r2005 08 Svensk Folkhalsohistoria

Svenska folkets hälsa i historiskt perspektiv
Hur blev folkhälsan i Sverige bland de bästa i världen? Beror det

mest på ökad välfärd eller mest på god sjukvård? Hur fördes
kampen mot alkohol- och tobaksskadorna? Har folkhälsoinsatserna
varit okontroversiella?
Folkhälsa, folkhälsopolitik och samhällsutveckling från mitten av

1700-talet och framåt – kring dessa begrepp och samspelet mellan
Svenska folkets hälsa
dem kretsar beskrivningen och analysen i denna antologi. I boken
lämnas en översikt över hälso- och samhällsutvecklingen i Sverige
från 1750 och framåt. En fördjupad analys görs inom ett antal
i historiskt perspektiv
betydelsefulla områden – alkoholfrågan, barnens hälsa, tobaks-
rökningen, vaccinationsfrågan och arbetarskyddets utveckling.
Jan Sundin, Christer Hogstedt,
Antologin är ett resultat av ett nära samarbete mellan en grupp
historiker vid Linköpings universitet och Statens folkhälsoinstitut.
Jakob Lindberg, Henrik Moberg (red)
Målgruppen för denna skrift är personer aktiva inom forskning,
utredning och planering på folkhälsoområdet, studenter på hög-
skoleutbildningar med inriktning mot vård-, folkhälso- och social-
vetenskap samt, inte minst, den nyfikna allmänheten.
Statens folkhälsoinstitut Fax 08-449 88 11 R 2005:8

Distributionstjänst
120 88 Stockholm
E-post fhi@strd.se
Internet www.fhi.se
issn 1651-8624
isbn 91-7257-335-x
statens folkhälsoinstitut www.fhi.se
Statens folkhälsoinstitut R 2005:8
ISBN: 91-7257-335-x
ISSN: 1651-8624
Grafisk form och produktion: AB Typoform
Omslagsfoto från vänster: IBL Bildbyrå, ImageState/IBL Bildbyrå, Per Plåtare/Pressens Bild,
Nordiska Muséet och Karl Sander/IBL Bildbyrå
Tryck: Edita 2005
Innehållsförteckning
Förord . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6
Författarpresentationer . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8
Sammanfattning . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10
Summary in English . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13
1. Inledande kommentarer . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19
christer hogstedt, jakob lindberg, bernt lundgren,
henrik moberg, bosse pettersson, jan sundin
Bakgrund och syfte . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20
Sannolika utvecklingstendenser . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22
Tidigt offentligt engagemang inom hälso- och sjukvården . . . . . . . . . . . . . . . . 24
Bota eller förebygga . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27
Folkhälsa, välfärd och jämlikhet . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28
Referenser . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32
2. Hälso- och samhällsutvecklingen

i Sverige 1750-2000 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35
sam willner
Inledning . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36
Den demografiska och epidemiologiska transitionen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 37
Krig, koppor och hungersnöd 1700-1810 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40
Folkökning och proletarisering 1810-1870 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 46
Industriellt genombrott och folkhemspolitik 1870-1945 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 53
Välfärdssamhället 1945– . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 62
Kontinuitet och förändringar i folkhälsan under de senaste 250 åren . . . . . . . 69
Referenser . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 73
3. Barnhälsans politiska historia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 81

magdalena bengtsson levin
Inledning . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 82
Barnhälsans förändring 1750-2000 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 87
Kampen för barnhälsan – den inledande fasen från 1750 till cirka 1850 . . . . . 103
Nya arenor för barns hälsa, cirka 1850-1930 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 110
Barnhälsa i folkhemmet 1930-1970 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 117
Folkhälsoinsatser riktade mot barn 1750-2000 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 124
Referenser . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 126
4. Kampen mot kopporna –
preventivmedicinens genombrott . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 133
peter sköld
Smittkoppor – den nya tidens stora farsot . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 134
Koppympning . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 141
Vaccination . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 144
Referenser . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 172
5. Alkoholpolitik och hälsa hos kvinnor och män . . . . 177

sam willner
Inledning . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 178
Alkoholen i det traditionella jordbrukarsamhället . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 179
Brännvinshanteringens ”frihetsperiod” 1810-1855 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 181
Skärpt alkohollagstiftning och industriellt genombrott 1855-1915 . . . . . . . . . . 188
Motboksperioden 1915-1955 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 198
Liberaliserad alkoholpolitik och ökat välstånd 1955– . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 204
Sammanfattning . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 211
Referenser . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 214
Appendix . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 219
6. Arbetarskydd och samhällsförändring

i Sverige 1850-2005 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 223
annette thörnquist
Inledning . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 224
Före det moderna arbetarskyddets utveckling . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 233
Det statliga arbetarskyddet växer fram 1850-1920 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 238
Den svenska modellen och arbetarskyddet 1920-1970 . . . . . . . . . . . . . . . . . . 256
I den andra internationella reformvågens efterdyningar:
1970- och 1980-talen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 280
Den tredje internationella reformvågen
och den svenska modellen: 1990-talet–2005 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 288
Sammanfattning . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 294
Referenser . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 299
7. Tobaksrökning och hälsa i Sverige
under 1900-talet . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 305
anders nordlund
Inledning . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 306
Tobaksvanor i Sverige . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 311
Epidemiologi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 319
Prevention – att få folk att sluta, låta bli att börja samt förbjuda rökning . . . . 331
Vetenskapliga bevis, 1950- och 1960-talen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 336
Preventionsarbete från 1970-talet och framåt . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 342
Marknad, monopol, reklam och tobaksbranschens agerande . . . . . . . . . . . . 350
Åtgärder i andra länder . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 355
Avslutande kommentarer . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 357
Referenser . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 358
8. Folkhälsa och folkhälsopolitik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 363

jan sundin
Inledning . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 364
Folkhälsopolitikens första exempel i Sverige – pestepidemierna . . . . . . . . . . 366
1700-tal: Centralstat, merkantilism och upplysningstid . . . . . . . . . . . . . . . . . 370
1800-tal: Proletarisering, industrialisering, urbanisering och hygienism . . . . 381
Industrialism och hygienism, omkring 1860-1920 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 396
1900-talet: Välfärdsstatens triumf och kris . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 408
En historisk återblick . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 432
Svensk folkhälsa i ett europeiskt perspektiv . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 445
Referenser . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 449
Lästips om folkhälso- och välfärdspolitik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 451
Appendix . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 460
9. Folkhälsopolitik är aldrig okontroversiell . . . . . . . . . . 471

gunnar ågren
Förord
Folkhälsan har ständigt förbättrats under de senaste århundradena
mätt i ökad medellivslängd och minskande förtida dödlighet. Denna
utveckling går att tillskriva en mångfald av specifika folkhälsopolitiska
insatser men också, och kanske främst, en ökad levnadsstandard till
följd av övergripande social- och välfärdspolitiska åtgärder som till
exempel sociala trygghetsnät, hög utbildningsstandard, högt arbets-
kraftsdeltagande för kvinnor, fri mödra- och barnavård, bostadssub-
ventioner, regionala utjämningssystem, en restriktiv alkoholpolitik,
aktiva insatser mot tobak, framgångsrika skadeförebyggande insatser
och ett effektivt arbetsmiljöarbete.
Syftet med denna antologi är att diskutera och analysera hur sam-
bandet mellan samhällsförändring och hälsoutveckling sett ut i Sverige
de senaste 250 åren. Utöver en övergripande översikt av hälso- och
samhällsutvecklingen belyses ett antal specifika områden där politiska
insatser haft en betydande inverkan på folkhälsans utveckling.
Folkhälsoarbetet bör vara en levande process med en ömsesidig
interaktion mellan samhället och individen. Samhället har ett ansvar
för att skapa likvärdiga utgångspunkter och förutsättningar för indivi-
derna att göra sina egna val. Individen har ett grundläggande ansvar
för sin egen och sina närmastes hälsa men behöver samtidigt ofta stöd
av samhälleliga åtgärder, dels för att kunna vidta individuella föränd-
ringar, exempelvis att sluta röka, dels för att påverka förhållanden som
ligger bakom den enskildes möjligheter, till exempel tillgången till säkra
livsmedel och rent vatten. Insatser för att främja en god hälsa är en
investering för framtiden, en investering som ger utdelning på flera sätt:
för individen genom att år med hälsa och livskvalitet läggs till livet, för
samhället genom att en befolkning som är frisk och mår bra skapar
bättre förutsättningar för välstånd, exempelvis genom ökad tillväxt,
minskad sjukfrånvaro och minskad utslagning från arbetslivet.
Antologin har arbetats fram i samarbete mellan Statens folkhälso-
institut och Institutionen för hälsa och samhälle (IHS) vid Linköpings
universitet. Medverkande skribenter kommer även från Umeå och Örebro
universitet samt Arbetslivsinstitutet. Jakob Lindberg, tidigare bland annat
överdirektör vid Folkhälsoinstitutet, har varit medredaktör. Varje för-
fattare svarar för sina egna kapitel. Ett särskilt tack riktas till professo-
6 • förord
rerna Urban Janlert, Lennart Köhler och Lars-Göran Tedebrand,
docenterna Sören Edvinsson, Per Frånberg och Bill Sund samt utredare
Paul Nordgren för deras värdefulla synpunkter som granskare på olika
kapitel. Vi är även tacksamma för Charli Erikssons textruta om Statens
institut för folkhälsa 1938–1971 i kapitel 8.
Ytterligare aktuellt material från Statens folkhälsoinstitut av relevans
för dessa frågeställningar är skriften Globalisering, hållbar utveckling
och folkhälsa (författad av Tord Kjellström, Carin Håkansta och Christer
Hogstedt) som utkommer samtidigt som denna bok, och ett supplement
till Scandinavian Journal of Public Health (volym 32, supplement 64,
december 2004) benämnt The Swedish Public Health Policy and the
National Institute of Public Health (red. C Hogstedt, B Lundgren,
H Moberg, B Pettersson, G Ågren) som ger bakgrunden till den aktuel-
la folkhälsopolitiken och Folkhälsoinstitutets roll. Den svenska folk-
hälsovetenskapens historia har beskrivits i ett annat supplement (nr 65)
till Scandinavian Journal of Public Health nr 1–2 2005 tillsammans
med resultaten av en kartläggning och internationell utvärdering av
svensk folkhälsoforskning.
Folkhälsoinstitutet har också deltagit i finansieringen av ytterligare en
skrift om folkhälsa och samhällsförändringar som redovisar intressanta
internationella jämförelser, Health and Social Change – Past and Present
Evidence (red. M Chopra, J Sundin, S Willner) Hygiea Internationalis 4,
No 1, Special issue. Tema Hälsa och samhälle, Linköpings universitet,
2005 (också tillgänglig via www.ep.liu.se/ej/hygiea/).
Vi hoppas att denna bok ska vara värdefull för folkhälsoarbetare,
studerande, politiker, tjänstemän och ideella organisationer. Vi avser
att bearbeta skriften till en internationell lärobok på engelska eftersom
det finns ett stort intresse för den historiska bakgrunden till de folkhälso-
politiska resultaten i Sverige.
Gunnar Ågren Christer Hogstedt

Generaldirektör Avdelningschef
förord • 7
Författarpresentationer
Magdalena Bengtsson Levin är lektor i historia vid Örebro universitet.

Magdalena Bengtsson Levin fick sin forskarutbildning vid tema hälsa
och samhälle vid Linköpings universitet och disputerade 1996 på en
avhandling om spädbarns- och barnadödlighetens förändringar i 1800-
talets Sverige.
Christer Hogstedt, professor, är chef för Avdelningen för folkhälso-

vetenskap vid Statens folkhälsoinstitut. Christer Hogstedt var tidigare
professor i yrkesmedicin vid Arbetslivsinstitutet och klinikchef för Yrkes-
medicinska enheten på Karolinska sjukhuset.
Jakob Lindberg var under 1980-talet departementsråd i Socialdeparte-

mentet med ansvar för bland annat socialtjänsten samt alkohol- och
narkotikapolitiken. Han var Folkhälsoinstitutets överdirektör under åren
1992–2000. I dag är han bland annat ledamot av styrelsen för Centre
for Social Research on Alcohol and Drugs (SoRAD) vid Stockholms
universitet.
Bernt Lundgren, socionom och ekonomisk historiker, är chef för Enheten

för folkhälsopolitisk analys vid Statens folkhälsoinstitut och ansvarar
bland annat för arbetet med Folkhälsopolitisk rapport. Bernt Lundgren
var tidigare huvudsekreterare i Nationella folkhälsokommittén, som lade
grunden till Sveriges nya folkhälsopolitik i betänkandet Hälsa på lika
villkor – nationella mål för folkhälsan (SOU 2000:91).
Henrik Moberg, politices magister, är verksam som utredare på Enheten

för folkhälsopolitisk analys vid Statens folkhälsoinstitut. Henrik
Moberg arbetar framför allt med komparativa analyser av folkhälso-
politiska jämlikhetsstrategier.
Anders Nordlund, filosofie doktor, är statistiker/epidemiolog och

forskarassistent på Rikscentrum för arbetslivsinriktad rehabilitering vid
Institutionen för hälsa och samhälle, Linköpings universitet. Anders
Nordlund disputerade 1998 på avhandlingen Smoking and cancer
among Swedish women.
8 • författarpresentationer
Bosse Pettersson är strategichef och ställföreträdande generaldirektör
vid Statens folkhälsoinstitut. Bosse Pettersson arbetar med sektorsöver-
gripande folkhälsoarbete på internationell, nationell, regional och lokal
nivå. Han har i olika sammanhang under de senaste 30 åren aktivt
bidragit till utvecklingen av den svenska folkhälsopolitiken och har
bland annat representerat Sverige inom både EU och WHO.
Peter Sköld är professor i historia vid Umeå universitet samt föreståndare

för Centrum för Samisk forskning (CeSam). Peter Sköld disputerade
1996 på avhandlingen The Two Faces of Smallpox: A Disease and its
Prevention in Eighteenth- and Nineteenth-Century Sweden.
Jan Sundin är historiker och professor i tema hälsa och samhälle vid
Institutionen för hälsa och samhälle, Linköpings universitet. Han har
framför allt forskat kring historiska och demografiska ämnen, rätts-
och kriminalhistoria samt folkhälsans historia.
Annette Thörnquist, docent i historia, är anställd som forskare vid

Arbetslivsinstitutet, enheten för Arbetets organisering och marknad.
Annette Thörnquist forskar kring arbetsmarknadsrelationernas utveck-
ling med avseende på bland annat arbetsmiljö och arbetarskydd.
Sam Willner, filosofie doktor, har för närvarande en tjänst som forskar-
assistent i demografi, finansierad av Forskningsrådet för arbetsliv och
socialvetenskap, vid tema hälsa och samhälle i Linköping. Hans nu-
varande forskning är framför allt inriktad på studier kring sambandet
mellan regionala mortalitetsskillnader och socioekonomiska förhållan-
den och samhällsförändringar i ett historiskt perspektiv.
Gunnar Ågren, läkare och doktor i medicinsk vetenskap, är sedan 1999

generaldirektör för Statens folkhälsoinstitut. Gunnar Ågren har bland
annat varit landstingsråd med ansvar för folkhälsofrågor i Stockholm
samt ledamot i Nationella folkhälsokommittén.
författarpresentationer • 9
Sammanfattning
Sverige har i ett internationellt perspektiv en lång tradition av att bedriva
det som nu kallas folkhälsopolitik. Den mångfald av insatser som
genomförts har påverkat både hälsan och medellivslängden, vilken för-
dubblats sedan mitten av 1700-talet. Denna utveckling går dock inte
enbart, eller ens främst, att tillskriva folkhälsopolitiska insatser. För-
ändringar i befolkningens hälsa, sjuklighet och dödlighet måste ses i
relation till samhällets struktur i olika skeden och samhällsutvecklingen i
bred mening.
De första tecknen på en mer medveten folkhälsopolitik i Sverige kan
urskiljas under 1700-talet. Merkantilismen, som lade stor vikt vid ett
lands folkökning, kom att bli en viktig drivkraft för mer systematiska
insatser för att förbättra det som i dag betecknas som folkhälsa.
Omhändertagandet av sjuka före 1700-talet var huvudsakligen en
fråga om att isolera dem som redan var sjuka av spetälska, pest och
andra epidemiska sjukdomar. Det handlade i bästa fall om social
omsorg, ofta utstötning, sällan bot. Under 1700-talet försköts emeller-
tid intresset i riktning mot försök dels att förebygga sjukdomar, dels att
göra sjuka personer till produktiva arbetare igen. Ett framträdande
drag i denna förskjutning var att hela befolkningens hälsa och välbefin-
nande blev till ett av den politiska maktens viktigaste mål. De samhälle-
liga insatser som genomfördes på den här tiden, exempelvis inrättandet
av Tabellverket (en föregångare till nuvarande Statistiska centralbyrån)
samt krav på utbildade barnmorskor i varje socken, låg i linje med en
optimism om att man med kunskap och rationellt handlande skulle
kunna förbättra livet i Sverige.
Under 1800-talet kom utbyggnaden av hälsoväsendet igång och den
medicinska vetenskapen utvecklades och specialiserades under inflytande
av internationella impulser. Olika råd om amning och hygien i barna-
vården kom nu att förverkligas med hjälp av kampanjer från provinsial-
läkare och barnmorskor. Massvaccinationen mot smittkoppor, som
startade vid seklets början, blev medicinens dittills största triumf. Kole-
ran, som nådde Europa på 1830-talet, bidrog till att öka intresset för
en renare stad och ”hygienismen”, både en sundhetslära och praktisk
politik, skördade framgångar, när detta intresse fick praktiska konse-
kvenser. Detta bar frukt särskilt under seklets sista decennier, då Sverige
10 • sammanfattning
fick sin första hälsovårdsstadga, som föreskrev att det skulle finnas hälso-
vårdsnämnder i varje stad. De sociala problemen och lättåtkomligt
brännvin bidrog, särskilt under 1800-talets första hälft, till ett ökat fyl-
leri, vilket satte spår i de vuxna männens dödlighetssiffror. Statliga
regleringar, ett socialt stabilare samhälle och en alltmer aktiv nykter-
hetsrörelse bidrog under århundradets andra hälft till att detta problem
minskade. En paternalistisk, och inte sällan socialt kontrollerande,
filantropi växte fram i takt med industrisamhällets etablering. Sam-
tidigt kom nykterhetsrörelsen, frikyrkorna och arbetarrörelsen att ge
arbetarklassen ett nytt självmedvetande och modeller för det välfärds-
samhälle som skulle realiseras under 1900-talet.
Utvecklingen av svenska folkets hälsa under 1900-talet har självklart
präglats av det exempellöst snabbt växande välståndet, demokratise-
ringen, välfärdsstaten, den vetenskapliga utvecklingen och en fort-
löpande ekonomisk strukturomvandling. Sambandet mellan samhälls-
förändring och folkhälsa är dock komplext och det är uppenbart att de
faktorer som nämnts ovan har varit ömsesidigt beroende av varandra.
Industrialiseringen möjliggjorde det växande välståndet, men skapade
dessutom en ny medelklass och en arbetarklass som gick i spetsen för
demokratiseringen. Det låg i dess intresse att arbeta för ett system baserat
på lika rösträtt, demokrati och kollektiva trygghetslösningar, där folk-
hemmet blev ett samlande begrepp. Vetenskapliga framsteg möjliggjorde
tekniska framsteg, som i sin tur skapade nya resurser till välfärdens och
vetenskapens fromma. Under 1900-talet fortsatte även satsningarna på
barnavården och distriktssköterskorna blev landsbygdens främsta
representanter för prevention och primärvård, inte minst som aktörer i
kampen mot tuberkulosen under seklets första hälft. Redan under
1800-talets slut började å andra sidan socialdarwinistiska och rasbiolo-
giska tankar att infiltrera synen på hur befolkningens hälsa skulle för-
svaras. Sin främsta konkreta utformning fick dessa idéer i Sverige i
form av steriliseringslagarna. Men även i mindre drastiska former
framträdde socialmedicinare och samhällsdebattörer med anspråk på
att kunna forma den fysiskt och mentalt friska människan, anspråk
som i eftervärldens ljus avslöjar en naiv övertro på vetenskapens förmåga.
Samtidigt utvecklades ”den svenska modellen”, symboliserad i Saltsjö-
badsavtalet mellan arbetsgivare och arbetstagare 1938, ett ”socialt kon-
trakt”, som länge kom att prägla det politiska landskapet när det gällde
såväl sociala trygghetssystem i allmänhet som hälso- och sjukvården. I
den svenska folkhälsohistorien framstår Brattsystemet och regleringen
sammanfattning • 11
av alkoholen som en viktig fråga, en reglering som efter inträdet i EU
kan komma att bli en knappt 90-årig parentes.
Vilka tentativa slutsatser kan man då dra beträffande den svenska
folkhälsopolitikens utveckling de senaste 250 åren?
För det första kan man konstatera att de största framstegen i folk-
hälsoarbetet har skett när man uppnått synergieffekter i form av ett
samspel mellan aktörer på olika samhällsnivåer. Den svenska modellen
för hälsoarbete har ofta inneburit samverkan mellan den centrala stats-
apparaten och lokala aktörer med viss folklig förankring och legitimitet.
Påbuden uppifrån kunde på så vis också förmedlas till lokalsamhället.
I samband med det demokratiska genombrottet under 1900-talets
början förstärktes legitimiteten för det lokala arbetet kraftigt genom
att företrädare för de stora folkrörelserna fick kommunala förtroende-
uppdrag och kunde driva hälsofrågor i nykterhets-, social- och barna-
vårdsnämnder eller landstingsfullmäktige. Detta är sannolikt en förkla-
ring till att folkhälsoarbetet haft en högre grad av legitimitet i Sverige än
i många andra länder, där påbud från myndigheter ofta bemötts med
misstänksamhet.
För det andra kan man konstatera att folkhälsopolitiken stått som
starkast när man har åstadkommit en bred förankring bland olika
intressegrupper. Social organisering som byggs upp underifrån har
mycket större betydelse för folkhälsan än en utvecklad medicinsk tek-
nologi. Ett exempel är arbetet för att minska arbetsskadorna, där man
tidigt fick till stånd ett samarbete mellan fackföreningar, arbetsgivare
och lagstiftare som visade sig mycket framgångsrikt.
Den tredje slutsatsen är att folkhälsoarbetet aldrig kommer att bli
okontroversiellt. Å ena sidan uppfattas hälsa som en grundläggande
mänsklig rättighet, å andra sidan berör folkhälsans bestämningsfaktorer
samhällets grundläggande maktförhållanden och ekonomiska strukturer.
Denna spänning ger folkhälsoarbetet och folkhälsopolitiken en stark,
och oundviklig, politisk sprängkraft. Även i framtiden kommer därför
folkhälsopolitiken att med stor sannolikhet stå i politikens bränn-
punkt.
12 • sammanfattning
Summary in English
the health of the swedish people

– a historical perspective
In an international perspective, Sweden has a long tradition of pursuing
what is now referred to as 'public health policy'. The wide diversity of
measures implemented over the years has impacted on both people's
health and their life expectancy; the latter having doubled since the
mid-18th century. This development cannot, however, be put down to
public health measures alone. Indeed, they are not even its primary
cause. Changes in the health, morbidity and mortality of the popula-
tion must be seen in relation to both social structures at different
periods of time and to how society has developed in a broader sense.
Looking back, the first signs of a more conscious public health policy
in Sweden were discernable as early as the 18th century. Mercantilism,
which placed considerable importance on a country's population
growth, became an important driving-force in the development of more
systematic ways to improve what we now call public health. Before the
18th century, taking care of the sick was primarily a case of isolating
those who had already been struck down by leprosy, the plague and
other epidemic diseases. It was at best a question of social care, often
as outcasts, and seldom a case of trying to cure them. The 18th century,
however, saw a shift in interest towards both trying to prevent diseases
and returning sick people to the productive workforce. A prominent
characteristic of this shift was that the health and well-being of the entire
population became one of the most important political goals of the era.
The societal measures implemented at that time, such as the establish-
ment of Tabellverket (a predecessor to what is now Statistics Sweden)
and the requirement for trained midwives in every parish, were in line
with a widely felt optimism that it was possible to improve life in Sweden
through knowledge and rational actions.
During the 19th century, the health service began to take shape and
medical science was developed and began to specialise, spurred on by
international impulses. With the help of campaigns run by provincial
summary in english • 13
doctors and midwives, different kinds of advice on breastfeeding and
infant hygiene came to fruition. Mass vaccination against smallpox,
which began at the turn of the century, was hailed as the greatest
medical triumph to date. Cholera, which reached Europe in the 1830s,
helped to increase interest in cleaner towns and cities, and ”hygienism”,
both as a lesson in salubrity and as a practical policy, began to gain
ground when the practical consequences of this interest became
apparent. This bore fruit particularly during the latter stages of the cen-
tury when Sweden passed its first public health act, which prescribed
the establishment of health care committees in every town and city.
Social problems and easily accessible strong liquor aggravated the pro-
blem of public drunkenness, especially during the first half of the 19th
century. This naturally had a lasting effect on adult male mortality.
Government regulations, a more socially stable society and an increasingly
active temperance movement helped to reduce this problem in the latter
part of the century. A paternalistic, and often socially authoritarian,
philanthropy began to emerge concurrently with the establishment of
the industrial society. The temperance movement, free churches and the
labour movement began at the same time to instil the working class
with a new sense of self-assurance and provide models for the welfare
society which were to come to fruition in the 20th century.
Health trends among the Swedish population during the 20th century
have naturally been characterised by the unprecedented rapid increase
in prosperity, democratisation, the welfare state, scientific development
and the continuous structural transformation of the economy. The rela-
tionship between social change and public health is, however, complex
and it is clear that the above-mentioned factors have been interdependent.
Not only did industrialisation contribute to the growth in prosperity
but it also created a new middle class and a working class, who were in
the vanguard of democratisation. It was in their interest to promote a
system based on equal suffrage, democracy and collective security, for
which the Swedish Welfare State or "folkhemmet" became the com-
mon denominator. Scientific progress led to technological advance-
ments, which in turn created new resources for the benefit of the welfare
system and science. Investments in childcare continued throughout the
20th century and district nurses became the primary representatives of
prevention and primary care in Sweden's rural communities, not least
through their involvement in the fight against tuberculosis during the
first half of the century. As early as the end of the 19th century, on the
14 • summary in english
other hand, Social Darwinism and racial biology began to permeate the
approach to how the health of the population was to be safeguarded.
In its most concrete guise, this approach manifested itself in the form of
Sweden's sterilisation laws. Social medicine experts and leading figures
in the public debate also claimed, albeit in less drastic terms, to be
able to fashion the perfectly healthy human being both mentally and
physically. Claims which, in the light of posterity, revealed a naive
overconfidence in the capabilities of science. The “Swedish Model”
developed concurrently, symbolised in the Saltsjöbaden Agreement bet-
ween employers and trade unions signed in 1938; a “social contract”
that left its mark on the Swedish political landscape for years to come
concerning both social security systems in general and the health ser-
vice in particular. From a Swedish public health perspective, the Bratt
System and the regulation of alcohol stand out as an important issue, a
regulation that, after Sweden's entry into the EU, may well turn out to be
an interpolation of almost 90 years.
So, what tentative conclusions can we draw regarding the develop-
ment of Swedish public health policy over the past 250 years?
Firstly, we can ascertain that the best progress in public health work
has been achieved when synergy effects in the form of cooperation
among different actors on different levels of society have been accomp-
lished. The Swedish public health model has often involved coopera-
tion between central government and local actors possessing a certain
amount of public advocacy and legitimacy. In this way, top-down
decrees could also be communicated to the local community. In con-
nection with the full emergence of democracy in the early stages of the
20th century, the legitimacy of local measures was powerfully reinforced
as a result of major popular movement representatives being elected to
positions of trust. This gave them the opportunity to put health issues
high on the agendas of local temperance, social and childcare commit-
tees or of regional elected assemblies. This probably explains why
public health has enjoyed a higher degree of legitimacy in Sweden than
in many other countries, where authority decrees have often been viewed
with suspicion.
Secondly, we can also ascertain that public health policy has been at
its strongest when broad advocacy has been achieved among various
stakeholder groups. A well-underpinned, well-organised society is much
more important for public health than advancements in medical tech-
nology – a case in point being the efforts to reduce work injuries, where
summary in english • 15
it was possible to establish what proved later to be very fruitful
cooperation among trade unions, employers and legislators.
The third conclusion is that public health work will never be
without controversy. On the one hand, health is considered a basic
human right; while on the other, public health determinants affect the
fundamental balances of power and economic structures in our society.
This tension makes public health work and policy a strong, and
unavoidable, explosive political force. As a result, public health policy
will, in all likelihood, continue to be the focal point of politics in years
to come.
16 • summary in english
1. Inledande kommentarer
henrik moberg, bosse pettersson och jan sundin
Bakgrund och syfte
Bilder på föregående För 250 år sedan levde genomsnittssvensken inte ens hälften så länge
uppslag. Vänster sida: som i dag. Den främsta orsaken var den extremt höga spädbarns- och
Stavgång 2003. Höger
barnadödligheten, men även för vuxna utgjorde infektionssjukdomar
sida: Backstugusittare
i Torsås socken.
och tätt återkommande epidemier ett ständigt hot. Nu kan de flesta av
oss räkna med en ”standardiserad” livslängd kring 80 år eller ännu
Foto: Per Plåtare/
Pressens Bild respektive mer. Materiell välfärd har avlöst fattigdom och nöd.
Nordiska Muséet Ett syfte bakom denna skrift har varit att analysera sambanden mel-
lan dessa dramatiska förändringar av folkhälsan å ena sidan och det vi
i dag kallar folkhälsopolitiken å den andra. Syftet har också varit att
betrakta detta skeende i ett bredare samhällsperspektiv. Vilka drag i
samhällsutvecklingen har varit av särskild betydelse för hur det svenska
folkets hälsa har förändrats?
I detta inledande avsnitt gör vi också några reflektioner kring sanno-
lika utvecklingstendenser inom delar av det folkhälsopolitiska området
och kompletterar den övriga texten med några snabba penndrag över
hälso- och sjukvårdens utveckling, som i långa stycken inspirerats av
Rolf Å Gustafssons studie från 1987 om Traditionernas ok (1), och om
jämlikhetstanken i historiskt perspektiv.
Denna skrift är ett resultat av ett samarbete och en stimulerande dia-
log mellan en grupp svenska historiker och Statens folkhälsoinstitut.
Med tanke på ämnets vidd och bristen på tidigare synteser har tiden
varit kort – ungefär ett och ett halvt år från idé till tryckt produkt. Det
slutliga verket gör inte anspråk på att förmedla en heltäckande bild av
den svenska folkhälsans och folkhälsopolitikens historia. Detta gäller
såväl teman och frågeställningar som kronologisk fullständighet. Vi
har till exempel valt att lägga störst vikt vid tiden fram till första
världskriget, eftersom den perioden i flera avseenden är mer utforskad
och sammanfattad än 1900-talet (med några teman, kapitlen om arbets-
hälsa och tobak som hälsorisk, som undantag).
I boken hämtas många exempel på hälsovillkor och lokala folk-
hälsoinsatser från Linköping och andra, mindre, orter i Linköpings när-
het. Orsaken är inte bara, eller ens främst, att bokens historiska delar är
skrivna av forskare som är eller har varit verksamma vid Linköpings
universitet. En viktigare förklaring är att det från Linköping med
omnejd föreligger ett stort datoriserat källmaterial från kyrkobokföring-
en och andra källor. Detta rika källmaterial, som saknar motsvarigheter
20 • inledande kommentarer
i andra delar av landet, har genererat en omfattande forskning och
resulterat i avhandlingar och andra forskningsrapporter genom åren.
Naturligtvis kan man inte utan vidare dra generella slutsatser, giltiga
för landet i dess helhet, med utgångspunkt enbart i dessa lokala förhål-
landen. Det har inte heller skett i denna skrift. Dessa lokala data, beskriv-
ningar och berättelser kan däremot exemplifiera och levandegöra förhål-
landen som man ofta på andra grunder vet har en mer generell räckvidd.
Även om medskribenter och externa granskare har berikat alla bidrag
med synpunkter och påpekanden, har ingen censur vilat över de olika
kapitlens innehåll. Varje författare svarar för sina egna val och tolkningar.
Boken inleds med Sam Willners översikt av de senaste århundradenas
demografiska och hälsomässiga utveckling och de faktorer som forskar-
na betonat när det gäller att förstå samspelet med samhällsstruktur och
samhällsförändring i vid mening. Hälsa är en svårfångad enhet, som inte
redovisas i den historiska statistiken. Kunskapen om ohälsans och sjuk-
lighetens karaktär och utbredning i olika historiska skeden är i hög grad
ofullständig. Därför har hälsans absoluta motsats, dödlighet av olika
orsaker, fördelad efter ålder och kön, fått utgöra huvudindikatorer.
I ett följande kapitel skildrar Magdalena Bengtsson Levin några drag
i barnhälsans historia, ett av den tidigaste folkhälsopolitikens mest om-
huldade områden.
Smittkoppsvaccinationens genombrott, en viktig händelse för barn-
ens överlevnad, beskrivs och analyseras av Peter Sköld. Jämfört med
många andra europeiska länder genomfördes den snabbare och med
större effektivitet i vårt land, ett lyckosamt samarbete mellan 1800-
talets läkare och den lokala sockenorganisationen.
Svenska folkets, och då i första hand männens, dryckesvanor bidrog
under 1800-talet påtagligt till att förkorta den vuxna befolkningens
medellivslängd. Sam Willner redovisar i ett kapitel fakta som belyser
detta och redogör för den sociala, politiska och ekonomiska utveckling
som ledde fram först till en internationellt sett hård kontroll av
alkoholmarknaden, och därefter, särskilt under det senaste decenniet,
till en långtgående omprövning av denna politik, med ökad tillgänglig-
het av alkohol och stigande alkoholkonsumtion som följd.
Annette Thörnquist presenterar och analyserar några utvecklings-
linjer i den svenska arbetshälsans historia med tyngdpunkt på de senaste
100 åren, bland annat hur arbetsmarknadens parter enligt ”den svenska
modellen” kom att ta hand om många folkhälsofrågor som det annars
hade varit naturligt att staten och kommunerna hade tagit ansvar för.
inledande kommentarer • 21
Anders Nordlund tar upp ett annat tema: tobaksrökningen som hälso-
problem. För bara ett halvsekel sedan sågs den vanan som ett lugnande
och i stort sett oskyldigt tidsfördriv, men blev sedan – i takt med ökad
kunskap om dess skadeverkningar och djupgående attitydförskjutningar –
föremål för omfattande regleringar och folkhälsopolitiska interventioner.
Jan Sundin ger en bred översikt av några drag i den svenska folkhäl-
sopolitikens och preventionens historia, alltifrån försöken att stoppa
eller åtminstone begränsa de stora pestepidemierna till dagens folkhäl-
sopolitiska debatt. Upplysningstidens optimistiska försök att förstå och
förbättra den mänskliga tillvaron och 1800-talets ”hygienism” och
preventiva interventioner får framträdande utrymme, medan 1900-
talet skildras mer summariskt, inte minst på grund av avsaknaden av
en entydig syntes, till exempel om samspelet mellan medicinska fram-
steg, välfärd, välfärdsstat och hälsa.
Boken avslutas med en kommentar av Gunnar Ågren om folkhälso-
frågorna som ett oundvikligt kontroversiellt politikområde.
Sannolika utvecklingstendenser
Skriften visar att hälsotillståndet i Sverige enligt tillgängliga mått för-
bättrats påfallande snabbt under de två senaste seklerna. Hur kan vi
förklara den utvecklingen? Vilka faktorer har varit avgörande och kan
vi dra lärdomar från den utvecklingen till dagens folkhälsopolitiska
diskussion? Något uttömmande svar kan vi självklart inte ge här, men
vi kan peka på några faktorer av betydelse och vi kan komplettera de
senare kapitlen med några aspekter.
Till att börja med hänger de stora förbättringarna av folkhälsan
samman med det kraftiga ekonomiska uppsvinget under denna period.
Den höga ekonomiska utvecklingsnivån i Sverige har främst uppnåtts
genom god tillgång på naturresurser som utnyttjats för utveckling sedan
1800-talet (skog, malm, vattenkraft, odlingsbar mark med mera), fred
sedan 1809, ett tidigt utvecklat allmänt utbildningssystem, ett från
tidigt 1900-tal förhållandevis stabilt demokratiskt styrelseskick samt
tekniska innovationer med en avgörande ekonomisk potential, som
dynamit, kullager och elektroteknologi. Dessutom lyckades man under
1900-talet konsekvent förena en politik för ekonomisk tillväxt, som
tillfredsställde det privata företagandets behov av inkomster och vins-
ter, med en generell välfärdspolitik som var solidariskt utformad för att
möta behov av skydd och välfärd i alla samhällsgrupper.
Går man till ett senare skede, kan man vidare konstatera att Sverige
var relativt tidigt ute med åtgärder för att skydda kvaliteten på den
sociala och fysiska miljön, inklusive åtgärder för att minska miljöföro-
reningar och deras hälsorisker.
Även om delar av den generella välfärdspolitiken har försvagats
under de senaste decennierna och ojämlikheten ökat, så är Sverige fort-
farande ett av världens mest jämlika länder när det gäller inkomstför-
delningen i befolkningen och ligger mycket högt i den globala rank-
ningen enligt olika kriterier, inte bara för ekonomisk utveckling utan
även för exempelvis miljökvalitet. Sverige rankades nyligen som num-
mer tre (efter Norge och Australien) i FN-organet UNDP:s1 rapport
över ”mänsklig utveckling” (2). När det gäller folkhälsa ligger Sverige
också i toppen av den årliga statistiken, och för vissa folkhälsovari-
abler som mödradödlighet och spädbarnsdödlighet återfinns Sverige
med några få undantag bland de första.
Den svenska välfärdsmodellen har lagt stor vikt vid en god folkhälsa
och vid att ekonomisk utveckling ska gå hand i hand med social
utveckling och solidarisk resursfördelning. Detta innebär att tillgång på
hälso- och sjukvård, utbildning, barnomsorg och åldringsvård ska ske
efter behov och inte efter köpkraft. Den svenska modellen har innebu-
rit högre skatter än i flertalet andra höginkomstländer, men den höga
skattenivån har i huvudsak accepterats eller åtminstone tolererats av
majoriteten, eftersom skatterna uppfattats som avgörande för att trygga
viktiga behov, inte minst under ekonomiskt påfrestande livsskeden, hos
befolkningen generellt. Samhällsservice har därmed kunnat tillhanda-
hållas utan höga avgifter för användaren, vilket har skapat en mer jäm-
lik tillgång jämfört med länder som har en starkare marknadsin-
riktning av dessa servicefunktioner. Att detta har utgjort själva grunden
för en positiv och relativt jämlik hälsoutveckling i Sverige står utom allt
tvivel.
Synpunkten att staten kunde och borde skydda befolkningen från
sjukdom och död blev successivt alltmer tydlig under centralmaktens
framväxt i Sverige från och med 1500-talet. Det fanns ett egenintresse
1. United Nations Development Programme
från centralmaktens sida eftersom svåra epidemier orsakade politisk
och social oro som utgjorde ett hot mot ordningen. På 1700-talet blev
inslagen av folkhälsa i politiken mer medvetna i samband med stats-
makternas merkantilistiska intresse för en ökad befolkning. Kommuni-
kationen mellan centralmakt och lokalsamhälle gick genom socken-
stämman, som på landet befolkades av självägande bönder, och städ-
ernas magistrater, där borgerskapet – handelsmän och hantverkare –
styrde. Denna organisation bidrog i många fall till en ”förhandling”
mellan överhet och undersåtar. Den var naturligtvis inte konfliktfri, men
visade sig vara effektiv för att åstadkomma rimlig enighet och samtycke.
Den svenska sockenorganisationen och dess höga grad av självstyre och
lokal legitimitet blev en viktig länk i kyrkans kampanjer för folklig läs-
kunnighet och för att statens intentioner skulle accepteras och förverkli-
gas. Dessa institutionella traditioner utgör grunden för de ”genuint svens-
ka” formerna för en jämförelsevis framgångsrik folkhälsopolitik.
Tidigt offentligt engagemang

inom hälso- och sjukvården
Ett tydligt exempel på utvecklingen av det offentliga engagemanget
utgör hälso- och sjukvården. Upprinnelsen till ett ordnat medicinal-
väsende i Sverige brukar dateras till 1663 då en grupp medicinskt
utbildade akademiker i Stockholm vann godkännande av staten som
ett Collegium medicorum, senare kallat Collegium medicum. Genom
Collegium medicum deltog läkarkåren i uppbyggnaden av det offentliga
engagemanget och var också i avsevärd grad arkitekter bakom förslag
om förbättringar av hälso- och sjukvården. Kollegiets strävanden resul-
terade i successivt vidgade uppgifter och i en omvandling av kollegiet
till ett statligt ämbetsverk; Sundhetskollegium 1813 och Medicinal-
styrelsen 1878.
Vid 1900-talets början var merparten av landets sjukvårdspersonal
offentligt anställda, antingen i sluten eller i öppen vård. Staten ansvarade
för psykiatrisk vård (sinnessjukvård) som gavs vid hospital, medan
landsting och städer var huvudmän för sluten kroppssjukvård vid lasa-
Bild 1.1 Trångboddhet.
Foto: Nordiska Muséet
rett. Den öppna vården på landsbygden och i mindre orter ombesörjdes

av statligt avlönade provinsialläkare. I städerna fanns stadsläkare för
samma funktion och med städer som huvudmän. I större städer arbetade
i viss omfattning helt privatpraktiserande läkare. Kontrollen av vård-
personalen – offentliganställda och privatpraktiserande – var centrali-
serad till Medicinalstyrelsen, som även ansvarade för tillsyn av vården.
Förste provinsialläkare, en inom varje län, utövade den konkreta till-
synen av vårdpersonal och läkemedelshantering.
De hälsovårdande åtgärderna under 1800-talets första hälft var
inriktade mot de epidemiska sjukdomarna. Under seklets första år in-
fördes smittkoppsvaccinering i stor skala och detta fick mycket snabbt
betydelse för dödligheten i denna sjukdom. I många av landets städer
uppmärksammades de bristfälliga sundhetsförhållandena redan på
1820-talet, och fler röster hördes som förordade förbättrad renhållning
och livsmedelshantering. Enstaka debattörer förordade till och med att
man borde bygga bättre bostäder för de fattiga för att på det sättet
begränsa sjukdomarnas spridning.
Verklig betydelse fick detta tänkande i samband med att den första i
en serie förödande koleraepidemier drog fram över landets centrala
delar år 1834. Som en följd av denna epidemi inrättades särskilda
sundhetsnämnder i många städer och man engagerade sundhetspoliser
med rätt att inspektera och ingripa i krogägarnas, livsmedelsförsäljar-
nas och husägarnas sätt att sköta sina angelägenheter. Lagstiftning på
området förordades i flera utredningar, men först 1874 antogs den för-
sta hälsovårdsstadgan av riksdagen. Den lokala hälsovården hade såle-
des en halvsekellång förhistoria när denna lag kom till, och i likhet med
många andra lagar kan hälsovårdsstadgan sägas ha bekräftat en utveck-
ling, inte initierat den.
År 1874 inrättades även hälsovårdsnämnder, med kommunerna som
huvudmän. Nämndernas verksamhet hade sitt fokus på samhälleliga
och kollektiva åtgärder i förebyggande syfte (vilka kallades allmän
hälsovård eller – under senare år – hälsoskydd), medan den vanliga
sjukvården i huvudsak skötte den individuellt inriktade preventionen
(hälsovård).
I samband med inrättandet gav Sundhetskollegiet ut råd och anvis-
ningar där man redogjorde för ”de viktigaste omständigheter, som
menligt inverka på det allmänna helsotillståndet”. Dessa ansågs vara:
1. Brist på frisk eller tillräckligt ren luft i bonings- och andra rum, där
människor vistas, samt i deras omgivningar.
2. Bristande eller knapp tillgång på gott vatten till dryck och matlagning
samt till tjänligt vatten för andra hushållsbehov och renhållning.
3. Otillräcklig eller otjänlig föda.
4. Försummad renlighet eller snygghet.
5. Kalla, dragiga bostäder; otillräcklig beklädnad.
6. Missbruk av starka drycker. Osedlighet.
7. Obenägenhet eller uraktlåtenhet att vid sjukdom anlita läkare och att
iakttaga givna föreskrifter mot smittsamma sjukdomars spridande.
Denna katalog var väl i takt med dåtidens hälsoproblem. De omgiv-

ningshygieniska frågorna har allt sedan dess stått i fokus för den kom-
munala eller allmänna hälsovården (i dag miljö- och hälsoskydd).
Bota eller förebygga?
Om regeln ”Kan man inte bota, måste man förebygga” möjligen kan
karakterisera det sena 1800-talets och det tidiga 1900-talets medicinska
principer, så kan man med en tillspetsning hävda att sentensen ”När
man kan bota, behöver man inte förebygga” blev styrande för den
medicinska expansionen från mitten av 1900-talet. Den medicinska
teknologins framgångar var stora och de ekonomiska resurserna goda.
Staten lämnade successivt över ansvaret för så gott som all sjukvård till
landstingen. Hälso- och sjukvården blev alltmer enbart sjukvård och
kopplingen till övrig verksamhet i samhället, och därmed det preventiva
perspektivet, tonades ner.
Medellivslängden har ökat under 1900-talets andra hälft och den
förtida dödligheten har fortsatt att sjunka i alla åldersgrupper. Denna
utveckling, som till stor del beror på faktorer utanför den medicinska
praktikens domäner, har paradoxalt nog inte minskat hälso- och sjuk-
vårdskostnaderna. En åldrande befolkning har större behov av omsorg
men härtill kommer att hälso- och sjukvårdssektorn i stigande grad har
blivit utbudsstyrd. Ny kunskap, nya mediciner och nya behandlings-
metoder skapade nya möjligheter att bota och lindra sjukdom, men
drog också med sig allt större kostnader och behovet av vård ökade,
trots att antalet vårddagar minskade för många besvär.
Under en tid kunde landsting och stat möta utvecklingen med ökade
resurser, men på 1980-talet stod det klart att detta inte var möjligt i
längden. Köer uppstod vid klinikerna och systemet hamnade i en allvarlig
kris. Den förvärrades i samband med 1990-talets ansträngda finanser för
stat och kommuner under lågkonjunkturen. Nedskärningar drabbade
vårdpersonalen och arbetslösheten ökade allmänt och dessutom blev
gruppen sjukskrivna och förtidspensionerade allt större. De offentliga
välfärdssystemen och välfärdsstatens ekonomi hamnade i ett mycket
svårt läge. I hälso- och sjukvårdens prioriteringskamp ställdes resurser
för förebyggande verksamhet mot vård, öppenvård mot specialistvård
och specialitet mot specialitet. Nya lösningar efterfrågades: mer vård i
hemmen och mindre vård på de dyra institutionerna, köp- och sälj-
system mellan olika enheter vid sjukhusen och privatiseringar av delar
av det som tidigare drivits offentligt i takt med trender som även karak-
teriserar andra delar av statliga och kommunala verksamhetsfält.
I detta läge har hälsoupplysningen också fått något av en renässans.
Övertygelsen om att den enskilde själv måste ta ansvar för sin hälsa har
fått ökad spridning och försäljningen av motionsutrustning och olika
verkligt eller förment hälsobefrämjande preparat har blivit kommersi-
ellt intressant.
Hela denna utveckling kan, på ett generellt ideologiskt plan, sägas
ha fått kraftigt stöd av nyliberala strömningar, som är kritiska mot kol-
lektiva lösningar och förordar mindre regleringar, mer konkurrens och
individuellt ansvar.
De närmaste åren kommer att avgöra om huvudinriktningen ska fort-
sätta att vara offentligt finansierad och driven hälso- och sjukvård eller om
olika delar ska överlåtas till hel- eller halvprivat verksamhet med mer eller
mindre tydliga vinstintressen. Utvecklingen inom EU och, på global nivå, de
så kallade GATS-förhandlingarna, kommer att få stor betydelse (behandlas
utförligt i boken Globalisering, hållbar utveckling och folkhälsa, som förfat-
tats av Tord Kjellström, Christer Hogstedt och Carin Håkansta och publi-
ceras av Statens folkhälsoinstitut samtidigt med denna skrift).
Folkhälsa, välfärd och jämlikhet

