزرعة موصولة إلى قبضة‬
‫بطيئة السرعة بواسطة قطعة‬
‫وسيطة للقبضة وقطعة حاضنة‬
‫للزرعة‬
‫ا‬
‫مراحل من وضع عدة زرعات من نوع ‪ Astra‬في مسافة درداء كبيرة نسبيا في المنطقة األمامية من الفك السفلي‬
‫الشكل ‪3‬ب‬ ‫الشكل ‪3‬أ‬
‫مرحلة الحقة من تحضير مكان‬ ‫تم رفع شريحة وتحضير مكان أربع‬
‫الزرعات تشمل التوسيع باستخدام‬ ‫زرعات‪ .‬أدخلت مرشدات االتجاه في‬
‫المثاقب اللولبيةل ويعمل الجراح‬ ‫مكان التحضير لفحص ميالن‬
‫عليها بالتتالي من اليسار لليمين‬ ‫الزرعات وهنا يجب جعلها متوازية‬
‫تماما ا‪ .‬استخدمت صفيحة مرشدة‬
‫النتخاب مكان الزرعات ثم أزيلت‬
‫لتحسين الرؤية‬
‫الشكل ‪3‬‬

‫تأتي الزرعة ضمن علبة معقمةل إما أن تكون متصلة إلى مفتاح خاص إلدخالها (‪ )adapter‬أو غير متصولةل وفوي‬
‫الحالوة األخيورة يجوب اسوتخدام المفتواح الخواص فوي مجموعوة األدوات الجراحيوة الخاصوة بالزرعوات ( ‪implant‬‬
‫‪)surgery kit‬ل والذي يكون عادة مصنعا ا من التيتانيومل وفيما عدا ذلك يجب أال يم الزرعة أي شيء آخر‪.‬‬

‫يمكن وضع الزرعات المحلزنة مباشرة داخل العظم (الشكل ‪2‬ط والشكل ‪)3‬ل وقد تحتاج إلى استخدام مفوك خواص‬
‫لتدويرها ضومن السون إلدخالهوا لكامول الطوول(الشوكل ‪4‬أ)ل وأيضوا ا الزرعوات الملسواء تودفع ضومن السون ويمكون‬
‫طرقها طرقات خفيفةل ويجب االستمرار بنف االحتياطوات المتبعوة خوالل عمليوة الحفورل وخاصوة اسوتمرار تبريود‬
‫العظم باإلرواءل وإدخال الزرعات بسرعة خفيفةل إذ يجب أال تزيود سورعة إدخوال الزرعوة عون ‪ 21‬دورة ‪/‬دقيقوةل‬
‫وبعد انتهاء وضع الزرعة يتم تغطيتها بغطواء الشوفاء ‪( cover-secrew‬الشوكل ‪2‬ي والشوكل ‪4‬جوـ)ل ثوم يصوار إلوى‬
‫خياطة الشريحة بحذر بعدة قطب لتغطية الزرعة المنطمرة بشوكل محكوم (الشوكل ‪2‬ك)ل أو إلغوالق موا حوول عنوق‬
‫الزرعووات غيوور المنطموورة بشووكل محكووم (الشووكل ‪4‬جووـ)ل ويفضوول عووادة المشوواركة بووين خياطووة الفرشووة ‪Mattres‬‬
‫‪ sutures‬والخياطة المتقطعة فاألولى تحافظ على الحواف النازفة للشريححة رريب ضعاراا الر ع ‪ ،‬والثانيرة تخرت‬
‫حواف الشق‪ ،‬وحجب أن نحذر من حدوث التوتي في الشيححة خالل خياطتاالويمكن استخدام خيوط حريريوة كموا‬
‫يمكن استخدام خيوط قابلة لالمتصاص (مثل ‪ )vicryl‬أو خيوط ‪. PTFE‬‬

‫ثالثا‪-‬العناية بعد العمل الجراحي‬

‫‪Post-operative care‬‬
‫يجب تحذير المريض من إمكانية حدو ما يلي بعد العمل الجراحي‪:‬‬
‫‪ -‬بعض االنتباجل وربما كدمة ‪.bruising‬‬
‫‪ -‬بعض االنزعاج الذي يمكن عادة ضبطه بالمسكنات‪.‬‬
‫‪ -‬بعض االضطراب المؤقت بالح إذا كانت الجراحة قريبة من العصب‪.‬‬

‫‪58‬‬
 ‫الشكل ‪4‬جـ‬ ‫الشكل ‪4‬ب‬ ‫الشكل ‪4‬أ‬
‫تم تثبيت غطاء الزرعة في مكانه‬ ‫يتم هنا إدخال الزرعة المحلزنة‬ ‫تم إنهاء مراحل التحضير المتتالية‬
‫وخيطت الشريحة حول عنق‬ ‫يدويا ا باستخدام مفتاح(‪)ratchet‬‬ ‫لمكان الزرعة لونشاهد في الشكل أداة‬
‫الزرعة‬ ‫وهذا يتم ببطء وتحت اإلرواء‬ ‫خاصة مسننة (‪ )tap‬لخلق تسنينات‬
‫داخل العظم توافق تسنينات الزرعةل‬
‫تشير العالمات الملونة إلى أطوال‬
‫محددة توافق الزرعات‬
‫الشكل ‪2‬‬
‫جزء من مراحل وضع زرعة غير منطمرة(نوع ‪ )ITI Straumann‬في فك علوي أدرد‪.‬‬

‫ويجب أن ننصح المريض بـ‪:‬‬

‫‪ -‬عوودم اسووتخدامه لجهووازه المتحوورك (فووي معظووم الحوواالت) فووي منطقووة الجراحووة لموودة أسووبوع علووى األقوول‬
‫(وربما أسبوعين) حتى ال تتعرض الزرعات ألي حمل خالل هذه الفترةل ولمنع انفكاك قطب الخياطة‪.‬‬
‫‪ -‬استخدام المسكنات والكمادات الباردة إلنقاص االنتباج‪.‬‬
‫‪ -‬الحفاظ على نظافة المنطقة باستخدام الكلورهكسيدين ‪ %1.2‬لمدة دقيقة مرتين يوميا ا‪.‬‬
‫‪ -‬عدم التدخين ألن مثول هوذا قود يعيوق شوفاء النسوج الرخووةل وربموا يزيود مون احتموال فشول الزرعوة كلهوال‬
‫وبالحالة المثالية على المريض أن يتوقوف عون التودخين ألسوابيع قبول الجراحوةل ولفتورة طويلوة بعودها إن‬
‫أمكن ذلك‪.‬‬

‫ويجووب أخووذ القوورار إن كووان المووريض يحتوواج السووتعمال صوواد حيووويل وعووادة يوصووف للمووريض صوواد حيوووي‬
‫كاألموكسيسيللين ‪ 251‬ملغ كل ‪ 8‬ساعات لمدة ‪ 7-5‬أيامل وإذا كان المريض يتحسو علوى األموكسيسويللين فيجوب‬
‫وصووف بووديل مناسووب‪ .‬وهنوواك نظووام آخوور السووتخدام المضوواد الحيوووي يتضوومن اسووتخدام ‪ 3‬غ أموكسيسوويللين قبوول‬
‫الجراحة بساعة أو ‪ 511‬ملغ كل ‪ 8‬ساعات لمدة ‪ 48‬ساعة‪.‬‬
‫لخطة المعالجة التي تقرر فيها وضع جسور مؤقتة ميزات كبيرة تتمثل في منع تطبيوق جهود علوى مكوان الزرعوات‬
‫مع إمكانية تثبيت الجسور المؤقتة مباشرة بعد الجراحوةل موع األخوذ بعوين االعتبوار احتموال حودو بعوض االنتفواخ‬
‫مكان الجراحة‪.‬‬
‫يجب رؤية كل مرضى الزراعة بعود أسوبوع مون الجراحوة إلزالوة القطوب الجراحيوة وتعوديل التركيبوات المتحركوة‬
‫بتبطينها بالمبطنات الطريةل وفي بعوض األحيوان ال تتقبول النسوج اسوتخدام الجهواز المتحورك لمودة أسوبوعينل وهوذا‬
‫نشاهده فوي الغالوب بعود جراحوة الفوك السوفلي األدردل وعنودما يغيور تصوميم الشوريحة المسوتخدمة شوكل الميوزابل‬
‫ويجب مشاهدة المريض بشكل دوري لمتابعة حالتهل وفي بعض األحيان يالحظ انكشاف غطاء الزرعةل لكن لي‬
‫لهذا تأثير على نجاح الزرعة إذا استطاع المريض الحفاظ على نظافة المنطقة‪.‬‬

‫رابعا‪-‬المرحلة الجراحية الثانية (الجراحة لوصل الدعامات)‬

‫)‪Second stage surgery (surgery for abutments connection‬‬
‫ال تحتاج الزرعات غير المنطمرة لجراحة ثانيوة (الشوكل ‪)4‬ل حيوث يسوتبدل غطواء الزرعوة مباشورة بالدعاموة بعود‬
‫مرور حوالي ‪ 3‬أشهر من الزراعة‪.‬‬
‫بشكل عام يتم كشف الزرعات المنطمرة الموضوعة في الفك السفلي قبل مثيالتها العلوية بحوالي ‪ 3‬أشوهر (بعود ‪3‬‬
‫أشهر من الزراعوة فوي السوفلي وبعود ‪ 6‬أشوهر فوي العلووي) وذلوك بسوبب اخوتالف طبيعوة العظوم‪ .‬هنواك العديود مون‬
‫الطرق المستخدمة لكشف الزرعةل منها استخدام المثقبل لكنه غالبا ا غير مستحب ألنه ال يعطي مدخالا جيداا يسمح‬
‫بحرية التعامل مع النسج الرخوة والقاسية (الشكل ‪.)5‬‬

‫‪51‬‬
 ‫الشكل ‪5‬‬
‫المثقب المستخدم لكشف الزرعة في الجراحة الثانية‬
‫وفي كثير من األحيان يكتفى فقط بشق صغير فوق الزرعة يسمح بإزالوة غطواء الزرعوة ووضوع الدعاموة (الشوكل‬
‫‪6‬ب) وفووي حووال الزرعووات المتجوواورة يفضوول القيووام بشووق أنسووي وحشووي مووع تصوونيع للحليمووات بووين السوونية المقبلووة‬
‫(الشكل ‪.)7‬‬
‫تقدم معظم األنظمة نوعاا خاصا ا مون الودعامات (دعاموة الشوفاء ‪ healing abutment‬أو مشو ّكلة اللثوة ‪gingival‬‬
‫‪ )former‬تسمح للنسج المخاطية بالتكيف حولها إلعطاء شكل مقبولل وبعد ذلوك يوتم اسوتبدالها بالودعامات النهائيوة‬
‫التي ستحمل التعويضل ومن المهم التأكد من انطباق الدعاموة بشوكل محكوم علوى الزرعوةل وهوذا يمكون تحقيقوه إموا‬
‫بالرؤية المباشرة ‪ -‬في حال رفعنا شريحة ‪-‬أو باألشعة‪.‬‬

‫الشكل ‪6‬ب‬ ‫الشكل ‪6‬أ‬

‫عملت أربعة شقوق صغيرة في الغشاء المخاطي المغطي‬ ‫شكل من أشكال دعامات الشفاء أو مشكالت اللثة‬
‫للزرعات المنطمرة للسماح بإزالة غطاء الزرعة ووضع‬ ‫لشركة ‪3i‬‬
‫دعامات الشفاء(مش ّكالت اللثة)‬

‫و يجووب أن نضووع بعووين االعتبووار خووالل الجراحووة الثانيووة ضوورورة الحفوواظ علووى الغشوواء المخوواطي المتقوورن حووول‬
‫الزرعاتل ويجب أن يراعى هوذا الهودف عنود عمول الشوق الثواني علوى قموة السون ل موثالا النسوج المتقرنوة المغطيوة‬
‫لزرعة أو الموجودة من الجهة الحنكيوة منهوا يمكون أن ترفوع ويعواد توضوعها علوى الجهوة الدهليزيوة بهودف الحفواظ‬
‫عليها وعدم إزالتها‪.‬‬
‫وصفت العديد من الطرق المتبعة للحصول على محيط لثة ونسج بين سنية مثاليانل وكذلك حليمة بين سونية أقورب‬
‫للطبيعية للحفاظ على المظهر الجمالي (الشكل ‪ 8‬جـ والشكل ‪ 8‬د) وبعد وضع الدعامة نحتاج إلى تعديل التعوويض‬
‫المؤقت المغطي للزرعات ليتوافق مع الدعامة البارزةل ونعلم المريض بتوقع حودو بعوض االنزعواج بعود كشوف‬
‫الزرعوواتل واألفضول وصووف مسووكنات لووهل كموا يتوجوب علووى المووريض اسووتخدام مضووامض كلورهكسوويدين ريثمووا‬
‫يستطيع السيطرة علوى صوحته الفمويوة مون جديود‪ .‬يسومح شوفاء النسوج الرخووة بوإجراء تعوويض الزرعوات النهوائي‬
‫خالل ‪ 4-3‬أسابيع‪.‬‬

‫الشكل (‪)7‬‬
‫شق أنسي وحشي لكشف زرعات متجاورة مع تصنيع للحليمات بين السنية‬

‫‪61‬‬
 ‫الشكل ‪8‬د‬ ‫الشكل ‪8‬جـ‬
‫تم خياطة الشريحة بشكل‬ ‫يتم تعديل شكل الشريحة‬
‫مناسب ودقيق حول دعامات‬ ‫الدهليزية لتتوافق مع دعامات‬
‫الشفاء‬ ‫الشفاءل القطع الصغيرة من‬
‫النسج التي تركت متصلة يفضل‬
‫عدم قطعهال حيث يمكن‬
‫تدويرها ووضعها بين الزرعات‬
‫لتحقيق تغطية مثالية للعظم‬
‫في هذه المناطق‬
‫الشكل (‪)4‬‬
‫الشكل ‪8‬ب‬ ‫الشكل ‪8‬أ‬
‫تم إزالة أغطية الشفاء‬ ‫تم رفع شريحة دهليزية لكشف‬
‫ووضع دعامات الشفاء‬ ‫أغطية الشفاء الموضوعة فوق‬
‫(مش ّكالت اللثة) وهي‬ ‫زرعتينل كان الشق أقرب‬
‫اسطوانات تيتانيوم بسيطة‬ ‫للجهة الحنكية حتى يمكن‬
‫تتصل بالزرعة وتبرز‬ ‫المتقرنة‬ ‫النسج‬ ‫تحريك‬
‫عبر الغشاء المخاطي‬ ‫المغطية باتجاه الدهليزي‬

‫خامسا‪-‬اختالطات الطور الجراحي من الزراعة‬

‫‪Complications of the surgical part of the implantation‬‬

‫‪ -1‬الصمة الغازية ‪Air embolism‬‬

‫قد تنتج الصمة الغازية بسبب استخدام الماء والهواء المضغوط لتبريد السنابل والمثاقب خالل تحضير العظم‪.‬‬
‫فالهواء قد يمر مباشرة إلى المسافات الجيبية للفكل ومن ثم إلى أوردة الوجه وأوردة الضفيرة الجناحية ومن تلك‬
‫إلى الوريد األجوف العلوي واألذينة اليمنى وقد سجل األدب الطبي حاالت من توقف القلب الفجائي خالل العمل‬
‫الجراحي المترافق مع حدو ازرقاق عميقل وفرط كربون الدم ونقص أكسجتهل وفي حاالت أخرى تم تسجيل‬
‫حدو وهط قلبي وانتفاخ شديد تحت الجلد دون حدو الوفاةل وتتوفر في الوحدات الجراحية الحديثة المستخدمة‬
‫في الزراعة أنظمة تبريد خاصة تعتمد على استخدام المصل الفيزيولوجي الملحي في التبريد‪.‬‬

‫‪ -2‬النزوف المهددة للحياة ‪Life threatening hemorrhage‬‬

‫تصبح الحياة مهددة في حالة النزف في النسج الرخوة ألرض الحفرة الفموية والتي تؤدي إلى ارتفاع اللسان‬
‫وتضييق المجرى الهوائي للمريض المترافق مع صعوبة البلع وانتباج مؤلم في منطقة المسافة تحت اللسانية‬
‫والمسافة تحت الفكيةل مثل هذا النزف قد يحد عند انثقاب الصفيحة العظمية اللسانية للفك السفلي خالل تحضير‬
‫السرير المستقبل للزرعةل ويمكن أن يحد هذا خالل فترة قصيرة جداا أثناء العمل الجراحيل أما ثقب الزرعة‬
‫للصفيحة اللسانية بدون حدو النزف فيظل خطيراا الرتفاع قابلية إنتان المسافة تحت الفكية وتحت اللسانية الذي‬
‫قد يكون خطيراا جداا إذا تطور لخناق لودفيغ ‪.Ludwig angina‬‬

‫‪ -6‬ابتالع عناصر الزرعات ‪Ingestion of an implant component‬‬

‫يكون التعامل مع الزرعات وعناصرها صغيرة الحجم صعباا في المناطق الخلفية من الفكينل وخاصة إذا كانت‬
‫فتحة فم المريض صغيرة وعندما يكون المريض مستلقيا ا إذ يمكن أن تسقط القطع الصغيرة في البلعوم الفموي‬
‫الخلفيلفيبت لعها المريض بفعل انعكاسيلوفي حاالت أخطر قد يستنشقها لتدخل في الطريق التنفسيل ويجب‬
‫التدخل سريعا ا بوضع المريض مباشرة بوضعية الرأس لسسفل ‪ head down‬ومحاولة استخراج القطعة المبتلعة‬
‫تحت إضاءة جيدة وباالستعانة بماصة اللعاب الجراحيةل وفي حال عدم التمكن من استخراجهال فيجب نقل‬
‫المريض ‪ -‬مع المحافظة على وضعية الرأس لسسفل ‪ -‬إلى قسم األشعة من اجل البحث والتقصي‪ 2‬ويمكن أن‬
‫يحتاج المريض إلى القيام بتنظير المري ‪ esphagoscopy‬أو تنظير القصبات‪ Bronchoscopy‬أما إذا وصلت‬
‫إلى المعدة واألمعاء فيجب مراقبتها بواسطة التصوير الشعاعي المرئي‪ .‬ويمكن تجنب الوقوع بمثل هذا االختالط‬
‫بتوخي الحذر في المناطق الصعبة و كذلك باستخدام دكات شاشية لحماية البلعوم ‪2‬وربط األدوات بالخيوط‬
‫الجراحية إن أمكن‪.‬‬

‫‪61‬‬
 ‫‪-2‬ثقب الفك السفلي أو انكسار الفك الضامر‬
‫لقد توسعت استطبابات الزراعة السنية في اآلونة األخيرة لتشمل استخدامها في الفك السفلي األدرد الضامر مع‬
‫وبدون الطعوم العظميةل ولسسف فقد سجلت حاالت من كسور الفك السفلي الممتص عند بعض المرضى وخاصة‬
‫في مرحلة الشفاء األولي وقبل إجراء التعويضل وقد نعزي ذلك إلى ضعف الفك بسبب االمتصاص الشديد‬
‫ونوعية العظم السيئة لدى هؤالء المرضىل فعند تحضير العظم ازداد ضعفه لينكسر نتيجة القوى الوظيفية الواقعة‬
‫على المناطق الضعيفة قبل حصول االندخال العظمي للزرعات‪ .‬لذلك عند وضع الزرعات في الفك السفلي‬
‫الممتص (الضامر) يجب أخذ الحيطة والحذر بشكل جيد لتجنب حدو الكسرل واستخدام زرعات بطول مناسب‬
‫وتوزيعها بشكل مناسب بحيث ال نترك مناطق ضعيفة مهددة بالكسرل وكذلك االنتباه إلى عدم تجاوز وثقب الحافة‬
‫السفلية للفك ‪ .‬كما يجب أخذ الحذر خالل إدخال الزرعات لعدم تطبيق قوى زائدة عليها‪.‬‬

‫‪-2‬تأذي البنى التشريحية القريبة ‪:‬‬

‫كرض العصب السني السفلي أو الذقني الذي يؤدي إلى استمرار الشعور بالخدر لزمن يطول حسب درجة األذية‬
‫لوكالثقب غير المقصود ألرض الجيب الفكي وغشائه المبطن األمر الذي يؤهب لحدو التهاب الجيبل ويمكن‬
‫تجنب مثل هذا بدراسة الحالة جيداا في طور تخطيط المعالجة وانتقاء الزرعات بأطوال تناسب المنطقة المنتخبة‬
‫لوضع الزرعة‪.‬‬

‫‪ -3‬تموت النسيج العظمي المحيط بالزرعة ‪:‬‬

‫ويحد هذا بسبب ارتفاع درجة حرارة العظم خالل تحضيره الستقبال الزرعاتل ويؤدي تموت الخاليا العظمية‬
‫إلى فشل االندخال العظميل وبالتالي فشل الزرعاتل وقد ذكرنا سابقا ا كيف نتجنب مثل هذا االختالط‪.‬‬

‫الخاتمة‪:‬‬
‫جراحة الزرعات تقنية عالية الحساسية تتطلب تدريبا ا جيداا وإدراكا ا جيداا للمتطلبات التعويضيةل وإن السيطرة على‬
‫هذه العوامل سيجعلنا نتنبأ بنتائج جيدة وطويلوة األمود لمعالجتنوا التعويضويةل وفوي الحواالت التوي تكوون فيهوا النسوج‬
‫العظمية و‪ /‬أو الرخوة غير الكافيوة لنجواح الزرعوة يمكون أن نفكور بوالطعوم العظميوة وعمليوة تزويود العظوم ‪bone‬‬
‫‪ augmentation‬لوهناك تفاصيل حول ذلك في الفصل الثامن‪.‬‬

‫‪62‬‬
 ‫الفصل السابع‬
‫طرق التعويض األساسية‬
‫‪BASIC RESTORATIVE TECHNIQUES‬‬

‫تكووون طوورق التعووويض فوووق الزرعووات عووادة مألوفووة لسطبوواء الممارسووين الووذين يقومووون بعموول التيجووان والجسووور‬
‫التقليدية‪.‬‬

‫في هذا الفصل سندرس‪:‬‬

‫○ التعويضات المؤقتة‪.‬‬
‫○ اختيار الدعامة‪.‬‬
‫○ تثبيت الدعامة‪.‬‬
‫○ أخذ الطبعة‪.‬‬
‫○ الطرق المخبرية‪.‬‬
‫○ تسجيل العالقة الفكية‪.‬‬
‫○ موعد التجربة‪.‬‬
‫○ تجربة الهيكل المعدني‪.‬‬
‫○ إدخال التعويض‪.‬‬
‫○ اإلطباق‪.‬‬
‫○ مواعيد المتابعة‪.‬‬
‫○ األجهزة الفوقية ‪.overdentures‬‬

‫تبدأ مرحلة التعويض فعلياا قبل وضع الزرعاتل فمن الضروري أن يكون عنود الطبيوب والموريض فكورة واضوحة‬
‫عوون النتيجووة التووي يمكوون تحقيقهووا موون خووالل الووزرعل وعل وى الطبيووب الووذي سوويقوم بووالتعويض إجووراء كوول الصووور‬
‫الشعاعية الضرورية وتحضير الصفائح المرشدة التي قد تساعد في المرحلة الجراحية لوضع الزرعات‪.‬‬
‫إن طبيب األسنان الخبير بالتعويضات سيتمكن مون تمييوز المتطلبوات التعويضوية للزرعوات السونيةل وهنواك الكثيور‬
‫من األمور الشائعة في عالم التعويضات وهي تشمل‪:‬‬
‫الفحص الشامل وخطة المعالجةل التشخيص الوذي يتضومن اختيوار األسونانل التمواس اإلطبواقيل الموواد المسوتخدمة‬
‫ألخذ الطبعاتل التسجيل الصحيح للعالقة اإلطباقية بوين الفكوينل لكون التعويضوات فووق الزرعوات تحتواج إلوى آليوة‬
‫خاصة لوصل التعويض إلى الزرعةل وهذا يتم عون طريوق موا يعورف بالدعاموةل وإن وضوع هوذه الدعاموة ثوم أخوذ‬
‫طبعووة تنقوول وضووعها واتجاههووا بدقووة هووو االخووتالف النسووبي بووين طوورق التعووويض التقليديووة والتعووويض الموودعوم‬
‫بالزرعات‪.‬‬

‫تسووومح إجوووراءات التعوووويض فوووي الزرعوووات للفنوووي بوووأن يسوووجل طبعوووات دقيقوووة للدعاموووة باسوووتخدام أوتووواد طبوووع‬
‫(‪ )impression post‬جاهزةل وهذه حسنة هامة تميزها عن التعويضات فوق األسنانل فأوتواد الطبوع هنوا تضومن‬
‫دقة تفاصيل الحواف خالل عملية النقل الدقيقة لعالقة الدعامات بعضها ببعض أو مع األسنان المجاورة‪ .‬يتم وضع‬
‫نظائر الزرعات (الزرعات المخبرية) في أماكنها من الطبعةل ويصار بعدها إلى صب الطبعات بالجب الحجوري‬
‫وعلى األمثلة الناتجة تتم عملية صناعة التاج باستخدام اسطوانات الخزف أو الذهب الجاهزة‪.‬‬

‫○أوال‪ -‬التعويضات المؤقتة‬

‫‪provisional restorations‬‬
‫قبل الشروع بالزرعوة يجوب عمول التعوويض المؤقوتل والوذي يجوب أن يكوون متينوا ا إذ أنوه قود يسوتخدم لكامول فتورة‬
‫المعالجة التي قد تطول أحيانا ا‪.‬‬
‫من الشروط الواجب توفرها في التعويض المؤقت أن يجعل الحمل (الجهد) فوق منطقة الزرعات بحده األصغري‬
‫بعد الجراحة األوليةل كما يجب أن تصونع بحيوث تعودل بسوهولة بعود وضوع دعاموات الشوفاء (مشو ّكالت اللثوة) علوى‬

‫‪63‬‬
‫الزرعاتل ويمكن أن نعدل تعويض قديم عند المريض الستخدامه كتعويض مؤقتل كما يمكن أن يكوون التعوويض‬
‫المؤقت على شكل جسر ثابت مصنوع من هيكل معدني ومحمل بوجوه من الكمبوزيت‪.‬‬

