Early Warning Scoring

System (EWSS)
Oleh :
Ns. Yudi Elyas, S.Kep
PJT RSUPN Dr Cipto Mangunkusumo Jakarta
Curiculum Vitae
Nama : Ns. Yudi Elyas, S.Kep
NIRA : 31730118302
Lama Bekerja : 14 Tahun
Riwayat jab. struktural : Ka.Ruang ICU bedah Jantung PJT RSCM
Jabatan Saat ini :
Supv. Ruang Rawat, ICCU,ICU bedah jantung PJT RSCM Jakarta
Pendidikan :
• Ners Keperawatan FIK UI
• Pendidikan ICU Bedah Jantung (CCNP) Institute Jantung Negara (IJN) Malaysia
Pelatihan : Trainer :
Organisasi :
• Kardiologi Dasar • BLS & ACLS Certified by AHA
• PPNI
• Intensive Care Unit (ICU) • Basic Trauma Cardiac Life Support
• HIPERCCI DKI (Pengurus)
• BLS & ACLS AHA 2015 (BTCLS)
• INKAVIN (Anggota)
• Pelatihan ICU (RSCM & HIPERCCI)
• TOT BLS & ACLS AHA • Provider BTCLS ( JMS 119 JKT)
• Pelatihan Code Blue system di RS
• Asesor Keperawatan
• Pelatihan Interpretasi EKG
• TOT Keperawatan • Seminar & Workshop Keperawatan
 Outlines
1. Pendahuluan
2. Definisi EWS
3. Komponen & Manfaat EWS
4. Cara Penggunaan EWS
5. Instrumen/ Tools EWS
6. Aplikasi EWS
7. Algoritme / Tatalaksana EWS
8. Tatalaksana lanjut perburukan pasien
 PENDAHULUAN
Primary ventricular
The Process of Dying
fibrillation
0 min

Primary Asystole

Alveolar anoxia 2-3 min Code blue

?
Asphyxia:
(Airway Obstruction) 5-12 min
(Apnea)
Circulatory Arrest

Pulmonary Failure

Shock

Brain Failure

*Safar P. Cerebral resuscitation after cardiac arrest: research initiatives and

future directions. Ann Emerg Med 22:324,1993
 Strategi Menurunkan Angka Kematian
Pasien Henti jantung

1. Cegah Terjadinya Cardiac Arrest

• Deteksi Perburukan kondisi pasien
• Tangani perburukan sebelum henti jantung terjadi

2. Jika Terjadi Cardiac Arrest lakukan BLS & ACLS

Pencegahan Cardiac Arrest...
 Fenomena
Pasien tiba-tiba ....
✓ Pasien tiba-tiba gelisah..Bradikardia ..lalu tidak sadar...
✓ Pasien tiba-tiba desaturasi dan kemudian bradikardia...
✓ Pasien tiba-tiba apnoe...
✓ Pasien tiba-tiba hipotensi....
✓ Pasien Tiba-tiba meninggal .......

Tidak mengatakan “tiba-tiba” pasien....

Kondisi Manakah Yang Anda Pilih ?

VS
 PASIEN MANAKAH
YANG DIKATAKAN KONDISI BAIK ?
Pasien Tn. A (50 thn) Pasien Tn. B (50 thn)
Tek. Darah 140/70 mmHg Tek. Darah 90/60 mmHg

Akral dingin Akral hangat

Kulit Motled Kulit coklat (normal)
Lembab kering
CRT >2 dtk CRT <2 dtk
Laktat meningkat Laktat < 2 (normal)
AGD Asidosis metabolik AGD normal
Oliguri Urine 0.5-1 cc/kg/jam
 AHA CHAINS OF SURVIVAL

Early Early Early Early

Access CPR Defibrillation Advanced
Care

Chest Compression Advanced Life Post-Cardiac arrest Care

Call for help Defibrillation
Support
 Rantai Kelangsungan Hidup
(Chains of Survival)
AHA 2015 (updated):
Rantai Kelangsungan Hidup dibedakan antara pasien
yang mengalami serangan jantung di rumah sakit (IHCA)
dan yang di luar rumah sakit (OHCA).
 Dalam
Rumah Sakit

Luar
Rumah Sakit
 Kejadian code blue dapat dideteksi dini pada 6-8 jam sebelum kejadian
(Duncan, Mc Mulan & Mills, 2012).