Det finns inte någon entydig relation mellan ekonomisk tillväxt och
folkhälsans utveckling. I stället är det välfärdspolitiken i bred bemär-
kelse och hälsopolitiken i snäv mening som är avgörande för om eko-
nomisk utveckling kan omsättas i en positiv hälsoutveckling. Välfärds-
och hälsopolitiken är i sin tur avhängig den sociala integrationen i sam-
hället, det vill säga det ”kitt” som utgör grund för människors tillit till
varandra och till de gemensamma institutionerna. Tillitens innebörd är
att människor ska kunna förvänta sig av dessa institutioner att bli
behandlade med lika omtanke och respekt samt ges tillgång till grund-
läggande resurser för att forma sina liv. Sett i ett långt historiskt per-
spektiv har Sverige lyckats bra med att upprätthålla ett socialt kitt och
ett socialt relativt jämlikt samhälle.
Den nuvarande folkhälsopolitiken syftar till ett långsiktigt, målinrik-
tat och sektorsövergripande folkhälsoarbete med förbättrad samord-
ning och ökade kunskaper om olika åtgärders samlade effekter på folk-
hälsan. En jämlik och jämställd hälsa står i fokus. Myndigheterna ska
beakta effekterna på folkhälsan av sina verksamheter och följa upp
måluppfyllelsen, medan kommuner och landsting förutses utveckla sam-
arbetet sinsemellan och förbättra samordningen av folkhälsoarbetet.
Hur goda kunskaperna än är och hur mycket hälsoaspekterna än
prioriteras i olika nationella politiska församlingar, så blir inte folkhälso-
politiken framgångsrik om den inte växer fram i samverkan med den
lokala nivån. De historiska erfarenheterna talar entydigt för att det
måste finnas en basorganisation med god förankring i den lokala
befolkningen och med stor kunskap om befolkningens livsvillkor, hälso-
beteenden och hälsoutveckling. Som historikerna understryker i bland
annat denna skrift, är det aktörer på den lokala nivån som har varit det
lokala folkhälsoarbetets nyckelpersoner vid genomförandet av olika
folkhälsoinsatser. Bland dessa finns till exempel provinsialläkare, barn-
morskor, distriktssköterskor och präster, men också förtroendevalda,
tjänstemän och arbetare med uppgifter inom hälsovård (numera hälso-
skydd) som avfallshantering, vattenförsörjning, inspektion av bostads-
Bild 1.2 Sjuksyster på

besök i fattigt hem
i Norrland, 1939.
Foto: KW Gullers,
Nordiska museet
miljöer och besiktning av livsmedel. Det måste finnas ett förtroende
hos människorna för dessa lokala nyckelpersoner men också för den
politik som beslutas för att skapa förutsättningar för förbättring av
strukturella förhållanden och livsvillkor.
Sett i ett historiskt perspektiv har det funnits goda förutsättningar i
Sverige att utveckla ett socialt kitt mellan medborgarna inbördes och
mellan medborgarna och den offentliga makten. Sverige har exempelvis
aldrig varit ett lika feodaliserat samhälle som till exempel England,
Tyskland och Frankrike. Där dessa länder har haft en dominerande
godsadel med offentligrättsliga befogenheter som beslutsfattare, förval-
tare och dömande makt i lokalsamhället har staten utövat den offentliga
makten i Sverige och samspelat med fria skatte- och kronobönder och
med handelsmän och hantverkare i rikets städer. Under 1600-talet var
böndernas frihet hotad av ett tilltagande adelsvälde men genom över-
förande av frälsejord till kronojord under Karl XI:s reduktion, och ett
minskat statligt tryck på bönderna från 1720-talet när det gäller pengar,
varor och tjänster, blev böndernas räntebörda relativt sett lägre. Detta
kom att driva på utvecklingen mot en friare bondeekonomi. Denna
utveckling är ett institutionellt särdrag för Sverige.
Flera faktorer har också bidragit till att Sverige sedan lång tid haft en
jämnare inkomstfördelning än många andra länder. Utvecklingen av jord-
bruket under den första hälften av 1800-talet med allmän befolknings-
ökning, en växande underklass, ny jordbruksorganisation genom nyod-
ling, hemmansklyvning och skiftesrörelse drev på proletariseringen och
bidrog till att ”den sociala frågan” blev ett debatterat problem. Samtidigt
var dock konsekvenserna positiva för den industriella utvecklingen under
den senare delen av seklet. Genom försäljning av spannmål, särskilt havre,
fick bondebefolkningen en ökad köpkraft som i sin tur vidgade hemma-
marknaden för industriprodukter, bland annat textilvaror. Havre, men
också trä och järn, blev viktiga produkter i en svensk exportexpansion
som spred inkomster i landet både regionalt och socialt (3). Även den
växande underklassen fick successivt ökande köpkraft. Med detta påver-
kades utvecklingen långsiktigt mot ett ekonomiskt mer jämlikt samhälle.
I modern tid kan den första levnadsnivåundersökningens uppgifter
om hälsoskillnader mellan socialgrupper ses som den första systematiska
kartläggningen av sjuklighetens fördelning i den demografiska och
sociala strukturen (4). Visserligen hade besläktade frågeställningar disku-
terats tidigare, men då rörde det sig om studier av människor som stod
utanför välfärdsstaten och folkhemmet.
Först i slutet av 1970-talet och början av 1980-talet börjar ett mer
utbrett intresse för sociala skillnader i ohälsa att märkas i Sverige. Detta
kan delvis ses som ett uttryck för ett politiskt tryck att mer systematiskt
hantera frågan om ojämlikhet i hälsa, vilket kom till uttryck i HS 90-
utredningen om hälso- och sjukvården inför 1990-talet (se exempelvis
5–7). Det var också ett resultat av ett ökat intresse för detta område i
den internationella vetenskapliga diskussionen, främst i Storbritannien.
En påtaglig inspirationskälla var den brittiska ”Black Report” (8).
Från 1980-talet och framåt har dock frågan om den ojämlika hälsan
legat högt på den folkhälsopolitiska dagordningen. Det övergripande
nationella målet för folkhälsopolitiken som riksdagen beslutade om i april
2003 – att skapa samhälleliga förutsättningar för en god hälsa på lika vill-
kor för hela befolkningen – anknyter i stort till tidigare politisk inriktning
(9). I propositionen understryks även att det ”är särskilt angeläget att folk-
hälsan förbättras för de grupper i befolkningen som är mest utsatta för
ohälsa”. Det behöver således inte vara någon motsättning mellan särskilda
insatser för de mest utsatta å ena sidan och breda reformer å den andra.
Hur kommer dessa olika dimensioner att utvecklas de närmaste
åren? De senaste årtiondenas hälsoutveckling pekar på att hälsoklyftorna
snarare ökat än minskat. Risken är uppenbar att tanken om en jämlik
folkhälsa alltmer uppfattas som politisk retorik, om verkligheten
utvecklas i motsatt riktning. Till de effektivaste medlen för en jämlik
hälsoutveckling hör (om)fördelningspolitik genom en solidariskt finan-
sierad generell välfärdspolitik, med fortsatt hög skattenivå, något som
dock enligt vissa politiska grupper och näringslivsföreträdare ses som
oförenligt med behovet att öka den ekonomiska tillväxten.
I den traditionella svenska samhällsmodellen har politiken för eko-
nomisk tillväxt av flertalet inte uppfattats stå i motsättning till en gene-
rell välfärdspolitik. Ett samhälle med en anständig levnadsnivå för alla
samhällsgrupper, med fungerande och väl etablerade mekanismer för
konfliktlösning inom bland annat arbetsmarknaden, med bevarad
trygghet även för dem som tillfälligt eller permanent hamnar utanför,
med social rättvisa som ett högt värderat mål och en därmed samman-
hängande respekt för lagar och andra demokratiskt fattade beslut – det
blir inte bara ett mera jämlikt samhälle utan också ett samhälle som
erbjuder en långsiktigt tryggare och stabilare miljö.
Under de senaste decennierna har ”den svenska modellens” förhål-
landevis harmoniska balans mellan ekonomisk tillväxt och vinstintres-
sen å ena sidan, och en solidarisk välfärdspolitik å den andra, kritise-
rats i ökad utsträckning och den kan synas vara på väg att erodera.
Hur denna utveckling kommer att gestalta sig på längre sikt är emeller-
tid svårt att förutse, eftersom välfärdssamhällets principer trots allt är
väl förankrade hos en majoritet av befolkningen samtidigt som ekono-
misk tillväxt är nödvändig för att finansiera utvecklingen av välfärden.
I spänningen mellan dessa båda förutsättningar kan en modifiering av
den svenska modellen tänkas ta form.
Den här antologin visar bland annat att strukturellt inriktade åtgär-
der mot hälsans bestämningsfaktorer är nödvändiga och att en god
social organisation, med en hög grad av ömsesidigt förtroende, är en
viktig förutsättning för befolkningars och enskilda människors välfärd
och hälsa, särskilt under tider av snabba och genomgripande samhälls-
förändringar. Inför framtida ekonomiska och demografiska utmaning-
ar är det därför viktigt med en robust samhällsorganisation som kan
klara av en ansträngd resurssituation och samtidigt möta nya anspråk
från medborgarna.
Antologin visar också att många intressanta frågor behöver studeras
vidare och att den folkhälsohistoriska forskningen kan ge viktiga bidrag
till den folkhälsopolitiska diskussionen, både nationellt och internationellt.
Referenser
1. Gustafsson RÅ. Traditionernas ok: den svenska hälso- och sjukvårdens
organisering i historie-sociologiskt perspektiv. Solna: Esselte studium;
1987.
2. United Nations Development Programme. Human development report.
New York: UNDP; 2004.
3. Schön L. Studieförbundet Näringsliv och samhälle. En modern svensk ekono-
misk historia: tillväxt och omvandling under två sekel. 1. uppl. Stockholm:
SNS förlag; 2000.
4. Johansson S. Låginkomstutredningen. Om levnadsnivåundersökningen.
Stockholm: Allmänna förlaget; 1970.
5. SOU 1981:1 Hälsorisker: en kunskapssammanställning.
6. SOU 1981:2 Ohälsa och vårdutnyttjande.
7. SOU 1984:39 Hälso- och sjukvård inför 90-talet.
8. Townsend P, Black D, Davidson N. Inequalities in health: the Black report.
Harmondsworth: Penguin; 1982.
9. Prop 2002/03:35 Mål för folkhälsan.
Förord . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6
Sammanfattning . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10
Referenser . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32

i Sverige 1750-2000 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35
sam willner
Inledning . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36
Referenser . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 73

Inledning . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 82
Referenser . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 126
2. Hälso- och samhälls-
utveckling i Sverige
1750-2000
sam willner
Inledning
Bilder på föregående I det följande ska vi försöka fånga några viktiga drag i folkhälsans
uppslag. Vänster sida: utveckling i Sverige sedan 1700-talets mitt. Det långa historiska per-
Trasskolans barn. spektivet tillåter oss inte att belysa alla aspekter av hälsans eller ohäl-
Foto ur broschyren
sans utveckling, utan vi får i huvudsak begränsa oss till att följa dödlig-
”Om Trasskolan i
Hornskroken”, en hetens förändringar över tid. Först ska vi dock ge en kort historisk bak-
filantropisk skrift som grundsteckning av den svenska befolkningsstatistiken, som är en viktig
såldes till förmån för förutsättning för en sådan beskrivning.
skolan, 1870. Höger År 1749 inrättades det så kallade Tabellverket, och Sverige blev det
sida: Spanska sjukan
första landet i världen med att organisera en kontinuerlig insamling av
Boden, 1918.
befolkningsstatistiska data (befolkningsstorlek samt döds- och födelse-
Foto: Alfred Jonsson/
Nordiska Muséet
tal) på nationell nivå, vilket ger oss en unik möjlighet att följa dödlig-
respektive KH Hernried/ hetsutvecklingen med hänsyn till kön och ålder under mer än två och
SVT Bild
ett halvt sekel. Bakgrunden var den under 1700-talet dominerande
politiska och ekonomiska doktrinen som kallas merkantilism, och som
hävdade att en nations styrka och välstånd baseras på en stor och
arbetsduglig befolkning, kombinerat med upplysningstidens optimistiska
syn beträffande möjligheterna att med vetenskapens hjälp förebygga
sjukdom och död. Genom att landets alla präster sedan tidigare var
ålagda att föra register över befolkningen i sina församlingar (husför-
hörslängder) och löpande registrera dödsfall och födelser (död- och
begravningslängder respektive födelse- och doplängder) var grunden
redan lagd för en nationell befolkningsstatistik. Sockenprästerna ålades
således att årligen sammanställa och rapportera antalet döda försam-
lingsbor efter ålder, kön och dödsorsak samt att med vissa intervaller
rapportera befolkningen efter kön och ålder (1).
36 • hälso- och samhällsutveckling i sverige

Den demografiska och
epidemiologiska transitionen
Den demografiska transitionsmodellen beskriver hur samspelet mellan
födelse- och dödstal har påverkat befolkningsutvecklingen i ett histo-
riskt perspektiv. Ett samspel som vi tack vare den svenska befolknings-
statistiken kan följa från 1700-talets mitt. Inledningsvis låg såväl födel-
se- som dödstal på en hög nivå (figur 2.1). Eftersom antalet födda van-
ligen var något högre än antalet avlidna skedde en viss folkökning. En
del år med mycket kraftiga dödlighetstoppar överskreds födelsetalen
(till exempel 1772–1773 och 1808–1809), vilket resulterade i en tillfäl-
lig befolkningsminskning. Den permanenta nedgången i dödligheten
som inleddes under tidigt 1800-tal, samtidigt som födelsetalen fortsatte
att ligga på en hög nivå, innebar en kraftig befolkningstillväxt. I sam-
band med det industriella genombrottet under 1870-talet började även
fruktsamheten att minska. Detta medförde, i kombination med den
omfattande amerikaemigrationen under samma period, att befolk-
ningstillväxten dämpades något. Under 1900-talet är det framför allt
fruktsamhetens och invandringens variationer som styrt befolknings-
utvecklingen. Den kraftiga nedgången i fruktsamheten resulterade i
varningar om ”kris i befolkningsfrågan” under 1930-talet, och befolk-
ningsfrågorna kom att ägnas stor uppmärksamhet i den offentliga
debatten (1).
En effekt av den demografiska transitionen, med sjunkande frukt-
samhet och minskande dödlighet, är en ökande andel äldre i befolk-
ningen. År 1750 utgjorde andelen över 65 år cirka 6 procent för att
omkring millennieskiftet 2000 ha stigit till 17 procent. Det bör obser-
veras att den stigande dödlighetskurvan (figur 2.1) under 1900-talets
senare del framför allt är en produkt av den ökade andelen äldre i
befolkningen, och inte primärt en effekt av försämrad hälsa, även om
det sker en viss uppgång i dödstalen bland medelålders män under
1960- och 1970-talen.
Ur ett folkhälsoperspektiv är kanske dödligheten mest central, även
om födelsetalet ingalunda är ointressant i sammanhanget. Dels var en
hög fruktsamhet i äldre tider kopplad till en ökad risk att dö i samband
med graviditeter och förlossningar. Dels bidrog höga födelsetal till en
hälso- och samhällsutveckling i sverige • 37

födda och döda/1 000 invånare
Figur 2.1 Den demo- 60
grafiska transitionen.
Sverige 1750–2000.
50
Källa: SCB.
40
döda
födda
30
20
10
0
1750
1800
1850
1900
1950
2000
snabb befolkningstillväxt, som enligt ett malthusianskt synsätt (efter den
engelske nationalekonomen och samhällsdebattören Thomas Malthus,
1766–1834) tenderade att pressa upp dödligheten, eftersom livsmedels-
produktionen inte ökade tillräckligt snabbt för att möta det ökade
befolkningstrycket. Senare forskning har emellertid ifrågasatt de malt-
husianska slutsatserna och generaliseringarna, och bland annat hävdat
att ett ökat befolkningstryck kan leda till en intensifierad jordbruks-
produktion, som mycket väl förmår att tillgodose det växande livs-
medelsbehovet (2).
Enligt den epidemiologiska transitionsmodellen har världens länder
genomgått olika historiskt givna faser avseende dödsorsakspanoramat,
som kan kopplas till dödlighetens förändring under den demografiska
transitionen (3). Den första fasen (the age of pestilence and famine),
som vi i Sverige kan följa från 1700-talets mitt, dominerades av infek-
tionssjukdomar och karakteriserades av en allmänt hög dödlighetsnivå
med kraftiga årsfluktuationer. Dödlighetstopparna förorsakades av
epidemier, som ofta sammanföll med missväxter och krig. Den andra
fasen (the age of receding pandemics), som motsvarar förhållandena i
Sverige från tidigt 1800- till tidigt 1900-tal, kännetecknades av allmänt
minskad dödlighet och en avtagande styrka och frekvens i epidemi-
utbrotten. Infektionssjukdomarnas dominans började avta. Den tredje
fasen (the age of degenerative and man-made diseases), pågår ännu och

karakteriseras av i ett historiskt perspektiv låga dödlighetsnivåer, domi-
nerade av bland annat hjärt-kärlsjukdomar och cancer (det vill säga
vad som på engelska brukar kallas non-communicable diseases) och
skador, medan infektionerna spelar en relativt obetydlig roll som döds-
orsak. Allteftersom dödlighetsnivåerna i yngre åldrar har minskat, har
ett ökat intresse kommit att ägnas även åt andra hälsoproblem som
inte nödvändigtvis leder till döden, som allergier, stress och psykisk
ohälsa. Utvecklingen i andra delar av världen, och kanske allra tydli-
gast beträffande hiv/aids-epidemin i södra Afrika, har dock visat att
infektionssjukdomarna fortfarande utgör ett reellt hot mot folkhälsan.
Ett annat exempel är den kraftiga ökningen av tuberkulos i delar av det
forna Sovjetunionen.
Vid 1700-talets mitt var den återstående medellivslängden vid födelsen
i Sverige omkring 35 år. Vid sekelskiftet 1900 hade den ökat till cirka 55
år. År 2000 var den 77 för män och 82 för kvinnor. Hela tiden har kvin-
norna levt längre än männen. I äldre tider var dödligheten högst bland
spädbarnen och de allra äldsta. Den höga spädbarns- och småbarnsdöd-
ligheten var starkt bidragande till den låga medellivslängden. En ung
man eller kvinna under 1700-talets senare del som lyckats överleva till 15
års ålder hade en återstående medellivslängd på drygt 40 år, det vill säga
en hygglig chans att uppnå åtminstone sin 50-årsdag (tabell 2.1). I dag är
dödligheten mycket låg upp till 50–60 års ålder, men det är under de för-
sta levnadsåren som den kraftigaste reduktionen av dödligheten har ägt
rum. Samtidigt kan konstateras att även hälsan bland äldre barn, ungdo-
mar och vuxna har förbättrats avsevärt under det senaste seklet. Exem-
pelvis har den återstående medellivslängden vid 15 års ålder ökat från
cirka 50 år vid sekelskiftet 1900 till 65 vid millennieskiftet 2000.
Tabell 2.1 Återstående medellivslängd vid olika åldrar 1751–2002.
0 15 50 65
Män Kvinnor Män Kvinnor Män Kvinnor Män Kvinnor

1751–1790 33,7 36,6 40,5 43,1 18,2 19,6 10,0 10,5
1851–1855 40,5 44,6 42,0 45,5 17,9 19,8 9,6 10,4
1901–1910 54,5 57,0 49,8 51,5 23,2 24,0 12,8 13,7
1951–1960 70,9 74,1 58,0 60,7 25,5 27,5 13,9 15,0
1998–2002 77,3 82,0 62,7 67,4 29,3 33,3 16,6 20,0
Källa: SCB.

Krig, koppor och
hungersnöd 1700–1810
Även om vi inte med säkerhet kan uttala oss om dödligheten under
tiden före Tabellverkets tillkomst, talar mycket för att åtminstone det
närmast föregående seklet också präglades av återkommande epidemi-
utbrott, ofta i samband med krig och missväxt. Trångboddhet och usla
hygieniska förhållanden gynnade smittspridning via luft, vatten och
föda eller via infekterade råttor, loppor och löss. Som en konsekvens
uppkom epidemier i sjukdomar som fläcktyfus, återfallsfeber, dysenteri,
tyfoidfeber och smittkoppor. Även sjukdomar som malaria (frossa) och
lepra förekom. En fruktad farsot som försvunnit vid 1700-talets mitt
var pesten, som omkring år 1350 hemsökte Sverige, liksom stora delar
av Europa, i den förödande pandemi vi kallar digerdöden. I de drabbade
områdena beräknas en tredjedel till uppemot hälften av befolkningen ha
dött. Pesten återkom sedan, om än i mindre förödande form, i ett fler-
tal epidemier under kommande århundraden, och drabbade Sverige för
sista gången 1710–1712. Som en prolog till pestens utbrott senare
under året drabbades Sydsverige av en epidemi, sannolikt bland annat
fläcktyfus, i samband med Magnus Stenbocks skånska fälttåg vårvin-
tern 1710 (4).
Som regel var det inte död på slagfältet som orsakade de kraftiga
dödlighetstopparna under krigsåren, utan det var de primitiva inkvar-
teringsförhållandena av soldaterna i samband med mobiliseringar och
fälttåg som utgjorde en gynnsam grogrund för epidemier i födo- och
vattenburna sjukdomar som dysenteri och tyfoidfeber, eller sådana som
spreds via infekterade löss som fläcktyfus och återfallsfeber. Genom
truppförflyttningar och hemförlovade soldater spreds sjukdomarna
sedan vidare till civilbefolkningen. Kyrkböckerna vittnar också om
dödlighetstoppar i många församlingar under 1740-talets början, en
tid präglad av missväxt och krig. Bland annat var dödligheten hög
bland de soldater som var förlagda på östersjöflottan i samband med
kriget mot Ryssland 1741–1743. Flera länder i Europa drabbades av
nödår och stegrade dödstal under tidigt 1740-tal (5). Även 1789 och
1808–1809 kan noteras kraftiga mortalitetstoppar i samband med krig
och mobiliseringar. Den senare toppen, som också kan sägas utgöra

slutpunkten för den epidemiologiska transitionens första fas, och som
följdes av en period av kontinuerligt sjunkande dödstal, uppvisade till
och med högre nivåer för vissa åldrar än krisåren på 1770-talet. Speci-
ellt hårt drabbades män i vapenföra åldrar (se appendix).
Åren 1772–1773, då svåra missväxter drabbade befolkningen, note-
rades den högsta allmänna dödlighetsnivån som registrerats sedan
Tabellverkets tillkomst. Antalet döda ökade med drygt 70 000 jämfört
med de närmast föregående åren. Detta tycks vara de enda år som
antalet ihjälsvultna enligt dödsorsaksrapporteringen skrevs i tresiffriga
tal (6). De direkta dödsfallen på grund av svält utgjorde dock under
samtliga missväxtrelaterade krisår enligt statistiken endast en bråkdel
av den totala mortaliteten. Huvuddelen dog i stället i infektionsrelate-
rade sjukdomar som rödsot och rötfeber (troligen dysenteri och andra
mag-tarminfektioner och möjligen också fläcktyfus). Den ökade epide-
midödligheten i samband med skördekriserna berodde troligen dels på
nedsatt motståndskraft på grund av undernäring, dels på ökad
smittspridning i samband med att många människor gav sig ut på tig-
gar- och arbetsvandringar på jakten efter föda under nödåren.
Bild 2.1 Mortalitetstabell

Källa: SCB. Mortalitets-
tabellerna tillhör Riksarkivet.
Foto: Arne Orrgård/
Ateljén SCB.

Vid mitten av 1700-talet dog mer än vart femte barn före ett års
ålder, och även under de efterföljande småbarnsåren var risken stor att
dö i olika infektionssjukdomar som smittkoppor, kikhosta och olika
mag-tarminfektioner. De som lyckades överleva de första fyra åren
hade emellertid redan under 1700-talet en hygglig chans att uppnå sin
50-årsdag. Även bland de vuxna var infektionsrelaterade dödsorsaker,
som lungsot, hetsig feber och bröstfeber, vanliga. Vi vet inte exakt vad
som gömmer sig bakom dessa diagnoser och måste därför vara försiktiga
i vår tolkning, men samtida symtombeskrivningar tyder på att de när-
mast avsåg sjukdomar som lungtuberkulos, tyfoidfeber och infektions-
sjukdomar i andningsorganen (7). De dödsorsaker som dominerar i dag,
tumörer och hjärt-kärlsjukdomar, är svårare att identifiera, men förekom
alldeles säkert också. Förmodligen har den ständigt närvarande tuber-
kulossmittan skördat väl så många människoliv som de akuta epidemi-
sjukdomarna. Kombinationen av återkommande infektionsangrepp och
bristande näringsförhållanden bland stora grupper bidrog sannolikt till
en allmänt nedsatt motståndskraft och ökad dödlighetsrisk.
Enligt merkantilismen var en frisk och arbetsför befolkning en viktig
resurs till gagn för nationens makt och rikedom. Därför spreds råd för
att bevara och förbättra folkhälsan i 1700-talets Sverige med statsmak-
tens goda minne, bland annat via populärvetenskaplig medicinsk rådgiv-
ningslitteratur och inte minst genom de vitt spridda almanackorna (8).
Det var bland annat råd om spädbarnsvård där vikten av amning betona-
des. Men det förekom också andra mer vardagliga råd, som trots sin
gammalmodiga språkdräkt ändå känns märkligt välbekanta även i dag.
Den som vill hinna längsta målet med jämn hälsa, han bör väl vara
angelägen om, att bibehålla hjärtats och sinnenas styrka medelst
tillräcklig Föda och Rörelse … Den, som vill bliva Stark, skall
hava, jämte stark Mat, god och jämn Motion, samt måttlig Vila …
(Ur Joh. Joh:son Haartman, Underrättelse om de mäst gångbara
sjukdomars kännande och motande …, 1765;1963).
Det finns förvisso också exempel på hälsorekommendationer som

knappast skulle ges i dag.
Tobaks rökande, sparsamt nyttjat, helst om morgnarna, öppnar

Spottkörtlarna och Stolgången, stillar Coliqueplågor …
(Ur Joh. Joh:son Haartman, Underrättelse om de mäst gångbara
sjukdomars kännande och motande …, 1765; 1963).

män och kvinnor
Bland de nyfödda barnen löpte pojkarna en högre risk att dö än flick-
orna under det första levnadsåret. Detta mönster är giltigt även i dag,
och är sannolikt grundat i biologiska faktorer som missgynnar de
späda gossebarnens överlevnad. Även bland äldre barn och ungdomar
var en viss manlig dödlighet det dominerande mönstret. En starkt
bidragande orsak till den manliga överdödligheten i alla åldrar förutom
bland spädbarnen, var olycksdödligheten. Drunkning var den klart
vanligaste olycksorsaken. Detta pekar på tidigt grundlagda genusskill-
nader i beteenden, innebärande att pojkarnas uppfostran ledde till en
större benägenhet att utsätta sig för fysiska risker än flickorna. Bland
ungdomar och vuxna kunde självfallet också olika risker kopplade till
mäns och kvinnors olika arbetsuppgifter spela in.
I äldre tider hade man uppenbara problem med att förklara varför
det sjukliga och ”svaga” kvinnokönet uppvisade mer livskraft än män-
nen redan i späda åldrar, när förklaringar som att männen utsattes för
större risker i arbetslivet eller under fritiden inte kunde förklara skill-
naden. Man kunde till och med förklara flickornas större överlevnads-
förmåga med att gossebarnen hade en starkare konstitution:
Orsaken (till pojkarnas högre dödlighet. förf. anm.) måste således

ligga djupare och bör hellre sökas i gossens hela organisation,
hvilken i allmänhet är starkare, mindre eftergifvande och böjlig än
flickans, samt derigenom våldsammare angripes af sjukdomarne
och häftigre reagerar emot sjukdoms-orsakernas inflytande.
(Collin CG. Anmärkningar om dödligheten hos barn i Sverige åren
1831 till och med 1845. Kungl. Vetenskapsakademiens Handlingar
1845).
En utsatt grupp var gravida kvinnor och nyblivna mödrar som löpte
stor risk att dö i tuberkulos och andra sjukdomar, förutom riskerna att
drabbas av barnsängsfeber och komplikationer kopplade till graviditeter
och förlossningar. Vid 1700-talets mitt dog cirka 900 av 100 000
barnaföderskor. I dag är det mindre än 5. Under sent 1700-tal riskerade
3–4 kvinnor av 100 att dö i barnsäng under sin fruktsamma period (9).
Även i reproduktiva åldrar var emellertid dödligheten som regel högre
bland männen, men skillnaden var mindre än i högre åldrar. Enstaka år
kunde även förekomma en viss kvinnlig överdödlighet i de mest inten-
siva barnafödande åldersintervallen.

Dödligheten var högre för de vuxna männen i flertalet dödsorsaker.
Detta gällde såväl olyckor som infektionsrelaterade diagnoser, till exem-
pel lungsot, och andra (ofta ganska svårtolkade) diagnoser (tabell 2.2).
Tabell 2.2 Dödsorsaker för män och kvinnor 20–44 år, Sverige 1779–1782. Åldersstandardiserat.
Döda per 100 000.
Dödsorsaker Män Kvinnor

Lungsot 169 127
Övriga infektioner 498 409
Olyckor 85 21
Mödradödlighet - 149
Övrigt 305 280
Totalt 1 057 986
Källa: Widén L. Mortality and Causes of Death in Sweden during the 18th Century. Statistisk
Tidskrift 1975;13: 93-104.
Kommentar: ”Övriga infektioner” domineras av bröstfeber, hetsig feber, frossa, rödsot, röt-
och fläckfeber som sannolikt omfattade lunginflammationer och andra infektioner i andnings-
organen, samt diagnoser som tyfoidfeber, malaria, dysenteri och fläckfeber.
stad och land

Trots att de förindustriella städerna i Sverige var mycket små var det
ändå betydligt farligare att leva i dessa än på den omgivande landsbyg-
den. En viktig faktor, som även omvittnats av samtida observatörer, var
de dåliga sanitära förhållandena som bland annat resulterade i smitt-
spridning via infekterat vatten. Den större befolkningskoncentrationen
jämfört med landsbygden innebar också en större risk för smittspridning.
En kännbar skada tager hälsan därigenom, att Svinkreaturen här i

Linköping släpa med sig omkring gatorna, höst och vårtiden, Excre-
menta humana, vilka mycket öka den annars nog osunda dimmoga
luften denna tiden. Med Saliven nedsväljes en sådan oren luft
i magen, och med andedräkten drages den neder i lungorna, varav
ej annat kan, än sjukdomar uppkomma. (Brev daterat den 24 januari
1755. Återgivet i Johan Otto Hagströms brev till Collegium medicum
1755–1785. Östergötlands medicinhistoriska sällskap 1993).

Ovanstående citat av provinsialläkaren i Linköping ger förmodligen en
god bild av de sanitära förhållandena i många förindustriella städer,
men avspeglar också dåtida föreställningar om sjukdomsspridning. En
vanlig uppfattning, med rötter i den antika medicinen, var att osunda
utdunstningar och stanken från träskmarker eller ruttnande organisk
materia, så kallad miasma, kunde ge upphov till sjukdom. En uppfatt-
ning som var rådande även långt in under det efterföljande seklet, och
som bland annat kom att motivera de sanitära reformerna i de engelska
industristäderna och även i svenska städer, innan bakteriologins defini-
tiva genombrott mot 1800-talets slut (10, 11). Det är således ett exem-
pel på att man genomförde rätt åtgärder för att förbättra folkhälsan,
om än på felaktiga grunder. Parallellt med denna syn på sjukdomars
uppkomst och spridning fanns även föreställningar om sjukdomssprid-
ning genom direktkontakt med smittade personer (contagion), som
bland annat motiverade bestämmelser om karantän och isolering av
sjuka individer under de tidigare pestepidemierna.
fattiga och rika

I ett tal till Kungliga Vetenskapsakademin sommaren 1764 uttalar sig
Abraham Bäck, läkare och preses i Collegium medicum, angående före-
komsten av och orsakerna till sociala skillnader i dödlighet:
hvad Farsoter i synnerhet vidkommer, så kan ej bättre bevis gifvas

på detta, än at Menigheten är dem långt mera underkastad, än
bättre folk; och at många Farsoter härja grufveligen ibland sämre
hopen, däruti få af de förmögnare sjukna … När jag eftersinnar
orsakerna till sjukdomar och omåttelig folkdöd ibland Allmogen,
och sämre hopen i städerna, så ställa sig i första rummet Fattigdom,
Elände, brist på brödfödan, Ängslan och Misströstan.
Enligt Bäcks uppfattning bidrog således såväl materiell nöd som psyko-
sociala faktorer till de sociala skillnaderna i dödlighet. Mot bakgrund
av att många människor levde under mycket knappa marginaler och
den starka dödlighetsresponsen i samband med missväxter förefaller
Bäcks uppfattning högst rimlig, även om våra hittillsvarande kunska-
per om social ojämlikhet i hälsa i 1700-talets Sverige är mycket begrän-
sade. De bristfälliga sanitära förhållandena, framför allt i städerna, och
de bristande kunskaperna om smittspridningens orsaker innebar emel-

lertid att även materiellt välmående grupper löpte risk att drabbas av
olika infektionssjukdomar. Bi Puranen har exempelvis visat att inte heller
de välbeställda befolkningsskikten i Stockholms hovförsamling, med
god tillgång på näringsrik föda, under 1700-talet undgick att drabbas
av tuberkulossmitta. Men Puranen slår också fast att dödligheten var
ännu högre bland huvudstadens fattiga befolkning (12).
Även Abraham Bäcks kollegor runt om i landet, provinsialläkarna,
Bild 2.2 Tiggarbricka,
ger i sina rapporter till Collegium medicum uttryck för förekomsten av
från slutet av 1700- sociala skillnader i hälsa. Detta gäller exempelvis tidigare omnämnde
talet. Västmanland. Johan Otto Hagström i Linköping, som i ett brev daterat den 7 januari
De fattiga bar bleck- 1757 rapporterar att ”Fråssan … gick här ganska allment i slutet af
plåtar av denna typ på mars och i början af April månad, aldramest hos fattigt folk: ty rätt sällan
sina kläder.
råkade nu någon wälmående ut för thenna siukdom” (13). Fattigdom
Foto: Nordiska Muséet som orsak till sjukdom och död är ett återkommande tema i Hagströms
brev till Collegium medicum, i synnerhet under 1770-talets krisår. Den
16 december 1771 skriver han: ”Tiggare gå som store fårskåckar, från
många Soknar, och begära bröd, at släcka sin hunger. På hunger följa
merendels siukdomar bland menigheten. Gud afvände nådeligen alla
Landsplågor!” (13).
Folkökning och proletarisering

1810–1870
Sverige hade i början av 1800-talet drygt 2 miljoner invånare, en siffra
som 70 år senare hade stigit till över 4 miljoner. Nio av tio levde på
landsbygden, och flertalet övriga bodde i småstäder som inte var stort
mer än förvuxna bondbyar. Den kraftiga folkökningen under perioden
åtföljdes av en genomgripande social strukturomvandling. Medan bonde-
hushållen vid 1700-talets mitt utgjorde den absoluta merparten av
jordbrukarbefolkningen hade deras andel minskat till hälften 100 år
senare. I stället hade landsbygdens obesuttna grupper som torpare,
backstugusittare och inhyseshjon mer än fyrdubblats under perioden,
medan böndernas antal bara ökat med omkring 10 procent. Den snabba
befolkningsökningen i kombination med ett ökat kommersiellt tryck

inom jordbruket bidrog till att alltfler hamnade i det snabbt växande
landsbygdsproletariatet (14).
Trots tillväxten av de egendomslösa grupperna inleddes en period av
kontinuerligt minskad dödlighet omkring 1810, och även om epidemi-
utbrott i olika akuta smittsjukdomar fortfarande förekom så nådde
dödlighetstopparna aldrig lika extrema nivåer som tidigare. Därför
finns det skäl att hävda att en ny fas i den epidemiologiska transitionen
inletts, the age of receding pandemics, trots att en ny fruktad farsot
drabbade Sverige och Europa under 1830-talet, nämligen koleran.
Efter den första epidemin i Sverige 1834, då drygt 12 000 uppges ha
avlidit, återkom sjukdomen inte i större skala förrän under 1850-talet
och år 1866 kom den sista mer omfattande epidemin (15). Även om
koleran lokalt kunde slå mycket hårt, i synnerhet i städerna, blev dess
verkningar ändå aldrig lika våldsamma som mortalitetskriserna under
det tidigare seklet. Däremot kom koleraepidemierna att spela en viktig
roll för att motivera sanitära reformer i städerna, inte minst beträffan-
de utbyggnaden av effektiva vatten- och avloppssystem.
En åldersspecifik redovisning av dödlighetskurvan avslöjar en ökad
barnadödlighet under perioden 1850–1870, framför allt i åldersinter-
vallet 5–9 år men inte bland spädbarnen (se appendix). En väsentlig
orsak var epidemier i scharlakansfeber och difteri, som också drabbade
andra delar av Europa vid denna tidpunkt (16).
Den allmänna mortalitetsminskningen var självfallet en viktig orsak
till befolkningstillväxten. En samtida förklaring till denna utveckling,
var ”freden, vaccinen och potäterna”. Med ”freden” avsågs den per-
manenta fredsperiod som inleddes 1814, och därmed försvinnandet av
den krigsrelaterade dödligheten. Med ”vaccinen” avsågs smittkopps-
vaccineringen som blev obligatorisk 1816, och som behandlas närmare
i ett annat avsnitt av boken. ”Potäterna”, slutligen, avsåg närmast
introduktionen av potatis som baslivsmedel bland stora befolknings-
grupper, men kan också tolkas som en allmänt förbättrad jordbruks-
produktion genom nyodlingar, växelodling och skiftesreformer, som
bidrog till att trygga livsmedelsförsörjningen för den snabbt växande
befolkningen. Jordbruksproduktionen ökade till och med snabbare än
befolkningen, och skapade ett överskott som gjorde att Sverige över-
gick från att importera till att exportera spannmål (framför allt havre)
från 1830-talet. Den sista stora missväxten, som drabbade landet
under 1860-talets slut, hade relativt begränsade, och i huvudsak lokala,
effekter på dödlighetsnivån (17). Förhållandena under 1700-talet före-

Bild 2.3 Potatisskörd-
ning. Introduktionen
av potatis som bas-
livsmedel bland stora
befolkningsgrupper
var en orsak till den
allmänna dödlighets-
minskningen.
Foto: SVT Bild
faller också ha varit mer ”malthusianska” i så måtto att det då fanns

ett starkare samband mellan skördefluktuationerna, återspeglat av
lantarbetarnas reallönevariationer, och dödlighetsnivåerna än vad som
var fallet under det efterföljande seklet (18).
En faktor som brukar framhållas som positiv för hälsoutvecklingen i
Sverige är den allmänt höga läskunnigheten, långt innan den obligato-
riska folkskolan infördes 1842, som möjliggjorde att befolkningen
kunde tillgodogöra sig hälsoinformation, bland annat via de vitt spridda
almanackorna som hade artiklar om vikten av amning och allmänna råd
om spädbarnsvård etcetera (8). En annan faktor är det förhållande att
den lutherska statskyrkan på församlingsnivå kunde fungera som stats-
maktens förlängda arm bland annat vad det gällde att implementera
och genomföra förebyggande hälsovårdsåtgärder, exempelvis de obli-
gatoriska smittkoppsvaccinationerna, vilka ofta ombesörjdes av klock-
aren. Församlingsorganisationen var ju dessutom en förutsättning för
befolkningsstatistiken, som gav värdefull information om folkhälsan.

Modern forskning har dock ifrågasatt betydelsen av de traditionella
förklaringarna till dödlighetsnedgången under tidigt 1800-tal. Framför
allt gäller detta huruvida förbättrade näringsförhållanden verkligen
varit en avgörande faktor, såväl i Sverige som i andra delar av Europa
(19, 20). Det har också påpekats att smittkoppsdödligheten, som
utgjorde en väsentlig andel av barnadödligheten, började minska kraftigt
redan under 1700-talets senare del, det vill säga innan Jenners vaccin
hade introducerats. Enligt en alternativ hypotes skulle en minskad viru-
lens (en minskad förmåga hos mikroorganismer att förorsaka sjukdom)
hos det virus som orsakar smittkoppor, kunna vara den enskilt vikti-
gaste orsaken till att dödligheten allmänt började sjunka. Den minska-
de virulensen skulle ha bidragit till en allmänt ökad motståndskraft och
förbättrad hälsa i befolkningen (21). Även om betydelsen av ”freden,
vaccinen och potäterna” tidigare kan ha överdrivits och dessa faktorer
knappast kan ha spelat någon avgörande roll för den minskade smitt-
koppsdödligheten under 1700-talets avslutande decennier, utgjorde
de sannolikt ändå positiva faktorer för folkhälsan, som bidrog till ett
jämnare förlopp i dödlighetskurvans utveckling under 1800-talets för-
sta hälft.
Den svenska mortalitetsutvecklingen hade vissa gemensamma drag
med övriga Västeuropa. Under 1700-talet och tidigt 1800-tal skedde en
allmän övergång från den gamla epidemiologiska regimen, präglad av
en allmänt hög dödlighetsnivå och återkommande epidemiutbrott med
kraftiga toppar, till en lugnare fas med en avtagande styrka och fre-
kvens i dödlighetens fluktuationer. Men till skillnad från andra europe-
iska länder, som England och Frankrike, där mortalitetsutvecklingen
stagnerade och stabiliserades under decennierna omkring 1800-talets
mitt för att återigen börja falla mot seklets slut, skedde i Sverige (och
även i Norge) en mer kontinuerlig reduktion under hela perioden (22,
23). Den tillfälligt avstannade hälsotransitionen i England måste ses i
ljuset av en kraftig och okontrollerad industrialiserings- och urbanise-
ringsprocess, vars negativa hälsoeffekter så småningom kunde hävas
genom politiska reformer beträffande arbetsmiljölagstiftning och sanitära
reformer i städerna, som utbyggnad av effektiva vatten- och avlopps-
system (23). I Sverige kom det industriella genombrottet och den åtföl-
jande urbaniseringen senare, och de negativa hälsoeffekterna blev mer
begränsade eftersom de sanitära reformerna då redan hade påbörjats.

män och kvinnor
Trots den allmänna dödlighetsnedgången så ligger de vuxna männens
dödlighet under 1800-talets inledande decennier kvar på ungefär
samma nivå som under det föregående halvseklet, även om fluktuatio-
nerna inte är lika extrema som tidigare (se appendix). Eftersom samti-
digt dödligheten sjunker bland yngre och medelålders kvinnor, vidgas
könsskillnaden i dödlighet i dessa åldrar, och den manliga överdödlig-
heten blir än mer accentuerad. Under 1700-talet senare hälft är morta-
liteten i åldersintervallet 25–59 år omkring 15–20 procent högre bland
männen än kvinnorna, med undantag för den krigsrelaterade dödlig-
hetstoppen 1789, som framför allt drabbade män i vapenföra åldrar.
Därefter ökar skillnaden markant till en nivå omkring 35 procent
under 1820–1840-talen, för att sedan gradvis minska ner mot cirka 15
procent vid seklets slut (figur 2.2).
De dödsorsaker som starkast bidrar till den manliga överdödligheten
är lungsot (lungtuberkulos) och olyckshändelser (olyckor och själv-
mord), samt den inte helt lättolkade diagnosen slag och bråd död. Rim-
ligen kan den innefatta olika komplikationer av plötslig död, som
hjärn- och hjärtinfarkt, hjärnblödning och kanske också alkoholför-
giftning. Samtida symtombeskrivningar av slag för tankarna till det
modernare begreppet ”stroke”. Många skäl talar för att en ökad alko-
manlig överdödlighet (%)

45
Figur 2.2 Procentuell
manlig överdödlighet 40
i åldrarna 25–59 år.
Sverige 1751–1900. 35
Femårsperioder.
30
Källa: Sundbärg G. Bevöl-
kerungsstatistik Schwe- 25
dens 1750–1900, Stock-
holm 1907; 1970. 20
15
10
0
1750
1760
1770
1780
1790
1800
1810
1820
1830
1840
1850
1860
1870
1880
1890

holkonsumtion är en starkt bidragande orsak till den ökade manliga
dödligheten i dessa diagnoser. Detta utvecklas dock närmare i ett sepa-
rat kapitel. I reproduktiva åldrar har också den minskade mödradöd-
ligheten (dödligheten till följd av omständigheterna vid graviditet och
förlossning) bidragit till en gynnsammare hälsoutveckling för kvinnor-
na. Den manliga överdödligheten i vuxenåldrarna var särskilt stor i
urbana miljöer. Under 1820-talet var exempelvis männens dödstal i
åldrarna 25–49 år dubbelt så hög som kvinnornas i städerna, men
knappt 20 procent högre på landsbygden. En högre alkoholkonsum-
tion i städerna torde ha varit en bidragande orsak till denna skillnad
mellan stad och land (24). I en jämförelse med ett antal västeuropeiska
länder (England/Wales, Norge, Nederländerna, Belgien, Frankrike och
Danmark) framgår att dödligheten omkring 1800-talets mitt var hög
bland medelålders och äldre män i Sverige, medan yngre åldersgrupper
av bägge könen och medelålders kvinnor hade en lägre dödlighet än
flertalet övriga länder (7). Norska kvinnor utgjorde ett undantag, med
lägre dödstal än svenska kvinnor. Det förefaller således som om 1800-
talets första hälft var särskilt bekymmersamt för de svenska männen,
inte bara i jämförelse med svenska kvinnor utan även i jämförelse med
jämnåriga män i andra delar av Europa.
Mycket talar för att den dramatiska sociala förändringen av det tra-
ditionella jordbrukarsamhället under tidigt 1800-tal är en viktig faktor
bakom den markant ökade manliga överdödligheten (25). Den sociala
strukturomvandlingen, ökade sociala spänningar, en osäker försörj-
ningssituation och osäkra framtidsutsikter för den växande gruppen av
obesuttna bidrog sannolikt till en ökad social stress med negativa kon-
sekvenser för såväl den fysiska som psykiska hälsan, samtidigt som de
positiva hälsoeffekterna av bland annat smittkoppsvaccinationerna,
frånvaron av krig och möjligen också en effektivare livsmedelsproduk-
tion ändå övervägde för den allmänna dödlighetsutvecklingen. Varför
gällde detta då inte för de vuxna männen? Vi har ingen anledning att
anta att männen generellt skulle ha varit sämre lottade beträffande till-
gången på basala livsförnödenheter. Tvärtom var de officiella dags-
lönerna dubbelt så höga för män som för kvinnor, och arbetsmarkna-
den för de flesta kvinnor var begränsad till lågavlönade sysslor. En vik-
tig förklaring är nog i stället att vissa drag i den traditionella manliga
livsstilen förstärktes i samband med den ökade proletariseringen, samt
att gamla sociala nätverk försvagades, vilket bland annat innebar en
försvagad social kontroll. En konsekvens blev en kraftigt ökad alkohol-

konsumtion. Detta fick negativa hälsoeffekter framför allt bland män-
nen, eftersom den kulturella acceptansen för alkoholbruk var påtagligt
olika för män och kvinnor. Kvinnor skulle inte dricka sig berusade, och
gjorde det också i betydligt lägre grad än männen.
regionala och sociala skillnader

Den svenske befolkningsstatistikern Gustav Sundbärg gjorde omkring
sekelskiftet 1900 en indelning av Sverige i tre demografiska huvudom-
råden. Huvudkriteriet för indelningen var skillnaderna i den äkten-
skapliga fruktsamheten, men även skillnader i dödlighet kunde urskil-
jas. Enligt den bakomliggande statistiken, som finns publicerad i den så
kallade Emigrationsutredningen, framgår att i synnerhet norra Sverige
– från Värmland och Dalarna norrut – karakteriserades av låg dödlig-
het under 1800-talets första hälft, medan bland annat Mälardalsområ-
det, Göteborgs och Bohus län, samt Blekinge hade höga dödstal (26).
Till skillnad från nutida förhållanden, tyder detta inte på att de ekono-
miskt mer välmående delarna av landet skulle ha gynnats av bättre
hälsa än de fattigare delarna. Tvärtom tillhörde exempelvis lågdödlig-
hetslän som Kronoberg och vissa Norrlandslän de fattigaste i landet
(mätt som andelen skattebefriade i befolkningen), medan områden med
höga dödstal som Stockholm med angränsande län uppvisade låga fat-
tigdomsnivåer (27). Däremot kan man se ett tydligt mönster med hög
dödlighet i de mest tättbyggda och urbaniserade områdena och relativt
låga nivåer i glesbefolkade och mer perifera delar av landet. En rimlig
slutsats är att smittspridning, relaterad till dåliga sanitära förhållanden,
trångboddhet och hög befolkningsmobilitet, var mer betydelsefullt för
de regionala dödlighetsskillnaderna än fattigdomsnivåerna i det förin-
dustriella samhället. Detta betyder inte att socioekonomiska skillnader
inte spelade någon roll för dödligheten mera generellt. Ett fåtal studier
av lokala miljöer, bland annat Linköpings- och Sundsvallsområdet
under 1800-talets tidigare del, har visat att i en given miljö hade lägre
sociala grupper ofta en sämre hälsa än mer gynnade grupper (7, 28).
Det vill säga, det var allmänt sett mer hälsovådligt att leva i städer och
andra tätbefolkade miljöer, där risken att utsättas för olika infektions-
sjukdomar var betydligt större än i ekonomiskt mer perifera och gles-
befolkade områden, även om den materiella levnadsstandarden i
genomsnitt var högre i de förstnämnda. Däremot var sannolikt ohälsan
mer utbredd bland de fattiga befolkningsskikten inom respektive miljö.