‫في حالة السن المفردةل يجب دراسة إمكانية استخدام الجسور اللصاقة كتعويض مؤقتل فهي تتميز بسوهولة رفعهوا‬
‫(إزالتها)ل وقد يكوون اسوتخدام جسور روتشويت ‪ Rchette‬ذي الثقووب المثبتوة خيواراا جيوداا (الشوكل ‪ )1‬ويجوب أيضواا‬
‫جعوول الدميووة اكريليووة للووتمكن موون تعووديلها مسووتقبالال مثول هووذا الجسوور يمكوون رفعووه بسووهولة وإعادتووه موورة ثانيووة بعوود‬
‫الجراحةل فهو يؤمن للمريض وجود أسنان طيلة فترة المعالجة‪.‬‬

‫الشكل ‪2‬‬ ‫الشكل ‪1‬‬

‫جهاز أكريلي جزئي مؤقت سوف يحتاج للتعديل بعد وضع‬ ‫جسر ‪ Rochette‬المستخدم كتعويض مؤقت‬
‫دعامات الشفاء(مش ّكالت اللثة)‬
‫في حالة الدرد الكاملل يجب عمل جهاز كامل يسمح بتوفير منطقة غير ضواغطة(‪ )relief‬فووق منطقوة الزرعوات‪.‬‬
‫ينصح بشودة باسوتخدام الموواد الطريوة المسوتخدمة عوادة لتبطوين األجهوزة المتحركوة بعود الجراحوة مباشورة ولمودة‬
‫أسبوع أو أكثر عندما ال يتمكن المريض من استخدام الجهاز الكاملل لكي يتالءم باطن الجهاز مع تغيورات النسوجل‬
‫كما ينصح المريض بتجنب مضغ الطعام مباشرة على منطقة الجراحوة‪ .‬أموا فوي حالوة األجهوزة الجزئيوة المتحركوة‬
‫فيجب أن نضع بالحسبان عند صناعتها إمكانية تعديلها ال حقا ا لي فقط بالمرحلة التالية للجراحةل وإنموا أيضواا بعود‬
‫وضع دعامات الشفاء(مش ّكالت اللثة) أو الدعامات النهائية (الشكل ‪.)2‬‬

‫وفي الحاالت التي يتعذر فيها تعديل التعويض المؤقت بعد تثبيت الدعامات يجب أن نضوع بالحسوبان إمكانيوة عمول‬
‫تعويض جديد فوق الدعامات المثبتة على الزرعاتل إال أن هذا يعتبر خطوة إضافية في المعالجة‪.‬‬
‫يمكوون للتعووويض المؤقووت أن يفيوود كثيووراا فووي المعلومووات التشخيصووية إذ أنووه يمكوون أن يسوواعد علووى تحديوود مكووان‬
‫الزرعات والشكل واللون النهائي للتعويض الدائم‪.‬‬

‫○ ثانيا‪ -‬اختيار الدعامات‬

‫‪Abutment selection‬‬
‫‪ -‬دعامات السن المفردة‪.‬‬
‫‪ -‬دعامات الجسر الثابت‪.‬‬
‫‪ -‬دعامات التركيبات الفوقية ‪.overdentures‬‬
‫الدعامة هي العنصر الذي يثبت على رأس الزرعة السونية بعود انقضواء فتورة الشوفاءل ويوتم تثبيتهوا بواسوطة برغوي‬
‫خاص والذي يمتد عبر الدعامة إلى جسم الزرعةل وتمتد الدعامة عبر اللثة إلى داخل الحفرة الفموية مقدموة الودعم‬
‫للتعويض النهائي الذي سيوضع فوقها‪.‬‬
‫أبسط أنواع الدعامات تتألف من اسطوانة تيتانيوم متوازية الجدران والتي تمتد من رأس الزرعة إلى داخل الحفرة‬
‫الفمويووة بطووول ‪ 2-1‬ملوومل ويمك ون وصوول الوودعامات بعضووها بووبعض موون خووالل وصوولة معدنيووة أو اكريليووة أو موون‬
‫الكمبوزت (الشكل ‪.)3‬‬

‫‪64‬‬
 ‫الشكل ‪3‬‬
‫دعامات اسطوانية قياسية (‪ )standard‬متصلة ببعضها البعض بعارضة (‪ )bar‬من الراتنج المركب (الكمبوزت) وهي‬
‫جاهزة لتجربتها‬

‫في السنوات األخيرةل ازداد عدد الدعامات المتوفرة في أنظمة الزرع بشوكل كبيور جوداا ويمكون عموموا ا أن تصونف‬
‫كما يلي‪:‬‬

‫دعامات السن المفردة ‪single tooth abutments‬‬

‫هناك نموذج يمتلك خاصية مضادة للدوران في كوال منطقتوي االتصوالل أي فوي منطقوة اتصوال الدعاموة بالزرعوةل‬
‫وفي المنطقة بين الدعامة والتعويض الموضوع فوقها (التاج) (الشكل ‪.)4‬‬
‫يمكن تثبيت التاج النهائي باستخدام االسمنت كما يمكن تثبيته باستخدام البرغيل واإلسمنت أصبح أكثر شيوعا ا هوذه‬
‫األيام وهو تجميلي أكثرل كما أنه يجعل زاوية الزرعة أقول أهميوة‪ .‬تختوار الدعاموة المفوردة هنوا بحيوث توؤمن جعول‬
‫حووواف التوواج تحووت اللثووة بووـ ‪ 2‬ملوومل ويمكوون اسووتخدام األسووطوانات الجوواهزة لصووناعة التيجووانل سووواء أكانووت هووذه‬
‫االسطوانات خزفية أم من المعدن الثمينل فكالهما يؤمن دقة عالية‪.‬‬

‫الشكل ‪4‬أ‬
‫دعامة سن مفردة بعد وصلها إلى حامل خاص بهدف وصلها بالزرعة‬

‫الشكل‪4‬د‬ ‫الشكل‪4‬جـ‬ ‫الشكل ‪4‬ب‬

‫دعامة السن المفردة في مكانها‬ ‫وضعت الدعامة في مكانها وتم تثبيت‬ ‫زرعة سن مفردة نوع ‪ Astra‬بعد إزالة‬
‫برغي الدعامة‬ ‫دعامة الشفاء‬

‫الشكل‪4‬و‬ ‫الشكل‪4‬هـ‬
‫الشكل‪4‬ز‬ ‫وصل وتد الطبع (قلنسوة الطبع)‬
‫التاج النهائي في مكانه‬ ‫التووواج النهوووائي الحوووظ الشوووكل المثبوووت‬
‫المضاد للدوران‬

‫‪65‬‬
 ‫دعامات الجسر الثابت ‪fixed bridge abutments‬‬
‫صووممت هووذه الوودعامات لتتصوول فيمووا بينهووا موون خووالل الجسوور الثابووت (التعووويض)ل وبالتووالي فهووي ال تملوك خاصووة‬
‫مضووادة للوودوران بووين الدعامووة والتعووويض (الشووكل ‪ )5‬وتثبووت الدعامووة بالزرعووة كالمعتووادل يمكوون تعووديل السووطوح‬
‫المحورية للدعامات وتحضيرها بغية الحصول على خط إدخال محدد للجسر الذي سيثبت عليهوا باسوتخدام براغوي‬
‫ذهبية أو إسمنت اإللصاقل وتقدم الشركات دعامات ذات زوايا مختلفة للتغلوب علوى االخوتالف الكبيور بوين محواور‬
‫الزرعات في حال وجوده‪.‬‬

‫الشكل‪5‬ب‬ ‫الشكل‪5‬أ‬
‫أنزيلت دعامات الشفاءل يمكن رؤية رؤوس الزرعات مع الجزء‬ ‫ثال زرعات برانمارك جاهزة للتعويضل ودعامات الشفاء‬
‫المسدس حول فتحة البرغي والذي سيفيد في توضع الدعامة‬ ‫في مكانها‬

‫الشكل‪5‬هـ‬ ‫الشكل‪5‬د‬ ‫الشكل‪5‬جـ‬

‫منظر حنكي للجسرل وقد رممت حفر‬ ‫الجسر النهائي (وقد وضعت دعامة‬ ‫دعامات الجسر في مكانها‬
‫إدخال براغي التثبيت بالكمبوزت‬ ‫مجنّحة في القسم الوحشي منه)‬ ‫(‪)Estheticones‬‬

‫دعامات التركيبات الفوقية ‪Overdentures abutments‬‬

‫يمكن استخدام إما وصالت كروية (‪ )ball attachments‬أو مغناطيسيةل والتي توصل بالدعامات لتثبيوت األجهوزة‬
‫الفوقية ‪ .overdentures‬أيضا ا يمكن وصل عدة دعامات بعضها ببعض مون خوالل عارضوة (‪ )bar‬تسوتخدم لتثبيوت‬
‫الجهاز الكامل من خالل مشابك خاصة (‪()clips‬الشكل ‪.)6‬‬
‫قد تحدد الظروف السريرية نوع الوصوالت المناسوب السوتخدامه موع التعوويضل وعلوى كول حوال إذا كانوت الحالوة‬
‫تصلح الستخدام الوصالت المفردة ونظام العارضة (‪ )bar‬فويمكن تفضويل أحودهما علوى اآلخور مون خوالل دراسوة‬
‫بعوووض العوامووول األخووورى كدرجوووة التثبيوووت المطلوبوووة ومتطلبوووات العنايوووة الفمويوووةل وقووود بينوووت دراسوووة قوووام بهوووا‬
‫( ‪ )Menicucci G .et al 1998‬أن توزيع الجهود على الغشاء المخواطي األدرد للجانوب العامول والجانوب غيور‬
‫العاموول عنوود تثبيووت الجهوواز الفوووقي بوصوولتين كووروتين يكووون أكبوور منووه عنوود اسووتخدام عارضووة (‪ )bar‬تصوول بووين‬
‫الزرعتين‪.‬‬

‫إن التسلح بمعرفة نماذج الزرعات واستطباباتها يساعد أيضا ا في اختيار طوول الزرعوة المناسوب‪ .‬يوتم نوزع دعاموة‬
‫الشفاء (مش ّكل اللثة) وتقاس المسافة بين قمة الزرعة والحافة اللثوية باستخدام مسبر لثوي مودرجل وعنود اإلمكانيوة‬
‫تختار الدعامة بحيث تسمح بجعل حواف التعويض تحت حافة اللثة بـ ‪ 2-1‬ملم‪.‬‬

‫‪66‬‬
 ‫الشكل ‪6‬‬
‫دعامات جهاز فوقي‬

‫○ ثالثا‪ -‬تثبيت الدعامة‬

‫‪seating of the abutment‬‬
‫بعد اختيار الدعامة والتأكد مون أنهوا مناسوبة يوتم تثبيتهوا بورأس الزرعوةل ومون الضوروري جوداا أن تنطبوق الدعاموة‬
‫بشكل محكم على الزرعةل ولما كانت منطقة اتصال الدعامة بالزرعة في الغالب تحت لثويةل فإنها تحتواج لفحوص‬
‫هذا االنطباق من خالل صورة شعاعية داخل فموية (الشوكل ‪)7‬ل فوإذا تأكودنا مون حودو االنطبواق التوام يمكون شود‬
‫برغي الدعامة باستخدام مفتاح الشد الخاص (مفتاح ‪ )wranch‬إلى الدرجة التي تنصح بها الشركة المصونِّعةل فوإذا‬
‫كانت هذه الدرجة عاليةل فمن المنصوح به استخدام مفتاح شد معاك لتثبيت الدعامة ومنع انزياحها‪.‬‬
‫يووتم تغطيووة الدعامووة باسووتخدام قلنسوووة بالسووتيكيةل ثوم يصووار إلووى تعووديل التعووويض المؤقووت المسووتخدم ليتناسووب مووع‬
‫الدعامة الموضوعة (الشكل‪.)8‬‬

‫يمكن بالتناوب إزالة الدعامة في نهاية كل جلسةل ليتم وضع دعامة الشفاء (مش ّكل اللثوة) مكانهوال وفوي هوذه الحالوة‬
‫ال يتم شد برغي الدعامة بشكل محكم إال إذا أردنا بقائها بشكل نهائي فوق الزرعات‪.‬‬

‫الشكل ‪8‬‬ ‫الشكل ‪7‬‬

‫دعامات جسر ‪ Astra‬مغطاة بقلنسوات حماية بالستيكية‬ ‫صورة شعاعية تظهر عدم وضع الدعامة‬
‫بشكل صحيح فوق الزرعة‬

‫○ رابعا‪-‬أخذ الطبعة‬
‫‪Impression taken‬‬
‫الهدف من أخذ الطبعة هو نقل وضع الزرعات (مكانها واتجاهها في المستويات الثالثوة)إلوى المثوال الجبسويل وقود‬
‫تم وصف العديد من الطرق ألخذ طبعة الزرعات وباستخدام مواد متعددةل وال يمكن تفضيل طريقة على أخرى إذ‬
‫يمكن االعتماد على أي طريقة كانتل لكن مع التأكيد على الفهم الكامل للطريقة المستخدمة وللموواد المسوتعملة فوي‬
‫أخذ الطبعةل حيث يجب أن تتصف مواد الطبع بالمرونة الكافية لنتمكن من إزالتها من المناطق المثبتة دون تمزقل‬
‫كموا يجووب أن تكوون قاسووية إلووى الحود الووذي يمكننووا مون وضووع العناصوور المسوتخدمة داخوول الطبعووة موع ضوومان عوودم‬
‫حركتها خالل عملية صب الجب السني‪.‬‬

‫يمكوون عموول الطبعووة األوليووة باأللجينووات وباسووتخدام طووابع بالسووتيكي لويكووون الطووابع البالسووتيكي كافيواا فووي الغالووب‬
‫للطبعة النهائية في حالة السن المفوردةل أو الجسوور القصويرةل لكون فوي الحواالت األكثور تعقيوداا يفضول صونع طوابع‬
‫إفرادي لعمل الطبعة النهائية للي فقط لضمان سماكة متجانسة من المادة الطابعة داخل الطابعل وإنما أيضواا ألخوذ‬
‫طبعة الميازيب الفموية والوسادة خلف األرحاء‪.‬‬

‫‪67‬‬
 ‫الشكل‪1‬جـ‬ ‫الشكل‪1‬ب‬ ‫الشكل‪1‬أ‬
‫من الجهة األخرى يتم فحص ثبات‬ ‫الطبعة بعد إزالتها من الفم وتشاهد‬ ‫قلنسوات طبع (أوتاد طبع) لطبعة بطريقة‬
‫أوتاد الطبع‬ ‫أوتاد التثبيت من النوافذ المفتوحة‬ ‫االقتالع (‪)pick up‬‬
‫في الطابع بهدف إزالة األوتاد‬

‫هناك العديد من طرق أخذ الطبعاتل والطريقة الشائعة تعتمد على نقل وضع الزرعة باستخدام ما يعرف بالقلنسوة‬
‫أو وتد الطبعة ‪.impression coping‬‬

‫لوتد الطبعة نموذجانل األول وتد االقتالع ‪pick-up coping‬ل والثاني وتد إعادة الوضع ‪re-seating coping‬‬
‫يستخدم وتد االقتالع في طريقة الطبعة المفتوحةل حيوث يكوون الطوابع مفتوحوا ا فوي أمكنوة الزرعوات ليسومح بتثبيوت‬
‫وتد الطبعة ببرغيه الخاصل ويمتد برغي التثبيت فوق حافوة الطوابع بمقودار ‪ 3-2‬ملوم (الشوكل ‪ .)1‬يوتم حقون الموادة‬
‫الطابعة حول وتد الطبعل ثم يوضع الطابع في مكانه داخل الطبعةل وقبل نزع الطوابع يصوار إلوى فوك البرغوي عون‬
‫وتد الطبع للسماح للوتد بالخروج (االقتالع) مع الطبعةل ثم توضع شبيهة الزرعة (نظيورة الزرعوة ‪ analog‬وهوي‬
‫النسخة المخبرية للزرعة وسنصطلح على تسوميتها بالزرعوة المخبريوة) فوي مكانهوا داخول الطوابع لتتصول موع وتود‬
‫الطبعةل ويتم تثبيتها بوه بإعوادة تثبيوت البرغوي الخواص بوتود الطبعوةل ثوم يصوار إلوى صوب الطبعوة بوالجب السوني‬
‫(الكل ‪.)11‬‬
‫في حالة السن المفردة يمكن أخذ الطبعة بمساعدة وتد بالستيكي يوضوع بإحكوام فووق الدعاموةل ليخورج موع الطبعوة‬
‫عند نزعها (الشكل ‪.)11‬‬

‫الشكل ‪11‬‬
‫وصل نظيرة الزرعة (الزرعة المخبرية) إلى وتد الطبع قبل‬
‫صب الطبعة‬

‫أما أوتاد إعادة الوضوع ‪ re-seating coping‬فتسوتخدم موع طوابع تقليوديل وبالطريقوة المعتوادةل وعنود نوزع الطبعوة‬
‫تبقى أوتاد الطبع في مكانها في الزرعوات (الشوكل‪)12‬ل ثوم يصوار إلوى فوك وتود الطبعوة عون الزرعوة وتثبيتوه علوى‬
‫الزرعة المخبرية ثم إعادة وضعهما داخل الطبعة قبل صبها بالجب ل وهذه الطريقوة مفيودة بشوكل خواص عنودما ال‬
‫تسمح فتحة فوم الموريض بإدخوال المفتواح الخواص بتركيوب وفوك وتود الطبوع الطويول المسوتخدم فوي طريقوة الطبعوة‬
‫المفتوحة‪.‬‬

‫○ خامسا‪-‬الطرق المخبرية‬
‫‪Laboratory techniques‬‬
‫تشبه الطرق المخبرية المستخدمة في تعويض الزرعات إلى حد كبيور تلوك المسوتخدمة لتعوويض األسونان العاديوةل‬
‫حيووث يوووتم صوونع مثوووال العمووول الجبسووي (‪ )working cast‬مووون خووالل نسووو دقيوووق للوودعاماتل ويمكووون اسوووتخدام‬
‫االسووطوانات الذهبيووة الجوواهزة والموافق وة للوودعاماتل وإشووراكها بالهيكوول الشوومعي التقليوودي المووراد صوونعه (أي يووتم‬
‫تشميع الهيكل عليها)ل ثم يصار إلى صبه بخليطة ذهبية مناسبة‪.‬‬

‫‪68‬‬
 ‫‪ 11‬ب‬ ‫‪11‬أ‬
‫أوتاد الطبع لزرعات السن المفردة في نظام برانمارك‬
‫ستخرج أوتاد الطبع مع الطبعة عند إزالتها من الفم‬
‫المستخدمة في طريقة االقتالع‬

‫يراعى عند صب المثال الجبسي عادة أن ن‬

‫ت نُجعول الحفواف اللثويوة مون المطواط السويليكوني المورنل والتوي يمكون‬
‫تحريكها (إزالتها) عن بقية المثال الجبسي لتسمح للفني من التأكود مون االنطبواق التوام بوين الدعاموة والتعوويض فوي‬
‫المنطقوة الواقعوة تحووت اللثوةل وإعطواء بووروز جوانبي نهوائي مناسووب للتواج (‪ )emergence profile‬ليبودو كالسوون‬
‫الطبيعية‪.‬‬

‫يمكن أن تصنع الجسور المدعومة بزرعات سنية من المعدنل أو من الخزف المخبووز علوى المعودنل أو أن تكوون‬
‫كالجهاز السوني مصونعة مون أسونان مون الوراتنج األكريلوي أو حتوى الكومبوزيوت المخبوريل وموصوولة إلوى هيكول‬
‫معدني مناسبل ويتوقف اختيار الموادة علوى عودد مون األموور مون بينهوا نووع التعوويض فوي الفوك المقابولل ووجوود‬
‫العووادات الفمويووة الشوواذة موون عدمووهل ويكووون اسووتخدام المعوودن مفضوالا علووى الخووزف عنوودما تكووون األسوونان المقابلووة‬
‫طبيعية إلمكانية تعديله بسهولة في سياق تصحيح اإلطباقل وهو أقل قسواوة مون الخوزف وبالتوالي فهوو يخفوف مون‬
‫الجهد الواقع علوى سوطح التمواس بوين الزرعوة والعظوم لكون كوون المعودن غيور تجميلوي يحوول دون اسوتخدامه فوي‬
‫المناطق التجميلية‪.‬‬

‫‪12‬ب‬ ‫‪12‬أ‬
‫تفاصيل الطبعة الحظ ثانية شكل المضلّع‬ ‫أوتاد الطبع المستخدمة في طريقة إعادة الوضعل الحظ‬
‫الذي يساعد في وضع وتد الطبع بشكل‬ ‫التصميم المضلّع الذي يساعد في إعادة وضع الوتد بشكل‬
‫صحيح في مكانه‬ ‫صحيح داخل الطبعة‬

‫○ سادسا‪-‬تسجيل العالقة الفكية‬

‫‪Jaw relation registration‬‬
‫يتم تسجيل العالقة الفكية من خالل أخذ العضة المعتاد في حالة السن المفردة أو الجسور القصيرةل بينموا فوي حالوة‬
‫الجسور الطويلة وتعويض الفك األدرد يتم تسجيل العالقة المركزيوة (العالقوة الراجعوة أو الخلفيوة)ل و إنجواز نفو‬
‫المراحول التووي نتبعهووا فووي صووناعة الجهواز الكاموول أو الجسووور الطويلووة بمووا فيهوا أخووذ مسووتويات اإلطبوواق والمسووافة‬
‫االسترخائيةل لكن مع وجود حسنة هنال وهوي أن شومع العوض يكوون متصوالا بشوكل محكوم إلوى الودعامات وبالتوالي‬
‫يكون ثباته أكبر(الشكل ‪ .)13‬يقوم الفني بتثبيت األسطوانات الذهبية في مكانها على المثال الجبسوي(الودعامات) ثوم‬
‫يصلها بعضها ببعض بواسطة عارضة (‪ )bar‬من األكريل البارد أو الراتنج المركبل ثوم توضوع العضوة الشومعية‬
‫عليهال وهذا يساعد في التأكد من دقة المثال الجبسي المستخدم إلنجاز العملل وكشف أي خطأ فيه قبل الشروع في‬
‫بناء الهيكل المعدني (بدءاا من الهيكل الشمعي طبعا ا)‪ .‬عند وجود أي اختالف في المثال يمكون تصوحيحه مون خوالل‬
‫قطع العارضة األكريليةل وإعادة وصل الدعامات بعد تصحيحها باستخدام األكريل ذاتي التصلب (الشكل ‪.)3‬‬

‫‪61‬‬
 ‫الشكل ‪14‬‬ ‫الشكل ‪13‬‬
‫قبل أن يصار إلى صب الهيكل المعدني تم ربط الدعامات‬ ‫كتلة العضة الشمعية مثبتة على الدعامات وجاهزة للتجربة‬
‫بعضها ببعض بعارضة كمبوزت(‪)composite beam‬‬
‫ووضعت األسنان بالشمع للتأكد من المظهر ومكان األسنان‬

‫○ سابعا‪-‬موعد التجربة‬
‫‪Try-in appointment‬‬
‫من التسجيالت المأخوذة من الجلسة السابقة يمكن للفني أن يصنع قضويبا ا مون الوراتنج يحمول أسوناناا أكريليوةل أو أن‬
‫يصنع هيكالا شومعياا للكول ليوتم تجربتهوا داخول الفوم (الشوكل ‪)14‬ل يوتم خوالل الفحوص التأكود مون المظهور واإلطبواق‬
‫والنطق وقابلية التنظيف لكامول التعوويضل فمون األفضول فحوص كول ذلوك قبول صوب الهيكول النهوائي فوي الجسوور‬
‫الطويلة‪ .‬أما السن المفردة والجسور القصيرة فال نحتاج عادة إلى مثل هذه التجربة فيها‪.‬‬

‫○ ثامنا‪-‬تجربة الهيكل‬
‫‪Frame work try-in‬‬
‫في الجسور الطويلة يجب تجربة الهيكل بعد صوبه وقبول تثبيتوه النهوائيل ومون الضوروري التأكود مون كوون الجسور‬
‫(الهيكل) المعدني حياديا ا (مونفعالا ‪ )passive‬علوى الودعامات (الشوكل ‪)15‬ل والطريقوة األفضول للتأكود مون ذلوك هوو‬
‫وضع الهيكل داخل الفمل وتثبيته ببرغي واحدل يجب عندها أن يسوتقر الهيكول بشوكل كامول دون وجوود تعوارض أو‬
‫حركة نابضة (‪ .)spring‬تعاد هذه العملية عدة مراتل وفي كل مرة نغير الدعامة المثبتة بالبرغي للتأكد من تموام‬
‫المالئمة (االنطباق)‪ .‬في حال وجود أية مشوكلة فوي المالئموة (االنطبواق) فوإن هوذا يتطلوب قوص الجسور وإصوالحه‬
‫بالراتنج ذاتي التصلب الذي يسمح بإعادة صب المثال الرئيسي ولحم الهيكل المعدنيل أموا فوي حوال كوان االنطبواق‬
‫تاما ا والجسور حياديواال فيصوار إلوى تثبيوت كول براغوي الودعامات والتأكود مون عودم وجودود تووتر فوي الجسورل وهوذه‬
‫تكشف عادة من خالل إحساس المريض بنوع من عدم الراحة‪ .‬في الحاالت التي نضطر فيها إلى لحم الهيكول فمون‬
‫األفضل إعادة تجربته مرة ثانية‪.‬‬

‫الشكل ‪15‬‬
‫يجب التأكد من مالئمة (نزول) الهيكل المعدني المصبوب على المثال الجبسي وداخل الفم‬

‫○ تاسعا‪-‬إدخال التعويض‬
‫‪Restoration insertion‬‬
‫إذا أجريت كل المراحل السابقة بشوكل صوحيح فوإن انطبواق التعوويض سويكون معقووالا جوداال لكون قود يحود بعوض‬
‫الجهد في الهيكل عند تطبيق األكريل أو الخزفل مثل هذا الجهد قد يؤثر علوى االنطبواقل لوذا يفضول إعوادة تجربوة‬
‫انطباق الجسر النهائي بعد إضافة الخزف أو األكريلل وهنا أيضا ا يتم فحص المظهر واإلطباقل وإعطاء الموريض‬
‫تعليمووات الصووحة الفمويووةل ث وم يصووار إلووى تثبيووت براغووي الجسوور بالتوودريج الووذي يضوومن عوودم توليوود جهووود داخوول‬
‫الجسر‪.‬تشد البراغي جيداال ويتم سد مداخل البراغي بترميم مؤقت بعد عزل البرغي بكرية قطنية أو بالكوتابيركا‪.‬‬

