BAB III

PENGAMATAN KASUS
I. Case Scanario
A. Uraian Kasus
A 43-year-old man presents with a 16-hour history of intermittent, crampy abdominal
pain and bilious vomiting. He states that the symptoms began approximately 3 hours after
lunch on the previous day, improved after vomiting, but returned after 1 to 2 hours. He had a
bowel movement shortly after the onset of the pain, but there has been no passage of flatus
or stool since then. The patient denies any similar episodes previously and has no current
medical problems. He underwent exploratory laparotomy for a gunshot wound to the
abdomen 3 years previously. On examination, his temperature is 100.5°F, pulse rate
105/min, blood pressure 140/80, and respiratory rate 24/min. The abdomen is distended,
with a well-healed midline surgical scar. The abdomen is tender throughout with no masses
or peritonitis. The bowel sounds are hypoactive with occasional high-pitched rushes. No
hernias are identified. A rectal examination reveals no masses and no stool in the rectal
vault.
Laboratory studies reveal normal electrolyte levels. His white blood cell (WBC)
count is 16,000/mm3 with 85% neutrophils, 4% bands, 10% lymphocytes, and 1%
monocytes; the hemoglobin and hematocrit values are 18 g/dL and 48%, respectively. The
serum amylase value is 135 IU/L. An abdominal radiograph was obtained (Figure 6–1).

29
B. COMPREHENSION QUESTIONS
(1). A 79 year old woman who has had no previous abdominal surgery presents with
interminttent bowel obstruction symptoms of 1 week’s duration and persistent vomiting
for the past 1 day. Her physical examination daes not reveal any hernias and is
consistent with the of distal small bowel obstruction. She is afebrile. Her WBC count is
4000/mm . which of the following is the most appropriate next step?
a. Attempt nonoperative treatment for 48 hours
b. Perform upper gastrointestinal tract endoscopy
c. Proceed with an immediate exploration laparotomy
d. Perform a CT scan
(2). Which of the following situations is most likely to respond to nonsurgical management?
a. A 72 year ald woman with a bowel obstructon because of midgut volvulus
b. Small bowel obstruction caused by gallstone ileus
c. A 45 year old woman who has samll bowel obstruction ofter opern gallbladder
surgery 20 days previously
d. A 2 day old male infant who has small bowel obstruction because of jejunal atresia
(3). A 67 year old white man arrives in the emergency departement with nausea and vomiting

30
 following an appendectomy performed 25 days previously. He is afebrile. The abdomen
is tender and distended. The WBC count is 18.000/mm. Electrolyte studies reveal a
sodium level of 140 meg, potasium 4.3, chloride 105 and bicarbonat 14 meg. Which
a. Placement of an NG tube and observation
b. Colonoscopy for possible intussusception
c. Abarium enema to relieve a volvulus
d. Surgical therapy

A. Pengkajian berdasarkan Teori Keperawatan

1. Kasus
a. Nama : Tn. A
b. Umur : 43 tahun
c. Jenis kelamin : Laki-laki

Riwayat sakit dan kesehatan

Keluhan masuk RS :Nyeri kram pada abdomen dan vomiting bilious dirasakan
Riwayat penyakit saat ini
sejak 3 jam setelah makan siang pada hari sebelumnya
(kemarin) dengan riwayat 16 jam intermiten. Membaik
setelah muntah tetapi setelah 1-2 jam kembali nyeri kram
lagi. Ada keinginan untuk BAB setelah timbul rasa sakit
tetapi belum ada flatus atau tinja saat itu. Perut kembung
dan bunyi usus hipoaktive dengan sesekali bergegas
bernada tinggi.
: Nyeri kram pada abdomen dan vomiting bilious dirasakan
sejak 3 jam setelah makan siang pada hari sebelumnya
(kemarin) dengan riwayat 16 jam nyeri intermiten.
Membaik setelah muntah tetapi setelah 1-2 jam kembali
nyeri, kram lagi. Ada keinginan untuk BAB setelah timbul
rasa sakit tetapi belum ada flatus atau tinja saat itu. Pasien
menyangkal akan masalah medis yang di rasakannya saat
ini. Perut masih kembung, terdapat bekas luka bedah di
garis tengah perut. Perut tender tidak ada massa dan fecal