En del lokala studier har dock visat en högre spädbarnsdödlighet bland
mer välsituerade grupper än bland fattiga befolkningsskikt (29). Sanno-
likt har detta berott på sociala skillnader i amningsvanor. Den fattiga
befolkningen hade ofta inget annat alternativ än att amma de späda
barnen, medan exempelvis de självägande bönderna även kunde ge
barnen komjölk, vilket medförde en ökad risk för barnens hälsa jäm-
fört med uppfödning med enbart modersmjölk. Hälsa och dödlighet
bland barnen beskrivs närmare i Magdalena Bengtsson Levins kapitel.
Det kan också tilläggas att de fattigaste länen tycks ha varit mer utsatta
under krisåren i samband med missväxter. Bland de län som uppvisade den
kraftigaste dödlighetsresponsen i samband med det sena 1860-talets
svagår märks exempelvis Västerbottens och Kronobergs län.
Industriellt genombrott och

folkhemspolitik 1870–1945
Omkring 1870 inleddes en snabb industrialisering och urbanisering.
Många av de tidiga industrierna, som sågverken, fanns på landsbygden.
Den snabba ekonomiska utvecklingen innebar att den materiella standar-
den förbättrades påtagligt för stora grupper. Möjligheterna till sysselsätt-
ning utanför jordbruket ökade avsevärt, och reallönerna för industri- och
jordbruksarbetare mer än fördubblades under perioden 1865–1910.
Industrialiseringen har också sammankopplats med en ökad discipline-
ring uppifrån, föranledd av fabrikssystemets krav på nyktra och ordning-
samma arbetare, men också ett underifrån framväxande skötsamhetsideal
inom arbetarklassen och dess organisationer (30, 31). Historikern Lars
Magnusson menar att en central roll i denna medvetandeprocess spelar
uppkomsten av den moderna arbetarklassfamiljen, i kontrast till hantver-
kargesällernas ”bråkiga” kultur, som i hög grad bars upp av unga ogifta
män (32). Skötsamhetsidealet bidrog sannolikt till en minskad alkohol-
konsumtion och ett mer ordnat levnadssätt beträffande boende och kost,
och kunde således positivt påverka folkhälsan.
Men den tidiga industrialiseringen hade också mörka sidor; långa
arbetsdagar (12 timmar var normalt fram till 8-timmarsdagen infördes

Bild 2.4 Familjen
Söderberg i Kiruna
framför sitt hus av
kasserade bräder,
isolerat med fjälltorv,
1901.
Foto: B Mesch/Nordiska
Muséet
1919), farliga maskiner och i många fall mörka och ohälsosamma

arbetsmiljöer. Bostadsförhållandena på vissa industriorter präglades av
extrem trångboddhet och bristfälliga sanitära förhållanden. Detta gällde
inte minst dåtidens svenska Klondyke; det vill säga den norrländska såg-
verksregionen och de norrbottniska malmfälten. Primitiva kåkstäder
växte upp, bland annat omkring Loussavaara-gruvan i Kiruna. Likaså
uppstod nya tätorter vid de nyanlagda järnvägarna, ofta med bristfälliga
bostadsförhållanden. Stockholm var sedan länge känt för dåliga sanitära
förhållanden och en hög infektionsdödlighet även i ett internationellt
perspektiv. Arbetarkvarteren kännetecknades av öppna, stinkande
avloppsdiken, dålig renhållning och vattenförsörjning samt en utbredd
trångboddhet. Många tillfällighets- och säsongsarbetare bodde utomhus
eller i primitiva och överbefolkade ungkarlshärbärgen, som torde ha
utgjort en utmärkt grogrund för spridandet av olika infektionssjukdo-
mar. Ungkarlshotellen och natthärbärgena i Stockholm beskrevs kritiskt
som ”några av huvudstaden förnämsta pesthärdar” i en rapport publi-
cerad i Social Tidskrift 1913. Den vanliga lägenhetstypen bland dåtidens
arbetarfamiljer utgjordes av ett rum och kök eller kokvrå, och inhyste
ofta förutom familjemedlemmarna någon eller några inneboende för att
dryga ut inkomsterna. Men de hygieniska förhållandena var sannolikt
minst lika dåliga, och i många fall sämre, i de förindustriella städerna.
I samband med det industriella genombrottet började de sanitära
förhållandena ändå att förbättras, bland annat genom utbyggnad av
städernas vatten- och avloppssystem och förbättrad avfallshantering

(33). Resultatet lät inte vänta på sig. Dödligheten i vattenburna (och
även i andra) infektionssjukdomar minskade drastiskt i städerna under
1800-talets slutdecennier. Dödlighetsskillnaden mellan städer och
landsbygd minskade påtagligt, trots en ökad inflyttning till städerna. I
någon mån kan detta tillskrivas en ”urbanisering” av landsbygden
genom uppkomsten av förstadsområden utanför städernas administra-
tiva gränser och tillkomsten av nya industriorter. Dessa områden defi-
nierades som landsbygd i den officiella befolkningsstatistiken. Under
mellankrigstiden har den tidigare urbana överdödligheten i yngre
åldersgrupper skiftat till en högre dödlighet för landsbygden än för
städerna. För kvinnorna gäller detta även hela det reproduktiva
åldersspannet, och skillnaderna var obetydliga mellan stad och land
även högre upp i åldrarna. För vuxna män finns dock fortfarande en
markant urban överdödlighet, även om den minskat något. Sammanta-
get innebar det industriella genombrottet en tydlig mortalitetsnedgång
och ett försvinnande av de kraftiga dödlighetstopparna, med undantag
av influensaepidemin 1918–1919.
Decennierna omkring sekelskiftet 1900 sker, enligt den officiella sta-
tistikens uppgifter, en påtaglig reduktion av den så kallade farsotsdöd-
ligheten, det vill säga dödligheten i akuta infektionssjukdomar som
tyfoidfeber, smittkoppor, kolera, scharlakansfeber, difteri och mässling
(16). Under 1870-talets senare hälft beräknas drygt 3,0 promille av
städernas befolkning (fullständiga uppgifter för landsbygden saknas)
ha dött i de dominerande akuta smittsjukdomarna, motsvarande 15
procent av samtliga dödsfall (tabell 2.3). Dödligheten minskar sedan
kontinuerligt (med undantag av influensaepidemin 1918–1919) för att
under 1920-talet uppgå till knappt 0,4 promille, motsvarande 4 pro-
cent av totaldödligheten. Sannolikt har reduktionen varit ännu krafti-
gare, eftersom dödsorsaksstatistiken blivit mer fullständig över tid.
Vissa diagnoser som smittkoppor, frossa, rödsot och kolera hade i stort
sett försvunnit vid sekelskiftet 1900, medan difteri, kikhosta och mäss-
ling fortsatte utgöra ett reellt, om än kraftigt minskat, hot under
barnaåren. Endast beträffande difterinedgången kan medicinsk terapi i
form av antitoxin ha haft någon mer avgörande betydelse. Om även
tbc (lungsot) och infektioner i andningsorganens (lunginflammation)
och matsmältningsorganens sjukdomar (vissa mag- och tarminflamma-
tioner) inräknas, utgjorde infektionsrelaterade sjukdomar mer än
hälften av städernas totaldödlighet under den tidigare perioden och
omkring en tredjedel under 1920-talet.

Tabell 2.3 Dödlighet i vissa infektionssjukdomar och (infektionsrelaterade diagnoser) i
svenska städer 1875-1879 och 1921-1930. Döda per 100 000. Köns- och åldersstandardiserat
efter befolkningen 1875-1879.
1875–1879 1921–1930
Mag-tarminflammation* 253 19
Akut lunginflammation 255 46
Lungsot 332 115

Annan tuberkulos** - 30
Farsoter
Scharlakansfeber 107 2
Difteri, strypsjuka 92 5
Tyfoidfeber 53 2
Mässling 24 4
Kikhosta 24 7
Influensa - 16
Smittkoppor 15 0
Fläcktyfus 13 0
Rödsot 2 1
Barnförlamning - 1
Övriga ”infektioner”*** 23 28
Summa ”infektioner” 1 192 274
Samtliga dödsorsaker 2 250 926
* Här ingår sjukdomar med skiftande etiologi, men infektionsrelaterade tillstånd dominerar. Nomenklatur:
Tarmkatarr, diarré, tarminflammation (1875–1879), Akut mag- och tarminflammation (1921–1930).
** Andra tuberkulosformer än lungtuberkulos särredovisas inte i statistiken för 1875–1879.
** Varfeber, ros, syfilis etc.
Källa: Bidrag till Sveriges Officiella Statistik K, SOS Dödsorsaker.
Lungtuberkulos svarade för cirka 15 procent av städernas totaldödlig-

het 1875–1879 och 12 procent 1921–1930. I yngre åldrar dominerade

andra tuberkulosformer, som under 1920-talet utgjorde cirka 4 procent
av totaldödligheten. Under tidigt 1900-tal byggdes sanatorier och dis-
pensärer (inrättningar för förebyggande verksamhet mot tuberkulos)
ut, vilket bidrog till en effektivare isolering av smittkällorna och en
ökad medvetenhet om smittspridning. Calmettevaccinering introducera-
des under sent 1920-tal, och under det efterföljande årtiondet påbörjades
skärmbildsundersökningar för att upptäcka tuberkulosfallen. Först
under 1940-talet kom dock effektiva läkemedel mot tuberkulos (12).
Nedgången i tbc-dödligheten hade helt klart påbörjats innan det fanns
verksamma botemedel. Sociala och ekonomiska förbättringar tycks ha
varit en viktig faktor, bland annat genom förbättrade närings- och boende-
förhållanden. Troligen har också den allmänt minskade infektionssjuk-
ligheten bidragit till en generellt ökad motståndskraft.
Under 1918–1919 drabbades Europa av en kraftig influensaepidemi,
spanska sjukan, som enbart i Sverige dödade omkring 35 000 personer.
Spanska sjukan var därmed den mest förödande epidemi som drabbat
Sverige på över 50 år, och orsakade den (hittills) sista markanta toppen
i dödlighetskurvan. Framför allt drabbades yngre vuxna, vilket fram-
går av diagrammen över den köns- och åldersspecifika dödligheten
(se appendix). Smittspridningen hade kopplingar till det pågående
Bild 2.5 Spanska sjukan

Boden, hösten, 1918.
Foto: SVT Bild

världskriget. Det anses bland annat att amerikanska trupper överförde
smittan till Frankrike, varifrån den sedan spreds vidare (34).
Barnförlamning eller polio var en ”ny” sjukdom som drabbade Sverige
och Västeuropa i stora epidemier under 1900-talets sex första decennier.
Effekten på totaldödligheten var visserligen begränsad, men tusentals
drabbades av permanenta förlamningar. Paradoxalt nog tycks 1900-
talets epidemier ha varit en produkt av en förbättrad allmänhygien, även
om denna uppfattning inte är helt oomstridd (35). I äldre tider och
under sämre hygieniska förhållanden kan många barn ha smittats
redan under de första levnadsåren, då riskerna för allvarliga komplika-
tioner är små, varför sjukdomen då inte kom att uppmärksammas. Vid
förbättrad hygien ökar risken att kontakten med polioviruset sker först
högre upp i åldrarna, då komplikationsriskerna, exempelvis för för-
lamningar, är betydligt större än i yngre åldrar.
En jämförelse av hälsoförhållandena under de båda världskrigen är
intressant. Den positiva hälsoutvecklingen under andra världskriget,
manifesterad i sjunkande dödlighet i bland annat hjärt-kärlsjukdomar
och diabetes, ansågs bero på en mer hälsosam diet, mindre socker- och
fettrik än tidigare på grund av den rådande livsmedelsransoneringen
(36). I kontrast mot detta ansågs en försämrad näringsstandard på
grund av livsmedelbrist och dyrtider, ha bidragit till den kraftigt ökade
tuberkulosdödligheten under första världskriget i Sverige såväl som i
ett flertal andra länder (12). Skillnaderna mellan de båda krigen berod-
de sannolikt till viss del på förändringar i det allmänna sjukdomspano-
ramat med en påtaglig nedgång i tuberkulossjukligheten och en ökad
betydelse för hjärtsjukdomarna, men också på en effektivare livs-
medelsförsörjning under andra världskriget.
Nutritionens roll för dödlighetsnedgången mer generellt har diskute-
rats livligt alltsedan Thomas McKeown, professor i socialmedicin vid
University of Birmingham Medical School, under 1970-talet presentera-
de sina teorier. Han hävdade att medicinens roll var ytterligt begränsad
för den sekulära dödlighetsnedgången under 1800-talet. Den främsta
orsaken var förbättrade näringsförhållanden (37). Även om nutida
forskning delar åsikten att medicinens kurativa betydelse varit ytterligt
begränsad fram till introduktionen av sulfapreparat och penicillin
under 1930- och 1940-talen, har åsikten om nutritionens avgörande
roll ifrågasatts. I stället har man bland annat lyft fram betydelsen av de
sanitära reformerna i 1800-talets städer (38).

män och kvinnor
Mödradödligheten utgjorde cirka 10 procent av totaldödligheten bland
kvinnor i åldrarna 15–49 år fram till 1800-talets avslutande decennier,
varefter andelen sjönk till ungefär 5 procent vid sekelskiftet 1900. Den
sjunkande fruktsamheten bidrog till en minskad risk att dö i barnsäng,
men den kraftiga nedgången i mödradödligheten har framför allt till-
skrivits utbyggnaden av det svenska barnmorskeväsendet och intro-
duktionen av antiseptisk teknik i samband med förlossningar. År 1881
utfärdades anvisningar om att barnmorskorna skulle desinficera sina
händer och instrument med karbolsyra, vilket resulterade i en drastisk
reduktion av barnsängsdödligheten. Försöken till fosterfördrivning
blev emellertid vanligare i slutet av 1800-talet och många kvinnor dog
under abortförsöken. ”Fosforförgiftning” var en dödsorsaksdiagnos. De
illegala aborterna blev ett stort medicinskt problem under mellankrigs-
tiden. Det beräknas att 20–25 procent av kvinnorna blev sterila och
närmare 10 procent av de fall som nådde sjukhusen avled. Detta bör
ses mot bakgrund av en mycket restriktiv abortlagstiftning. Först 1975
avkriminaliserades aborterna och kvinnans rätt till abort lagstadgades (9).
Bland yngre och medelålders vuxna minskade männens dödlighet
snabbare än kvinnornas (se appendix). I yngre åldersgrupper var död-
ligheten i tuberkulos ofta högre bland kvinnorna. Detta var förvisso
inget nytt beträffande flickor och unga kvinnor (cirka 5–19 år), som
redan under tidigt 1800-tal tycks ha drabbats i högre grad än sina jäm-
nåriga bröder. På grund av att tuberkulosen mot seklets avslutande
decennier kom att bli en alltmer dominerande dödsorsak i yngre åldrar,
som en konsekvens av den kraftiga nedgången i ett flertal akuta smitt-
sjukdomar, kom könsskillnaden i dödlighet i barnaåren att i stort sett
försvinna. Pojkarnas överdödlighet i olyckor vägdes upp av flickornas
högre tuberkulosdödlighet. Däremot är det först omkring sekelskiftet
1900 som den nationella statistiken anger kvinnlig överdödlighet även i
det reproduktiva åldersintervallet. För Stockholm redovisades mot
1800-talets slut högre lungsotsdödlighet bland gifta kvinnor än ogifta.
Detta överensstämmer med uppfattningen att gravida kvinnor genom
försämrat immunförsvar utgjorde en riskgrupp för tbc. Ulf Högberg
har också i en studie av svenska 1800-talsförsamlingar visat att lung-
tuberkulosen var starkt bidragande till den indirekta mödradödligheten
(9). Detta kan ju emellertid inte förklara varför unga flickor i högre
grad än pojkar drabbades av tuberkulos. Vissa studier har hävdat att

det skulle bero på att de manliga familjemedlemmarna (och familjeför-
sörjarna) gynnades i näringshänseende på bekostnad av hushållens
kvinnliga medlemmar (39–41). I en socialhygienisk undersökning från
1930-talets Norr- och Västerbotten hävdas att ”den begränsade till-
gången på föda i första hand kommer man och barn till godo. Därefter
får hustrurna nöja sig med vad som blir över, varför de ofta äro magra
…” (42). Det finns således visst belägg för att husmödrarna, på bekost-
nad av sig själva, favoriserade övriga hushållsmedlemmar vid mattill-
delningen, vilket i kombination med hårt arbete och täta graviditeter
kunde innebära en låg näringsstatus och nedsatt motståndskraft mot
tbc. Dock saknas stöd för att även barnen skulle ha utsatts för en sådan
könsdiskriminering vid matbordet, som skulle ha kunnat bidra till en
högre dödlighet bland flickorna.
I likhet med tidigare perioder var urbana miljöer klart ogynnsamma
för de vuxna männens hälsa, medan kvinnor i reproduktiva åldrar upp-
visade lägre dödlighet i städerna än på landsbygden. Denna skillnad
mellan könen kan bland annat ha berott på ett mer utbrett alkohol-
missbruk bland städernas män. Beträffande landsbygdskvinnornas
högre dödlighet kan relativt höga fruktsamhetstal och en sämre
utbyggd mödravård vara bidragande orsaker. Det går inte heller uteslu-
ta en viss effekt av selektionsmekanismer, det vill säga att de kvinnor
som flyttade in till städerna för att få arbete där, i genomsnitt hade
bättre hälsa än de som stannade kvar på landsbygden.
Från 1870-talet finns nationell statistik över den civilståndsspecifika
dödligheten. Ensamma män, ogifta eller änklingar, hade markant högre
dödstal än övriga grupper. Detta gällde i synnerhet i städerna. Civil-
ståndets stora betydelse framgår av det faktum att dödligheten bland
gifta män inte skiljde sig nämnvärt från kvinnogruppernas. I reproduk-
tiva åldrar hade till och med de äkta männen lägre nivåer än såväl gifta
(fram till mellankrigstiden) som ogifta kvinnor (fram till i dag). Bland
kvinnorna spelade civilståndet en mer begränsad roll, i synnerhet i
reproduktiva åldrar där skillnaderna mellan gifta och ogifta var relativt
liten. Bland medelålders och äldre, då de gifta kvinnorna inte längre
var utsatta för risker förknippade med graviditeter och förlossningar,
var dödstalen klart ogynnsammare för ensamstående kvinnor. Den
gynnsamma dödlighetsnivån bland gifta av bägge könen (med undan-
tag av kvinnor i barnafödande åldrar) kan tolkas såväl som en produkt
av selektionseffekter som av skyddande effekter av äktenskapet. I först-
nämnda fallet genom att individer med dålig hälsa eller levnadsvanor

som utgjorde ett hot mot hälsan, exempelvis kronisk sjukdom eller
alkoholmissbruk, hade svårare att hitta en livspartner. Äktenskapet
kan också ha fungerat som en hälsofrämjande institution. Dels genom
att erbjuda ett socialt stöd och skapa en känsla av mening och sam-
manhang, dels genom att skapa en pliktmedvetenhet gentemot övriga
familjemedlemmar som motverkade vissa typer av ohälsosamma bete-
enden, exempelvis en överdriven alkoholkonsumtion (43).
regionala och sociala skillnader i dödlighet

Vår kunskap om sociala skillnader i dödlighet under det industriella
genombrottet är begränsad till ett fåtal studier av lokala miljöer. Sören
Edvinsson har bland annat visat att det fanns tydliga sociala dödlig-
hetsskillnader bland barnen, men inte bland de vuxna, i det sena 1800-
talets Sundsvall, med högre nivåer i arbetarklassen än bland mer välsi-
tuerade grupper (44). Inte heller i det samtida Linköping tycks det ha
funnits några påtagliga sociala skillnader i dödlighet bland de vuxna (7).
Enligt en socialmedicinsk undersökning av Einar Rietz visade späd-
barnsdödligheten i Stockholm omkring 1920 ett tydligt samband med
familjens inkomstnivå. I familjer där faderns årsinkomst understeg
4 000 kronor uppgick dödligheten under det första levnadsåret till
49 promille, men i inkomster över 10 000 endast till 14 promille (45).
Nyare studier har bekräftat detta mönster och visat påtagliga socioeko-
nomiska skillnader i barnadödligheten i Stockholm omkring sekelskif-
tet 1900 (46).
I samband med det industriella genombrottet börjar ett nytt regio-
nalt dödlighetsmönster växa fram. Det framträder klart under mellan-
krigstiden och framåt, och är tydligt relaterat till socioekonomiska för-
hållanden, i motsats till situationen under den förindustriella perioden.
Den högsta åldersstandardiserade dödligheten och den lägsta medel-
livslängden återfanns i de så kallade skogslänen (Värmland, Dalarna
och Norrlandslänen – alltså en del av landet som under den förindustri-
ella perioden hade haft relativt gynnsamma hälsoförhållanden) samt i
storstadsregionerna (47, 48). Skillnader i tuberkulosdödligheten var
den dominerande orsaken till det nya regionala dödlighetsmönstret.
Samtida expertis lyfte fram faktorer som otillräcklig kost, hårt klimat,
trångboddhet och fattigdom som orsaker till skogslänens ofördelaktiga
hälsosituation. För vuxna kvinnor nämndes också de många och täta
graviditeterna i samband med hårt arbete. Framför allt var det betydel-

sen av kostvanor och boendeförhållanden som diskuterades och stude-
rades mest utförligt. Detta gjordes bland annat i en stor socialhygienisk
studie, utförd omkring 1930 med stöd av Medicinalstyrelsen, i Väster-
bottens och Norrbottens län (42). Den ensidiga mjöl- och mjölkbaserade
dieten, som var fattig på animaliskt protein, färska grönsaker och med
ett lågt kaloriinnehåll, ansågs som den viktigaste faktorn för hälsopro-
blemen i Norrlandslänen. En positiv effekt, som dock inte uppvägde de
negativa effekterna, tycks ha varit en lägre förekomst av artärförkalk-
ningar – en viktig orsak till hjärt-kärlsjukdomar i norra Sverige (49).
En bakomliggande orsak till skogslänens höga dödlighet var sannolikt
de socioekonomiska förhållandena, präglade av arbetslöshet och en
hög andel bidragsberoende. En ensidig arbetsmarknad, beroende av
bland annat skogsnäringen, och höga födelsetal har sannolikt bidragit
till detta (48).
Välfärdssamhället 1945–
Under efterkrigstiden förverkligades många av de välfärdspolitiska
reformer som hade föreslagits i de befolkningspolitiska utredningarna,
initierade bland annat av makarna Myrdals debattskrift ”Kris i befolk-
ningsfrågan” under 1930-talet. Den moderna välfärdsstaten växte
fram, karakteriserad av låg arbetslöshet och en växande arbetsmark-
nad för kvinnorna, ständigt växande reallöner och en utbyggnad av
den allmänna hälso- och sjukvården samt de sociala skyddsnäten. Men
perioden präglades också av en omfattande strukturomvandling inom
näringslivet åtföljd av regional omflyttning och urbanisering (1).
Effektiv kemoterapi, som började utvecklades under 1930-talet i
form av sulfapreparaten, och antibiotika i form av penicillin, har san-
nolikt bidragit till en kraftig nedgång i den infektionsrelaterade sjuklig-
heten och dödligheten, exempelvis i lunginflammationer och reumatisk
hjärtsjukdom. Vid 1940-talets mitt introducerades effektiva läkemedel
mot tuberkelbacillen i form av streptomycin och PAS (paraaminosali-
cylsyra), som åtföljdes av minskad dödlighet. Mot 1950-talets slut
påbörjades poliovaccineringar i stor skala. Samtidigt är det klart att
den allmänna nedgången i infektionssjukdomarna (inklusive tuberkulos)
började långt innan introduktionen av effektiva läkemedel eller vacci-

per 100 000 Män
1 600
Figur 2.3 Åldersstan-
dardiserad dödlighet
1 400 i olika dödsorsaker
1911–2001.
1 200
Källa: SOS Dödsorsaker;
S Preston et al. Causes
1 000 of Death. Life Tables for
National Populations,
1972.
800
600 tumörer
cirkulationsorgan
400 diffusa, okända
olyckor m.m.
övr. dödsorsaker
200 resp. organ
övr. infektioner
0 lungtuberkulos
1911
1920
1930
1940
1951
1960
1970
1980
1990
2001
per 100 000 Kvinnor
1 600
1 400
1 200
1 000
800
600 tumörer
cirkulationsorgan
diffusa, okända
400
olyckor m.m.
övr. dödsorsaker
200 resp. organ
övr. infektioner
0 lungtuberkulos
1911
1920
1930
1940
1951
1960
1970
1980
1990
2001

nationer. Utvecklingen av tumörsjukdomar och cirkulationsorganens
sjukdomar är mer osäker i ett långsiktigt perspektiv, bland annat på grund
av sämre diagnosmöjligheter under tidigt 1900-tal, då sannolikt många
fall av cancer och hjärt-kärlsjukdomar döljs i diagnosen ”ålderdomssjuk-
domar” (50). Vissa cancerformer, som lungcancer, har säkert ökat, medan
andra, som magsäckscancer, har minskat. För efterkrigstiden kan man
konstatera att det för vissa grupper (medelålders män) skedde en relativt
kraftig ökning i hjärt-kärldödligheten till omkring 1980.
män och kvinnor

Under efterkrigstiden har skett en mycket kraftig ökning i den manliga
överdödligheten i relativa tal i samtliga åldersgrupper (se appendix). I
yngre åldrar har den allmänna nedgången i infektionsdödligheten
(framför allt i tuberkulos) spelat en viktig roll. Eftersom tuberkulos-
dödligheten till och med var något högre bland flickorna, kom den att
reducera effekten av pojkarnas höga olycksdödlighet. I dag är just olyckor
och självmord den helt dominerande dödsorsaken bland yngre. Efter-
som pojkarna fortfarande i mycket högre grad än flickorna drabbas av
olyckor, trots att den manliga olycksdödligheten faktiskt har minskat
kraftigt sedan 1900-talets början, innebär detta att könsskillnaden i
totaldödlighet blir mycket stor (tabell 2.4).
Tabell 2.4 Dödsorsakspanoramat för män och kvinnor i åldrarna 15–19 år och 50–59 år. Döda
per 100 000.
a) 1911–1915 15–19 år 50–59 år
Dödsorsak Män Kvinnor Män Kvinnor

Infektioner* 229,9 280,0 245,7 201,4
Tumörer 4,9 4,3 264,0 258,6
Cirkulationsorgan** 39,0 38,0 283,9 253,2
Andningsorgan*** 36,9 36,3 193,0 128,1
Olyckor etcetera 75,0 14,6 145,9 23,2
Övrigt 67,0 64,9 315,8 260,7
Totalt 452,7 438,1 1 448,3 1 125,2
* exklusive influensa, **inklusive hjärnblödning, ***inklusive influensa, för att få en likartad klassificering
med perioden 1991–1995.

b) 1991–1995 15–19 år 50–59 år
Dödsorsak Män Kvinnor Män Kvinnor

Infektioner 0,8 0,5 3,6 1,9
Tumörer 4,9 3,0 185,2 205,5
Cirkulationsorgan 2,1 1,5 234,6 68,8
Andningsorgan etcetera 0,8 0,3 19,2 13,3
Olyckor etcetera 33,6 13,4 81,2 33,6
Övrigt 6,6 4,3 97,1 44,3
Totalt 48,9 23,1 620,9 367,4
Källa: SOS Dödsorsaker.
Bland medelålders och äldre spelar inte nedgången i infektionsdödlig-

heten samma roll för den ökade könsskillnaden i totaldödligheten
(tabell 2.4). I stället är det en kraftigt divergerande utveckling mellan
män och kvinnor i cirkulationsorganens sjukdomar (framför allt ische-
misk hjärtsjukdom) som har påverkat mönstret. Bland männen har det
skett en ökning fram till omkring 1980, medan kvinnornas dödlighet i
stället har minskat. Därefter har skett en viss konvergens, genom ett
snabbare fall i männens nivåer. Det bör också påpekas att dödligheten i
hjärtsjukdomar under 1900-talets tidigare del i betydligt högre grad än
i dag hade sitt ursprung i infektionsrelaterade sjukdomar (reumatisk
feber), i synnerhet i yngre åldrar, vilket också bidrar till att förklara det
förändrade könsmönstret. Självfallet bör också beaktas att förändring-
ar i diagnostiken kan ha påverkat skillnaderna mellan perioderna. Den
kraftiga manliga överdödligheten under efterkrigstiden anses i hög
grad bero på könsskillnader i rökvanor och förändrade matvanor i
kombination med det faktum att kvinnligt könshormon motverkar
hjärt-kärlsjukdom (51).
Den manliga överdödligheten framstår särskilt tydlig bland ogifta
och frånskilda (figur 2.4). Bland medelålders män ökade dödligheten i
absoluta tal under 1960- och 1970-talen. Ökningen var särskilt drama-
tisk bland de ensamstående männen. En förklaring är deras höga mor-
talitet i mer eller mindre livsstilsrelaterade diagnoser (levercirrhos,
alkoholrelaterade psykiatriska diagnoser, självmord, olyckor och hjärt-

döda/1 000
Figur 2.4 Köns- och 16
civilståndsspecifik
14
dödlighet 40–44 år,
1900–1995. 12
Källa: SCB
10
gift man 8
ogift man
frånskild man 6
gift kvinna
ogift kvinna 4
frånskild kvinna
2
0
1900
1910
1920
1930
1940
1950
1960
1970
1980
1990
kärlsjukdomar). Den samtidiga stora regionala omflyttningen och
urbaniseringen i kombination med ökade reallöner kan vara viktiga
underliggande faktorer, som främjade tobaks- och alkoholkonsumtio-
nen och bidrog till en ökad social stress (25).
sociala skillnader i hälsa

För 1900-talets sista decennier finns ett flertal studier, från Sverige
såväl som andra länder, som entydigt visat att ohälsan och dödlighets-
risken är störst bland socialt och ekonomiskt missgynnade grupper.
Detta samband återfinns bland såväl män som kvinnor och i alla
åldersgrupper, och oavsett om man utgår från yrkesposition, utbild-
ningsnivå eller inkomst. Medelålders män i okvalificerade arbetaryrken
har exempelvis ungefär dubbelt så hög risk att dö som högre tjänstemän.
Den största skillnaden är dock mellan yrkesverksamma och icke yrkes-
verksamma (långtidsarbetslösa, -sjukskrivna och förtidspensionerade).
Under 1970-talet ökade de sociala skillnaderna i dödlighet bland
medelålders män från att ha varit relativt små vid 1960-talets början.
Detta tycks framför allt ha varit en effekt av stigande dödlighet i hjärt-
kärlsjukdom bland industriarbetare, medan högre tjänstemän hade en
betydligt gynnsammare hälsoutveckling. Efter 1980 började dödlig-
heten sjunka även bland industriarbetarna, medan okvalificerade yrken

inom service och transport uppvisade en sämre utveckling än övriga
grupper (52). I folkhälsorapporten för 2001 konstateras att de sociala
skillnaderna i dödlighet består, men att det också skett en kontinuerlig
förbättring av folkhälsan för nästan alla socioekonomiska grupper i
yrkesaktiva åldrar utom för kvinnor i okvalificerade arbetaryrken. De
sociala skillnaderna är fortfarande dock betydligt större bland männen
än bland kvinnorna (53). Hjärtinfarkt är en viktig orsak till skillnader-
na i dödlighet bland vuxna, men även lungcancer, självmord och alko-
holrelaterade dödsfall är starkt bidragande (54, 55).
I relativa tal tycks de sociala skillnaderna i dödlighet bland medel-
ålders män under 1900-talets avslutande decennier ha varit förhållande-
vis lika i Sverige och andra västeuropeiska länder, som de nordiska
grannländerna, England/Wales, Italien och Spanien. Dödstalen var i
grova drag omkring 50 procent högre bland arbetare än tjänstemän.
Svenska arbetare och tjänstemän hade dock generellt sett låg dödlighet
och förhållandevis små skillnader i absoluta tal i jämförelse med flerta-
let andra länder (53, 56).
regionala skillnader i dödlighet

Det regionala dödlighetsmönstret har varit relativt stabilt sedan mel-
lankrigstiden, med högst dödstal i skogslänen i norr och i storstadsom-
rådena (framför allt för männen), och lägst nivåer i södra Sverige utom
storstadsområdena (figur 2.5). Detta avspeglas också i skillnaderna i
medellivslängd mellan länen, med en spännvidd på cirka 2 år mellan
högsta och lägsta nivå under 1990-talet. Dödligheten i hjärt-kärlsjuk-
domar är den starkast bidragande orsaken till skillnaderna mellan
norra och södra Sverige, med betydligt högre nivåer i norr än i söder.
Även för ohälso- och sjukdomsindikatorer som låg självskattad hälsa,
långtidssjukskrivningar och förtidspensioner, har länen i norra Sverige
legat högt. Mellan kommunerna är skillnaderna i medellivslängd och
dödlighetsnivåer ännu större. Dessa skillnader är tydligt kopplade till
variationer i de sociala villkoren. Det går exempelvis påvisa ett tydligt
statistiskt samband mellan hög andel bidragsberoende och låg medel-
livslängd. Storstädernas överdödlighet förklaras bland annat av höga
nivåer i lungcancer och alkoholrelaterad dödlighet, som återspeglar
skillnader i rök- och alkoholvanor (57).
Överdödligheten i skogslänen har under senare decennier ofta för-
klarats med ett högt intag av mättat fett i kosten, vilket bidrar till höga

Figur 2.5 Åldersstan- 1921–1930 1981–1990
dardiserad dödlighet
för svenska län i
åldrarna 20–59 år.
Källa: SCB
4 Högst (6)
3 (6)
2 (6)
1 Lägst (6)
kolesterolvärden (58, 59). Skogslänens ogynnsamma hälsosituation

och överdödlighet under mellankrigstiden skylldes snarare på en kalori-
fattig och ensidig diet, baserad på mjölk- och mjölprodukter och fattig
på animaliskt protein (42). Skillnader i de sociala och ekonomiska vill-
koren är sannolikt en viktig bakgrundsfaktor till stabiliteten i det regio-
nala dödlighetsmönstret trots de dramatiska samhällsförändringarna
under efterkrigstiden, framväxten av den moderna välfärdsstaten och en
allmänt förbättrad levnadsstandard, samt de likaså avsevärda föränd-
ringarna i dödsorsakspanoramat. Skillnader i tuberkulosförekomsten
var den dominerande faktorn till de regionala skillnaderna under mellan-
krigstiden, medan hjärt-kärlsjukdomarna har dominerat under efter-
krigstiden. En gemensam nämnare för skogslänen under såväl mellan-
krigstiden som efterkrigstiden är ett relativt stort bidragsberoende och
höga arbetslöshetsnivåer kopplade till en ensidig näringsstruktur (48).

Kontinuitet och förändringar
i folkhälsan under de senaste
250 åren
Under de drygt 250 år som vi kan följa folkhälsan i Sverige genom

befolkningsstatistiken kan vi konstatera att det har skett en dramatisk
utveckling från 1700-talets höga och kraftigt fluktuerande dödlighet,
delvis föranledd av krig och missväxter, och dominerad av infektions-
sjukdomar som tuberkulos, smittkoppor, rödsot och tyfoidfeber. Under
1800-talets första hälft, präglad av folkökning och proletarisering,
dämpas epidemiutbrotten och dödlighetskurvan börjar sjunka kontinu-
erligt efter en sista topp omkring 1810. ”Freden, vaccinen och potäterna”
har traditionellt ansetts utgöra de viktigaste orsakerna till detta skeende.
Betydelsen av dessa faktorer har dock ifrågasatts av modernare forsk-
ning, inte minst beträffande näringssituationens (”potäternas”) bety-
delse. En alternativ förklaring som presenterats är att en minskad viru-
lens (sjukdomsalstrande förmåga) hos de mikroorganismer som hade
förorsakat den höga dödligheten i smittkoppor omkring 1700-talets
mitt ledde till en allmänt ökad motståndskraft och sjunkande dödlighet
bland befolkningen. Det vore dock fel att hävda att ”freden, vaccinen
och potäterna” inte hade någon positiv betydelse för folkhälsan under
1800-talet. De krigsrelaterade epidemiutbrotten och dödlighetstoppar-
na försvann. Den obligatoriska smittkoppsvaccineringen bidrog till att
ytterligare pressa ner barnadödligheten, och introduktionen av potatis
som baslivsmedel var betydelsefull för försörjningen av de växande
proletära befolkningsskikten.
Under det industriella genombrottet med början omkring 1870 fort-
sätter den gynnsamma hälsoutvecklingen, trots en kraftigt accelererad
urbanisering och den tidiga industrins hälsovådliga arbetsmiljöer. De
sanitära reformerna i städerna, det vill säga utbyggnaden av effektiva
vatten- och avloppssystem samt förbättrad avfallshantering, en allmänt
förbättrad materiell levnadsstandard, de nya folkrörelserna och fram-
växten av ett nytt skötsamhetsideal, som bland annat främjar en ökad
nykterhet, är alla faktorer som medverkar till en förbättrad folkhälsa

under perioden men även till en minskad skillnad mellan stad och land.
En faktor som bidrar till en kraftigt minskad mödradödlighet är intro-
duktionen av antiseptisk förlossningsteknik och utbyggnaden av barn-
morskeväsendet.
Under 1900-talet fortsätter den positiva hälsoutvecklingen efter ett
tillfälligt avbrott i samband med en omfattande influensaepidemi
1918–1919 (spanska sjukan). Tuberkulosen, som är den dominerande
orsaken till förtida död under seklets första decennier, minskar stadigt.
Det är till viss del frukten av en ökad medvetenhet om smittspridning i
och med bakteriologins genombrott, som bland annat resulterade i en
utbyggnad av dispensärer och sanatorier där de lungsjuka kunde isole-
ras, det vill säga preventiva åtgärder som så småningom också kom-
pletterades med BCG-vaccinationer (calmettevaccination, förebyggan-
de vaccination mot tuberkulos) och skärmbildsundersökningar. I hög
grad kan ändå tuberkulosens försvinnande som en folksjukdom till-
skrivas den ökade levnadsstandarden för flertalet.
Utbyggnaden av barna- och mödravårdscentralerna, liksom olika
vaccinationsprogram, bland annat mot polio, är exempel på andra
åtgärder som bidragit till förbättrad folkhälsa under 1900-talet. Först
under 1930- och 1940-talen kommer effektiva medicinska botemedel
mot tuberkulos och andra infektionssjukdomar i form av kemoterapi
och antibiotika. Under efterkrigstiden och det moderna välfärdssam-
hällets framväxt och etablering har dödsorsaker som olyckor och själv-
mord kommit att dominera dödligheten bland de yngre, allteftersom
infektionssjukdomarna (framför allt tbc) i stort sett raderats ut, medan
hjärt-kärlsjukdomar och cancer dominerat bland medelålders och äldre.
Preventiva folkhälsoinsatser har sannolikt varit av större betydelse än
kurativa medicinska åtgärder för den långsiktiga mortalitetsnedgången.
Alltsedan den svenska befolkningsstatistikens födelse har manlig
överdödlighet varit det gängse mönstret i alla åldersgrupper. Skillnaden
mellan könen har dock varierat kraftigt över tid. I det tidiga 1800-
talets transitionssamhälle ökade den manliga överdödligheten i vuxen-
befolkningen påtagligt. En hög alkoholkonsumtion, kopplad till den
snabba sociala strukturomvandlingen var sannolikt en viktig faktor för
den ogynnsamma hälsoutvecklingen för männen. I det tidiga industri-
samhället under 1800-talets avslutning och 1900-talets inledning mins-
kade den manliga överdödligheten. Bland barn och yngre vuxna före-
kom till och med en viss kvinnlig överdödlighet, som i huvudsak berod-

de på tuberkulos. Under efterkrigstiden har den relativa manliga över-
dödligheten vuxit mycket starkt. Bland barn och yngre vuxna är detta i
huvudsak en produkt av det förändrade dödsorsakspanoramat, som
inneburit att skadorna helt kommit att dominera i takt med att tuber-
kulosen har försvunnit. Eftersom olyckor och självmord är vanligare
bland pojkar och unga män, har resultatet blivit en kraftig manlig över-
dödlighet, trots att även olycksdödligheten har minskat generellt.
Bland medelålders grupper är den vidgade könsskillnaden framför allt
en produkt av en faktisk ökning av männens hjärt-kärldödlighet under
1960- och 1970-talen, medan dödligheten minskade bland jämnåriga
kvinnor. Detta kan bland annat tillskrivas att rökning bland männen
ökade under efterkrigstidens inledande decennier. Under 1900-talets slut
har det skett en viss utjämning, genom en snabbare dödlighetsreduktion
bland männen. Ett genomgående mönster under samtliga studerade
perioder har varit en påtaglig överdödlighet för män i urbana miljöer,
som rimligen kan kopplas till mindre hälsosamma levnadsvanor bland
städernas manliga befolkning, exempelvis beträffande rökning och alko-
holvanor. Livsstilsbeteenden kopplade till den traditionella mansrollen
har generellt bidragit till att männen haft högre dödlighetsnivåer och
lägre medellivslängd än kvinnorna. Dessa genusrelaterade beteenden
har ibland tenderat att förstärkas under perioder av snabb social för-
ändring.
För de perioder vi har data har ofta (men inte alltid) fattiga befolk-
ningsgrupper drabbats av högre dödlighet än mer privilegierade grup-
per. I äldre tider har sannolikt en absolut materiell nöd bidragit till de
sociala skillnaderna. I takt med att den allmänna levnadsstandarden
har förbättrats kan man anta att psykosociala mekanismer har kommit
att spela en större roll för den sociala ojämlikheten i hälsa än de direk-
ta effekterna av materiell nöd.
De regionala skillnaderna har förändrats över tid. Under den för-
industriella perioden var dödligheten låg i de relativt glesbefolkade och
isolerade länen i norra Sverige och i inre Småland samt hög i mer
tätbefolkade och urbaniserade delar av södra Sverige. Från det industri-
ella genombrottet under 1870-talet börjar ett nytt mönster växa fram.
Mortalitetsnivåerna i norra Sverige försämras i förhållande till övriga
landet, medan positionerna förbättras för länen i södra Sverige. Nivå-
erna i storstadsområdena minskar påtagligt, men ligger fortfarande
över riksgenomsnittet. Sedan mellankrigstiden och under resten av

1900-talet har det regionala dödlighetsmönstret varit relativt stabilt,
med höga nivåer i skogslänen liksom i storstadsområdena och låga
nivåer i sydvästra Sverige. Skillnader i sociala och ekonomiska villkor
har sannolikt varit viktiga för de regionala hälsoskillnaderna.
Under den förindustriella perioden liksom i det tidiga industrisamhäl-
let har städerna uppvisat markant högre dödlighetsnivåer än landsbyg-
den. Denna skillnad mellan stad och land försvinner gradvis efter det
industriella genombrottet och utbyggnaden av städernas vatten- och
avloppssystem. Bland yngre åldersgrupper och kvinnor i reproduktiva
åldrar sker till och med ett skifte under tidigt 1900-tal, så att dödlighets-
nivåerna blir lägre i städerna än på landsbygden. Storstadsområdena har
dock fortfarande vid millennieskiftet 2000 högre dödlighet än riks-
genomsnittet för vuxna män. Denna överdödlighet är i hög grad kopplad
till livsstilsfaktorer som rökvanor och alkoholkonsumtion.
Sambandet mellan materiella resurser och hälsa är inte helt entydigt.
Snabb ekonomisk tillväxt och ökad levnadsstandard åtföljs inte alltid
av förbättrad folkhälsa. Under 1960- och 1970-talen, en period av
snabb ekonomisk tillväxt åtminstone till 1970-talets mitt, låg arbets-
löshet och kraftigt stegrade reallöner, ökade till och med dödligheten
bland medelålders män. Ett annat exempel på att sambandet mellan
materiella förhållanden och hälsa inte är helt entydigt är kvinnornas
gynnsammare dödlighetstal, som knappast kan bero på ekonomiska
välfärdsfördelar för kvinnor. Psykosocial stress och kunskapsnivån i
kombination med genusrelaterade och sociokulturellt betingade lev-
nadsvanor är faktorer som också påverkar hälsan. Ökade materiella
resurser behöver inte nödvändigtvis alltid användas på ett sätt som främ-
jar den långsiktiga hälsan, på grund av bristande kunskap eller motiva-
tion. Ohälsosamma beteenden har å andra sidan påverkats genom kun-
skapsspridning, exempelvis äldre tiders kampanjer för amning och för-
bättrad spädbarnsvård, bakteriologins genombrott omkring sekelskiftet
1900 eller de nya rönen om rökningens negativa hälsoeffekter under
1900-talets senare hälft. Det kan även ha skett mer indirekt genom men-
talitetsförändringar, som det nykterhets- och skötsamhetsideal som växte
fram med det industriella genombrottets folkrörelser.
Det dominerande mönstret, när vi studerar levnadsstandardens lång-
siktiga utveckling eller jämför olika sociala grupper under de senaste
250 åren, är ändå att det finns en övervägande tendens till ett positivt
samband mellan materiell välfärd och god hälsa. Under 1700-talets och
1800-talets nödår ökade dödligheten, men effekterna mildrades över

tid. Sannolikt bidrog den förbättrade livsmedelsförsörjningen till detta.
Förbättrade försörjningsmöjligheter och kraftigt ökade reallöner under
det industriella genombrottet åtföljdes av en accelererad dödlighets-
reduktion för stora befolkningsgrupper. Industrialiseringen möjliggjorde
också betydelsefulla åtgärder för att förbättra de sanitära förhållandena,
genom utbyggnaden av effektiva vatten- och avloppssystem i städerna.
Framväxten av det moderna välfärdssamhället under efterkrigstiden har
likaså åtföljts av en påtaglig förbättring av folkhälsan. Trygga ekono-
miska och sociala förhållanden tycks således ha utgjort en viktig förut-
sättning för en god folkhälsa under hela den period vi här har studerat.
Referenser
1. Guteland G, Holmberg I, Hägerstrand T, Karlqvist A, Rundblad B. Ett
folks biografi. Befolkning och samhälle från historia till framtid. Stock-
holm: Liber; 1983.
2. Boserup E. Jordbruksutveckling och befolkningstillväxt. 2 uppl. Lund: Liber
läromedel; 1977.
3. Omran A. The epidemiological transition. A theory of the epidemiology of
population change. The Milbank Memorial Fund Quarterly; 1971.
4. Persson B. Pestens gåta. Farsoter i det tidiga 1700-talets Skåne. Doktors-
avhandling. Lund: Lunds universitet; 2001.
5. Post JD. Food shortage, climatic variability, and epidemic disease in pre-
industrial Europé. The mortality peak in the early 1740s. Ithaca: Cornell
University Press; 1985.
6. Odén KG. Statistisk undersökning rörande våldsamma dödsfall i Sverige I.
Stockholm: Beckmans; 1875.
7. Willner S. Det svaga könet? Kön och vuxendödlighet i 1800-talets Sverige.
Doktorsavhandling. Linköping: Linköpings universitet; 1999.
8. Högberg U. Svagårens barn. Ur folkhälsans historia. Stockholm: Liber
Förlag; 1983.
9. Högberg U. Maternal mortality in Sweden. Doktorsavhandling. Umeå:
Umeå universitet; 1985.
10. Hamlin C. State medicine in Great Britain. I: Porter D, red. The history of
public health and the modern state. Amsterdam: Rodopi; 1994.
11. Sundin J. Vägen mot ett längre liv. I: Carlsson G, Arvidsson O, red. Kam-
pen för folkhälsan. Prevention i historia och nutid. Stockholm: Natur och
Kultur i samarbete med Forskningsrådsnämnden (FRN); 1994.

12. Puranen B-I. Tuberkulos. En sjukdoms förekomst och dess orsaker. Sverige
1750–1980. Doktorsavhandling. Umeå: Umeå universitet; 1984.
13. Johan Otto Hagströms brev till Collegium medicum 1755–1785. Linkö-
ping: Östergötlands medicinhistoriska sällskap; 1993.
14. Winberg C. Folkökning och proletarisering. Kring den sociala struktur-
omvandlingen på Sveriges landsbygd under den agrara revolutionen. Göte-
borg: Meddelande från den historiska institutionen i Göteborg; 1975.
15. Arvidsson SO. De svenska koleraepidemierna. En epidemiografisk studie.
Doktorsavhandling. Stockholm: Karolinska Institutet; 1972.
16. Bergmark R. De epidemiska sjukdomarna och deras bekämpande. I: Kock
W, red. Medicinalväsendet i Sverige 1813–1962. Stockholm: AB Nordiska
Bokhandelns Förlag; 1963.
17. Nelson M. Bitter bread. The famine in Norrbotten 1867–1868. Doktors-
avhandling. Uppsala: Uppsala universitet; 1988.
18. Bengtsson T, Ohlsson R. Levnadsstandard och mortalitet i Sverige
1750–1860. Lund: Lunds universitet; 1984.
19. Bengtsson T, Fridlizius G, Ohlsson R, red. Pre-industrial population change.
Stockholm: Almqvist & Wiksell International; 1984.
20. Shofield R, Reher D, Bideau A, red. The decline of mortality in Europe.
Oxford: Clarendon Press; 1991.
21. Fridlizius G. The mortality decline in the first phase of the demographic
transition: Swedish experiences. I: Bengtsson T, Fridlizius G, Ohlsson R,
red. Pre-industrial population change. Stockholm: Almqvist & Wiksell
International; 1984.
22. Vallin J. Mortality in Europe from 1720 to 1914. Long-term trends and
changes in patterns by age and sex. I: Shofield R, Reher D, Bideau A, red.
The decline of mortality in Europe. Oxford: Clarendon Press; 1991.
23. Caselli G. Health transition and cause-specific mortality. I: Shofield R,
Reher D, Bideau A, red. The decline of mortality in Europe. Oxford: Cla-
rendon Press; 1991.
24. Fridlizius G. Sex-differential mortality and socio economic change. Sweden
1750–1910. I: Brändström A, Tedebrand L-G, red. Society, health and
population during the demographic transition. Stockholm: Almqvist &
Wiksell International; 1988.
25. Sundin J, Willner S. Social stress, socialt kapital och hälsa. I: Sundin J,
Willner S, red. Samhällsförändring och hälsa. Olika forskarperspektiv.
Stockholm: Institutet för framtidsstudier; 2003.
26. Emigrationsutredningen. Bilaga V. Bygdestatistik. Stockholm; 1910.
27. Söderberg J. Causes of poverty in Sweden in the nineteenth century. Jour-
nal of European Economic History 1982;11:369-402.
28. Bengtsson M. Det hotade barnet. Tre generationers spädbarns- och barna-
dödlighet i 1800-talets Linköping. Doktorsavhandling. Linköping: Linkö-
pings universitet; 1996.
29. Brändström A. ”De kärlekslösa mödrarna.” Spädbarnsdödligheten i Sveri-
ge under 1800-talet med särskild hänsyn till Nedertorneå. Doktors-
avhandling. Umeå: Umeå universitet; 1984.