‫‪71‬‬
 ‫○عاشرا‪ -‬اإلطباق‬
‫‪Occlusion‬‬
‫في السن المفوردة أو الجسوور القصويرة يجوب فحوص منواطق التمواس اإلطباقيوة الشوديدة والخفيفوة علوى حود سوواءل‬
‫ويجب أن نتذكر أن الزرعة بحكم السن الملتصقة بالعظمل وبالتالي فإنها لن تتحرك تحت التمواس اإلطبواقي كالسون‬
‫الطبيعيةل فإذا كان التعويض قد صمم بحيث يكون بتماس كامل مع المقابل في وضوع اإلطبواق السواكن فوإن تطبيوق‬
‫الضغط على التعويض سينتقل بشكل كامل إلى الزرعةل وقد يحد حمل زائد يؤدي إلى حركتها‪.‬‬

‫لذلك في وضع اإلطباق الساكن يجب أن نالحظ وجوود نقواط كافيوة مون التمواس الخفيوف الوذي يمكون تعليموه بوورق‬
‫العض العادي شريطة أال يعلّم عند استخدام ورق العض ذي ثخانة ‪ 1.18‬ملوم (‪ )shim stock‬إال إذا قوام الموريض‬
‫بتطبيق ضغط إضافي من عنده‪.‬‬
‫من الضروري أيضا ا أال يكون التعويض فوق الزرعة بعيداا عون اإلطبواق ألن مثول هوذا قود يوؤدي إلوى بوزوغ غيور‬
‫مضبوط للسن المقابلة مؤديا ا إلى حدو إطباق صميمي على التعويض وهذا يعني حدو حمل زائدل وربموا فشول‬
‫الحق‪.‬‬

‫في أثناء الحركة الجانبية تتضمن الحالة المثاليوة عودم حودو تمواس علوى التعوويض الحامول للزرعوةل ويفضول أن‬
‫تكون القيادة نابية عند اإلمكانل أما إذا كان الناب مشموالا بالتعويض فوق الزرعات فيجب أن نسوعى لتحقيوق قيوادة‬
‫المجموعة ولي فقط القيادة النابية‪.‬‬

‫يتبع إطباق األجهزة الكاملة فوق الزرعات في مرضى الودرد الكامول نفو مبوادئ إطبواق األجهوزة الكاملوة العاديوة‬
‫من حيث اإلطباق المتوازن ثنائي الجانب‪ .‬أما في حال تعويض مثل هوؤالء المرضوى بجسور ثابوت فنسوعى لتحقيوق‬
‫تماس كامل في حالة اإلطباق المركزي (على األسنان األماميوة والخلفيوة معوا ا) موع وجوود إرشواد جوانبي لمجموعوة‬
‫أسنان أثناء الحركة الجانبية‪.‬‬

‫○ أحد عشر‪-‬موعد المتابعة‬

‫‪Follow-up appointment‬‬
‫يتم فحص اإلطباق وصحة الفم في موعد المتابعةل تزال الحشوات المؤقتة فوق براغي التثبيتل ويوتم فحوص ثبوات‬
‫البراغيل بعض االنفكاك في البراغي يكون مقبوالا في هذه المرحلةل وقد نحتاج لتدويرها ربع دورة لزيوادة ثباتهوال‬
‫أما إذا احتجنا لتدويرها أكثر مون ربوع دورة فوإن هوذا قود يعنوي وجوود مشوكلة باالنطبواق أو اإلطبواقل وهوي بحاجوة‬
‫لتعووديلل وإذا تبووين أن البراغووي ثابتووة تمامواال فوويمكن عنوودها توورميم فتحووة البرغووي بالكومبوزيووت بعوود عووزل البرغووي‬
‫بالكوتابيركال ويصوار ب عودها إلوى أخوذ صوورة شوعاعية دقيقوة بقموع طويول لتأكيود االنطبواق وتسوجيل مسوتوى حافوة‬
‫العظم للمقارنة مستقبالا‪.‬‬

‫○ اثنا عشر‪-‬التركيبات الفوقية‬

‫‪Overdentures‬‬
‫نعتمد في صوناعة التراكيوب فووق الزرعوات علوى نفو المبوادئ المعتمودة لصوناعة التراكيوب فووق جوذور األسونان‬
‫الطبيعيووةل ويج وب تص وميم القاعوودة (الصووفيحة) بحيووث تتضوومن تماس وا ا صووميميا ا مووع منطقووة الوودعم الكبيوورة وأن تمتوود‬
‫الحواف بشكل يؤمن حدو ختم حفافي مع النسج‪.‬قد يؤدي إنقاص امتداد الصفيحة لتماشياا مع رغبة الموريض فوي‬
‫تغطية جزء أقل من النسج الرخوةل قد يؤدي إلى حدو حمل زائد فوق الزرعات‪.‬‬
‫إن الفائوودة الرئيسووية موون الوودعامات فوووق الزرعووات فووي األجهووزة الفوقيووة هووو تقووديم الثبووات للجهوواز السووني وتحسووين‬
‫استقرار الصفيحةل وهذه الدعامات قد تكون وصالت كروية أو مغناطيسية (‪.)ball or magnet attachments‬‬
‫الفوورق األساسووي بووين التركيبووات فوووق الزرعووات والتركيبووات فوووق جووذور األسوونان هووو فووي شووكل (تصووميم) الوودعم‬
‫(‪ )design of support‬إذ يمكون عمول دعوم جنواحي محودود فوي التركيبوات الفوقيوة للزرعوات والتوي تحتووي علوى‬
‫عارضة (‪ )bar‬ومشبك (‪.)clip‬‬
‫بالنسبة للعالقة بين الفكين يجب أن تتضمن هنا مسافة استرخائية بحدود ‪ 4-2‬ملم في المنطقوة األماميوةل ويجوب أن‬
‫يراعى دعم األسنان للشفة ووجود تماس إطباقي خلفي ثنائي الجانب يسمح بحرية الحركة‪.‬‬

‫‪71‬‬
 ‫الخاتمة‪:‬‬
‫إن االنتباه إلوى التفاصويل أثنواء المرحلوة التعويضوية مون المعالجوة بالزرعوات سويؤدي إلوى صونع تعوويض تجميلوي‬
‫يسووتمر بعملووه الوووظيفي لسوونوات عديوودة‪ .‬إن التخطوويط للمعالجووة هووو أموور أساسووي للتأكوود موون إمكانيووة تحقيووق الهوودف‬
‫التعويضي المطلوبل وفي المعالجة بالزرعات يمكن تجنب الكثير من عوامل الضعف في طب األسونان التقليوديل‬
‫كون العديد من العناصر المستخدمة صناعيةل إال أن الفشل في مراقبة الفروق الرئيسية بين طب األسونان التقليودي‬
‫والزرعات قد يقود إلى مشاكل صعبة ومكلفة كثيراا إذا أردنا تجاوزها‪.‬‬

‫‪72‬‬
 ‫الفصل الثامن‬
‫الطرق الجراحية للتغلب على الصعوبات التشريحية في زراعة األسنان‬
‫‪Implant surgery to overcome anatomical difficulties‬‬

‫تعتبور الطعووم الذاتيوة (‪ )autogenous grafts‬مون اإلجوراءات األكثور اسوتخداماا لتودبير الونقص العظموي فوي الفوك‬
‫المراد وضع زرعات فيهل وقد نضطر أحيانوا ا إلوى تطعويم النسوج الرخووة للحصوول علوى ميوزات وظيفيوة وجماليوة‬
‫أفضل‪.‬‬

‫سنناقش في هذا الفصل ‪:‬‬

‫○ كيفية التغلب على النقص في العظم السنخي ‪overcoming alveolar deficiencies‬‬
‫○ تدبير العيوب الموضعية ‪manegment of localized deficiencies‬‬
‫○ النقص في النسج الرخوة ‪soft tissues deficiencies‬‬

‫إن استطبابات تطبيق اإلجراءات الجراحية الترميمية والتصحيحية قد تكون وظيفية و‪/‬أو تجميليوةل وقود تشومل كوالا‬
‫من النسج الرخوة والصلبةل ومن األهمية بمكان توفر كمية عظم كافية لوضع زرعة بقطر مناسب واتجواه صوحيح‬
‫وثبات كواف يم ّكننوا الحقوا ا مون وضوع تعوويض مناسوب فوقهوال ويجوب أن تسومح النسوج الرخووة المحيطوة بالزرعوة‬
‫الحقا ا بتأمين وظيفة طبيعيةل وأن تكون قادرة على تحمل إجراءات العناية الفموية‪.‬‬
‫قد يكون تأثر الناحية الجمالية قليالا في حوال الفقود الصوغير لشوكل العظوم السونخي أو الحليموة بوين السونيةل لكون فوي‬
‫الحاالت الشديدة يمكن أن يحد تشوه في قاعدة العظم الهيكليوة األمور الوذي يتطلوب تصوحيحاا للحالوة قبول الشوروع‬
‫بوضووع الزرع واتل وقبوول أن نقوورر المعالجووة الجراحيووة التصووحيحية يجووب أن نفكوور ببوودائل ممكنووة قوود تغنينووا عوون‬
‫الجراحةل مثالا قد نتمكن من حل بعض المشاكل التجميلية المتوقعة من خالل حلول تعويضية لوذا فمون الضوروري‬
‫مناقشة المشاكل والحلول المتعددة مع المريض وأن نشرح له الميزات والمساوئ لكل حل ممكن‪.‬‬

‫○ التغلب على نقص العظم السنخي‬

‫‪Overcoming alveolar bone deficiencies‬‬
‫وسنتحد فيها عن‬
‫◄ حل المشاكل من خالل الزرعات ‪implant solution‬‬
‫◄ تزويد العظم ‪: bone augmentation‬‬
‫♦ الطعوم العظمية الذاتية ‪autogenous bone graft‬‬
‫♦ تجديد العظم الموجه ‪guided bone regeneration‬‬
‫♦ مواد الطعوم الصناعية ‪alloplastic graft materials‬‬
‫♦ الطعوم المثلية ‪allografts‬‬
‫♦ الطعوم المتغايرة ‪xenografts‬‬
‫♦ المواد المح ّرضة للعظم ‪bone promoting molecules‬‬

‫◄ حل المشاكل من خالل الزرعات‬

‫‪Implant solutions‬‬
‫كما وصفنا في الفصل الثالثل يجب إجراء تقييم كامل الرتفاع العظوم وعرضوه (ونوعيتوه) إضوافة لعالقتوه موع‬
‫التعويض المفترضل وذلك للتحضير المناسب لوضع الزرعاتل ما يهمنا عوادة هوو تووفر علوى األقول مسوافة ‪1‬‬
‫ملم من العظم تحويط بالزرعوة عنود زراعتهوال وهوذا يتطلوب تووفر علوى األقول مسوافة ‪ 6‬ملوم فوي كوال االتجواهين‬
‫األنسووي الوحشووي والوودهليزي اللسوواني للسووماح بوضووع زرعووة بقطوور ‪ 4‬ملوومل وفووي السوون الضوويق يكووون البووديل‬
‫الواضح استخدام زرعة بقطر أصغرل لكن من المهم أن نتذكر أن نقص قطر الزرعة وخاصة أقل من ‪ 3.5‬ملم‬
‫سيؤدي إلى نقص في قوة الزرعة ونقص فوي مسواحة السوطح المطلوبوة لالنودخال العظموي أوالا وتوزيوع الجهود‬
‫الوظيفي الحقا ال ولذا يجب أن يقتصر استخدام الزرعوات صوغيرة القطور علوى المنواطق التوي يكوون فيهوا الجهود‬
‫اإلطباقي صغيراا كحالة تعويض رباعية علوية أو قاطعة السفلية‪.‬‬
‫في الحاالت التي يكون فيها السن عريضاا وقليل االرتفاع (أقل من ‪ 11‬ملم) يمكن استخدام زرعوات ذات قطور‬
‫أكبر حتى الوـ ‪6‬ملومل فهوذه تقودم سوطحا ا أكبور لالنودخال العظموي وتوزيوع أفضول للجهوود اإلطباقيوةل إضوافة إلوى‬

‫‪73‬‬
 ‫كونها أكثر مقاوموة للكسور‪ .‬تتووفر حاليواا أشوكال كثيورة مون الزرعوات تم ّكون المموارس مون وضوعها فوي منواطق‬
‫عظمية صغيرة إال أن الدراسات طويلة األمد على هذه الزرعات مازالت ناقصة‪.‬‬
‫يمكن أيضا ا دراسة إمكانية وضع الزرعات في أماكن أخرى لتسهيل المعالجة مثل اسوتخدام الصوفيحة الجناحيوة‬
‫أو العظووم الوووجني لتثبيووت الزرعووات لكوون وضووع الزرعووات فووي مثوول هووذه األموواكن يجعوول ك والا موون اإلجووراءات‬
‫الجراحية والتعويضية صعبة إضافة إلى ضرورة ممارستها من قبل أخصائي خبير بها‪.‬‬

‫◄ تزويد العظم‬
‫‪Bone augmentation‬‬
‫قد يقتصر النقص في حجم العظم علوى مكوان صوغير واضوح الحودود فوي منطقوة أو أكثور مون الفوكل وقود يكوون‬
‫معمماا شامالا للفك بشكل كاملل ولذلك يتم استخدام مواد وطرق مختلفة لزيادة العظم في هذه المناطق التي سيتم‬
‫وضع الزرعات فيها بغية الحصول على نتائج أفضل‪.‬‬

‫الشكل‪2‬‬ ‫الشكل‪1‬‬
‫يمكن الحصول على طعوم عظمية أصغر من‬ ‫طعم عظمي استحصل من الذقنل وذلك بعمل شق تحت‬
‫المنطقة خلف الرحوية‪ .‬في الشكل أعاله تم‬ ‫الملتقى المخاطي اللثوي للوصول إلى العظم الواقع تحت‬
‫الحصول على طعمين عظميين باستخدام المثقب‬ ‫القواطع السفليةل تم تخطيط كتلة العظم القشري والعظم‬
‫الشبكي الواقع تحته المراد أخذها كطعم باستخدام سنبلة‬
‫شاقة‪ .‬تركت القشرة اللسانية سليمة حيث يكتفى بالمدخل‬
‫الدهليزي لرفع الطعم من مكانه‬

‫الطعوم العظمية الذاتية‬

‫‪Autogenous bone grafts‬‬
‫تحتل الطعوم العظمية الذاتية المستوى الذهبي الوذي تقوارن بوه كول الموواد األخورىل ولهوا ميوزات تفووق بودائلها‬
‫المستخدمةل من هذه المميزات ‪:‬‬
‫‪ -‬يمكن توفيرها من مناطق قريبة أو بعيدة‪.‬‬
‫‪ -‬معقمة‪.‬‬
‫ا‬
‫‪ -‬مقبولة حيويا وغير مولدة لسضداد المناعية‪.‬‬
‫‪ -‬محرضة لتشكل العظم وموجهة له (‪.)osseoinductive\conductive‬‬
‫‪ -‬يسهل التعامل معها‪.‬‬

‫الشكل ‪3‬جـ‬ ‫الشكل ‪ 3‬ب‬ ‫الشكل ‪ 3‬أ‬

‫تم وضع زرعتين سنيتين في المنطقة‬ ‫كشفت منطقة الطعم بعد أكثر‬ ‫ثنبتت الطعوم الكتلية القشرية األسفنجية‬
‫المطعمة‬ ‫من ‪ 4‬أشهرل لوحظ حدو‬ ‫في مكانها على السن المتبقي باستخدام‬
‫إعادة هيكلة للعظم مع نقص في‬ ‫براغي محلزنة‪ .‬تم قبلها ثقب العظم‬
‫سماكة الطعم العظمي‪ .‬تمـت‬ ‫القشري للسرير المضيف بسنبلة كروية‬
‫إزالة براغي التثبيت‬ ‫صغيرة للمساعدة في إعادة تروية العظم‬
‫واالتحاد معه‪ .‬تدك المسافة المتبقية حول‬
‫الطعم بالعظم اإلسفنجي والخثرات‬
‫العظمية‬

‫‪74‬‬
‫يمكن استحصال الطعم الذاتي من مناطق داخول فمويوة أو خوارج فمويوةل ويمكون أخوذه ككتلوة واحودة أو علوى شوكل‬
‫فتاتل تشمل المناطق داخل الفموية المفضلة كالا من الذقن(الشكل ‪)1‬ل منطقة خلف األرحاء (الشوكل ‪)2‬ل ومنواطق‬
‫درداء أخرى سواء أكانت قريبة أم بعيدة عن منطقة العمل الجراحويل يمكون جموع كميوة إضوافية باسوتخدام مصويدة‬
‫عظووم جراحيووة خاصووة توصوول إلووى الماصووة الجراحيووةل وذلووك عنوود أخووذ طعووم عظمووي أو عنوود تحضووير منطقووة مووا‬
‫الستقبال زرعةل فهذا يقدم خثرة عظمية يسهل التعامل معها أيضا ا‪.‬‬

‫للمناطق داخل الفموية ميزات عديدةل فالجراح يعمل في منطقة مألوفة لديهل والطعم العظمي من نف المنشأل لكون‬
‫إذا كنا بحاجة لكتلة كبيرة من العظوم فيجوب التفكيور بمنواطق بديلوة خوارج فمويوةل والمنطقوة الشوائعة كمصودر لهوذه‬
‫الطعوم عادة القنزعة الحرقفية ‪iliac crest‬ل فهذه المنطقة يمكن أن توؤمن كتلوة كبيورة مون العظوم لكون يجوب األخوذ‬
‫بعين االعتبار االختالطات الناجمة عن مثل هذا اإلجراء‪.‬‬
‫ا‬
‫يمكن تحقيق نتائج مثالية من الطعوم إذا تمكنا من جعل الطعوم ثابتوا لحظوة وضوعهل وبعود التأكود مون وجوود توافوق‬
‫قريب من الطعم والسرير المسوتقبل (المضويف)ل وهوذا يمكون تحقيقوه بودك العظوم فوي المسوافات المتاحوة أو بتثبيوت‬
‫كتلة عظم باستخدام براغي أو صفائح صغيرة (الشكل ‪)3‬ل يمكن زيادة ثبات الطعم أيضاا باسوتخدام أغشوية التجديود‬
‫العظمي الموجه (‪)GBR‬ل ففي الجهود المبذو لة للتغلب على االختالطات الناتجوة عون أخوذ طعووم ذاتيوة توم تطووير‬
‫طرق ومواد لالستخدام كطعوم عظميةل وهذه سنناقشها فيما يلي ‪:‬‬

‫تجديد العظم الموجه‬

‫‪Guided bone regeneration‬‬
‫التجديد العظمي الموجه (‪ )GBR‬واحدة مون الطورق الشوائعة المسوتخدمة فوي عوالج الونقص العظموي الموضوع فوي‬
‫الحافووة السوونخيةل تتضوومن هووذه الطريقووة اسووتخدام أغشووية حاجزيووة توضووع بحيووث تتوورك فجوووة محووددة ( ‪defined‬‬
‫‪ )defect‬والتي يمكن أن تهاجر إليها سليفة الخاليا العظمية قبول خاليوا النسوج الرخووة سوامحة بتشوكل العظوم داخول‬
‫الفجوووووووة (الشووووووكل ‪)4‬ل وموووووون أكثوووووور األغشووووووية المسووووووتخدمة لهووووووذه الغايووووووة أغشووووووية ‪ Gore-Tex‬أو ‪PTFE‬‬
‫(‪ )polytetrafluoroethylene‬الوووذي اسوووتخدم فوووي بدايوووة األمووور لتجووودد النسوووج حوووول السووونيةل وهوووو غيووور قابووول‬
‫لالمتصاص ولذلك فهو يتطلب جراحة ثانية إلزالتوهل وتتووفر حاليوا ا أغشوية قابلوة لالمتصواص تغنينوا عون الجراحوة‬
‫الثانية إلزالة الغشاء‪.‬‬

‫من الخواص المثالية ألغشية ‪: GBR‬‬

‫‪ -‬مقبولووة حيويواال وذلوك لخفووض رد الفعوول االلتهووابي ألدنووى مسووتوى ممكوونل ويووتم حاليوا ا تطوووير أغشووية تضووم‬
‫عناصر كيميائية حيوية تعزز الشفاء العظمي‪.‬‬
‫‪ -‬يجب أن تكون كتيمة (غيور نفووذة) لمنوع مورور الخاليوا خوالل فتورة الشوفاءل بعوض األغشوية تكوون نصوف‬
‫نفوووذة للسووماح بنفوووذ السوووائلل بينمووا تكووون األخوورى كتيمووة تماموا ال كمووا اسووتخدمت أيضوا ا صووفائح التيتووانيوم‬
‫بوصفها أغشية عازلة يسهل تشكيلها بالشكل المطلوب‪.‬‬
‫‪ -‬يجب أن يتمتع الغشاء بخواص فيزيائية تسمح بالمحافظوة علوى الفوراغ الموجوود تحوت الغشواءل هوذا يمكون‬
‫تحسينه باستخدام األغشية المقواة بالتيتانيومل كما يمكن استخدام البراغي لدعم الغشاء (الشوكل ‪ )5‬أو موواد‬
‫مالئة كالعظم وبدائله لملء الفراغ تحت الغشاء‪.‬‬
‫‪ -‬دعم ثبات الجرح وحماية الخثرة األولية والنسيج الحبيبي المتشكل‪.‬‬
‫يمكن تحسين ثبات الغشاء باستخدام براغي صغيرة أو دبابي أو حتى من خالل غطاء الزرعة نفسها‪.‬‬

‫الشكل ‪4‬جـ‬ ‫الشكل ‪4‬ب‬ ‫الشكل ‪4‬أ‬

‫نشاهد هنا شفاء العظم بعد رفع‬
‫الغشاءل وقد تم تغطية التفزر‬
‫بشكل ناجح‬
‫الكشف الجراحي لغشاء ‪Gore-‬‬ ‫تم وضع زرعات سنية في الفك‬
‫‪ tex‬بعد ‪ 7‬أشهر من وضعه‬ ‫العلويل مع وجود تفزر (تفتح‬
‫إلزالته ووصل دعامات الشفاء‬ ‫‪ )dehiscence‬كبير في منطقة‬
‫بالزرعات‬ ‫الزرعة المتوسطة‪ .‬تم إزالة شظية‬
‫الجذر وحشي التفزر وغطيت كل‬
‫المنطقة بغشاء ‪Gore-Tex‬‬

‫‪75‬‬
‫يمكن للـ ‪ GBR‬بأشكاله البسيطة أن يعزز شكل العظم قبل وضوع الزرعواتل كموا يمكون اسوتخدامه فوي أمواكن ثقوب‬
‫العظم أو تفزره حول الزرعة وقت حدوثه (شكل ‪ )4‬لكن يجب أن نتذكر أن أي عظم يوضع بهذا الشوكل ال يسواهم‬
‫في الثبات األولي للزرعةل وأن نتائجه بعيدة المدى غير معروفة بعد‪.‬‬

‫إن إغالق الجرح جيداا أمر هام جداا عند استخدام الوـ ‪GBR‬ل ويجوب بوذل كول الجهوود الممكنوة للحفواظ علوى حيويوة‬
‫النسج الرخوة المغطيةل وقد يستطب القيام بشرائح لتقريب حواف الجرح المتباعدة لإذ من المطلوب إغوالق محكوم‬
‫لحواف الجرح دون وجود أي توتر‪.‬‬
‫قد يؤدي تهتك النسج الرخوة في المنواطق التوي تضوم أغشوية إلوى حودو تسورب جرثوومي وتودهور الشوفاء وربموا‬
‫تقود إلى فشل االندخال العظمي‪.‬‬

‫مواد الطعوم الصناعية‬

‫‪Alloplastic graft materials‬‬
‫من هذه المواد مثل الهيدروكسي أباتيتل الفوسفات ثالثية الكالسيومل والمواد الزجاجية الفعالوة حيويواال فهوذه الموواد‬
‫يسهل التعامل معهال وتستخدم غالبا ا كمواد مالئة للعظم لوحدها أو بالمشاركة مع العظم الذاتيل وتقدم مواد الطعووم‬
‫الصناعية قالبا ا موجها ا للعظم (‪ )osteoconductive‬ولي محرضا ا لتشكيل العظوم (‪)osseoinductive‬ل وبالتوالي‬
‫فهي ال تساهم في االندخال العظمويل وقود اسوتخدمت هوذه الموواد علوى نطواق واسوع إال أن فعاليتهوا عنودما تسوتخدم‬
‫لوحوودها كمووواد طعوووم فووي الزراعووة مووازال يفتقوور إلووى التقيوويم العلمووي الوودقيق المنجووز موون خووالل دراسووات سووريرية‬
‫مضبوطة‪.‬‬

‫الشكل ‪4‬هـ‬ ‫الشكل ‪4‬د‬

‫منظر إطباقي للتعويضلونشاهد مداخل براغي تثبيت الدعامات‬ ‫الزرعات بعد وضع التعويض‬ ‫صورة شعاعية لنف‬

‫يتوفر الهيدروكسي أباتيوت بعودة أشوكالل تتنووع مون جزيئوات اسوفنجية قابلوة لالمتصواص إلوى الشوكل الكثيوف غيور‬
‫القابل لالمتصاصل وإن الهيدروكسي أباتيت غير الممتص شائع االسوتخدامل ويصوبح بعود وضوعه محاطواا بالنسويج‬
‫الليفي حديث التشكل والعظمل هذا الخليط من النسج المتشكلة ال يعد مثالياا الستقبال الزرعات السنية‪.‬‬
‫يعتبر الجيل الجديد من الزجاج الفعال حيويا ا مادة طعم عظمي صناعي فعالوةل وهوي عبوارة عون زجواج السويليكات‬
‫الذي يتألف بشكل رئي من الصوديوم والكالسيوم والفوسفات حيث يتم صنعها بأشكال محددة وبنسب متفاوتة مون‬
‫هووذه العناصوورل وهووي موجه وة للعظووم (‪ )osteoconductive‬إضووافة إلووى كونهووا تملووك خاصووية االلتصوواق بالنسوويج‬
‫العظموي موون خوالل تآكوول الزجواج عنوود انكشووافه علوى سوووائل الجسوم لينووتج هووالم مون السوويليكيا وطبقوة سووطحية موون‬
‫فوسفات الكالسيومل ويعاد تبلور هذه الطبقة بشكل هيدروكسي أباتيت قادر على االرتباط بالعظم‪.‬‬