31
 atau peritonitis. Bunyi usus hipoaktive dengan sesekali
bergegas bernada tinggi. Hernia tidak ada.
Riwayat Penyakit sebelumnya : Riwayat operasi eksplorasi laparatomi untuk trauma
abdomen sejak 3 tahun yang lalu.
Pengkajian Lanjut untuk kasus ini :
1. Apakah klien di rawat di Ruang nginap RS atau Rawat jalan
2. Seperti apa ciri khas dari vomiting bilious : warna, frekwensi, baud an volume
3. Apakah klien memiliki indikasi eksplorasi laparotomi, hasil PA.
4. Apakah klien riwayat radioterapi, penyakit inflamasi atau infeksi pada usus (GEA,
thypoid), batu empedu, hernia, trauma, peritonitis, tumor pada saluran pencernaan.
5. Apakah ada riwayat cacingan : penyebab ileus obstruksi
6. Berapa BB klien : penyebab dari muntah bilious
7. Apakah klien distensi abdomen, gangguan ekspansi paru, sesak napas
8. Apakah ada penyebab lain selain adhesi seperti: (hernia, volvulus, intususpensi,
emboli/thrombus, TB colon, intoksifikasi gastrointestinal, neoplasma/ tumor)
9. Apakah klien ada masalah perkemihan
10. Tanyakan factor resiko seperti, hernia, penyakit radang usus, divertikolosis
1. Faktor Kondisi Dasar (Basic Conditioning Factor)
Usia 43 tahun
Jenis kelamin Laki-laki
Status kesehatan Klien mengeluh nyeri abdomen sejak 3 jam setelah makan
siang pada hari sebelumnya (kemarin). perut kram, kembung,
tidak bisa BAB, muntah bilious / empedu.
Status perkembangan Generativity vs Self absorption/stagnation
Sistem keluarga Tidak ada data berhubungan dengan keluarga
Perlu dikaji : status pernikahan, pola asuh keluarga
Lingkungan Tidak ada data yang mendukung lingkungan
Sumber daya Tidak disebutkan dalam kasus
Data yang perlu di kaji:
- keluarga yang memberikan support sistem.
- Biaya perawatan dan pengobatan di tanggung oleh siapa?

32
2. Universal Self care (Kebutuhan Perawatan Diri Universal)
Udara DS: - inadequate
DO:
- Nafas dangkal
- Observasi TTV: pernafasan 24x/menit
Data yang perlu dikaji :
1. Kaji adanya batuk ( terdapat sputum, warna, jumlah)
2. Kedalaman pernapasan, pemakaian otot bantu (asesories)
3. Perkusi batas thoraks – abdomen
4. Gangguan pada saluran pernapasan ( hiperventilasi)
5. Kaji adanya pernapasan tambahan
6. Kaji aspirasi cairan

Air DS: - adequate

DO:
- Observasi tanda- tanda vital : suhu :38,0C, nadi :
105x/mnt, Pernafasan :24x/mnt, TD 140/80 mmhg
- Klien muntah empedu
Data yang perlu dikaji :
1. Kaji lebih lanjut jumlah, karakteristik, dan frekuensi
muntah?
2. Kaji intake dan output cairan selama dirawat dan sebelum
MRS
3. Berapakah jumlah urine dan bagaimana karakteristiknya?
4. Kaji apakah klien masih diare, jika iya kaji frekuensi dan
karakteristik feses.
5. Kaji turgor kulit dan apakah kulit teraba kering.
6. Kaji penguapan melalui kulit (keringat)

33
Makanan DS: Inadequate
- Klien mengeluh nyeri abdomen, kram perut dan muntah
empedu sejak 3 jam setelah makan siang pada hari
sebelumnya (kemarin). Perut kembung, tidak bisa BAB.
DO:
- Inspeksi: perut tender
- Auskultasi : peristaltic kolon hipoaktive dengan sesekali
bernada tinggi.
- Palpasi: Nyeri tekan pada abdomen ada. Dan tidak
terdapat massa/ benjolan.

Data yang perlu dikaji:

1. Apakah ada perubahan berat badan?
2. Kaji apakah konjungtiva anemis, kelembapan kulit?
3. Ukur berat badan dan tinggi badan untuk menentukan IMT
4. Kaji kondisi yang meningkatkan nyeri, lokasi, penyebaran,
skala nyeri, frekuensi, durasi dan persepsi klien terhadap
nyeri yang dirasakan?
Eliminasi DS: Klien mengatakan tidak bisa BAB Inadequate
DO: Peristaltik kolon : hipoaktive dengan sesekali bernada
tinggi.
Data yang perlu dikaji:
1. Apakah ada riwayat diare? Kaji bagaimana
karakteristiknya, frekuensi, penggunaan laksatif.
2. Kaji berapa lama klien tidak bisa BAB? Apakah tindakan
yang dilakukan untuk mengatasi masalah tersebut?
3. Apakah ada riwayat konstipasi/ obstipasi sebelum kejadian
sakit kali ini.
4. Kaji riwayat ada masalah dengan BAK

34
 Aktivitas – DS: Klien mengatakan tidak dapat beraktivitas karena nyeri Inadequate
Istirahat pada abdomen, perut melilit dan kramp, perut kembung, tidak
lagi bisa BAB, muntah ileous.
Data yang perlu dikaji :
1. Kaji apakah ada kelelahan saat beraktivitas?
2. Apakah ada keluhan tidak bisa tidur?
3. Apakah ada
Interaksi DS:-
sosial DO:
1. Apakah hubungan komunikasi anatar pasien dengan
keluarga atau petugas kesehatan
2. Apakah pembawaan perilaku pasien sebelum sakit
3.
Pencegahan Klien beresiko jatuh saat berdiri dengan kelemahan yang
bahaya dialaminya saat ini
Dukungan DS: -
fungsi DO:
normal 1. Apakah ada istri atau anaknya menjaga dan
(promotion membantunya.
of 2. Apakah klien ketergantungan pasif atau aktif
normalcy)

