Power Dopler snimanje u proceni ekstrakranijalne kompresije

vertebralne arterije u pacijenata sa vertebrobazilarnom

insuficijencijom

T. Jargiello, R. Pietura, P.Rakowski, M.Szczerbo-Trojanowska, M.Szajner, M.

Janczarek

Odeljenje interventne radiologije i neuroradiologije, Medicinski fakultet, Jaczewskiego 8, 20-950 Lublin,

Poljska

Abstrakt

Cilj: Nedavno uvođenje Power Doppler snimanja (PDI – power doppler imaging)
obećava bolju vizualizaciju krvinh sudova koji leže u regijama koje su anatomski teške za
ultrazvučno snimanje, tj. vertebralne arterije. Cilj naše studije je da se proceni korisnost
PDI tehnike u vizualizaciji toka vertebralne arterije i da se proceni njena upotrebljivost u
otkrivanju spondilotičnih kompresija vertebralne arteruje u pacijenata sa
vertebrobazilarnom insuficijencijom (VBI). Metode: Posmatrano je ukupno 428
pacijenata sa simptomima VBI. 282 pacijenta (66%) povezivalo je svoje simptome sa
određenim položajima glave. Stoga, svi Dopler pregledi su izvođeni u četiri položaja
glave: hiperekstenziji, fleksiji i levoj i desnoj rotaciji i takođe u položaju za koji je
pacijent izjavio da daje simptome. PDI tehnika je upotrebljena kao mapiranje vertebralne
arterije za precizno postavljenje PW-Doppler obima prolaza (range gate). Rezultati:
kompresija vertebralne arterije je otkrivena kod 73 (17%) pacijenata: 65 unilateralno i 8
bilateralno. dijagnoza je zasnovana na smanjenju protoka ili njegovom odsustvu
prikazanom na PW- Doppler skenu, nakon određenog okretanja glave. Zaključak:
Kompresija vertebralne arterije, koja je povezana sa određenim položajem glave je
relativno česta u pacijenata sa VBI simptomima, naročito kd starije populacije koja često
pati od cervikalne spondiloze. PDI olakšava neinvazivnu Dopler ultrazvučnu dijagnostiku
pokazujući realan tok vertebralne arterije, naročito njenog intertransverzalnog dela.
1. Uvod

Power Doppler snimanje (PDI) je najnovija tehnika za snimanje krvotoka u boji

zasnovana na integrisanoj snazi (amplitudi) Doplerovog signala, nasuprot srednjoj
frekvenciji konvencionalnog kolor Doplera (CD). PDI tehnika daje obojenu mapu krvnih
sudova, u zavisnosti od gustine eritrocita. Stoga, power Dopler signali ne prenose
informacije o brzini ili pravcu protoka, ali su manje ugaono zavisni i omogućavaju
vizualizaciju slabijeg protoka u blizini zidova suda ili u sudovima koji se nalaze dublje.
Zbog toga PDI pomaže CD u praćenju konture sudova. Ekstrakranijalne vertebralne
arterije se nalaze duboko u vratu i izložene su brojnim anatomskim varijacijama. Još
jednu poteškoću predstavlja pojava cervikalne spondiloze i česte vijuge vertebralnih
arterija. Vertebroba zilarna insuficijencija (VBI) može biti izazvana brojnim patološkim
stanjima, a među njima je je i kompresija vetebralne arterije usled spondiloze. cilj naše
studije je da se proceni korisnost PDI u vizualizaciji ekstrakranijalnih vertebralnih arterija
i njegova podobnost u proceni mehaničke kompresije vertebralne arterije u pacijenata
koji pate od VBI.