‫الشكل ‪ 5‬ب‬ ‫الشكل ‪5‬أ‬

‫غشاء ‪ Gore-Tex‬في مكانه وقد ثبت إلى الوتد‬ ‫عيب عظمي كبير يراد معالجته بالتجديد العظمي‬
‫ببرغي تثبيت صغير‪ .‬يمكن أيضا ا تثبيت أطراف‬ ‫الموجه قبل وضع زرعات سنية‪ .‬سوف يتم دعم‬
‫الغشاء باستخدام براغي أو مسامير صغيرة ‪tacks‬‬ ‫الغشاء باستخدام وتد صغير يوضع كسارية الخيمة‬

‫‪76‬‬
 ‫الطعوم المثلية (من نفس النوع البشري)‬
‫‪Allografts‬‬
‫(‪)DFDB‬‬ ‫لقد استخدمت مادة العظم البشري بشكل عظم مجفف ومجمد أو عظوم مجفوف ومجمود منوزوع الكلو‬
‫(‪)demineralized freeze dried bone‬ل وقد استخدمت بشكل واسوع فوي سوياق الزراعوة السونية ومعالجوة النسوج‬
‫حول السنية‪.‬‬
‫يوتم استحصووال العظووم المسووتخدم هنوا موون الجثووثل حيووث يعامول بطريقووة خاصووة ويعقّوومل وهنواك العديوود موون الطعوووم‬
‫المتوفرة تجاريا ا مستحصلة بهذه الطريقةل وقد تكون هذه الطعووم بشوكل صوفيحة قشورية أو صوفائح رقيقوة أو حتوى‬
‫كتل عظمية أكبرل وهي تستخدم في الغالب كمسندة (قالب) إلصالح العظمل وتتميز بكونها قابلة لالمتصاص لكنهوا‬
‫تبقى غالبا ا كقطعة خاملة لفترة طويلة بعد وضعها‪.‬‬
‫ا‬
‫وعلى الرغم من أخذ االحتياطوات الالزموة لتعقويم هوذه الطعووم إال أننوا يجوب دائموا أن نضوع بعوين االعتبوار بعوض‬
‫الشك حول أمانها المطلق‪.‬‬

‫الطعوم المتغايرة (من نوع حيواني آخر)‬

‫‪Xenografts‬‬
‫هناك بعض أنواع الطعوم المشتقة من أنواع حيوانيةل بعضها تستخدم لتقدم هيكالا داخليواا لتجديود العظوم لوحودها أو‬
‫بالمشاركة مع طعوم عظمية ذاتيةل من هذه الطعوم الـ ‪Bio-Oss‬ل وهو عظم بقري تم إزالة كل العناصر العضوية‬
‫منه تاركين البناء العظمي المعدنيل وهذا يجعلها تميل ألن تكون غير مولدة للضود مناعيوا ال والمفوروض أنهوا أمينوة‬
‫من ناحية نقل اإلنتان‪.‬‬
‫بعض المواد التي يحود تمعودنها بشوكل طبيعوي مثول الوـ ‪ Coral‬تتميوز بامتالكهوا مسوامات ذات حجوم يسومح بنموو‬
‫العظوومل وقوود أظهوورت الدراسووات الحديثووة نتووائج مشووجعة لهووذه المووواد موون خووالل وصووف عمليووة تحووريض الخاليووا‬
‫المصووورة للعظووم والعظووم المتمعوودن المتشووكل بعوود الزراعووة باسووتخدام الووـ ‪( Nacra‬الصوودف = قش ورة كربونووات‬
‫الكالسيوم للرخويات)‪.‬‬

‫جزيئات تحريض العظم‬

‫‪Bone promoting molecules‬‬
‫يعد التعرف علىل ومن ثم إنتاجل البروتين المشكل للعظم تقدما ا كبيراا في المعالجة التجديدية في كل من علم النسوج‬
‫حول السنية والزراعةل وهو يعد بالكثير في المستقبل القريبل وقد تم استخدامه مع بعض النجاح في تجديود العظوم‬
‫في الجيب الفكي عندما تطبق موع اسوفنج ذي أسواس كووالجينيل كموا يمكون أن تضواف بشوكلها الطبيعوي فوي العظوم‬
‫المجفف المجمد منزوع المعدنل وهذا ما يفسر فعالية هذه المادة رغم أن مثل هذا قد يثبط البروتين المشكل للعظم‬

‫الشكل ‪6‬‬
‫تفزر كبير ‪ dehiscence‬في العظم أدى إلى كشف عدد كبير‬
‫من حلزنات الزرعة من الجهة اليسرى للمريض وهناك‬
‫تكوي (ثقب ‪ )fenestration‬متوسط للزرعة في الجانب‬
‫األيمن من المريضل وقد استطب تزويد العظم‬
‫(‪ )augmentation‬في منطقة التفزر وترك منطقة الثقب‬
‫دون معالجة‬
‫الشكل ‪6‬‬

‫○ تدبير النقص (العيب) الموضع في العظم‬

‫‪Manegment of localized deficiencies‬‬
‫يمكن معالجة العيوب الصغيرة في الحافة السونخية بطورق بسويطةل ويجوب أن نحودد فيموا إذا كوان الطعوم ضورورياا‬
‫للحصول على زرعة ثابتة خالل إدخالهال أو أننا نستخدمه إلصوالح العظوم فوي منطقوة كشوفت فيهوا الزرعوة خوالل‬
‫وضعهال ولذلك فقد يكون تزويد العظم (‪ )augmantation‬في العيوب الصغيرة إجراء تمهيدياا أو تالياا للزراعة‪.‬‬

‫قبل وضع الزرعة ‪:‬‬

‫‪Before implant placement‬‬
‫عووادة مووا يكووون تزويوود العظووم قبوول وضووع الزرعووة هووو الخيووار المفضوولل خاصووة إذا كنووا نفكوور بوضووع زرعووة غيوور‬
‫منطمرة أو زرعة المرحلة الواحدةل ويجب القيام بهذه العملية قبل ‪ 3‬أشهر على األقل من عملية الزرعل إن التأخر‬
‫أكثر من ‪ 6‬أشهر قد يؤدي إلى حدو االمتصاص للطعم (الشكل ‪ 7‬أل بل جـل د)‪.‬‬

‫‪77‬‬
 ‫الشكل (‪7‬ب)‬ ‫الشكل (‪7‬أ)‬
‫تم وضوع طعوم عظموي مون موادة ‪ Bio-Oss‬وتغطيتهوا بغشواء‬ ‫استطب وضوع زرعوة لتعوويض الثنيوة العلويوة اليسورى التوي‬
‫‪ GTAM‬المقوووووى بالتيتووووانيومل وهووووو غشوووواء غيوووور قابوووول‬ ‫قلعووت سووابقا ا بسووبب وجووود كسوور عمووودي فووي جووذرها ك وان‬
‫لالمتصوواص يثبووت باسووتخدام مسووامير صووغيرة ‪ tacks‬لمنووع‬ ‫مترافقوا ا مووع تخوورب فووي الصووفيحة العظميووة الدهليزيووةل يمكوون‬
‫انزياحه خالل فترة الشفاء‪.‬‬ ‫مالحظووة وجووود تقعوور فووي العظوومل وعوورض الحافووة السوونخية‬
‫بحوودود الووـ ‪ 2‬ملووم ولووذلك اسووتطب إجووراء التجديوود العظمووي‬
‫الموجه في هذه المنطقة‪.‬‬

‫الشكل (‪ 7‬د)‬ ‫الشكل (‪7‬جـ)‬

‫التاج الودائم الوذي ألصوق بعود حووالي ‪ 6‬أشوهر مون الزراعوةل‬ ‫ت إزالة الغشاء بعد حوالي ‪ 6‬أشهر وإدخال زرعوة مون نووع‬
‫الحظ النتيجة التجميلية الرائعة على مستوى النسج اللثوية‪.‬‬ ‫‪ Friadent press-fit TPS‬بقطر ‪ 4.5‬ملم في مكوان مناسوب‬
‫من الناحية التعويضيةل وقد أصوبح عورض العظوم بحودود الوـ‬
‫‪ 6‬ملووم ممووا يعنووي كسووب حوووالي ‪ 4‬ملووم موون العظووم فووي هووذه‬
‫المنطقة‪.‬‬

‫في وقت الزراعة‬

‫‪At implant placement‬‬
‫إن إدخال الزرعات في عظم رقيق يؤدي إلى عدم تغطية الزرعة بشكل كامل والعيوب الحاصول هنوا يمكون وصوفه‬
‫بتفلق العظم (أو تفزر العظم أو تفتحه ‪ )dehiscences‬وهو قد يشمل الحافة العظمية أو أن يكون ذرويا ا علوى شوكل‬
‫كوة موضعة (الشكل ‪.)6‬‬
‫على الطبيب أن يقرر فيما إذا كانت الحالة تتطلب تزويد عظم (‪ )bone augmentation‬باستخدام الطعووم أو الوـ‬
‫‪GBR‬ل وهذا يعتمد بشوكل أساسوي علوى حجوم وموضوع وشوكل العيوب الحاصولل وعوادة موا تكوون الكووة غيور ذات‬
‫أهمية سريريةل وال تتطلب أية معالجة‪ .‬لكن عند محاولوة إصوالح التفلقوات (التفوزرات) فيجوب االبتعواد عون وضوع‬
‫الزرعات ووضع طعم عظمي للحصول الحقاا على وضع أكثر مالءمة‪.‬‬

‫أسناخ القلوع (الحفر السنخية بعد القلع)‬

‫‪Extraction sockets‬‬
‫معظم األجواف الناتجة عن قلع األسنان تشفى جيداا بشوكل كامول دون تودخل الطبيوبل لكون قود ينوتج عيوب كبيور إذا‬
‫فقدت الصفيحة الدهليزية أو بسبب وجود إنتان ذروي أو حول سني لفترة طويلةل يمكن إصوالح مثول هوذه العيووب‬
‫بطرق عديدة تشمل وضع طعم عظميل أو استخدام الـ ‪GBR‬ل أو بالمشاركة بين كليهما‪ .‬ومن األهمية بمكان إزالة‬
‫أية بقايا إنتانية قبل وضع الزرعةل ومن حسن الحظ فإن إزالة السن المصابة وتجريف سنخها يحقق عادة مثل هذه‬
‫النتيجة‪ .‬من الممكن تحسين وضع السن بعد القلع مباشرة بوضع مواد الطعوم (كمواد مالئوة للحفورة السونخية) وقود‬
‫يكون وضع الزرعة بعد القلع مباشرة بديالا آخر لهذا (الشكل ‪ )8‬وفي هذه الحالة فوإن كميوة الطعوم العظموي الموراد‬
‫استخدامه تنخفض بشكل كبير ألن الزرعة تمس معظم الفراغ السنخي (الشكل ‪ 8‬ب) ومن الضوروري قبول اللجووء‬
‫لهذه الطريقوة التأكود مون وجوود عظوم كواف قوادر علوى تحقيوق ثبوات أولوي للزرعوة بعود وضوعها ألن موواد الطعووم‬

‫‪78‬‬
 ‫العظمية لن تقووم بوأي دور فوي تثبيوت الزرعوة (الشوكل ‪ 8‬جوـ) وعوادة يوتم تحقيوق ثبوات جيود للزرعوة فوي مثول هوذه‬
‫الحاالت باالستعانة بالعظم الصلب الواقع تحت ذروة السن ‪.‬‬

‫الشكل ‪8‬جـ‬ ‫الشكل ‪8‬ب‬ ‫الشكل ‪8‬أ‬

‫تم جمع فتات عظمية من منطقة‬ ‫وضعت زرعة في السن الناتج عن‬ ‫تم تعويض الثنيتين العلويتين باستخدام الزرعات‪.‬فقدت‬
‫أخرى داخل فموية ودكت في السن‬ ‫قلع السنل ويالحظ أن الفراغ‬ ‫الثنية اليسرى قبل سنوات عديدةل وقد استخدمت زرعة‬
‫في الفراغ المتبقي حول الزرعة‬ ‫المحيط بالزرعة صغيرل يتم تثبيت‬ ‫برانمارك لتعويضهال بينما عوضت الثنية اليمنى التي‬
‫الزرعة بغرسها في العظم الواقع‬ ‫قلعت للتو بزرعة ‪ Astra‬فهذا ساعد في ملء بعض‬
‫فوق السن‬ ‫الفراغ في السن ل وقد انخمص الجدار الدهليزي للسن‬
‫باتجاه الزرعة مما قلّل الحاجة لملء العظم في هذه‬
‫المنطقة‬

‫وفي حالوة إدخوال الزرعوة مباشورة بعود الخلوع يكوون مون الصوعب جوداا وربموا مسوتحيالا أن نغطوي الزرعوة بالنسوج‬
‫الرخوةل علوى أن مثول هوذه التغطيوة قود ال تكوون ضورورية كثيوراا عنود اسوتخدامنا للزرعوات غيور المنطمورة (غيور‬
‫المغمورة أو ذات المرحلة الواحدة) إال أنها تكوون مفضولة عنود اسوتخدام الزرعوات المنطمورة (ذات المورحلتين) أو‬
‫في الحاالت التي نستخدم فيها الطعوم وخاصة إذا أشركنا الطعوم مع األغشية‪.‬‬
‫في الحاالت التي تعتبر فيها تغطية النسوج الرخووة للزرعوة ضورورية فويمكن اللجووء إلوى الطريقوة المعروفوة باسوم‬
‫(اإلدخال الفوري المؤجل للزرعات) (‪ )delayed immediate placement‬وفي هذه الحالة نترك السن بعد القلع‬
‫لمدة ‪ 6-4‬أسابيع لنسمح بشفاء النسج الرخوة قبل وضع الزرعةل وهذه الفترة الزمنية يمكن أن تكون مفيدة للسوماح‬
‫بزوال اإلنتان بشكل كامل‪.‬‬

‫○ تدبير العيوب األكبر‬

‫‪Manegment of larger deficiencies‬‬
‫وفيه ندرس ‪:‬‬
‫● طرق عامة‪.‬‬
‫● الطعوم المغطية‪.‬‬
‫● توسيع الحافة السنخية‪.‬‬
‫● رفع الجيب (الطعوم داخل الجيب)‪.‬‬
‫● الطعوم الداخلية بالمشاركة مع قطع عظم الفك العلوي‪.‬‬
‫● العيوب العظمية في المنطقة الخلفية من الفك السفلي‪.‬‬

‫● الطرق العامة‬
‫‪General techniques‬‬
‫تظهر العيوب العظمية الكبيرة بسبب االمتصاص الشديد طويول األمود التوالي لفقود السونل أو الورضل أو الشوذوذات‬
‫التطوريةل أو بسبب بعض الحاالت المرضية (استئصال األورامل األكياسل‪....‬ال )‪.‬‬
‫تهدف الطرق المتبعة للتغلب على هذه العيوبل والتي قد تشمل أحياناا كامل الفك األدردل تهدف إلى تحسين ارتفاع‬
‫وعرض العظم الموجود إضافة إلى تقديم عظم ذي نوعية تسمح باستقرار الزرعات فيه ‪.‬‬
‫قد يتطلب وجود االمتصواص العموودي للحافوة السونخية االسوتعانة بوالطعوم العظميوة للسوماح بوضوع زرعوات ذات‬
‫طول كاف من جهةل وإلنقواص نسوبة تواج إلوى زرعوة مون جهوة ثانيوةل فالزرعوات الطويلوة التوي تحمول تعويضوات‬
‫أقصر ستنقص المتطلبات الميكانيكية للتعويض‪.‬‬
‫إن واحودة موون المشواكل الكبيوورة التوي قوود نواجههوا تطووور عالقوة فكيووة مون الصوونف ‪ III‬الكواذب بسووبب االمتصوواص‬
‫الشوديد للفووك العلووي األدرد مقارنووة موع الفووك السوفليل لووذلك قود نلجووأ للطعووم لتووأمين عظوم كوواف لوضوع الزرعووات‬
‫وتصحيح العالقة الفكية‪.‬‬

‫‪71‬‬
‫تعد معظم اإلجراءات الموصوفة فوي هوذا الفصول إجوراءات جراحيوة متقدموة ويجوب ممارسوتها مون قبول أخصوائي‬
‫جراحة تدرب تدريباا جيداا‪.‬‬

‫● الطعوم المغطية‬
‫‪Onlay grafts‬‬
‫تقدم الطعوم المغطية حلوالا للعديد من المشاكلل وهي قادرة على تزويد العظم باالتجاه العموديل واالتجاه الجوانبي‬
‫واالتجاهين معا ا (الشكل ‪.)1‬‬
‫يمكن الحصول على الطعوم الصغيرة من منطقة الذقن أو منطقة خلف األرحاء لكموا يمكون الحصوول علوى طعووم‬
‫قشرية واسفنجية أكبر من منطقة القنزعوة الحرقفيوة‪ .‬يثبوت الطعوم فوي السورير المسوتقبل باسوتخدام براغوي صوغيرة‬
‫وصفائح أو باستخدام أسالكل ويجب ثقب السرير المستقبل بسنبلة صغيرة للسماح بتشكل خثرة دموية بين سوطحي‬
‫العظمووين والسووماح باالتصووال مووع العظووم اإلسووفنجي الحوواوي علووى سووليفة الخاليووا العظميووة (‪)osteoprogenitor‬ل‬
‫ويمكن ملء أي فراغ متبقي بين العظمين بفتات عظمية ‪ bone chips‬لزيادة إمكانية الشفاء أكثر‪.‬‬

‫الشكل ‪1‬‬
‫سون متبقوي دقيووق ال يوزال موجوووداا فوي المنطقووة الخلفيوة موون‬
‫الفووك العلوووي فووي كووال الجووانبين عنوود هووذا المووريض‪ .‬ال يمكوون‬
‫الحصول على حجم كبير من العظم الستخدامها كطعوم ذاتوي‬
‫إال من مناطق خارج فمويوةل وقود انتخبوت القنزعوة الحرقفيوة‬
‫ألخوذ طعووم بشوكل كتول عظميوة قشورية اسوفنجية ثبتوت فوووق‬
‫السن ببراغي لزيادة ثخانة الحافة السنخيةل بحيث يمكن بعود‬
‫الشفاء(بعد‪ 4-3‬أشهر) وضع زرعات سنية في هذه المنطقة‬ ‫الشكل ‪1‬‬

‫تم وصف طريقة معدلة لهذه الطريقوة حيوث تسوتخدم الزرعوات لتثبيوت الطعووم المغطيوة الكبيورةل وفوي هوذه الحالوة‬
‫يؤخوذ طعوم عظموي مون القنزعوة الحرقفيووة بحيوث يكوون قطعوة واحودة منحوتووة بونف أبعواد الفوك المفتورضل وذلووك‬
‫باستخدام صفيحة جراحيوة (‪ )surgical template‬ويوتم تثبيوت هوذا الطعوم علوى الحافوة السونخية المتبقيوة باسوتخدام‬
‫ست زرعات أو أكثر‪.‬‬
‫ا‬
‫هذه الطريقة مفيدة جدا في تبديل العالقة الفكية ووضع الزرعات بونف الوقوت وبجراحوة واحودة للكنهوا تتطلوب أن‬
‫يكون السن المتبقي قادراا على تثبيت الزرعات والطعم‪.‬‬

‫● توسيع الحافة السنخية‬

‫‪Ridge expansion‬‬
‫يمكن التعامل مع نقص العظم باالتجاه الدهليزي اللساني من خوالل توسويع النتووء السونخي مون منتصوفهل ويوتم هوذا‬
‫بعمل شق في مركز النتوء السنخي باستخدام أدوات خاصة (‪ )osteotomes‬وكشوف الحافوة السونخية علوى طولهوال‬
‫ومن الضروري إجراء شق (قطع) معتورض عبور السون فوي المكوان الوذي نريود أن يتوقوف عنوده الشوق الطووالني‬
‫لمنع امتداد هذا األخير عن تلك المنطقةل وبعد توسيع الشق الطوالني إلى العرض المطلوب يتم ملء الفراغ النواتج‬
‫بالطعومل ويمكن وضع الزرعات مع الطعوم مباشرةل لكننا نخشى من حدو ضعف في الثبات األولي للزرعات‪.‬‬
‫إن اختيار الحالة المناسبة لهذا اإلجراء أمر ضروري جداال فقد ينكسر العظوم الهوش عنود بعوض المرضوى بطريقوة‬
‫غير متوقعة مسببا ا فقداا إضافيا ا للعظمل ويصبح من الصعب جداا إيجاد مكان واتجاه مناسبين لوضع الزرعات‪.‬‬

‫● رفع الجيب الفكي (الطعوم داخل الجيب)‬

‫‪Sinus lifts (sub-antral grafting‬‬
‫رفع أرض الجيوب الفكوي عمليوة مشوابهة لعمليوة كولودويل لووك ‪ Caldwell-luk‬موع تطعويم أرض الجيوب (الشوكل‬
‫‪)11‬ل وهو إجراء يمكن إنجوازه تحوت التخودير الموضوعيل ويشومل فوتح نافوذة فوي جودار الجيوب الجوانبي باسوتخدام‬
‫سنابل جراحية موع تووخي الحيطوة والحوذر للحفواظ علوى غشواء الجيوب سوليما ا (الشوكل ‪ 11‬ب)‪ .‬يمكون كسور النافوذة‬
‫العظمية المثقبة لخلق مدخل مناسب فوق السن ل يصار بعدها إلى وضوع موواد الطعوم داخول الجيوب الفكوي (الشوكل‬
‫‪ 11‬جـ) وهذه المواد نفسها تقوم بدعم النافذة العظمية عند إعادة وضعها في مكانهال أما إذا توأذى الغشواء المخواطي‬
‫خالل العملية (تمزق) فمن غير المنصوح به وضع مواد حبيبية ‪particulate‬ل ويفضل هنا وضع طعوم مون العظوم‬
‫القشري اإلسفنجي في هذا المكان‪.‬‬

‫‪81‬‬
 ‫الشكل ‪11‬جـ‬
‫تم تطعيم المنطقة بطعم عظمي ذاتي‬
‫استحصل من منطقة أخرى داخل‬
‫فموية‪ .‬تم هنا رفع الجيب الفكي‬
‫ووضع زرعات سنية وطعم عظمي‬
‫في وقت واحد‬
‫الشكل ‪11‬ب‬
‫رفع جيب فكي صغيرل تم وضع‬
‫زرعتين سنيتين في السن المتبقي‬
‫لتبرزا داخل الجيب على حساب‬
‫المسافة المكتسبة من رفع الغشاء‬
‫المبطن للجيب‬
‫الشكل ‪11‬أ‬
‫تم فتح نافذة عظمية بدقة في الجدار‬
‫الوحشي للجيب مع الحفاظ على غشاء‬
‫الجيب سليماال ودفعت النافذة العظمية‬
‫للداخل للتوقف على غشاء الجيب‬
‫وبالتالي تم الحصول على مدخل‬
‫لوضع مادة الطعم العظمي‬

‫تستخدم هذه العملية كإجراء يسبق وضع الزرعات السنية في الحواالت التوي اموتص فيهوا النتووء السونخي إلوى الحود‬
‫الذي يتأثر به الثبات األولي للزرعة بعد إدخالهال ولذلك يجب تزويد عظم الفك العلوي الوذي يونقص ارتفواع العظوم‬
‫فيه عن ‪ 5‬ملم قبل ثالثة شهور من وضع الزرعات على األقلل فهذا يزيد من الثبات األولي للزرعوة بعود إدخالهوال‬
‫ويزيد نسبة نجاح الزرعات عموما ا‪.‬‬
‫أيضا ا قد يستطب رفع الجيب لوضع زرعات طويلة في الفك العلوي دون أن ندخل هذه الزرعات في ذات الجيوب‪.‬‬
‫قد تفيد الزرعات في تثبيت الطعم العظمي عنود وضوعها فوي نفو الجلسوةل وهوذا مفيود خاصوة عنودما يكوون الطعوم‬
‫قطعة من العظم القشري اإلسفنجي‪.‬‬

‫● الطعوم الداخلية بالمشاركة مع قطع عظم الفكي العلوي‬

‫‪Inlay grafts combined with maxillary osteotomy‬‬
‫قد تتطور حاالت االمتصاص الشديد التي تصيب الفك العلوي إلوى عالقوة فكيوة هيكليوة مون الصونف الثالوثل وهوذه‬
‫يمكن أن تعالج بالطعوم الداخلية بالمشاركة موع عمليوة قطوع العظوم المعروفوة بوـالفورت ‪ )Lafort I type( I‬فمثول‬
‫هذا اإلجراء يمكن أن يحسن العالقة الهيكلية ويزيد من كمية العظم المتوفرة باالتجاه العموديل مع ترك قمة النتوء‬
‫السنخي دون أي تبديل‪.‬‬
‫تستطب هذه الجراحة في حاالت الصنف الثالث الكاذبل وعند مرضى الودرد التوام فوي الفوك العلوويل وكوذلك عنود‬
‫مرضى الدرد الجزئي الذين استطب لهم القيام بجراحة تقويمية‪ .‬وعندما يتم قطع الفك العلوي حسوبما هوو معوروف‬
‫في نموذج الفورت ‪ I‬يصار إلى وضع طعم عظمي محدد السماكة مسبقا ا في الفراغ الكوائن بوين شوقي العظومل ويوتم‬
‫تثبيته باستخدام صفائح دقيقة‪ .‬وعادة يؤخذ مثل هذا الطعم من القنزعة الحرقفية نظراا لحاجتنوا إلوى كتلوة ذات حجوم‬
‫كبير حيث يؤخذ الطعم على شكل كتلة قشرية إسفنجية‪.‬‬