30. Horgby B. Den disciplinerade arbetaren. Brottslighet och social förändring
i Norrköping 1850–1910. Doktorsavhandling. Stockholm: Stockholms
universitet; 1986.
31. Ambjörnsson R. Den skötsamme arbetaren. Idéer och ideal i ett norr-
ländskt sågverkssamhälle 1880–1930. Stockholm: Carlsson; 1988.
32. Magnusson L. En svensk mentalitet i förändring. Från den bråkige hant-
verkaren till den skötsamme arbetaren. I: Gustavsson A, red. Alkoholister
och nykterister. Uppsala: Uppsala universitet; 1991. Etnolore 10.
33. Nilsson H. Mot bättre hälsa. Dödlighet och hälsoarbete i Linköping
1860–1894. Doktorsavhandling. Linköping: Linköpings universitet; 1994.
34. Åman M. Spanska sjukan. Den svenska epidemin 1918–1920 och dess
internationella bakgrund. Uppsala: Uppsala universitet; 1990.
35. Axelsson P. Höstens spöke. De svenska polioepidemiernas historia. Doktors-
avhandling. Umeå: Umeå universitet; 2004.
36. Nyström G. Kristid och hälsa. Svenska Läkartidningen 1946;1422-31.
37. McKeown T. The modern rise of population. London: Arnold; 1976.
38. Szreter S. The importance of social intervention in Britain’s mortality decline,
c. 1850–1914. Social History of Medicine 1988;1:1-37.
39. Johansson SR. Deffered infanticide. Excess female mortality during childhood.
I: Hausfater G, Hrdy SB, red. Infanticide, comparative and evolutionary
perspectives. New York: Aldine; 1984.
40. Humphries J. Bread and a pennyworth of treacle. Excess female mortality
in England in the 1840s. Cambridge Journal of Economics 1991;4:451-73.
41. Klasen S. Marriage, bargaining, and intrahousehold resource allocation.
Excess female mortality among adults during early German development
1740–1860. Journal of Economic History 1998;2:432-67.
42. En socialhygienisk undersökning i Västerbottens och Norrbottens län,
utförd med stöd av Kungl. Medicinalstyrelsen under åren 1929–1931.
Lund; 1934.
43. Sundin J. Äktenskap, ensamskap och hälsa förr och nu. I: Eriksson T, Guil-
lemot A, red. Individ och struktur i historisk belysning. Festskrift till Sune
Åkerman. Umeå: Forskningsrapporter från Historiska institutionen vid
44. Edvinsson S. Den osunda staden. Sociala skillnader i dödlighet i 1800-
talets Sundsvall. Doktorsavhandling. Umeå: Umeå universitet; 1992.
45. Rietz E. Sterblichkeit und Todesursachen in den Kinderjahren. Eine sozial-
hygienische Untersuchung in den vier grössten Städten Schwedens. Dok-
torsavhandling. Stockholm: Karolinska Institutet; 1930.
46. Burström B, Bernhardt E. Social differentials in the decline of child mortality
in nineteenth century Stockholm. Eur J Public Health 2001;11:29-34.
47. Hofsten E, Lundström H. Swedish population history. Main trends from
1750 to 1970. Stockholm: Liber Förlag; 1976.
48. Willner S. Det regionala dödlighetsmönstret i Sverige från jordbrukar-
samhälle till det postindustriella samhället. I: Nordin I, red. Rapporter från
hälsans provinser. En jubileumsantologi. Linköping: Tema Hälsa och sam-
hälle, Linköpings universitet; 2004.

49. Lundquist CW, Björnwall J. Iakttagelser över arteriosclerosen i norra Sve-
rige på grundval av obduktionsmaterialet vid Centrallasarettet i Umeå.
Svenska Läkartidningen 1936;1209-15.
50. Carlsson G, red. Liv och hälsa. En kartläggning av hälsoutvecklingen i Sve-
rige. Stockholm: Liber Förlag; 1979.
51. Hemström Ö. Biologiska förutsättningar och sociala förhållanden. Hypote-
ser om könsskillnader i dödlighet. I: Östlin P, Danielsson M, Diderichsen F,
Härenstam A, Lindberg G, red. Kön och ohälsa – en antologi om könsskill-
nader ur ett folkhälsoperspektiv. Lund: Studentlitteratur; 1996.
52. Diderichsen F, Hallqvist J. Trends in occupational mortality among middle-
aged men in Sweden 1961–1990. Int J Epidemiol 1997;4:782-7.
53. Socialvetenskapliga forskningsrådet. Ojämlikhet i hälsa. Ett nationellt
forskningsprogram. Stockholm: Socialvetenskapliga forskningsrådet
(SFR); 1998.
54. Socialstyrelsen. Folkhälsorapport 2001. Spånga: Socialstyrelsen: 2001.
55. SOU 2000:91 Hälsa på lika villkor – nationella mål för folkhälsan.
56. Kunst AE, Groenhof F, Mackenbach JP. Mortality by occupational class
among men 30–64 years in 11 European countries. EU Working Group on
Socioeconomic Inequalities in Health. Soc Sci Med 1998;11:1459-76.
57. Molarius A, Jansson S. Regionala skillnader i medellivslängd i Sverige.
Läkartidningen 2001;10:1084-9.
58. Rosén M. Epidemiology in planning for health. Doktorsavhandling. Umeå:
59. Socialstyrelsen och Folkhälsoinstitutet. Riskfaktorer för hjärt-kärlsjukdom
– regionala och sociala skillnader i Sverige. Stockholm: Socialstyrelsen och
Folkhälsoinstitutet; 1997. EpC-rapport 1997:1.

Appendix
döda/1 000 Spädbarn könskvot

250 260 Figur 2.6 Köns- och
240 åldersspecifik dödlighet
och könskvot i dödlig-
200 220
het (kvinnor = 100).
200 Sverige 1750–2000.
150 Källa: G Sundbärg, ”Fort-
180
satta bidrag till en svensk
160 befolkningsstatistik för
100 åren 1750–1900”, Statis-
140 tisk Tidskrift 1909; SCB.
120
50
100 män
kvinnor
0 80 kvot (kv = 100)
1750
1775
1800
1825
1850
1875
1900
1925
1950
1975
2000
döda/1 000 5–9 år könskvot
25 260
240
20 220
200
15
180
160
10
140
120
5
100 män
kvinnor
0 80 kvot (kv = 100)
1750
1775
1800
1825
1850
1875
1900
1925
1950
1975
2000

12 260
240
10
220
8 200
180
6
160
4 140
120
män 2
100
kvinnor
kvot (kv = 100) 0 80
1750
1775
1800
1825
1850
1875
1900
1925
1950
1975
2000
25 260
240
220
20
200
180
10
160
140
5 120
män 100
kvinnor
kvot (kv = 100) 0 80
1750
1775
1800
1825
1850
1875
1900
1925
1950
1975
2000

40 260
35 240
220
30
200
25
180
20
160
15
140
10 120
5 100 män
kvinnor
0 80 kvot (kv = 100)
1750
1775
1800
1825
1850
1875
1900
1925
1950
1975
2000
140 260
240
120
220
100
200
80 180
60 160
140
40
120
20 män
100
kvinnor
0 80 kvot (kv = 100)
1750
1775
1800
1825
1850
1875
1900
1925
1950
1975
2000

Förord . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6
Sammanfattning . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10
Referenser . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32

i Sverige 1750-2000 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35
sam willner
Inledning . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36
Referenser . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 73

Inledning . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 82
Referenser . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 126
3. Barnhälsans historia
Dödlighet, sjuklighet och politiska åtgärder 1750-2000

Inledning
Bilder på föregående Från 1800-talets början fram till 1900-talets slut skedde en kraftig
uppslag. Vaccinering minskning av dödligheten i Sverige och övriga Europa. Som figur 3.1
av litet barn. Höger
visar låg det allmänna dödstalet i Sverige (dödligheten i hela befolk-
sida: Gymnastik-
övningar i gymnastik-
ningen) på en nivå mellan 25 och 30 promille under sent 1700-tal och
sal på Östermalm tidigt 1800-tal. Dödlighetsnedgången inleddes under decenniet 1810-
i Stockholm. –1820 och hade vid 1900-talets mitt nått omkring 10 promille. Under
Foto: IBL Bildbyrå efterkrigstiden ökade dödstalet något och år 1990 uppgick det till 15,5
respektive Nordiska promille. Av figur 3.1 framgår också att en stor del av minskningen
Muséet.
under 1800-talet hänger samman med spädbarnsdödlighetens1 föränd-
ring. Omkring 1800 låg spädbarnsdödligheten på en nivå av omkring
200 promille, vid sekelskiftet 1900 hade den sjunkit till strax över 100
promille och 1990 uppgick spädbarnsdödligheten till knappt 6 promille
(1, 2). Även bland de äldre barnen minskade dödligheten, men ned-
gången var inte lika kraftig (se figur 3.5).
Promille
Figur 3.1 Dödligheten 350
i Sverige 1751–1990,
i hela befolkningen 300
(Crude death rate =
CDR) samt under det 250
första levnadsåret
(Infant mortality rate
200
= IMR) angivet i pro-
mille. Flytande 10-års-
medeltal. 150
Källa: Historisk statistik.

Stockholm: Statistiska 100
centralbyrån, 1969.
Befolkningsrörelsen
1951–1957. Stockholm: 50
Statistiska centralbyrån.
Befolkningsförändringar
0
1969, 1977, 1984, 2003
1751
1771
1791
1811
1831
1851
1871
1891
1911
1931
1951
1971
1990
för åren 1958–1990.

Stockholm: Statistiska
centralbyrån.
IMR 1. Spädbarnsdödligheten betecknar dödligheten under det första levnadsåret och anges som
antalet dödsfall per 1 000 levande födda eller promille (‰). Med termen barnadödlighet
CDR
avses antalet dödsfall per 1 000 individer i en viss åldersgrupp, vanligen 1–14 år. Andra
vanliga indelningar är 1–4 år, 5–9 år samt 10–14 år.
82 • barnhälsans historia
Hur kan det komma sig att spädbarnsdödligheten i Sverige har sjunkit
så dramatiskt? Vad var det som gjorde att allt fler barn under 1800-
talet överlevde sin tidiga barndom och hur ska vi förklara att späd-
barnsdödligheten och barnadödligheten har fortsatt att sjunka under
1900-talet? Detta kapitel syftar till att beskriva hur barns hälsa har för-
ändrats i Sverige under de senaste 250 åren samt att diskutera de åtgär-
der som har vidtagits för att öka barnens överlevnad och förbättra
deras hälsa. Inledningsvis ges en beskrivning av de källor som kan
användas för att studera barns hälsa i ett historiskt perspektiv. Därefter
tecknas en bild av hur barnens hälsa har förändrats, bland pojkar och
flickor, i olika samhällsgrupper och miljöer. Den folkhälsopolitik som
har riktats mot barnen studeras sedan i tre tidsperioder, 1750–1850,
1850–1930 och 1930–1970.
Uppgifter om barns hälsotillstånd i äldre tid är sällsynta. I kyrkans
död- och begravningslängder finns av förklarliga skäl endast uppgifter
om avlidna. I längderna från 1700-talet är uppgifterna knapphändiga,
men från 1800-talet blir rapporteringen av dödsorsaker av allt bättre
kvalitet, i synnerhet från 1860 när dödsfallen i städerna skulle styrkas
av en läkare. Innan dess var det prästen som fastställde orsaken till
dödsfallet. Värdet av dödsorsaksuppgifterna före 1860 har diskuterats,
men prästernas kunskaper om de vanligaste sjukdomarna har bedömts
vara så goda att uppgifterna ändå är möjliga att använda (3–6). Vid
dödsfall hos barn finns förutom dödsorsak även uppgifter om barnets
ålder i år, månader och dagar. Övriga kyrkoböcker, exempelvis husför-
hörslängder och vigsellängder, kan innehålla uppgifter om psykisk
sjukdom, funktionshinder eller vissa kroniska sjukdomar hos försam-
lingsmedlemmarna, exempelvis fallandesjuka. Redan före 1860 före-
kom att prästerna noterade om församlingsmedlemmarna hade något
lyte, men rapporteringen var inte enhetlig över landet utan var beroende
av lokal praxis eller enskilda prästers intresse. Från 1860 blev prästerna
däremot skyldiga att anteckna lyten i husförhörslängden (svagsinta, blinda
och dövstumma). Syftet med denna registrering kunde vara att få en
överblick över vilka församlingsmedlemmar som var i behov av fattig-
vård, skulle befrias från skatt eller på grund av lyte inte skulle få ingå
äktenskap (7).
Från 1700- och 1800-talen finns vissa uppgifter om befolkningens
hälsotillstånd i provinsialläkarrapporterna. Där beskrivs dödligheten
i olika åldersgrupper, men även förekomsten av smittsamma sjukdomar
i provinsialläkardistriktet. Förutom antalet döda ges ofta information
barnhälsans historia • 83
Bild 3.1 Död- och
begravningslängd från
slutet av 1800-talet.
Källa: SCB. Mortalitets-
tabellerna tillhör Riks-
arkivet.

Ateljén SCB.
om hur många barn och vuxna som har insjuknat i epidemier. Liknan-
de upplysningar finns i stadsläkarnas rapporter och protokoll från
städernas sundhets- och hälsovårdsnämnder, vilka under 1800-talet
hade till uppgift att övervaka och bekämpa farsoter, organisera före-
byggande insatser på lokal nivå samt övervaka hälsovårdsarbetet. Även
från sjukhus insändes rapporter om dödlighet och sjuklighet, men
eftersom innehållet i dessa rapporter varierade mycket var det svårt att
få en samlad bild över sjukligheten i landet. Kategoriseringen av dia-
gnoser kunde variera liksom indelningen i åldersgrupper. År 1861
kom så den förordning som stadgade att vårdinrättningar och läkare
skulle lämna rapport om sjukligheten på ett särskilt formulär, vilket fick
till följd att sjuklighetsstatistiken förbättrades (8). I och med att döds-
orsaks- och sjuklighetsstatistiken blev mer tillförlitlig från slutet av
1800-talet, kan uppgifterna om dödlighet och sjuklighet i städer och på
vårdinrättningarna sägas vara goda. Det skulle dock dröja ända till 1971
innan det krävdes dödsbevis utfärdat av läkare för samtliga dödsfall (9).
Ytterligare uppgifter om barns ohälsa i äldre tid är rapporter från
barnhem eller institutioner för handikappade barn. Ett av kraven för
intagning på barnhem var att barnet hade ett läkarintyg om att det var
friskt. Barnet var inte välkommet om det led av en smittsam sjukdom,
exempelvis tuberkulos, men även epilepsi ansågs vara ett hinder för att
bli intagen. Barnhemmens månadsrapporter och liggare över hälsotill-
stånd ger uppgifter om sjukdomar hos barnhemsbarnen (10). Även vid
handikappinstitutioner krävdes läkarintyg vid intagningen och liksom
vid barnhemmen var endast de friska barnen välkomna. Vid Manilla-
skolan i Stockholm, som från 1812 tog emot blinda och dövstumma
barn, skulle av läkarintyget framgå att barnet var fritt från utslag,
epilepsi eller smittsam sjukdom, men också om barnet haft koppor eller
var vaccinerat. För säkerhets skull genomgick barnen en ny läkar-
undersökning efter ankomsten till skolan (7).
För barn som varken var inlagda på sjukhus eller befann sig på
någon institution erbjuder hälsoundersökningarna i skolan och på
barnavårdscentralerna viss information om deras hälsotillstånd. Under
1870-talet började man genomföra hälsoundersökningar i enstaka skolor
och från och med 1880-talet igångsattes mer systematiska hälsounder-
sökningar av svenska elever, först i läroverken, sedan i folkskolan (11).
Systematiska hälsoundersökningar av förskolebarn har genomförts
sedan 1937 då lagen om förebyggande mödra- och barnavård stiftades
(12). Trots att hälsokontroller av barn har pågått under en lång tid i
Sverige är uppgifterna om barnens hälsotillstånd sällan systematiserade
eller bearbetade, vilket gör det svårt att använda denna information för
att få en uppfattning av hälsoläget. Officiell statistik finns för barnhälso-
vårdens organisation, men sällan för hur barnens hälsa har påverkats
av vårdinsatserna (14).
Även om källorna till uppgifter om barns hälsotillstånd under perio-
den 1750–2000 varierar mycket starkt, både i omfattning och innehåll,
är det ändå möjligt att teckna en bild av hur barnhälsan har förändrats
i Sverige. Det äldre källmaterialet domineras av uppgifter om dödlighet
Bild 3.2 Vaccinering
mot difteri i Stock-
holmsskola 1943.
Foto: Karl Sandels/
IBL Bildbyrå
och insjuknande i enstaka epidemier, medan de yngre källorna är rikare

på upplysningar om barnens allmänna hälsotillstånd. Nu när vi har
kunnat konstatera vilka uppgifter som finns om barns hälsa ska vi se
hur barnhälsan har förändrats under perioden. Hur har dödligheten
och sjukligheten förändrats bland barnen? Vilka sjukdomar drabbade
dem? Hur har pojkar respektive flickors hälsa förändrats genom seklen?
Hur har hälsan förändrats för barn i olika sociala grupper? Hur har
hälsan hos funktionshindrade barn förändrats? Vilken betydelse har
familjen haft för barnens hälsa genom historien?
Barnhälsans förändring
1750–2000
spädbarnsdödlighet och barnadödlighet

Figur 3.2 visar hur spädbarnsdödligheten har förändrats från 1700-
talets mitt fram till i dag. Under den senare delen av 1700-talet var
dödligheten mycket hög och pendlade kring en nivå av 200 dödsfall per
1 000 levande födda. Enstaka år kunde dödligheten vara extremt hög.
Dessa dödlighetstoppar orsakades vanligen av epidemier i infektions-
sjukdomar, men kunde även förklaras med undernäring och svält. Åren
1771–1772 drabbades hela Sverige av svår missväxt, vilket ledde till
omfattande svält och epidemier. De kommande åren sköt dödligheten i
höjden, men även födelsetalen sjönk eftersom fruktsamheten påverka-
des negativt av näringsbristen. Det är rimligt att anta att såväl närings-
bristen som epidemierna i smittkoppor, fläckfeber och dysenteri som
följde i missväxtens spår till stor del orsakade den extremt höga späd-
barnsdödligheten på 285 promille år 1773 (1, 14).
Promille
350 Figur 3.2 Spädbarns-
dödligheten (Infant
300 mortality rate = IMR)
i Sverige 1751–2002,
angivet i promille.
250
200 centralbyrån, 1969, (SCB
Befolkningsförändringar.
Del 1 och 3 för 1969–1990;
150 SCB Befolkningsstatistik
Del 1 och 4 för 1991–2002.
100
50
0
1760
1780
1800
1820
1840
1860
1880
1900
1920
1940
1960
1980
2000
Bild 3.3 Nyfödda barn
på Södersjukhuset,
1945.
Foto: Karl Sandels/
IBL Bildbyrå
Omkring 1810 inleddes den kraftiga nedgång i spädbarnsdödligheten

som skulle fortsätta fram till efter andra världskriget. Medan en fjärde-
del av barnen vid 1800-talets början dog under sitt första år var det
100 år senare endast omkring en tiondel av spädbarnen som avled. På
100 år hade alltså dödligheten halverats! Under 1900-talet ökade späd-
barnens överlevnadschanser relativt snabbt fram till 1950-talet, däref-
ter något långsammare. År 2000 nådde över 99 procent av barnen ett
års ålder (1, 15). Studier av spädbarnsdödligheten i flera europeiska
länder har visat på en kraftig nedgång under 1800- och 1900-talen,
även om denna nedgång inleddes i slutet av 1800-talet och inte som i
Sverige vid 1800-talets början. Sveriges försprång gentemot andra
europeiska länder har delvis förklarats med den tidiga utbyggnaden av
barnmorskeväsendet (16).
Under 1800-talet var spädbarnsdödligheten väsentligt högre i städ-
erna än på landsbygden, även om dödlighetsnedgången såväl på landet
som i städerna uppvisade en likartad utveckling från 1800-talets början
till omkring år 1870 (se figur 3.3). Den höga spädbarnsdödligheten i
1700- och 1800-talens europiska städer uppges bero på dålig sanitär
miljö, trångboddhet och en hög befolkningstäthet, vilket underlättade
spridningen av infektionssjukdomar (8, 17–21). Vatten- och avlopps-
ledningar saknades i de svenska städerna under större delen av 1800-
talet, vilket innebar att brunnar och andra vattenhämtningsställen lätt
förorenades av avskrädeshögar och gödselstackar (8). Städernas höga
dödlighet har också förklarats med en större andel utomäktenskapligt
födda barn, vilka ofta uppföddes artificiellt och därför hade en högre
spädbarnsdödlighet (22).
Under 1800-talets sista decennier sjönk dödligheten snabbare i städ-
erna och förhållandet mellan stad och landsbygd förändrades under
1920- och 1930-talen till städernas fördel. Spädbarnens ökade överlev-
nadschanser i städerna kan förklaras av en ökad levnadsstandard och
renare stadsmiljö (renhållning, VA-system), men också med en snabbare
utbyggnad av medicinsk infrastruktur (23).
Stockholm är ett utmärkt exempel på 1800-talets ohälsosamma
stadsmiljö. Från cirka 1750 och 70 år framåt var spädbarnsdödligheten
i Stockholm nära dubbelt så hög som i övriga landet och nivån under-
steg aldrig 300 promille. Mot 1700-talets slut hade dödligheten minskat
något, men steg igen under 1800-talets första hälft (24). Det var först
efter 1870 som dödlighetsnedgången satte fart på allvar i Stockholm.
Under de kommande 30 åren minskade spädbarnsdödligheten från
drygt 250 till 130 promille (se figur 3.4). Det kom dock att dröja tills
1920-talet innan Stockholm hade en dödlighetsnivå jämförbar med
andra svenska städer (25).
Promille
300 Figur 3.3 Spädbarns-
dödligheten i Sverige
1811–1950, angivet i
250
promille. Städer och
landsbygd. Flytande
10-årsmedeltal.
200
150
Sverige
100 Stad
Landsbygd
50
0
1811–20
1821–30
1831–40
1841–50
1851–60
1861–70
1871–80
1881–90
1891–00
1901–10
1911–20
1921–30
1931–40
1941–50
Promille
Figur 3.4 Spädbarns- 400
dödligheten i hela
riket, Sveriges städer 350
samt Stockholm
1801–1950, angivet 300
i promille. Flytande
10-årsmedeltal. 250
Stockholm: Statistiska 200
centralbyrån, 1969. Gus-
tafsson U. Några föränd-
ringar i Stockholms- 150
bornas dödlighet
1861–1940. I: Från
100
medeltid till dataålder.
Festskrift till Sven Ulric
Palme. Stockholm: Rabén 50
& Sjögren; 1972. s 96.
0
Nationellt
1801–10
1811–20
1821–30
1831–40
1841–50
1851–60
1861–70
1871–80
1881–90
1891–00
1901–10
1911–20
1921–30
1931–40
1941–50
Stockholm
Städer
Även om skillnaden i spädbarnsdödlighet mellan städer och landsbygd

var stor under 1800-talet förelåg också betydande regionala skillnader
i dödlighet. Vid 1800-talets början var dödligheten under det första lev-
nadsåret högst i Norrbottens, Västerbottens, Västmanlands och Stock-
holms län med nivåer mellan 223 och 243 promille. Lägst dödlighet upp-
visade Jämtlands, Värmlands och Gävleborgs län (129–161 promille).
Kring 1850 hade dödligheten reducerats kraftigt i de två nordligaste
länen samt i Västmanlands län. Vid sekelskiftet 1900 påminde det
regionala mönstret för spädbarnsdödligheten mycket om det från
1800-talets början, med skillnaden att nivåerna i de värst utsatta länen,
Norrbotten, Västernorrland, Blekinge och Uppsala, nu var betydligt
lägre med nivåer mellan 120 och 147 promille. De län som uppvisade
lägst spädbarnsdödlighet vid 1800-talets slut (75–83 promille) hörde
till ett kluster bestående av Värmlands, Närkes, Skaraborgs, Älvsborgs
och Jönköpings län. Även om de regionala skillnaderna i spädbarns-
dödlighet hade avtagit avsevärt under 1900-talet, fanns ett visst mönster
kvar omkring 1950. Dödlighetsnivåerna i norra och sydöstra Sverige
(21–29 promille) var betydligt högre än i Östergötlands, Bohus och
Uppsala län vilka uppvisade den lägsta dödligheten (17,8–19 promille).
Promille
70
Figur 3.5 Barnadödlig-
heten i Sverige 1751–
60 1967, angivet i promille
av medelfolkmängden
i respektive ålders-
50
grupp. Flytande 10-års-
medeltal.
40
30
1–2 år
20 3–4 år
5–9 år
10–14 år
10
0
1751–60
1771–80
1791–00
1811–20
1831–40
1851–60
1871–80
1891–00
1911–20
1931–40
1951–60
Analyser av spädbarnsdödlighetens fördelning på församlingsnivå visar
emellertid att det inom varje län finns en stor variation i
dödlighet mellan församlingarna, vilket gör det svårt att ge en entydig
förklaring till de regionala skillnaderna (23).
Figur 3.5 visar hur barnadödligheten, det vill säga dödligheten i åld-
rarna 1–15 år, har förändrats i Sverige sedan 1700-talets mitt. Störst
förändring skedde i åldersgruppen 1–2 år där dödligheten fram till
1820-talet pendlade mellan 50 och 60 promille för att sedan sjunka till
strax över 32 promille på 1840-talet. Därefter ökade dödligheten kraf-
tigt under några decennier till nivåer av 40 promille. På 1880-talet
inleddes dock den dramatiska dödlighetsminskning som skulle komma
att pågå ett gott stycke in på 1900-talet. Ett liknande mönster uppvisar
dödligheten i åldrarna 3–4 och 5–9 år även om dödlighetsnivåerna var
mycket lägre i dessa åldersgrupper (1).
Studier av barnadödligheten i några svenska städer visar att den
kraftigt ökade dödligheten på 1860- och 1870-talen orsakades av epi-
demier i scharlakansfeber och difteri. Dödligheten steg till nivåer lika
höga som, eller till och med högre än, vid seklets början (6, 8, 21).
Under 1880-talet började dock dödligheten att avta för 1–4-åringarna,
medan det dröjde ytterligare ett decennium innan dödligheten minskade
i 5–9 års ålder (21). Under åren 1885 till 1910 minskade dödligheten i
Stockholm med hälften i åldrarna 1–4 respektive 5–9 år. Barnens över-
levnad förbättrades i så hög grad att år 1920 uppnådde så många som
90 procent av alla barn 15 års ålder (26, 27).
Nationell statistik över barnadödlighetens förändring under perioden
1900–1960 visar att dödlighetsminskningen var kraftigast i åldersgruppen
1–2 år (se figur 3.5). Dödligheten minskade från 20 dödsfall per 1 000
till knappt 1 dödsfall per 1 000. I åldersgruppen 3–4 år var dödligheten
år 1900 mer än hälften så stor jämfört med 1–2-åringar, omkring 7 pro-
mille, medan nivån år 1960 var lika låg som bland de yngre barnen,
strax under ett dödsfall per 1 000. Ännu svagare nedgång uppvisade
åldersgrupperna 5–9 och 10–14 år, där dödligheten sjönk från 5 respek-
tive 4 promille till 0,4 respektive 0,3 promille (1, 28).
gamla och nya dödsorsaker

Det är inte enbart nivån på spädbarns- och barnadödligheten som har
förändrats under de senaste 250 åren, utan även vad som orsakade
barnens död. I diskussionen om 1800-talets stora dödlighetsnedgång
brukar forskare tala om den epidemiologiska transitionen. Det är en
modell som försöker förklara övergången från ett samhälle, där sjuk-
domstillstånd huvudsakligen orsakas av infektionssjukdomar, till ett
samhälle där främst degenerativa sjukdomar, som drabbar kroppens
olika organ, ger upphov till sjuklighet och dödlighet. Transitionens
första fas kännetecknas av återkommande epidemier i infektionssjuk-
domar, exempelvis smittkoppor. När epidemierna under 1800-talet
började avta i styrka och dödligheten sjönk, inleddes den andra fasen,
även om infektionssjukdomarna fortfarande kunde påverka sjuklig-
heten. I transitionens tredje fas (1900-talet) domineras sjukligheten och
dödligheten däremot av cancer och hjärt-kärlsjukdomar (28–30).
Denna utveckling är särskilt tydlig när det gäller hur dödsorsakerna
bland barn har förändrats sedan sent 1700- och tidigt 1800-tal. Då var
barnsjukdomar de främsta dödsorsakerna. Smittkoppor, men också
mässling och kikhosta skördade med några få års mellanrum många
dödsoffer bland barnen. Så fort det fanns tillräckligt många oskyddade
barn i ett avgränsat geografiskt område blossade en koppepidemi upp,
ungefär vart femte eller sjätte år. Under det sena 1700-talet grasserade
några särskilt svåra epidemier i smittkoppor. Ett exempel kan ges från
år 1779 då man har beräknat att omkring 60 procent av alla dödsfall
under tio års ålder orsakades av kopporna (14). Under 1800-talets två
första decennier avtog smittkoppsdödligheten kraftigt och blev alltmer
sällsynt som dödsorsak. Denna förändring tillskrivs delvis den omfat-
tande vaccineringen mot smittkoppor, vilken blev obligatorisk i Sverige
1816 (29).
Medan dödligheten i smittkoppor minskade kraftigt under 1800-
talet drabbades barnen av andra sjukdomar. Difteri och scharlakansfe-
ber är exempel på infektionssjukdomar som under 1860- och 1870-
talen blev allt vanligare som dödsorsak bland barn och i synnerhet
bland lite äldre barn (14, 30, 31). Denna förändring i det epidemiolo-
giska mönstret skedde även i andra delar av Europa. I England och
Wales bröt stora epidemier i difteri och scharlakansfeber ut på 1850-
och 1860-talen (32). En jämförelse mellan difteriepidemierna i Sund-
svall och Göteborg visar på stora skillnader städerna emellan. Sund-
svall drabbades hårt av den första stora epidemin 1862 med nästan
600 döda per 100 000 invånare, men även under epidemierna vid
1870-talets slut och på 1880-talet översteg dödstalen för difteri 250
döda per 100 000 invånare. Difteriepidemierna i Sundsvall drabbade i
synnerhet barnen: 64 procent av dödsfallen inträffade i åldersgruppen
1–4 år, medan barn mellan 5 och 9 års ålder utgjorde en knapp femte-
del av alla döda i difteri. I Göteborg var dödligheten i samband med
difteriepidemierna inte lika hög som i Sundsvall, strax över 200 döds-
fall per 100 000 invånare, men här var så många som 83 procent av de
döda barnen mellan 1 och 5 år (31).
Vid sekelskiftet 1900 var luftvägsinfektioner, mässling, kikhosta,
diarrésjukdomar och tuberkulos de vanligaste dödsorsakerna för barn
under 15 år. En studie över barnadödligheten i Maria församling i
Stockholm 1885, 1891 och 1910 har visat på tydliga skillnader i döds-
orsaksmönstret för olika åldrar. Mer än 90 procent av alla dödsfall i
diarré inträffade bland spädbarnen, liksom 59 procent av dödsfallen i
kikhosta. Endast 28 procent av dödsfallen orsakade av tuberkulos ägde
rum före ett års ålder, medan mässlingen skördade 60 procent av sina
dödsfall mellan 3 månaders ålder och 2 år. Infektionssjukdomarna
mässling, difteri, scharlakansfeber, kikhosta och tbc utgjorde viktiga
dödsorsaker i åldersgruppen 1–2 år. Tuberkulos utgjorde den enskilt
största dödsorsaken bland barn i åldrarna 10–14 år (33).
De akuta infektionssjukdomarna har minskat i betydelse som döds-
orsaker under 1900-talet jämfört med tidigare sekel. Allergier, diabetes
och andra kroniska sjukdomar (exempelvis astma) hör nu till de vanli-
gaste vårdorsakerna bland barn (13). En tilltagande övervikt bland
barnen står för en av de allra största hälsofarorna i dag. Såväl bland
mönstrande 18-åringar som bland skolbarn har en dramatisk ökning
av övervikt och fetma kunnat konstateras. Andelen överviktiga2 mönst-
rande ökade från 7 till 18 procent under perioden 1971 och 1998 och
andelen med fetma3 ökade från 1 till 4 procent (13).
Dödlighet orsakad av nyföddhetssjukdomar och cancer är i dag till-
sammans med olyckor de tre vanligaste dödsorsakerna bland barn.
Även om förekomsten av cancer bland barn legat på en relativt kon-
stant nivå under 1900-talet, har behandlingen av cancer förbättrats
under de senaste decennierna. Medan i princip alla fall av leukemi och
hjärntumörer bland barn ledde till döden på 1950-talet kan nu så
många som 70–80 procent överleva. Olyckor är den enskilt största
dödsorsaken bland barn över ett år i industriländerna och till största
delen orsakas dessa olyckor av trafiken. Statistik för Sverige visar att
antalet trafikdödade, men även antalet drunknings-, kvävnings- och
förgiftningsfall har minskat sedan 1900-talets mitt. Medan antalet
bilar under samma tid har fyrdubblats har dödsfallen i trafiken mins-
kat från 400 barn per år på 1950-talet till mellan 60 och 30 barn per år
under 1990-talet (13).
könsskillnader i hälsa
Sedan 1700-talets mitt har dödlighetsstatistiken för spädbarn uppvisat
tydliga könsskillnader (se figur 3.6). Under 1700- och 1800-talen var
pojkarnas dödlighet genomgående högre än flickornas, men skillnaden
mellan könen minskade successivt under 1900-talets första hälft. Pojkar-
nas överdödlighet har delvis förklarats av högre dödlighet i luftvägsinfek-
tioner, i synnerhet under de första sex månaderna efter födseln (6).
Mellan åren 1970 och 2000 sjönk spädbarnsdödligheten i Sverige
från 11,0 till 3,42 promille. Trots att dödlighetens nivå under hela perio-
den var relativt låg fanns en tydlig skillnad i dödlighet mellan könen.
Figur 3.7 visar spädbarnsdödligheten 1976–1994 bland pojkar respek-
2. BMI (Body Mass Index) räknat i m/kg2 över 25.

3. BMI räknat i m/kg2 över 30.
promille
250
Figur 3.6 Spädbarns-
dödligheten i Sverige
1751–1950 fördelad på
200 kön.
150
Flickor
Pojkar
100
50
0
1751–60
1771–80
1791–00
1811–20
1831–40
1851–60
1871–80
1891–00
1911–20
1931–40
promille
5,0 Figur 3.7 Spädbarns-
dödligheten bland poj-
4,5
kar och flickor i perina-
4,0 tal dödlighet (dödfödda
eller avlidna den första
3,5 levnadsveckan) respek-
tive medfödda miss-
3,0
bildningar. Sverige
2,5 1976–1994. Flytande
5-årsmedeltal.
2,0 Källa: Befolkningsföränd-
ringar 1976–1990. Stock-
1,5 holm: Statistiska central-
byrån. Befolkningsstatistik
1,0 1991–1994. Stockholm:
Statistiska centralbyrån.
0,5
medfödd pojke
0,0 medfödd flicka
1976
1977
1978
1979
1980
1981
1982
1983
1984
1985
1986
1987
1988
1989
1990
1991
1992
1993
1994
perinatal pojke
perinatal flicka
tive flickor i de två vanligaste dödsorsakerna: medfödda missbildningar
och perinatal sjuklighet, det vill säga under första veckan efter förloss-
ningen. Pojkarna uppvisade högre dödlighet i båda dödsorsakerna, men
skillnaderna mellan könen är större vad gäller perinatal sjuklighet (15).
Som figur 3.8 visar var dödligheten före fem års ålder något högre
för pojkar än för flickor och allra störst var skillnaden i 1–2 års ålder
(6, 35). För den senare delen av 1800-talet och första hälften av 1900-
talet finns en viss överdödlighet för flickor i åldern 10–20 år, i synner-
het i tuberkulos (36). Mot 1900-talets slut avtog däremot dödligheten i
åldersgruppen 15–19 år något snabbare bland flickorna än bland poj-
karna (se figur 3.9) (1).
När det är fråga om barns sjuklighet redovisar skolans hälsounder-
sökningar från sent 1800-tal stora skillnader mellan könen. Enligt
såväl läroverkens som folkskolornas undersökningar var flickorna
betydligt sjukare än pojkarna. Undersökningar från 1870-, 1880- och
1890-talen visar också på stora skillnader mellan flickor i läroverk och
i folkskolan, där folkskoleeleverna var sjukast och drabbades av överan-
strängning i högre grad än läroverkseleverna. Skillnaderna mellan könen
förklarades i sin samtid med såväl biologiska som sociala faktorer. Flickor
uppfattades som biologiskt klenare och mer mottagliga för sjukdom än
pojkar, men man ansåg även att det fanns skillnader i sårbarhet under
puberteten; i arbetsbelastning i skola och hem samt i fysisk aktivitet (11).
Rapporter från 1900-talets slut visar på små skillnader mellan poj-
kar och flickor i kroppslig sjuklighet. Pojkar har något kortare medel-
livslängd från födseln räknat, 77,6 år jämfört med 82,1 år för flickor
(13). När det gäller psykisk sjuklighet har studier visat att pojkar kon-
sumerar mer psykiatrisk vård än flickor, medan dessa i undersökningar
av självskattad hälsa rapporterade dubbelt så hög grad av psykisk ohälsa
som pojkarna. Detta har förklarats med att pojkarnas psykiska ohälsa
uppmärksammas mer på grund av att deras mer utagerande och
aggressiva beteende kräver fler behandlingar. Flickornas psykiska ohäl-
sa tar sig uttryck i ett mer tystlåtet och inåtvänt beteende, vilket inte
uppmärksammas på samma sätt (34).
sociala skillnader i barns hälsa

Sedan 1700-talets slut har överlevnadschanserna för spädbarn varierat
mellan olika sociala grupper, men under 1700-talet och 1800-talets för-
sta hälft är det svårt att se ett genomgående mönster. I vissa socknar
Promille
70
Figur 3.8 Dödlighet
bland pojkar och flickor
60 1–9 år, Sverige 1751–1965,
angivet i promille.
50 Källa: Historisk statistik.

40
Pojkar 1–2 år
30 Flickor 1–2 år
Pojkar 3–4 år
Flickor 3–4 år
20 Pojkar 5–9 år
Flickor 5–9 år
10
0
1751–60
1771–80
1791–00
1811–20
1831–40
1851–60
1871–80
1891–00
1911–20
1931–40
1951–60
Promille
10
Figur 3.9 Dödlighet
9 bland pojkar och flickor
10–19 år, Sverige
8 1751–1965, angivet
i promille.
7
6 Stockholm: Statistiska
5
Pojkar 10–14
4 Flickor 10–14
Pojkar 15–19
3 Flickor 15–19
0
1751–60
1771–80
1791–00
1811–20
1831–40
1851–60
1871–80
1891–00
1911–20
1931–40
1951–60
var spädbarnsdödligheten högst bland de obesuttna och lägst bland de
självägande bönderna, medan förhållandet var det omvända på andra
håll. I Dala församling i Västergötland låg spädbarnsdödligheten under
åren 1776–1830 på en nivå av 150 promille för barn till obesuttna
jämfört med 200 promille för böndernas barn (37). I ett annat väst-
götskt område, Skånings härad, var spädbarnsdödligheten under åren
1810–1812 sex procentenheter lägre bland de självägande bönderna än
bland torparna (38).
Exemplet visar på svårigheterna att ge en entydig bild av de sociala
skillnaderna i spädbarnsdödlighet i äldre tid. Det är inte självklart att
dödligheten var lägst i de mest resursstarka grupperna i befolkningen. I
Bild 3.4 Många späd- Nedertorneå var den sociala skillnaden i spädbarnsdödlighet vid 1800-
barn i 1700- och 1800-
talets början omvänt beroende av ekonomiska faktorer. Hustrurna till
talets Sverige flask-
uppföddes med sk.
de jordägande bönderna ammade inte sina barn utan födde i stället upp
dihorn, tillverkat av dem på komjölk i dihorn, vilket ledde till hög spädbarnsdödlighet.
kohorn och med en Mjölken hälldes upp i dihorn som hängdes upp över vaggan där barnet
tygnapp i änden. lämnades åt sig själv eller passades av äldre syskon. Under sommar-
Hornet fylldes med rå månaderna surnade mjölken och utgjorde en bra grogrund för bakterie-
komjölk och hängdes
tillväxt. En synlig effekt av dihornsuppfödningen var en förhöjd späd-
upp ovanför vaggan.
barnsdödlighet i mag- och tarminfektioner under den varma årstiden.
De obesuttna kvinnorna som inte hade tillgång till komjölk ammade
därför sina barn, vilket också avspeglade sig i en lägre spädbarnsdöd-
lighet (35).
Även i städerna har storleken på spädbarnsdödligheten varierat mel-
lan olika samhällsgrupper. I Linköping inleddes dödlighetsnedgången i
medelklassen omkring 1790, alltså två decennier innan en minskning
av dödligheten blev märkbar i hela befolkningen. Under 1800-talets
början skedde en successiv ökning av medelklassbarnens överlevnad
före ett års ålder. År 1840 var spädbarnsdödligheten i medelklassen
hälften så stor som i hantverkar- och arbetargruppen, där dödligheten
uppgick till cirka 200 promille (6, 39). Under 1800-talets andra hälft
började överlevnaden gradvis öka för spädbarnen i hantverkar- och
arbetarfamiljerna, men avståndet till medelklassens nivå var fortfarande
stort. Samma mönster framträdde även i åldersgruppen 1–4 år (8). I
Sundsvall framträder sociala skillnader i barns dödlighet främst i ålders-
gruppen 1–14 år. Före 1860 var skillnaderna i dödlighet små mellan
olika sociala grupper, men under perioden 1860–1890 ökade den kraf-
tigt bland arbetarbarn. Vid denna tid skedde en omfattande inflyttning
till Sundsvall samtidigt som industrialiseringen intensifierades och
detta tycks ha varit särskilt förödande för barnen i samhällets lägsta
skikt. Arbetarklassens underläge i levnadsstandard jämfört med över-
respektive medelklassen avspeglades i en högre dödlighet i luftburna
infektioner, exempelvis difteri, scharlakansfeber, mässling och kikhosta
(21). Särskilt i perioder av snabb förändring uppvisade de högre social-
grupperna ett försprång i förhållande till lägre socialgrupper, vilket
visade sig i större överlevnad bland barnen, i synnerhet i åldern 1–4 år.
Detta faktum har förklarats med att de högre socialgrupperna hade
större möjligheter att undvika de hälsorisker som uppstod i samband
med kraftig ekonomisk tillväxt och befolkningsökning (40).
Sociala skillnader i dödlighet bland barn har även observerats under
senare delen av 1900-talet. Under perioden 1961–1986 var dödligheten
lägre bland barn till tjänstemän än barn till arbetare, egna företagare
samt lantbrukare. Även om dödligheten minskade under perioden
kvarstod de sociala skillnaderna. Resultaten visade på signifikanta
skillnader i boendemiljö och materiella resurser, vilka kan ses som
ungefärliga mått på familjens ekonomiska resurser, utbildning och
information (41).
I dag är visserligen dödligheten bland barn mycket låg, men sociala
skillnader är ändå möjliga att urskilja. Dödligheten i åldrarna 0–18 år
var under 1990-talet 30 procent högre i den minst gynnade socialgruppen
jämfört med den mest gynnade. Bland spädbarnen var de sociala skill-
naderna i dödlighet allra störst, med en 80-procentig överdödlighet i
den minst gynnade gruppen. Detta förhållande kunde delvis förklaras
av att plötslig spädbarnsdöd under 1980-talet utgjorde en stor andel
av all dödlighet bland barn samt att diagnosens viktigaste riskfaktor,
rökning, är starkt kopplad till socialgruppstillhörighet. När det gäller
rapporterade skador bland barn uppvisade självorsakade och vålds-
relaterade skador den största variationen mellan sociala grupper och
skillnaderna ökade med stigande ålder (42).
familj och barns hälsa

Vilken betydelse familjen hade för barnens överlevnad under 1800-
talet har undersökts genom att jämföra så kallade högdödlighetsfamil-
jer med lågdödlighetsfamiljer. Den höga dödligheten i vissa familjer
förklarades i första hand av biologiska komponenter, exempelvis anta-
let graviditeter som slutade i dödfödslar. I andra hand fanns sociala
komponenter, såsom familjers instabilitet, och i tredje hand en kulturell
komponent, som tog sig uttryck i olika traditioner vad gällde barna-
vård och spädbarnens uppfödning. Barn som föddes upp artificiellt
återfanns oftare i familjer med hög dödlighet (43). Familjen kan även
ha spelat en roll för smittspridningen av sjukdomar, exempelvis tuber-
kulos. Lungsoten fick ett fäste i vissa familjer och släkter, men i allmän-
het bröt inte sjukdomen ut samtidigt bland de smittade familjemedlem-
marna utan det kunde dröja flera år mellan olika individers insjuknan-
den och dödsfall (47). Ytterligare andra studier har pekat på samban-
det mellan trångboddhet och barnadödlighet i luftvägsinfektioner (48).
Familjens betydelse för barnens överlevnad har även berörts indirekt
i studier över barn födda utom äktenskapet. Under 1800-talet och vid
1900-talets början var den utomäktenskapliga spädbarnsdödligheten
mycket hög och en förklaring till detta är att de ogifta mödrarna ofta
var ensamförsörjare. Behovet av försörjning gjorde det svårt för de
ogifta mödrarna att amma sina spädbarn och de fick i stället lämna
barnen i någon annans vård medan de gick till sitt arbete. Genom att
dela hushåll med andra kvinnor kunde de ogifta mödrarna kompensera
för sin ”ofullständiga familjebildning”. Fattiga änkor hyrde ut rum åt
ogifta kvinnor med barn och de kunde på så sätt hjälpa varandra.
Medan den yngre kvinnan arbetade passades hennes barn av änkan.
Hon fick i sin tur hjälp med vattenhämtning och vedhuggning (44). För
de utomäktenskapliga barn som växte upp med modern och hennes
släktingar, med mor och styvfar eller i en fosterfamilj var spädbarns-
dödligheten mindre än en tredjedel så stor som dödligheten bland barn
som levde med endast modern (6). Barnens överlevnad tycks alltså i
hög grad vara beroende av att andra vuxna kan hjälpa modern med
försörjningen eller med skötseln av barnet.
Att mödrarnas arbetsvillkor och arbetsbörda påverkade spädbarnens
överlevnad var giltigt även för barn födda inom äktenskapet. Arbets-
villkor och amningsvanor kunde vid 1800-talets början skilja sig mycket
mellan olika landsbygdssocknar. I jämtländska Rödön där kvinnorna
ammade sina barn och tog med dem till arbetet på åkrarna, var späd-
barnsdödligheten mycket låg. I två andra församlingar, Umeå och
Petalax, arbetade kvinnorna hårt med jordbruket medan deras män
arbetade med fiske. Under vintern arbetade kvinnorna närmare hem-
met och kunde lättare amma sina barn, men vid tiden för slåttern
avvandes barnen utan att någon hänsyn togs till deras ålder. Man före-
drog eller var tvingad att ge barnen komjölk i dihorn, vilket också
avspeglade sig i en högre spädbarnsdödlighet i dessa församlingar (45).

Bild 3.5 Dagis-
promenad.
Att vara född inom äktenskapet var dock ingen garanti för att växa
upp med båda föräldrarna. Dödsfall, sjukhusvistelse, arbete på annan
ort eller skilsmässa kunde vara anledningen till att barn berövades den
ena eller båda föräldrarna. Föräldradeprivationens inverkan på barns
överlevnad har studerats i Sundsvallsområdet för åren 1800–1895.
Under denna period miste 7,8 procent av barnen en eller båda föräld-
rarna före tio års ålder. En procent hade mist en förälder före ett års
ålder och hälften av dessa hade förlorat modern. Bland dem som förlorat
modern före ett års ålder avled 60 procent före 15 års ålder, jämfört
med 30 procent bland barn som mist fadern under sitt första levnadsår.
Dessa siffror ska jämföras med 25 procents dödlighet för barn som var-
ken mist sin far eller mor före ett års ålder. Däremot var inte döds-
risken högre för barn som förlorat någon förälder efter ettårsdagen,
jämfört med andra barn (46).

