PEMERINTAH KABUPATEN LEBAK

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS RAWAT INAP CIBEBER
Jl. Raya Cikotok - Plb. Ratu, Kec. Cibeber, Kode Pos 42394
Email : puskesmascibeber@gmail.com

IDENTITAS PASIEN
SUKU
NAMA : : PEKERJAAN :
BANGSA
JENIS
ALAMAT : UMUR : :
KELAMIN

ASSESMENT GIZI
RECALL 24 JAM
PAGI :
SNACK :
SIANG :
SNACK :
MALAM :
DATA RIWAYAT DIET / MAKAN (FOOD/NUTRITION HISTORY)

Kesimpulan
DATA BIOKIMIA / PEMERIKSAAN MEDIS / TERAPI MEDIS YANG DIPEROLEH (BIOMEDICAL DATA,
MEDICAL TEST AND PROSEDURES)
PARAMETER KADAR PASIEN KADAR NORMAL

Kesimpulan :
DATA PENGUKURAN ANTROPOMETRI (ANTROPOMETRIC MEASUREMENT)
TB : BB :
BBI : (TB-100)

Kesimpulan :
PEMERIKSAAN FISIK (PHYSICAL EXAMINATION)

kesimpulan :
PEMERIKSAAN KLINIS
RIWAYAT PASIEN (CLIENT HISTORY) : Medication & supplement use, medical/health history, and sosial,
personal/family history, nutrition knowledge, perception & behavior

DIAGNOSIS GIZI
NO PROBLEM ETIOLOGI SIMPTOM
RUMUSAN DIAGNOSIS GIZI

INTERVENSI GIZI
PERENCANAAN
TERAPI DIET :
TUJUAN SYARAT DIET

PERHITUNGAN KEBUTUHAN GIZI

BEE :
:
Prot :
:
L :
KH :
MACAM DIET & BENTUK CARA
MAKANAN / FORMULA YANG FREKUENSI JUMLAH YANG DIBERIKAN
DIBERIKAN PEMBERIAN

MONITORING DAN EVALUASI

Metode yang
Parameter yang dimonitor Waktu Target pencapaian
digunakan

RESPON PASIEN