‫● نقص العظم في المنطقة الخلفية من الفك السفلي‬

‫‪Bone deficiency in the posterior mandible‬‬
‫إن امتصاص العظم السنخي فوي الجوزء الخلفوي مون الفوك السوفلي يونقص كميوة العظوم المتووفرة فووق قنواة العصوب‬
‫السني السفلي إلى درجة قد يصعب معها وضع زرعات دون وجود خطور توأذي الحزموة العرقيوة العصوبية الموارة‬
‫في القناةل ومن الضوروري التأكيود علوى اتخواذ االحتياطوات الالزموة عنود التخطويط لوضوع الزرعوة لوي فقوط مون‬
‫ناحية طول الزرعة إنما أيضوا ا االنتبواه لحقيقوة أن المثاقوب المسوتخدمة لحفور مكوان الزرعوة تودخل بطوول ‪ 2-1‬ملوم‬
‫أعمق من طول الزرعة‪.‬‬
‫ا‬ ‫ا‬
‫ومن األهمية بمكان أن يكون الجراح ملما تماما بالنظام الذي يستخدمه ومثاقبه عند العمل به في مناطق قريبوة مون‬
‫مناطق تشريحية هامة‪.‬‬
‫يمكن التغلب على النقص في ارتفاع العظم فووق القنواة السونية السوفلية باسوتخدام الطعوومل كموا يمكون التغلوب عليهوا‬
‫بنقل الحزمة العرقية العصبية جراحيا ا واالبتعاد بها عون مكوان الزرعوةل وهوذه تقنيوة صوعبة تشومل كشوف العصوب‬
‫وتسلي الحزمة العرقية العصوبية وإبعادهوا وحشويا ا عون عظوم الفوك (أي باالتجواه الودهليزي) قودر المطلووبل يمكون‬
‫بعدها وضع الزرعات على كامل ارتفاع عظم الفكل وبعد وضع الزرعات يمكن إعادة النافذة العظمية التي أزيلت‬
‫للوصول إلى الحزمة العصبية على أن تعاد إلى وضع أكثور أنسوية مموا كانوت عليوه موع اإلبقواء علوى العصوب إلوى‬
‫الوحشي (الدهليزي) من النافذة العظمية‪.‬‬

‫‪81‬‬
‫لهذه الطريقة مشاكل عديدة ويجب عدم اللجوء إليهوا إال عنود الضورورة القصووى ويجوب أن تنجوز مون قبول جوراح‬
‫خبيورل وفووي الفووك األدرد يكووون موون المفضوول وضووع عوودة مثبتووات إلووى األمووام موون الثقبووة الذقنيووة والتعووويض بجهوواز‬
‫صناعي ذي امتداد جناحي وحشي‪.‬‬

‫○ النقص في النسج الرخوة‬

‫‪Soft tissues deficiency‬‬
‫قد يؤدي النقص في النسج الرخوة إلى ظهور مشاكل تجميلية ووظيفية‪.‬‬

‫المشاكل الوظيفية ‪Functional problems‬‬

‫يجب أن تكون الحافة اللثوية حول دعامة الزرعة قادرة على تحمل القوى الواقعة عليها خالل المضغل وعند القيام‬
‫بإجراءات الصحة الفمويوةل ولهوذا فمون المفضول (ولوي أموراا أساسويا ا) أن تحواط الزرعوة بغشواء مخواطي مورتبط‬
‫متقرن‪.‬‬
‫إن المناطق المنتخبة لوضع الزرعات والتي تعاني من نقص فوي مثول هوذه النسوج يمكون أن تعودل باسوتخدام طعووم‬
‫لثوية حرة سواء تم ذلك قبل وضع الزرعات أو خالل عملية وضع الزرعوات أو حتوى بعودها عنود وصول الدعاموة‬
‫بالزرعوة‪ .‬تؤخوذ الطعوووم اللثويوة الحوورة مون الحنوك وتوضووع فوي منطقووة محضورة السوتقبالها والتووي يجوب أن تتمتووع‬
‫بتروية دموية جيدة (الشكل ‪ )11‬وكطريقة بديلة يمكن اللجوء إلى وضع طعوم ضوامة (مون النسويج الضوام لوحوده)‬
‫تحت بشرة المنطقة المراد تطعيمها‪.‬‬

‫المشاكل التجميلية ‪Aesthetic problems‬‬

‫قد يحد نقص في محيط اللثة حالموا يوتم وضوع التعوويض فووق الزرعوة لوقود يسواعد محويط التعوويض فوي توأمين‬
‫الناحية الجمالية وإعطاء اللثة مظهوراا نمرضويا ا دون اللجووء إلوى تطعيمهوا (الشوكل ‪ 12‬و ‪ )13‬إضوافة إلوى أن تغيور‬
‫وضع النسج الرخوة قد يستمر فترة من الزمن بعد وضع التعويض‪.‬‬

‫الشكل ‪11‬د‬ ‫الشكل ‪11‬جـ‬ ‫الشكل ‪11‬ب‬ ‫الشكل ‪11‬أ‬

‫الطعم اللثوي بعد ‪ 11‬أيام‬
‫وقد بدت عليه عالمات‬
‫الشفاءل وهو سيؤمن‬
‫منطقة نسيجية يسهل على‬
‫المريض أن يحافظ على‬
‫صحتها‬
‫تم نقل طعم حر أخذ من المنطقة‬
‫الحنكية وخيط في مكانه في‬
‫السرير المستقبل‪.‬يتغذى هذا‬
‫الطعم الحر بشكل أساسي من‬
‫البالسما التي تنتح من السرير‬
‫إعادة‬ ‫المستقبل حتى تحد‬
‫التوعية داخل الطعم‬
‫تم تحضير سرير الطعم‬ ‫نالحظ هنا غياب كامل للثة‬
‫بعمل شق جزئي‬ ‫الملتصقة المتقرنة من‬
‫الثخانة‬ ‫الجهة الدهليزية بين‬
‫زرعتين سنيتين‪ .‬شعر‬
‫المريض بعدم ارتياح كبير‬
‫وننصح بوضع طعم لثوي‬
‫حر‬

‫ضول أن ينجوز هوذا قبول الشوروع بعمول‬ ‫وعموما ال قد يتطلب الونقص الكبيور فوي النسوج الرخووة القيوام بتطعيمهوال ويف ّ‬
‫الزرعاتل وقد نتمكن من إجرائه خالل وضع الزرعات لكن من الصعب جداا (وربما من المستحيل) القيام بوه بعود‬
‫وضع التعويض‪.‬‬
‫إن مادة الطعم المثالية هي نسج المريض نفسه سواء أكانت لثة حرة أم نسج ضامةل وهي ممكنة االستخدام في كول‬
‫حاالت تطعيم اللثة باستثناء بعض الحاالت الشديدة من نقص النسج الرخوةل وقد نضطر إلى تطعيم النسج العظمية‬
‫في حاالت العيوب الكبيرة‪.‬‬
‫إن إعادة تشكيل الحليمة بين السونية كوان السوبب فوي قيوام العديود مون المحواوالت الجراحيوة لسونوات عديودة سوابقةل‬
‫فإعادة تشكيل الحليمة أمر مرغوب خاصة في حاالت الدرد الجزئي وحول الزرعات المفردة‪.‬‬
‫تعتمد طريقوة تجديود الحليموة اللثويوة علوى الحفواظ علوى اللثوة الملتصوقة والودوران بهوا عنود القيوام بالجراحوة الثانيوة‬
‫(كشف الزرعات جراحيا ا)‪.‬‬

‫‪82‬‬
‫ومما ال شك فيه أن هذه الطريقة مفيدة لبناء الحليمة بين السنيةل غير أنه مون المالحوظ عوودة الحليموة اللثويوة حوول‬
‫الزرعة في التعويض المفورد والجسوور القصويرة دون اللجووء لهوذه الطريقوةل مموا يودل علوى القودرة العاليوة للنسوج‬
‫اللثوية على التكيف والتوافق مع الزرعات والتعويضات جيدة الصنع المثبتة عليها‪.‬‬

‫الشكل ‪12‬ب‬ ‫الشكل ‪12‬أ‬

‫تم كشف الزرعة ووصل الدعامة وتصنيع تاج‬ ‫منطقة درداء في سوية الناب العلويل تم وضع زرعة‬
‫مؤقت ذي حواف مناسبة‪ .‬الحظ كيف تحسن محيط‬ ‫سنية قبل ‪ 6‬أشهر وسيتم كشفها لوصل الدعامة عليهال‬
‫النسج الرخوة بشكل معتبر‬ ‫الحظ التسطح الزائد للحافة السنخية‬

‫الخاتمة‪:‬‬
‫يالحظ وجود عدد كبير من الحلول والمقترحات للتغلب على المشاكل التشريحية التوي نصوادفها فوي سوياق زراعوة‬
‫األسونانل وموون الضوروري أن ننوواقش النتووائج المرغوبوة واالحتموواالت الممكنوة كافووة التخوواذ القورار بالحوول األنسووب‬
‫للحالووة المدروسووةل وعلينووا قوودر المسووتطاع إتبوواع الطريقووة األسووهل واألضوومن واالس وتعانة بنسوويج المووريض نفسووه‬
‫للتطعيمل كل هذا يزيد من نسب النجاح األكيد‪.‬‬

‫الشكل ‪13‬ب‬ ‫الشكل ‪ 13‬أ‬

‫التعويض النهائي فوق زرعة السن المفردةل الحظ تأثر‬ ‫يحتاج المريض إلى تعويض ثنية علوية مفقودةلالحظ‬
‫الناحية الجمالية بسبب عالقة التاج مع النسج الرخوة‬ ‫وجود نقص معتبر في السن لكن المريض ال يرغب‬
‫بالخضوع لعملية تطعيم‬

‫‪83‬‬
 ‫الفصل التاسع‬
‫طرق تعويضية متقدمة‬
‫‪Advanced restorative technique‬‬
‫يتوفر لدينا العديد من خيارات طرق التعويض التي قد تضمن – إذا أحسنا االختيار‪ -‬الحصول علوى أفضول النتوائج‬
‫عند التعويض فوق الزرعات‪.‬‬
‫في هذا الفصل سنناقش ‪:‬‬
‫● ما هي المشاكل التعويضية ممكنة الحدو ‪.‬‬
‫● طرق تعويضية خاصة‪.‬‬
‫● مناطق ذات مشاكل خاصة‪.‬‬

‫من األهمية بمكان القيام بتخطيط دقيق وحذر قبل الشروع بعمول الزرعواتل وذلوك بغيوة التأكود مون إمكانيوة تحقيوق‬
‫أفضل النتائجل ولسوء الحظ كثيراا ما نصادف زرعات وضعت بطريقة غير مثاليةل ربموا عون قصود وذلوك للتغلوب‬
‫على مشاكل تشريحية موجودةل وربما من غير قصد بسبب خطأ تم في المرحلة الجراحيةل مون السوهل علينوا إلقواء‬
‫تبعة المشاكل التعويضية على المرحلة الجراحيةل لكن فوي حقيقوة األمور نعلوم أنوه حتوى أمهور الجوراحين قود يواجوه‬
‫أثناء الزراعة أوضاعااُا لم يكن من الممكن التنبؤ بها تفرض عليه أموراا معينة‪.‬‬

‫إذا كان الجراح يعمل كفريق مع أخصائي التعويضاتل فمن الضروري أن يكون عنده معلوموات كافيوة عون خطوة‬
‫المعالجة التعويضية من خالل الصفيحة الجراحية المرشدة مثالال وال بد أن تتوفر لديه معلومات عن الخيار الثواني‬
‫لمكان وضع الزرعات إذا كان المكان األول المختار غير ممكن عمليا ال وإن أسوأ النتائج التعويضوية قود تحود إذا‬
‫اختار الجراح المكان األسهل لوضع الزرعة دون األخذ بعين االعتبار النواحي التعويضيةل إذ أن انزياح الزرعوة‬
‫مسووافة ‪ 2-1‬ملووم عوون مكانهووا قوود يووؤدي إلووى نتووائج وخيمووة علووى التعويضووات الواقعووة فووي مقدمووة الفووم (واجهووة الفووم)‬
‫(الشكل ‪.)1‬‬

‫يعتقد معظم المرضى أن الزرعات ستعيد لهم مظهرهم الطبيعي تماما ال ولذلك كان من الضوروري تنبويههم إلوى أن‬
‫فقد النسج العظمية والرخوة قد ال يم ّكن تماما ا من الحصول على هذه المتطلبات‪.‬‬

‫الشكل ‪1‬ب‬ ‫الشكل ‪1‬أ‬

‫التيجان في مكانها فوق الزرعات ويظهر عدم انتظام‬ ‫دعامات الشفاء فوق زرعات وضعت في منطقة القواطع‬
‫حواف اللثة حول الثنيةل ومن الصعوبة بمكان تنظيف‬ ‫العلوية اليمنىلوبسبب كبر حجم القناة القاطعة وضعت‬
‫الفرجة بين السنية الناتجة‬ ‫الزرعات إلى الوحشي من مكانها المفترض‬

‫إذا تم وضع الزرعات في مكان غير مناسب فهناك عدة حلول ممكنة للتغلب على مشكلة تعويضها‪.‬‬

‫● ما هي المشاكل الممكن حدوثها ؟‬

‫سندرس هنا ‪:‬‬
‫◊ مكان الزرعات وعالقتها بمظهر المريض وتوقعاته‪.‬‬
‫◊ الوظيفة والكالم‪.‬‬
‫◊ وجود أسنان طبيعية‪.‬‬

‫‪84‬‬
‫يمكن تجنب معظم المشاكل باالنتباه الدقيق إلى الخطوط العامة للمعالجة المذكورة في الفصل ‪ 3‬و ‪ 4‬مثول اسوتخدام‬
‫الجهاز الكامل للتشخيصل والبناء الشمعيل والصفيحة الجراحيةل ومن الضروري الوقوف على توقعات الموريض‬
‫ووضعه بالصورة الصحيحة لمستقبل الحالةل والنتائج المتوقع الحصول عليها من المعالجة‪.‬‬

‫◊ مكان الزرعات‬
‫‪Implant positioning‬‬
‫إن حدو أخطاء في المسافة األنسية الوحشية لمكان الزرع قد يؤدي إلى وضع زرعات قريبة جداا من بعضوها أو‬
‫من األسنان المجاورةل فإذا كانت الزرعات قريبة من بعضها كثيراا فقد يكون من الصعوبة إعطاء حواف محيطيوة‬
‫(‪ )contour‬صوحيحة للتعويضوات الواقعوة فوقهوال مموا يوؤثر علوى الناحيوة الجماليوة وعلوى الصوحة الفمويوةل ومون‬
‫الناحية العملية تزيد صعوبة تثبيت الدعامة وكذلك القيام بإجراءات أخذ الطبعة الفموية (الشكل ‪.)2‬‬
‫وبالعك فإن وجود مسافة كبيرة بين الزرعات قد يؤدي إلى زيوادة حجوم التواج فوقهوا أو إلوى وضوع دميوة إضوافية‬
‫صغيرة وكالهما يسيء إلى الناحية الجماليةل ويجب أن نتذكر إمكانية اسوتخدام زرعوات مختلفوة ودعاموات مختلفوة‬
‫بغية الوصول إلى تاج ذي حجم مناسب أو تيجان منسجمة األحجام لتجنب الوقوع في هذه المشكلة‪.‬‬

‫الشكل‪2‬‬
‫ي تقارب بسيط بين الزرعات يجب‬ ‫ت ّكبر أوتاد الطبع أ َّ‬
‫االنتباه لذلك واختيار أوتاد مناسبة بحيث تبقى منفصلة‬
‫عن بعضها وال تتماس‬

‫الشكل‪2‬‬

‫قد تنتج المشاكل من زاوية الزرعةل سواء بالنسبة لعالقتها بالزرعات األخرى أو بسبب الوضع النهوائي للتعوويض‬
‫الموضوع فوقها وقد يكون حدو هذه المشكلة بسبب شكل سن المريض الذي يجبر الطبيب على وضع الزرعة‬
‫بزاوية مال وأحيانا ا يكون السوبب شوكل أسونان الموريض نفسوهل إذ قود تتواجود زاويوة بوين تيجوان األسونان وجوذورها‬
‫(الشكل ‪)3‬‬

‫الشكل ‪4‬‬ ‫الشكل ‪3‬‬

‫الحوووظ عووودم كفايوووة المسوووافة العموديوووة المتووووفرة بوووين‬ ‫يجوووب أن تقلووود الزرعوووات السووونية االنحنووواء الطبيعوووي‬
‫الزرعووات واألسوونان المقابلووة لوضووع العناصوور التقليديووة‬ ‫لسسوونان الطبيعيووة المجوواورة‪ .‬مووا نشوواهده هنووا ارتفوواع‬
‫للتعويض (دعامة ‪ +‬تاج)‬ ‫الحووووواف اللثويووووة حووووول التيجووووان الموضوووووعة فوووووق‬
‫الزرعات بسبب االمتصاص في العظم السنخي‬

‫قوود تكووون المسووافة العموديووة بووين رأس الزرعووة واألسوونان المقابلووة صووغيرة وال تسوومح بوضووع العناصوور التقليديووة‬
‫للتعويض (الشكل ‪)4‬ل وأحيانا ا تكون العالقة بين السنخين غير مرغوبةل وقد تخلق تناقضا ا (عدم توافق) بوين مكوان‬
‫الزرعة وبين التاج الذي نرغب بتعويضوهل كمثوال علوى ذلوك حالوة صونف ثواني نمووذج ثواني فمثول هوذه الحالوة قود‬
‫تستلزم استخدام دعامات ذات زاويةل وكذلك في حال حدو امتصاص كبير في أحد الفكين موع بقواء أسونان الفوك‬
‫المقابل كما هي (الشكل ‪.)5‬‬

‫‪85‬‬
 ‫◊ توقعات المريض ومظهره‬
‫‪Patient expectation and appearance‬‬
‫يعتوواد المرضووى الووذين اسووتخدموا أجهووزة متحركووة ذات امتووداد دهليووزي علووى مظهوور مع وين للشووفة المدعومووة بهووذا‬
‫االمتدادل وقد يصابون بخيبة أمل عندما يغيب دعم الشفة في التعويضات فوق الزرعات السنية‪.‬‬
‫المعالجووة بالزرعووات السوونية معقوودةل وطويلووة األموودل وباهظووة الووثمنل ومعظووم المرضووى يصووبحون مووع طووول وقووت‬
‫المعالجة شديدي االنتقاد بشكل ملحوظ مقارنة مع التعويضات التي تتطلب وقتاا أقل‪.‬‬
‫ح ّذر المريض الذي يدعي عند بداية المعالجة أن المظهر أمر غير ذي بالل فعند تعوويض سون أماميوة علويوة يريود‬
‫معظم المرضى الحصول على نتائج جمالية جيدة لي فقط من ناحية اللوون وإنموا يريودون أيضواا سونااُا ذات شوكل‬
‫طبيعي من ناحية الحواف ومن ناحية عالقتها مع اللثة والحليمات بين السنية‪.‬‬

‫الشكل‪5‬‬
‫يعيووق االمتصوواص الحاصوول فووي سوون الفووك العلوووي‬
‫الحصول على عالقة صنف أول طبيعية بين القواطع‬
‫السوووووووفلية والجسووووووور المركوووووووب علوووووووى الزرعوووووووات‬
‫السوووووونيةلويجب أن نفكووووووور جوووووووديا ا بجهووووووواز فووووووووقي‬
‫(‪ )overdentures‬مدعوم بالزرعات‬

‫◊ الوظيفة والكالم‬
‫‪Function and speech‬‬
‫من النادر أن تعاني التعويضات فوق الزرعات من مشواكل وظيفيوة حتوى فوي الحواالت التعويضوية الصوعبة إال أنوه‬
‫في بعض األحيان قد تلفت النظر إلوى األسونان األخورى المتبقيوة أو التعويضوات القديموة والتوي كانوت نمرضوية مون‬
‫قبلل وعلى العك من ذلك فإن مشاكل الكالم كثيرة الحدو في حالة التعويضات األمامية العلوية وعادة ما تكون‬
‫هذه المشاكل عابرة إال أنها قد تصبح مستمرة في حال استخدام عناصر تعويضية ذات حجم كبير يغطي جزءاا مون‬
‫السطح الحنكي (الشكل ‪.)6‬‬
‫قد يؤدي وجود فرجات بين سنية كبيرة مترافقة مع تراجع بالحليمة اللثوية إلى عبور الهوواء واللعواب مون خاللهوال‬
‫وهذا ما يزعج بعض المرضىل ويمكن تصحيح مثل هذه المشكلة باستخدام وجوه اكريلية متحركة‪.‬‬

‫الشكل‪6‬‬
‫أدى استخدام دعامات بزاوية إلى محيط لثوي ضخم‬

‫◊ وجود أسنان متبقية‬

‫‪Presence of existing teeth‬‬
‫ينصحل بشكل عامل بعدم المشاركة بين الزرعات واألسنان الطبيعية في جسر ثابتل لكن في بعض األحيوان يكوون‬
‫من الضروري أو من األفضل ضم األسنان الطبيعيوة فوي التعوويض فووق الزرعواتل ربموا بسوبب عودم تمكننوا مون‬
‫وضع عدد زرعات كافل وبالتالي نستفيد من الدعم الذي تقدمه األسنان الطبيعيوة (الشوكل ‪)7‬ل وفوي أحيوان أخورى‬
‫تحتوول األسوونان الطبيعيووة موقع وا ا متوسووطا ا بووين زرعووات سوونية وضووعت فووي منوواطق درداء رغووم أن بعووض األطبوواء‬
‫يفضلون قلع مثل هذه األسنان‪.‬‬
‫تفيوود األسوونان المتبقيووة موون الناحيووة الجماليووة بحفظهووا شووكل السوون ل ويمكوون ضوومها إلووى التعووويض فوووق الزرعووات‬
‫باستخدام قلنسوات ذهبية ‪ gold copings‬أو وصالت اإلحكام‪.‬‬
‫ال توزال درجووة الودعم الووذي تقدموه األسوونان المتبقيوة للتعويضووات محوول نقوا ويعتقوود أن هوذا الوودعم أقول ممووا تقدمووه‬
‫الزرعة نفسها التي تلتصق بالعظم التصاقا ا‪.‬‬

‫‪86‬‬
 ‫● طرق تعويضية خاصة‬
‫‪Special techniques‬‬
‫وندرس فيها‬
‫♦ الطبعات التي تنقل وضع الزرعات‪.‬‬
‫♦ الهيكل التشخيصي‪.‬‬
‫♦ التعويضات‪ :‬أملصقة باالسمنت أم مثبتة بالبراغي؟‬

‫تتضوومن الطوورق التقليديووة لتعووويض الزرعووات المراحوول التاليووة‪ :‬اختيووار الدعامووةل وتثبيتهووا علووى الزرعووةل ثووم أخووذ‬
‫الطبعةل يمكن بعدها تصنيع هيكل ذهبيل ويضاف إليه الحقا ا السطح التجميليل هذه الطريقوة تكوون جيودة إذا كانوت‬
‫الحالة بسيطةل وكانت الزرعات بوضع مثالي‪.‬‬
‫أمووا فووي حووال وجووود مشووكلةل فووإن االكتشوواف المتووأخر لهووذه المشووكلة سوووف يعنووي تغييوور الوودعامات أو إعووادة العموول‬
‫المخبري كلهل وهذا أمر مكلف من جهة وينطوي على إضاعة المزيود مون الوقوت مون جهوة أخورىل وهنواك طورق‬
‫خاصة متاحة للتغلب على هذا‪.‬‬

‫الشكل‪7‬جـ‬ ‫الشكل‪7‬ب‬ ‫الشكل ‪7‬أ‬

‫الجسر في مكانهلويشاهد أيضا ا‬
‫جسر مدعوم بالزرعات في‬
‫الجهة األخرى من الفك‬
‫الجسر النهائي ويظهر فيه وجود دمية‬ ‫ال يمكن وضع أكثر من زرعة واحدة‬
‫جناحية وحشية‬ ‫إلى الوحشي من الناب بسبب‬
‫االمتصاص الحاصل في العظم ووجود‬
‫القناة السنية السفليةل وبهدف تعويض‬
‫الضاحكين المفقودين يتم وصل الزرعة‬
‫بالسن الطبيعية المجاورة والتي يجب هنا‬
‫أن تغطّى بقلنسوة ذهبية لمنع تأذي السن‬
‫في حال انحالل االسمنت المثبّت للجسر‬

‫♦ الطبعات التي تنقل وضع الزرعات‬

‫‪Implant position impression‬‬
‫فبدالا من أخذ طبعة للدعامات الموجودة على الزرعاتل طورت الشركات ما يعرف بأوتواد الطبوع ‪impression‬‬
‫‪ copings‬التي تسوجل وضوع الزرعوة تمامواال وعالقتهوا موع األسونان المجواورة والنسوج الرخووة حيوث يوصول وتود‬
‫الطبعة إلوى الزرعوة باسوتخدام دبوابي موجهوة ويصوار إلوى أخوذ طبعوة تعورف بطبعوة االقوتالع (‪ )pick up‬حيوث‬
‫تخرج األوتاد مع الطبعة عند نزعها (الشكل ‪)8‬ل وتسومى فوي بعوض المراجوع بطريقوة الطبعوة المفتوحوة حيوث يوتم‬
‫فيها فتح نوافذ بالطابع تسمح بخروج أوتاد الطبع الطويلة نسبيا ا‪.‬‬

‫الشكل‪8‬ب‬ ‫الشكل‪8‬أ‬
‫تشاهد دبابي التثبيت تخرج من‬ ‫صورة شعاعية مع وجود وتد الطبع‬
‫نافذة مفتوحة في الطابع المستخدم في طريقة (االقتالع)‬ ‫في مكانه على الزرعة بغية التأكد من تمام انطباقه‬

‫وبعد وصل شوبيهة الزرعوة (والتوي اصوطلحنا علوى تسوميتها الزرعوة المخبريوة ‪ )analog‬تصوب الطبعوة فنحصول‬
‫على مثال يسهل على الطبيب والمخبري التعامل معها الختيار الدعامات المناسبة للحالة (الشكل ‪.)1‬‬

‫‪87‬‬
‫يعد هذا المثال دقيقا ا بما فيه الكفاية للتعامل مع الجسور القصيرة والتيجان المفردةل حيوث يوتم صوناعة الجسور علوى‬
‫الدعامات الحقيقية التي تثبوت فوي المثوالل أموا فوي الجسوور الطويلوة فننصوح عوادة – إضوافة لهوذا اإلجوراء‪ -‬بإعوادة‬
‫تثبيت الدعامات داخل الفم وأخذ طبعة تقليدية إضافية‪.‬‬