Familjens betydelse för barnens välbefinnande och livskvalitet under
sent 1900-tal har undersökts och man har då bland annat studerat
socioekonomiska förhållanden och strukturen och funktionen av barn-
ens och familjens nätverk. Resultaten pekar på att den disponibla
inkomsten samt tid för barnen hade ökat medan barnens subjektiva livs-
kvalitet (självkänsla och psykosomatiska besvär) hade försämrats (13).
sammanfattning
Spädbarnsdödligheten i Sverige har minskat kraftigt sedan 1800-talets
början, från strax under 200 promille till omkring 3 promille vid 1900-
talets slut. Trots nedgången har spädbarnsdödligheten uppvisat stora
variationer: städerna hade under 1800-talet en högre dödlighet under
barnets första levnadsår jämfört med landsbygden, liksom barn födda
utom äktenskapet under samma tid hade en sämre överlevnad än barn
födda inom äktenskapet. Chansen att överleva förbättrades även för
barn över ett år, vilket är särskilt tydligt i gruppen 1–2 år samt 3–4 år.
Under hela perioden har pojkar något sämre prognos än flickor under
det första levnadsåret. Flickorna rapporterades ha en sämre hälsa än
pojkar under sent 1800-tal och tidigt 1900-tal, vilket i samtiden förkla-
rades med biologiska och sociala olikheter. Sociala skillnader i dödlig-
het bland barn uppträdde under hela perioden och trots att även död-
ligheten bland barn har minskat dramatiskt återstår sociala skillnader i
barns hälsa. Familjens betydelse för barnens hälsa har ändrat karaktär
såtillvida att den numera ger utslag i livskvalitet och inte så tydligt som
i periodens början har effekter för överlevnaden.
Återstoden av kapitlet kommer ägnas åt att undersöka vilka åtgär-
der som vidtogs från samhällets sida för att förbättra barnens hälsa.
Vilka var de ledande aktörerna inom det barnaräddande fältet? Hur
har samhällets intresse för barns hälsa förändrats över tid? Ovanstående
frågor kommer att analyseras under tre skilda perioder: 1750–1850,
1850–1930 och 1930–1970.

Kampen för barnhälsan
– den inledande fasen
från 1750 till cirka 1850
Vid 1700-talets mitt levde majoriteten av befolkningen i Sverige på
landsbygden där den framför allt livnärde sig på jordbruk. Skogsbruk
och hantverk var andra viktiga näringar, liksom koppar- och järnbru-
ken. Handel och hantverk var däremot de dominerande näringarna i
städerna, även om flera städer uppvisade en tidig industriell verksam-
het. Under 1800-talets första hälft ökade fattigdomen i befolkningen,
och allt färre av landsbygdens obesuttna kunde försörja sig. Visserligen
hade skiftesreformen lett till en ökad jordbruksproduktion, men de
hade även inneburit att behovet av arbetskraft på landsbygden hade
minskat (49). Fattigdomen drabbade barnen hårdare än andra ålders-
grupper. Bristen på mat och trångboddhet gjorde dem extra mottagliga
för infektionssjukdomar, men även deras allmänna hälsotillstånd
påverkades negativt (50).
Värdet av en stor och livskraftig befolkning hade uppmärksammats i
den merkantilistiska läran under 1600- och 1700-talen, vilken syftade
till att öka ett lands rikedomar genom att producera och exportera så
mycket varor som möjligt samtidigt som importen minimerades. En
stor och frisk befolkning var en ekonomisk tillgång för riket genom sin
potential som arbetskraft eller del av krigsmakten (51). I syfte att
inventera det svenska rikets tillgångar, däribland dess befolkning, sam-
lade det nyss inrättade Tabellverket (1749) in uppgifter om antalet
födda och döda i Sveriges församlingar. Upptäckten att en så stor del
som en femtedel av befolkningen inte överlevde sitt första år ledde till
ett antal åtgärder för att få ned den höga spädbarnsdödligheten efter-
som den hämmade befolkningstillväxten.
rådgivningslitteratur
Vid 1700-talets mitt inledde staten en kampanj för att sänka dödlighe-
ten under det första levnadsåret. Ett första steg i denna kampanj var att
publicera och sprida rådgivningslitteratur om barnavård och barnsjuk-

domar. Collegium medicum, den sammanslutning av svenska läkare
som under perioden 1663–1812 hade till uppgift att övervaka rikets
medicinalväsende samt bedriva undervisning i medicin, fick redan
1752 ett kungligt uppdrag att sammanställa en beskrivning över de van-
ligaste barnsjukdomarna och deras botemedel (24).
År 1755 översattes en tysk skrift i barnavård och gavs ut under den
svenska titeln Späda barns nödiga ans och skötsel, alla christeliga för-
äldrar åliggande. Här gavs instruktioner om barnavård samt råd om
hur kvinnan skulle undvika missfall. Texten genomsyras av moderns
ansvar för att barnet skulle må väl, men även faderns roll betonades.
Han skulle stödja modern så att hon kunde fullgöra ”dessa Naturliga
och Christeliga samt för hela Riket högst nyttiga plichters fullgörande”
(52). Föräldrarnas roll framställdes som avgörande för barnens hälsa.
Under perioden 1740–1850 utkom ett 50-tal rådgivningsskrifter i
barnavård på svenska och myndigheterna arbetade aktivt för att sprida
dem i befolkningen. En del skrifter spreds gratis i befolkningen medan
andra köptes in av enskilda församlingar och präster. Skrifterna vände sig
till i huvudsak tre grupper av läsare: läkare, barnmorskor och allmänhe-
ten. Den litteratur som riktade sig till läkarna bestod av vetenskapliga fall-
beskrivningar, exempelvis PG Tengmalms Rön om en mängd flugor, som
framkommit ur näsan på et spädt barn från 1796. Vanligare var dock
beskrivningar av enskilda sjukdomar som drabbade barn, exempelvis E D
Salomons Berättelse om barn som har haft strypsjukan (1772) (24).
En annan typ av rådgivningslitteratur var handböckerna för barn-
morskor. Den första svenska läroboken i förlossningskonst, Then
Swenska Wälöfvade Jord Gumman, gavs ut redan 1697 av Johan von
Hoorn, läkare och ledamot i Collegium medicum. Denna skrift kom
under 1700-talet att följas av två barnmorskehandböcker och under
1800-talets första hälft gavs ytterligare sex skrifter ut. Förutom
instruktioner om hur barnmorskan skulle agera vid förlossningen gav
barnmorskehandböckerna råd om hur den blivande modern skulle
omhändertas tiden före, under och efter förlossningen. I flera av skrif-
terna betonades vikten av att barnmorskan skulle ge modern råd om
barnets skötsel. Böckerna innehöll även råd om amning (24).
En tredje kategori av rådgivningslitteratur var den som vände sig till
allmänheten. Här gavs råd om hur barnen skulle skötas under hela det
första året och inte enbart under nyföddhetsperioden som i barnmorske-
handböckerna. Texterna framhöll moderns roll för barnets välmåga.
Utgivningen av dessa skrifter ökade markant från 7 under 1700-talet

till 21 under 1800-talets första hälft, vilket har tolkats som ett ökat
intresse från myndigheternas sida att sprida information till allmänheten.
I linje med utvecklingen av naturvetenskapen skulle även den folkliga
barnavården bli mer rationell och ges en vetenskaplig grund (53).
Ytterligare en förklaring till allt fler publikationer är allmänhetens
ökade läskunnighet (24).
Skötselråden riktade till barnmorskor och allmänhet handlade om
amning, ammor och annan uppfödning; barnets renlighet, sömnvanor
och klädsel. Det vanligaste argumentet för att modern skulle amma sitt
barn var barnets eget välmående, men texterna betonade även moderns
eget välbefinnande. Ytterligare argument för bröstuppfödning var att
människan borde följa naturens ordning och därför ge di åt sina barn.
Råd om renlighet och koppympning motiverades med att föräldrarna
kunde förändra sina barns hälsa till det bättre (24).
Råd om barnavård gavs även i artiklar publicerade i almanackor
utgivna av Kungliga Vetenskapsakademien. Dessa almanackor var rela-
tivt väl spridda i befolkningen. År 1760 när den svenska befolkningen
uppgick till 1,9 miljoner omfattade upplagan 182 000 exemplar, vilket
motsvarar en almanacka per var tionde invånare. Författaren till flertalet
av artiklarna, läkaren Nils Rosén von Rosenstein sammanställde dem
senare i ett verk, Underrättelser om Barn-Sjukdomar och deras Bote-
medel. Första upplagan publicerades 1774 och volymen översattes
senare till tio språk. Tack vare denna insats har Nils Rosén von Rosens-
tein kommit att kallas för pediatrikens fader (54).
läkare och präster

Nästa steg i kampen mot spädbarnsdödligheten bestod i att inrätta nya
provinsialläkartjänster och ge dem goda ekonomiska villkor. Enligt den
första instruktionen för provinsialläkare var dessa skyldiga att utan
kostnad vårda distriktets fattiga, tjänstgöra på hospitalet om sådant
fanns och övervaka apoteksväsendet. Dessutom skulle provinsialläka-
ren varje år rapportera in till Tabellverket vilka sjukdomar som grasse-
rade i distriktet och hur de eventuellt hade botats. De tolv provinsial-
läkardistrikt som hade funnits i Sverige-Finland i början av 1700-talet
hade fram till 1773 utökats till 32 distrikt (55).
Vid mitten av 1700-talet hade läkarutbildningen i Sverige blivit mer
praktiskt och kliniskt inriktad än tidigare. Som en konsekvens av
1600-talets vetenskapliga revolution hade medicinen förändrats och

kommit att närma sig ett mer naturvetenskapligt praktiskt orienterat
ideal. Människokroppen betraktades som en maskin och genom att kli-
niskt studera kroppen och dess olika delar kunde läkarna inhämta för-
djupade kunskaper om sjukliga förändringar hos människan. Vid
1700-talets mitt började man efter utländska förebilder bedriva prak-
tisk undervisning för de medicinstuderande i Lund och Uppsala. För att
fylla behovet av klinisk praktik för de blivande läkarna grundades år
1752 Sveriges första lasarett, Serafimerlasarettet i Stockholm. Året
därpå blev lasarettspraktik obligatorisk för de läkare som avsåg att
söka tjänster som stadsläkare, provinsialläkare eller regementsfältskär
(56).
Det faktum att läkartätheten var relativt låg i Sverige under 1700-
talet, trots satsningen på läkarutbildningen, ledde till att präster och
klockare fick flera medicinska uppdrag. De skulle bland annat rappor-
tera in utbrott av epidemiska sjukdomar, sprida information om sjuk-
domsbehandling samt ansvara för sockenapoteket och smittkopps-
vaccinationer (55–59). Kyrkan var en rikstäckande organisation med
fungerande lokal administration och prästerna, som ju fanns i varje
socken, var alltså betydligt fler än läkarna (35, 47, 55, 56).
Omfattningen av och kvaliteten på prästernas medicinska kunskaper
har debatterats. De forskare som menar att prästerna hade relativt
goda teoretiska kunskaper i medicin stödjer sig dels på det faktum att
flera medicinska handböcker riktade sig till präster samt att dessa var
vitt spridda över landet, och dels på att prästkandidaterna erbjöds viss
undervisning i medicin (4–6). Carl von Linné höll tolv föreläsningar i
medicin för präststuderande under hösten 1759, men det dröjde ända
tills 1809 innan någon egentlig medicinsk utbildning organiserades för
präststuderande. Medicinskt-teologiska fakulteter inrättades i Lund
och Uppsala, där särskilda stipendier gjorde det möjligt för prästkandi-
dater att skaffa sig nödvändiga medicinska kunskaper (56).
Läkarna uppskattade inte prästernas och klockarnas utökade arbets-
uppgifter och protester framfördes till Collegium medicum. Ett skäl för
läkarna att acceptera prästernas hälsovårdande uppgifter kunde dock
vara att man på detta sätt hoppades kunna mota bort kvacksalvare.
Genom att anlita präster som medicinska ställföreträdare på landsbyg-
den hoppades man kunna utrota vidskepelse och fördomar i befolk-
ningen (55).

barnmorskeväsendet
En av de första medicinska specialiteter som rörde barnens hälsa var
obstetriken, eller förlossningskonsten. Denna har sedan länge utförts
av jordemödrar och barnmorskor. I Sverige reglerades barnmorskornas
verksamhet i en första förordning utfärdad av Collegium medicum år
1686 samt i det första barnmorskereglementet (gällande för Stock-
holm) 1711. För att bli barnmorska krävdes av kvinnorna att de skulle
gå i lära hos en erfaren barnmorska, därefter examineras av stadsläka-
ren och svära ämbetsed (56).
I kampen mot spädbarnsdödligheten satte Collegium medicum
också stort hopp till barnmorskorna. Lämpliga kvinnor skulle erbjudas
barnmorskeutbildning i Stockholm och därigenom hoppades man
kunna förbättra spädbarnsvården i landet. 1777 års reglemente slog
fast att rikets barnmorskor skulle övervakas av Collegium medicum
liksom att endast utbildade och godkända barnmorskor fick bistå vid
förlossningar. Förhoppningen var att alla socknar i riket skulle få
utbildade barnmorskor (56).
Förbudet för andra än examinerade barnmorskor att ägna sig åt för-
lossningshjälp kom att ändras redan 1779 eftersom det inte fanns till-
räckligt många utbildade barnmorskor för att fylla behovet. Landshöv-
dingar, präster och läkare uppmuntrades dock att försöka övertyga
socknarna om att var för sig eller tillsammans anställa en examinerad
barnmorska. Barnmorskereglementet från 1819 stadgade återigen att
det var utbildade barnmorskor som skulle förlösa kvinnorna. I nödfall
kunde undantag från regeln göras om det inte gick att få tag i en exami-
nerad barnmorska (56).
Klyftan mellan mödrarna på landsbygden och läkarna i huvudstaden
skulle överbryggas med hjälp av de examinerade barnmorskorna, som
gärna skulle ha en anknytning till socknen. Vid den ettåriga utbildning-
en vid Barnbördshuset i Stockholm fick eleverna ta del av de senaste
rönen inom spädbarnsvård. Kurslitteraturen var omfattande och de bli-
vande barnmorskorna blev upplysta om bland annat bröstmjölkens
fördelar och vilka negativa konsekvenser dihorns- och flaskuppfödning
kunde få för barnet (35).
Ett exempel på barnmorskornas framgångsrika arbete ges från
Nedertorneå, där bondhustrurna av tradition fött upp sina barn på
komjölk, som hälldes upp i dihorn gjorda av kohorn och hängdes upp

Bild 3.6 Kontrollväg-
ning av baby med
besman, 1940-talet.
Foto: Hagblom-Foto/
IBL Bildbyrå
ovanför barnets vagga. Eftersom mjölken ofta surnade, i synnerhet

under sommarmånaderna, resulterade detta i en högre dödlighet för
spädbarnen. Barnmorskorna uppmuntrade amning bland bondhustrur-
na och under en period av omkring 40 år övergavs komjölken till för-
mån för amning. Denna förändring medförde en halvering av späd-
barnsdödligheten och en tydlig minskning av dödligheten i diarréer (35).

smittkoppsbekämpning
Bekämpningen av smittkoppor var också en del av kampanjen mot den
höga spädbarnsdödligheten. Tabellverkets statistik visade på en mycket
hög dödlighet i smittkoppor vid 1700-talets mitt, vilket fick till följd att
läkaren David Schultz skickades till England för att inhämta kunskaper
om koppympning. Ympningen genomfördes sedan i stor skala i landet,
med hjälp av präster och klockare. Från 1805 blev klockarna ålagda
att tillägna sig konsten att vaccinera och 1816 tillkom lagen som gjorde
vaccination av barn före två års ålder obligatorisk i hela landet (29).
Detta obligatorium i Sverige var, i ett internationellt perspektiv, tidigt,
medan det i England dröjde till 1853 innan smittkoppsvaccinationen
blev obligatorisk (60). Se vidare kapitel 4.
barnhus
Även om barnhus hade funnits i Sverige sedan 1600-talets början fick
dessa institutioner en framskjuten roll i den merkantilistiska debatten
om befolkningstillväxten under sent 1700-tal. Här skulle barnen tas
om hand för att i lite högre åldrar kunna tjäna som duglig arbetskraft i
samhället. Barnhusbarnen kom även att användas i de första försöken
med koppympning i Sverige (61). Det äldsta barnhuset, Stora barnhu-
set (senare Allmänna barnhuset) i Stockholm grundades 1663 och tog
emot fattiga och föräldralösa barn mellan 6 och 14 års ålder för att
vårda dem och sätta dem i arbete. Mot slutet av 1600-talet blev barn-
huset en vård- och försörjningsinrättning för fattiga barn med mer
undervisning och mindre arbete, medan verksamheten under 1700-
talet övergick till att utackordera barn till fosterhemsvård. Vid sidan av
Allmänna barnhuset fanns så kallade frimurarebarnhus i Stockholm
och Göteborg, grundade av frimurareloger under 1750-talet. Dessa tog
från början emot spädbarn för vård och fostran, även om de liksom
Allmänna barnhuset kom att övergå till att utackordera barn (10).
sammanfattning
Mellan 1750 och 1850 genomfördes en landsomfattande kampanj mot
den höga spädbarnsdödligheten. Den bestod av hälsoupplysning riktad
mot präster, barnmorskor och allmänheten och innehöll råd om barna-
vård, uppfödning och olika sjukdomar. Nya provinsialläkartjänster

inrättades och präster gavs möjligheter till att öka sina kunskaper på
medicinens område. Barnmorskeväsendet moderniserades genom att
barnmorskeutbildningen blev institutionaliserad och krav ställdes på att
endast utbildade och examinerade barnmorskor skulle få biträda vid
förlossningar. Ytterligare en annan åtgärd mot den höga dödligheten var
bekämpningen av smittkoppor genom koppympning och vaccination.
Nya arenor för barns hälsa,

cirka 1850–1930
Mellan åren 1850 och 1930 genomgick Sverige en omvandling från ett
traditionellt agrart samhälle till ett sekulariserat industrisamhälle.
Befolkningen flyttade in till städerna för att arbeta inom den växande
industrin, samtidigt som allt färre människor fick möjligheter att för-
sörja sig på landsbygden. Industrialiseringen liksom samhällets moder-
nisering bidrog till att höja befolkningens levnadsstandard. Arbetsta-
garnas ekonomi förbättrades ytterligare genom de olika socialförsäk-
ringar som genomfördes under 1900-talets första decennier. Folk-
pensionen kom 1913 och arbetsskadeförsäkringen 1916. Införandet av
folkskolan, folkrörelsernas etablering och tillkomsten av politiska partier
ledde till en demokratisering av Sverige. Allt fler grupper kom att enga-
gera sig i samhällsfrågor. Parallellt med denna utveckling skedde också
stora framsteg inom den medicinska vetenskapen, exempelvis bakterio-
login och antiseptikens genombrott, vilket medförde en ökad tilltro till
medicinens möjligheter att lösa samhällets problem (61).
Den kampanj mot spädbarnsdödligheten som sattes igång under
1700-talets senare hälft kom att ha gynnsam effekt på spädbarnens
överlevnad och dödligheten fortsatte att minska även under resten av
1800-talet. Vilka faktorer bidrog då till att förbättra barnens hälsa
under perioden? Vilka åtgärder vidtog myndigheterna för en ökad
hälsa bland barnen och hur motiverades dessa?

pediatrikens och obstetrikens
förvetenskapligande
Som tidigare nämnts uppmärksammades barnens särart inom medicinen
redan under 1700-talets andra hälft av Nils Rosén von Rosenstein, som
1764 gav ut världens första lärobok i pediatrik. Pediatrikens framväxt
som vetenskapligt ämne skedde dock huvudsakligen i Mellaneuropa i
början av 1800-talet med tyngdpunkt i Paris, Prag och Wien även om
världens första professur i pediatrik inrättades vid Karolinska Institutet
i Stockholm 1845. I och med professuren blev undervisning och exami-
nation i ämnet obligatorisk för läkarna, men det kom att dröja mer än
ett halvsekel innan pediatrikerna kunde ägna sig uteslutande åt barn-
medicin. Vid sekelskiftet 1900 fanns endast ett fåtal barnsjukhus i landet
och inte fler än nio barnläkartjänster, vilket innebar att många barn-
läkare kombinerade barnmedicinen med invärtes medicin (62).
Till skillnad från pediatriken hade förlossningskonsten redan under
1700-talet en självständig ställning med en egen profession och utbild-
ning för barnmorskor. Kampanjen mot spädbarnsdödligheten hade gett
dessa en viktig roll i barnhälsovården, men trots att det fanns önskemål
om en stor barnmorskekår i riket dröjde det till 1908 innan riksdagen
beslutade att varje kommun var skyldig att anställa en examinerad
barnmorska med fast lön (63).
Även om de allra flesta förlossningar före 1900-talets mitt ägde rum
i hemmet med en barnmorska närvarande, fanns särskilda barnbörds-
anstalter eller barnbördshus med ett fåtal platser redan vid 1700-talets
slut. Vid Allmänna barnbördshuset i Stockholm, grundat 1775, under-
visades blivande läkare och kirurger i förlossningskonsten. De kvinnor
som kom hit för att föda var fattiga och ogifta och hade inte råd eller
möjlighet att anlita barnmorska. Ett stort problem vid förlossningsav-
delningarna var den höga dödligheten bland mödrar och barn. Den
fruktade barnsängsfebern var en anledning till att många kvinnor und-
vek att söka sig till barnbördshusen (56).
kampen mot barnsängsfebern

Ungraren Ignaz Philipp Semmelweiss upptäckt år 1847, att smittämnen
kunde spridas från en individ till en annan samt att bakteriedödande
medel på huden kunde oskadliggöra smittämnet, kom att få stor bety-
delse för kampen mot barnsängsfebern. Hans upptäckt mottogs med

skepsis av läkarna och det var inte förrän på 1880-talet som de nya
hygieniska reformerna hade fått ett genombrott. Barnbördshusen hade
fått bättre tillgång till vatten, större lokaler, mer linne och isolering av
sjuka. De antiseptiska medlen användes ymnigt till en början; händer,
instrument och kvinnornas underliv sköljdes till exempel med karbol-
lösning, som var starkt frätande. Så småningom genomfördes antisepti-
ken mer rationellt och tvål och vatten användes i förebyggande syfte.
Ett exempel på effekterna av antiseptiken är minskningen av mödra-
dödligheten på Allmänna barnbördshuset från 7,5 till 1 procent under
perioden 1865–1885 (63).
Nedgången i mödradödlighet under det sena 1800-talet hade en
gynnsam effekt för spädbarnens överlevnad, då det fanns ett tydligt
samband mellan barnsängsdödlighet och spädbarnsdödlighet. De ny-
födda smittades lätt av infektioner och om de inte dog av dessa hade de
dåliga möjligheter att klara sig om modern avled. Som Lisa Öberg har
visat var förlossningsläkarna främst intresserade av moderns hälsa, även
om de var medvetna om sambandet mellan spädbarns- och mödradöd-
lighet. Trots att statistiken över spädbarnsdödligheten vid olika svenska
barnbördshus i Sverige under 1800-talets senare del visade på en mycket
hög dödlighet bland de nyfödda, var endast få läkare intresserade av
detta eller såg den höga dödligheten som ett problem. Barnen förekom
aldrig i Läkaresällskapets debatter om barnsängsfeber eller mödradöd-
lighet och de uppgifter som fanns i sällskapets årsberättelser om späd-
barnsdödligheten vid barnbördshusen kommenterades inte (63).
förebyggande spädbarnsvård
Det kom att dröja till 1910-talet innan spädbarnens hälsa kom i fokus i
Läkaresällskapet. Då var det den artificiella uppfödningen och dess
betydelse för spädbarnens överlevnad som diskuterades. Läkarna riktade
kritik mot barnmorskornas rådgivning inom spädbarnsvård och menade
att barnmorskornas kunskap i ämnet borde förbättras. Vid sidan av
ökad kunskap hos barnmorskorna samt en integrering av barnavård
vid förlossningsavdelningarna kom etableringen av så kallade Mjölk-
droppar, föregångare till barnavårdscentralerna, att få stor betydelse
för den ökade överlevnaden (63).
Mjölkdropparna var mottagningar för fattiga mödrar, som inte
ammade sina barn utan födde upp dem artificiellt. På Mjölkdroppen
fick kvinnorna en dagsranson steriliserad komjölk i flaskor att ge sina

Bild 3.7 ”Mjölkdroppen”
var en ideell organisa-
tion som redan i början
av 1900-talet bedrev ett
förebyggande hälso-
arbete bland barn och
mödrar.
barn och de erbjöds även rådgivning. Barnen vägdes och undersöktes

regelbundet av barnläkare. Efterhand kom verksamheten vid de flesta
mjölkdropparna att inrikta sig på att få mödrarna att fortsätta amma
sina barn. Mjölkdropparna drevs på privat initiativ efter fransk före-
bild och ett decennium efter att den första mjölkdroppen hade öppnats
i Katarina församling i Stockholm år 1901 fanns mjölkdroppar på
cirka 25 orter i landet (62).
Hittills har insatser inom ramen för den organiserade hälso- och sjuk-
vården diskuterats, men under den senare delen av 1800-talet kom även
insatser inom andra delar av samhället att påverka barnens hälsa positivt.
allmänna folkskolan
som arena för hälsovård
Införandet av den allmänna folkskolan år 1842 kom att förändra var-
dagstillvaron för barnen dels genom att de fick ta del av en mer grund-
läggande utbildning än den tidigare hemundervisningen, dels genom att
de tillbringade mindre tid i hemmet. I ett längre perspektiv kom den all-
männa folkskolan också att få betydelse för barnens hälsa.
I många utvecklingsländer har mödrars utbildning visat sig vara bety-
delsefull för barnens hälsa. Läs- och skrivkunnigheten ger givetvis ökad

Bild 3.8 Klassrum
i folkskola i Hova
socken i Västergötland
på 1890-talet.
tillgång till skriftlig information, men skolutbildningen senarelägger också

flickornas giftermålsålder, vilket har haft positiva effekter på spädbarnens
överlevnad (64). Eftersom lagstadgad undervisning har funnits i Sverige
sedan 1600-talets slut, såväl inom hemmets som inom kyrkans ram, är det
inte läs- och skrivkunnigheten som förklarar folkskolans betydelse för
folkhälsan. Äldre husförhörsprotokoll visar att landets befolkning i stort
sett var läskunnig långt innan den allmänna skolplikten kom 1842. Det
viktiga med folkskolans införande var från hälsosynpunkt att man kunde
få en samlad bild av skolbarnens hälsa, meddela eleverna hälsoundervis-
ning, bedriva praktiskt folkhälsoarbete och förebygga smitta.
1874 års hälsovårdsstadga fick stor betydelse för den så kallade
skolhygienen, läran om skolbarnens hälso- och kroppsvård. Hälso-
vårdsstadgan gjorde det möjligt att bekämpa smittsamma sjukdomar i
skolan och städernas hälsovårdsnämnder kunde tillsammans med
provinsialläkare och skolläkare genomföra inspektioner av skolorna.
Inspektorerna intresserade sig för skolans lokaler, inredning, renhåll-
ning, luftväxling och belysning. Skolläkarna var aktiva i detta arbete
och framförde synpunkter på lektionslängden, lektionsinnehållet, hur
eleverna borde sitta i klassrummen etcetera (11).

Vid slutet av 1800-talet infördes skolhälsovården, mycket tack vare
att 1884 års skolkommitté hade konstaterat att cirka hälften av eleverna
hade allvarsammare, långvarigare sjukdomar eller åkommor. Hälso-
undersökningar som hade blivit allt vanligare i skolorna vid sekelskiftet
1900 syftade till att samla in uppgifter om längd och vikt, men också till
att upptäcka sjukdomar och andra hälsoproblem hos barnen (11). Stora
insatser gjordes för att de fattiga och hungriga barnen skulle få mat och
omvårdnad i skolorna, exempelvis skolbad och avlusning av kläder.
Ytterligare ett exempel på hälsovård som riktades mot skolbarn var de
skollovskolonier som upprättades mot slutet av 1800-talet. Initiativet till
kolonierna kom från andra europeiska länder men även från Amerika
där barngrupper sändes ut från städerna. Inledningsvis var det filantro-
piska föreningar som grundade kolonierna, men efterhand kom dessa att
bli en angelägenhet för kommunerna. År 1884 grundades den första
kolonin i Stockholm och året därpå bildades Föreningen för skollofsko-
lonier under kronprinsessan Viktorias ordförandeskap. Syftet med koloni-
erna var att ge sjuka och fattiga folkskolebarn från städerna möjlighet att
förbättra hälsan genom näringsrik kost, frisk luft och bad. Kolonierna
fick tillsammans med skolhälsovården stor betydelse för en bättre barn-
hälsa vid 1900-talets början. Barnens själsliga och kroppsliga krafter
skulle förbättras men de skulle också tillägna sig en sund livsföring, fost-
ras in i nya beteenden och i nytt hälsomedvetande. Mathållning, frilufts-
liv och fysisk aktivitet var viktiga ingredienser i denna fostran (65).
lagstiftning om barns arbete

Även om alltfler barn mot slutet av 1800-talet kom att gå i skolan var
dock många familjer beroende av att barnen bidrog till försörjningen.
På landsbygden arbetade barnen inom jordbruket, men i städerna var
det vanligt att barn arbetade inom handel, hantverk och industri. Inom
hantverket fanns sedan äldre tid en viss reglering av barns arbete.
Enligt 1720 års skråordning skulle en lärpojke vid antagandet vara 14
år gammal, medan antagningsåldern enligt 1770 års hallordning var
10–12 år. 1846 års fabriks- och hantverksordning samt 1864 års
Näringsfrihetsförordning fastställde åldersgränsen till 12 år. De smutsi-
ga och bullriga fabrikerna var inte en hälsosam miljö för barnen, arbe-
tet var ofta tungt och olycksrisken stor. Fabriksarbetet ansågs dessutom
konkurrera med barnens skolgång. År 1881 skärptes så lagstiftningen
för minderårigas arbete vid fabrik och hantverk. Barnen skulle ha

avslutat sin skolgång innan de fick anställas som arbetare och för barn
i åldern 12–14 år begränsades arbetstiden till 6 timmar per dag. Barn i
åldrarna 14–18 år fick arbeta högst 10 timmar per dag och allt nattar-
bete förbjöds. Ytterligare höjningar av åldern för barns anställning
gjordes under 1900-talets första hälft (66, 67).
1902 års barnavårdslagar

Mot slutet av 1800-talet blev det alltmer uppenbart att barnen i olika
samhällsklasser hade skilda levnadsvillkor. Dödligheten bland barn var
väsentligt högre i städerna än på landsbygden och arbetarbarnens dåliga
situation uppmärksammades av myndigheter, kyrka, folkrörelser och
enskilda personer. Barnen skulle räddas ur olämpliga hemmiljöer, från
fattigdom och elände. Filantropiska föreningar och enskilda försökte
organisera barns tillvaro på olika sätt. Bland annat inrättades barnkrub-
bor, arbetsstugor och sommarkolonier för städernas barn. Oron för till-
tagande vanart och för arbetarfamiljernas oförmåga att ta hand om sina
barn ledde till ett ökat statligt och kommunalt engagemang (68).
År 1902 tillkom de första barnavårdslagarna i Sverige: lagen om fos-
terbarnsvård och lagen om uppfostran åt vanartade och sedligt försum-
made barn. Genom den senare lagen fick kommunerna möjligheten att
inrätta barnavårdsnämnder, vilka skulle åtgärda vanart och sedlig för-
summelse hos barnen när nämndens ledamöter inte ansåg att skolans
eller föräldrarnas fostran räckte till. Det kunde exempelvis vara fall där
barn for illa eller där barn och ungdomar gjort sig skyldiga till brott,
skolk, tiggeri och så vidare. Lagstiftarna avsåg att barnen skulle upp-
fostras och inte straffas. Aga kunde ges som tillrättavisning för barnens
bästa och vistelsen på skyddshemmet syftade till att göra barnen väl-
artade. Även övervakningen av barnens hem syftade till att förbättra
barnens levnadsvillkor. Även om barnavårdsnämnden omhändertog
barn för att de vansköttes eller misshandlades i hemmet så handlade
majoriteten av ärendena om barnens moral eller vandel (68).
sammanfattning
Under perioden 1850 till 1930 skedde en specialisering av den medi-
cinska vetenskapen och av dess professioner som påverkade de verk-
samheter som omfattade barn. Etablerandet av pediatrik som undervis-
ningsämne är ett exempel på denna utveckling. Under det sena 1800-

talet inträffade också ett antal medicinska upptäckter som fick stor
betydelse för behandling av de infektionssjukdomar som barn var sär-
skilt drabbade av. Förutom utvecklingen på det medicinska området
framträdde nya aktörer och nya arenor för folkhälsoarbete riktat mot
barn. Filantropiska föreningar grundade skollovskolonier och mjölk-
droppar eller samlade in pengar till barnsjukhus. De dåliga förhållan-
den som rådde i skolan, i fabrikerna och hemmet fungerade som väckar-
klocka för en rad initiativ för att förbättra barnens miljö.
Barnhälsa i folkhemmet
1930–1970
Tack vare den samförståndsanda som på 1930-talet hade uppstått i
efterdyningarna av socialdemokraternas ”kohandel” med Bondeför-
bundet och Saltsjöbadsavtalet mellan LO och SAF kunde den social-
demokratiska regeringen få igenom sitt reformprogram på socialpoliti-
kens område. Full sysselsättning och möjlighet till oberoende för indivi-
derna var viktiga mål för reformarbetet. Dessa reformer skulle genom-
föras på en rad områden: sysselsättning, boende och skolväsende; tand-
hälsa; mödrahjälp och barnavård; sexualliv och familjebildning (69).
Perioden 1945–1951 genomfördes en kraftfull socialdemokratisk
offensiv för att fullfölja det genom kriget avbrutna reformarbetet och
bygga upp ett välfärdssamhälle med full sysselsättning, jämnare
inkomst- och förmögenhetsfördelning, social trygghet och ekonomisk
effektivitet. Under rekordåren på 1950-talet då produktionstillväxten
var stark, skapades förutsättningar för en ytterligare utveckling av väl-
färdssamhället. Totalt medförde den ekonomiska och sociala utveck-
lingen att Sverige omkring 1970 förmodligen var främst i världen
i fråga om hög och jämnt fördelad levnadsnivå (73).
befolkningspolitik och familjeplanering

År 1934 kom Gunnar och Alva Myrdals bok Kris i befolkningsfrågan.
Bakgrunden var sjunkande födelsesiffror under 1920-talet och 1930-

talets början och oron för ett framtida Sverige med en kraftigt åldrad
befolkning, ur stånd att försörja sig själv. Boken innehöll ett digert
åtgärdsprogram för att komma tillrätta med samhällets problem. Ett av
de områden som fick stor uppmärksamhet i debatten som följde på
bokens utgivning var sexualitet och sexualmoral. Alva Myrdal förde
fram tanken att en sund och god sexualitet utgjorde grunden för det
harmoniska familjelivet och argumenterade samtidigt för en kontroll
av familjebildningen. En kontroll av barnafödandet skulle innebära att
allt fler friska barn föddes och dessutom togs om hand bättre. Dessa
friska planerade barn skulle sedan i arbetsför ålder bidra till att öka
familjens arbetskapacitet och ekonomi. På så sätt argumenterade makarna
Myrdal för familjeplaneringens samhällsnytta (69, 74).
Som en följd av debatten om befolkningskrisen tillsatte regeringen
1935 en befolkningskommission med uppgift att undersöka orsakerna
till de sjunkande födelsetalen samt att lägga fram förslag på hur man
skulle kunna höja nativiteten. I ett betänkande från 1936 hävdade man
att alla åtgärder för mödraskydd från samhällets sida måste betraktas
som en självbevarelsehandling. Som motmedel till den sjunkande nati-
viteten föreslog Medicinalstyrelsen att spädbarnsdödligheten borde
Bild 3.9 Gunnar och

Alva Myrdals bok
”Kris i befolknings-
frågan”.
Källa: SCB.

Ateljén SCB

minskas ytterligare. Även om spädbarnsdödlighetens nivå var relativt
låg fanns det fortfarande skäl att tro att nivån kunde sänkas ytterligare,
menade man. Som exempel på detta nämndes de stora olikheterna i
dödlighet mellan olika delar av landet. Eftersom födelsetalen var så
låga var det av största vikt för samhället att alltfler barn överlevde sitt
första levnadsår (12).
ekonomiskt stöd till familjer

Särskilda bidrag som riktades mot mödrar var mödrahjälp och moder-
skapspenning. Från 1938 kompletterades moderskapshjälpen från
sjukkassorna med mödrahjälp till nyblivna mödrar. Hjälpen var
behovsprövad och utgick i regel in natura i form av exempelvis kläder.
Under 1940-talet fick omkring hälften av alla barnaföderskor mödra-
hjälp. I samband med en ökad moderskapspenning avskaffades mödra-
hjälpen 1963. Moderskapspenning var under perioden 1938–1955 ett
inkomstprövat bidrag till barnaföderskor som inte var medlemmar i
erkänd sjukkassa. Från 1955 utgick bidraget utan inkomstprövning till
alla barnaföderskor och ersattes 1974 av föräldrapenning, som ges
även till fäder (75).
Ytterligare ekonomisk hjälp till barnfamiljer var barnbidragen som
infördes i Sverige 1937. De var då inkomstprövade och begränsade till
faderlösa barn och barn till förtidspensionärer. År 1948 infördes all-
männa barnbidrag utan inkomstprövning samtidigt som de allmänna
avdragen för barn i skattesystemet avskaffades. De tidigare barnbidra-
gen behölls under benämningen särskilda barnbidrag som tillägg till de
allmänna fram till 1960, då de ersattes av barnpension och barntillägg
till folkpension. Ytterligare ekonomiska reformer som riktades mot
barnfamiljerna var de så kallade barnrikehusen som byggdes åt låg-
inkomstfamiljer (75).
mödra- och barnavårdscentralernas

etablering och verksamhet
Som ett led i 1930-talets befolkningspolitiska debatt efterträddes de
privat finansierade Mjölkdropparna mot slutet av 1930-talet av offent-
ligt finansierade mödra- och barnavårdscentraler. Dessa placerades i
anslutning till BB eller förlossningsavdelning på lasarett respektive
barnsjukhus och barnavdelning. I orter utan specialistvård inrättades

mottagningarna vid lasaretten och på landsbygden kom kombinerade
mödra- och barnavårdsstationer att placeras i anslutning till provinsial-
läkarnas mottagningar. Syftet med mödra- och barnavårdscentralerna
var främst att upptäcka medicinska risker för mödrarna, som havande-
skapsförgiftning och blödningar. Mödrarna gavs också råd om hygien
och livsföring, om barnavård och uppfödning. Amningens betydelse
för barnets hälsa betonades särskilt (69).
Vem som skulle bedriva den förebyggande barnavården, barnmor-
skorna, distriktssköterskorna eller barnläkarna, kom att utgöra ett tviste-
ämne under 1920-talet. Barnmorskorna hade sedan länge haft som
uppgift att ge modern råd om amning och barnavård. De menade att de
vid sidan av mödravården hade ansvar för vården av det friska barnet
medan distriktssköterskorna skulle ägna sig åt de sjuka. Barnläkarna
var liksom distriktssköterskorna en förhållandevis ung yrkeskår, men
det stora intresse för socialpediatrik, amning och psykosocial barnhälsa
som pediatrikerna visade skulle få betydelse för den förebyggande vår-
den. I barnavårdens vägval mellan personlig kontroll av mödrar och
barn å ena sidan och bildning genom skolan å den andra föll valet på
den förra linjen, vilken förespråkades av barnläkaren Axel Höjer, senare
Medicinalstyrelsens generaldirektör (69).
Införandet av fri hälsokontroll inom mödra- och barnavården kom
under perioden att innebära en närmast hundraprocentig anslutning
från föräldrarna. Vid barnavårdscentralerna kontrolleras barnens
utveckling med hjälp av längd- och viktkurvor, undersökningar och
samtal med barn och föräldrar. De främsta målen var att verka för
barnens fysiska och psykiska hälsa. Genom att kontrollera barnens
vård och fostran skulle dessa mål förverkligas (71).
Vaccination mot smittkoppor har sedan 1800-talets början varit en
viktig del av barnhälsovården. Under 1920-talet infördes vaccinering
mot tuberkulos och på 1950-talet introducerades vaccin mot polio.
Innan dess hade utbredningen av polio i befolkningen till viss del kun-
nat kontrolleras genom att förhindra smittspridning, men med polio-
vaccinet reducerades antalet förlamningsfall ytterligare (47, 76).
hälsoinriktade insatser inom skolans värld

Som ett led i kampen att förebygga drunkningsolyckor bland barn och
ungdomar begärde Svenska Livräddningssällskapet så tidigt som 1920
att centrala, regionala och lokala myndigheter skulle medverka till en

Bild 3.10 Barn i skol-
åldern har fått lov att
bada gratis i folk-
skolorna. Här en bild
från Gustav Vasa
folkskola, där 6-årige
Bertil och 5-årige Bo
får hjälp av badfröken
med tvagningen, 1942.
Foto: SVT Bild

organiserad simundervisning i alla skolor. Följden av denna begäran
blev att torrsimning infördes i de folkskolor som bedrev undervisning i
gymnastik. I mitten av 1930-talet infördes bestämmelser om simning
och livräddning i Skolstyrelsens anvisningar till undervisningsplaner
vid de svenska läroverken och vid 1940-talets slut rekommenderade
Skolstyrelsen att godkända simkunnighetsprov skulle föras in i bety-
gen. Resultaten av den ökade simkunnigheten kan ses i den kraftiga
nedgång av drunkningstillbud under 1900-talet. Vid seklets början var
andelen barn i åldrarna 0–10 år drygt en femtedel av alla drunknade,
medan andelen endast var 4,5 procent på 1990-talet (70).
Barnbespisning förekom i folkskolan redan under 1800-talet, men
under 1940-talet byggdes denna verksamhet ut. Under andra världskri-
get hade många familjer ansträngd ekonomi och det fanns ett stort
behov av skolbespisning. De argument för skolbespisningen som fördes
fram i ett av Befolkningskommissionens betänkanden var att barnen
skulle få näringsriktig kost och därigenom en bättre hälsa. Man ansåg
inte att de näringsmässiga kraven på kosten uppfylldes i majoriteten av
de svenska hemmen (72).
År 1944 fattade riksdagen beslut om rationalisering och utbyggnad
av skolhälsovården. Skolhälsovården hade etablerats vid realskolor och
läroverk redan vid 1900-talets början, men för folkskolans del var den
ännu inte genomförd. Lagen kom bland annat att innebära en utökning
av hälsoundersökningarna (syn och hörsel) samt att de blev mer regel-
bundna. Det dröjde dock till 1958 innan undersökningarna blev obliga-
toriska (12).
Enligt förslaget till lagen från 1944 borde målet för skolans hälso-
vårdande ansvar vara att ge barnen en riktig uppfattning om hygienens
krav. Dessutom skulle eleverna uppmanas intressera sig för och tillägna
sig hygieniska levnadsvanor. För att nå målen skulle förutom eleverna
även lärarna och föräldrarna engageras (12).
utbyggnaden av tandvården
Vid 1960-talets mitt införde folktandvården flera åtgärdsprogram rik-
tade mot karies hos barn och ungdom. Tandhälsan var mycket dålig
hos barn och vuxna vid 1900-talets början, främst beroende på en
ökad sockerkonsumtion under 1800-talet. Tack vare folktandvårdens
arbete lyckades man minska förekomsten av karies och tandhälsan för-
bättrades stadigt under 1970-talet (77).

Bild 3.11 Flicka på
tandläkarbesök.
Årtal okänt.
Foto: KW Gullers/
Nordiska Muséet
sammanfattning
Folkhälsoinsatserna riktade mot barns hälsa bestod under denna
period i huvudsak av ekonomiskt stöd till barnfamiljer, utbyggnad av
mödra- och barnavårdscentraler samt skolhälsovård och tandvård.
Inom skolans värld kom också simundervisning och barnbespisning att
medverka till en förbättrad hälsa. Detta medförde även en ökning av de
yrkesgrupper som arbetade med barns hälsa.

Folkhälsoinsatser riktade
mot barn 1750–2000
Under perioden 1750–2000 gjordes flera olika insatser av hälsoupplysning.
Det kunde ske skriftligen genom pamfletter, artiklar i Vetenskaps-
akademiens almanackor eller i medicinsk litteratur riktad till såväl all-
mänhet som läkare, präster och barnmorskor. Sedan folkskolans till-
komst vid 1800-talets mitt har skolan spelat en viktig roll för upplys-
ning i hälsofrågor, liksom senare mödra- och barnavårdscentralerna.
Råd och stöd gavs till barnfamiljer på olika sätt. Under perioden
1750–1850 var det främst genom barnmorskorna som staten nådde
föräldrarna med anvisningar om amning och barnavård. Barnaföder-
skorna kunde precis som tidigare vända sig till kloka gummor, men
deras kompetens misstroddes av läkarna. För de allra fattigaste famil-
jerna räckte det inte med hälsoråd, utan de var i behov av ekonomisk
hjälp för att klara sig. I slutet av 1700-talet kunde socknen eller fattig-
vården hjälpa behövande familjer, medan det under 1800-talets senare
hälft blev allt vanligare att välgörenhetsföreningar engagerade sig för
fattiga stadsbarn. Barnkrubbor och barnstugor bildades för att få bort
barnen från gatan och förbättra deras moral. Kring 1900 bildades så
kallade Mjölkdroppar dit mödrar var välkomna för att få flaskmjölk
till spädbarnen, men de kunde även få sina barn undersökta av en läka-
re. Denna verksamhet kom under perioden efter 1930 att få sin efter-
följare i de mödra- och barnavårdscentraler som upprättades i hela lan-
det. De gravida kvinnornas hälsotillstånd övervakades liksom barnens
hälsoutveckling, men stor vikt har också lagts vid upplysning om
amning, barnavård och hälsovård.
Smittobekämpning har varit en annan viktig del av arbetet. De tydli-
gaste exemplen är vaccinationer mot smittkoppor och polio, men även
stängning av skolor vid smittsamma epidemier och inspektioner av
såväl skollokaler som elever har varit framgångsrika insatser för att
förebygga och kontrollera smittspridning.
Utbyggnad av antalet provinsialläkartjänster och barnmorskeutbild-
ningen är ett tidigt exempel på den satsning på professioner och institu-
tioner inom det barnmedicinska området som har gjorts från 1750.
Under 1800-talet grundades särskilda institutioner; barnsjukhus, barn-

bördshus, hem för sinnesslöa och utbildningsanstalter för bland annat
syn- och hörselskadade. Under 1900-talets början växte barnläkarna i
antal och barnsjuksköterskor liksom distriktssköterskor blev nya
yrkesgrupper inom det barnmedicinska fältet, vilka fick stor betydelse
för den positiva utvecklingen. Präster, lärare och välgörenhetsförening-
ar var andra betydelsefulla aktörer inom området.
hur har samhällets intresse

för barns hälsa förändrats över tid?
De samhällsekonomiska motiven för att förbättra barns hälsa framgår
tydligt under den studerade perioden. I tider av svag befolkningsökning
har staten understrukit vikten av en stor och livskraftig befolkning för
att säkra rikets ekonomiska tillväxt. Vid 1700-talets mitt utgjorde den
höga spädbarnsdödligheten ett hot mot rikets fortsatta utveckling. Det
var viktigt att så många barn som möjligt överlevde barndomen, så att
de sedan kunde bidra med sin arbetskraft. Under 1930-talet diskuterades
befolkningstillväxten på nytt eftersom födelsetalen hade minskat kraf-
tigt. Möjligheterna att påverka barnafödandet ansågs vara begränsade,
varför det var särskilt viktigt att sänka spädbarnsdödligheten.
Under 1800-talet skedde en snabb förändring av den medicinska
vetenskapen. Vissa medicinska rön, såsom bakteriologins och asepti-
kens genombrott eller framställningen av difteriserum, påverkade möj-
ligheten att förebygga och bota sjukdomar som hotade barnen. Dessa
inomvetenskapliga framgångar innebar ett ökat intresse för barns
hälsa, vilket tillsammans med specialiseringen inom medicinen gjorde
att alltfler läkare ägnade sig åt pediatrik. Uppmärksammandet av sam-
bandet mellan hälsan i barndomen och hälsan senare i livet har också
inneburit ett ökat intresse för barns hälsa.
Den demokratiseringsprocess som har pågått sedan 1800-talet har
inneburit ett ökat intresse för de svaga grupperna i samhället, för deras
livsvillkor och rättigheter. Att värna om de svaga, i detta fall barnen,
har blivit viktigare under 1900-talet. En ökad demokrati i befolkningen
har också inneburit att de enskilda individerna fått ökade rättigheter,
rätten att delta i politiska beslut, att själv få utforma sitt liv, rätten till
sina kroppar. I linje med detta ses rätten till hälsa som något betydelse-
fullt, inte enbart för vuxna utan även för barn.