2. Materijal i metode

Grupa od 428 pacijenata (308 žena i 120 muškaraca, prosečne starosti 66) upućena
je na naše odeljenje u periodu od aprila 1995. do oktobra 1997. za neinvazivnu pocenu
vertebralnih arterija Dopler ultrazvučnim aparatom. Svi pacijenti su se žalili na različite
kombinacije simptima za VBI: vertigo, diplopiju, lošu koordinaciju, ataksiju, padove i
poremećeje vida. Svaki pacijent je imao bilateralni pregled ekstrakranijalnih delova
vertebralnih i karotidnih arterija Dopler ultrazvučnim aparatom. Kod svih je obavljena
pažljiva procena početaka vertebralne arterije (V0), njenih proksimalnih,
pretransverzalnih delova (V1) i intertransverzalnih segmenata (V2). Petlje atlasa (V3)
vertebralnih arterija nisu viđene kod većine naših pacijenata i ispitivanje ovih segmenata
nije ušlo u obzir u ovoj studiji. Svi pacijenti su imali rendgenski snimak vratnog dela
kičme. Kod 16 pacijenata obavljena je digitalna angiografija oduzimanja??? (DSA-
digital subtraction angiography) sa ultrazvučnom dijagnostikomvertebralne kompresije.
Odluke za DSI su zasnovane na kliničkoj istoriji i uz saglasnost pacijenata. Sva Dopler
snimanja su obavljena sa Logiq 500 (General Electric Medical –ystems), opremljenim sa
192 elementa, raspona??? 5-10 Hz linearnog transformatora, korišćenjem PW-, kolor i
Power Dopler snimanje. Obe kolor tehnike snimanja su korišćene za mapiranje
vertebralne arterije, ali se često išlo sa CD na PDI jer je CD manje osetljiv na precizno
postavljanje PW-Dopler obima prolaza, pesudnog kod spektralne analize oblika talasa i
brzine merenja (slika 1). Svi ultrazvučni pregledi su obavljeni sa sličnim podešavanjima
kako bi se dobilo maksimalno senzitivno mapiranje arterije sa frekvencijom pulsa između
2000 i 4000 i brzinom frejma oko 12 u sekundi.
282 pacijenta su povezivali svoje simptome sa određenim položejem glave. Stoga
su svi Dopler ultrazvučni pregledi obavljani na dinamičan način – u standardnom
pasivnom položaju i u četiri različita položaja glave: hiperekstenziji, fleksiji i
levoj/desnoj rotaciji i takođe u onom položaju glave za koji su pacijenti rekli da daju VBI
simptome. U svim slučajevima, spektralni talasi Doplera obe vertebralne arterije (u svim
položajima glave) dobijeni su sa Dopler uglom između 30° i 60° i analizirani su.
Dijagnoza mehaničke kompresije vertebralne arterije je postavljana kada su se javile
promene protoka krvi kod PW-Dopler skenova tokom dinamičkog, specifičnog
pozicioniranja glave. To je bila sistolna i/ili distolna redukcija protoka ili samo sistolni
vrhovi (slika 3a). U svim takvim slučajevima, pokušano je da se pronađe mesto
kompresije. Mesto na kome se protok krvi ubrzavao nakon određenog položaja glave
smatrano je mestom kompresije.obično je bilo lokalno sistolno ubrzanje sa brzinom od
1,5 i spektralnim širenjem povezanim sa gornjim i donjim segmentima arterije nakon
rotacije glave (slika 2). Ovo nije obuhvatalo povećane brzine nađene u vijugama,
izuvijanim segmentima vertebralne arterije. Da bi se izbegla nagla, potpuna kompresija
arterije, pacijentima je rečeno da okreću glavu veoma polako, postepeno (slika 3a).