‫الشكل ‪1‬ب‬ ‫الشكل‪1‬أ‬

‫تجربة الدعامات الختيار شكل الدعامة المناسب‬ ‫طبعة رؤوس الزرعات مع وجود المادة الممثّلة للنسج‬
‫الرخوة على المثال(القناع ‪)mask‬‬

‫♦ الهيكل التشخيصي (تجربة الهيكل قبل صبه)‬

‫‪Diagnostic framework‬‬
‫بعد صب الطبعة واختيار الدعاماتل وقبول صوب الهيكول المعودني النهوائي للتعوويض الودائمل يفضول القيوام بتجربوة‬
‫تشخيصية باستخدام األكريل والشمعل وتتم الطريقة األبسط من خالل صونع جهواز متحورك جزئوي أكريلوي مرتكوز‬
‫على الدعاماتل وبشكل أكثر دقة يمكن وصل الدعامات مع بعضها البعض مون خوالل االكريول أو الكمبوزيوت ذي‬
‫التصلب الضوئيل ويتم تشميع األسنان عليهال أو أن يصار إلى غرس األسنان المستخدمة في التراكيوب المتحركوة‬
‫في شمع موضوع على الهيكول االكريلوي (الشوكل ‪)11‬ل وتسومح هوذه المرحلوة للفنوي باختبوار دقوة المثوال الجبسويل‬
‫حيث تتم التجربة داخل الفمل وعند وجود أي خلل يمكن تصحيحه مون خوالل كسور االكريول أو الكمبوزيوت وإعوادة‬
‫لحمها‪ .‬لثم يصار إلى تجربتها داخل الفم مرة ثانية لكشف أي عدم توافوق (خلول) محتمول والقيوام بوأي تعوديل الزمل‬
‫ثم تعاد إلى المخبري ويفضل هنا أخذ طبعة مطاط لهذا الجهاز واالحتفاظ بها للمقارنة معهوا مسوتقبالال واليووم تنوتج‬
‫العديد من الشركات أسطوانات مؤقتوة يمكون اسوتخدامها كودعامات للتعويضوات المؤقتوة أو بهودف هوذا التشوخيصل‬
‫حيث تثبت هذه األسطوانات (الدعامات) مباشرة إلى الزرعات دون الحاجة للدعامة التقليدية وهي أكثر مرونة في‬
‫التعامل معهوا والتعوديل عليهوا لتجواوز كول المشواكل محتملوة الحودو ل وهوي مفيودة كثيوراا خاصوة فوي سوياق عوالج‬
‫الحاالت الصعبة‪.‬‬

‫الشكل‪11‬ب‬ ‫الشكل ‪11‬أ‬

‫تجربة شمعية لسسنان المراد تعويضها وعالقتها مع‬ ‫نجرِّبت دعامات بالستيكية لهذه الحالة المعقدة‬
‫الدعامات البالستيكية قبل القيام بأي عملية صب معدني‬

‫♦ التعويضات الثابتة‪ :‬ملصقة باالسمنت أم مثبتة بالبراغي ؟‬

‫‪Screwed or cemented restorations‬‬
‫تعتمد الطرق التقليدية على صناعة جسور طويلة أو قصيرة باستخدام عناصر مسبقة الصنع يتم صبها مع بعضوها‬
‫البعض وتثبت فوي مكانهوا باسوتخدام براغوي ذهبيوةل بينموا اقتصورت الطورق التقليديوة سوابقا ا علوى تعويضوات السون‬
‫المفوردة إللصوواقها باالسوومنت‪ .‬إن التعويضووات المثبتووة بووالبراغي تتمتووع بحسوونات ملحوظووة تميزهووا عوون تلووك المثبتووة‬
‫باالسمنتل خاصة من جهة الحصول علوى حوواف ممتوازة وإمكانيوة كشوف أي عودم توافوق (خلول) بسوهولةل إال أن‬
‫التعقيدات المخبرية الموافقوة لهوذه الطريقوة كانوت بورأي األطبواء تفووق هوذه المميوزات مموا دفعهوم إلوى التوجوه إلوى‬
‫استخدام التعويضات المثبة باالسمنت‪.‬‬

‫‪88‬‬
‫وتتوفر حاليوا ا طورق عديودة شوائعة لقلصواق باالسومنت ‪.‬يمكون أيضوا ا اختيوار الودعامات التقليديوةل حيوث يوتم اختيوار‬
‫دعامات قابلة للتحضير مع مراعاة االرتفاع والعرض والزاويةل توضع هوذه الودعامات علوى مكوان الزرعوات فوي‬
‫المث ال الجبسي ويصار إلى نحتها لتشبه السن المحضرة ويمكن بعدها عمول جسور تقليودي عليهوال كوأي جسور علوى‬
‫دعامات‪ .‬ومن الميزات الخاصة هنا القودرة علوى اختيوار دعاموة توافوق السون الموراد تعويضوها مون حيوث العورض‬
‫والمحيط (الشكل ‪.)11‬‬

‫الشكل‪11‬جـ‬ ‫الشكل‪11‬ب‬ ‫الشكل‪11‬أ‬

‫التيجان مباشرة بعد تثبيتها‬ ‫يمكن تصنيع دعامات ذات عرض‬ ‫فقد في الرباعيات العلويةل مع وجود‬
‫صغير لتناسب الفراغ الموجود‬ ‫مسافة ال تتجاوز الـ ‪5‬ملم مكانها‬

‫على الرغم من إمكانية إنجاز تحضير الدعامة داخل الفمل لكن عادة ينجز كل العمل فوي المختبور وتتورك المراحول‬
‫النهائية فقط داخل الفم‪.‬‬

‫التعويضات الملصقة باالسمنت‬

‫‪Cemented restorations‬‬
‫كما قلنا سابقا ال تقدم معظم الشركات دعامات قابلة للتحضير تسمح بالقيام بإجراءات التيجوان والجسوور االعتياديوةل‬
‫تختار الدعامة بحيث تكون الحواف اللثوية للتاج النهائي واقعة مباشرة تحت اللثة من الجهة الدهليزية والمالصقةل‬
‫يمكن السعي للحصول علوى زاويوة ظهوور مناسوبة كموا يمكون وضوع تعوويض مؤقوت يسومح بتكيوف النسوج الرخووة‬
‫وإعطائها الشكل المناسب‪ .‬يكون الوقت المثالي لهذا في مرحلة وصل الدعامة في الجراحوة الثانيوةل حيوث يوتم أخوذ‬
‫طبعة بسيطة عنود الجراحوة األولوىل وعلوى المثوال النواتج يوتم صونع تعوويض مؤقوت لوضوعه فوي مرحلوة الجراحوة‬
‫الثانيةل فهذا يسمح بشفاء النسج الرخوة حول الزرعةل وإعطائها محيطاا ومظهراا طبيعيا ا‪ .‬طورت بعوض الشوركات‬
‫دعامات قابلة للتحضير تسمح بتعديل الزاوية بين الدعامة والتعويض وهنواك مجوال لتعوديل الزاويوة فوي الودعامات‬
‫القابلة للتحضير لكن هذا يكون محدوداا بهدف اإلبقواء علوى مقودار مثبوت كواف حوول فوهوة البرغويل ويمكون أيضواا‬
‫صناعة دعامات بطريقة التشميع واإلكسواء والصوب بمعودن ثموين أو خالئوط معدنيوة للحصوول علوى دعاموة توافوق‬
‫رأس الزرعة (الشكل ‪.)12‬‬

‫الشكل‪12‬د‬ ‫الشكل‪12‬جـ‬ ‫الشكل‪12‬ب‬ ‫الشكل‪12‬أ‬

‫الجسر النهائي‬
‫الدعامات الذهبية المصبوبة‬ ‫وضع الدعامات في‬ ‫أدى وضع هذه الزرعات في‬
‫في مكانها‬ ‫مكانها وتم التأكد من‬ ‫السن الرقيق إلى ميالنها‬
‫عالقتها ببعضها البعض‬ ‫دهليزيا ا‪ .‬إذا عوضنا هذه‬
‫الزرعات بجسر مثبت ببراغي‬
‫فستكون مداخل البراغي‬
‫مرئيةل لذلك استطب التعويض‬
‫باسمنت ملصق باالسمنت‬

‫وقد ذكر األدب الطبي الكثير حول أهمية كون الدعامة أو التعويض المصبوب حياديا ا (‪ )passive‬في التعويضات‬
‫المثبتة بالبراغيل ويبدو أن هذا األمر نادراا ما يتحقق عمليا ا لدرجة تشعرك أن التأكيد على أهميته قد زاد عن حده‪.‬‬

‫وعند استخدام االسمنت إللصواق التعويضوات يصوبح عودم التوافوق البسويط غيور ذي أهميوة وعوادة موا يوتم اسوتخدام‬
‫اسمنت ضعيف إللصاق التعويض النهائي للسماح بنزعه إذا احتجنا لذلكل وفي مثل هذه الجسوور يمكون جعول أحود‬

‫‪81‬‬
‫الوودعامات مثبتووة بووالبراغي أو االعتموواد علووى براغووي جانبيووة إضووافية لجعوول المووريض يشووعر باالطمئنووان موون عوودم‬
‫إمكانية فك (وقوع) الجسر فجأة‪.‬‬
‫ومن حسن الحظ فإن انحالل اسمنت التثبيت للتعويضات فوق الزرعات لن يوؤدي إلوى حودو نخورل أموا فوي حوال‬
‫شمل التعويض أسنانا ا طبيعية إضافة إلى الزرعات فيجب تغطية هذه األسنان بقلنسوة ذهبية تحت الجسور بحيوث ال‬
‫تتأثر مثل هذه األسنان عند فك الجسر أو حدو انحالل لالسمنت الملصق به‪.‬‬

‫التعويضات الملصقة باالسمنت‬

‫‪ -1‬الدعامة المستخدمة عالية المرونة‬

‫‪ -2‬إمكانية أكبر إلشراك األسنان الطبيعية مع الزرعات في دعم التعويض‬ ‫المحاسن‬
‫‪ -3‬يمكن تجاهل عدم التوافق الصغير بين التاج والدعامة بسبب استخدام‬
‫االسمنت الذي سيمس كل الفراغات‬

‫صعوبة إزالة التعويض عند الحاجة‬ ‫‪-1‬‬

‫التقنية صعبة مخبرياا‬ ‫‪-2‬‬
‫الحاجة لوضع جسر مؤقت‬ ‫‪-3‬‬ ‫المساوئ‬
‫قد تؤدي الطبعة التقليدية إلى خطأ في انطباق التعويض على الدعامة‬ ‫‪-4‬‬
‫احتمال بقاء اسمنت زائد بعد التثبيت‬ ‫‪-5‬‬
‫الناحية الجمالية قد تكون أقل من المتوقع سريرياا وتقنياا‬ ‫‪-6‬‬

‫التعويضات المثبتة بالبراغي‬

‫‪Screw retained restorations‬‬
‫ال يزال معظم األطباء يمتدحون سهولة نزع التعويضات المثبتة بالبراغي مقارنة مع تلوك المثبتوة باالسومنتل حتوى‬
‫المرضى الذين عانوا من فشل في الجسور المثبتة فوق الزرعات مازالوا يوذكرون إيجابيوة مثول هوذه التعويضواتل‬
‫لكن علينا أن نتذكر أن مكان الزرعة هو عامل هام وحاسم لجعل فوهة البراغي غير مرئية وللحصول على وضع‬
‫مثالي لهذه التعويضات‪.‬‬

‫يكون من الضروري أحيانا ا تصحيح مكان فتحة البرغي من خالل اختيار دعامة ذات زاويةل ويكون هوذا االختيوار‬
‫أسهل عندما نقوم به في المخبر على المثال الجبسي الحاوي على الزرعة المخبرية‪.‬‬
‫يرتكز التعويض النهائي على دعامات تكون إما على شكل اسطوانات ذهبية معيارية (‪ )standard‬مسبقة الصنعل‬
‫أو على شكل بنى داعمة قابلة للتعديلل وفي الحالة المثالية للتعويضوات المثبتوة بوالبراغي يفضول اسوتخدام عناصور‬
‫مصنعة مسوبقا ا بشوكل آلوي لتأكيود االنطبواق الصوحيح والمالئموة بوين التعوويض والدعاموة خوالل تثبيوت البرغوي‪ .‬قود‬
‫تصبح الناحية التجميلية مشكلة عند استخدام الدعامات ذات الزاويةل إال إذا كانت الزرعة قد وضعت بشكل عميوق‬
‫يمنع ظهور عنق الدعامة المعدنية من الجهة الدهليزية‪.‬‬

‫يمكن للدعامات ذات الزاوية أن تخلق أيضا ا مشكلة لفظية ومشاكل في الصحة الفموية بسبب زيادة حجم الدعامة‪.‬‬
‫نوع آخر من المشاكل يمكن حدوثه خالل محاولة وضع الدعامة داخل الفمل إذ يجب أن توضع الدعاموة بالوضوعية‬
‫المطلوبة على الجزء غير القابل للدوران من الزرعةل ويمكن التغلب على هوذه المشوكلة بالقيوام بهزهوزة موضوعية‬
‫للدعامة خالل إدخالها (الشكل ‪.)12‬‬

‫رغم أن الودعامات تتووفر بوأطوال عنقيوة مختلفوة (أطووال مختلفوة للجوزء العنقوي مون الدعاموة) إال أننوا قود نصوادف‬
‫مشاكل إذا كانت المسافة اإلطباقية المتاحة محدودةل مثالا أقل مون ‪ 7‬ملوم بالنسوبة لزرعوات برانمواركل كوذلك قود ال‬
‫نجد مسافة كافية لوضع السدادة (الحشوة) التجميلية إلغوالق مودخل البرغويل وتتووفر اليووم دعاموات أقصور تسومح‬
‫بوضع تعويضات حتى مسافة إطباقية تصل لـ ‪ 5‬ملم‪.‬‬

‫‪11‬‬
 ‫التعويضات المثبة بالبراغي‬

‫‪ -1‬يمكن نزعها بسهولة‬

‫‪ -2‬دقة عناصرها كونها مصنعة آليا ا‬ ‫المحاسن‬
‫‪ -3‬يعمل البرغي كعامل أمان قد يفشل قبل فشل الزرعة‬

‫يجب أن يكون الهيكل المعدني حياديا ا وهذا يتطلب دقة عالية في التصنيع‬ ‫‪-1‬‬
‫يجب أن يختار مكان الزرعة وزاويتها بدقة كبيرة‬ ‫‪-2‬‬ ‫المساوئ‬
‫احتمال انكسار برغي التثبيت أو انفكاكه وارد‬ ‫‪-3‬‬
‫قد تؤثر فوهة مدخل البرغي على الناحية التجميلية‬ ‫‪-4‬‬

‫تتسبب الزرعات القريبة مون السوطح – خاصوة موع وجوود مسوافة إطباقيوة صوغيرة – بمشوكلة تجميليوة أكبور تتمثول‬
‫باإلمكانيووة العاليووة لظهووور عنووق الدعامووة المعدنيووة‪ .‬تتوووفر دعامووات لزرعووات برانمووارك تسوومح بوودمج الدعامووة‬
‫والتعويض لتصبح وحدة واحدةل وتعرف بدعامات ‪UCLA‬ل فهوذه الودعامات تسومح لحوواف التعوويض (الخوزف)‬
‫باالمتداد إلى رأس الزرعة نفسهال وسلبيتها فقط في حاجتها إلى مودخل كبيور يسومح بإدخوال برغوي تثبيوت الدعاموة‬
‫(الشكل‪)13‬‬

‫الشكل‪13‬ب‬
‫ضم الجسر المصنوع دعامة الزرعة األنسية وذلك ليسمح‬
‫بمد الخزف لسسفل وصوالا إلى رأس الزرعةل وبسبب ذلك‬
‫كانت فتحات مداخل براغي تثبيت الدعامات على السطح‬
‫الطاحن أكبر‬
‫الشكل‪13‬أ‬
‫ينظهر رأس نظيرة الزرعة في المثال أن الزرعة األنسية‬
‫سطحية تماماال وأن استخدام أية دعامة معدنية سيعني‬
‫ظهور هذه الدعامة للعيان‬

‫تعويض النسج الرخوة المفقودة‬

‫‪Replacing missing soft tissues‬‬
‫تعتبر الطعوم الطريق األفضل للتعامل مع نقص النسوج القاسوية والرخووة خاصوة المو ّ‬
‫ضوعة منهوال لكون العديود مون‬
‫المرضى ال يتقبلون فكرة الجراحة الثانيةل وقد يتنازلون لتجنبها عن بعض األمور في مظهر التعويض النهائي‪.‬‬
‫إن طريقوة التعوويض المعروفوة باسوم (‪ )oil rig‬لزرعوات برانموارك التقليديوة غيور مقبولوة اليووم خاصوة فوي الفوك‬
‫العلوي رغم سهولة الحفاظ عليها‪ .‬وقد يفيد في وضع امتدادات بلون اللثة من األكريل أو الخزف (الشكل ‪ )14‬لكن‬
‫يجب االنتباه إلى جعلها قابلة للتنظيف‪.‬‬

‫إن وضع امتدادات جناحية اكريلية ثابتة (‪ )spoilers‬ممتدة من مقدمة الدعامة قد يكون حالا مغريا ا للحصوول علوى‬
‫ناحية تجميلية جيدة (الشكل ‪)15‬ل خاصة إذا كانت الزرعات بوضوع غيور مثواليل لكون سولبية هوذا الحول تكمون فوي‬
‫صعوبة وربما استحالة إيجاد مدخل للتنظيفل أما االمتدادات الجناحية المتحركة فقد ال تكوون متقبلوة مون الموريض‬
‫إضافة إلى صعوبة المحافظة عليها‪.‬‬

‫في الحاالت التي يكون فيها نقص النسج كبيراا بشكل ملحوظ والتوي تقوود إلوى صوعوبات تجميليوة ولفظيوةل وعنودما‬
‫يرفض المريض وضع تراكيب فووق الزرعوات (‪)overdentures‬ل يمكون التفكيور باسوتخدام جسور متحورك يثبوت‬
‫على عارضة (‪ )bar‬تصل بين الزرعاتل هذه الطريقة ممتازة لكنها معقدة ومكلفة‪.‬‬

‫‪11‬‬
 ‫الشكل ‪14‬ب‬ ‫الشكل ‪14‬أ‬
‫مع استخدام دعامات أقصرلوزيادة امتداد األكريل يمكن‬ ‫تمت إزالة جسر نموذج (‪ )oil rig‬مع دعاماته التقليدية من‬
‫تقليص حجم المعدن المرئي‬ ‫الفم لووضع على مثال جبسي جديد‬

‫● مناطق ذات مشاكل خاصة‬

‫‪Particular problem areas‬‬
‫◄ تعويضات السن المفردة‪.‬‬
‫◄ الجسور القصيرة‪.‬‬
‫◄ جسور كامل القوس السنية‪.‬‬

‫الشكل‪15‬ب‬ ‫الشكل‪15‬أ‬
‫من المستحيل تنظيف مثل هذا التعويض الثابت من قبل‬ ‫استخدمت امتدادات اكريلية (‪ )spoiler‬لتغطية معدن‬
‫المريض‬ ‫الدعامة المرئي‬

‫◄ تعويضات السن المفردة‬

‫‪Single tooth restorations‬‬
‫كلما كانت الزرعة أعمق كلما كان التغلب على مشاكل وضعية الزرعة وزاويتها أسهلل وكلما صار الوصول إلى‬
‫عالقة طبيعية بين التعويض واللثة أقرب‪.‬‬
‫ا‬
‫إذا كانت الحليمة بين السنية غائبة فربما نحتاج إلى زيادة محيط التعويض قليال من الناحية المالصقة للمساعدة في‬
‫دعووم النسووج الرخوووة وتحريضووها علووى التكيووف وإغووالق المسووافة المثلثيووة الموجووودة (الشووكل ‪)16‬ل (راجووع قاعوودة‬
‫‪ Tarnow‬في الفصل الرابع)‪.‬‬

‫إذا كانت النسج الرخوة المغطية لمنطقة الدعامة رقيقوةل فقود يوؤدي اسوتخدام دعاموة معدنيوة إلوى تلوون اللثوة بواللون‬
‫الرماديل ويمكن استخدام الدعامات الخزفية في مثل هذه الحاالتل وعموموا ا الودعامات الخزفيوة حديثوة العهودل وال‬
‫توجد دراسات طويلة األمد عليها إال أن النتائج األولية مشجعة (الشكل ‪.)17‬‬

‫الشكل‪16‬ب‬ ‫الشكل‪16‬أ‬
‫إلنقاص حجم المسافات المثلثية القاتمة الناتجة عن غياب شكل‬ ‫فقد القواطع العلوية األربعة مع تسطح السن مكانهال‬
‫الحليمة بين السنية تم زيادة محيط التيجان في الناحية العنقية‬ ‫وضعت دعامات الشفاء في مكانها على الزرعات‬

‫‪12‬‬
 ‫◄ الجسور القصيرة‬
‫‪Short span bridges‬‬
‫المشكلة الرئيسية في الجسور القصيرة هي وضع الزرعوات قريبوة مون بعضوها الوبعضل والوذي يوؤدي إلوى تيجوان‬
‫ذات مظهر غير تجميليل أحيانا ا عند وجود عدد كبير من الزرعات قريبة من بعضها البعض يجب أخذ قرار بعودم‬
‫استخدام واحدة منها وصنع جسر على البقية (الشكل ‪.)18‬‬

‫الشكل‪17‬ب‬ ‫الشكل‪17‬أ‬
‫تم إلصاق التاج المصنع كلية من الخزف في مكانه على‬ ‫الدعامة المصنعة كليا ا من الخزف في مكانها‬
‫الدعامة باستخدام اسمنت ملون‬
‫◄ جسور كامل القوس السنية‬
‫‪Full arch bridges‬‬
‫ا‬
‫لقد ثبت أن هذه التعويضات خاصة في الفوك السوفلي (حيوث يكوون المظهور ثانويوا) هوي أكثور التعويضوات بسواطةل‬
‫وفي الفوك العلووي ينصوح عوادة بتجنوب وضوع الزرعوات فوي منطقوة القواطوع األماميوة بحيوث نسومح للفنوي بوضوع‬
‫التعويض بشكل مثالي دون أن يتقيد بالزرعاتل ولذا ينصح بوضوع الزرعوات فوي منطقوة األنيواب والضوواحك إذا‬
‫كان العظم يسمح بذلك‪.‬‬

‫إن صعوبة تحقيوق التوافوق بوين الجسوور المثبتوة بوالبراغي والزرعوات فوي هوذه الجسوور الطويلوة دفوع بوالكثير مون‬
‫األطباء إلى تفضيل التعويضات المثبتة باالسمنتل ويجب أن نتذكر أنه في حال وجود عدد كاف من زرعات ذات‬
‫طول كاف فإنه يمكننا تقسيم الجسر إلى وحدات صغيرة حسب ما نراه مناسبا ا‪.‬‬

‫الشكل‪18‬ب‬ ‫الشكل‪18‬أ‬
‫تم إزالة أحد التيجان ويمكن بسهولة مالحظة صعوبة‬ ‫وضعت أربعة تيجان فوق الزرعات الموضوعة‬
‫التنظيف‪ .‬الحظ أيضا ا غياب النسج بين السنية السليمة‬ ‫في سن ممتصل الحظ ضيق المسافة بين النابين‬

‫الخاتمة ‪:‬‬
‫إن توفر العناصر مسبقة الصنع يجعول تعوويض الزرعوات الموضووعة بشوكل مثوالي عمليوة سوهلةل لكون وجوود أي‬
‫درجة من االنحراف عن الوضع المثالي قد يؤثر على سهولة التعويض وكذلك على النتائج التي يتوقعهوا الموريض‬
‫من التعويضل وعندها يجب اختيار األنسب من العناصر الكثيرة المتوفرة للتعويض‪.‬‬
‫وبشكل مختصر نقوول‪ :‬ابودأ بفكورة واضوحة عون النتيجوة المرجووة مون التعوويضل وحواول القيوام بتجربوة عون هوذه‬
‫النتيجة داخل الفمل يجب في الحاالت المعقدة القيام بتجربة كاملة للعناصور المختوارة للتأكود مون النتيجوة التوي يمكون‬
‫تحقيقها قبل الشروع بصنع الهيكول النهوائيل وقبول كول شويء علوى الجوراح أن يعمول خوالل وضوع الزرعوات وهوو‬
‫يستحضووور نتيجوووة التعوووويض المطلوبوووة لتقليووول خطووور الوصوووول إلوووى نتيجوووة غيووور وظيفيوووة أو غيووور تجميليوووة‪.‬‬

‫‪13‬‬
 ‫الفصل العاشر‬
‫اختالطات الزرع والعناية بالزرعات‬
‫‪Complications and maintainance‬‬

‫تختلف متطلبات الحفاظ على الزرعات حسب الحالة ومودى صوعوبتهال وعموموا ا فوي الحواالت المخطوط لهوا بشوكل‬
‫جيد والمنجزة بشكل صحيح تكون االختالطات التالية فيها قليلة‪.‬‬
‫في هذا الفصل سندرس ‪:‬‬
‫♦ إعادة تقييم التعويضات المثبتة بالزرعات‪.‬‬
‫♦ متطلبات العناية بالصحة الفموية الروتينية‪.‬‬
‫♦ تدبير بعض االختالطات النوعية‪.‬‬

‫تمت مناقشة معايير النجاح المفترض للزرعات في الفصل األولل وتوم االقتوراح بجعول زمون دراسوة الزرعوات ال‬
‫يقل عن الـ ‪ 5‬سنواتل مع وجوود صوور شوعاعية وبيانوات سوريرية داعموة للدراسوة لتقريور مسوتوى الفشول ونسوبة‬
‫االختالطاتل وكما وصفنا في الفصوول السوابقةل يكوون فشول االنودخال العظموي للزرعوات األحاديوة نوادراا أو قليول‬
‫الحدو ل ومعظم الفشل يحد خالل فترة الشفاء األولىل أو بعد وصل الدعامة أو بعود التحميول األولوي للزرعوةل‬
‫أما االختالطات طويلة األمود فتكوون ناتجوة إموا عون السوحل أو سووء الصوحة الفمويوة أو وجوود قووى إطباقيوة غيور‬
‫مضبوطةل أو تصميم غير جيد للتعويض في نظام زرع غير مدروس بشكل جيد‪.‬‬

