กลุ่มอาการพิษที่พบบ่อย

(Common toxidromes)
อาจารย์นายแพทย์กิติศักดิ์ แสนประเสริฐ
กองอุบัติเหตุและเวชกรรมฉุกเฉิน
โรงพยาบาลพระมงกุฎเกล้า

ในการวินิจฉัยผู้ป่วยที่ได้รับพิษนั้น การซักประวัติผู้ป่วยในกลุ่มนี้เป็นสิ่งที่ทำ�ได้ยาก เนื่องจากผู้ป่วยมักจะ

ไม่ค่อยให้ความร่วมมือ หรือแม้กระทั่งไม่รู้จักยาหรือสารที่รับประทานไป การตรวจร่างกายจึงเป็นส่วนสำ�คัญใน
การให้การวินิจฉัยผู้ป่วยในกลุ่มนี้ โดยยาหรือสารเสพติดมักมีกลไกในการกระตุ้นระบบประสาทผ่านทางสารสื่อ
ประสาท (neurotransmitter) ต่างๆที่จำ�เพาะกับยาหรือสารนั้นๆ การกระตุ้นเหล่านี้จึงเป็นที่มาของการเกิด toxidrome
ต่างๆเช่น serotonin syndrome, sympathomimetic, opioid toxidrome และการที่ยาหรือสารเสพติดสามารถยับยั้งการ
ทำ�งานของ neurotransmitter กับตัวรับ (receptor) ยังสามารถทำ�ให้เกิด toxidrome ได้เช่นเดียวกัน เช่น sympatholytic
หรือ neuroleptic malignant syndrome โดย toxidrome จากยาหรือสารเสพติดที่พบได้บ่อย มีได้ดังต่อไปนี้

Serotonin syndrome
Serotonin syndrome มีสาเหตุมาจากยาที่มีผลต่อ serotonin ซึ่งเป็นสารสื่อประสาทตัวหนึ่ง เช่น tramadol,
Selective serotonin re-uptake inhibitor (SSRI), MDMA (3,4-methylenedioxy-methamphetamine; ecstasy) หรือยา
ซึ่งสามารถหาซื้อได้ตามร้านขายยาทั่วไปเช่น dextromethrophan เป็นต้น โดยอาการของผู้ป่วยเกิดจากมีการกระตุ้น
ของ serotonin receptors ที่มากขึ้นทั้ง central และ peripheral receptors โดยเฉพาะที่ 5HT-2A receptor1
โดยที่ serotonin syndrome สามารถเกิดขึ้นได้ในระยะเวลาไม่นาน เพียงไม่กี่นาทีถึงเป็นชั่วโมงภายหลัง
จากการใช้ยา โดยส่วนใหญ่แล้วอาการมักเกิดขึ้นภายใน 6 ชั่วโมงหลังการใช้ยาหรือสารเสพติดดังกล่าว แต่
เนื่องจากอาการแสดงของภาวะนี้ไม่มีความจำ�เพาะใดๆ ดังที่แสดงให้เห็นในตารางที่ 1 การวินิจฉัยภาวะ serotonin
syndrome จึงต้องอาศัยการแยกโรคจากภาวะอย่างอื่นก่อนและที่สำ�คัญที่สุดคือผู้ป่วยต้องมีประวัติการใช้ยาใน
กลุ่ม serotonergic drugs ร่วมด้วย ในการตรวจร่างกายมักจะพบว่าผู้ป่วยจะมีความดันโลหิตขึ้นสูง มีไข้ หัวใจเต้น
เร็วมากขึ้น ในบางรายอาจจะมีอาการท้องเสีย และมีอาการแสดงของระบบประสาทและกล้ามเนื้อให้พบได้เช่น
myoclonus, tremor, hyperreflexia เป็นต้น