6-8 hrs before arrest Cardiac Arrest

➢70% (45/64) of pts show evidence of respiratory deterioration within 8 hrs

of arrest (Schein, 1990)
➢66% (99/150) of pts show abnormal signs and symptoms within 6 hrs of
arrest and MD is notified in 25% (25/99) of cases (Franklin, 1994)
➢Six abnormal clinical observations were found to be independently
associated with an increased high risk of mortality: decrease in level of
consciousness, loss of conciousness, hypoxia, and tachypnea. Among
these events, the most common were hypoxia (51%) and hypotension
(17%) (Buist, 2004)
 6-8 hrs before arrest Cardiac Arrest

Reversible cause of arrest Early Warning Scoring System

- Hypovolemia Staf member worried about the pts
- Hypoxia Acute change in :
- Hydrogen ion (acidosis) ✓HR<40 or >130 bpm
- Hypo-/Hyperkalemia ✓sBP<90 mmHg
- Hypoglycemia ✓RR<8 or >28 bpm
- Hypothermia
✓Threatened airway
- Toxins
✓SpO2<90%
- Tamponade, cardiac
- Tension pneumothorax ✓Concious state
- Thrombosis coronary ✓Urin<50 77mL/hr
- Thrombosis pulmonary
- Trauma
Deteksi Perburukan dengan Monitoring TTV

Selama lebih dari 100 tahun, perawat telah melakukan pemeriksaan TTV:
✓Suhu Tubuh,
✓Nadi,
✓Tekanan Darah,
✓Frekuensi Napas,
✓Pemeriksaan Tambahan: Kesadaran, Saturasi Oksigen, Nyeri, Urine
Output
(Ahrens, 2008).
Apa yang menjadi masalah ?
(The national patient safety agency (NPSA), Safer care for the acutely ill patient, 2007 | (from 104 cases)

▪ Perubahan TTV tidak terdeteksi, terdapat periode waktu yang lama pasien tidak
diobservasi (14 kasus)
▪ Perubahan TTV dikenali dan dilaporkan namun lambat dalam penanganan (17 kasus)
▪ Abnormal TTV tidak dikenali sehingga tidak ada aksi lebih lanjut (30 kasus)
▪ Kurangnya pengetahuan dan keterampilan perawat dalam mengenali risiko bahaya
sehingga lambat memulai resusitasi, gagal mengaktivasi kegawat daruratan medis, dan
gagal melakukan resusitasi (43 kasus)
 KENDALA DALAM PEMERIKSAAN TTV
➢ TTV tidak secara konsisten dikaji, dicatat dan diinterpretasikan
➢ TTV diisi dengan mengandalkan ingatan
➢ TTV diisi sebelum waktunya
➢ Hasil pemeriksaan hanya dicatat, tidak di analisis
➢ Hasil analisis tidak sama
➢ Penyebab :
• Tingginya beban kerja
• Kurangnya kesadaran terhadap pentingnya monitoring TTV
• Tidak jelasnya kewenangan dalam pengambilan keputusan
• Tingkat pendidikan dan pengalaman kerja yang berbeda
Solusi Masalah...
Dibutuhkan suatu sistem yang dapat menjadi:
• Standar dalam deteksi perburukan kondisi pasien
• Standar dalam menentukan tingkat perburukan kondisi pasien
• Standar dalam pengambilan keputusan klinis dengan cepat dan tepat