3. Razultati

Ispitano je ukupno 848 arterija kod 428 pacijenata. kod osam pacijenata jedna od
vertebralnih arterija nije identifikovana, verovatno zbog arterijske aplazije ili okluzije.
Kontralateralna arterija kod ovih pacijenata se pokazala više od 4mm u luminalnom
dijametru sa normalnom brzinom protoka krvi. Konvencionalne slike B-oblika i CD od
152 vertebralne arterije (18% svih vertebralnih arterija) nisu bile zadovoljavajuće za PW-
Dopler analizu. Sa ovim konvencionalnim tehnikama nismo mogli da pratimo tok
ispitivanih segmenata (V0,V1 i V2) vertebralnih arterija, a fragmentne slike arterija koje su
dobijene nisu bili dovoljne za precizno postavljanje PW-Dopler obima prolaza???.PDI
tehnika omogućila je adekvatni vizualizaciju realnog toka ekstrakranijalnih V 0,V1 i V2
segmenata vertebralnih arterija u takvim slučajevima. To je bilo neophodno za ispravno
postavljanje obima prolaza za merenje brzine i spektralnu analizu – neophodnu u
dijagnostici promena krvotoka izazvanih arterijskom kompresijom. U sedam slučajeva
nismo mogli dobiti zadovoljavajuće slike vertebralne arterije čak ni sa PDI tehnikom.
Kompresija vertebralne arterije je nađena kod 73 (17%) pacijenata. Kod njih 66 ona
je bila unilateralna (39 desna, 27 leva), a sedam bilateralno. To znači da je postavljena
dijagnoza za 80 vertebralnih kompresija. U 49 slučajeva, kompresije su locirane na
unutrašnjem transverzalnom delu (V2) vertebralnih arterija – obično između C4-C5-C6.
Power Dopler snimci luminalnog sužavanja bili su vidljivi u ovim slučajevima (slike 2 i
3), što je omogućilo postavljanje power Dopler obima prolaza za analizu ubrzanog
spektralnog talasa. U preostao 31 slučaj nije pronađeno mesto kompresije. To je
verovatno zbog uznapredovale spondiloze sa osteofitima što je onemogućavalo
prodiranje ultrazvuka. Drugi uzrok poteškoća sa identifikacijom mesta kompresije bila je
njena moguća lokacija u petlji atlasa. Sve identifikovane lokacije vertebralne kompresije
poklapale su se u svim slučajevima sa cervikalnom spondilozom dokumentovanom
rendgen snimcima (slika 3c). Najčešće pozicije glave kod kojih je dijagnostifikovana
kompresija bile su: desna/leva rotacija glave - 44, hiperekstenzija - 20 i određeni položaji
koje su prijavili pacijenti - 9. Kod antefleksije glave nije primećena nijedna kompresija.
Cervikalna spondiloza je bila evidentna na renddgenskom snimku kod 308 (72%)
pacijenata. DSA je potvrdio vertebralnu kompresiju kod 16 pacijenata, izloženih ovoj
proceduri, uvek u istom određenom položaju glave kao kod pregleda Dopler ultrazvukom
(slika 3d).
Ostali Dopler ultrazvučni patološki nalazi u vertebralnim arterijama bili su:
hipoplazija – 62 (dijametar lumena manji od 2 mm), intertransverzalno uvijanje – 55,
proksimalna stenoza – 43, i subklavijalni stil sindrom – 33. Normalne vertebralne arterije
su bile kod 162 (38%) pacijenata – desna i leva arterija su imale 3 mm u prečniku ili više,
ispravan tok i tipičan, niskootporni spektralni talas u svim položajima glave. U grupi
pacijenata sa normalnim vertebaralnim arterijama, kod njih 47 dijagnostifikovana je
uznapredovala ateroskleroza interne karotide. To je bilo hemodinamički značajno u 34
slučaja (više od 50% redukcije lumena): 30 unilateralno i 4 bilateralno. Sedam pacijenata
je imalo okluziju interne karotide: 6 unilateralno i jedna bilateralno.