3. Development Self Care (Kebutuhan Perawatan Diri Sesuai Perkembangan)

Pemeliharaan lingkungan Klien tidak bisa BAB dan saat ini klien hanya
perkembangan bisa berbaring
Pencegahan/manajemen kondisi yang Klien dibantu oleh petugas dengan bantuan
mengancam perkembangan normal pelayanan medis yaitu: rencana laparatomi

35
4. Health Deviation (Penyimpangan Kesehatan Terhadap Kebutuhan Perawatan Diri)
Kepatuhan terhadap regimen medis Klien belum dapat obat sehingga tidak minum
obat
Kesadaran terhadap masalah potensial Klien kurang menyadari sehingga pasien
yang berhubungan dengan regimen menyangkal atau tidak mengakui masalah
medis yang dirasakan sebelumnya.
Modifikasi gambaran diri dalam Klien tidak ada masalah dengan gambaran diri
perubahan status kesehatan
Penyesuaian gaya hidup dalam Keteraturan makanan harus dipatuhi.
mengakomodasi perubahan status
kesehatan dan regimen medis

B. Hasil Pemeriksaan Diagnostik :

1. Pemeriksaan laboratorium :

No Nama Nilai normal Hasil keterangan

Pemeriksaan lab.
1 WBC 3.200-10.000 mm³ 16.000 mm³ Naik
2 Hematorkit 34-52% 48 % Normal
3 HB 13 - 16g/dL (L) 18 g/dL Naik
4 Nourofil 36 - 73% 85% Naik
5 Bands 0 - 12% 4% Normal
6 Limfosit 15-45% 10% Turun
7 Monosit 0- 10% 1% Normal
8 Amylase serum 20-123 U/L 135 U/L Naik

2. Radiografi atau polos abdomen adalah suatu pemeriksaan abdomen tanpa

menggunakan kontras sinar X yang menggambarkan struktur dan organ di dalam
abdomen, yaitu: lambung hati, limpa, usus besar, kecil, diafragma yang memisahkan
rongga dada dan rongga abdomen.

36
 Pemeriksaan radiografi sangat penting untuk menegahkan diagnose onstruksi
usus. Obstruksi mekanik usus halus ditandai adanya udara dalam usus, tetapi tidak
ada gas dalam udus halus. Bila foro radiografi tidak memberikan kesimpulan maka
bisa dilakukan radiogram barium untuk mengetahui tempat usus obstruksi (Bruner
and suddarth, 2001)
Pada kasus Tn A ini terlihat Gambar A pemeriksaan dengan posisi terlentang
tampak depan seluruh organ bagian abdomen dan rongga pelviks, columna vertebra,
SIAS, dan lumbal
Gambar B menunjukan : pemeriksaan dengan posisi telungkup (posterior) dapat
menunjukkan secara umum seluruh organ dalam abdomen tampak columna vertebra,
vertebra, lumbal
Angka panah pada suatu keadaan tertentu yaitu: menunjukkan usus kecil membesar
dengan berisi air- cairan dan atau gasa yang cukup.
3. CT scan :Mesin pemindai yang berrbentuk lingkaran yang besar, cukup untuk
dimasuki orang dewasa dengan posisi berbaring. Alat ini dapat digunakan untuk
mendiagnosis dan memonitorin beberapa keadaan kondisi kesehatan
Pemeriksaan ini dilakukan jika secara klinis dan foto polos abdomen di curigai
adanya stsrngulasi. Alat ini akan menunjukkan lebih teliti adanya kelainan-kelainan
di dingding usus, mesenterikus, dan pertonium. CT scan harus dilakukan dengan
memasukkan kontras kedalam pembuluh darah. Pada pemeriksaan ini sapat di
ketahui derajat dan lokasi dari obstruksi.

Pemeriksaan Diagnostik perlu di lengkapi pada kasus Tn A

1. Laboratorium :
a. Pemeriksaan pH atau Analisa Gas Darah → perubahan pH untuk indikasi
strangulasi atau perforasi, serta melihat adakah asidosis metabolic karena vomiting.
b. Pemeriksaan Ureum, kreatinin, BUN, serum elektrolit →melihat adanya dehidrasi dan
ketidakseimbangan elektrolit.
c. Pemeriksaan Serum Albumin → melihat status nutrisi klien, melihat adakah risiko
terjadi edema.
d. Pemeriksaan serum lipase: melihat gangguan /infeksi pangkreatitis

37
 2. Rontgen toraks diafragma meninggi akibat distensi abdomen/ kembung
A. Usus halus (lengkung sentraldistribusi nonanatomik connives melintasi seluruh lebar
usus) atau obstruksi besar( distribusi periver bayangan haustra tidak terlihat seluruh
lebar usus )
B. Mencari penyebab (pola khas dari volvulus, hernia dll)
(Pasaribu, 2012)

