JABATAN PENDIDIKAN PERAK

BORANG PELEPASAN TANGGUNGAN

(Serahkan kepada Urusetia Pendaftaran di tempat melapor)

Saya / kami (nama ibu bapa atau penjaga) ........................................................................................

……………………………………………………………...................................................................

Dengan ini kebenaran kepada (nama anak) ....................................................................................

................................................................No. Kad Pengenalan ............................................................

dari ......................SK MENORA....................... mewakili sekolah untuk menyertai aktiviti KEM UJIAN
LENCANA KERIS PERAK / LENCANA JAYA bertempat di SK RAJA MUDA MUSA , KUALA
KANGSAR

Dengan ini mengaku dan sanggup dengan tidak berubah-ubah bagi pihak saya /kami
dan pihak anak saya /kami mengikut peraturan Surat Pekeliling Ikhtisas Kementerian
Pelajaran Malaysia KP(BS) 8591/Jld.XIV/(24) bertarikh 10 Oktober 1998, para 3(C).

Sesungguhnya saya /kami faham bahawa segala langkah keselamatan sepenuhnya

akan diambil oleh pihak penganjur / pengelola bagi mengelakkan dari berlakunya perkara
yang tidak diingini dan akan melakukan tindakan segera bagi pihak ibu bapa / penjaga di atas
apa-apa juga insiden dalam tempoh tarikh dan tempat yang dinyatakan di atas.

Saya mengaku anak saya / jagaan saya telah mempunyai Insurans Takaful yang sah
yang diuruskan oleh pihak sekolah tempat di mana anak saya bersekolah.

Nombor telefon saya untuk dihubungi ialah (HP) : ............................................................

.
(R) : ................................................ (P): .................................................................
Sekian, terima kasih.
Adalah saya yang benar;
..................................................................
(Nama : ) Tarikh: ....................................
(No. KP : ..................................................)

Diakuikan bahawa No. Pendaftaran Insurans Takaful murid nama di atas adalah seperti
berikut :

Disahkan oleh Pengetua Sekolah:

.................................................................
(Nama: ) Tarikh: ...................................
(No. KP:...................................................) Cop :
 JPP/UnitKoku/AM/BPKM

JABATAN PENDIDIKAN NEGERI PERAK

JALAN TUN ABDUL RAZAK
30640 IPOH,
PERAK DARUL RIDZUAN


BORANG PERAKUAN KESIHATAN MURID SEBELUM MENYERTAI AKTIVITI
KOKURIKULUM KELOLAAN JABATAN PENDIDIKAN PERAK

NAMA AKTIVITI KEM UJIAN LENCANA KERIS PERAK DAN UJINA LENCANA JAYA

TEMPAT AKTIVITI SK RAJA MUDA MUSA, KUALA KANGSAR

PERINGKAT AKTIVITI PERINGKAT DAERAH KUALA KANGSAR
TARIKH MULA 26 / 10 / 2018 TARIKH TAMAT 28 /10 / 2018
NAMA PENUH MURID
JANTINA KETURUNAN MELAYU AGAMA ISLAM

NO. INSURANS TAKAFUL

NO. MyKad
(Dapatkan dari pihak Sekolah)
NO.TELEFON TANGAN
NO. TELEFON RUMAH
PENJAGA

REKOD PERUBATAN
Adakah anda pernah imunisasi terhadap tetanus? Ya tidak
Jika pernah sebutkan tarikh teakhir anda menerima imunisasi

SILA TANDAKAN / JIKA YA DAN X JIKA “TIDAK” DIPETAK YANG BERKENAAN
Pernah pening atau sakit kepala yang teruk Pernah dilakukan pembedahan di tubuh
Pernah bermasalah pernafasan atau asma Pernah mempunyai sakit sawan (epilepsy)
Alahan pada ubatan atau air laut Pernah alami diabetes atau tekanan darah tinggi
Pernah alami kecederaan pada tulang Pernah alami mabuk laut atau perjalanan
Pernah alami sakit jantung Pernah alami sakit buah pinggang
Pernah anda dalam satu bulan yang lalu mengalamai sebarang penyakit berjangkit atau cirit birit

SILA BERIKAN MAKLUMAT TERPERINCI JIKA MASALAH KESIHATAN DIATAS
BERKAITAN DENGAN ANDA



Penting! Sila maklumkan masalah kesihatan anda kepada jurulatih mana-mana
aktiviti yang anda sertai

Tandatangan Peserta Tarikh Tandatangan Disahkan oleh Pengetua(Cop)
Nama.

................................ ........................... .............................................