Early Warning Score System (EWSS)

 Pengenalan Perubahan
Kondisi Pasien
Menggunakan Tools:
Early Warning Scoring System (EWSS)
Untuk memantau adanya perubahan keadaan umum pada pasien
• Dilakukan secara terintegrasi dalam Lembar Observasi Keperawatan
• Harapan → Angka pemanggilan Code Blue berkurang karena penanganan
pasien dilakukan sebelum pasien jatuh kedalam kondisi code blue.
Early warning Score (EWS)
EWS adalah sistem yang dikembangkan oleh Morgan, Williams dan
Wright pada tahun 1997 dengan menyediakan penilaian sederhana
yang mudah diterapkan oleh perawat dan dokter untuk membantu
mengidentifikasikan kondisi pasien

✓ EWS adalah sebuah sistem skoring yang digunakan sebelum pasien

mengalami kondisi kegawatan.
✓ Skoring EWS disertai dengan algoritme tindakan berdasarkan hasil skoring
dari pengkajian pasien.
✓ EWS lebih berfokus kepada mendeteksi kegawatan sebelum hal tersebut
terjadi.
✓ EWS Untuk memantau adanya perubahan keadaan umum pada pasien
(Duncan & McMullan, 2012)
 KOMPONEN & MANFAAT
EWSS
Komponen

Manfaat :
• Standarisasi teknik deteksi perburukan kondisi pasien
• Standarisasi tingkat perburukan kondisi pasien
• Membantu pengambilan keputusan klinis dengan cepat dan tepat
Early warning Score (EWS)
EWS digambarkan sebagai kumpulan skoring dengan lima parameter
fisiologis yaitu frekuensi pernapasan (respiration rate), tekanan darah
sistolik (systolic blood pressure), suhu (temperature), status
neurologis (neurologicalsStatus), frekuensi nadi (heart rate).
( Kyriacos, Jennifer, Michael & Sue, 2014 )

Masalah Perubahan Kondisi Pasien

✓ Gangguan Tekanan Darah: Hipotensi & Hipertensi
✓ Gangguan Nadi: Bradikardi & Takikardi
✓ Gangguan Suhu: Hipotermi & Hipertermi
✓ Gangguan pernapasan: Takipneu & Bradipneu
✓ Gangguan Kesadaran: Penurunan Kesadaran, Agitasi
 Pemeriksaan TTV
Tanda Tanda Faktor yg mempengauhi Isu dalam pengkajian
Vital
Suhu Usia, Infeksi, Obat obatan Suhu tubuh berbeda di setiap
area pengukuran

Nadi Volume intravascular, Dihitung minimal 30 detik

Kontraktilitas, Oxygen demand Dikaji juga irama dan
kekuatan nadi
Tekanan Volume intravascular, Tensi air raksa lebih reliable
Darah Kontraktilitas, kondisi pembuluh dibanding tensi digital➔
darah Validasi
 Pemeriksaan TTV
Tanda Tanda Faktor yg Isu dalam pengkajian
Vital mempengaruhi

Pernapasan Hypercapnia, Bukan sekedar frekuensi

Hypoxemia, Acidosis tetapi suara nafas, retraksi
dada, saturasi

Kesadaran Perfusi serebri Dipengaruhi oleh factor

intra kranial dan ekstra
kranial
 INSTRUMEN EWS
• MEWS (Modified Early Warning System)
• NEWS (National Early Warning Score)
• PEWS (Pediatric Early Warning Signs)
• MEOS ( Modified Early Obstetric Score)

RSCM → NEWS (Nursing Early Warning System)

Penilaian Klinis berdasarkan NEWS
 Modified Early Obstetric Warning
System (MEOWS)
• “Contact doctor if one red or two yellow scores at any one
time.”