C. Manajemen penatalaksanaan
Tujuan utama penatalaksanaan pada pasien Tn. A adalah dekompresi bagian yang
mengalami obstruksi untuk mencegah perporasi. Tindakan operasi selalu diperlukan untuk
mencegah perporasi. Menghilangkan obtruksi adalah tujuan kedua. Kadang-kadang suatu
penyumbatan sembuh dengan sendirinya tanpa tanpa pengobatan terutama jika disebabkan
oleh perlengketan.penderita harus di rawat di rumah sakit ( Nurarif dan kusuma, 2015).
Persiapan pasien :
1. NGT (Nasiogastrik Tube) adalah alat yang di gunakan untuk memasukkan nutrisi cair
dengan slang plastic yang dipasang melalui hidung ke lambung. Dengan tujuannya
untuk mencegah muntah lebih lanjut, memberikan makanan dan cairan pada pasien
yang tidak sadar dan pasien yang mengalami kesulitan menelan. Tabung nasogastric
digunakan untuk jangka pendek atau menengah untuk kebutuhan nutrisi, dan juga
aspirasi dari isi perut - misalnya, untuk dekompresi sumbatan usus.
Pada pasien Tn A segera di pasang untuk mengurangi muntah, mencegah aspirasi dan
mengurangi distensi abdomen(dekompresi). Pasien dipuasakan kemudian dilakukan
resusitasi cairan dan elektrolit untuk perbaikan kesadaran umum. Setelah keadaan
optimum tercapai barulah dilakukan laparatomi (nurarif & Kusuma, 2015)
2. Cairan resusitasi :
Menempatkan foley kateter untuk memantau produksi urine dan menilai respon untuk
resusitasi cairan.
Infuse RL dan Dextrose 5% → Dextrose adalah monosakarida dijadikan sebagai sumber
energi bagi tubuh. Dextrose juga berperanan pada berbagai tempat metabolisme protein
dan lemak. Dextrose disimpan di dalam tubuh sebagai lemak dan di otot dan hati sebagai
glikogen. Dextrose juga mempunyai fungsi berpasangan dengan protein (protein

38
 sparing). Pada keadaan kekurangan glukosa, energi dapat dihasilkan dari oksidasi fraksi-
fraksi asam amino yang terdeaminasi. Dextrose juga dapat menjadi sumber asam
glukoronat, hyaluronat dan kondroitin sulfat dan dapat dikonversi menjadi pentose yang
digunakan dalam pembentukan asam inti (asam nuklotida). Dextrose dimetabolisme
menjadi karbondioksida dan air yang bermanfaat untuk hidrasi tubuh (Martindale,
2007).
3. Pemberian antibiotic spectrum luas
4. Laparatomi :
Operasi dapat dilakukan bila setelah tercapai rehidrasi dan organ-organ vital berfungsi
secara memuaskan. Tetapi yang paling sering dilakukan adalah pembedahan sesegera
mungkin. Tindakan bedah dilakukan bilan strangulasi obstruksi lengkap hernia
inkarserata tidak ada perbaikan dengan pengobatan konserpative.( dengan pemasangan
NGT, infus, oksigen dan kateter ( Nurarif dan Kusuma, 2015)

D. Analisa Data Dan Diagnosa Keperawatan

No Data (Subjektif & Objektif) Masalah (P) Etiologi (E)
1. DS : Nyeri akut Agen cedera
- Klien mengeluh nyeri abdomen, perut biologis : distensi
Kram. Sejak kemarin setelah 3 jam abdomen.
makan siang. Perut kembung, tidak bisa
BAB. Membaik tetapi setelah 1-2 jam
kemudian mulai sakit.
DO :
- Pemeriksaan Fisik : distensi abdomen,
peristaltic hipoaktive sesekali bernada
tinggi,
- Observasi tanda- tanda vital; nadi
105x/mnt, Pernafasan 24x/mnt, TD
140/80 mmhg
Data yang perlu dikaji :
- Pengkajian Nyeri (PQRSTUV)

39
2. DS : Resiko Ketidakmampuan
- Klien mengatakan muntah bilious/ ketidakseimbangan untuk
empedu, perut kram, dirasakan sejak Nutrisi kurang dari mengabsorbsi
kemarin 3 jam setelah makan siang. kebutuhan nutrien
perut kembung.
DO :
- Hasil pemeriksaan fisik didapatkan,
distensi abdomen, peristaltic usus
hipoaktive sesekali bernada tinggi
- Perut tender tdk ada masa dan fecal
atau peritonitis
- Pemeriksaan lab. Amylase serum 135
UI/L
Data yang perlu dikaji adalah:
- penurunan nafsu makan, ↓ BB, ↓
Albumin

