(LPM/AM(17)-Pin.

11/2009)
LEMBAGA PEPERIKSAAN
KEMENTERIAN PELAJARAN MALAYSIA
TUNTUTAN BAGI BAYARAN-BAYARAN DAN PERBELANJAAN
Peperiksaan ………………………………………….. …………………...

1. Nama Penuh 2. No. Kad Pengenalan

(Dalam Huruf Besar)
3. No. Fail Cukai
Pendapatan
4. Jawatan 5. Gred 6. Gaji 7. No. Akaun Bank
Pokok :
8. Alamat Ibu Pejabat/Sekolah 9. No. Tel : 7.1. Nama Bank :

10. Alamat Rumah 9.1. Alamat E-mail : 7.2. Cawangan Bank :

11. Nama Matapelajaran 12. Kod Kertas 13. Nombor Kod Pemeriksa
14. Nama Pusat/Tempat*
15. No. Pusat
(Untuk diisi oleh semua Pengawas)
16. Bayaran Pengelola
Kod Ringgit Sen

16.1. Bayaran bagi lain-lain perlantikan RM………………………………….

16.2. Bayaran bagi Penyelia Kawasan/Penyelia Matapelajaran/Ketua Pengawas RM…………………….
Jumlah Kecil (16.1 + 16.2) A
17. Bayaran bagi Ahli Panel/Penggubal/Penyelaras/Pentaksir B
18. Perbelanjaan pos surat-surat
18.1. Belanja setem bagi surat-surat berdaftar (dengan resit) RM…………………………………………….(seperti borang LPM/AM(17A))
18.2. Belanja setem bagi surat-surat biasa RM…………………………………..(seperti borang LPM/AM(17B))
Jumlah Kecil (18.1 + 18.2) C
19. Belanja setem menghantar bungkusan-bungkusan (dengan resit-resit seperti borang LPM/AM(17C)) D
20. Bayaran Pemeriksaan
20.1 ………………………..kertas jawapan telah diperiksa bagi matapelajaran tersebut dengan kadar RM………………………
senaskah (seperti dalam borang peruntukan pemeriksaan) - RM………………………………….
20.1.1 ………………………..kertas jawapan telah diperiksa bagi matapelajaran tersebut dengan kadar RM………………………
senaskah (seperti dalam borang peruntukan pemeriksaan) - RM………………………………….
20.2 ………………………..kertas jawapan telah diperiksa semula bagi matapelajaran tersebut dengan kadar RM………………………
senaskah (seperti dalam borang penyelarasan pemeriksaan LPM/AM(19)) - RM……………………….
20.2.1 ………………………..kertas jawapan telah diperiksa semula bagi matapelajaran tersebut dengan kadar RM………………………
Jumlah Kecil (20.1 + 20.2) E
21. Bayaran Ketua Pemeriksa/Ketua Pemeriksa Bersama
21.1 …………………….. Pasukan di bawah jagaan saya dengan kadar RM………………….. Bagi setiap Pasukan - RM ……………….
21.2 Bayaran minima kepada Pemeriksa matapelajaran yang mempunyai seorang sahaja Pemeriksa - RM ………………………….. F
22. Bayaran Ketua Pasukan
…………………………….. Penolong Pemeriksa di bawah jagaan saya dengan kadar RM …………………… bagi setiap Penolong Pemeriksa G
23. Jumlah Tuntutan Elaun perjalanan (seperti dalam borang LPM/AM(18)) H
24. Bayaran bagi Panggilan Telefon (seperti dalam borang LPM/Am (17D)) I
25. Bayaran untuk membeli alat-alat tulis/bahan peperiksaan (dengan resit seperti borang LPM/AM(17E)) J
26. Bayaran Elaun Kerani/Pegawai Sambilan K
27. Jumlah perbelanjaan minum mesyuarat (dengan resit atau surat akuan) L
28. Jumlah tuntutan dengan perkataan (Ringgit Malaysia …………………………………………………………………………………….. Jumlah
…………………………………………………………………………………………………………………… ) Tuntutan
29. Saya mengaku bahawa butir-butir yang tersebut di atas ialah bayaran-bayaran dan perbelanjaan tuntutan yang sebenar.

……………………………………………………………………….
Tandatangan yang membuat tuntutan

30. Saya mengesahkan bahawa tuntutan yang tersebut di atas adalah benar

……………………………………………………………………….
Tandatangan ( )
Nama :
Jawatan :** Tarikh ………………………………………………….
* Potong yang tidak berkenaan
** Nyatakan sama ada Pengarah Pendidikan/Ketua Unit/Ketua Pemeriksa/Ketua Pasukan/Penyelia Kawasan/Ketua Pengawas atau lain-lain pegawai yang bertanggungjawab.