Appendix A 
 

Please sign and return the following page to your child's Senior English Academic Partner. 

Parent/Guardian/Student Permission and Liability Form 
I  have  read  the  Letter  to  Students  and  Families  relating  to the Pride Project and understand that the satisfactory 
completion  of  the  research  paper,  10  project  hours,  product,  and  presentation  are  required  to  graduate  and 
receive  a  diploma  from  Pine  Lake  Preparatory.  I  also  understand  that  the  student  and  his  /  her  parents  are 
responsible  for  any  damage  or  injury  to  the  student  or  others  during  the  student’s  self­selected  Pride  Project 
hours. 

Parent/Guardian Name(s) (please print)_______________________________________________________ 

Parent/Guardian Home Phone(s):____________________________________________________________ 

Work Phone(s): ____________________________ (Mother) ______________________________ (Father) 

Parent/Guardian Email(s):  ____________________________________________________________ 

                    ____________________________________________________________ 

Parent/Guardian Signature ​
 ___________________________________________  Date ____________ 

ND​
(2​  Signature Optional)         ___________________________________________   Date ____________ 

Student Signature              ___________________________________________   Date ____________ 

 
 
 
 
 
 
 
 
 
Appendix C 
 
Mentor Consent Form 
The  role  of  the  Mentor  is  to  serve  as  an  expert  in  the  field  chosen  by  the  student.   By  signing  this  form,  the 
mentor  agrees  to:  allocate  time  (a  minimum  of  ten  hours)  to  work  with  the  student;  provide  insight  into  the 
training,  expectations,  and  demands  of  the  field;  ensure  that  the  student  is  actively  involved  during  shadowing 
and  not  simply  observing.  If  desired,  the  mentor  may  provide  suggestions,  advice,  and  support  regarding  the 
development of a tangible product that connects to the real­world requirements of the career.   
 
 
Student Name​  __________________________________________________________________ 
 
Project Topic  ___________________________________________________________________ 
 
 
 
Mentor Name​  ___________________________________________________________________ 
 
Place of Employment  _____________________________________________________________ 
 
Work Address ____________________________________________________________________ 
 
Preferred Email __________________________________________________________________ 
 
Preferred Phone _________________________  
 
Occupation / Title / Expertise Related to Topic ___________________________________________ 
________________________________________________________________________________ 
Years of experience in topic area ____________________ 
 
 
 
For  the  protection  of  myself   and  the  student,  I  agree  that  we  will  not  meet  alone.  I  agree  to  uphold  the 
roles/duties of the project mentor to the best of my ability. I also confirm that I am not related to the student.  
 
Mentor Signature​  ________________________________________________  Date ______________ 
 
 
Parent Signature​  _________________________________________________  Date ______________ 
 
Student Signature​  ________________________________________________  Date ______________