MEOWS: Maternal Early

Obstetric Warning System

Swanton, IJOA 2009; 18: 253-7 Singh,

Anaesth 2012;67:12-18 Carle, Anaesth
2013;68:354-67
Mackintosh N, BMJ Qual Saf
2014;23:26-34
 Komponen EWS

Parameter TTV
Kategori Skor
EWS
 Cara Penggunaan EWS
Cek kesadaran dan
tanda tanda vital pasien

Setiap parameter
kemudian di berikan
skor sesuai EWS

Jumlahkan semua skor

kemudian tentukan
kategori EWS

Lakukan tatalaksana
pasien sesuai Algoritme
EWS
Bellomo R GD, Uchino S, Buckmaster J, Hart GK, Opdam H, et al. A prospective before-and-after
trial of a medical emergency team. MJA. 2003;179:283-7.
Chen J, Ou L, Hillman K, Flabouris A, Bellomo R, Hollis SJ Assareh H. Cardiopulmoary arrest and
mortality trends and their association with rapid response system expansion. MJA 2014; 201:
167-170
 Penggunaan NEWSS di RSCM
Panggilan code blue di RSCM 80-100 kejadian/bln
Tahun Panggilan Code Blue Panggilan Code Blue False Code
(Henti Nafas & Henti (Kondisi penurunan) blue
Jantung)
2014 42 % 57% 1%

2015 37% 62% 1%

Out come :
1. Pasien mortality : Pasien meninggal pasca code blue menurun dari 37% (2014) menjadi 33% (2015)
2. Awareness petugas meningkat 57 % (2014) menjadi 62 % (2015)
Sumber Data : Hasil PDSA NEWSS oleh Bidang Perawatan RSCM
 Algoritme / Tatalaksana EWS
- Stabil
- Observasi tiap 8 jam

- Pengkajian ulang harus dilakukan oleh Perawat Primer/ PJ Shift

- Perawat menentukan tindakan keperawatan yang dibutuhkan
- Pemantauan tiap 2 jam
- Pastikan kondisi pasien tercatat di catatan perkembangan pasien
- Pengkajian ulang harus dilakukan oleh Perawat Primer/ PJ Shift dan
diketahui oleh dokter jaga residen.
- Dokter jaga residen harus melaporkan ke DPJP dan memberikan instruksi
tatalaksana pada pasien tersebut.
- Perawat pelaksana harus memonitor tanda vital setiap jam

- Aktifkan code blue, TMRC melakukan tata laksana kegawatan

SKOR pada pasien
>6 - Dokter jaga dan DPJP hadir disamping pasien dan berkolaborasi
untuk menentukan rencana perawatan pasien selanjutnya.
Kriteria Kegawatdaruratan Medis
Dewasa di RSCM
Kriteria Kegawatdaruratan Medis
Anak di RSCM
Kriteria Kegawat daruratan Medis
Bayi di RSCM
 AKTIVASI CODE BLUE
(NEWSS Merah & Henti Jantung)
RSUPN Dr. CIPTOMANGUNKUSUMO
Chart Title
2000

1750

1500 1397
1250 1154
1000 865
750

500

250

Aktivasi Code Blue DI RSCM

2015 2016 2017

Sumber Data : Tima medis rekasi cepat (TMRC) RSCM
TEAM
Pasien Dewasa
Pasien Anak
STRATEGI IMPLEMENTASI EWS
1. Dukungan dan komitmen dari staf serta pimpinan RS
2. Peralatan yang memadai untuk TTV
3. Pelatihan EWS yang komprehensif
• Deteksi perburukan
• Asuhan Keperawatan pada perburukan kondisi pasien
4. Monitoring & evaluasi implementasi EWS
Tatalaksana Cardiac Arrest dengan BLS & ACLS....
 Cardiac Arrest
Keadaan terhentinya aliran darah dalam sistem sirkulasi tubuh secara tiba-tiba
akibat terganggunya efektivitas kontraksi jantung

