FRM

RSMPEC REVISI

Ramah, Empati, Siaga, Proaktif, Exsclusive, dan Competence

AUDIT KEPATUHAN KEBERSIHAN TANGAN

OBSERVER UNIT/ INST
TGL OBSERVASI RUANG/ LANTAI

PROFESI PROFESI PROFESI

KODE KODE KODE
WAKTU JAM S/D WAKTU JAM S/D WAKTU JAM S/D
Opp Indication HH action Opp Indication HH action Opp Indication HH action
1  Bef-pat  HR  Bef-pat  HR  Bef-pat  HR
HR  HW HR  HW HR  HW
 Bef-asept  Missed  Bef-asept  Missed  Bef-asept  Missed
HR  gloves HR  gloves HR  gloves
 Aft-b.f  Aft-b.f  Aft-b.f
HW HW HW
 Aft-pat  Aft-pat  Aft-pat
HP HP HP
 Aft.p.surr  Aft.p.surr  Aft.p.surr

2  Bef-pat  HR  Bef-pat  HR  Bef-pat  HR

HR  HW HR  HW HR  HW
 Bef-asept  Missed  Bef-asept  Missed  Bef-asept  Missed
HR  gloves HR  gloves HR  gloves
 Aft-b.f  Aft-b.f  Aft-b.f
HW HW HW
 Aft-pat  Aft-pat  Aft-pat
HP HP HP
 Aft.p.surr  Aft.p.surr  Aft.p.surr

3  Bef-pat  HR  Bef-pat  HR  Bef-pat  HR

HR  HW HR  HW HR  HW
 Bef-asept  Missed  Bef-asept  Missed  Bef-asept  Missed
HR  gloves HR  gloves HR  gloves
 Aft-b.f  Aft-b.f  Aft-b.f
HW HW HW
 Aft-pat  Aft-pat  Aft-pat
HP HP HP
 Aft.p.surr  Aft.p.surr  Aft.p.surr

4  Bef-pat  HR  Bef-pat  HR  Bef-pat  HR

HR  HW HR  HW HR  HW
 Bef-asept  Missed  Bef-asept  Missed  Bef-asept  Missed
HR  gloves HR  gloves HR  gloves
 Aft-b.f  Aft-b.f  Aft-b.f
HW HW HW
 Aft-pat  Aft-pat  Aft-pat
HP HP HP
 Aft.p.surr  Aft.p.surr  Aft.p.surr
 FRM
RSMPEC REVISI

Ramah, Empati, Siaga, Proaktif, Exsclusive, dan Competence

Lain lain Lain lain Lain lain
1 Kuku Panjang  Ya 1 Kuku Panjang  Ya 1 Kuku Panjang  Ya
 Tidak  Tidak  Tidak
2 Kuku memakai  Ya 2 Kuku memakai  Ya 2 Kuku memakai  Ya
kuteks  Tidak kuteks  Tidak kuteks  Tidak
3 Kuku Palsu  Ya 3 Kuku Palsu  Ya 3 Kuku Palsu  Ya
 Tidak  Tidak  Tidak
4 Memakai Cincin  Ya 4 Memakai Cincin  Ya 4 Memakai Cincin  Ya
 Tidak  Tidak  Tidak
5 Memakai Jam  Ya 5 Memakai Jam  Ya 5 Memakai Jam  Ya
Tangan  Tidak Tangan  Tidak Tangan  Tidak
6 Memakai Gelang  Ya 6 Memakai Gelang  Ya 6 Memakai Gelang  Ya
 Tidak  Tidak  Tidak

PETUNJUK TEKNIS PENGISIAN FORM OBSERVASI

OBSERVER Diisi nama jelas yang melakukan observasi
TANGGAL OBSERVASI Diisi tanggal observasi dilakukan, tanggal-bulan-tahun
UNIT/ INSTALASI Diisi unit/ instalasi saat observasi dilakukan, contoh : IRNA C
RUANG/ LANTAI Diisi ruang/ lantai saat observasi dilakukan, contoh : GPS Lt 6
PROFESI Diisi menurut klasifikasi berikut
1. Perawat 1.1 Perawat
1.2 Bidan
1.3 Siswa Kebidanan/ keperawatan
2. Dokter` 2.1 Dokter Umum
2.2 Dokter Spesialis
2.3 Dokter Konsultan
2.4 Co-Ass/PPDS
3. Pekarya
4. Petugas 4.1 Terapis (fisioterapis, okupasional terapis, audiologis, terapis wicara)
Lain 4.2 Teknisi (radioloogist, cardiology technician, operating room
technician, laboratory tecnician, dll)
4.3 Lainnya (ahli gizi, pekerja sosial, dan profesi lain yang terlibat di
pelayanan pasien)
4.4 Siswa
KODE Diisi oleh petugas entri data
WAKTU OBSERVASI Diisi waktu memulai observasi di ruangan terpilih, sampai dengan waktu selesai
melakukan observasi, contoh : mulai jam 09.30 s.d 10.00
Opp Opportunity : kesempatan subjek yang dobservasi melakukan HH
Indication Indikasi yang membutuhkan HH
Bef.pat : sebelum kontak dengan pasien
Bef.asept : sebelum melakukan tindakan aseptik
Aft.b.f : setelah terkena cairan tubuh pasien
Aft.pat : setelah kontak dengan pasien
Aft.p.surr : setelah kontak dengan dengan lingkungan sekitar pasien
HH Action Respons terhadap indikasi yang membutuhkan HH, dapat berupa aksi positif dengan
melakukan hand rub atau hand wash atau aksi negatif dengan meninggalkan hand rub
atau hand wash
HR : Beri tanda bila petugas melakukan hand rub dengan menggunakan desinfektan
hand rub berbahan dasar alkohol
HW : Beri tanda bila ada tugas melakukan hand wash dengan menggunakan sabun dan
air
Missed : Beri tanda bila petugas tidak melakukan HR atau HW
Gloves : Beri tanda bila petugas menggunakan sarung tangan namun tidak melakukan
HR atau HW
 FRM
RSMPEC REVISI

Ramah, Empati, Siaga, Proaktif, Exsclusive, dan Competence