‫تختلووف االختالطووات وطوورق العنايووة بالزرعووات اختالف وا ا واسووعا ا بووين المرضووى وفقووا ا الخووتالف قووابليتهم للنخووور‬
‫واإلصووووابات حووووول السوووونية فووووي مرضووووى الوووودرد الجزئيلوموووودى تعقيوووود التعووووويض الموووودعوم بالزرعووووات أو‬
‫بساطتهلوالمتطلبات الوظيفية للتعويضل ومقدرة المريض على القيام بعناية فموية جيدة‪.‬‬

‫♦ إعادة تقييم التعويض المثبت على الزرعات‬

‫‪Re-evaluation of implant retained prosthesis‬‬
‫ينصح عادة بمشاهدة الموريض لتقيويم الزرعوات والتعوويض سونويا ال لكون معظوم المرضوى سويحتاجون إلوى تنظيوف‬
‫األسنان وتطبيق إجراءات الصحة الفمويوة عنود أخصوائي صوحة الفوم (‪ )hygienist‬بعود ‪ 4-3‬أشوهر ثوم بفاصول ‪6‬‬
‫أشهر‪.‬‬
‫في موعد إعادة التقييم يجب فحص ما يلي ‪:‬‬
‫○ حالة التعويض‪.‬‬
‫○ حالة براغي التثبيت واسمنت اإللصاق ‪.‬‬
‫○ اتصال الدعامة بالزرعة‪.‬‬
‫○حالة النسج الرخوة‪.‬‬
‫○ التقييم الشعاعي‪.‬‬

‫وسنتحد بشيء من التفصيل عن هذه األمور ‪:‬‬

‫○ حالة التعويض‬
‫‪Condition of prosthesis‬‬
‫يجب فحص التعويض بحثا ا عن وجود أي سحل أو كسرل ويجوب فحوص اسومنت التعويضوات الثابتوة إذا كانوت مون‬
‫النووع المثبووت باالسوومنتل وبراغووي التعويضوات المثبتووة بووالبراغيل وكووذلك براغوي الوودعاماتل ويجووب إعووادة تقيوويم‬
‫اإلطباق خاصة في الحاالت التي يالحظ فيها وجود سحل بأسنان التعويض أو باألسنان الطبيعية األخرى‪.‬‬
‫في الدراسات طويلة األمد المنشورة يتم عادة فك دعامات الجسور لتقيويم نجواح الزرعوات كوالا علوى حودةل وعمومواا‬
‫هذا غير منصوح به أثناء متابعة المريض إال إذا شككنا بوجود مشكلة في أحد الزرعاتل وكذلك في الحاالت التي‬
‫يجد فيها المريض صعوبة بوالتنظيف يمكون فوك هوذه العناصور للقيوام بتنظيوف شواملل وهوذا طبعوا ا يكوون أسوهل فوي‬
‫التركيبات المثبتة بالبرغي منه في التركيبات المثبتة باالسمنت‪.‬‬

‫‪14‬‬
‫بالنسبة للتعويضات المتحركةل يتم فحص ثباتها واسوتقرارهال وفوي التعويضوات التوي يكوون فيهوا الودعم مزدوجواال‬
‫مخاطيا ا وعلى الزرعاتل يجب التأكد من عدم وجود حمل زائد على الزرعات نتيجوة الونقص فوي الودعم المخواطي‬
‫بسبب استمرار االمتصاص السنخيل ويعتقد أن التركيب المتحورك يحتواج إلوى عنايوة أكثور وتعوديالت أكثور تشومل‬
‫العناصر المستخدمة في التثبيت (الوصالت الكروية أو المغناطيسية‪.....‬ال )‪.‬‬

‫○ حالة براغي التثبيت واسمنت اإللصاق‬

‫‪Screw retention and crown cementation‬‬
‫غالبا ا ما يتم تثبيت الوحدات المتعددة باستخدام البراغي بينموا يغلوب تثبيوت الوحودات المفوردة باالسومنتل وغالبواا موا‬
‫يتم تغطية البراغي التي تشد التعويض إلوى الدعاموة باسوتخدام حشووات تجميليوة كاالسومنت الزجواجي الشواردي أو‬
‫الكمبوزيتل والتي يجب إزالتها قبل فك البرغيل وقبل فكه أيضا ا يجب فحصه للتأكد فيما إذا كوان قود تعورض للفوك‬
‫من قبلل وهذا ما يحد عادة في حال عدم وجود توافق بين التعويضات والدعامات أو في حال تعرض التعوويض‬
‫لحمل زائد‪.‬‬

‫إن انحالل االسمنت في التعويضات المفردة هو أمر غير شائع حتى في الحاالت التي يسوتخدم فيهوا اسومنت مؤقوت‬
‫ضعيفل وهذا يعود إلى التوافوق الكبيور عوادة بوين التواج والدعاموةل وفوي أحيوان كثيورة إلوى التووازي الكبيور بينهموا‬
‫األمر الذي يجعل فصلها عن بعض صعباا للغاية أو مستحيالا‪.‬‬

‫من االختالطوات الشوائعة أيضوا ا الفشول فوي إنوزال التواج فوي مكانوه خوالل اإللصواق بسوبب الفشول فوي الوتخلص مون‬
‫الضغط الهيدروليكي داخول التواج النواجم عون موادة االسومنت نفسوهال وقود حود مثول هوذا أحيانوا ا رغوم وجوود فتحوة‬
‫التصريف (‪ )vent‬في التاج (الشوكل ‪)1‬ل وهوذا بوالطبع يوؤدي إلوى انطبواق حفوافي ضوعيفل وانكشواف فوي اسومنت‬
‫اإللصاق األمر الذي قد يقود إلى التهاب النسج الرخوة بسبب تزايد تراكم اللويحوة الجرثوميوة فوي المنطقوة‪ .‬تسواعد‬
‫فتحة التصريف (‪ )vent‬بالتخلص من االسمنت الزائد مون خاللهوال ألن خوروج هوذا االسومنت مون حوواف التواج –‬
‫كما قلنا – مدعاة لحدو التهابات النسوج بموا فيهوا النسوج الرخووةل وربموا حودو الخراجوات والنواسوير‪ .‬قود يكوون‬
‫تراكم اللويحة الجرثومية وتطور االلتهاب العالمة األولى في حدو انحالل في الدعامة‪.‬‬

‫الشكل‪1‬‬
‫صورة شوعاعية لزرعوة سون مفوردة تعووض نابوا ا علويواال يالحوظ وجوود‬
‫فجوووة بووين التوواج والدعامووة بسووبب الفشوول فووي وضووع التوواج فووي مكانووه‬
‫الصحيح خالل إلصواقه باالسومنت‪ .‬إن حقيقوة كوون النواب ال يتودخل فوي‬
‫اإلطباق تدل على أن الخطأ األصولي كوان الفشول فوي وضوع وتود الطبوع‬
‫فووي مكان وه الصووحيحل ولووذلك تووم صوونع التوواج ليناسووب الدعامووة لكوون فووي‬
‫مستوى خاط‬

‫الشكل‪1‬‬

‫○ اتصال الدعامة بالزرعة‬

‫‪Abutment connection‬‬
‫قد يؤدي تكرار الدورات الماضغة إلى انحالل الدعامة (فكها) وظهور فراغ بينها وبين الزرعةل ويمكن تالفي هذا‬
‫االختالط إلى حد كبير من خالل االنتباه إلى نقاط التماس اإلطباقية والتأكد من شد برغي الدعامة بشكل محكوم فوي‬
‫مكانه باستخدام القبضة أو مفاتيح الشد الخاصة بذلك‪.‬‬

‫بعض التصاميم لمنطقة اتصال الدعامة بالزرعة تنقص من حودو هوذا االخوتالطل موثالا كوجوود مويالن بسويط فوي‬
‫نظام الـ ‪ ITI‬ل ووجود الختم الهرمي الداخلي في نظام ‪. Astra‬‬
‫يميل انحالل الدعامة إلى الحدو عند المرضى ذوي العادات الفموية غير الوظيفية (الشاذة)ل وفوي الحواالت التوي‬
‫ال يدرس فيها التمواس اإلطبواقي فوي كول االتجاهوات والحواالت التوي يتعورض فيهوا التعوويض للورضل وهوذه نوادرة‬
‫(الشكل ‪.)2‬‬

‫‪15‬‬
‫يتم تعويض معظم الزرعات المفردة بتيجان مثبتة باالسمنت دون وجود مدخل لبرغوي الدعاموةل ولوذلك فوإن إزالوة‬
‫التيجان ضرورية لفحص برغي الدعامة‪.‬‬
‫في الحاالت المثالية يتم تصميم التعويض بحيث يتركز األذى – في حال حدو الرض – في عنصور قابول للكسور‬
‫وسهل التبديل‪.‬‬

‫الشكل‪2‬‬
‫هنوواك التهوواب ملحوووظ فووي النسووج اللثويووة الدهليزيووة المحيطووة‬
‫بزرعووة سوون مفووردة تعوووض الرباعيووة العلويووة اليسوورىل وقوود‬
‫انحنى التاج للدهليزي بسبب انحالل برغي الدعامة‪ .‬سومحت‬
‫الفجوة تحت اللثوية المتشكلة بتطور إنتان جرثووميل توم حول‬
‫هذه المشكلة باستبدال برغي الدعامة وتثبيته جيداا‬

‫الشكل‪2‬‬
‫○حالة النسج الرخوة‬
‫‪Status of the soft tissues‬‬
‫يجب تقييم مستوى الصوحة الفمويوة ومالحظوة وجوود أو غيواب القلوح تحوت اللثوة (انظور الفقورة الخاصوة بمتطلبوات‬
‫الصحة الفموية)ل ويجب أن يكون الغشاء المخاطي المحيط بدعامة الزرعة خالياا من االلتهاب السطحي‪ .‬قود يكوون‬
‫الغشاء المخاطي المحيط بالتعويض غير متقرنل ويظهر الغشاء غير المتقرن بلون أحمر ويكون أكثور حركوة وقود‬
‫تكون األوعية الدموية المارة بوه مرئيوةل وموا يهمنوا هنوا أال يسوبب الضوغط الخفيوف علوى السوطح الخوارجي للنسوج‬
‫الرخووة أي نوزف أو خووروج للنتحوةل ويكوون الشووعور بعودم الراحوة أصووغريا ا‪ .‬يمكون أيضوا ا تقيوويم عموق السوبرل لكوون‬
‫العمق الطبيعي سوف يعتمد على ثخانة الغشاء المخاطي األصلية من جهة (راجع الفصل الثاني)ل وعلى وجوود أو‬
‫عدم وجود نمو زائد للنسج اللثوية من جهة أخرى‪.‬‬

‫في الحالة المثالية يجب أن يكون عمق السبر أقل من ‪ 4‬ملم مع عدم وجود نوزف خوالل السوبرل أموا فوي حوال كوون‬
‫السوبر أعمووق مون هووذال أو فووي حالوة وجووود تكوواثر فوي النسووج الرخوووةل أو فوي حووال وجووود نوزف غزيوور أو نتحووة أو‬
‫حساسية على الضغط (الشكل ‪ )3‬فيجوب أن نقووم بوإجراء صوور شوعاعية لدراسوة وجوود فقود بالحفواف العظموي أو‬
‫نقص باالندخال العظميل كما ينصح بفوك عناصور التعوويض للسوماح بوإجراء فحوص للدعاموة والزرعوة كول علوى‬
‫حدا‪.‬‬

‫الشكل‪3‬‬
‫التهووواب واضوووح فوووي النسوووج الرخووووة حوووول جسووور مووودعوم‬
‫بزرعات في الفك السفليل وذلوك بسوبب عودم قودرة الموريض‬
‫على تنظيف الفرجات الضيقة بين التيجان‬

‫الشكل‪3‬‬

‫لقوود صونّف ‪ Lemck‬التهوواب النسووج الداعمووة للزرعووة اعتموواداا علووى حالووة النسووج الرخوووة وعمووق السووبر فووي خمسووة‬
‫أصناف تلخص كما يلي ‪:‬‬
‫‪ -1‬الصنف األول‪ :‬عندما ال يتجاوز عمق السبر ‪ 3‬ململ مع وجود نزف بسيط بعد السبر‪.‬‬
‫‪ -2‬الصنف الثاني ‪ :‬عندما ال يتجاوز عمق السبر الـ ‪ 5‬ملم والنزف بعد السبر بسيط أيضا ا‪.‬‬
‫‪ -3‬الصنف الثالث ‪ :‬عمق السبر يتجاوز الـ ‪ 5‬ملم لمع خروج نتحة من الجيب حوول الزرعوةل ويترافوق هوذا‬
‫عادة مع فقد عظمي مالحظ على الصورة الشعاعية‪.‬‬
‫‪ -4‬الصنف الرابع ‪:‬عمق الجيب حول الزرعة كبير لمع وجود نزف غزير ونتحة ملحوظة لكون دون وجوود‬
‫حركة بالزرعة‪.‬‬
‫‪ -5‬الصنف الخام ‪ :‬حركة بالزرعة قبيل سقوطها‪.‬‬

‫‪16‬‬
 ‫○ التقييم الشعاعي‬
‫‪Radiographic evaluation‬‬
‫تستخدم الصور الشعاعية (الشكل ‪ )4‬عادة لتقييم ‪:‬‬
‫● االندخال العظمي األولي‪.‬‬
‫● استقرار الدعامة وختمها‪.‬‬
‫● مالءمة التعويض‪.‬‬
‫● تقييم مستوى العظم القاعدي التالي للمعالجة التجميلية‪.‬‬
‫● التقييم المستمر لمستوى العظم‪.‬‬

‫في كل الحاالت يجب صرف الجهد لجعل التشوه أقول موا يمكون وإلنتواج صوورة قابلوة للمقارنوة بسوبب حاجتنوا إلوى‬
‫دراستها ومقارنتها مع الصور التي ستؤخذ مستقبالا‪.‬‬

‫تذكر التقارير المقدمة عن أنظمة الزرع حودو فقود عظموي بالسونة األولوى التاليوة للتحميولل ثوم يسوتقر األمور لعودة‬
‫سوونوات تاليووة فووي غالبيووة األنظمووةل وموون المعقووول القيووام بالمراقبووة الشووعاعية سوونوياا لموودة ‪ 5-3‬سوونوات األولووى بعوود‬

‫الشكل‪4‬‬
‫صورة حول ذروية لزرعتين سنيتين اشتركتا فوي دعوم جسور ثابوتل‬
‫وهنوواك عوودد موون المالحظووات الهامووة فووي هووذه الصووورةل فوضوووح‬
‫حلزنات الزرعتين في الصورة يودل علوى زاويوة صوحيحة للتصووير‬
‫بطريقووة التوووازي‪ .‬تتطووابق قمووة العظووم مووع الحلزنووة العلويووة للزرعووة‬
‫اليسرى التي يالحظ فيها انطباق جيود للدعاموة والتواج الواقوع فوقهوال‬
‫بينما يالحوظ أن مسوتوى العظوم حوول الزرعوة اليمنوى يقوع فوي سووية‬
‫الحلزنووة الثانيووة أو الثالثووةل ويالحووظ أيضوا ا وجووود فجوووة بووين الدعامووة‬ ‫الشكل ‪4‬‬
‫والتاج الواقع فوقها‪.‬‬

‫الزرعل ثم كل سنتين لمدة ‪ 11‬سنوات في حال غياب األعوراض والعالموات السوريريةل أموا فوي حوال الكشوف عون‬
‫وجود تقدم بالفقد العظمي فعلى الطبيب أن يقرر هل السبب في ذلوك جرثوومي أم بسوبب التحميول الزائود(الشوكل ‪)5‬‬
‫وقووود يكوووون مووون الصوووعب جوووداا التفريوووق بينهموووال وقووود يشوووترك كالهموووا فوووي الفقووود العظموووي فوووي بعوووض الحووواالت‪.‬‬

‫يغلب تورط العامل اإلطباقي في الحاالت التالية‪:‬‬

‫‪ -‬وجود تاري من سوء الوظيفة‪.‬‬
‫‪ -‬وجود تاري من حدو كسر لعناصر التعويض أو براغي التثبيت أو انحاللها‪.‬‬
‫‪ -‬الفقد العظمي المالحظ ضيق وبشكل زاوية‪.‬‬
‫‪ -‬كثرة عدد الزرعات المستخدمة لتعويض األسنان‪.‬‬
‫‪ -‬امتداد جناحي زائد‪.‬‬

‫ويغلب تورط الجراثيم في الحاالت التالية‪:‬‬

‫‪ -‬الصحة الفموية سيئة‪.‬‬
‫‪ -‬بقاء اسمنت اإللصاق في المنطقة تحت اللثوية‪.‬‬
‫‪ -‬وجود فراغات كبيرة بين عناصر التعويض في المنطقة تحت اللثوية‪.‬‬
‫‪ -‬وجود عالمات التهاب أو نتحة أو فرط تنسج في النسج الرخوة‪.‬‬
‫‪ -‬وجود تسطح (تصحن ‪ )saucerised‬في الحفاف العظمية مرئي على صور األشعة‪.‬‬
‫تم التعامل مع هذه المشكلة في سياق الحديث عن معالجة التهاب النسج ما حول الزرعة‪.‬‬

‫‪17‬‬
 ‫الشكل‪5‬‬
‫صوورة شووعاعية حوول ذرويووة لوزرعتين متجوواورتين اشوتركتا فووي دعوم جسوور‬
‫علويل يالحظ توافق جيد للدعامات والتيجوان الواقعوة فوقهوال يقوع العظوم فوي‬
‫سوية الحلزنة األولى للزرعة اليسرى والحلزنة الخامسة للزرعة اليمنىل إن‬
‫فقد العظوم فوي الزرعوة اليمنوى مسوطح تماموا ا (بشوكل الصوحن ‪)saucerised‬ل‬
‫ويجب أن نالحظ أيضا ا أن برغوي الدعاموة فوي الزرعوة اليمنوى كوان قود كسور‬
‫بسبب الحمل اإلطباقي الزائد لالجزء الذروي مون البرغوي القوديم واضوح فوي‬
‫الصورةل وتاجيا ا منه يشاهد البرغي الجديد األكثر ظاللية‬

‫الشكل ‪5‬‬

‫وقد اعتمد شبيكرمان ‪ Spikermann‬على تقييم الصور الشعاعية لوضع تصنيف خاص بالتهاب النسوج الداعموة للزرعوةل‬
‫حيث صنفها في أربعة أصناف اعتماداا على حالة العظم السنخي الداعم للزرعة وهي (الشكل ‪: )6‬‬
‫‪ -‬الصنف األول ‪ :‬ويمثول أبسوط االلتهابوات حيوث يحود فيوه امتصواص أفقوي فقوط فوي قموة النتووء السونخي المحويط‬
‫بالزرعة‪.‬‬
‫الصنف الثاني ‪:‬امتصاص أفقي في قمة السن مترافق مع امتصاص عمودي في جدار واحد أو جهة واحدة‪.‬‬ ‫‪-‬‬
‫الصنف الثالث ‪ :‬امتصاص أفقي كبير مع امتصاص عمودي يشمل كل السطوح حول الزرعة‪.‬‬ ‫‪-‬‬
‫الصوونف الرابووع ‪:‬امتصوواص أفقووي وعمووودي كبيوور مووع تهوودم فووي الحفوواف العظمووي موون الناحيووة الدهليزيووة‬ ‫‪-‬‬
‫واللسانية‪.‬‬

‫الصنف الثاني‬ ‫الصنف األول‬

‫الصنف الرابع‬ ‫الصنف الثالث‬

‫الشكل ‪6‬‬
‫تصنيف ‪ Spikermann‬اللتهابات النسج حول الزرعة اعتماداا على التقييم الشعاعي لالمتصاص العظمي الحاصل‬

‫♦ متطلبات العناية بالصحة الفموية الروتينية‬

‫‪Routine hygiene treatment requirements‬‬
‫يجب تعزيز الصحة الفموية ومتابعتها دوريا ا عند الحاجةل حتى المرضى ذوي الصحة الفموية الجيدة والذين لديهم‬
‫زرعة مفردة يجب شرح متطلبات العنايوة الفمويوة والتأكيود عليهوا أكثور وأكثور فوي حوال وجوود اختالطواتل وعلوى‬
‫المريض أن يتعلم كيف يحافظ على النسوج الرخووة والقاسوية حوول الزرعوة سوليمة ومشوابهة لتلوك الموجوودة حوول‬
‫األسنان الطبيعية دون الحاجة لتدخل أخصائي صحة الفم (الشكل ‪)7‬ل فهذا يمكن تحقيقه باستعمال فرشواة األسونانل‬
‫والخيوط بين السنيةل لكن في بعض الحاالت يكون التعويض فوق الزرعات بوضع غير مثالي بسبب اتجواه وضوع‬
‫الزرعة غير المثالي األمر الذي يؤدي إلى ظهور تعويض بارز جانبياا بشكل زائد ال يساعد على حودو التنظيوف‬
‫الغريووزيل كمووا أن طوورق التنظيووف االعتياديووة تصووبح غيوور كافيووة (الشووكل ‪ )8‬األموور الووذي يسووتدعي تعووديل طوورق‬
‫التنظيف للتأكيد على تنظيف المنطقة تحت المحيط الزائد التي تزداد فيهوا قابليوة تجموع فضوالت الطعوام أو يصوعب‬
‫تنظيفها االعتيادي‪.‬‬

‫‪18‬‬
 ‫الشكل ‪8‬‬
‫مظهر جانبي لتعويض سن مفردةل ويبدو فيه البروز‬
‫الجانبي غير الطبيعي (الزائد) للتعويض‪.‬إن طرق‬
‫العناية بالصحة الفموية التقليدية غير قادرة على التعامل‬
‫مع هذا الوضعل ويجب تعديلها لتكون قادرة على الحفاظ‬
‫على سالمة النسج في هذه المنطقة‬
‫الشكل ‪7‬‬
‫زرعة سن مفردة استخدمت لتعويض رباعية علويةل‬
‫تبدو النسج اللثوية المحيطة بصحة جيدة وال يوجد‬
‫عالمات التهاب أو نزفل ويعتني المريض بهذه السن‬
‫بنف طريقة عنايته باألسنان األخرى الطبيعية‬

‫يالحظ أن تيجان الزرعات المفردة نادراا ما يتجمع القلح على سطوحها الخزفية عالية اإلنهاء أو سوطوحها الذهبيوة‬
‫المل ّمعةل وقلما يستطب إجراء التقلويح المتواصول عليهوال أموا عنود المرضوى ذوي التعويضوات األكثور تعقيوداا سوواء‬
‫أكانت ثابتة أم متحركة فعلى فنّي األسنان أن يراعوي عنود صوناعة التعوويض خلوق فرجوات قابلوة للتنظيوف لتسوهيل‬
‫مهمة العناية بالصحة الفمويوة علوى الموريضل ومتوى تجموع القلوح (الشوكل ‪ )1‬يجوب إزالتوه فووراال ويجوب أن يوزال‬
‫القلووح عوون سووطوح التيتنووانيوم باسووتخدام أدوات خاصووة تمنووع أذيوة هووذه السووطوح (الشووكل ‪)11‬ل وعمومواا فووي معظووم‬
‫الحواالت توؤدي الوودعامات المسوتخدمة إلوى جعوول السوطح المكشووف موون التيتوانيوم أصوغرياا وقلّمووا تحود مثول هووذه‬
‫المشكلةل وال يستطب استعمال أدوات التقلويح فووق الصووتية ‪ ultrasonic‬وال األدوات المطليوة بوالفوالذ أو أنظموة‬
‫التلميووع المعتموودة علووى ض وغط الهووواء ‪air polishing Systems‬ل وذل ر لتأثييهررا البررل ي علررى سررطن التيتررانيوم‬
‫(الشكل ‪.)11‬‬

‫الشكل ‪1‬‬
‫قد يتشكل القلح على دعامات التيتانيوم‬

‫الشكل ‪11‬‬
‫يجب استخدام أدوات تقليح لدنة (بالستيكية) أو مغطاة بالبالستيك إلزالة القلح عن سطوح التيتانيوم‬

‫سطن زرعة ضعد استخدام أجازة التلميع الاوائية‬ ‫سطن زرعة تيتانيوم ضعد التقلين ضأدوات فوق صوتية‬
‫الشكل ‪11‬‬
‫استخدام أدوات التقليح فوق الصوتية وأجهزة التلميع الهوائية يسيء إلى سطح الزرعة‬

‫‪11‬‬
 ‫♦ تدبير بعض االختالطات النوعية‪.‬‬
‫‪Management of other specific complications‬‬
‫هناك العديد من االختالطات التي تستدعي معالجة طارئة أو مبكرة ‪:‬‬

‫◊ فشل عناصر الزرعة‬

‫‪Implant component failure‬‬
‫إن تكرار انحالل براغي الدعامات يجعلنا نفكر إما بوجود عدم توافق بين التعوويض والودعاماتل أو بوجوود حمول‬
‫زائد على التعويضل وهذه الحاالت تستدعي التدخل والقيام بالتعديل المناسب‪.‬‬
‫إن الفشل في التعامل مع هذه المشواكل خاصوة فوي المرضوى ذوي العوادات الشواذة قود يوؤدي إلوى حودو كسور فوي‬
‫البراغي (براغي تثبيت التعويض أو براغي الدعامة) (الشكل ‪ 5‬والشكل ‪.)13‬‬
‫في معظم الحواالت يمكون سوحب الجوزء المكسوور مون البرغوي باسوتخدام مسوبر حواد أو مجموعوة اسوترداد خاصوة‬
‫متوفرة تجاريا ا لهذا الغرضل ثم يصار إلى وضع برغي جديد مع االنتباه إلى معالجة السبب الذي أدى إلى الكسر‪.‬‬
‫ولحسن الحظ نادراا ما يحد كسر للزرعةل وعند حدوثه يكون السبب واحداا مما يلي ‪:‬‬
‫‪ -‬الزرعة دقيقة القطر وخاصة إذا كانت سماكة جدارها صغيرة‪.‬‬
‫‪ -‬وجود حمل زائد على الزرعة‪.‬‬
‫‪ -‬حدو فقد عظمي أدى إلى كشف الزرعة إلى سوية توجد فيها نقطة ضعف للزرعة‪.‬‬

‫الشكل‪12‬‬
‫صورة شعاعية حول ذروية استخدمت لتعويض جسر مجنح‬
‫من ثال وحدات‪.‬الحظ انكسار البرغي المثبت للدعامة‬
‫الموضوعة على الزرعة الوحشية (إلى اليمين)ل تم استبدال‬
‫البرغي المكسورل وتعديل الجسر بقص االمتداد الجناحي‬