3. DS : Resiko Infeksi
- Klien mengatakan muntah empedu/
bilious
DO :
- Hasil pemeriksaan fisik didapatkan,
distensi abdomen, peristaltic usus
hipoaktive sesekali bernada tinggi
- Observasi TTV suhu :100,50 F
- Pem. Lab. WBC: 16.000 m
4. b/d adanya perlengktan yang kuat ditandai Ketidakefektifan Adanya adhesi
dengan : perfusi yang kuat
DS: Klien mengeluh nyeri abdomen, perut gastrointestinal
Kram. Sejak kemarin setelah 3 jam
makan siang. perut kembung, tidak

40
 bisa BAB
DO:
Pemeriksaan Fisik : distensi abdomen,
peristaltic kolon hipoaktive sesekali
dengan nada yang tinggi, Observasi
tanda- tanda vital : suhu :100,50 F,
nadi : 105x/mnt, Pernafasan: 24x/mnt,
TD 140/80 mmHg

5. DS : Klien awalnya mengalami nyeri 16 Konstipasi Mekanisme

jam intermiten, perut kram, kemudian obstruksi usus.
sejak kemarin 3 jam setelah makan siang
sakit perut dan muntah empedu. perut
kembung, tidak lagi bisa BAB.
DO :
- Hasil pemeriksaan fisik didapatkan,
distensi abdomen, peristaltic usus
hipoaktive sesekali bernada tinggi
- Pem. Dubur: tidak ada masa dan fekal
di Vault dubur.

5. DS : Resiko kekurangan Output berlebih

- Muntah empedu/ bilious volume cairan
DO :
- Observasi TTV : Suhu 100,5
F(38,05°C), Nadi 118x/mnt
- Ht: 56%
Data yang perlu dikaji lebih lanjut:
- Urin output: jumlah & karakteristik
- Muntah: jumlah, frekuensi

41
 - Turgor kulit
- Serum elektrolit: Na, K, Cl

E. Prioritas Diagnosa Keperawatan adalah :

1. Resiko kekurangan volume cairan berhubungan dengan output berlebih ditandai
dengan:
DS : Klien awalnya mengalami nyeri 16 jam intermiten, perut kram, kemudian sejak
kemarin 3 jam setelah makan siang sakit perut dan muntah empedu. perut kembung,
tidak lagi bisa BAB.
DO :

Hasil pemeriksaan fisik didapatkan, distensi abdomen, peristaltic usus hipoaktive

sesekali bernada tinggi
Pem. Dubur: tidak ada masa dan fekal di Vault dubur.
2. Ketidakefektifan perfusi gastrointestinal b/d adanya perlengktan yang kuat ditandai
dengan :
DS: Klien mengeluh nyeri abdomen, perut Kram. Sejak kemarin setelah 3 jam makan
siang. perut kembung, tidak bisa BAB
DO: Pemeriksaan Fisik : distensi abdomen, peristaltic kolon hipoaktive sesekali
dengan nada yang tinggi, Observasi tanda- tanda vital : suhu :100,50 F, nadi :
105x/mnt, Pernafasan: 24x/mnt, TD 140/80 mmHg
3. Nyeri Akut berhubungan dengan agen cedera biologis: distensi abdomen, ditandai
dengan :
DS : Klien mengeluh nyeri abdomen, perut Kram. Sejak kemarin setelah 3 jam makan
siang. perut kembung, tidak bisa BAB.
DO : Pemeriksaan Fisik : distensi abdomen, peristaltic kolon hipoaktive sesekali
dengan nada yang tinggi, Observasi tanda- tanda vital : suhu :100,50 F, nadi :
105x/mnt, Pernafasan: 24x/mnt, TD 140/80 mmHg

42
4. Resiko ketidakseimbangan Nutrisi kurang dari kebutuhan b/d muntah empedu
DS :

Klien mengatakan muntah bilious/ empedu, perut kram, dirasakan sejak kemarin 3
jam setelah makan siang. perut kembung.

DO :

- Hasil pemeriksaan fisik didapatkan, distensi abdomen, peristaltic usus hipoaktive

sesekali bernada tinggi
- Perut tender tdk ada masa dan fecal atau peritonitis
- Pemeriksaan lab. Amylase serum 135 UI/L
5. Konstipasi b/d mekanisme obstruksi usus.
DS : Klien awalnya mengalami nyeri 16 jam intermiten, perut kram, kemudian sejak
kemarin 3 jam setelah makan siang sakit perut dan muntah empedu. perut kembung,
tidak lagi bisa BAB.