ยาต้านพิษ ๕ 31
ตารางที่ 1 แสดงกลุ่มอาการของ serotonin syndrome2

Symptom Cluster Symptomatology

Altered Mental Status Agitation
Anxiety
Disorientation
Restlessness
Excitement
Neuromuscular Abnormalities Tremors
Clonus
Hyperreflexia
Muscle rigidity
Bilateral Babinski signs
Akisthesia
Autonomic Hyperactivity Hypertension
Tachycardia
Tachypnea
Hyperthermia
Mydriasis
Diaphoresis
Dry mucous membranes
Flushed skin
โดย criteria ในการวินิจฉัยมีอยู่ 2 criteria ที่สำ�คัญคือ
1. Hunter criteria
Hunter Serotonin Toxicity Criteria: Decision Rules
In the presence of a serotonergic agent:
1. IF (spontaneous clonus = yes) THEN serotonin toxicity = Yes
2. ELSE IF (inducible clonus = YES) AND [(agitation=yes) OR (diaphoresis = yes)] THEN serotonin
toxicity = YES
3. ELSE IF (ocular clonus = yes) AND [(agitation = yes) OR (diaphoresis = yes)] THEN serotonin
toxicity = yes
4. ELSE IF (tremor = yes) AND (hyperreflexia = yes) THEN serotonin toxicity = yes
5. ELSE IF (hypertonic = yes) AND (temperature> 38oC) AND [(ocular clonus = yes) OR (inducible
clonus = yes)] then serotonin toxicity = YES
6. ELSE serotonin toxicity = No

32 ยาต้านพิษ ๕
 2. Sternbach’s criteria3
1.Recent addition or increase in a known serotonergic agent
2.Absence of other possible etiologies (infection, substance abuse, withdrawal, etc.)
3.No recent addition or increase of a neuroleptic agent
4.At least three of the following symptoms:
Mental status changes (confusion, hypomania)
Agitation
Myoclonus
Hyperreflexia
Diaphoresis
Shivering
Tremor
Diarrhoea
Incoordination
Fever

โดยพบว่า Hunter criteria มีความไว (sensitivity) และความจ�ำเพาะ (specificity) เมื่อเทียบกับ Sternbach’s

criteria ได้ดงั ต่อไปนี้ ความไว (84 เปอร์เซนต์ กับ 75 เปอร์เซนต์), ความจ�ำเพาะ (97 เปอร์เซนต์ กับ 96 เปอร์เซนต์)4
และพบว่าภาวะ serotonin syndrome สามารถเกิดขึ้นได้ภายใน 6-24 ชั่วโมงหลังจากมีการเปลี่ยนขนาดของยา5

การรักษาภาวะ serotonin syndrome

หลักของการรักษาผู้ป่วยในกลุ่มนี้คือ การหยุดยาที่มีผลต่อ serotonin โดยส่วนใหญ่แล้วผู้ป่วยมักมีอาการ
ดีขึ้นได้อย่างรวดเร็ว นอกจากนั้นแล้วการให้ยา cyproheptadine ซึ่งมีฤทธิ์เป็น nonspecific serotonin antagonism
ยังสามารถท�ำให้อาการของผู้ป่วยดีขึ้นได้ โดยขนาดของยามีดังต่อไปนี้
ผู้ใหญ่ เริ่มที่ 4-8 มิลลิกรัม และสามารถให้เพิ่มได้ทกุ 1-4 ชั่วโมงจนกระทั่งผู้ป่วยอาการดีขึ้น โดยขนาดยา
ที่มากที่สุดไม่ควรเกิน 32 มิลลิกรัม/วัน
ผู้ป่วยเด็ก ขนาดยาที่ใช้คือ 0.25 มิลลิกรัม/น�ำ้ หนักตัว 1 กิโลกรัม/วัน โดยแบ่งให้ทกุ 6 ชั่วโมงและไม่ควร
เกิน 12 มิลลิกรัม/วัน