4. Diskusija

Dopler ultrazvuk je danas metoda izbora u dijagnostici okluzivnih oboljenja

ekstrakranijalnih karotidnih arterija. U veštim rukama, on može preceniti stepen i
morfologiju aterosklerotičnog plaka i stepen stenoze sa velikom preciznošću. Mnogi
autori navode da procenu vertebralnih arterija uvek treba da prati Dopler ultrazvučni sken
karotide. Ali često su pregledi vertebralnih arterija Doplerom ograničeni samo na
otkrivanje signala protoka krvi ili na procenu pravca protoka u slučaju mogućeg
subklavijalnog stil sindroma. Ovo uglavnom dolazi kao rezultat objektvinih poteškoća u
vizualizaciji ovih arterija. One su locirane dublje u vratu nego karotide i takođe su
skrivene u koštanom kanalu transverzalnih foramina cervikalnih pršljenova od C6 do C2.
Uloga B-oblika visoke rezolucije i kolor Dopler snimaka u proceni vertebralnih arterija
kod normalnih subjekata je dobro postavljena, naročito kod mladih pacijenata kod kojih
su obe vertebralne arterije široke i prave. Kolor Dopler snimci intertransverzalnog dela
vertebralne arterije pod uglom blizu 90°, nisu baš osetljivi, ali su dovoljni za procenu
normalnih arterija. Situacija se komplikuje kada su vertebralne arterije uvijene, sužene ili
hipoplastične i maskirane osteofitima, čestih kod starijih pacijenata kod kojih je
cervikalna spondiloza česta. Većina pacijenata koja boluje od VBI ima preko 60 godina i
njima je potrebna jasna, neinvazivna dijagnoza moguće patologije vertebralne arterije.
Power Dopler snimanje nudi rešenje za ove pacijente. Sa svojom izuzetnom mogućnošću
da otkrije Doplerov signal iz dubokih i malih sudova, PDI je od pomoći u praćenju
kontura vertebralnih arterija. Pošto je skoro nezavisno od Doplerovog ugla, ono
omogućava prodiranje ultrazvuka u intertransverzalni deo vertebralne arterije koje često
zahvataju mehaničke kompresije. Sve procedure sa Doplerom u ovoj studiji izvedene su
sa različitim položajima glave. Procena protoka Doplerom tokom dinamičkog
pozicioniranja glave je važna, jer je većina kompresija dijagnostifikovana tokom
desne/leve rotacije glave. Slike realnog toka vertebralne arterije su bile trag za merenja
brzine i spektralnu analizu.
Vertebrobazilarna insuficijencija je dobro postavljen, ali još uvek dijagnostički
problem. Zbog toga vertebralne arterije treba pregledati pažljivo, u različitim položajima
glave, takođe i kod pacijenata kod kojih treba da se radi skeniranje karotide Dopler
ultrazvukom.
Power Dopler ultrazvuk je po našem mišljenju alternativna metoda za kontrasnu
angiografiju - dijagnostički modalitet koji prikazuje vertebralne arterije na objektivan,
anatomski način. Izgleda da bi angiografiju, potencijalno neškodljivu, trebalo ograničiti
na potvrđivanje nejasnih, dvosmislenih dijagnoza Dopler ultrazvukom ukoliko je
neophodno za donošenje odluke.
 5. Zaključak

Mehanička kompresija ekstrakranijalnih vertebralnih arterija koja je povezana sa

određenim položajem glave je relativno česta patologija – 17% naših pacijenata sa VBI
simptomima. Ovaj problem je prisutan naročito kod starije populacije koja boluje od
cervikalne spondiloze. Neinvazivne Dopler procedure imaju puno da ponude u
dijagnostici patologija vertebrobazilarnog sistema. Naročito, Power Dopler tehnike
snimanja olakšavaju dijagnostiku eksplicitnom vizualizacijom realnog toka vertebralne
arterije, naročito njenog intertransverzalnog dela koji leži duboko u vratu u koštanom
kanalu. Ova nova tehnika mapiranja arterije u boji je presudna za precizno postavljanje
power Dopler obima prolaza i preciznu analizu spektralnog talasa i merenja brzine.