DO :

- Hasil pemeriksaan fisik didapatkan, distensi abdomen, peristaltic usus hipoaktive

sesekali bernada tinggi
- Pem. Dubur: tidak ada masa dan fekal di Vault dubur
6. Resiko Infeksi b/d perubahan peristaltik

DS : Klien mengatakan muntah empedu/ bilious

DO :

- Hasil pemeriksaan fisik didapatkan, distensi abdomen, peristaltic usus hipoaktive

sesekali bernada tinggi
- Observasi TTV suhu :100,50 F, nadi 105 x/m,
- Pem. Lab. WBC: 16.000 m, kadar amylase 135 U/L

43
 F. Rencana Asuhan Keperawatan
No. Diagosa Keperawatan NOC NIC
1. Resiko kekurangan volume cairan Setelah dilakukan tindakan keperawatan Ongoing Assessment :
berhubungan dengan output berlebih diharapkan :
Ongoing Assessment :
ditandai dengan: 1. Memiliki konsentrasi urin yang 1. pantau TTV (tekanan darah, suhu tubuh,
DS : Klien awalnya mengalami nyeri 16 normal. nadi dan respirasi), tekanan arteri
jam intermiten, perut kram, kemudian 2. Memiliki Hb dan Ht dalam batas pulmonal, curah jantung (cardiac output)
sejak kemarin 3 jam setelah makan siang normal untuk pasien tekanan vena sentral (CVP) setiap jam.
sakit perut dan muntah empedu. perut 3. Memiliki tekanan vena sentral dan 2. Pantau warna, jumlah dan frekuensi
kembung, tidak lagi bisa BAB. pulmonal dalam rentang normal kehilangan cairan
DO : 4. Tidak mengalami haus yang tidak 3. Observasi khususnya terhadap
- Hasil pemeriksaan fisik didapatkan, normal kehilangan cairan yang tinggi elektrolit
distensi abdomen, peristaltic usus 5. Memiliki keseimbangan asupan dan 4. Identifikasi factor pengaruh terhadap
hipoaktive sesekali bernada tinggi haluaran yang seimbang dalam 24 bertambah buruknya dehidrasi
- Pem. Dubur: tidak ada masa dan fekal jam 5. Pantau hasil laboratorium yang relevan
di Vault dubur.  menampilkan hidrasi yang baik dengan keseimbangan cairan
-  memiliki asupan cairan oral atau 6. Kaji adanya vertigo atau hipotensi
intravena yang adekuat postural
7. Cek arahan lanjut klien untuk
menentukan apakah penggantian cairan
pada pasien sakit terminal tepat
dilakukan
8. Manajemen cairan (NIC):

44
 - Pantau status hidrasi
- Timbang berat badan setiap hari dan
pantau kecenderungannya
- Pertaruhkan keakuratan catatan asupan
dan haluaran
Education :
9. Anjurkan untuk menginformasikan
perawat bila haus
Kolaboratif :
10. Laporkan dan catat haluaran
1. Laporkan abnormalitas elektrolit
2. Ketidakefektifan perfusi Setelah dilakukan tindakan keperawatan Ongoing Assessment :
gastrointestinal b/d adanya diharapkan : 1. Pantau TTV setiap jam.
perlengktan yang kuat ditandai 1. TTV dalam batas normal 2. Kaji nadi perifer, warna kulit, suhu
dengan : 2. Tidak sianosis, tubuh dan capillary refill.
DS: Klien mengeluh nyeri abdomen, 3. Memiliki keseimbangan asupan 3. Pantau haluran urine setiap
perut Kram. Sejak kemarin setelah 3 dan haluaran yang seimbang dalam jam.laporkan haluaran yang kurang
jam makan siang. perut kembung, 24 jam dari 30 ml/ jam.
tidak bisa BAB  menampilkan hidrasi yang baik 4. Pantau suhu tubuh setidaknya 4 jam
DO:  memiliki asupan cairan oral 5. Kaji nyeri secara sering (PQRST)
- Pemeriksaan Fisik : distensi atau intravena yang adekuat 6. Pertahankan status puasa hingga
abdomen, peristaltic kolon peristaltic kembali normal
hipoaktive sesekali dengan

45
 nada yang tinggi, Observasi
tanda- tanda vital : suhu
:100,50 F, nadi : 105x/mnt,
Pernafasan: 24x/mnt, TD
140/80 mmHg
3 Nyeri akut berhubungan dengan agen Memperlihatkan pengendalian nyeri, Ongoing Assessment :
cedera biologis : ileus obstruksi, ditandai yang dibuktikan oleh indikator sebagai 1. Minta Klien untuk menilai nyeri atau
dengan : berikut : ketidaknyamanan pada skala 0 sampai 10
DS : Klien mengeluh nyeri abdomen, - Tingkat dan durasi nyeri berkurang (0=tidak ada nyeri atau ketidaknyamanan,
perut Kram. Sejak kemarin atau hilang 10=nyeri hebat)
setelah 3 jam makan siang. perut - Tidak ada tanda gelisah atau 3)
kembung, tidak bisa BAB. ketegangan otot, merintih dan 2. Lakukan pengkajian nyeri yang
DO :Pemeriksaan Fisik : distensi menangis akibat nyeri komprehensif meliputi lokasi,
abdomen, peristaltic kolon - Mampu melakukan pengendalian karakteristik, awitan dan durasi, frekuensi
hipoaktive sesekali dengan nada nyeri dan kualitas dan intensitas atau
yang tinggi, Observasi tanda- - Ekspresi wajah rileks keparahan nyeri, dan faktor presipitasinya
tanda vital : suhu :100,50 F, nadi 3. Observasi isyarat nonverbal
: 105x/mnt, Pernafasan: 24x/mnt, ketidaknyamanan
TD 140/80 mmHg Education :
4. Berikan informasi tenteng nyeri , seperti
penyebab nyeri, berapa lama akan
berlangsung, dan antisispasi
ketidaknyamanan akibat prosedur