ยาต้านพิษ ๕ 33
extrapyramidal syndromes (EPS)
EPS เป็นอาการข้างเคียงจากการใช้ยาที่มีต่อ dopamine receptor เช่นกลุ่มของยาจิตเวช ยาแก้อาเจียน
เป็นต้น โดยอาการแสดงของผู้ป่วยสามารถแบ่งเป็นกลุ่มได้ดงั ต่อไปนี้
Acute dystonia
ผู้ป่วยจะมีอาการของการหดเกร็งกล้ามเนื้อโดยส่วนใหญ่จะเกิดขึ้นที่บริเวณใบหน้า ศีรษะล�ำคอ แขน หรือ
กล่องเสียง5 โดยอาการของ acute dystonia เกิดขึ้นได้เร็ว โดยพบว่าเกิดได้ตั้งแต่ 2-5 วัน หลังจากได้รบั ยา
การรักษาภาวะ acute dystonia
ยาที่สามารถใช้ในการรักษาภาวะนี้ได้มดี ังต่อไปนี้
Benztropine - ผู้ใหญ่ 2 มิลลิกรัม IV/IM
- เด็ก 0.05 มิลลิกรัม/น�้ำหนักตัว 1 กิโลกรัม จนถึง 2 มิลลิกรัม
Diphenhydramine - ผู้ใหญ่ 50 มิลลิกรัม IV/IM
- เด็ก 1 มิลลิกรัม/น�้ำหนักตัว 1 กิโลกรัม จนถึง 50 มิลลิกรัม
Diazepam - 0.1 มิลลิกรัม/น�้ำหนักตัว 1 กิโลกรัม IV
Akathisia
ผู้ป่วยจะมีอาการเหมือนอยู่น่งิ ไม่ได้ มีการขยับตลอดเวลา ซึ่งการเกิดอาการจะใช้เวลานานกว่า
acute dystonia โดยใช้เวลานานเป็นชั่วโมงหรือหลายวัน ส�ำหรับการรักษาผู้ป่วยในกลุ่มนี้พบว่า การให้ยาในกลุ่ม
ของ benzodiazepines สามารถช่วยลดอาการของผู้ป่วยลงได้
Parkinsonism
ผู้ป่วย parkinsonism จะมีอาการคล้ายกับอาการของผู้ป่วยที่เป็นโรค Parkinson’s disease เช่น akinesia,
rigidity และ postural instability โดยที่อาการจะเป็นหลังจากได้ยาเป็นระยะเวลานานระดับหนึ่ง โดยส่วนมากมักมี
การใช้ยามานานเป็นสัปดาห์ก่อนจะเกิดอาการ และเมื่อหลังจากหยุดยาแล้วมีผู้ป่วยเพียงบางรายเท่านั้นที่อาการ
ดีขึ้นได้
Tardive dyskinesias
ผู้ป่วยจะมีอาการของ orobuccal masticatory movement disorder เป็นหลัก โดยผู้ป่วยในกลุ่มนี้มักได้ยา
มาเป็นระยะเวลานาน โดยอาจจะได้รบั ยามานานเป็นเดือนถึงเป็นปี โดยพบว่ามักสัมพันธ์กับยาในกลุ่มของ typical
antipsychotics และเมื่อหลังจากหยุดยาที่เป็นสาเหตุแล้ว อาการของผู้ป่วยอาจจะยังคงอยู่หรือดีขึ้นเพียงเล็กน้อย
เท่านั้น

34 ยาต้านพิษ ๕
 Neuroleptic Malignant Syndrome (NMS)
กลุ่มอาการ NMS นั้น มีความคล้ายคลึงกันกับ serotonin syndrome แต่แตกต่างกันตรงที่ NMS จะเกิด
จากมีความผิดปกติของระดับ dopamine ในสมองส่วนกลาง (central nervous system; CNS) โดยอาการจะเกิดขึ้น
ช้ากว่า serotonin syndrome โดยส่วนใหญ่มกั พบภายใน 2 สัปดาห์แรกหลังจากเริ่มยา โดยอาการหลักจะประกอบ
ด้วย altered mental status, muscle rigidity และ autonomic dysfunction โดยที่อาการเด่นคือ muscle rigidity หรือ
ที่เรียกว่า lead pipe rigidity

ตารางที่ 2 แสดงอาการของ neuroleptic malignant syndrome6

Feature Potential Manifestations

Altered mental status Delirium, lethargy, confusion, stupor,
catatonia, coma
Motor symptoms Lead pipe rigidity, cogwheeling, dysarthria
parkinsonian syndrome, akinesia, tremor
dystonic posture
Hyperthermia Body temperature > 38 oC
Autonomic instability Tachycardia, diaphoresis, sialorrhea,
hypertension or hypotension, cardiac
dysrhythmias

การรักษาภาวะ Neuroleptic Malignant Syndrome

การรักษาผู้ป่วยในกลุ่มนี้ การหยุดยาที่เป็นสาเหตุยังคงเป็นหลักในการรักษา และนอกจากนั้นแล้วการ
ให้ยา เช่น dantrolene สมารถช่วยลดอาการเกร็งของกล้ามเนื้อของผู้ป่วยได้อกี ด้วย โดยขนาดของยาที่ให้คือ 1
มิลลิกรัม/น�ำ้ หนักตัว 1 กิโลกรัม IV และสามารถให้ซ้�ำได้ทุก 5-10 นาที โดยที่ขนาดของยารวมทั้งหมดไม่ควรเกิน
10 มิลลิกรัม/น�ำ้ หนักตัว 1 กิโลกรัม และนอกจาก dantrolene แล้วยังสามารถใช้ยา bromocriptine ในการรักษาได้
เนื่องจากยามีฤทธิ์เป็น dopamine agonist โดยขนาดยาที่ให้คอื 2.5-10 มิลลิกรัม รับประทาน 3-4 ครั้งต่อวัน
Sedative-hypnotic toxidrome
ยากลุ่มนี้ส่วนใหญ่มกั จะออกฤทธิ์ที่ gamma aminobutyric acid (GABA) receptors เป็นหลัก โดยผู้ป่วย
มักจะมีอาการง่วง ซึม โดยยาในกลุ่มนี้ได้แก่ chloral hydrate, gamma-hydroxybutyrate (GHB), benzodiazepines,
Z-drugs ( zolpidem, zopiclone ) เป็นต้น และยาบางตัวเช่น GHB พบว่าสามารถท�ำให้ผปู้ ว่ ยมีความดันโลหิตต�ำ่ และ
หัวใจเต้นช้าเกิดขึ้นได้ 7 และที่ส�ำคัญส�ำหรับยาในกลุ่มนี้จะมีอาการของ amnesia เกิดขึ้นได้ การรักษาจะเป็นการ
รักษาแบบประคับประครองแล้วดูแลการหายใจของผู้ป่วยเป็นหลัก