‫الشكل ‪12‬‬

‫يقع المستوى الذي تكون فيه سماكة جدار الزرعة صغيرة في الغالب ذروياا بالنسبة لنهاية مستوى برغي الدعاموة‪.‬‬
‫ال يمكن إصالح كسر الزرعة لوفوي حوال حدوثوه إموا أن نتورك الجوزء المكسوور مطمووراا تحوت الغشواء المخواطي‬
‫(الشكل ‪ )13‬أو أن نقووم بإزالتوهل إال أن إزالتوه عمليوة صوعبة جوداا و راضوة وتتطلوب اسوتخدام منشوار عظوم األمور‬
‫الذي يؤدي إلى نقص واضح في عظم الفك‪.‬‬

‫الشكل‪13‬‬
‫جزء ذروي من زرعة مكسورةل كانت الزرعة قصيرةل وقد‬
‫أدى الحمل الزائد وفقد العظم إلى فشل هذه الزرعة‬

‫الشكل‪13‬‬
‫◊ اختالطات النسج الرخوة‬
‫‪Soft tissues complications‬‬
‫يمكن إصالح معظم الحاالت االلتهابية بتحسين الصحة الفموية وتودخل أخصوائي صوحة الفومل وفيموا يلوي عودد مون‬
‫الحاالت التي قد تستدعي تصحيحا ا جراحيا ا‪:‬‬
‫‪ -‬النمو المفرط للنسج الرخوة‪.‬‬
‫‪ -‬النقص في النسج الرخوة‪.‬‬
‫‪ -‬استمرار اإلنتان أو االلتهاب‪.‬‬

‫‪111‬‬
‫يالحووظ النمووو الزائوود للنسووج الرخوووة تحووت العارضووة (‪ )bar‬الووداعم لسجهووزة الفوقيووة (‪)overdenture‬ل وكوول مووا‬
‫نحتاجه هو استئصال بسيط لهذا النسيج إذا توفرت نسج متقرنة ملتصقة كافية تحتهال أو أن نقووم بإنقواص سوماكتها‬
‫موون خووالل شووق فاصوول كووالمتبع فووي جراحووة النسووج حووول السوونية حيووث تووتم إزالووة السووماكة مووع الحفوواظ علووى النسووج‬
‫المتقرنة إلبقائها محيطة بالدعامات‪.‬‬

‫يشكو بعض المرضى من عدم ارتياح كبير بسبب الورض الوذي يمارسوه الجهواز المتحورك علوى الغشواء المخواطي‬
‫المتحرك وغير المتقرن الموجود حول الدعامات ليمكن تصحيح مثل هذه الحاالت بإجراء طعوم لثويوة حورةل وقود‬
‫تتفاقم مشاكل النسج الرخووة بسوبب وضوع الزرعوات فوي مكوان غيور صوحيحل وإن اسوتمرار االلتهواب أو اسوتمرار‬
‫الشعور بعدم الراحة قد يتطلب التداخل الجراحي إلعطاء محيط طبيعي للنسج الرخوةل والسماح للمريض بتنظيف‬
‫المنطقة جيداال وهذا قد يؤدي إلى انخفاض سوية الناحيوة الجماليوة التوي وضوعت خوالل التخطويط للمعالجوة (الشوكل‬
‫‪.)14‬‬

‫فوي بعووض الحوواالت الشووديدة األخوورى ال يكوون أمامنووا موون حوول إال إزالووة الزرعوات أو طمرهووا نهائيواا تحووت الغشوواء‬
‫المخوواطيل وقوود نحتوواج إلووى تغييوور التعووويض سوويء الصوونع أو سوويء التصووميمل وفووي حوواالت أخوورى قوود يكووون موون‬
‫األفضل تصحيح وضع الزرعة‪.‬‬

‫الشكل ‪ 14‬ب‬ ‫الشكل ‪14‬أ‬

‫جراحووة سووابقة فووي النسووج الرخوووة أدت إلووى حوودو انزيوواح‬ ‫يشووكو المووريض هنووا موون خووراج متكوورر فووي النسووج‬
‫ذروي للنسووجل هووذا االنزيوواح أثوور سوولبا ا علووى الناحيووة التجميليووة‬ ‫الرخووووةل والشوووعور بعووودم راحوووة حوووول الزرعوووات‬
‫لكنه أدى إلى تأمين مدخل أفضل م ّكن المريض مون الوصوول‬ ‫الداعمووة للجسوور‪ .‬دل السووبر علووى وجووود جيووب فووي‬
‫إلوووى السوووطح السوووفلي للجسووور ومنطقوووة موووا حوووول الووودعامات‬ ‫النسج الرخوة‬
‫وتنظيفها‪ .‬السبب الرئي لهذه المشكلة كان المكان غير الدقيق‬
‫للزرعات في المسافة المتوفرة‬
‫◊ اآلفات حول الزرعات‬
‫‪Peri-implant lesions‬‬
‫إن أنظمووة الووزرع المدروسووة جيووداا والموضوووعة بشووكل صووحيح نووادراا مووا يحوود معه وا التهابووات أو آفووات حووول‬
‫الزرعاتل ويجب فحص اإلطباق وتعديله في حال الحظنا وجود أي مشكلة فيهل أما اآلفات التوي يظون أنهوا مسوبّبة‬
‫باالستيطان أو التلو الجرثومي لسطح الزرعة فتعالج كما نعالج التهاب النسج حول السنية‪.‬‬
‫يجب أن نسعى للحفاظ على الغشاء المخاطي المتقرن قدر المسوتطاعل حيوث يوتم إجوراء شوق مائول عكسوي لفصولها‬
‫عن النسج الملتهبةل و ترفع شريحة لكشف العظم المجاور للزراعة ثم يصار إلوى إزالوة النسوج االلتهابيوة المحيطوة‬
‫بالزرعة (الشكل ‪)15‬ل تكمن الصعوبة في مثل هذه الحاالت إذا كان اإلنتان قد غزا سطح الزرعوة نفسوها إذ يمكون‬
‫تسوية سطح الزرعات الملساء نسبيا ال أموا الزرعوات ذات السوطح الخشون كتلوك المغطواة بالهيدروكسوي أباتيوت فقود‬
‫يكوون مون الصوعب تسوويتهال ولوذلك تحتواج السوطوح الخشونة إلوى تجريوف شوديد أكثور مون الوذي تحتاجوه السوطوح‬
‫الملساء التي قد نكتفي معها أحيانا ا باستخدام مطهرات موضعية كالكلورهكسيدين أو بالتلميع البسيط‪.‬‬
‫إن قلة حدو آفات ما حول الزرعات االلتهابية لم يشجع علوى القيوام بدراسوات لمعرفوة أفضول الطورق لمعالجتهوا‪.‬‬
‫أما في الحاالت التي استخدمت فيها طرق تجديدية عظمية والتوي حود فيهوا تورميم عظموي فموازال الخوالف قائمواا‬
‫حول قدرة هذا العظم على تحقيق االندخال العظمي مع سطح الزرعة التي تلوثت سابقا ا‪.‬‬

‫‪111‬‬
 ‫الشكل ‪15‬ب‬ ‫الشكل ‪15‬أ‬
‫خياطة الشرائح بمستوى أكثر ذروية لتمكين المريض‬ ‫رفع النسج الرخوة من حول زرعتين عانتا من فقد عظم‬
‫من تحسين الصحة الفموية في هذه المنطقة‬ ‫حفافي والتهاب مستمرل تم تنظيف سطح الزرعات جيداا‬
‫ووضعت الخياطة بمنطقة أكثر ذروية (الشكل ‪15‬ب)‬

‫الخاتمة‪:‬‬
‫إن الفحص الدوري لمريض الزرع هو أمر أساسي للمحافظة على وضع صحي سوليم للزرعوات والنسوج الداعموة‬
‫لهال ولمنع االختالطات الصغيرة والكبيرة التي قد تسيء إلى النجاح طويل األمد المتوقع عند وضع الزرعوات‪ .‬إن‬
‫التخطيط الجيد للحالة واستخدام أنظموة مدروسوة ومعروفوة والقيوام بالعنايوة الدوريوة بعود الزراعوةل كول هوذا يجعول‬
‫االختالطات نادرةل لكن يجب دوما ا أن نضع بعوين االعتبوار اإلمكانيوة الكبيورة لحودو مثول هوذه االختالطوات عنود‬
‫إهمال الصحة الفموية والمراقبة الدورية‪.‬‬

‫‪112‬‬
 ‫الفصل الحادي عشر‬
‫دور الزرعات المندخلة عظميا في إعادة التأهيل‬
‫ما بعد العمليات الجراحية‬
‫‪Osseointegrated implants in post-surgical‬‬
‫‪Prosthodontic rehabilitation‬‬
‫لقد تم تسجيل الزرعات المندخلة عظميا ا واالعتراف بها كأحد الخيارات التعويضية الهامة المتاحة للمريضل وفوي‬
‫الحاالت البسيطة قد ال تكون الزرعات السنية ذات أهمية كبيورة موع إمكانيوة نجواح طورق التعوويض األخورى لكننوا‬
‫ندرك أهميتها في بعض الحاالت الخاصة التي يتعذر معها وجوود أي حول آخور غيور الزرعوات‪ .‬نعورض فيموا يلوي‬
‫حالتين حد فيهما فقد العديد من األسنان بسبب تداخل جراحي آلفات مرضيةل وباختصار نقول ‪:‬‬
‫‪ -‬تعويض األسنان التي فقودت نتيجوة معالجوة جراحيوة آلفوات مرضوية تكوون صوعبة جوداا إذا اتبعنوا الطورق‬
‫التقليدية للتعويض‪.‬‬
‫‪ -‬الزرعات السنية بديل قيم وعملي لطرق التعويض األخرى ‪.‬‬

‫يعاني الكثير من المرضى من مرحلة حرجة وصعبة بعد فقد أسنانهم ونسجها الداعمة نتيجوة توداخل جراحوي علوى‬
‫آفة مرضية في الحفرة الفمويةل فقد يؤدي مثل هذا إلى تشووه الناحيوة الجماليوة أو إلوى حودو عجوز وظيفوي إال أن‬
‫الغالب حدوثهما معا ا وقد يكون لدينا الخيار بين وضع تعويض ثابت أو متحرك كموا قود يتفواوت نجواح إعوادة تأهيول‬
‫الفوك موون حالوة ألخوورى حسوب عوودد موون العوامول‪ .‬فعوودد األسونان المفقووودة ومكانهووا لوه أهميووة كبيورة وكووذلك األموور‬
‫بالنسبة لحدو تغيرات بسبب الجراحوة فوي بنوى تشوريحية قريبوةل كموا أن تقبول الموريض لنووع التعوويض وقدرتوه‬
‫علووى الووتالؤم معووه والحفوواظ عليووه قوود يكووون العاموول األهووم فووي تقريوور نوووع المعالجووة خاص وةا إذا كنووا نتحوود عوون‬
‫تعويضات متحركة‪.‬‬

‫لقد تبوأت الزرعات السنية مكانة متميزة كخيار معالجة قيمة فوي سوياق تأهيول المنطقوة الفمويوة والوجوه فكيوة‪ .‬أدى‬
‫الفهم المتقدم آلليوة االنودخال العظموي وتطوور طورق التعوويض إلوى زيوادة تطبيقوات الزرعوات السونيةل وللزرعوات‬
‫أهميووة خاصووة كونهووا تمكوون موون تعووويض األسوونان المفقووودة دون المسوواس باألسوونان المتبقيووة بعكو مووا يحوود عنوود‬
‫التفكير بالجسر الثابت التقليدي‪.‬‬

‫إن عجز التعويضات المتحركة عن تعويض المناطق التي حد فيها فقود كبيور فوي النسوج يمكون حلوه بواللجوء إلوى‬
‫جسر ثابت محمول على زرعات سنيةل الهدف من هذا العرض هو توضيح استخدام الزرعات السونية فوي حواالت‬
‫يصعب فيها نجاح المعالجة التعويضية التقليدية‪.‬‬

‫الحالة ‪I‬‬
‫‪Case I‬‬
‫‪J.J.P.McCullagh, L.J.Searson, C.Hopper, and S.Watt-Smith‬‬
‫حولت فتاة تبلغ من العمر ‪ 27‬سنة إلى قسم الجراحة بسبب وجود انتفاخ عظمي قاس في المنطقوة الخلفيوة اليسورى‬
‫من عظم الفك السفليل كانت المريضة قود الحظوت وجوود إحسواس واخوز عوابر فوي المنطقوة السوفلية لونف الجهوة‪.‬‬
‫أظهوور الفحووص الشووعاعي شووفوفية شووعاعية شووديدة متعووددة المسوواكن تشوومل جووذور الضوواحك األول والثوواني والجووذر‬
‫األنسووي للرحووى األولووى (الشووكل ‪ )1‬مووع وجووود امتووداد آخوور موون وحشووي الرحووى األخيوورة يشوومل النتوووء المنقوواري‬
‫‪ coronoid‬وزاوية الفك السفلي‪.‬‬
‫أكدت الصور ة اإلطباقية للفك السفلي الموجودات السريرية من تمدد الصفائح العظمية القشرية الدهليزية واللسانية‬
‫(الشكل‪ )2‬وتم أخذ خزعة تحت التخدير الموضوعي وأظهور تقريور التشوريح المرضوي أن الحالوة عبوارة عون كوي‬
‫متقرن سني المنشأ ‪.odontogenic keratocyst‬‬

‫‪113‬‬
 ‫الشكل‪2‬‬ ‫الشكل‪1‬‬
‫صور شعاعية تشخيصية تظهر امتداد اآلفة متعددة الفجوات (المساكن)‬

‫تووم قبووول المريضووة بالمستشووفى وتحووت التخوودير العووام قلعووت األسوونان (‪ )36+35‬إليجوواد موودخل الستئصووال اآلفووة‬
‫الكيسوويةل تووم غسوول الفجوووة الناجمووة عوون االستئصووال باسووتخدام محووول ‪ Carnoy's‬بهوودف تحطوويم أي بشوورة كيسووية‬
‫متبقية بعد االستئصال ثم دكت الحفرة العظمية بشريط شاشي بعد نقعه بفرنيش ‪( Whitehead‬الشكل‪.)3‬‬

‫الشكل‪3‬‬
‫الشريطي في مكانه‬ ‫صورة شعاعية تظهر ضماد الشا‬

‫لم يتغير وضع خدر الشفة في الجهة اليسرى بعد العمليةل وأظهور الفحوص النسويجي العالموات التشخيصوية للكوي‬
‫المتقرن سني المنشأل وقد أكد والد المريضة وهو طبيوب أسونان أن الفحوص النسويجي الروتينوي لنسوج أزيلوت أثنواء‬
‫قلع رحى ثالثة قبل ‪ 11‬سنوات شخص أيضا ا آفة كي متقرن سني المنشوأ‪ .‬وقود توم مراقبوة المريضوة بشوكل دوري‬
‫بعد ذلك لفحص أي تغيرات إال أن المريضة بعد فترة من الزمن توقفت عن متابعة الفحص الدوري‪.‬‬
‫تم تغيير الضماد الشاشي بفترات منتظمة حتى حدو شوفاء العظوم وانغوالق النسوج الرخووة فوي المنطقوةل أظهورت‬
‫المتابعة المنتظمة للحالة من خالل صوور األشوعة حودو تورمم كامول للعظوم بعود ‪ 14‬شوهر مون الجراحوةل شوعاعياا‬
‫ظهرت عالمات شعاعية لحدو امتصاص في جذر السن ‪( 34‬الشكل ‪)4‬ل وقد تمت المعالجة اللبية لهذه السن بعد‬
‫التأكد من سلبية فحص الحيوي‪.‬‬

‫الشكل ‪5‬‬ ‫الشكل‪4‬‬

‫صورة شعاعية بعد ‪ 12‬شهر من وضع الجسر‬ ‫صورة شعاعية تظهر العظم‬
‫السنخي بعد ‪ 14‬شهر من الجراحة األولى‬

‫الطور التعويضي‬
‫‪Restoration phase‬‬
‫كان لدينا الخيارات األربعة التالية لتعويض األسنان المفقودة‪:‬‬
‫‪ -1‬جسر ثابت تقليدي‪.‬‬
‫‪ -2‬جسر لصاق‪.‬‬
‫‪ -3‬جهاز جزئي متحرك‪.‬‬
‫‪ -4‬جسر ثابت فوق زرعات سنية‪.‬‬

‫‪114‬‬
‫رفضووت المريضووة فكوورة التعووويض المتحووركل وبسووبب طووول مسووافة درد لووم نتشووجع علووى إجووراء جسوور تقليوودي أو‬
‫لصاق وتم أخذ القرار بوضع زرعات سنية‪.‬‬

‫بعد مورور ‪ 18‬شوهر علوى استئصوال الكوي وضوعت ‪ 3‬زرعوات تيتوانيوم فوي المنطقوة (‪)Nobel Biocare UK‬‬
‫وبعد مرور ‪ 7‬أشهر أجريت الجراحة الثانية لكشف الزرعات وتم وضع ثال دعاموات عليهوال دعوامتين مون نووع‬
‫‪ Estheticones‬ودعامة نوع ‪ Miruscone‬من نظام ‪Nobel Biocare‬ل ثوم وضوع جسور خزفوي معودني مؤقوت‬
‫لمدة شهرين للتأكد من عدم وجود مشاكل ومن إمكانية تنظيفه وبعودها توم إلصواقه نهائيوا ال وبعود ‪ 6‬أشوهر اسوتدعيت‬
‫المريضة للمراقبة وكانت راضية تماما ا عن الناحيوة الوظيفيوة والجماليوة موع التأكود مون قودرتها علوى الحفواظ تمامواا‬
‫على صحتها الفمويةل صورة المراقبة بعد ‪ 12‬شهراا مون التعوويض فوي (الشوكل ‪)5‬ل ورغوم التحسون الملحووظ فوي‬
‫الحالة إال أن الخدر مازال قائما ا‪.‬‬

‫الحالة الثانية‬
‫‪Case II‬‬
‫‪J.J.P.McCullagh, L.J.Searson, C.Hopper, and S.Watt-Smith‬‬
‫تم تحويل ممرضة تعمل في عيادة سنية تبلغ ‪ 31‬سنة من العمر لتقييم قرحة على الجهة اليسورى مون اللسوان صوار‬
‫لها أكثر من ‪ 6‬أسابيع ل أخذت خزعة مباشرةا للقرحة وأرسلت للفحص المجهري الذي أظهر أن الحالة عبارة عون‬
‫سرطان شائك الخاليا غير متجان ‪.‬‬

‫تم قبول المريضة في المستشفى إلجراء عملية استئصال كامول للسورطان شوملت قطوع نصوف اللسوان موع تجريوف‬
‫العقد العنقيوة (الشوكل ‪)6‬ل توم قلوع األسونان ‪ )28+27+26( 678‬واألسونان ‪ )37+36+35( 567‬قبول أن يوتم‬
‫قطع عظم الفك السفلي مع إجراء طعم عظمي أخذ من الساعد (من عظم الكعبرة) ( الشكل ‪.)7‬‬
‫أكد الفحص النسيجي التشخيص السابق للحالة وأظهر حواف سليمة للجزء المستأصول وتبوين أن العقود المستأصولة‬
‫ال تعاني إال من تغيرات ارتكاسية‪.‬‬

‫الشكل ‪7‬‬ ‫الشكل ‪6‬‬

‫صورة شعاعية بعد العمل الجراحي‬ ‫صورة شعاعية قبل العمل الجراحي‬

‫الطور التعويضي‬
‫‪Restoration phase‬‬
‫عانت المريضة بعد الجراحة من عجز وظيفي وتجميلي فالضاحك المتبقوي لوم يكون كافيواا لفعاليوة المضوغ ل خاصوةا‬
‫مع فقد األسنان (‪ )47+46‬وكانت بحاجة فعلية لتعويض األسونان المفقوودة خاصوةا أن مكانهوا صوار ملحوظواا وهوي‬
‫تعمل ممرضة في عيادة سنية ولذلك فقد كانت تشعر بالحرج‪.‬‬

‫كانت خيارات التعويض نف تلك المذكورة في الحالوة األولوى إال أن وجوود الطعوم فوي أرض الفوم أدى إلوى غيواب‬
‫الميزاب اللساني للسن المتبقي والوذي يعتبور وجووده ضوروريا ا السوتقرار الجهواز المتحورك ل لوذلك توم أخوذ القورار‬
‫بوضع زرعات سنية تستخدم لتعويض السرج الفارغ‪.‬‬

‫تم وضع ثال زرعات ( ‪ ) Nobel Biocare UK‬في كل فك (قوس) وبعد ستة أشهر كشفت الزرعات جراحيواا‬
‫وتم اختيار الدعاماتل حيث اختيورت ثوال دعاموات ‪ )Nobel Biocare UK( Esthotic‬للفوك العلووي و ثوال‬
‫دعامات قياسية ‪ )Nobel Biocare( Standard‬للفك السفليل وقد اختيرت الدعامات المعياريوة لسوببين‪ :‬األول ‪:‬‬
‫ألن الفقد الكبير للعظم خالل الجراحة أدى إلى وضع رأس الزرعوة بمكوان مونخفض كثيوراا عون مسوتوى اإلطبواقل‬
‫وإن االرتفاع الكبير للدعامة المعيارية سوف يسمح بوضع التعويض في مستوى اإلطباق‪.‬‬

‫‪115‬‬
‫الثاني ‪ :‬أن الزرعات وضعت بوضع لساني وتقرر صنع جسر ذي التصميم المعروف بوـ (‪ )high water‬لتسوهيل‬
‫التنظيف‪.‬‬

‫توم صووناعة جسوور ثابوت موون خليطووة معدنيوة ثمينووة ومووادة كمبووزت حديثووة وهووي ‪ Artglass‬ألمانيوة الصوونع لشووركة‬
‫‪ Heraeus‬وكان الجسر من النوع المثبوت بوالبراغي وتوم تورميم موداخل البراغوي باسوتخدام كمبووزت ‪Herculite‬‬
‫لشركة ‪Kerr‬ل يظهر الشكل ‪ 8‬صورة بانورامية أخذت بعد وضع الجسر في مكانه‪.‬‬

‫الشكل ‪8‬‬
‫صورة شعاعية بعد وضع الجسر‬

‫أظهوورت الصووور الشووعاعية المووأخوذة فووي طووور المراقبووة بعوود عووامين وجووود تغيوورات طفيفووة فووي العظووم مووا حووول‬
‫الزرعاتل كما تبين وجود سحل في سطوح الكمبوزت لكوال الفكوين لكنهوا ضومن حودود مقبولوة (الشوكل ‪ 1‬والشوكل‬
‫‪)11‬ل يوضح الشكل (‪ )11‬الصعوبة التوي قود نواجههوا لوو كوان التعوويض المتحورك خيارنوا الوحيود بسوبب ضوحالة‬
‫الميزاب اللسواني وكوذلك نقو ص الخوتم اللسواني بسوبب االستئصوال الجراحوي لوهل والمعوروف أن اللسوان يسواهم فوي‬
‫استقرار الجهاز أيضا ا‪.‬‬

‫الشكل‪11‬‬ ‫الشكل ‪1‬‬

‫الجسور فوق الزرعات بعد سنتين‬
‫المناقشة‬
‫‪Discussion‬‬
‫الحظنا في كال الحالتين فوائد استخدام الزرعات السنية في إعادة تأهيل المرضى الوذين خضوعوا لجراحوات كبيورة‬
‫أدت إلى فقد عدد من األسنان والنسج الداعمة لها‪.‬‬
‫في الحالة األولى كان خيار الجسر الثابت مقلقا ا بسبب طول هذا الجسر وخيارنا الوحيد المتاح – عودا الزرعوات –‬
‫كان التفكير بالتعويض المتحرك األمر الذي نسعى لتجنبه في مثول هوذه السون المبكورة للموريض أموا الزرعوات فقود‬
‫أمنت لها وضع تعويض حقق المتطلبات الجمالية والوظيفية‪.‬‬

‫ذكر األدب الطبي العديد من الحواالت التوي توم فيهوا اسوتخدام الزرعوات السونية بعود استئصوال أكيواس متقرنوة سونية‬
‫المنشأل لكن الحالة الثانية المذكورة هنا تميزت بكبر حجم اآلفة وامتدادها الواسع وقد تم التعويض هنا دون الحاجة‬
‫إلجراء أي طعوم عظميةل وقد تم وصف طريقة استخدام محلول ‪ Carnoy's‬سابقا ال ولم يكن هناك أي أثر لحدو‬
‫نك للكي ال سريريا ا وال شعاعيا ا رغم أن التقارير الطبيوة ذكورت حودو الونك بعود ‪ 7-4‬سونوات مون الجراحوة‬
‫األصلية‪.‬‬

‫كما أكدت الزرعات السنية في هذه الحالة على قدرتها على إعادة التأهيل حتى عندما تكون التعويضات المتحركوة‬
‫صعبة اإلنجاز وغير مرضية في الفك السفليل فضحالة الميزاب اللساني سيجعل التعويض المتحورك غيور مسوتقر‬
‫وغير مريح‪.‬‬

‫لقوود تووم وصووف التعويضووات المدعومووة بالزرعووات السوونية بالتعويضووات باهظووة الووثمنل لكننووا نؤكوود هنووا أن قيمته وا‬
‫التعويضية العالجية عالية جداال إضافةا إلى التكلفة العالية للعناصر المكونة لهال وإن عمر الجسور الموضووع فووق‬

‫‪116‬‬
‫الزرعات سيكون أطول من أي تعويض بديل عنهل أضف إلى ذلك حاجة الزرعات إلى وقت مراقبوة طويول األمود‬
‫فمن المؤكد أن كل هذا سوف يشفع الرتفاع سعرها‪.‬‬
‫تبين أن نسبة نجاح الزرعات في المنطقة الخلفية من الفك الحاوي على أسنان طبيعية تصل إلى ‪ %11-87‬ل لذلك‬
‫فالزرعووات السوونية قوود تعطووي نتووائج يمكوون التنبووؤ بهووا مووع احتمووال أقوول لوجووود تووأثيرات سوولبية علووى صووحة المنوواطق‬
‫األخرى من الفمل وهذا يصب بالطبع في مصلحة المريض‪.‬‬

‫‪117‬‬