46
 5. Ajarkan penggunaan teknik
nonfarmakologis (misalnyaa, umpan balik
biologis, transcutaneus elektrical nerve
stimulation (tens) hipnosis relaksasi,
imajinasi dll sebelum nyeri terjadi atau
meningkat
Kolaboratif :
6. Kolaborasikan dengan dokter pemberian
analgetik
4. Resiko ketidakseimbangan Nutrisi kurang Setelah dilakukan tindakan keperawatan Ongoing Assessment :
dari kebutuhan b/d muntah empedu diharapkan : 1. Kaji motivasi pasien untuk
DS : mengubah kbiasaan mengubah
- Klien mengatakan muntah bilious/ makanan
empedu, perut kram, dirasakan sejak 2. Tentukian kemampuan pasien untuk
kemarin 3 jam setelah makan siang. memenihi kebutuhan nutrisi
perut kembung. 3. Pantau nilai laboratorium, transferrin,
DO : albumin eletrolit
- Hasil pemeriksaan fisik didapatkan, 4. Manajemen nutrisi: ketahui makanan
distensi abdomen, peristaltic usus kesukaan, p-antau kandungan nutrisi
hipoaktive sesekali bernada tinggi Penyuluhan :
- Perut tender tdk ada masa dan fecal 5. Ajarkan metode untuk perencanaan
atau peritonitis makan
- Pemeriksaan lab. Amylase serum 135 6. Ajarkan pasien untuk makan makanan

47
 UI/L yang bergizi dan tidak mahal
7. Berikan informasi yang tepat untuk
kebutuhan nutrisi dan bagaimana
memberinya.
Kolaborasi
8. Diskusikan dengan ahli gizi dalam
menetukan
9. Diskusikan dengan dokter
berhubungan dengan kondisi sakitnya.
5 Konstipasi b/d mekanisme obstruksi usus. Memperlihathatkan status nutrisi : Ongoing Assessment :
DS : Klien awalnya mengalami nyeri 16 1. Konsipasi menurun ( pola eliminasi 1. Kaji data mengenai program defekasi,
jam intermiten, perut kram, tetatur, fese lunak dan berbentuk, aktivitas, medikasi, pola kebiasaan pasien
mengeluarkan feses tanpa bantuan
kemudian sejak kemarin 3 jam 2. Kaji warna, konsistensi feses, frekwensi,
orang lain.)
setelah makan siang sakit perut dan flatus, adanya impaksi
2. Memperlihatkan hidrasi yang
muntah empedu. perut kembung, 3. Patau adanya tanda dan gejala rupture
adekuat
tidak lagi bisa BAB. usus atau peritonitis
3. Menunjukkan pengetahuan
DO : 4. Identifikasi factor (mis, pengobatan, tira
program defekasi
- Hasil pemeriksaan fisik didapatkan, baring, dan diet) yang menyebabkannya
distensi abdomen, peristaltic usus Educasi
hipoaktive sesekali bernada tinggi 5. Ajarkan pasien dan keluarga membuat
- Pem. Dubur: tidak ada masa dan catatan harian makanan
fekal di Vault dubur 6. Ajarakan pasien dan pemberi asuhan
untuk tidak mengeluarkan sendiri feses

48

6 Resiko Infeksi b/d perubahan peristaltik
DS :
- Klien mengatakan muntah empedu/
bilious
DO :
- Hasil pemeriksaan fisik didapatkan,
distensi abdomen, peristaltic usus
hipoaktive sesekali bernada tinggi
- Observasi TTV suhu :100,50 F,
nadi 105 x/m,
- Pem. Lab. WBC: 16.000 m,
kadar amylase 135 U/L
yang mengalami impaksi tetapi
melaporkan kepada petugas kesehatan
Setelah dilakukan tindakan keperawatan Ongoing Assessment :
diharapkan : 1. Pantau tanda-tanda infeksi (nyeri terus
1. Factor resiko infeksi akan hilang, menerus, demam, takikardia,
dibuktikan oleh pengendalian
leukositosis, kadar amylase tinggi)
resiko indicator infeksi, pemajanan,
2. Jaki factor yang dapat meningkatkan
perforasi, peritonitis)
kerentanan terhadap infeksi( usia, imun,
2. Terbebas dari tanda dan gejala
malnutrisi)
infeksi
3. Pantau hasil laboratorium
3. Melaporkan tanda gejala infeksi
serta mengikuti prosedur skrining Edukasi
dan pemantauan 4. Ajarkan tindakan hygiene dasar seperti,
4. TTV dalam batas normal cuci tangan
5. Bantu pasien dan keluarga untuk
mengidentifikasi factor lingkungan
mereka, gaya hidup dan praktik
kesehatan yang meningkatkan resiko
infeksi
6. Ajarkan pasien dan keluar tanda dan
gejala infeksi serta kapan harus
melaporkan penyedia layanan kesehatan
49
G. Discharge Planning
Menurut Ignatavicius, D. D., & Workman, M. L. (2010), discharge Planning untuk
mencegah terjadikan obstruksi ileus berulang adalah ;
1. Mengajarkan pasien untuk makan tinggi serat, termasuk buah dan sayuran
2. Mengajurkan klien untuk asupan cairan secara adekuat
3. Beritahu kepada klien bahwa efeksamping penggunaan laksatif yang dapat
mengurangi kontraksi otot abdominal.
4. Menganjurkan klien untuk latihan fisik secara bertahap jika memungkinkan. Latihan
fisik yang sesuai adalah berjalan.
5. Gunakan makanan yang alami untuk menstimulasi peristaltic termasuk makanan
hangat dan jus buah.
6. Jelaskan kepada pasien jika diare secara terus menerus merupakan indikasi dari fekal
impaction.
7. Jelaskan kepada pasien bahwa toilet jongkak lebih baik dari pada toilet duduk untuk
BAB.
8. Edukasi :cara mengatasi beban psikologis (stress) pada pre operatif,
9. Anjurkan untuk rileks dan menarik nafas panjang untuk mengatasi nyeri abdomen
10. Minum yang cukup menggantikan cairan yang keluar