ยาต้านพิษ ๕ 35
Sympathomimetic toxidrome
Sympathomimetic toxidrome เป็นกลุ่มอาการที่เกิดจากการใช้ยาหรือสารเสพติดที่มีผลกับการกระตุ้น
ระบบประสาท sympathetic โดยเกิดการกระตุ้นได้ทั้ง beta และ alpha receptors ท�ำให้ผู้ป่วยมีอาการแสดงของ
ระบบประสาท sympathetic ที่ทำ� งานมากผิดปกติ เช่น hypertension, tachycardia, hyperthermia มีเหงื่อออก
มาก ท้องเสีย รูม่านตาขยายใหญ่ข้นึ และในบางรายอาจพบว่ามีอาการชักหรือมีภาวะ rhabdomyolysis เกิดร่วม
ด้วยได้ โดยยาหรือสารเสพติดที่ทำ� ให้เกิดกลุ่มอาการนี้ท่พี บได้บ่อยคือกลุ่มของยาบ้าและอนุพันธ์ของยาบ้า เช่น
methamphetamine, MDMA หรือ methcathinone8 เป็นต้น การรักษาผู้ป่วยในกลุ่มนี้ มุ่งเน้นในการลดการกระตุ้น
sympathetic เป็นหลักโดยใช้ยาในกลุ่มของ benzodiazepine เพื่อช่วยลดการกระตุ้นของระบบประสาท sympathetic
และในผู้ป่วยที่ความดันโลหิตยังคงสูงอยู่หลังจากให้ยาแล้ว ยาในกลุ่มของ beta blocker ควรหลีกเลี่ยงในผู้ป่วย
กลุ่มนี้ เนื่องจากสามารถท�ำให้ความดันโลหิตของผู้ป่วยเพิ่มมากขึ้นได้

เอกสารอ้างอิง
1. Boyer EW, Shannon M. The serotonin syndrome. N Engl J Med. 2005 Mar 17;352(11):1112-20.
2. Volpi-Abadie J, Kaye AM, Kaye AD. Serotonin syndrome. Ochsner J. 2013 Winter;13(4):533-40.
3. Sternbach H. The serotonin syndrome. Am J Psychiatry. 1991 Jun;148(6):705-13.
4. Dunkley EJ, Isbister GK, Sibbritt D, Dawson AH, Whyte IM. The Hunter Serotonin Toxicity Criteria: simple
and accurate diagnostic decision rules for serotonin toxicity. QJM. 2003 Sep;96(9):635-42.
5. Christodoulou C, Kalaitzi C. Antipsychotic drug-induced acute laryngeal dystonia: two case reports and a mini
review. J Psychopharmacol. 2005 May;19(3):307-11.
6. Juurlink Dn. Pychotropic medications. In: Nelson LS, Hoffman RS, Lewin NA, Goldfrank LR, Howland MA,
Flomenbaum NE, editors. Goldfrank’s toxicologic emergencies. 9 ed. New york: McGraw-Hill; 2011. p. 1003-15.
7. Busardo FP, Jones AW. GHB Pharmacology and Toxicology: Acute Intoxication, Concentrations in Blood
and Urine in Forensic Cases and Treatment of the Withdrawal Syndrome. Curr Neuropharmacol. 2015
Jan;13(1):47-70.
8. Glennon RA, Yousif M, Naiman N, Kalix P. Methcathinone: a new and potent amphetamine-like agent.
Pharmacol Biochem Behav. 1987 Mar;26(3):547-51.

36 ยาต้านพิษ ๕