Besvjesna stanja uzrokovana procesima na mozgu

Strukturalni uzroci poremećaja svijesti

Dva su osnovana principa po kojima strukturalne lezije mogu uzrokovati

poremećaj svijesti:
Mogu svojim širenjem i zauzimanjem viška mjesta u intrakranijskom prostoru (tzv.
„učinak mase“, engl. „mass effect“) uzrokovati kompresiju i pomak moždanih
struktura, što će se prije ili kasnije odraziti na strukture odgovorne za
budnost . Tako se najčešće ponašaju tumori, intrakranijalna krvarenja i moždani
apscesi.

Mogu izravno razoriti dio mozga koji je zaduzen za budnost (ARA Sistem)
strukture.

Da bi nastao poremećaj svijesti, takvo oštećenje mora biti bilateralno – u velikom

mozgu to podrazumijeva velike, difuzne lezije, dok u moždanom deblu, zbog
malog presjeka, takav učinak mogu imati i male lezije.

Kompresivne lezije kao uzrok poremećaja svijesti

Kao prvo, kompresivne lezije direktno ometaju funkciju živčanog tkiva blizu kojeg
se nalaze
kompresijom na njega, čak i kad nema ishemije. Vjerojatno je objašnjenje da
pritiskom
sprječavaju protok tvari niz aksone. Neometan aksonalni transport je neuronima
nužan jer bez
njega njihovi izdanci ne dobivaju proteine i onemoguceno je eliminiranje otpadnih
produkata.

Porast volumena u lubanji narušava ravnotežu i izaziva porast intrakranijalnog

tlaka. Porast intrakranijalnog tlaka može se relativno dobro kompenzirati ako je
polagan (primjerice, ako nastaje zbog rasta meningeoma) Međutim, dovoljno brz
i velik porast
intrankranijalnog tlaka omest će perfuziju moždanog tkiva i uzrokovati globalnu
ishemiju.

Deformacijom moždanog tkiva razvlače se žile koje su pričvršćene za mozak i

služe za njegovu opskrbu.
Tim razvlačenjem im se zapravo smanjuje kalibar, što (osobito u slučaju malih
arterija)sto
izaziva ishemiju u njihovom opskrbnom području. Oko ekspanzivnih lezija – bilo
da je riječ
o tumoru, apscesu ili učahurenom hematomu – se također pod utjecajem upalnih
faktora
odvija angiogeneza, pri čemu nastaju kapilare koje nemaju karakteristike
potrebne za
održavanje krvno-moždane barijere. Sve to ima za posljedicu nastanak edema
mozga

Nastanak moždanog edema uzrokuje da lezija lokalno ima još jači kompresivni
učinak i da time još više razvlači krvne žile i povisuje intrakranijalni tlak. Porast
intrakranijalnog tlaka također vodi do ishemije, zapravo nastaje začarani krug koji
uzrokuje progresivno napredovanje lezije sve do smrti ukoliko se ne zaustavi.
Takve lezije vode do procesa tzv. hernijacije moždanog tkiva odnosno pomicanja
moždanog tkiva. Zbog krutosti lubanjske stijenke širit će se linijom manjeg otpora
u druge
odjeljke lubanje. Tako nastaje midrijatična, nereaktivna – tzv. Hutchinsonova
zjenica, zbog kompresije n. oculomotoriusa.

Destruktivne lezije kao uzrok poremećaja svijesti

Pod destruktivnim lezijama podrazumijevaju se one koje učinak ostvaruju

izravnim
izazivanjem smrti stanica u području u kojem se nalaze. .
Klasičan primjer destruktivne lezije u moždanog debla je okluzija bazilarne
arterije. Bazilarna
arterija je neparna i ometanje protoka kroz nju može oštetiti posteriornu moždanu
cirkulaciju
bilateralno, stoga joj je koma vrlo čest simptom. Može biti uzrokovana
trombozom
(karakteristično kod hipertoničara i dijabetičara), embolijom (uz aritmije i greške
zalistaka) ili
čak disekcijom ( rascjepljenjem) vertebralne arterije
.

Procesi na mozgu uzrokuju kvantitativne poremecaje svjesti

Somnolencija

Somnolencija je najblaži oblik kvantitativnog poremećaja svijesti, kada je bolesnik

pospan, nezainteresiran za događaje u okolini. Slabiji podražaji ne izazivaju
reakciju kod bolesnika, lako zapada u san nakon prestanka jačih podražaja i
može se bez teškoća ponovo probuditi. Pažnja je oslabljena, sporo reagira na
pitanja, odgovara teško, usporeno, sa zakašnjenjem, očni kapci su zatvoreni, lice
opušteno, pospano... Često se kaže da je bradipsihičan zbog usporenosti
pokreta, govora i rasuđivanja.

Somnolentnost se javlja kod trovanja ugljičnim monoksidom (CO), kod

predoziranja ili trovanja sedativima, barbituratima, neurolepticima, izraženog
gubitka krvi ili nakon teških fizičkih napora te dugotrajnih nesanica.

Sopor

Sopor je oblik kvantitativnog poremećaja svijesti. U soporoznom stanju bolesnik

je kao u dubokom snu i reaguje vrlo teško samo na jake draži, i to kratko sa
često nerazumljivim verbalnim odgovorom. Eventualno može biti očuvana
orijentacija prema sebi (zna ko je, kako se zove) i prema drugim osobama
(prepoznaje svoje najbliže). Nakon perioda sopora prisutno je nesjećanje za to
vrijeme, ili pak djelimično fragmentirano i nejasno sjećanje (zna da su ga budili,
zvali po imenu, zna ko ga je budio). Soporozno stanje se javlja kod težih trauma
glave, kod politrauma, zatim kod težih ili teških trovanja. Trajanje je različito, od
nekoliko sati do dana sa oporavkom ili prelaskom u komu. Za vrijeme sopora,
pored utvrđivanja neposrednog uzroka koji je doveo do sopora, neophodno je
kontinuirano praćenje bolesnika u jedinicama intenzivne njege uz obavezan
monitoring, kao i uključivanje specijalista iz drugih oblasti medicine.

Koma

Koma je najteži kvantitativni poremećaj svijesti koji može trajati godinama.

Zahtijeva posebnu stručnu njegu. U komi pacijent je bez svijesti i ne reagira čak i
na najjače bolne podražaje. Neurološkim pregledom se ustanovljuju ugašeni
mišićni refleksi i nereagiranje zjenica na svjetlost. Refleks gutanja je ugašen,
očuvane su jedino vitalne funkcije (disanje i krvotok), koje mogu biti povremeno
poremećene.

Stupanj dubine kome se najčešće utvrđuje vrijednošću Glasgowske skale kome

(GCS), a u novije vrijeme i specijalnom skalom tzv. FOUR (Full Outline of
UnResponsiveness), koja je jako precizna i praktična. Koma je posljedica teškog
poremećaja funkcije vitalnih organa (središnji živčani sustav, srce, pluća, bubrezi,
endokrini poremećaji) izazvani različitim noksama kao što su traume, trovanja,
infekcije, poremećaji cirkulacije, metabolizma, tumori i dr.