28
 H. Patoflowdiagram Ileus Obstruksi Kasus

Faktor Mekanis (Obstruksi)

Perlengketan/
Adhesive

Pelengketan Post Op
3 tahun sebelumnya
↓
Lengkungan usus
melekat pd area
jaringan post op
↓ SS: Nyeri kolik
Penyempitan lumen ↑ peristaltic sesekali,
Pemeriksaan Dx: takikardia, TD
usus
Foto abdomen polos/barium enema/ naik Usus menjadi terdistensi
radiografi, CT-scan abdomen, MK : Nyeri Akut
Endoskopi, sigmoisdoskopi Obstruksi small intestinal Akan mengganggu suplai
↓ darah mukosa
Akumulasi isi usus : cairan, gas pada daerah atas untuk yang obstruksi
Iskemik dan rekrosis
↓
Peristaltik meningkat sementara waktu untuk mendorong sumbatan Infark atau perporasi usus
↓
Peritonitis kimia dan bakteri
Distensi Abdomen

Peningkatan tekanan Hipomotilitas usus Hilangnya Gangguan Absorbsi B12

intralumen ↓ kemampuan intestinal dan Garam Empedu
↓ Penurunan absorbsi memproses feses
Penurunan tekanan kapiler cairan & elektrolit ↓
vena & arteri ↓ absorbsi garam empedu
Feses terakumulasi di
↓ ↓
lumen usus Amylase
Iskemia Jaringan usus Asam lemak bebas tidak
↓ serum
dapat diubah menjadi
Pemeriksaan Dx: Konstipasi
Foto abdomen polos trigliserida
/radiografi, CT-scan ↓
abdomen 28 MK : Konstipasi Gg penyimpanan lemak
 Kehilangan cairan Na dan air bergerak Muntah
ruang peritoneum Volume darah yang
dr sist. Vascular ke (berisi makan, cairan
bersirkulasi
↓ mengandung empedu,
dalm lumen usus
material vekal gelap) ↓
Syok hipovolemik ↓ ↓ Hipotensi/
↓
hipertensi
Pelepasan bakteri Distensi abdomen Ketidak seimbangan ↓
dan toksin dari usus ↓ elektrolit dan cairan
↓
Syok hipovolemik Hematocrit ↑
↓
↓ Hemoglobin ↑
Peritonitis septik Arus balik dari vena Dehidrasi
Berkurannya
usus dihambat aliran darah ke
↓ SS: muntah empedu, kadar
ginjal dan otak
SS: hipertensi , ↑ nadi, nyeri
abdomen, muntah empedu, amylase . TD ↑
bising usus hipoaktif, demam, Edema jaringan MK :
suhu ↑ 1. Deficit volume cairan
↓
2. Ketidakseimbangan
MK :1. Ketidakefektipan perfusi
nutrisi kurang dari
gastrointestinal Akumulasi cairan kebutuhan hidup
2. Hipertermia
eletrolit
3. Resiko infeksi

29
PERTANYAAN

1. Buatlah patoflowdiagram ileus obstruktif dan beri tanda kondisi yang dialami klien
2. Pengkajian lanjut apalagi yang harus dilakukan pada klien (subyektif maupun obyektif)?
3. Pemeriksaan laboratorium / diagnostik apa yang dapat menunjang kondisi yang dialami klien?
4. Buatkan analisa data dan rumusan diagnosa perawatan yang dapat anda temukan (aktual maupun resiko)!
5. Buatlah rencana asuhan keperawatannya (Hasil yang diharapkan, rencana tindakan, rasional tindakan, kriteria evaluasi)
6. Buatlah discharge planning untuk klien ini!

30