Referenser
1. Statistiska centralbyrån. Historisk statistik. Stockholm: Statistiska central-
byrån; 1969.
2. Statistiska centralbyrån. Statistisk årsbok för Sverige. Stockholm: Statistis-
ka centralbyrån 1995.
3. Bengtsson M. Det hotade barnet. Tre generationers spädbarns- och barn-
adödlighet i 1800-talets Linköping. Doktorsavhandling. Linköping: Linkö-
pings universitet; 1996.
4. Sundin J. Child mortality and causes of death in a Swedish City
1750–1860. Hist Methods 1996;29(3):93-106.
5. Rogers J. Reporting cause of death in Sweden, 1750–1950. J Hist Med
Allied Sci 1999;54(2):190-209.
6. Bengtsson M. The interpretation of cause of death among infants. Hygieia
Internationalis 2002;3(1):53-73.
7. Olsson I. Att leva som lytt. Handikappades levnadsvillor i 1800-talets Lin-
köping. Doktorsavhandling. Linköping: Linköpings universitet; 1999.
8. Nilsson, H. Mot bättre hälsa. Dödlighet och hälsovårdsarbete i Linköping
1860–1894. Doktorsavhandling. Linköping: Linköpings universitet; 1994.
9. Lindahl BIB. Dödsorsaksstatistikens problem i modern tid. I: Nordenfelt
L. Hälsa, sjukdom, dödsorsak. Studier i begreppens teori och historia. Lin-
köping: Linköpings universitet; 1986.
10. Söderlind I. Barnhem för flickor. Barn, familj och institutionsliv i Stock-
holm 1870–1920. Doktorsavhandling. Stockholm: Kommittén för Stock-
holmsforskning; 1999.
11. Frih A-K. Sjukligheten bland flickor och pojkar utifrån svenska hälsoun-
dersökningar 1870–1930. Svensk Medicinhistorisk Tidskrift, under utgiv-
ning.
12. Vallgårda S. Folkesundhed som politik. Danmark og Sverige fra 1930 til i
dag. Århus: Århus universitet; 2003.
13. Köhler L. Indikatorer för barns hälsa i Sverige. Bidrag till ett kommunalt
barnindex. Stockholm: Rädda Barnen; 2004.
14. Hofsten E, Lundström H. Swedish population history. Main trends from
1750 to 1970. Stockholm: Statistiska centralbyrån; 1976. s. 59.
15. Statistiska centralbyrån. Befolkningsstatistik 1991–2002. Stockholm: Sta-
tistiska centralbyrån.
16. Corsini CA, Viazzo PP. The decline of infant mortality in Europe
1800–1950. Four national case studies. Florence: UNICEF International
Development Centre; 1994.
17. Hellstenius J. Dödligheten inom första lefnadsåret i Stockholm och Göte-
borg. Statistisk Tidskrift 1871;2:120-127.
18. Lindman C. Dödligheten under första levnadsåret i Sveriges tjugo större
städer 1876–95. Hälsingborg; 1898.

19. Preston SH, Haines MR. Fatal years. Child mortality in late nineteenth-
century America. Princeton NJ and Oxford: Princeton University Press;
1991.
20. Söderberg J, Jonsson U, Persson C. A stagnating metropolis: The economy
and demography of Stockholm, 1750–1850. Cambridge: Cambridge
talets Sundsvall. Doktorsavhandling. Umeå: Umeå universitet; 1992.
22. Ahlberg G. Stockholms befolkningsutveckling efter 1850. Stockholm:
Stockholms kommunalförvaltning; 1958.
23. Brändström A, Edvinsson S, Rogers J. Illegitimacy, infant feeding practices
and infant survival in Sweden 1750–1950. A regional analysis. Hygieia
Internationalis 2002;3(1):13-52.
24. Hedenborg S. Reproduktionens resurser. Spädbarnsvård i Stockholm
1750–1850, Lund: Studentlitteratur; 2004.
25. Gustafsson U. Några förändringar i Stockholmsbornas dödlighet 1861–
1940. I: Från medeltid till dataålder. Festskrift till Sven Ulric Palme. Stock-
holm: Rabén & Sjögren; 1972.
26. Burström B, Bernhardt E. Social differentials in the decline of child mortality
in nineteenth century Stockholm. European Journal of Public Health
2001;11(1):29-34.
27. Bernhardt E. Overcrowding and mortality from airborne infectious disease.
The case of Stockholm 1895–1925. I: Brändström A, Tedebrand L-G. Swedish
urban demography during industrialization. Umeå: Demographic Data
Base; 1995.
28. Statistiska centralbyrån. Dödsorsaker. Stockholm: Statistiska centralbyrån.
29. Sköld P. The two faces of smallpox. A disease and its prevention in
eighteenth and nineteenth century Sweden. Doktorsavhandling. Umeå:
30. Nelson MC, Rogers J. The epidemiological transition in Sweden: some
regional implications. Unpublished paper presented to the session 8E,
Demographic attributes to life and death in Scandinavia, at the Eighteenth
Annual Meeting of the Social Science History Association; 1993 Nov 4-7;
Baltimore, Maryland.
31. Nelson MC. Diptheria in late-nineteenth-century Sweden. Policy and practice.
Contin Chang 1994;9(2):213-42.
32. Mercer A. Disease, mortality and population in transition. Epidemiological-
demographic change in England since the eighteenth century as a part of a
global phenomenon. Leicester: Leicester University Press; 1990.
33. Burström B, Diderichsen F, Bernhardt E, Smedman L. Use of a historical
register in social epidemiology. Child mortality in Stockholm at the turn of
the 19th century. Scandinavian Journal of Social Medicine 1998;26(3):
166-72.
34. Jakobsson G, Köhler L. Barns hälsa i Sverige. Kunskapsunderlag till 1991
års folkhälsorapport. Stockholm: Socialstyrelsen; 1991. SoS-rapport
1991:12.

35. Brändström A. ”De kärleksfulla mödrarna.” Spädbarnsdödligheten i Sverige
under 1800-talet med särskild hänsyn till Nedertorneå. Doktorsavhand-
ling. Umeå: Umeå universitet; 1984.
36. Fridlizius G. Sex-differential mortality and socio-economic change. Swe-
den 1750–1910. I: Brändström A, Tedebrand L-G, red. Society, health and
Wiksell; 1988.
omvandlingen på Sveriges landsbygd under den agrara revolutionen.
Doktorsavhandling. Göteborg: Göteborgs universitet; 1975.
38. Martinius S. Peasant destinies. The history of 552 Swedes born 1810–
1812. Doktorsavhandling. Stockholm: Almqvist & Wiksell; 1977.
39. Sundin J. Culture, class and infant mortality during the Swedish mortality
transition, 1750–1850. Soc Sci Hist 1995;19(1):117-145 .
40. Edvinsson S. Social differences in infant and child mortality in nineteenth
century Sweden, I: Breschi M, Pozzi L, red. The determinants of infant and
mortality in past European populations. Udine: SIDeS; 2004.
41. Östberg V. Social structure and children’s life chances. An analysis of child
mortality in Sweden. Doktorsavhandling. Stockholm: Stockholms universitet;
1996.
42. Bremberg S. Sociala skillnader i ohälsa bland barn och unga i Sverige.
Stockholm: Statens folkhälsoinstitut; 2002.
43. Edvinsson S, Brändström A, Rogers J. High risk families. The unequal
distribution of infant mortality in nineteenth century Sweden, opubl
manuskript.
44. Artaues I. Kvinnans rätta bestämmelse. Ideal och verklighet i 1800-talets
svenska småstäder. I: Sjöstedt L. Den osynliga historien. Kvinnornas historia,
Stockholm: Forskningsrådsnämnden; 1993. s. 51-56.
45. Lithell U-B. Breast-feeding habits and their relation to infant mortality and
marital fertility. J Fam Hist 1981;6(2):182-194
46. Åkerman S, Högberg U, Andersson T. Survival of orphans in nineteenth-
century Sweden. I: Tedebrand L-G. Orphans and foster-children, Umeå:
Demografiska Databasen; 1996.
47. Puranen B-I. Tuberkulos. En sjukdoms förekomst och dess orsaker. Sverige
1750–1980, Doktorsavhandling. Umeå: Umeå universitet; 1984.
48. Bernhardt E. Crowding and survival in Stockholm 1895–1920. I: Lundh
C, red. Demography, economy and welfare. Lund: Lund University Press;
1995.
49. Magnusson L. Sveriges ekonomiska historia. Stockholm: Prisma; 2002.
50. Högberg U. Svagårens barn: ur folkhälsans historia. Stockholm: Liber För-
lag; 1983.
51. Johannisson K. Det mätbara samhället. Statistik och samhällsdröm i 1700-
talets Europa. Stockholm: Norstedts; 1988.
52. Wolff V. Späda barns nödiga ans och skötsel, alla christeliga föräldrar
åliggande. Stockholm: Collegium medicum; 1755.

53. Ohrlander K. När barnet fick en kropp. Om statsmaktens försök att ändra
folkliga traditioner inom barnavården från 1700-talets mitt till 1900-talets
början. Doktorsavhandling. Stockholm: Högskolan för lärarutbildning;
1987.
54. Jägerwall M. Nils Rosén von Rosenstein och hans lärobok i pediatrik.
Lund: Studentlitteratur; 1990.
55. Hjelt OA. Svenska och finska medicinalverkets historia 1663–1812. Hel-
singfors; 1892.
56. Romlid C. Makt, motstånd och förändring. Vårdens historia speglad
genom det svenska barnmorskeväsendet 1663–1908. Doktorsavhandling.
Uppsala: Uppsala universitet; 1998.
57. Dahmén G. Prästmedicinen. Kyrkohistorisk årsskrift 1943.
58. Carlsson S. Den svenska prästgårdskulturen. I: Till hembygden 1987. En
hälsning till församlingarna i Strängnäs stift. Strängnäs: Strängnäs stift;
1987. s. 91-103.
59. Bergström C. Lantprästen. Prästens funktion i det agrara samhället 1720–
1800. Oland-Frösåkers kontrakt av ärkestiftet. Stockholm: Nordiska museet;
1991.
60. Williams N. The implementation of compulsory health legislation. Infant
smallpox vaccination in England and Wales, 1840–1890. J Hist Geogr
1994;20(4):396-412.
61. Johannisson K. Medicinens öga. Sjukdom, medicin och samhälle – historiska
erfarenheter, Stockholm: Norstedts; 1990.
62. Weiner G. De räddade barnen. Om fattiga barn, mödrar och fäder och
deras möte med filantropin i Hagalund 1900–1940. Doktorsavhandling.
Uppsala: Hjelms förlag; 1995.
63. Öberg L. Barnmorskan och läkaren. Kompetens och konflikt i svensk
förlossningsvård 1870–1920. Doktorsavhandling. Stockholm: Ordfronts
förlag; 1996.
64. Cleland JG, van Ginneken JK. Maternal education and child survival in
developing countries. The search for pathways of influence. Soc Sci Med
1988;27(12):1357-1368.
65. Münger A-C. Stadens barn på landet. Stockholms sommarkolonier och den
moderna välfärden. Doktorsavhandling. Linköping: Linköpings universitet;
2000.
66. Olsson L. Då barn var lönsamma. Om arbetsdelning, barnarbete och
teknologiska förändringar i några svenska industrier under 1800- och början
av 1900-talet. Stockholm: Tiden förlag; 1980.
67. Sandin B. Hemmet, gatan, fabriken eller skolan. Folkundervisning och
barnuppfostran i svenska städer 1600–1850. Doktorsavhandling. Lund:
Arkiv; 1986.
68. Sundkvist M. De vanartade barnen. Mötet mellan barn, föräldrar och
Norrköpings barnavårdsnämnd 1903–1925. Doktorsavhandling. Uppsala:
Hjelms förlag; 1994.

69. Milton L. Folkhemmets barnmorskor. Den svenska barnmorskekårens
professionalisering under mellan- och efterkrigstid. Doktorsavhandling.
Uppsala: Uppsala universitet; 2001.
70. SOU 2003:127 Från barnolycksfall till barns rätt till säkerhet och utveck-
ling.
71. Plum P, red. Nordisk lærebog i pædiatri. Köpenhamn: Munksgaard; 1962.
72. Virgin E. Skolmåltider förr och nu. Malmö: Liber AB; 1970.
73. Norborg L-A. Sveriges historia under 1800- och 1900-talen. Svensk sam-
hällsutveckling 1809–1998. Stockholm: Almqvist & Wiksell; 2000.
74. Kälvemark A-S. More children of better quality. Apects on Swedish
population policy in the 1930’s. Uppsala: Uppsala universitet; 1980.
75. Hedenborg S, Wikander U. Makt och försörjning. Lund: Studentlitteratur;
2003.
76. Axelsson P. Höstens spöke. De svenska polioepidemiernas historia. Dok-
torsavhandling. Stockholm: Carlssons; 2004.
77. Statens beredning för medicinsk utvärdering. Att förebygga karies – en
systematisk litteraturöversikt. Stockholm: Statens beredning för medicinsk
utvärdering (SBU); 2002. SBU-rapport nr 161.

peter sköld
Koppympning . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 141
Vaccination . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 144
Referenser . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 172

sam willner
Inledning . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 178
Sammanfattning . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 211
Referenser . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 214
Appendix . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 219

i Sverige 1850-2005 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 223
annette thörnquist
Inledning . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 224
1970- och 1980-talen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 280
Sammanfattning . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 294
Referenser . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 299
4. Kampen mot kopporna
Preventivmedicinens genombrott
peter sköld
Smittkoppor
– den nya tidens stora farsot
Bilder på föregående Den senaste tiden har media varit mycket engagerad i att diskutera den
uppslag. Vänster hotbild som tornat upp om en världsomfattande epidemi av fågelsjuka,
sida: Vaccination på
en allvarlig epidemisk sjukdom som vi vet ganska lite om. Dagens kom-
landet. Litografi av
Bengt Nordenberg,
munikationssamhälle gör det möjligt för svåra virus att spridas snabbt
1862. Höger sida: och effektivt. Konsekvenserna skulle kunna bli förödande, i synnerhet
Exteriör vid Bastu- om de preventiva skyddsåtgärderna inte utvecklas fullt ut. Oroliga röster
gatan på Södermalm höjs som säger att endast vissa, privilegierade grupper kommer att
i Stockholm, 1938. kunna erbjudas skydd. Tittar vi bakåt i tiden ser vi att historien kantats
Foto: IBL Bildbyrå av farsoter som i olika utsträckning härjat i Sverige. Pest, dysenteri,
respektive Karl Sandels/
IBL Bildbyrå kolera och spanska sjukan är några av de mest bekanta. Inför alla
dessa sjukdomar stod medicinalväsendet handfallet, med stora svårig-
heter att erbjuda skydd eller bot. Det finns dock i dessa sjukdomars
historia ett lysande undantag, där människan för första gången fann ett
sätt att undvika det dödliga hotet.
För drygt 200 år sedan insåg man att det gick att vaccinera männi-
skor som ett effektivt skydd mot smittkoppor. Genom ett framgångs-
rikt arbete i Sverige, och så småningom runt om i världen, kunde sjuk-
domen slutligen utrotas.1
Smittkoppor är en infektionssjukdom som sedan åtskilliga årtusen-
den förekommit i Asien men som först under 600- och 700-talen förts
till Europa. Den första korrekta beskrivningen i de skrivna källorna
kommer från den arabiske läkaren Rhazes, verksam i Bagdad på 900-
talet. Den tidigaste svenska motsvarigheten återfinner vi i kunglige
läkaren Bendedictus Olais, eller Bengt Olsson som han egentligen hette,
Een Nyttigh Läkare-Book, vilken utkom 1578. 1600- och 1700-talen
var århundraden då de epidemiska sjukdomarna härjade svårt och
förutom smittkoppor var pest, mässling, kikhosta, rödsot och tyfus
fruktade (1).
1. Men tyvärr är faran inte helt och hållet över. Under det senaste decenniets oroligheter har
det nu och då hörts rykten om att det dödliga viruset hamnat i händerna på hänsynslösa
diktatorer, som ämnat använda det som ett fruktat biologiskt vapen i terrorattacker och
krigsföring. Att det finns en potentiell fara går inte att förneka. I synnerhet inte som vi
sedan många år har upphört att vaccinera våra medborgare.
134 • kampen mot kopporna

Smittkopporna orsakas av poxvirus, stora DNA-virus som uppträ-
der i talrika typer och subtyper hos ett stort antal ryggradsdjur. De har
till och med påträffats hos insekter. Den form som angriper människor
kallas variolavirus och är nära besläktad med de virus som är upphov
till koppsjukdomar hos kanin, nöt, buffel och mus. Virusets virulens
har varierat, i dag vet vi att smittkopporna förekommit i en rad olika
grader av aggressivitet. Grovt indelas de dock i en svårare variant,
variola major, och en mildare, variola minor. Viruset sprids via luft-
vägarna, företrädesvis efter nära kontakt med en smittad, men efter-
som det är ett resistent virus, som överlever i såväl höga som låga tem-
peraturer, förekommer det fall som sägs ha inträffat efter längre trans-
portvägar. Således finner man i provinsialläkarnas rapporter från
1700-talet uppgifter om att människor smittats efter att ha inhandlat
kläder på auktion. Till och med brev troddes kunna vara orsaken till
smitta, något som i och för sig kan betvivlas. Hur som helst visar detta
på den fruktan människor förr kände för sjukdomens smittsamhet, en
fruktan som i dag har reviderats något av medicinsk forskning. Efter en
inkubationstid på 10–16 dagar uppträder en influensaliknande feber
följd av små utslag på kroppen. Dessa övergår efter några dagar till
blåsor, vilka fylls med vätska och senare var. Den allvarligaste formen
ger konfluenta, sammanflytande utslag och om dessa även är blodfyll-
da får man räkna med en dödlig utgång. De som överlevde smittkop-
porna erhöll livslång immunitet, denna immunitet finns även naturligt
hos cirka 5 procent i en befolkning. Komplikationerna var dock svåra
och flertaliga; blindhet, dövhet, skallighet, benröta och nervsjukdomar
var endast några av de sviter som följde i smittkoppornas spår (2).
den upplevda sjukdomen

Under de svåra årtiondena runt 1700-talets mitt fick de flesta barn
räkna med att bli smittade. Dödligheten var ofta över 20 procent.
Smittkopporna måste ha varit ett svårt gissel för alla föräldrar och
ingen landsända förskonades. Redan Linné kunde berätta om hur
samerna fruktade sjukdomen till den grad att de lämnade allt de hade
för händer om de hörde ett rykte om en annalkande epidemi och till
och med lämnade kvar de smittade åt sitt öde (3). Läkarna var väl med-
vetna om smittsamheten, en av de mer inflytelserika, Jonas Peter Bergius,
beskriver 1784 ett besök i ett smittat hushåll så här:
kampen mot kopporna • 135

Med några ord vill jag omröra den varsamhet, som är nödig, då
koppor gå, för de hus där barn äro, som ej haft koppor. Merendels
äro Föräldrerne rädde för Läkare, som under en koppe-farsot nödgas
besöka koppe-sjuka. Jag brukar gerna den försiktighet, at jag
i et koppehus ej sitter ner, ej lägger hatt eller kappa på stolar, som äro
inne i rummet; sedan jag hanteradt den sjuke, så tvättar jag mig
i vatten. Jag misstänker alla meubler inne i rummet för att kunna hafva
koppe-smitta på sig; men näst den sjukes säng, och de stolar som där
bredvid äro, är sjelfva dörren och dörr-posten de farligaste, ty de
som sköta den sjuke, och som alltid hafva smittan på sina kläder,
klena gemenligen något däraf å dörr-posten, då de gå ut och in, och
hvilken som sedan ovarsamt ingår genom denna dörr, han afstryker
altid något på sine kläder hvarmed han sedan kan smitta andra.
Men sjelfva luften i den sjukes rum är ingalunda smittande ... (4).
Vi känner sedan tidigare till att den medicinska insikten i smittsprid-

ning inte var fullgod, vilket framkommer av Bergius berättelse. Nog så
viktigt var dock att man trots allt försökte undvika onödig kontakt
med den smittade. Denna försiktighet rådde enligt läkarna inte alltid
hos allmogen. Huruvida detta påstående var ett utslag av patriarkalisk
attityd kombinerad med harm inför det faktum att man åtnjöt ett högst
begränsat förtroende hos allmänheten eller om det var en korrekt
beskrivning av förhållandena är svårt att utröna, eftersom vi är hän-
visade till läkarnas egna berättelser. En påtaglig fatalism sägs prägla
vanligt folks inställning till såväl läkare som sjukdomar. Ett på inget
sätt ovanligt konstaterande görs av provinsialläkaren i Kalmar distrikt,
Johan Wahlbom, i dennes ämbetsberättelse 1764:
De äro lyckligaste som döden skiljer från en svår och olycklig

lefnad. Wore inte den enfaldiga Bonde-tron, som är ohemult att
skjuta skulden på Gud och ödet, så kunde mången genom goda
råd och anstalter hjälpas; men nu söker aldrig någon af allmogen
bot ... (1).
Värst målar måhända provinsialläkare Per Engström i Falun ut läget

när han beskriver böndernas inställning fyra år senare:
Är fattigdomen och eländet ibland Allmogen här sådant, at de litet

eller intet fråga efter hjälp wid sjukdomar, utan bonden räknar
snarare för en lycka, att se sitt hushåll förminskat (1).

Citaten ovan får i första hand betraktas som utslag av läkarnas upplevda
svårighet att vinna gehör för sina råd och insatser på landsbygden.
Naturligtvis var smitta en fruktansvärd erfarenhet för alla föräldrar
och något som man säkert undvek men smittkoppornas ständigt åter-
kommande härjningar var förmodligen så svåra att värja sig mot att en
hopplöshet så småningom präglade folks sinnelag, vilket av läkarna
uppfattades som fatalism. Det är för övrigt ett förbryllande faktum att
det finns så få beskrivningar av sjukdomen och dess konsekvenser i den
samtida litteraturen. Jag har i princip endast funnit ett par korta passager
i Selma Lagerlöfs verk från sent 1800-tal och inget enda från det före-
gående århundradet.
befolkningsstatistiken
När Tabellverket 1749 började registrera dödsorsaker återfanns det
största antalet under rubriken ”okänd barnsjukdom”, vilken förmodligen
rymde åtskilliga infektionssjukdomar fast i tidiga och inte fullt utveck-
lade stadier (5). Från mitten av 1700-talet började dock en kontinuerlig
nedgång i epidemisjukdomarnas dödlighet, vilket innebar att de hundra
år senare befann sig på en jämförelsevis harmlös nivå (6).
Det var främst barn under tio år som avled i epidemisjukdomar
under 1700-talet. Den förväntade livslängden ökade emellertid under
det följande seklet, mycket tack vare minskad dödlighet i de så kallade
barnsjukdomarna – till vilka således smittkopporna också hörde. Under
1800-talet sker en genomgripande förändring av Sveriges befolknings-
Döda per 100 000

1 400
Figur 4.1 Epidemisk
1 200 dödlighet per 100 000,
Sverige 1749–1801
1 000 och 1851–1950.
800 Källa: Mortalitetstabeller.

Den äldre Tabellkom-
600 missionens arkiv. Riksar-
kivet. Bergman, Rolf. De
400 epidemiska sjukdomarna
och deras bekämpande.
200 Medicinalväsendet i Sverige
1813–1962 (red. Wolfram
0 Kock). Stockholm 1963,
s. 329–380.
1749–57
1766–73
1784–92
1800–11
1816–20
1826–30
1861–70
1881–90
1901–10
1921–30
1941–50

utveckling. Tidigare hade födelsetalen nätt och jämnt överstigit dödsta-
len, varför befolkningsökningen varit tämligen blygsam. Vid 1800-talets
ingång sjunker emellertid dödligheten högst påtagligt medan födelseta-
len ligger kvar på sin tidigare höga nivå och först vid seklets slut inleds
en försiktig nedgång. Resultatet blir en kraftig befolkningsökning (7).
Demografer beskriver det inträffade som det steg eller den process
som förde Sverige till den sista fasen av det som kallas den epidemiolo-
giska transitionen. Orsakerna till att detta blir möjligt är flerfaldiga.
Förändringar av familjestrukturen och det ekonomiska och politiska
systemet, liksom mentalitet, mortalitet, äktenskapsmönster, hälsovård
och sjukdomspanoramat är endast några av de viktigaste (8). I följande
framställning ska vi emellertid nöja oss med att betrakta en av de vikti-
ga förändringar som äger rum under den berörda perioden, nämligen
smittkoppornas nedgång.
nedgången i smittkoppsdödlighet
Liksom i övriga Europa – och för övrigt i större delen av världen – var
smittkopporna endemiska i Sverige under 1700-talet. Visserligen
utmärkte sig vissa år som svårare än andra men inget år var fritt ifrån
sjukdomen. På lokal nivå innebar detta att man efter en epidemi kunde
vara befriade från angrepp i en period som kunde sträcka sig över tio
år. De barn som föddes under tiden utökade successivt riskgruppen och
när deras antal, tillsammans med de äldre barn som ännu saknade
immunitet, blivit tillräckligt stort för att möjliggöra ett angrepp från
sjukdomen kom den också nästan som ett brev på posten (1).
Under senare hälften av 1700-talet avled närmare 300 000 personer
i Sverige i smittkoppor. En nedgång är emellertid möjlig att skönja
också under denna period, en tendens som inte är alldeles lätt att för-
klara. Visserligen praktiserades preventiva åtgärder men som vi snart
ska se var dessa inte särskilt utbredda och kan knappast förklara den
minskade dödligheten. Ofta förs förändrad virulens och konkurrens
med andra sjukdomar fram som förklaringar till nedgången. Ibland
kan man läsa att människans eget immunsystem skulle ha utvecklats.
Detta är fullt möjligt men fortfarande inte bevisat. Att det inte finns
något samband mellan minskad smittkoppsdödlighet och förbättrad
näringsstatus är man emellertid överens om inom forskarvärlden.
Smittkopporna kallades nämligen också för den demokratiska sjuk-
domen eftersom samtliga samhällsklasser hotades i lika utsträckning.

Listan över kungligheter runt om i Europa som föll offer för smittkop-
porna kan göras mycket lång. I Sverige kan nämnas Karl XII:s syster
Ulrika Eleonora som avled 1741 (9).
Den stora förändringen ägde (se figur 4.2) rum i början av 1800-
talet, då smittkoppsdödligheten sjönk drastiskt. Den hastiga nedgången
berodde främst på att man samtidigt hade introducerat vaccinationen i
Sverige och tack vare en effektiv organisation kunde metoden praktise-
ras framgångsrikt, vilket vi ska se närmare på längre fram.
En tiondel till en fjärdedel av de smittade avled till följd av sjuk-
domen, de som överlevde ett angrepp var däremot immuna för resten
av sin livstid. Eftersom nästan ingen som föddes under 1700-talet
kunde räkna med att kunna undvika smittkopporna längre än tio år,
bestod riskgruppen nästan uteslutande av barn. Smittkoppor kallades
under detta århundrade också för barnkoppor.
Av de som avled till följd av smittkoppor under 1700-talet var 95 pro-
cent barn under 10 år. Vuxna över 25 år utgjorde mindre än 0,3 procent
under samma period, tack vare att det stora flertalet var immuna efter
tidigare smitta. I takt med att vaccinationen etablerades minskar barn-
ens del av den totala smittkoppsdödligheten medan andelen vuxna
ökar. Vad man inte kände till under de första årtiondenas vaccinationer
var att metoden endast gav ett temporärt skydd. Efter fem till tio år var
den en gång vaccinerade åter smittbar – vilket således kom att höja
Döda per 100 000

450 Figur 4.2 Smittkopps-
400 dödligheten per
100 000, Sverige
350
1750–1900.
300 Källa: Mortalitetstabeller.
Forskningsarkivet. Umeå
250
universitet. BiSOS
200 1860–1900.
150
100
50
0
1759–1763
1774–1778
1789–1793
1806–1810
1821–1825
1836–1840
1851–1855
1866–1870
1881–1885
1896–1900

andelen vuxna bland de som dog i smittkoppor. De yngsta barnen, som
inte nått ett års ålder, behöll en hög andel av smittkoppsdödligheten.
Eftersom vaccinationslagen stadgade att vaccination skulle ha ägt rum
före två års ålder var det relativt få som vaccinerades under sitt första
levnadsår. Vuxna över 25 år ökade sin tidigare obetydliga andel av
smittkoppsdödligheten till i princip hälften efter 1850 (1).
Tabell 4.1 Åldersfördelning av smittkoppsmortaliteten i Sverige 1776–1875.
0 år 1–2 år 3–4 år 5–9 år 10–24 år 25–49 år 50– år Totalt

1776–1785 25,5 30,9 22,9 14,6 5,8 0,28 0,02 100
1786–1795 30,1 31,8 18,8 14,3 4,7 0,28 0,02 100
1796–1805 28,2 33,2 19,7 14,1 4,4 0,34 0,06 100
1806–1815 28,5 31,2 17,5 15,8 6,2 0,5 0,3 100
1816–1825 33,4 20,7 9,7 10,9 18,9 6,3 0,1 100
1826–1835 42,2 17,7 6,4 5,9 12,3 14,8 0,7 100
1836–1845 37,0 15,1 6,6 8,1 12,7 19,3 1,2 100
1846–1855 34,8 11,1 4,2 5,8 15,7 25,3 3,1 100
1856–1865 34,0 9,5 3,5 3,6 12,1 30,9 6,4 100
1866–1875 31,2 10,1 3,5 4,1 10,6 30,6 9,9 100
Källa: Pettersson, A. Smittkoppsdödligheten i Sverige under åren 1776–1875. Hygienisk Tidskrift

1912, 1–17.
I ett nationellt perspektiv var smittkopporna en endemisk, varje år

förekommande sjukdom. Detta förhållande gällde dock inte samtliga
delar av landet, egentligen var det endast Stockholm som hade ett
befolkningsunderlag tillräckligt stort för en endemisk närvaro av smitt-
koppor och detta bara under en del av 1700-talet. Efter 1775 inträffar
år med väldigt låg dödlighet i smittkoppor, vilket antingen visar att
smittounderlaget började bli för litet eller på en försvagad virulens hos
smittkoppsviruset. Det ena utesluter givetvis inte det andra. Det finns
ytterligare en, åtminstone teoretisk, förklaring till mortalitetsnedgång-
en. Vid 1700-talets mitt introducerades preventivmedicinens första
egentligt användbara metod i Sverige, koppympningen eller variolationen/
inokulationen som den även kallades.

Koppympning
Med rötterna i österländsk folkmedicin praktiserades på flera håll utanför
Europa en metod att förekomma smittkoppornas angrepp genom att från
en smittad persons kopputslag ta var och sedan stryka detta i en rispa i
huden. Två grekiska läkare verksamma i Konstantinopel nedtecknade
sina erfarenheter i skrift och det verkar som om Sverige hade en möjlighet
att bli det första europeiska landet att lära känna metoden. Karl XII lär ha
betalat 100 dukater för ett exemplar under sin vistelse i Turkiet och en av
hans läkare ska därefter ha sänt en kopia till Stockholm. Denna återfanns
sedermera på Riksarkivet men tyvärr lär den aldrig ha rönt någon upp-
märksamhet. I stället blev England det stora föregångslandet. Hustrun till
den engelske ambassadören i Konstantinopel, lady Mary Wortley Monta-
gue, lät 1721 koppympa sitt eget barn i London och efter en tveksam
inledning växte metoden alltmer i popularitet (10).
I början av 1750-talet skickades den då unge läkaren David Schulz
(senare adlad von Schulzenheim) till London för att studera koppymp-
ning och pediatrik. Innan han återvände hade dock en professor Auro-
villius i Uppsala 1756 hunnit bli den förste att pröva metoden. Detta
hade skett utan Collegium medicums vetskap. I tron att man ännu
kunde avgöra pionjärförsökets verkställande betonade kollegiets leda-
möter samma år vikten av att förekomma någon fältskär eller annan
person emedan yrkeskårens förtroende annars skulle kunna skadas.
David Schulz, Olof Acrel och Johan Peter Bergius blev initiativtagare
till de första koppympningarna i huvudstaden. Dessa ägde rum på
Stora barnhuset och Frimurarbarnhuset. Under de första fem åren hade
dock inte mer än ett par hundra barn tagits in för behandling. Det skulle
visa sig svårt för läkarna att sprida metoden ute i landet (11).
Åtskilliga propagandaskrifter gavs ut. Mest spridda blev de artiklar
Nils Rosén von Rosenstein publicerade i Vetenskapsakademiens alma-
nackor. Trots att såväl Collegium medicum som provinsialläkarna täm-
ligen omgående accepterade metoden och gjorde ansträngningar att
etablera den kan man konstatera att framgången relativt sett uteblev.
Under 1760-talet hade koppympningar blivit utförda i samtliga 32
distrikt i landet men dessa inskränkte sig mestadels till de övre sociala
grupperna, vilka visade sig vara hörsamma för läkarnas övertalnings-
försök. De viktigaste orsakerna till det i övrigt klena resultatet var:

Bristande förtroende för läkarkåren. Den stora delen av Sveriges befolkning
kom sällan i kontakt med provinsial- eller stadsläkare och när dessa
gjorde försök att övertala dem till koppympning visade det sig allt som
oftast att oviljan var stor. Detta hade säkert att göra med att läkarkåren
var tämligen nyetablerad och vanligt folk förlitade sig hellre på de
kloka gubbar och gummor som på folkmedicinsk grund verkade ute i
byarna. Ofta hade prästen ett större förtroende hos vanligt folk än
läkarna, här fanns således en inkörsport som man dock förbisåg.
Kravet på monopol. Redan från början hävdade Collegium medicum att

koppympningen var en så komplicerad operation att endast läkare kunde
ges detta ansvar. Man fruktade att allmänheten skulle avskräckas om
amatörer misslyckades i sina försök. Denna princip höll man fast vid sek-
let ut. Vi vet att det fanns enstaka exempel på personer utanför läkarkåren
som koppympade, detta skedde dock utan kollegiets kännedom. Den som
förefaller ha utfört flest koppympningar i Sverige var en klockare Theng-
berg i Skaratrakten, vilken när han 1803 utbildas till vaccinatör uppgavs
ha ympat över 3 000 personer. Monopolkravet kom dock att bli det som
kanske hindrade utvecklingen mest, i och med att läkarna var så få fanns
helt enkelt inte resurser att kontinuerligt genomföra aktioner i den omfatt-
ning som skulle ha behövts. Den potentiella resurs som präster och klock-
are utgjorde, ville man inte utnyttja. Detta kan betraktas som utslag av
statushävdande i den påbörjade professionaliseringen men även som ett
försök att begränsa de faror som var förknippade med metoden.
Riskerna. Om ett alltför djupt snitt gjordes i armen på den som skulle
ympas, fanns en uppenbar risk att patienten skulle få lika allvarliga
smittkoppor som vid naturlig smitta. Detta var den främsta orsaken till
att läkarna inte ville tillåta vem som helst att ägna sig åt koppympning.
En lika stor risk var att den koppympade kunde smitta andra, vilka då
drabbades på samma sätt som om de smittats av någon allvarligt
insjuknad. Detta kunde i förlängningen bli upphov till en epidemi,
något som många läkare fruktade att bli beskyllda för. Över huvud
taget var rädslan bland läkarna stor när det gällde att befatta sig med
metoden, en känsla som inte lämnade dem under hela 1700-talet.
Tvärtom uppgav åtskilliga en lättnad att slippa koppympa när vaccina-
tionen introducerades vid sekelskiftet. Paradoxalt nog erbjöd en epidemi
den bästa möjligheten att förmå allmänheten att låta koppympa sina
barn, ett tillfälle läkarna således oftast lät sig gå förbi.

Kostnaderna. Somliga provinsialläkare höll ett av de skäl som restes mot
koppympningen före de andra, nämligen kostnaden. En allmän snålhet
med mediciner rapporterades och eftersom koppympningen var en tids-
och resurskrävande procedur blev läkarnas arvode för dyrt för det
stora flertalet. Det hängde delvis samman med att läkarna i Sverige höll
fast vid nödvändigheten av en relativt lång förberedelsetid med diet och
kurer under medicinsk övervakning. Efter ingreppet behövde den
koppympade isoleras, vilket också ansågs kräva närvaro av läkare. I
England hade familjen Sutton på 1760-talet introducerat en förenklad
och därmed billigare metod men denna vann inte genomslag lika fort i
Sverige. En lösning hade kunnat vara att statsmakten finansierat kop-
pympningen men detta ansåg man sig inte ha råd med. Den privat-
finansiella aspekten ska dock inte överdrivas, inte heller när man
erbjöd gratis koppympning blev uppslutningen särskilt stor.
Bristfällig organisation. Läkarnas antal räckte inte till för att en rikstäck-
ande koppympningsverksamhet skulle kunna etableras. När man där-
till inte ville ta hjälp av präster eller klockare samtidigt som barnmor-
skor i princip saknades, var det personella underlaget helt enkelt för
litet. Kungl. Maj:t visade inget överdrivet intresse för metoden, även
om såväl den blivande Gustav III som hans syskon koppympades. Den
enda fungerande anstalten var Koppympningshuset som inrättades i
Stockholm 1766. Föreståndarna hade dock stora svårigheter att förmå
huvudstadens invånare att lämna in sina barn för koppympning.
Läkarnas strategi för att vinna förtroende, att förmå överklassen och
prästerna att föregå med goda exempel, misslyckades till stora delar.
Det fanns dock godsägare och brukspatroner som lyckades övertala
anläggningens samtliga föräldrar att koppympa sina barn.
I England hade filantropen John Haygarth börjat agera för att stora,
allmänna koppympningar skulle organiseras systematiskt. Läkare som
Suttons och Thomas Dimsdale hade dock praktiserat sådana sedan länge,
kanske inte framför allt för att öka den allmänna säkerheten, utan för att
maximera inkomsterna. I Sverige lyckades man inte förmå befolkningen
att ställa upp i tillräckligt antal för att allmänna koppympningar skulle
kunna äga rum, även om den då åldrade ledamoten av Collegium
medicum, Carl Ribben, förde saken på tal vid några sammanträden vid
seklets slut. En annan brist var de otillräckliga internationella kontak-
terna, vilka skulle komma att drastiskt förbättras vid sekelskiftet. Vare
sig myndigheter, läkare eller präster tog något ansvar för att någon

egentlig statistik fördes. Något rapportsystem fanns inte, dock före-
kommer åtskilliga notiser i provinsialläkarnas årliga ämbetsberättelser.
Utifrån den bild som offentliga handlingar och arkivens medicinala
källmaterial ger får man säga att koppympningen aldrig blev särskilt
populär i Sverige, men regionala variationer förekom. Uppskattnings-
vis blev färre än 100 000 barn koppympade i Sverige 1756–1801.
Detta kan inte ha påverkat befolkningsutvecklingen nämnvärt då det
föddes 60 000–70 000 barn varje år. Det fanns dock platser som mot
slutet av seklet etablerat en relativt omfattande verksamhet. Christop-
her Carlander hade i Göteborg organiserat koppympningen i olika
distrikt och man hade börjat släppa på kravet att inte utföra operatio-
nen i hemmen. I Jämtland och Härjedalen framstår befolkningen som
mer benägen att acceptera metoden än i de flesta andra områden. Mest
framgångsrik var förmodligen koppympningen i Finland, särskilt i
Österbotten. Detta gav positiva reslutat i Norrbotten och i flera sock-
nar fortsatte man koppympa 15 år efter vaccinationens införande, mest
på grund av att denna ännu inte organiserats tillräckligt. Det saknades
helt enkelt såväl vaccinatörer som vaccinämne. Det förefaller dock som
om koppympningen i allt större utsträckning erhållit de förutsättningar
som var nödvändiga för att en mer omfattande verksamhet skulle
kunna äga rum. Plötsligt lades dock alla planer åt sidan när de svenska
läkarna tog del av den engelske läkaren Edward Jenners 1798 publicerade
The Inquiery into the Causes and Effects of Variolae Vaccinae, a Disease,
Discovered in some of the Western Counties of England, particularly
Gloucestershire, and known by the name of Cow Pox. När sedan allt
fler positiva rapporter strömmade in och läkare i Danmark prövade
metoden framgångsrikt, stod vaccinationen för dörren i Sverige (1).
Vaccination
Edward Jenner är den som har fått äran av att ha ”upptäckt” vaccinatio-
nen. Som så ofta när det gäller äldre medicinska innovationer går det
emellertid att spåra ännu äldre försök att skydda sig mot smittkoppor
med hjälp av lymfa taget från kokoppor. Hur som helst kom Jenner att
spela en avgörande roll för att vaccinationen blev allmänt känd och accep-

terad samt att den spreds så fort över världen. I sin skrift redogjorde Jen-
ner för hur han lagt märke till att de unga mjölkerskorna i distriktet
ibland fick utslag på händerna – kokoppor. Dessa var emellertid ofarliga
och orsakade endast lite klåda. Den väsentliga iakttagelsen var att dessa
mjölkerskor inte smittades under de härjande smittkoppsepidemierna.
Jenner gjorde antagandet att kokoppor kunde skydda mot smittkoppor
och lät utföra ett försök på sin 8-årige trädgårdsdräng, James Pitts. Denne
ympades först i ena armen med kokoppsvar och några veckor senare med
smittkoppsvar i den andra armen. Experimentet föll väl ut, pojken erhöll
ingen reaktion vid kontratestet och Jenner upprepade vaccinationerna på
fler personer och sammanfattade resultaten i sin skrift (12).
den svenska premiären

Vaccinationens genombrott kom snabbt men inte omedelbart. År 1800
utkom Kongl. Colegii Medici Underrättelse och Föreskrift, huruledes när
Kopp-Farsot yppas, Koppympning med lycklig framgång och utan fara
bör anställas. I skriftens sista paragraf stod att läsa: Kongl. Collegium
bör icke eller underlåta att underrätta Allmänheten, att det förwarings-
sätt mot Kopoor, som Utomlands blifwit försökt, genom ympning av de
så kallade Kokopporna, i flera afseenden icke kan tillstyrkas.
Ett par läkare i såväl Stockholm som Skåne hade ändå samma år
gjort försök att vaccinera. Samtliga försök slog dock fel och det kom
att dröja fram emot slutet av följande år innan det första lyckade pionjär-
försöket kunde genomföras. Lundaläkaren Eberhard Zacharias Munck
af Rosenschöld besökte hösten 1801 kollegor i Danmark och en timme
efter återkomsten till Sverige, på eftermiddagen den 23 oktober, vacci-
nerade han kollegan Gustaf Beijers två barn. Tämligen omgående gjorde
dock Malmöläkaren Engelhart anspråk på att ha förekommit Munck
af Rosenschöld. I sin ämbetsrapport 1803 sammanfattade den ovan
nämnde Gustaf Beijer vad som hänt.
Då jag icke sjelf ympade mina barn, icke heller ympat med någon
materia, som jag sjelf erhållit utifrån, kan äfven så litet min
äregirighet, som någon jalousie de metier, utan blott kärlek till
sanningen och kan hända en förlåtelig fåfänga, förmå mig, at inför
Collegium Medicum uppgifva mina 2:ne barn för de första, som
i Sverige blifvit ympade med kokoppor, och från hvilka säkerligen
största delen af den materia, med hvilken nu i Sverige vaccineras,

härleder sig. Jag känner ganska väl, at en Läkare här på orten,
hvars heder tycks vara mycket i behof af detta i sig sjelf obetydliga
och aldeles tilfälliga företräde, sökt i början tilärkänna sig lykkan,
at äga det barn, som först af alla ympats i Sverige, men jag vet ock,
at han nu mera, åtminstone här på orten, ej vågar yrka detta påstå-
ende, som altid är ridicult, då det är osant och updigtadt (13).
I brevväxlingar mellan andra läkare framgår att de flesta tyckte att

Munck af Rosenschölds och Engelhart prestigekamp var löjlig, den
förre kom dock att erkännas som pionjär. Viktigare var hans insatser
för att sprida såväl kunskap som vaccinämne. Som framgår av Beijers
berättelse hade åtskilliga glasplattor med materia tagen från vaccinerade
barn sänts ut till kollegor runt om i landet. Detta innebar att sprid-
ningsförloppet kom att bli mycket hastigt när dessa i sin tur kunde distri-
buera vidare. Dessutom gav Munck af Rosenschöld ut två skrifter, vilka
fick stor betydelse och spridning. Inte bara för att de var de första på
svenska, utan även för att de delades ut gratis i församlingarna. Motstån-
det till vaccinationen var ganska blygsamt. Av de notiser som infördes i
dagstidningarna de första åren var mer än tre fjärdedelar positiva. Den
ende med inflytande som till en början ställde sig skeptisk var Sven Anders
Hedin, sedermera en av de verkliga förkämparna för vaccinationen. År
1802 gav han i en skrift uttryck för den nytända målsättning som snart
skulle komma att delas av landets samtliga läkare, titeln löd: Kopporna
kunna utrotas eller Vaccinationen til sina lyckligaste följder. Omgående
fick vaccinationen en omfattning som koppympningen aldrig varit i när-
heten av. Figur 4.3 illustrerar utvecklingen under 1800-talet.
framgångsfaktorer
Sverige kom av samtiden att betraktas som ett av de bäst vaccinerade
länderna i världen och görs ofta så än i dag. Riktigt bäst var vi kanske
inte, men avgjort ett av de länder som nådde störst omfattning med sin
preventiva verksamhet. Inledningsvis förekom det stora regionala
variationer. Bäst vaccinerade var distrikten i mellersta Sverige och på
ostkusten medan de södra och västra distrikten uppvisade avsevärt
lägre frekvens. Allra sämst var Gotland, Blekinge, Halland, Älvsborgs
län och Norrbotten. På samma sätt som en rad faktorer hade haft en
negativ inverkan på koppympningen fanns det flera omständigheter
som verkade positivt för vaccinationen (1).