Diagnosis :
1. Pasien tidak sadar
2. Pasien tidak teraba nadi
3. EKG:
• Pulseless Ventricular Tachycardia (VT)
• Ventricular Fibrillation (VF)
• Pulseless electrical activity (PEA)
• Asistole
 Tatalaksana Lanjut Perburukan Pasien

1. CPR
2. Airway Management BHD
3. Breathing Management
BHL
4. Defibrillation
5. Drugs Management

ROSC Management
Basic Life Support
 ANJURAN & LARANGAN BLS UNTUK
CPR BERKUALITAS TINGGI DEWASA
Penolong HARUS Penolong TIDAK boleh
Melakukan kompresi dada dengan kecepatan 100 Mengkompresi dengan kecepatan lebih rendah
– 120 kali/ menit dari 100 x/ menit atau lebih cepat dari 120 x/
menit
Kompresi kedalaman minimal 2 inchi Kompresi kedalaman kurang dari 2 inchi atau
(5 cm) lebih dari 2,4 inchi (6 cm)
Membolehkan rekoil penuh setelah setiap kali Bertumpu di atas dada di antara kompresi yang
kompresi dilakukan
Meminimalkan jeda dalam kompresi Menghentikan kompresi lebih dari 10 detik
Memberikan ventilasi yang cukup (2 nafas buatan Memberikan ventilasi berlebihan (mis: terlalu
setelah 30 kompresi, setiap nafas buatan banyak nafas buatan atau memberikan nafas
diberikan lebih dari 1 detik, setiap kali diberikan buatan dengan kekuatan berlebihan)
dada akan terangkat

Sumber: http://ecgguidelines.heart.org/wp-content/upload/2015-AHA-Guidelines-Highlights-Indonesia.pdf
MISSION IMPOSIBLE
Aktifkan Sistem Kegawatan di RS

➢Komunikasi Gedung (Sentral)

• Operator mengumumkan
“Code Blue di lantai ….
kamar ….” (2x)

➢Komunikasi antar ruangan

Saat kode diaktifkan tim menuju ruangan di mana pasien
berada mengalami perburukan kondisi
Uncoordinated Cardiac Arrest Team
 Kesimpulan
✓ Deteksi dini dan pelaporan perubahan TTV adalah tindakan
yang sangat penting, sehingga perawat diharapkan mampu
mengidentifikasi kondisi perubahan klinis pasien
✓ Perawat diharapkan mampu memahami tatalaksana sesuai
dengan skor EWS
✓ Tatalaksana tingkat dasar dan tingkat lanjut harus dilakukan
dalam kondisi pasien yang semakin memburuk
✓ Angka kejadian Mortality RS dapat dikurangi dengan sistem EWS
dan tatalaksana dasar maupun lanjutan
 Daftar Pustaka
• ACC/ AHA/ESC 2006 Guidelines for Management of Patients With Ventrikular Arrhytmias and The
Prevention of Sudden Cardiac Death. Europace.(2006). 8, 746-837. Doi:10,1093/europace/eul08
• AHA 2017 Focused Update on Adult BLS and Cardiopulmonary Resuscitation Quality -Circulation. 2018;
137:e7-e13)
• Duncan, D.K., Mulan, M., Mills, M.B. Early Warning. (2012). www. Nursing 2012.com.
• Ealy Warning Score (EWS) Management Protocol. Volume: 11. June 2013.
• Early Warning System Score: A systematic Review. (2014 January). Evidence– Based Synthesis
• National Early Warning Score (NEWS). Standardising The Assesment of Acute – Illness Severity in The NHS.
juli 2012. Royal College of Physician.
• National Early Warning Score. National Clinical Guideline No.1. Febuary 2013. An Roinn Slainte.
Departement of Health. health.gov.ie/wp-content/uploads/2015/NEWSSFull ReportAgust2014.pdf.
 TERIMAKASIH
Email : yudielyas@gmail.com
HP : 081316006831
IG :YUDIELYAS