Procent
120
Figur 4.3 Andel
vaccinerade barn
100 (upp till 1 år) i Sverige
1801–1900.
80
Källa: Befolkningstabeller,
Sverige 1795–1855.
60 Tabellkommissionens
äldre arkiv. BIIa:3–12.
Riksarkivet. BiSOS serie
40
K. 1860–1900. Historisk
Statistik för Sverige.
20 Del 1. Befolkning 1720–1967.
Andra upplagan. Stock-
holm 1969.
0
1801
1810
1815
1820
1825
1830
1835
1840
1845
1850
1855
1860
1865
1870
1875
1880
1885
1890
1895
1900
Proportion till
antalet födslar
föregående år
Erfarenheter av koppympningen. Såväl den medicinska som kirurgiska kom-

Proportion till
petensen hade utvecklats under läkarnas arbete med koppympningen. antalet födslar
De och myndigheterna hade även börjat arbeta med organisationen föregående år
(spädbarnsdödlig-
och skaffat argument att bemöta allmänhetens misstänksamhet med.
heten innevarande
Inte minst hade man lärt sig av sina misstag. år borträknad)
Internationellt inflytande. Sekelskiftets läkare var väl belästa i den interna-

tionella medicinska litteraturen och hade skaffat sig fler och fler kon-
takter med utländska kollegor. Detta var en utveckling gemensam för
hela Europa. När koppympningen bedrivits enbart i England under
mer än 30 år tog det endast ett par, tre år innan vaccinationen hade
etablerat sig i samtliga västeuropeiska länder och även spridits till stora
delar av övriga världen. Tidningarna hjälpte till att sprida det globala
perspektivet. Medan man sällan behandlat koppympningen infördes de
första åren en rad artiklar om vaccinationen.
Monopolkravet släpps. 1802 gav Kungl. Maj:t sitt bifall åt vaccinationen

och redan året därpå hade Collegium medicum kommit till slutsatsen
att det skulle vara omöjligt att bedriva verksamheten om läkarna skulle
behålla det monopol de haft på koppympningen. Oavsett detta hade ett
stort antal, framför allt präster, redan tillägnat sig metoden, vilket
också uppmuntrades av inte minst Munck af Rosenschöld. Hela in-
gången av 1800-talet präglades av ett nytt synsätt på hälso- och sjuk-
vård, vilket kom kampen mot smittkopporna till del. År 1807 stadga-

des att alla klockare skulle utbildas i konsten att vaccinera och några år
senare drog Carl von Trafvenfeldt igång den stora debatten om präst-
medicinen och behovet av fler barnmorskor. Läkarna gavs en över-
vakande uppgift, vilken skulle visa sig väl så tidskrävande för dem.
En effektiv organisation. När nu monopolet försvunnit och aktörerna blivit

betydligt fler gällde det att organisera verksamheten på bästa sätt. För
varje socken utsågs en vaccinationsföreståndare, ofta prästen, vilken i
sin tur ansvarade för att utse vaccinatörer. Dessutom inrättades ett
antal vaccindepåer, vilka distribuerade materia till framför allt läkarna
som i sin tur sände den ut till församlingarna. Kontaktnätet var natur-
ligtvis mer invecklat än så här. Det viktigaste är dock att konstatera att
tillgången på vaccinämne var god, med ett och annat undantag. Dess-
utom utökade man de ekonomiska resurserna ansenligt när det beslöts
att särskilda kyrkkollekter skulle finansiera vaccinatörernas och läkar-
nas resor. Postfrihet gavs åt depåföreståndarna. På central nivå ställde
Collegium medicum förslag till Kungl. Maj:t som tillmötesgick de fles-
ta, inledningsvis dock inte några som helst tvångsåtgärder. När man
vunnit bifall informerades läkarna personligen, domkapitlen underrät-
tade prästerna och tillsammans försökte man vid sockenstämmorna
finna lämpliga vaccinatörer i församlingarna. Dessa var huvudsakligen
klockare och organister vid kyrkorna eller lite längre fram barnmorskor.
Någon ersättning för detta arbete utgick oftast inte. En annan viktig
åtgärd var införandet av gemensamma journaler och rapporteringssys-
tem som försåg Collegium medicum och Tabellkommissionen med det
mest omfattande och innehållsrika material som Europa förfogar över.
På så sätt byggde myndigheterna upp ett kontrollsystem som förhållan-
devis effektivt kunde styra insatserna för vaccinationens främjande.
Finansiering och belöning. Vi har redan nämnt att provinsialläkarna inte

på något vis riskerade inkomstbortfall på grund av övergången från
koppympning till vaccination. Detta är viktigt att konstatera eftersom
denna aspekt kom att betänkligt hämma vaccinationen i England,
länge till fördel för koppympningen (10). Kungl. Maj:t ställde större
resurser till förfogande, så att ersättning för resor och utlägg kunde
utgå. Det ansågs nödvändigt att läkaren återvände för efterbesiktning. I
vissa fall fick man även betalt för själva vaccinationen, detta när en
avgift togs ut av föräldrarna. De fattiga var dock undantagslöst skonade
från utgifter. Redan från första början präglades Collegium medicums

resonemang av tillförsikt inför uppgiften att förverkliga en allomfattan-
de, rikstäckande och effektiv vaccination. För att det skulle fungera
behövde man emellertid pålitliga och skickliga vaccinatörer i varje
socken. Förslag om att de skickligaste skulle kunna erhålla belöningar
togs upp och efter ett par år hade ett belöningssystem organiserats och
finansierats. Landshövdingar, biskopar och provinsialläkare anmoda-
des varje år inkomma med förslag på förtjänta vaccinatörer. I princip
erhöll de som vaccinerat flest personer belöningarna men undantag
kunde göras för dem som verkat en längre tid i mer glesbebyggda
områden. Detta kom onekligen att verka som en pådrivande faktor
men inte utan nackdelar. Åtskilliga var de brev som inkom till Collegi-
um medicum uttryckande klagomål eller besvikelse över uteblivna
belöningar. Inledningsvis belönades dessutom i princip endast läkare.
Vid riksdagen 1815 hävdade prästerståndets ledamot Ek att åtskilliga
resignerat och alldeles upphört att vaccinera. Medaljer och förgyllda
vaccinationsinstrument hade börjat delas ut men Ek påstod att vaccina-
törerna föredrog kontant belöning. Det viktigaste som riksdagen 1815
behandlade var dock inte belöningssystemet, utan förslaget om en lag-
stadgad obligatorisk vaccination.
Tvångslagstiftning införs. I Stockholm hade Överståthållarämbetet redan

1805 stadgat böter för den som inte rapporterade när smittkoppor
drabbat familjen. Det skulle bara dröja några år innan röster hördes
från skilda håll i landet om att göra vaccinationen till föräldrarnas
skyldighet och bestraffa de försumliga. Diskussionen kulminerade vid
riksdagen 1815 när landshövdingen i Uppsala län, tillika riksdagsman
för Ridderskapet och Adeln, Berndt Wilhelm Fock, föreslog obligatorium
förenat med böter. Riksdagen godtog förslaget efter omfattande diskus-
sion där framför allt de äldre läkarna ställde sig tveksamma. Året
därpå utfärdades Kungl. Maj:ts Nådiga Reglemente För Vaccinationen i
Riket. Härmed blev Sverige ett av de första länderna att införa lagstad-
gad vaccination och i fråga om kontrollmedel och stränghet överträffa-
des vi knappast av något annat land. Klockare, präster och andra vac-
cinatörer hade sedan flera år tillbaka rapporterat hur dålig framgång
man hade med den övertalning man använde och hävdat ett bestraff-
ningssystem som enda möjliga hjälpen, åtminstone på somliga orter.
Det ser onekligen ut som om tvångslagstiftningen ökade omfattningen,
vaccinationsfrekvensen steg kraftigt ungefär samtidigt. Någon motsva-
righet till denna lag, som upphävde självbestämmanderätten till pre-

ventiva skyddsåtgärder, fanns inte och skulle heller inte få någon mot-
svarighet på ytterligare nästan 100 år. Det dröjde till 1850 innan någon
motion i riksdagen föreslog ett avskaffande av tvångslagen. Fram till
1863 fälldes fem dylika förslag, därefter lades det inte några fler förslag
fram förrän 1885 då Per Anders Siljeström, rektor och själv aktiv i de
nyvaknade protesterna, åter tog upp frågan. Inte heller denna gång
ansåg dock riksdagen att tiden var mogen för ett avskaffande, man hade
den svåra epidemin 1873–1875 endast tio år bakom sig (1).
svensk mentalitet
Det som sedan långt tillbaka i historien har varit utmärkande för det
svenska folket har varit en stark vilja att gå staten till mötes. Om kungen
eller regeringen bestämt något så har svenskarna snart nog funnit sig
tillrätta i den nya situationen. Man har ställt upp, inte klagat i onödan
och försökt förstå de goda intentionerna, så gott det varit möjligt i alla
fall. För ibland har vi ju inte delat regeringsmaktens åsikt men ändå
gjort som vi blivit tillsagda. Vi får nog påstå att svenskarna är ett fog-
ligt folk. Vi har underkastat oss diverse påbud som i åtskilliga andra
nationer skulle ha varit omöjliga att driva igenom på ett liknande sätt.
I jakten på den svenska folksjälen söker vi en dynamisk och förän-
derlig sanning, vilken helt enkelt inte låter sig fångas i sin helhet. Det
finns flera exempel som visar hur omöjligt det egentligen är. En av vår
tids mest omtalade demografer, Gustav Sundbärg, fick i början av
1900-talet i uppdrag att söka förklaringar till den omfattande svenska
emigrationen till Amerika. Resultatet blev en skrift – Det svenska folk-
lynnet – som väckte stor uppmärksamhet när den kom ut 1911. Bland
många häpnadsväckande slutsatser finner vi bland annat den att ”I all-
mänhet är svensken icke hågad för intensift tankearbete”. Emigrations-
utredningen blev till slut väldigt omfattande och Sundbärgs teser om
det svenska folklynnet hör inte till dem som haft den största vetenskap-
liga bärkraften. Åtskilliga delar av framställningen ter sig tämligen
skrattretande eller ibland sorgliga när vi läser dem i dag. Men det finns
också slutsatser som äger viss giltighet för såväl historisk tid som fram-
tid. Till dem hör Sundbärgs påstående att svenskarna – mer än de flesta
andra nationaliteter – anpassar sig i nya situationer (14).
Efter Sundbärg kände ingen sig manad att ge sig på projektet att
beskriva den svenska folksjälen. Under efterkrigstiden kom det till och
med att betraktas som olämpligt och som vetenskapligt ointressant att

söka efter något som en nationalkaraktär. Det dröjde egentligen till
1989, då etnologen Åke Daun publicerade en omfattande studie –
Svensk mentalitet. Dauns studie visar på en hög grad av komplexitet
när det gäller att beskriva generella mentala strukturer hos det svenska
folket. Daun anknyter till Sundbärgs resonemang om de anpassnings-
bara svenskarna. Han betonar vikten av en utpräglat pragmatisk håll-
ning. Man söker finna fördelar snarare än nackdelar och kommer för-
nuftsmässigt fram till att protester lönar sig sällan. Man anpassar sig
till den demokratiska beslutsprocessen och inser att Sverige är resulta-
tet av ett långsamt förändringsarbete. En annan förklaring är den låga
graden av emotionalitet. Svenskar upprörs inte lika kraftfullt av förhål-
landen de ogillar, även om deras ”svala reaktionsmönster” inte innebär
frånvaron av stark kritik. Daun menar vidare att den svenska kulturen
också utmärks av ett behov av att vara konform, något som i sig mot-
verkar protester som inte många andra också ställer sig bakom. Detta
beror, enligt Daun, delvis på den protestantiska etiken, som möjligtvis
undertrycker “individualitet” till förmån för social konformitet. Den
här beskrivningen av svensk mentalitet stämmer väl överens med hur
man i allmänhet mottog vaccinationen (15).
begränsat motstånd
En viktig orsak till den framgångsrika vaccinationen i Sverige var att
motståndet var mycket blygsamt. I England fördes en etisk debatt där
flera ansåg att det var ett brott mot naturens lagar att inplantera något
från ett djur i människokroppen. Bilden på ”the ox-faced boy” publice-
rades. Pojken hade till hälften anletsdrag av en ko och till hälften av
människa, allt till följd av vaccinationen sades det. Det engelska läkare-
sällskapet mottog också klagomål från en kvinna som hävdade att hennes
dotter, efter att ha blivit vaccinerad, hostat och råmat som en ko och att
hår hade börjat växa på hennes kropp – precis som på en ko (16)!
Det var först och främst medicinska aspekter som vändes mot vacci-
nationen. Det fanns en uppenbar risk att uppfatta så kallade falska
koppor för äkta och därmed skyddande kokoppor, varefter den vacci-
nerade invaggades i den falska föreställningen att vara immun. Edward
Jenner erkände inte under hela sin livstid att vaccinets skyddande kraft
var temporär (17). Vi vet i dag att immuniteten varar 5–15 år, varefter
revaccination bör ske. Denna förnyade vaccination visade sig betydligt
svårare att genomföra, vilket förklarar den allt större delen vuxna i

dödsorsaksstatistiken. Dessutom användes detta faktum som argument
för att metoden skulle vara helt och hållet värdelös (18). Den ursprung-
liga tekniken att ta kokoppsvar från en redan vaccinerad för att använda
på andra, så kallad arm-till-arm-överföring, innebar en risk att sprida
också andra smittor, till exempel syfilis. Detta i kombination med viss
naturlig överkänslighet användes av vaccinationsmotståndarna som
avskräckande exempel. Fram emot mitten av 1800-talet övergick man
dock till att ta vaccinämnet direkt från kor (19).
Vaccinationen blev verkligen allmänt accepterad och så småningom
en självklarhet för de flesta. Prosten F. P. Wallensteen sände 1808 en
särdeles temperamentsfull beskrivning till Collegium medicum över
införandet av vaccinationen i Kuddby socken i Östergötland.
Med detta afseende på tvång hade jag altid funnit magtspråk afgöra
utslaget. Detta skedde ock här och som endast genom dess goda
afsigt och den vundna värkan kan försvaras. Min föresats var att
undergå alt hvad mig hända kunde för att bringa vaccinationen till
sin fullkomlighet. Sedan jag härmed haft 1 1/2 års motspänd möda
ärhölt jag Kongl. Mayti däröfver förklarade nådiga bifall. Jag ville
ock besegra detta till min församlings bästa. Efter dess upläsande
på Prädikstolen, slår jag med all magt två händer i Prädikstolen,
stampar, ropar med högsta skrik, liksom bragt i häftigaste vrede,
ärindrandes huru de förr så ofta hördt, det jag befordrat icke alle-
nast Landshöfvdingens, med alla förnuftiga, utan ock Guds och
Konungens afsigt, att de nu äfven hört sig föreläsas Konungens
Nådiga bifall öfver alt detta, att jag hädanefter inte mer bider, utan
befaller, och derest lydnad icke följer, skola de motsträfvige genom
Kronobetjäningen tvingas m.m. Kallandes desse motsträfvige Barna-
mördare; att om något barn, undandraget vaccinationen, dör i
Smittkopporne, skall det bli lagt på norra sidan om Kyrkan, med en
tafvla satt på sin graf om orsaken dertill; att i sådane föräldrars
Prestbesked skall bli infördt deras brott; i deras personalier deras
skam förvaras efter deras död m.m.d. Hvarefter straxt pålysning
skedde om nästföljande vaccination med deras nämnande, som där-
vid hade att infinna tillika med dem ovedersägligen som näst tillför-
ne blifvit vaccinerade, samt att hädanefter alla vaccinationer koma
att ske efter dylike pålysningar. Pålysningarne hafva blifvit altsedan
åtlydde, med en noggrannhet, som icke tillfyllest kan berömas (20).

Övertalningsmetoderna får sägas ha sträckt sig så nära en uttalad
tvångslagstiftning som tänkas kan och det var egentligen logiskt att
vaccineringen blev obligatorisk 1816. I Kuddby hördes hädanefter sällan
några klagomål.
Kritiken fortsatte dock att framföras också efter sekelskiftet 1900
och åtskilliga skrifter gick till häftigt angrepp på vaccinationen, exem-
pelvis A. Rosenbergs Legitimt barnamord eller läkarhumbugen afslö-
jad (1897), O. T. Axells Vaccinationen en villfarelse (1905) eller Viktor
Vallbergs Vaccinationens offerväsen i bilder (1912). Trots noggranna
förberedelser och manande argumentering av Svenska Förbundet mot
Vaccinationstvånget, när Kungl. Maj:t givit dem möjlighet till yttrande
i frågan inför riksdagen 1915, kom obligatorisk lagstiftning att kvarstå
till 1976, fem år innan WHO deklarerade smittkopporna utrotade från
vår jord. Innan dess hade vaccinationen lyckats bemästra smittkoppor-
nas attacker och vid 1800-talets slut var den en så pass sällsynt sjuk-
dom att allt färre hade några erfarenheter av den (1).
Åtskilliga religiösa skäl vändes mot vaccinationen på kontinenten
men i Sverige var det bara bondhustrun Brita Gustafsdotter som åstad-
kom lite tveksamhet till vaccinationen i Älvsborgs län under några år.
År 1818 publicerade hon en skrift där hon redogjorde för hur hon kal-
lats av Gud att verka som hans profet. Efter att först ha avböjt – som de
flesta profeter verkar ha gjort – skred hon sedan ändå till verket. I bud-
skapet hon givits att predika fanns en kraftig markering mot vaccinatio-
nen. Denna var emot Guds vilja och människorna skulle inte vara så
enfaldiga och tro att de kunde gå emot Herren. Ville han att de skulle
drabbas av smittkoppor, så skulle han allt se till att så blev fallet vare
sig de vaccinerade sina barn eller inte (21).
Nu blev inte Brita Gustafsdotter något hot mot vaccinationen. Mer
än 90 procent lät vaccinera sina barn före två års ålder och de resterande
10 procenten gjorde det under de följande åren. Inte ens baptisterna,
som annars undanhöll sina barn att döpas och trilskades lite med stats-
makten, försummade att vaccinera sina barn. Det var många faktorer
som samverkade till att göra vaccinationen framgångsrik i Sverige.
Flera av dem anknyter till den förklaring Åke Daun gett den svenska
anpassningsförmågan. Det gäller exempelvis den pragmatiska hållning-
en. Genom Tabellverket kontrollerades vaccinationsfrekvensen och
genom omfattande vaccination kunde vi tydligare i Sverige än i de flesta
andra länder konstatera hur effektiv metoden var som skydd mot
smittkoppor. Svenska folket verkar i allmänhet ha insett värdet av att

vaccinera sina barn. Sverige var därtill en stark stat i den bemärkelsen
att man mäktade erbjuda en organisation för vaccinationsprogrammet.
Lösningen fann man hos prästerskapet.
den betydelsefulle prästen

Vid mitten av 1700-talet hade Sverige etablerat en nationell administra-
tiv organisation som hade bättre överblick av befolkningen än vad man
hade i något annat land. Den information som 1700-talets svenska stat
samlade in rörande befolkningen utgör i dag ett unikt historiskt källma-
terial. Från 1749 skulle samtliga präster fylla i ett antal tabellformulär
med uppgifter om församlingsborna och sända dem till landshövdinge-
ämbetet. Det var fråga om mycket detaljerad information. Alla nyfödda
barn skulle antecknas. Ålder, kön, dödsorsak och månad för dödsfallet
skulle införas för dem som avlidit under året. Vidare skulle det framgå
hur många som gift sig. I de särskilda befolkningstabellerna skulle alla
individer innefattas. Åldersstruktur, yrkesfördelning och civilstånd hörde
till de obligatoriska uppgifterna som lämnades in och sammanställdes till
rikstabeller i Stockholm. Bönderna fick redogöra för åkerarealer, kreatur
och sädespriser (5) men prästerna fick också lämna uppgifter om de som
avrättats, jordbävningar, kometer och spökerier (22).
Men insamlandet av svensk befolkningsstatistik byggde också på
medverkan av befolkningen, och denna kom verkligen till stånd. Inga
vilda protester hördes över statsmaktens ambitioner till kontroll. Alla
ställde villigt upp och lämnade de upplysningar som efterfrågades. Hur
var då detta möjligt? Svaret måste vi till stor del söka i det förhållande
som rådde mellan folket och kyrkan. Sverige stod enat under den lutherska
statskyrkan och prästen var den givna centralgestalten ute i byarna.
Man lyssnade till hans ord och följde hans råd. Dessutom kände präs-
ten sina församlingsbor väl, inte minst eftersom han varje år höll hus-
förhör i hemmen. Det innebar inget gigantiskt merarbete för kyrkans
tjänare att samla in de uppgifter om befolkningen som man behövde
för Tabellverket. Visserligen möttes frågor om åkerareal och boskaps-
innehav med viss misstrogenhet bland allmogen och man befarade att
det planerades skattehöjningar. Detta märkte naturligtvis prästerna och
rapporterade till Stockholm att man helst såg sig befriade från sådana
uppgifter, eftersom det goda förhållandet till församlingen till viss del
hotades. Man ville inte bli betraktade som kungens skattefogdar, den
uppgiften fick skötas av andra (23).

Bild 4.1 Präst på sjuk-
besök. Teckning av
Elias Martin (1739-1818).
Foto: Nationalmuseum
Redan 1802 hade Collegium medicum bestämt att rätten att vaccinera i
Sverige inte skulle begränsas till medicinare och kirurger. Det stod klart
för de medicinala myndigheterna att man aldrig skulle kunna etablera
en rikstäckande verksamhet utan att ta hjälp av lekmän. Således skrevs
det år 1805 in i klockarnas instruktion att de skulle genomgå utbild-
ning i konsten att vaccinera. Denna yrkesgrupp kom också att utgöra
merparten av vaccinatörer fram till mitten av 1800-talet då barnmor-
skorna successivt ersatte dem. Detta innebar att man kunde bygga på
den kyrkliga organisation som ansvarade för kyrkobokföringen, vilken
varit i bruk i över 100 år. Prästerna instruerades att föra in alla perso-
ners smittkoppsstatus i husförhörslängderna. I första hand var det tänkt
att alla som blivit vaccinerade under året skulle antecknas, men för att
kunna veta vilka som inte behövde vaccineras noterades även vilka som
tidigare koppympats eller smittats. Underlaget fick man från dem som
var lokalt ansvariga för vaccinationen. Dessa upplysningar sändes sedan
till Collegium medicum som sammanställde dem och upprättade en
nationell statistik som publicerades årligen från 1811 (1).
Tidigare undersökningar, där man sökt faktorer som uppvisar en
korrelation till vaccinationen med statistisk signifikans, visar att sådant
som spädbarnsdödlighet, antalet läkare och antalet oäkta barn inte
påverkade vaccinationen. Det enda som verkade göra det var antalet

präster och klockare ute i länen. Prästerna hade således en central
funktion. Sedan tidigare hade man medverkat till att göra svenskarna till
ett av de tidigast läskunniga folken. Nu ställde man upp för att utrota
smittkopporna. Det var ett alldeles självklart val för kyrkan att medverka.
Likaledes ställde läkarna sina tjänster till förfogande, utan att försöka
driva saken för egen vinning (24).
städernas särskilda problematik:

exemplet stockholm
Få städer i Europa – om ens någon – hade högre dödlighet än Stock-
holm under 1700-talet (25). Vid mitten av 1700-talet var dödligheten i
Stockholm nästan dubbelt så hög som i landet som helhet och en bety-
dande skillnad bestod fram till sekelskiftet. Stockholm hade högre död-
lighet än övriga Sverige även under 1800-talet. På 1860-talet kunde
exempelvis en 25-årig man på landsbygden förvänta sig att leva i
genomsnitt 12 år längre än en jämnårig man i Stockholm (26). Under
1700-talets senare hälft nådde smittkopporna avsevärt högre dödstal i
Stockholm än i övriga landet, den största skillnaden uppvisas under
1750-talet. Efter vaccinationens införande i början av 1800-talet sjönk
smittkoppsmortaliteten avsevärt, såväl i Stockholm som i landet som
helhet. De epidemiska toppar som de preventiva åtgärderna till trots
uppenbarade sig framför allt under 1850- och 1870-talen var markant
högre i huvudstaden (27).
Läkarna i Collegium medicum var övertygade om att orsaken till att
så många barn dog i smittkoppor vid mitten av 1700-talet var allmän-
hetens avoga inställning till läkekonsten och dess råd angående sköt-
seln av insjuknade (28). Detta ansåg de ledande medicinarna vara
högst beklagligt, eftersom man gjorde bedömningen att åtminstone
6 000 av de 7 191 personer som dött i smittkoppor den senaste tiden
skulle ha kunnat räddas genom förnuftig skötsel och tjänliga medel
(29). Detta var en del av den våldsamt överdrivna optimism som präg-
lade synen på Sveriges befolkningsmässiga förutsättningar. Man var
förhållandevis överens om att landet inom en snar framtid skulle hysa
mellan 20 och 30 miljoner invånare (30).
Det första decenniets rapportering av dödligheten i Sverige besannade
det man tidigare befarat, nämligen att särskilt barnen var drabbade.
David Schultz von Schulzenheim konstaterade i sitt inträdestal till
Kungl. Vetenskapsakademien 1760 att de fäder som fick behålla sina

Döda per 100 000
900
Figur 4.4 Smittkopps-
800 dödligheten (döda per
700 100 000), Sverige och
Stockholm 1751–1900.
600
Källa: Mortalitetstabeller
500
för Stockholm och Sverige.
400 Forskningsarkivet. Umeå
universitet. Pettersson, A.
300
Smittkoppsdödligheten
200 i Sverige under åren
1776–1875. Hygienisk
100 Tidskrift 1912, s. 1–17.
0
Sverige
1756–1760
1761–1765
1776–1780
1791–1795
1806–1810
1821–1825
1836–1840
1851–1855
1866–1870
1881–1885
1896–1900
Stockholm
barn i livet till vuxen ålder skulle skatta sig lyckliga. 20–25 procent av
pojkarna och 20 procent av flickorna i Sverige avled inom det första
levnadsåret och för Stockholms del uppskattade Schulzenheim andelen
till 50–65 procent (31).
I Stockholm hanterades i princip all koppympning vid Koppymp-
ningshuset men verksamheten nådde aldrig de proportioner läkarna
hoppats på; mellan 1766 och 1781 ympades ungefär 300 barn. Tren-
den var dessutom nedåtgående. Collegium medicum hade försökt över-
tyga allmänheten genom notiser i tidningarna och kungörelser som
meddelade att kostnadsfri koppympning erbjöds. Ändå tvingades Carl
Ribben – den ansvarige för Koppympningshuset – meddela att under
1780 hade endast två barn koppympats. Ribben konstaterade att vare
sig de rika eller fattiga i Stockholm skulle sända sina barn till anstalten
om inte förändringar vidtogs. Ett stort problem var tvånget att vistas
på Koppympningshuset två till tre veckor före ingreppet. Trots att
huvudstadens invånare hade ett stående erbjudande att få sina barn
kostnadsfritt ympade och därmed kan sägas ha haft bättre tillgång till
denna preventiva skyddsmetod än andra svenskar, blev omfattningen
föga större (32).
Doktor Ribben fortsatte att beklaga sig över koppympningens till-
stånd vid Collegium medicums möten. Han angav ofta sociala förkla-
ringar till det bristande intresset. Stadens förmögna ville inte sända sina
barn till samma inrättning som hyste föräldralösa och fattiga barn,

medan de fattiga inte litade på läkarna och därför inte ville lämna bort
sina barn i flera veckor. Carl Ribben föreslog då att det skulle bli till-
låtet för läkarna i Stockholm att bedriva en ambulerande verksamhet,
där såväl rika som fattiga barn kunde förberedas, koppympas och vårdas
i hemmen. Pengarna som bekostade Koppympningshuset skulle i stället
kunna användas för att finansiera de efterkontroller läkarna trots allt
var tvungna att göra. Collegium medicums ledamöter stödde Ribbens
förslag, men Kungl. Maj:t ansåg ännu inte tiden mogen för en sådan
ändring i organisationen (33).
I England arrangerades vid ett flertal tillfällen koppympning i större
skala. Dessa omfattade ofta samtliga som saknade immunitet för smitt-
koppor. De storskaliga ympningarna blev vanligare från 1770-talet
sedan metoden kraftigt förenklats så att förberedelsetiden i princip
rationaliserades bort, vilket avsevärt sänkte kostnaderna. Därtill gjordes
hela proceduren enklare, vilket ökade säkerheten och öppnade för flera
att tillägna sig den kunskap och färdighet som behövdes för att utföra
koppympning. (34, 35). Ribben fortsatte ihärdigt att propagera för
metoden, emellertid utan några särskilda framgångar. År 1790 ställde
han öppet frågan till Collegium medicum om det verkligen var deras
mening att koppympning skulle erbjudas invånarna i Stockholm. De
övriga ledamöterna uttalade sitt stöd för metoden, men menade sam-
tidigt att ”väderleken för tillfället inte var tjänlig”, varför de ansåg det
bäst att vänta med försöken ännu ett tag (36).
Under de följande åren fann Collegium medicum de mest varierande
ursäkter för att avstyra Ribbens förslag till större satsningar på kopp-
ympning. Det är uppenbart att inte ens medicinarna hade fullt förtro-
ende för metoden. Om det inte var vädret så var det grasserande mäss-
lings- eller kikhosteepidemier, bristande lokaler eller allmogens misstro
man skyllde på. Inte förrän vid sekelskiftet 1800 kunde Ribben och de
övriga vid Koppympningshuset se en ökad tillströmning. Förklaringen
var att de värsta smittkoppsepidemierna på länge rasade i Stockholm.
Det verkar emellertid som om attityderna till den preventiva metoden
sakta förändrats, så att allt fler – åtminstone i en hotfull situation –
kunde tänka sig att överväga att låta koppympa sina barn. För kopp-
ympningens del skulle dock klockan snart klämta eftersom vaccinationen
stod för dörren.
Koppympningen var alltför begränsad i sin omfattning för att till
någon betydande del kunna förklara de skillnader i smittkoppsdödlig-
heten som fanns mellan Stockholm och övriga landet under 1700-talets

senare hälft. Trots att det var betydligt lättare att få sina barn koppym-
pade i Stockholm var huvudstadens invånare lika återhållsamma som
man var i resten av Sverige. Vaccinationen nådde däremot genast stor
omfattning i hela Sverige, men som vi ska se kom Stockholm att skilja
sig från landsorten på flera väsentliga sätt (1).
Förhållandena var emellertid inte likartade i Stockholm och övriga
delar av landet när det gällde hur vaccinationen kom att organiseras.
På flera viktiga punkter gällde en annorlunda policy för huvudstaden,
till exempel beträffande lagtvång, monopolsystem, centralisering, social
kontroll, rapporteringssystem och aggregerad statistik. Skillnaderna i
hanteringen av vaccinationer var väsentliga orsaker till den betydligt
högre smittkoppsdödligheten i Stockholm under 1800-talet och då sär-
skilt under de svåraste epidemierna (27).
Eberhard Zacharias Munch af Rosenschöld utförde, som nämnts
tidigare, den första vaccinationen i Sverige i oktober 1801. I början av
följande år introducerade Henrik Gahn metoden på två av Stockholms
barnhem men mest aktiv i inledningsskedet var Carl Trafvenfeldt som
vaccinerade 144 barn på Koppympningshuset från januari till oktober
1802. Collegium medicum beslöt vid ett möte i maj 1803 att helt avföra
koppympningen från dagordningen för att helt och fullt satsa alla
resurser på vaccinationen (1).
Läkarna i Stockholm ställde sig omgående positiva till vaccination
men allmänheten var betydligt mer försiktig att anamma metoden.
Föreståndarna för Koppympnings- och Vaccinationshuset, som namnet
ändrats till – doktor Sparrman och doktor Key – rapporterade att färre
barn blivit vaccinerade under 1804 än föregående år. I sarkastisk ton
konstaterade de således att den utrustning man hade till sitt förfogande
var fullt tillräcklig (37). Detta år sammanställdes de första vaccina-
tionstabellerna, vilka visade att endast 10 procent av huvudstadens
nyfödda barn blivit vaccinerade. Övriga landet nådde däremot ett
genomsnitt på över 40 procent (38).
Collegium medicum gjorde emellertid bedömningen att vaccinationen
i Stockholm inte kunde följa samma mönster som i övriga landet. Efter-
som huvudstadens kyrkliga organisation var annorlunda och prästerna
här inte hade samma funktion och myndighet bestämdes att all vacci-
nation skulle äga rum på Koppympnings- och Vaccinationshuset. De
ansvariga läkarna var av uppfattningen att vaccinationen skulle följa
samma rutiner som koppympningen gjort. Detta innebar att man kräv-
de att barnen stannade 14 dagar på anstalten, så att de kunde stå under

konstant övervakning. Eftersom uppslutningen till vaccination var så
dålig hade Kungl. Maj:t föreslagit att man skulle kunna ge en kontant
ersättning till de av stadens fattiga som slöt upp, men erforderliga
medel till detta saknades till följd av de betydande kostnaderna för den
omständliga procedur som läkarna krävde att få upprätthålla vid Kop-
pympnings- och Vaccinationshuset (39). Således hade man inte lärt sig
särskilt mycket av de misstag som skett under koppympningens tid, då
de flesta föräldrar undlåtit att sända sina barn till anstalten, eftersom
man själva ville vårda dem. Utöver detta hade ett flertal av de bättre
beställda tvekat eftersom man inte ville ha sina barn tillsammans med
de fattigas.
Dessutom fanns ytterligare ett viktigt skäl till varför många såg med
misstänksamhet och fruktan på Koppympnings- och Vaccinationshu-
set. År 1805 hade nämligen Överståthållarämbetet bestämt att alla som
infekterades av smittkoppor skulle sändas till anstalten för vård (40).
Det fanns uppenbarligen en risk att de barn som sändes hit för att
vaccineras dessförinnan skulle hinna bli smittade på naturlig väg. De
lokala myndigheternas strategi vid vaccinationen var inte särskilt lyckad,
men detta till trots skulle systemet upprätthållas under större delen av
1800-talet. Smittade personer sändes så småningom även till stadens
sjukhus och under den svåra epidemin 1874 beklagade sig stadsläkarna
över den rädsla som rådde när det gällde att sändas till något av dem.
Många var med fog rädda för att smittas och ville helst vårda de sjuka i
hemmen. (41)
Det var uppenbarligen svårare att organisera vaccinationen i Stock-
holm än i övriga landet. I den förhållandevis stora staden rådde inte
samma sociala kontroll som på landsbygden och vare sig ämbetsman-
nakåren eller prästerna hade samma kontakt med befolkningen i
huvudstaden som man hade i övriga Sverige. På landsbygden var det i
princip omöjligt att hemlighålla en smittkoppsinfektion, men i Stock-
holm var kontrollen sämre. År 1807 upptäckte exempelvis doktor
Haardtman – till sin stora förvåning – inte mindre än 14 smittade barn
i ett hus han besökte. Dessutom fann man vid en närmre undersökning
ytterligare 13 smittade barn i samma kvarter (42). De lokala myndighe-
terna hade redan under koppympningens tid uppmärksammat de sär-
skilda förhållandena i Stockholm. År 1784 föreslog Peter Jonas Bergius
att koppympningen, åtminstone i huvudstaden, borde forceras med
hjälp av lagar och polis (43). Detta förverkligades emellertid inte men
sedan vaccinationen introducerats bestämde Överståthållarämbetet att

de som inte rapporterade när någon i familjen insjuknat i smittkoppor
skulle böta 3 Riksdaler 16 skilling. Någon motsvarighet till denna lag-
stiftning fanns inte i övriga landet.
Vad som sällan uppmärksammats är att vaccinationen gjordes obliga-
torisk i Stockholm i april 1815 – ett år innan den allmänna vaccinations-
lagen trädde i kraft (44). De medicinala myndigheterna nöjde sig emeller-
tid inte med lagstadgad vaccinationsplikt för Stockholms del. År 1817
föreslog man Kungl. Maj:t att sundhetspass borde införas. Dessa skulle
vara obligatoriska för alla och i detta pass skulle ett intyg finnas om vac-
cination. Om detta saknades skulle läkarna ha rätt att utföra omedelbar
vaccination eller förvisa ”skyldige” ur staden. Ingen skulle heller kunna
anställas i Stockholm utan att först ha visat upp nämnda intyg om vacci-
nation. Kungl. Maj:t tvekade emellertid och saken kom att bero (45).
En annan skillnad mellan Stockholm och övriga landet gällde de
som blev utsedda att vaccinera. På landsbygden utförde, som nämnts,
klockarna de flesta vaccinationerna under första hälften av 1800-talet,
men i huvudstaden kom läkarnas monopol på att utföra koppympning
även att omfatta vaccinationer. Carl Trafvenfeldt hävdade 1806 att det
fanns hundratals läkare i Stockholm som kunde ombesörja vaccinatio-
nerna (46) men vi kan konstatera att dessa inte räckte till. Ändå stad-
fästes deras monopol i den för huvudstaden särskilda vaccinationslag
som utfärdades 1852 – med samma argument! Vid denna tidpunkt
hade barnmorskorna alltmer börjat ta över ansvaret för vaccinationen i
övriga landet, men av Stockholmsläkarna utmålades de i stället som ett
allvarligt hot mot verksamheten (47)!
Läkarna i Stockholm gjorde en kraftsamling för vaccinationen under
1805 då en omfattande verksamhet ägde rum. I längden var det dock
inte möjligt för dem att upprätthålla denna nivå och vaccinationstalen
för Stockholm var redan följande år långt under nivån i övriga Sverige.
Detta förhållande skulle inte ändras under hela 1800-talet. Visserligen
hävdade de ansvariga läkarna att många vaccinationer aldrig kom till
deras kännedom, eftersom alla läkare inte sände in sina vaccinations-
journaler till Collegium medicum. Så var säkert också fallet – även om
det inte var i den omfattning som hävdades – men i så fall berodde det
förmodligen på att dessa läkare inte var bemyndigade att vaccinera.
Följaktligen ville de inte rapportera om sin verksamhet. Även de läkare
som ägde rätt att vaccinera slarvade dock med sina journaler. Doktor
Gistréns listor för 1806 saknade uppgifter om såväl namn, ålder som
kön på de vaccinerade. Vid förfrågan lät han förstå att han inte hade

Procent
140
Figur 4.5 Vaccinations-
frekvensen i Stockholm
120
1804–1900.
Källa: Sjukdomars här- 100
jande åren 1795–1812.
Vaccinerade 1804–1808,
1811–1812. BIIc:1. Tabell- 80
kommissionens äldre
arkiv. Nr 29. Riksarkivet. 60
Bidrag till Sveriges offi-
ciella statistik (BiSOS,
serie K), 1860–1900. 40
Vaccinationsrapporter.
Tabellkommissionens 20
äldre arkiv, E:4. Riks-
arkivet.
0
1805
1810
1815
1820
1825
1830
1835
1840
1845
1850
1855
1860
1865
1870
1875
1880
1885
1890
1995
1900
trott att detta var viktigt. Mellan 1811 och 1845 lämnades inga offici-
ella slutsammandrag över vaccinationen i Stockholm. Som skäl angavs
ofta bristande rapportering från de ansvariga läkarna (27).
Vaccinationen fick en betydligt omständligare administrering i Stock-
holm än i övriga landet. År 1816 hade de lokala myndigheterna i
huvudstaden bestämt att prästerna i samtliga församlingar skulle göra
ett utdrag på alla barn som blivit födda under året och sända denna för-
teckning till konsistorium i Stockholm. Dessa skulle granska dem och
sedan sända dem vidare till Överståthållarämbetet som i sin tur vidare-
befordrade listorna till Sundhetskollegiet. Därefter skulle samtliga prak-
tiserande läkare i staden komma och anteckna vilka av barnen som bli-
vit vaccinerade. Egentligen var det tänkt att endast de fyra ansvariga
läkarna vid stadens vaccindepåer skulle infinna sig, eftersom det bara
var dessa som hade formell rätt att utföra vaccinationer. Sundhets-
kollegiet skulle sedan kontrollera vilka barn som inte vaccinerats och
sända en förteckning på dem till Överståthållarämbetet som fick till
uppgift att se till att samtliga barn fördes till Vaccinationshuset (48).
Det var ett onödigt komplicerat system. När det stod klart att det heller
inte fungerade visade det sig dessutom att det var oklart vem som egentli-
gen var ansvarig. Trots att detta så småningom påpekades innebar den
nya vaccinationslag, som utfärdades 1852, inga förändringar för Stock-
holms del (49). En del av förklaringen till varför vaccinationen fungerade

sämre i huvudstaden var de ekonomiska resurser som ställdes till förfo-
gande. I Stockholm var dessa mycket begränsade, i själva verket var man
inte beredda att satsa mer än en symbolisk summa för ändamålet (50).
Vaccinationen nådde således väsentligt lägre nivå i Stockholm än i
övriga Sverige. Återkommande var läkarnas klagomål över bristande
kontakt med allmänheten och under de stora epidemierna var det alltid
de fattiga kvarteren som råkade värst ut. Vaccinationen sågs detta till
trots med misstänksamhet i alla samhällsskikt. Ständiga rykten gjorde
att många undvek att vaccinera sina barn. Ofta kunde man höra att
vaccinationen var orsak till en rad andra barnsjukdomar och att det
skulle vara vanligt att vaccinerade barn senare fick amputera den arm
där kokoppsvaret placerats. Ett annat problem som förvärrade smitt-
koppornas spridande gällde emellertid de fattigaste i högre grad än
övriga Stockholmsbor och det var trångboddheten. Ofta bodde nio
eller tio personer i samma rum eller trängdes i källarutrymmen (27).
Nu var det inte bara vaccinationen som var eftersatt i Stockholm, så
var också fallet när det gällde revaccinationen. Detta var emellertid inte
unikt för huvudstaden, utan i hela landet var det svårt att få vuxna –
och redan vaccinerade – att återkomma efter 10–15 år för att vaccineras
igen. Inte förrän under 1830-talet accepterade läkarna att vaccinationen
endast gav ett temporärt skydd mot smittkoppor. De som vaccinerats
som barn blev nämligen åter smittbara i 20-årsåldern. Den revaccina-
tion som förekom gällde huvudsakligen mönstrande rekryter, men
totalt sett var denna alldeles för begränsad för att åstadkomma en
immuniserad befolkning. De ändrade förhållandena återspeglas i smitt-
koppsmortalitetens åldersfördelning.
Under 1800-talets två första decennier dominerades smittkoppsdöd-
ligheten fortfarande kraftigt av barn under tio år, men som en effekt av
vaccinationens temporära skydd ökade andelen ungdomar och vuxna
därefter. Åldersgruppen 25–49 år var till och med den som drabbades
värst under de svåra epidemierna. Ändå var barnens andel av de smitt-
koppsdöda jämförelsevis stor i Stockholm vilket berodde på att vaccina-
tionen inte nådde samma omfattning. Barn under tio år utgjorde hälften
av alla som föll offer för smittkopporna, ett förhållande som inte rubbades
under den svåra epidemin i huvudstaden 1873–1874 (51).
Flera av de problem som vaccinationen mötte i Stockholm fanns
även i andra svenska städer. Framgångsrik vaccinationsverksamhet
hängde nära samman med en väl fungerande kyrklig organisation och
stark social kontroll.

Bild 4.2 Stockholm
hade högre dödlighet
än de flesta städer
i Europa. Hus på
Bastugatan på Söder-
malm i Stockholm,
1938.
Foto: Karl Sandels/
IBL Bildbyrå
Under hela 1800-talet uppnådde landsbygden högre vaccinationsnivå

än städerna. De faktorer som här utpekats som väsentliga för huvud-
stadens vidkommande kan antagas vara mer eller mindre generella för
de svenska städerna i allmänhet.
De skillnader som fanns i smittkoppsdödlighet mellan Stockholm och
övriga Sverige under 1700-talet kan dock inte förklaras med skillnader i
koppympning, denna kom nämligen inte att vinna allmänt förtroende
vare sig i huvudstaden eller på landsbygden. Sedan vaccinationen införts
1801 uppträdde emellertid snart en tydlig skillnad. Stockholm nådde
inte tillnärmelsevis upp till de vaccinationstal som övriga landet kunde
visa upp, vilket till stor del förklarar varför huvudstaden drabbades så
hårt under 1800-talets mer omfattande smittkoppsepidemier.
Förklaringen till varför vaccinationen lyckades sämre i Stockholm
ligger huvudsakligen i det sätt på vilket den organiserades. Medan övriga
landet utvecklade en effektiv organisation som i mycket visade att man
hade lärt sig av de problem koppympningen haft att brottas med under
det föregående seklet, så kom vaccinationen i Stockholm att i själva
verket uppvisa större likhet med koppympningens organisation än med
organisationen av vaccinationen i övriga delar av landet.

mortalitetens ålders-
fördelning i Stockholm
80 1801–1860.
för Stockholm 1801–1860
60
(mikrofiche). Forsknings-
arkivet. Umeå universitet.
40 50– år
25–49 år
10–24 år
0–9 år
20
0
1801–1805
1806–1810
1811–1815
1816–1820
1821–1825
1826–1830
1831–1835
1836–1840
1841–1845
1846–1850
1851–1855
1856–1860
Procent
90
Figur 4.7 Vaccinations-
frekvensen för städerna
80
(exklusive Stockholm)
70 samt landsbygden i
Sverige 1804–1860
60 (andelen vaccinationer
av antalet födda barn
50 föregående år).
40 Källa: Bidrag till Sveriges

officiella statistik (BiSOS)
1860. Tab. 41, s XXXVII.
30
20 Landsbygd
Städer
10
0
1816–1820
1821–1825
1826–1830
1831–1835
1836–1840
1841–1845
1846–1850
1851–1855

Tabell 4.2 Schematisk jämförelse av koppympningens och vaccinationens organisation
i Stockholm och övriga Sverige 1756–1900.
KOPPYMPNING VACCINATION VACCINATION
Stockholm och Sverige Stockholm Sverige

Monopol Endast läkare tillåtna Endast läkare tillåtna Inga restriktioner, mest
lekmän praktiserar
Lokal Koppympningshuset Vaccinationshuset Hemmen
(Stockholm)
Hemmen (Sverige)
Vårdtid 14 dagar 14 dagar (1802–1840) Ingen vårdtid
1–2 dagar (1840– )
Rapporter Inga journaler Inga journaler före 1845 Årliga journaler från alla
församlingar från 1804
Lagtvång Inga lagar Starkt lagtvång Svagt lagtvång
Resultat Liten omfattning Liten omfattning Stor omfattning
Källa: (1).
I Stockholm hade läkarna kvar sitt monopol också under 1800-talet,

man envisades med att förbjuda vaccinationer i hemmen, själva vacci-
nationen gjordes betydligt omständligare, rapporteringssystemet funge-
rade under en lång period inte alls trots att man använde större
maktmedel och smittkoppsimmuniteten var helt enkelt väsentligt lägre
i huvudstaden. Här frodades emellertid inte bara smittkoppor, andra
infektionssjukdomar fann här en väsentligt gynnsammare grogrund än
i övriga Sverige. Detta förhållande innebar att smittkopporna faktiskt
representerade en mindre del av den totala dödligheten i Stockholm.
Konkurrensen om att finna smittbara personer var helt enkelt hårdare.
Detta gällde i synnerhet bland barnen, Stockholm hade Europas högsta
spädbarnsdödlighet och den totala dödligheten var väsentligt högre i
huvudstaden än i resten av landet. I själva verket var risken att dö i
unga år i Stockholm så mycket högre att åldersgruppen 0–19 år var 60
procent större i övriga Sverige. Detta ger oss en bild av Sveriges huvud-
stad som uppvisar extrema förhållanden när det gäller de svåra sjuk-
domarna och när det gäller smittkopporna även möjligheterna att
etablera preventiv skyddsverksamhet. Konsekvensen blev en enormt
hög barnadödlighet, så stor att i jämförelse med de flesta andra platser
i Sverige tedde sig Stockholm som ”staden utan barn”.

kulturella faktorer:
det samiska exemplet
Det är känt att smittkopporna orsakade förödande katastrofer när de till-
sammans med mässling fördes över Atlanten till Sydamerika och Mexiko.
I vissa områden avled upp till 90 procent av hela befolkningen till följd av
dessa sjukdomar och överallt var dödligheten fruktansvärt hög. Orsaken
till denna överdödlighet var att smittkoppor och mässling tidigare varit
okända på den sydamerikanska kontinenten, varför samtliga saknade
immunitet. Samma förödande konsekvenser har andra isolerade platser
fått kännas vid senare i historien. Av Islands befolkning avled 25 procent
under ett par smittkoppsepidemier i början av 1700-talet. Grönland och
Färöarna var andra platser som fick uppleva samma sak (52, 53).
När den regionala smittkoppsdödligheten i Sverige undersöktes,
fanns det anledning att reflektera över om ett liknande scenario kunde
ha ägt rum i de nordligaste delarna av Sverige. Här levde samerna ett
tämligen isolerat liv baserat på renskötsel, jakt och fiske. Det visade sig
emellertid att smittkoppsdödligheten i de tre sameförsamlingarna
Jokkmokk, Gällivare och Enontekis var betydligt lägre bland samerna
än i övriga Sverige.
Det mest naturliga skulle väl ha varit om den låga dödligheten i
smittkoppor berott på att få epidemier helt enkelt fann sin väg upp till
de samiska områdena, men så var inte fallet. Det visade sig nämligen
att tidsintervallerna mellan epidemierna var kortare i norra Sverige än i
landet i övrigt. Smittkopporna kom alltså oftare men orsakade ändå
Procent
12 dödligheten i Lapp-
10 marken och i Sverige
1750–1819.
8
6 1750–1820. Forsknings-
4 arkivet. Umeå universitet.
Lappmarken represente-
2 ras av församlingarna
Gällivare, Jokkmokk och
0 Enontekis.
1750–1759
1760–1769
1770–1779
1780–1789
1790–1790
1800–1809
1810–1819
Lappmarken
Sverig

betydligt lägre dödlighet. Det visade sig också att koppympningen inte
blivit känd i området förrän under 1700-talets sista decennier och då
praktiserats endast i blygsam omfattning. Inte heller den kunde förklara
skillnaderna i dödlighet. Förklaringen kan i stället sökas i den kulturella
skillnaden som fanns mellan samer och svenskar (54).
Svenska läkare beklagade sig under hela 1700-talet över att befolk-
ningen hade en så fatalistisk inställning till sjukdomar. Man ansåg att
sjukdom och elände var förutbestämt av Gud eller av ödet. Det var så-
ledes utanför människornas makt att göra någonting åt det som inträffade.
Man kunde bara stilla hoppas att barnen skulle klara sig lindrigt undan
när de väl smittades. Alla skulle ju hur som helst få smittkoppor förr
eller senare. Detta kom att verka som ett av de största hindren för
koppympningen. Samerna däremot hade inte bara en egen religion och
ett eget språk, utan även en helt annorlunda verklighetsuppfattning. De
allvarliga sjukdomarna uppfattades som andeväsen, vilka kunde
uppenbara sig som vandrande gestalter – eller vålnader – på vägarna.
Det gällde då att iakttaga tystnad så att deras uppmärksamhet inte
påkallades. Smittkopporna beskrevs ofta som äldsta brodern i en syskon-
skara på tre. De övriga två var mässling och vattenkoppor men smitt-
kopporna var äldst eftersom den var farligast (55, 56).
Nu var det emellertid så att samerna hyste uppfattningen att andevä-
sen gick att kommunicera med och påverka. Antingen kunde man
beveka dem genom offer eller andra betygelser. Nåjden, samernas scha-
man, hade också vissa möjligheter att påverka och ibland kunde man
helt enkelt lura sjukdomen. Om ingenting annat hjälpte – och när det
gällde smittkopporna visste man att så var fallet – tog man till flykten.
Eftersom man var ett nomadfolk var det praktiskt möjligt att snabbt
stuva ihop allt bohag och genast lämna området. Flykt hade praktise-
rats långt tillbaka i tiden som ett sätt att klara sig undan oönskade
tvångsuttagningar till gruvtjänst eller som protest mot höga skatter.
Därefter kunde man i trakter längre norrut eller på den norska sidan
hålla sig borta i flera år, för att sedan återvända (57–59).
Det finns många återgivningar av hur samerna också flydde när de fick
höra talas om att smittkoppor härjade i närheten. Inget annat utlöste en
sådan rädsla och de som redan smittats – eller var för gamla för att orka
förflytta sig snabbt nog – fick räkna med att bli lämnade kvar (3, 60, 61).
Vi ser alltså att samerna inte alls betraktade situationen som förutbestämd,
utan upplevde en påtaglig möjlighet att undvika sjukdomen. En möjlighet
som ju faktiskt existerade, åtminstone i de norra delarna av Sverige.

Tack vara att Tabellverket infordrade uppgifter om såväl ålder som
dödsorsak på dem som avled från 1749 kan vi effektivt verifiera påstå-
endet att samerna faktiskt undvek smittkoppor på ett helt annat sätt än
befolkningen i övriga Sverige gjorde.
Tabell 4.3 Smittkoppsdödlighetens åldersfördelning i procent bland samerna och i övriga

Sverige 1750–1820 (för Sverige 1774–1820).
Genomsnitt
Ålder Jokkmokk Gällivare Enontekis Lappmarken Sverige
0–4 år 37 24 28 30 80
5–9 9 5 16 10 15
10–24 14 13 25 18 4,8
25–49 27 28 23 25 0,2
50– 13 30 8 17 0,03
Källa: Mortalitetstabeller för Jokkmokk, Gällivare och Enontekis 1750–1820. Forskningsarkivet.

Umeå universitet. Pettersson, A. Smittkoppsdödligheten i Sverige under åren 1776–1875.
Hygienisk Tidskrift 1912; 1–17.
Som vi sett tidigare var 95 procent av dem som avled i smittkoppor i

Sverige som helhet under tio år. Endast 0,23 procent var vuxna över 25
år. I de samiska församlingarna var förhållandet helt annorlunda. Här
utgjorde barnen under tio år bara 40 procent av de avlidna medan
vuxna över 25 år representerade 42 procent, i Gällivare så mycket som
58 procent. Vi har ett tydligt bevis för att samerna hade möjlighet att
undvika smittkoppor långt upp i vuxen ålder – och förklaringen är som
vi har sett kulturell.
Vid en närmare granskning av smittkoppsepidemierna i Lappmar-
ken visar det sig att samtliga epidemier bryter ut i slutet av februari
eller alldeles i början av mars. Detta förklaras av att de flesta vinter-
marknaderna – det tillfälle då samerna höll ting, förhördes av prästen,
betalade sin skatt, gjorde affärer och knöt sociala kontakter – hölls ett
par, tre veckor in i februari. Lägger man till denna tidpunkt de två
veckor av inkubationstid som smittkopporna hade, står det klart att
det var vintermarknaden som utgjorde det stora och i praktiken enda
hotet. Här samlades människor från olika håll och smittkoppsviruset
fick möjligheter att sprida sig.

Vaccinationen nådde sent upp till Lappmarken men de svenska
samernas exempel visar således att kulturella skillnader – också inom
ett land – kunde leda till olika epidemiologiska scenarion. Tack vare en
pragmatisk inställning och avsaknad på fatalism kunde samerna undvika
smittkopporna på ett helt annat sätt än vad befolkningen i övriga Sverige
gjorde. Och detta utan medicinska metoder. Vän av ordningen kan ju
givetvis fråga sig vart den svenska bondebefolkningen – eller stads-
befolkningen för den delen – skulle ha begivit sig om de delat samernas
inställning.
smittkopporna utrotas
Under 1800-talet blev smittkoppor en allt ovanligare sjukdom i Sveri-
ge. Tack vare en framgångsrik vaccinering fanns det helt enkelt allt
färre människor kvar som kunde smittas av viruset. Visserligen blossade
epidemier upp under 1830-, 1850- och framför allt 1870-talen. Orsaken
var i mångt och mycket att man inte lyckades lika bra med att organi-
sera revaccination. Detta medförde att ett antal vuxna personer, som
vaccinerats som små barn, miste sin immunitet och åter riskerade att
smittas. 1895 var det första året sedan Sverige etablerade döds-
orsaksstatistik i mitten av 1700-talet, där inte statistiken innefattade
förekomst av smittkoppor. Under 1930-talet blossade en mindre epidemi
upp i Malmöområdet och 1963 blev det sista året som sjukdomen här-
jade i Sverige. En hemvändande sjöman smittade sin åldriga mamma,
som sedan togs till Mörby lasarett där flera personer kom att smittas.
Efter ett omfattande isoleringsarbete kunde man konstatera att fyra
personer hade dött (62).
1980 deklarerade WHO att smittkopporna hade utrotats från jorden.
Tre år tidigare hade det sist kända fallet rapporterats från ett sjukhus i
Somalia. Hela 1900-talet hade då präglats av ett allt intensivare arbete
för att eliminera sjukdomens härjningar. De insikter man fått genom
vaccinationsarbetet hade emellertid inte kunnat överföras till kampen
mot andra sjukdomar. Det skulle dröja till bakteriologins genombrott
vid sekelskiftet innan principerna gick att använda mot rabies och senare
även andra smittsamma sjukdomar. På initiativ av dåvarande Sovjet-
unionen hade WHO 1959 intensifierat arbetet om en global utrotning av
smittkoppor. När man senare summerade arbetet i Afrika och Asien
fann man att en rad nyckelfaktorer samverkade för en lyckad lösning.
Och det var i stor utsträckning samma faktorer som man tagit fasta på

i Sverige 150 år dessförinnan (63). Utan att använda sådana termer
hade man i det tidiga 1800-talets Sverige infört vad WHO senare kom
att kalla en vertikal organisation. Med tydligt fokus i sin målsättning
och med en väl förankrad ansvarsordning kunde lokala myndigheter
och präster åstadkomma de resultat som det tog övriga världen mer än
hundra år att förverkliga fullt ut. Det gällde att få fram aktörer med
en tillräcklig bildningsnivå, med patos och inte minst med ett lokalt
förtroendekapital. På ett särdeles lyckat sätt samspelade den politiska
kulturen, kyrkan, befolkningsstatistiken och förhärskande attityder, för
att nå den svenska framgången i kampen mot smittkopporna (24).
Det dröjde som sagt innan vetenskapen kunde överföra de förvärvade
kunskaperna om vaccin till kampen mot andra sjukdomar. Den svenska
introduktionen av vaccination mot tuberkulos (BCG) ägde rum 1928.
På 1940-talet startade successivt allmän BCG-vaccination av nyfödda. I
en internationell jämförelse framstår de skandinaviska länderna som
relativt snabba att introducera BCG-vaccin (64). Under 1950-talet kom
Sverige att spela en framträdande roll i den medicinska forskningen
kring poliovaccin, vilket ledde till ett framgångsrikt preventivarbete
(65). I dag är det självklart för alla föräldrar att låta små barn trippel-
vaccineras. Man skulle gärna vilja tro att vi i och med detta framgångs-
rika arbete satt punkt för de svåra epidemisjukdomarnas härjningar.
Men riktigt så enkelt är det inte. Med termen ”naturens korrektiv”
avses de tillsynes nyckfulla vändningar som utspelats i epidemiernas
historia. När en sjukdom försvunnit har den oftast ersatts av en ny och
dittills okänd. Det finns ingenting som säger att detta förhållande kom-
mer att upphöra. Därför är det mycket viktigt i det fortsatta folkhälso-
arbetet att tydligt medvetandegöra de samhälleliga resurser som behövs
för att kunna möta nya hot. Det handlar dels om en medicinsk veten-
skap i ständig utveckling, dels om organisatoriska lösningar. Tids-
aspekter kommer att visa sig vara avgörande för om vår beredskap är
tillräcklig och en kunskap att ta med sig på vägen är att de investering-
ar som hittills har gjorts i preventiva skyddsåtgärder hittills har betalat
sig många gånger om.

Referenser
1. Sköld P. The two faces of smallpox. A disease and its prevention in eighte-
enth- and nineteenth-century Sweden. Umeå: Umeå universitet; 1996.
2. Fenner F. The poxviruses. I: Fenner F, Gibbs A, red. Portraits of viruses.
A history of virology. Basel: Karger; 1988.
3. von Linné C. Carl von Linnés lappländska resa. Stockholm: Natur och
Kultur; 2004.
4. Bergius JP. Anmärkningar i anledning af siste Koppe-epidemien. Kongl.
Vetenskaps Academiens Nya Handlingar. Tom V. För År 1784. Stockholm;
1784.
5. Sköld P. Kunskap och kontroll. Den svenska befolkningsstatistikens historia.
Stockholm: Almqvist & Wiksell International; 2001.
6. Imhof A, Lindskog BI. Dödsorsakerna i Sverige 1749–1773. Sydsvenska
Medicinhistoriska Sällskapets Årsskrift 1973. Lund. s. 120-143.
7. Hofsten E. Svensk befolkningshistoria. Några grunddrag i utvecklingen
från 1750. Kristianstad: Rabén & Sjögren; 1986.
8. Omran AR. The epidemiologic transition. A theory of the epidemiology of
population change. Millbank Mem Fund Q 1971;49(4):509-38.
9. Hopkins DR. Princes and peasants. Smallpox in history. Chicago: Univer-
sity of Chicago Press; 1983.
10. Razzell P. The conquest of smallpox. The impact of inoculation on small-
pox mortality in eighteenth century Britain. Firle, Sussex: Caliban Books;
1977.
11. Thulin L. ”Om koppors ympande” – ett vaccinationens förstadium i Sverige.
Nordisk Medicinhistorisk Årsbok 1981. s. 59-73.
12. Fischer RB. Edward Jenner 1749–1823. London: André Deutsch; 1991.
13. Beijer G. Ödmjukaste relation. Läkaren och naturforskaren. Band XV.
Strengnes; 1807. s 105-11.
14. Sundbärg G. Folklynnet och utvandringen. Emigrationsutredningen. Bilaga
XVI. Stockholm: P. A. Norstedt & Söner; 1911.
15. Daun Å. Svensk mentalitet – ett jämförande perspektiv. Stockholm: Rabén
Prisma; 1998.
16. Haslam F. Looking at medical history. Vaccination. Scott Med J 1990;
35(2):53-55.
17. Williams N. The implementation of compulsory health legislation. Infant
smallpox vaccination in England and Wales, 1840–1890, J Hist Geogr
1994;20(4):396-412.
18. Dion CW. Smallpox. London: Churchill; 1962.
19. Baxby D. Jenner’s smallpox vaccine. The riddle of vaccinia virus and its
origin. London: Heinemann Educational Books; 1981.
20. Vaccinationsrapport från kyrkoherde J. P. Wallensteen. Kuddby 26 april
1808. Vaccinationsrapport 1808–09 (E4:4 nr 45). Collegium medicums
arkiv. Stockholm. Riksarkivet.

21. Gustafsdotter B. Bonde-hustrun Brita Gustafsdotter, i Höglyckan, Uppen-
barelse i Martii månad år 1815. Stockholm 1818.
22. Sidenbladh E. Sällsamma händelser i Sverige med Finland åren 1749–1801
och i Sverige åren 1821–1859 ur uppgifter af prästerskapet. Statistisk Tid-
skrift 1908;(häfte 147):1-163.
23. Norrman R. Prästerna och vaccinationen. En regional undersökning avse-
ende Uppsala län 1811–1820. Kyrkohistorisk Årsskrift 1979;80:100-131.
24. Sköld P. The key to success. The role of local government in the organization
of smallpox vaccination in Sweden. Med Hist 2000;44(2):201-26.
25. Söderberg J, Jonsson U, Persson C. A stagnating metropolis. The economy
and demography of Stockholm, 1750–1850. Cambridge: Cambridge Uni-
versity Press; 1991.
26. Ahlberg G. Stockholms befolkningsutveckling efter 1850. Stockholm:
Almqvist & Wiksell; 1958. s. 68-70.
27. Sköld P. Die Bekämpfung der Pocken in Stockholm. Maßnahmen und
Ergebnisse. I: Vögele J, Woelk W, red. Stadt, Krankheit und Tod. Geschich-
te der städtischen Gesundheitsverhältnisse während der Epidemiologischen
Transition (vom 18. bis ins frühe 20. Jahrhundert). Berlin: Duncker &
Humblot; 2000.
28. Kongl. Collegii Medici underrättelse, hure de bland menige man och fattiga
här i residence-staden och landsorterna, nu gångbara koppor, näst Guds
hjelp, böra förekommas och botas. Stockholm; 1752.
29. Johannisson K. Medicinens öga. Sjukdom, medicin och samhälle – historiska
erfarenheter. Stockholm: Nordstedt; 1990.
30. Johannisson K. Det mätbara samhället. Statistik och samhällsdröm i 1700-
talets Europa. Stockholm: Nordstedt; 1988.
31. Schulz von Schulzenheim D. Inträdestal om barns skötsel i gemen, hållet
för Kongl. Vetenskaps Academien, den 16 April år 1760. Stockholm;
1760.
32. Collegium Medicum protokoll, 26 februari 1781. Medicinalstyrelsens
äldre arkiv, AIA:33-17(7). Riksarkivet.
33. Collegium Medicum protokoll 8 mars 1781. Medicinalstyrelsens äldre
arkiv, AIA:33-20(10). Riksarkivet. Kungl. Brevet till Collegium Medicum
21 mars 1781. Medicinalstyrelsens äldre arkiv, EIA:9-90. Riksarkivet.
34. Smith JR. The speckled monster. Smallpox in England 1670–1970, with
particular reference to Essex. Chelmsford: Essex Record Office; 1987.
35. Lobo FM. John Haygarth, smallpox and religious dissent in eighteenth-
century England. I: Cunningham A, French R, red. The medical enlighten-
ment of the eighteenth century. Cambridge: Cambridge University Press;
1990. s. 217-55.
36. Collegium Medicum protokoll 6 september 1790. Medicinalstyrelsens
äldre arkiv, AIA:42(282). Riksarkivet.
37. Collegium Medicum protokoll, 3 september 1804. Medicinalstyrelsens
äldre arkiv, AIA:56-797-801:8. Riksarkivet.
38. Sjukdomars härjande åren 1795–1812. Vaccinerade 1804–08, 1811–12.
Den äldre Tabellkommissionens arkiv, nr 29, BIIc:1. Riksarkivet.

39. Brev från Collegium Medicum till Kungl. Maj:t, 4 juni 1804. Brev från
kollegier m.fl., nr 1076. Äldre Medicinalstyrelsens arkiv. Riksarkivet.
40. Öfwer-Ståthålare-Embetets Kungörelse, om Det af Kongl. Maj:t, jemte
widtagne anstalter til Vaccinationens befrämjande här i staden, tillika
utsatte answar för dem, som underlåta at anmäla yppad naturlig koppsmitta,
Stockholm 11 April 1805. Stockholm; 1805.
41. Ämbetsberättelse för 1874 från förste stadsläkaren i Stockholm, Gustav
Grähs. Provinsialläkarnas ämbetsberättelser. Medicinalstyrelsens äldre
arkiv, E5A:44. Riksarkivet.
42. Brev från Collegium Medicum till Kgl. Maj:t, 26 februari 1807. Brev från
kollegier m.fl., nr 533. Kungl. Maj:t arkiv. Riksarkivet.
43. Bergius JP. Anmärkningar i anledning af sista Koppe-epidemin. Kongl.
Vetenskaps Academiens Nya Handlingar, vol. V (1784); 134-55.
44. Öfwer-Ståthållare-Embetets Kungörelse om answar för dem som underlåta
at Waccinera sine barn, Stockholm 7 April 1815. Stockholm; 1815.
45. Brev från Sundhetskollegium till Kgl. Maj:t, 14 februari 1817. Brev från
kollegier m.fl. Kungl. Maj:t arkiv. Riksarkivet.
46. Vaccinationsrapport från Carl Trafvenfeldt, 28 juni 1806. Vaccinations-
rapporter, E4:2(58). Medicinalstyrelsens äldre arkiv. Riksarkivet.
47. K. Sundhets-Collegii till Kongl. Maj:t inlemnade underdåniga förslag till
särskildta föreskrifter rörande skyddskoppympningen i hufvudstaden,
Stockholm 21 juni 1852. Stockholm; 1852.
48. Över-Ståthållare-Embetets Kungörelse om åtskilliga ytterligare åtgärder till
Waccinationens befordran och framgång inom hufwudstaden, Stockholm
15 januari 1816. Stockholm; 1816.
49. K. Sundhets-Collegii till Kongl. Maj:t inlemnade underdåniga förslag till
särskildta föreskrifter rörande skyddskoppympningen i hufvudstaden,
Stockholm 21 juni 1852. Stockholm; 1852.
50. Nelson MC, Rogers J. The right to die? Anti-vaccination activity and the
1874 smallpox epidemic in Stockholm. Soc Hist Med 1992;5(3):369-88.
51. Linroth K. Upplysningar rörande smittkopporna och skyddskoppympningen
samt dess handhafvande i Stockholm. Stockholm; 1883.
52. McCaa R. Spanish and nahuatl views on smallpox and demographic cata-
strophe in Mexico. J Interdiscip Hist 1995;25(3):397-431.
53. Albrecht CE. The eradication of infectious diseases in the Arctic. I: Harvald
B, Hart Hansen JP, red. Circumpolar health 81. Proceedings of the 5th
International symposium on circumpolar health; 1981 Aug 9-13; Copen-
hagen, Denmark. Copenhagen: Stougaard Jensen; 1981. s. 381-384.
54. Sköld P. The flight from catastrophe. The Saami experience of smallpox in
eighteenth- and nineteenth-century Sweden. Soc Sci Hist 1997;21(1):
1-25.
55. Drake S. Västerbottenslapparna under förra hälften av 1800-talet. Uppsala:
Almqvist & Wiksell; 1918.
56. Holmberg U. Lapparnas religion. [1915] Uppsala: Centre for Multiethnic
Research; 1987. Uppsala Multhiethnic Papers 10.

57. Kvist R. Rennomadismens dilemma. Det rennomadiska samhällets föränd-
ring i Tuorpon och Sirkas 1760–1860. Umeå: Umeå universitet; 1989.
58. Sköld P. Demografiska förhållanden och erfarenhet av smittkoppor bland
Gällivaresamerna under 1700-talet. I: Kvist R, red. Föredrag vid Nordiska
Samehistoriska Symposiet i Lövånger 13–14 februari 1995. Umeå: Umeå
universitet; 1995.
59. Fjellström P. Sacrifices, burial gifts and buried treasures. Function and
matherial. I: Bäckman L, Hultkrantz Å, red. Saami pre-christian religion.
Studies on the oldest traces of religion among the Saamis. Stockholm:
Almqvist & Wiksell International; 1985.
60. Deutsch H. Ämbetsberättelse till Collegium Medicum, 26 mars 1801.
Läkaren och Naturforskaren, vol. XIV, 1805.
61. Grape E. Utkast til Beskrifning öfver Enontekis Sokn i Torneå Lappmark.
Kongl. Vetenskaps Academiens Nya Handlingar, vol. 24, 1803.
62. Ström J, Zetterberg B. Smallpox outbreak and vaccination problems in
Stockholm, Sweden 1963. Acta Medica Scandinavia, Supplementum 464.
Stockholm; 1966.
63. Hopkins JW. The eradication of smallpox. Organizational learning and
innovation in international health. Boulder (CO): Westview; 1989.
64. Puranen B-I. Tuberkulos. En sjukdoms förekomst och dess orsaker, Sverige
1750–1980. Umeå: Umeå universitet; 1984.
65. Axelsson P. Höstens spöke. De svenska polioepidemiernas historia. Stock-
holm: Carlssons; 2004.

peter sköld
Koppympning . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 141
Vaccination . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 144
Referenser . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 172

sam willner
Inledning . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 178
Sammanfattning . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 211
Referenser . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 214
Appendix . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 219

i Sverige 1850-2005 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 223
annette thörnquist
Inledning . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 224
1970- och 1980-talen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 280
Sammanfattning . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 294
Referenser . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 299
5. Alkoholpolitik och hälsa
hos kvinnor och män
sam willner
Inledning
Bilder på föregående Alkoholmissbruk orsakar stora sociala och medicinska problem i
uppslag. Vänster sida: dagens samhälle, och utgör en tungt vägande faktor bakom våld, olyc-
Systemkunder. Höger kor, sjukhusvård och förtidspensioneringar (1). Det finns därför anled-
sida: Demonstranter
ning att studera sambandet mellan alkoholkonsumtion och folkhälsa i
kastar sina motböcker
i Stockholms ström i ett längre historiskt perspektiv, kopplat till synen på alkohol bland
protest mot motboken såväl experter som lekmän, alkohollagstiftning och andra åtgärder för
den 19 januari 1947. att reglera konsumtionen. Vi ska också försöka sätta in analysen i ett
Foto: SVT Bild respektive historiskt sammanhang och diskutera betydelsen av olika övergripande
Karl Sandels/IBL Bildbyrå samhällsprocesser som påverkar alkoholpolitik och alkoholvanor.
Analyser av könsskillnader i dödlighet har visat att genusrelaterade
beteenden, exempelvis avseende rök- och alkoholvanor och risktagande
i trafiken, har varit starkt bidragande till männens överdödlighet under
efterkrigstiden (2). Studier har också visat ett samband mellan ökad per
capita-konsumtion av alkohol och ökad manlig dödlighet för ett flertal
västeuropeiska länder (3). Enligt en studie beräknas alkohol ha orsakat
tre till fyra gånger fler dödsfall bland svenska män än kvinnor i åldrarna
20–49 år vid 1990-talets mitt, vilket motsvarade cirka 30 procent av
samtliga dödsfall bland männen och 16 procent bland kvinnorna i
detta åldersintervall (4). Det finns också data som visar samband mel-
lan alkoholkonsumtion och manlig dödlighet och överdödlighet i ett
historiskt perspektiv. Det gäller bland annat Sverige, Preussen och
Frankrike decennierna omkring sekelskiftet 1900 (5, 6). Detta motive-
rar att särskild uppmärksamhet ägnas åt alkoholens roll för genusrela-
terade skillnader i hälsa.
Framställningen koncentreras på 1800- och 1900-talen med undan-
tag av de senaste decennierna, eftersom det ännu är svårt att slutgiltigt
utvärdera folkhälsokonsekvenserna av de senaste årens omfattande
förändringar inom alkoholområdet, som bland annat skett i samband
med EU-inträdet. Alkoholmissbrukets stora sociala och ekonomiska
konsekvenser för individ och samhälle kommer inte att diskuteras i
någon högre grad, utan det huvudsakliga intresset fokuseras här på
alkoholens påverkan på dödligheten.
178 • alkoholpolitik och hälsa hos kvinnor och män

Alkoholen i det traditionella
jordbrukarsamhället
Bruket av jästa drycker i Sverige, företrädesvis i form av mjöd och öl, var
utbrett under forn- och medeltiden (7). Omkring 1500-talets mitt utkom
den första nykterhetsskriften på svenska, Någhre wichtige orsaker,
hwarföre alla menniskor sig wacta skola för dryckenskap, författad av
den svenske ärkebiskopen Laurentius Petri efter en tysk förlaga. Boken
gav uttryck för uppfattningen att dryckenskap ledde till sjuklighet och
förkortad livslängd. Detta föranledde veterligen dock inte till några
åtgärder från statsmakten för att reducera missbruket. Sannolikt kon-
sumerade såväl män som kvinnor ganska stora kvantiteter öl som mål-
tidsdryck. Av nedanstående citat från boken (7) framgår dock att
berusningsdrickandet hade starka kopplingar till samtida manlighets-
ideal och föreställningar om fysisk styrka.
Den som mest orkar dricka och störste ölkämpen är,

han är också den bäste och värd största ärona.
Uttryck för liknande uppfattningar kan omvittnas även under de kom-

mande århundradena, och torde vara en viktig förklaring till att alko-
holkonsumtionen genom historien som regel har varit avsevärt högre
bland män än bland kvinnor. Till detta bidrar också att berusning och
alkoholism som regel har bedömts strängare hos kvinnor än hos män.
Destillerade alkoholdrycker introducerades i Sverige under 1400-
talet, men brännvinsdrickandet tycks ha blivit mer vanligt först under
1600-talet, och hanteringen blev därmed också ett intressant skatte-
objekt för kronan. År 1638 stadgades exempelvis om produktionsskatt
i städerna. Alkoholkonsumtionen kom också att ge upphov till lagstift-
ning för att skydda den sociala ordningen. Prästerna klagade på att
berusade personer störde gudstjänsterna, och som en följd av detta
kom fylleri i samband med kyrkobesök att bestraffas med höga böter
enligt 1686 års kyrkolag. Redan i 1572 års kyrkolag hade stadgats om
sanktioner mot dem som störde gudstjänsten på grund av dryckenskap.
År 1733 kom den första världsliga fyllerilagstiftningen. I övrigt prägla-
des alkoholpolitiken, som i huvudsak handlade om brännvinet, av
snabba förändringar och tvära kast. Tidvis var hembränningen (den så
alkoholpolitik och hälsa hos kvinnor och män • 179

kallade husbehovsbränningen) fri, tidvis omgärdades den av restriktio-
ner. I samband med missväxter och spannmålsbrist infördes tillfälliga
förbud mot brännvinstillverkningen. Efter ett sådant förbud, föranlett
av det tidiga 1770-talets svåra missväxt, infördes ett statligt tillverk-
ningsmonopol, som varade under perioden 1775-1788. Ett flertal
kronobrännerier inrättades. På grund av ett starkt missnöje med
restriktionerna och en omfattande illegal tillverkning och försäljning,
tvingades staten avskaffa monopolet och husbehovsbränningen tilläts
på nytt (8). Årskonsumtionen under kronobränneriernas epok har
enligt olika beräkningar uppgetts till drygt 5 liter brännvin per person
(9). Uppskattningarna är visserligen osäkra, men indikerar ändå en
avsevärt lägre konsumtion än under 1800-talets första decennier.
Bakom statsmaktens reglering av alkoholhanteringen under 1600- och
1700-talen låg således i hög grad statsfinansiella motiv och behovet att
trygga spannmålsförsörjningen under nödåren, medan direkta folkhälso-
motiv inte spelade någon framträdande roll.
Det fanns förvisso samtida läkare som betraktade brännvinsdrickandet
som ett stort folkhälsoproblem.
Det aldra fördärvligaste för våra kroppar är missbruket av Brännvin

… Dess olyckliga följder, besannade både av Politici och Medici,
skulle kunna uppställas såsom skadligare och mer folködande än
smittosamma sjukdomar och krig … (Hedin SA. Handbok för
practiska läkarevetenskapen. Stockholm: Holmberg; 1797).
En övervägande positiv syn på brännvinet var emellertid dominerande

bland breda befolkningsgrupper, vilket belyses med nedanstående citat från
bondeståndets riksdagsprotokoll till försvar för husbehovsbränningen.
… den enda wällust, swenska bonden innan sitt hus kunnat sig
bereda till wederqweckelse under ett tungt arbete, till uppmuntran
för sitt tjänstefolk, till wälfägnad för främmande och till beredning
af sine läkemedel (Landahl S. Bondeståndets riksdagsprotokoll
1778–1779: allmänna besvär om husbehovsbränningen. Stockholm:
Norstedts; 1986).
Brännvinet tycks ha varit en naturlig del i såväl allmogens som borger-

skapets dagliga hushåll, men begagnades också som festdryck. Det
betraktades som en naturlig avlöningsform för tjänstefolket, och ansågs
också som en viktig förutsättning att uthärda ett tungt arbete, vilket

framgår av nedanstående citat, hämtat från 1800-talets mitt men sanno-
likt giltigt även för tidigare perioder.
Det hårda klimatet varuti den svenska arbetande klassen blivit

anvisad, att förrätta sitt arbete, den svårsmältliga föda, som arbetaren
därvid måste i sitt armod livnära sig utav, utgöra enligt mitt
förmenande grunden varföre den svenska arbetsklassen med få
undantag, anser brännvin, såsom ett nödvändigt bihang till deras
diet, ja ofta såsom ett nödvändigt beting för arbetaren, om han
skall kunna uthärda med sitt arbete. (Huss M. Alcoholismus
Chronicus. Stockholm: 1849-1851)
Inom folkmedicinen var brännvinet också en viktig ingrediens, och

även bland dåtida läkare ansågs en måttlig användning ha vissa positiva
verkningar.
Det medgifves gärna, at bränvin, måtteligen brukat gör en arbetare

nytta i kulit och vått väder, jämväl står emot röta den heta tiden,
om det med vatten och ättika, eller någon syrlig saft är utblandadt.
(Bäck A. Tal om farsoter som mäst härja ibland rikets allmoge.
Stockholm: Salvius; 1765).
Samtidigt fanns det, åtminstone lokalt, bland allmogen uttryck för en

negativ inställning mot ohämmat drickande och fylleri, vilket bland
annat kunde resultera i att bönderna på sockennivå beslutade om
brännvinsförbud (10).
Brännvinshanteringens
”frihetsperiod”, 1810–1855
Före 1800-talets mitt finns inga säkra siffror över alkoholkonsumtionen
och dess förändringar över tid, men det anses att brännvinsdrickandet
ökade kraftigt under tidigt 1800-tal för att kulminera omkring seklets
mitt och därefter minska påtagligt. Samtida observatörer, som lands-
hövdingarna i sina femårsberättelser, är mycket samstämmiga i bedöm-

ningen om en mycket kraftig och varaktig nedgång i brännvinsdrickandet
efter 1855. Det finns statistiska årsserier över olika variabler som indi-
kerar en kraftigt stigande alkoholkonsumtion under 1800-talets första
hälft. Det gäller exempelvis uppgifter om mängden brännvin som
transporterades inom landet (exempelvis utskeppningen från skånska
hamnar och införseln till Stockholm), det registrerade antalet döda på
grund av alkoholförgiftning, liksom statistiken över antalet mord per
capita, som samtliga visar en markant ökning under tidigt 1800-tal och
en kulmen omkring 1840–1855, varefter det sker en tydlig nedgång
(11). Samtida beskrivningar om dryckesvanorna bland vissa grupper av
manliga arbetare tyder också på en mycket hög konsumtion. Enligt den
svenske läkaren och experten på alkoholsjukdomar Magnus Huss
drack en typisk ”måttlighetssupare” från den manliga arbetarbefolk-
ningen i Stockholm omkring 1800-talets mitt uppemot 35–40 cl bränn-
vin (40–45 procent alkohol) per dag och ofta den dubbla kvantiteten
under veckosluten, motsvarande en årskonsumtion på 150 liter grovt
räknat. Huss ansåg att en sådan konsumtion var medicinskt acceptabel
under förutsättning att alkoholförtäringen skedde i samband med mål-
tiderna, vilket indikerar att toleranströskeln för brännvinsdrickandet
var hög (12). Det är givetvis svårt att bedöma tillförlitligheten och
representativiteten i Huss uppgifter, men det finns även andra samtida
beskrivningar som ger en likartad bild. Så beräknade exempelvis stads-
läkaren i Eskilstuna i sin årsberättelse för 1851 att de mantalsskrivna
männen i staden i genomsnitt konsumerade en kanna (cirka 2,6 liter)
brännvin i veckan, eller drygt 120 liter per år. Sannolikt var konsum-
tionsnivåerna lägre på landsbygden, där den stora majoriteten av
befolkningen bodde, men även där var det vanligt att brännvin använ-
des som måltidsdryck i det dagliga kosthållet.
Mot bakgrund av bland annat dessa uppgifter, ter sig samtida beräk-
ningar som angett en brännvinskonsumtion på 20–30 liter per invånare
(inklusive barn) och år under perioden inte helt orimliga (9). Det mesta
talar således för en hög konsumtionsnivå under 1800-talets första hälft
i jämförelse med såväl tidigare som efterkommande perioder. Även om
det inte finns några säkra konsumtionssiffror för tidigt 1800-tal, fanns
det helt klart i samtiden en uppfattning om att svenskarnas spritdrycks-
konsumtion var hög i ett internationellt perspektiv. Detta anknöt, i
enlighet med Montesquieus så kallade klimatlära, till uppfattningen
om en större benägenhet att berusa sig ju kallare klimatet var.

Det är allmänt antaget, att de nordliga klimaternas invånare begagna
starka spritdrycker i jemförelsevis större qvantiteter än de sydliga,
sämst noterade för spritdryckers, särdeles brännvinets missbruk,
äro i detta hänseende den skandinaviska halfön, det nordliga
Ryssland, jemte de nordliga delarna af Norra Amerika …
(Huss M. Alcoholismus Chronicus. Stockholm: 1849–1851).
Denna uppfattning kan vara korrekt beträffande spritdrycker, men

totalkonsumtionen av alkohol påverkades även av öl- och vindrickandet,
som var avsevärt högre i länder som England och Frankrike. Troligen
bidrog ändå de svenska dryckesvanorna till att medelålders män i Sve-
rige vid 1800-talets mitt hade en avsevärt högre dödlighet än jämnåriga
män i andra västeuropeiska länder, vilket inte var fallet i yngre åldrar
eller bland kvinnor (9).
orsaker till den höga brännvinskonsumtionen

under 1800-talets första hälft
Faktorer som gynnade det utbredda brännvinsdrickandet var en mycket
liberal lagstiftning som infördes 1809, då de flesta kvarvarande restrik-
tionerna för husbehovsbränningen togs bort. Introduktionen av potatis
som ett alternativ till spannmål som råvara och tillkomsten av de så
kallade ångbrännerierna medförde en effektivisering av produktionen
som gynnade konsumtionen genom låga priser. Detta innebar också att
tillverkningen kom att koncentreras alltmer till ett färre antal större
produktionsenheter, eftersom den småskaliga husbehovsbränningen
blivit olönsam i konkurrensen med den fabrikstillverkade spriten (13).
Enligt den bild som förmedlas av landshövdingsberättelserna var det
ohämmade drickandet framför allt ett problem bland de lägre sam-
hällsklasserna. Under 1800-talets tidigare hälft började man diskutera
brännvinets effekter på moral och sociala villkor bland den snabbt
växande fattiga befolkningen. Diskussionen om den sociala frågan för-
des även i andra europeiska länder, inte minst i England. Det fanns en
oro för dramatiskt ökade fattigvårdskostnader, men också en rädsla för
att ett växande missnöje inom arbetarklassen kunde hota den rådande
samhällsordningen. Bland de burgnare klasserna sågs ofta ett ohejdat
drickande som huvudorsak till de lägre klassernas fattigdom, bristande
sedlighet och brottslighet (14). Det var tveklöst så att en omfattande
dryckenskap ledde till att många arbetarfamiljer drabbades av ekono-

miskt och socialt elände. Men det var självfallet också så att fattigdom
och social misär i sig utgjorde en grogrund för det utbredda alkohol-
missbruket. Den djupaste orsaken till brännvinslastens stora utbred-
ning låg, enligt Aftonbladet den 17 mars 1832, i den ”nedtryckta belä-
genhet, i denna fattigdom, detta bekymmersamma trälande, för vilket
mängden av landets husfäder äro blottställda – och vilket gör, att de
söka sin enda njutning i ett tillstånd, varunder de glömma sitt elände”.
Den ökade alkoholkonsumtionen måste också ses mot bakgrund av
den sociala strukturomvandling som ägde rum under perioden, inne-
bärande en proletarisering av stora befolkningsgrupper och ökade sociala
spänningar. Medan bondehushållen vid 1700-talets mitt utgjorde den
absoluta merparten av jordbruksbefolkningen, hade deras andel 100 år
senare minskat till hälften. Den andra halvan utgjordes av obesuttna
grupper, som torpare, backstugusittare och inhyseshjon, vilkas antal
mer än fyrdubblades under perioden, medan bönderna endast hade ökat
med cirka 10 procent (15). Minskat socialt stöd och social kontroll
genom ett söndervittrande av det traditionella jordbrukarsamhällets
sociala kontrollnätverk, samt social stress och frustration bland stora
grupper i samband med proletariseringsprocessen bidrog till ett ökat
drickande, framför allt bland männen eftersom toleranströskeln för
en acceptabel alkoholkonsumtion var avsevärt högre för dem än för
kvinnorna (16). Detta avspeglas bland annat i statistiken över fylleri-
förseelser och den registrerade alkoholdödligheten, där andelen kvinnor
var mycket låg (17).
Alkoholen hade starka kopplingar till manlighet, och föreställningar
om fysisk styrka. Nutida forskare har också pekat på brännvinsdrick-
andets sociala roll i vissa manliga yrkesgrupper i det förindustriella
samhället. Den sociala samvaron och drickandet på krogen var exem-
pelvis viktig för den kulturella identiteten bland olika hantverksarbetare
(18). Sannolikt förstärktes vissa drag i den traditionella manliga livs-
stilen, som brännvinsdrickandet, av den dramatiska samhällsomvand-
lingen under perioden. En modern parallell om än med våldsammare
effekter, har ägt rum i samband med transitionen av det forna Sovjet-
unionen under 1990-talets inledning, då det skedde en drastisk försäm-
ring av folkhälsan i Ryssland och medellivslängden för männen föll
med 6 år. Även under den ryska mortalitetskrisen har ett omfattande
alkoholmissbruk spelat en central roll för den negativa hälsoutveck-
lingen (19).

reaktioner mot brännvinssupandet
Under 1830-talet bildades nykterhetsföreningar som, till skillnad från
de senare absolutistiska nykterhetsorganisationerna, inte krävde total
avhållsamhet. Ofta tog de tidiga föreningarna avstånd från sprit-
drycker, medan en måttlig konsumtion av öl och vin ansågs acceptabel.
Det förefaller också som synen på brännvinsdrickandet blev mer restrik-
tiv över tid. Uppfattningen att bönderna genom sitt hårdnackade för-
svar av husbehovsbränningen entydigt var motståndare till nykterhets-
strävandena har kraftigt modifierats av senare forskning (10). Försö-
ken att kontrollera och disciplinera landsbygdens obesuttna, bland
annat beträffande dryckesvanorna, engagerade inte bara kyrkliga och
världsliga myndigheter, utan även de besuttna bönderna engagerade sig
i växande utsträckning på lokal nivå (20). I vissa socknar togs exempel-
vis beslut om minskad husbehovsbränning eller gavs kollektiva nykter-
hetslöften av sockenstämmorna under 1830- och 1840-talen. Ofta var
det lokala prästerskapet pådrivande (21). Det förekom tidvis även
bland lägre samhällsgrupper missnöjesyttringar som riktade sig mot
brännvinsbränningen (framför allt den fabriksmässiga tillverkningen),
som periodvis ledde till akut brist på livsförnödenheter och drev upp
spannmålspriserna (22).
hälsokonsekvenser av brännvinssupandet
Forskning har visat att ett ökat brännvinsdrickande sannolikt var en
viktig orsak till den höga manliga överdödligheten i vuxenåldrarna
under 1800-talets första hälft (23). Förutom uppgifterna om ”dödsfall
av starka drycker”, som även i samtiden ansågs kraftigt underregistrera
de verkliga nivåerna, ger statistiken inte mycket vägledning om den
alkoholrelaterade dödligheten. Enligt den officiella statistiken utgjorde
kvinnorna mindre än 10 procent av det totala antalet döda på grund av
akut alkoholförgiftning.
Det var dödsorsaker som lungsot, slag och bråd död, samt olyckor
som bidrog starkast till den ökade könsskillnaden i dödlighet under
perioden. Brännvinet kan säkert ha varit en viktig bakomliggande faktor,
även om det självfallet är svårt att isolera alkoholeffekten från andra
tänkbara orsaksfaktorer. I Sundhetskollegiets officiella berättelse från
1851 hävdas i alla fall att diagnoser som ”slag” eller ”hastig död af
sjukdom” inrymde många fall av alkoholförgiftning. Den registrerade
olycksdödligheten, som sannolikt är den mest tillförlitliga diagnos-

Bild 5.1 Frimåndag.
Ur Scener ur svenskt
vardagsliv på 1850-
talet, tecknade av
C.A. Dahlström.
Foto: IBL Bildbyrå
gruppen i den dåtida dödsorsaksstatistiken, mer än fördubblades bland

de vuxna männen mellan 1776–1780 och 1826–1830 (9). Det är tvek-
samt om detta endast kan förklaras med ökade risker i arbetslivet, utan
sannolikt har förändringar i riskbeteende och livsstil, inklusive dryckes-
vanorna, spelat en viktig roll. Noteringar i prästernas död- och begrav-
ningslängder och provinsialläkarnas berättelser vittnar i alla händelser
om att det inte var ovanligt att brännvinsrus förorsakade såväl ihjäl-

frysningar som drunkningar och fallolyckor med dödlig utgång. Det
faktum att de vuxna männens överdödlighet var högst i de åldrar då
den alkoholrelaterade påverkan på dödsorsakspanoramat är som störst,
samt det förhållandet att den kulminerade under samma period som
brännvinsdrickandet nådde sin höjdpunkt ger ytterligare stöd för att
alkoholen starkt bidrog till de vuxna männens ogynnsamma hälso-
utveckling under perioden.
Det var en i samtiden allmän uppfattning att superiet var mera
utbrett i stadsmiljöer. Orsaker till detta angavs bland annat vara bränn-
vinets större tillgänglighet genom den stora mängden krogar och
näringsställen, men också ”det djupare sedefördärvet” bland städernas
arbetarbefolkning. Enligt såväl lokala som nationella data var också
dödligheten betydligt högre för städerna än landsbygden, i synnerhet
för vuxna män i yrkesaktiva åldrar och framför allt i dödsorsaker som
lungsot (tbc) och andra infektionsrelaterade diagnoser, slag, vattensot
och våldsam död (olyckor, självmord och mord). Samtliga dessa döds-
orsaker torde i olika utsträckning ha kunnat påverkas av en hög alko-
holkonsumtion (se tidigare kapitel).
Den svenske läkaren Magnus Huss internationellt uppmärksammade
bok Alcoholismus Chronicus, publicerad 1849–1851, gav ökad tyngd
åt de medicinska argumenten mot brännvinsdrickandet. Huss räknar
upp ett flertal sjukdomstillstånd som kunde orsakas av alkoholmiss-
bruk, exempelvis mag- och tarminflammationer, skrumplever, Brights
sjukdom (kronisk njurinflammation), hjärthypertrofi, kronisk bronkit,
lunginflammation, hjärnblödning och delirium tremens. Ett flertal av
dessa tillstånd återfinns även 100 år senare i uppräkningar över typiska
sjukdomar och dödsorsaker för storkonsumenter av alkohol med till-
lägg av vissa cancerformer, tuberkulos, olyckor och självmord (24).
Huss hävdar att det företrädesvis är männen som missbrukar brännvin
och drabbas av kronisk alkoholism. Som ett konkret exempel på detta
anger han att det vid Serafimerlasarettet i Stockholm under en treårspe-
riod omkring 1800-talets mitt hade vårdats sammanlagt 139 patienter
med denna diagnos, varav 123 var män men endast 16 kvinnor (12).
Den volym brännvin som Huss anger som normal dagsranson för
en manlig arbetare i huvudstaden under denna period, jämte andra sam-
tida uppgifter om dryckesvanorna, talar entydigt för att alkoholen
måste ha haft en förödande påverkan på folkhälsan under 1800-talets
första hälft.

Skärpt alkohollagstiftning
och industriellt genombrott
1855–1915
År 1855 infördes nya och betydligt strängare restriktioner för bränn-

vinshanteringen än tidigare. Den nya lagstiftningen innebar bland
annat en ökad tillverkningsbeskattning, som framför allt drabbade de
tidigare gynnade småbrännerierna. Detta, i kombination med bestäm-
melser om höga minimivolymer för tillverkning, medförde en utslag-
ning av de mindre brännerierna till fördel för de större fabriksmässiga
producenterna, som också tillhörde lagens tillskyndare. Lagen gav kom-
munerna kontroll över en viss del av brännvinshandeln genom utdelande
av rättigheter för minuthandel och krogförsäljning. Kommunerna
kunde bjuda ut försäljningsrättigheterna till högstbjudande på auktion,
alternativt kunde i städerna bildas särskilda bolag för att ta hand om
försäljningen. Städerna hade starkare ekonomiska incitament än lands-
bygdskommunerna att medge rättigheter till utskänkning och utminu-
tering, eftersom de själva fick behålla en större andel av försäljnings-
avgifterna, medan de influtna medlen på landsbygden skulle fördelas
mellan kommunerna efter folkmängd i varje län. Konsekvensen blev att
städerna med endast cirka en tiondel av totalbefolkningen fick omkring
tre fjärdedelar av alla försäljningsrättigheter. Stora delar av landsbyg-
den kom därigenom att torrläggas (25). Lagen medförde också ett inte
obetydligt tillskott till statskassan genom produktionsbeskattningen.
Fabriksbrännare i koalition med godsägare och storbönder, stat och
stadskommuner hade således starka ekonomiska intressen av att lagen
genomfördes, medan de nykterhetspolitiska motiven, som de formulera-
des av nykterhetsrörelsen, i realiteten tycks ha varit av mer underordnad
betydelse. År 1860 fastställdes enligt lag ett tillverkningsminimum på
300 kannor (och ett maximum på 1 000 kannor) per dygn för bränne-
rierna. Detta innebar att hembränningen definitivt omöjliggjordes (10).
Landshövdingarna är i sina femårsberättelser i anslutning till refor-
merna och åren därefter närmast enstämmiga i sin bedömning att den
skärpta lagstiftningen påtagligt hade minskat brännvinsdrickandet,

i synnerhet på landsbygden. Men de rapporterar också om ett ökat
öl- och vindrickande under perioden, samtidigt som brännvinskonsum-
tionen går ned. Mot seklets slut upplevdes lanthandlarnas försäljning
av öl och vin på landsbygden som problematiskt från nykterhetssyn-
punkt, liksom den ambulerande handeln via så kallade ölvagnar (9).
Brännvinet var emellertid fortfarande den dominerande alkoholdrycken
omräknat i ren alkohol. Under 1860-talet beräknas spritdryckerna ha
utgjort 90 procent och öl mindre än 10 procent av den totala alkohol-
konsumtionen. Under 1890-talet hade de destillerade dryckernas andel
sjunkit till cirka 75 procent, medan öl svarade för mer än 20 procent
(se appendix). Slutfacit är ändå att totalkonsumtionen tycks ha reduce-
rats avsevärt jämfört med förhållanden omkring 1800-talets mitt.
”göteborgssystemet”
Kraven på en begränsning av de privata vinstintressena från sprithante-
ringen, i syfte att uppnå en mer återhållsam och socialt kontrollerad
försäljning, växte sig efterhand allt starkare. I flera städer överlämnades
minuthandels- och serveringsrättigheterna till särskilda bolag utan pri-
vat vinstintresse och med krav på att skapa bättre ordning och dryckes-
vanor på krogarna. Det första bolaget bildades i Falun, men idén att
inrätta samhällskontrollerade monopol i nykterhetsfrämjande syften
kom efterhand att bli känt som Göteborgssystemet. Detta hade startats
med det uttalade syftet att främja arbetarbefolkningens moraliska och
ekonomiska välbefinnande, som ansågs hotat av den oreglerade bränn-
vinshandeln. Det fanns även starka ekonomiska motiv för inrättandet
av bolag, som kunde komma i konflikt med de nykterhetspolitiska
ambitionerna, eftersom vinsterna från den bolagskontrollerade försälj-
ningen ofta också gav ett betydande tillskott till kommunkassan. Ofta
användes vinsten till att finansiera fattigvårdsbudgeten. Delar av nykter-
hetsrörelsen var tidvis mycket kritisk mot brännvinsbolagen, som
bland annat kallades en av dryckenskapens mäktigaste hävstänger
(25). Sannolikt bidrog bolagssystemet ändå till ökad nykterhet i städ-
erna under 1800-talets avslutande decennier, genom en reglering av
brännvinshandeln via relativt höga priser, inskränkningar i utskänk-
ningstiderna och minskningar i antalet försäljningsställen samt bestäm-
melser om att inte sälja till berusade personer eller personer under 18 år.
För detta talar bland annat den långsiktiga nedgången i alkoholkonsum-
tionen och den alkoholrelaterade dödligheten enligt den officiella statis-

tiken. Den allmänna konsumtionsminskningen är extra anmärknings-
värd mot bakgrund av att det samtidigt pågick en kraftig ökning av
andelen invånare i städer och industrisamhällen. Miljöer där tillgäng-
ligheten på alkohol var betydligt större än på landsbygden, och där
också det övervägande antalet fylleriföreteelser begicks.
En viktig komponent i Göteborgssystemet var avskaffandet av det
enskilda vinstintresset (den så kallade desintresseringsprincipen). Denna
idé har senare kommit att utgöra en bärande princip i den svenska alko-
holpolitiken. Omkring sekelskiftet 1900 fanns ett stort internationellt
intresse, framför allt i den engelsktalande världen och i de nordiska
länderna, för Göteborgssystemet med samhälleligt ägd och kontrolle-
rad alkoholförsäljning som ett alternativ till totalförbud, och bolags-
systemet kom att tillämpas i städer i bland annat Finland, Norge och
Storbritannien (26). En av systemets argaste kritiker var ”brännvins-
kungen” L O Smith, som under perioden 1877–1883 utkämpade en
intensiv fejd mot Stockholms utskänkningsbolag i kampen om kunderna
och städernas brännvinsmonopol. Smith agerade även på den parla-
mentariska arenan för ett slopande av bolagen och för en fri brännvins-
handel. Kampen slutade med nederlag för Smith och med framgång för
bolagssystemet (25). Enligt 1905 års försäljningsförordning blev
bolagsformen obligatorisk för detaljhandeln med brännvin.
den skötsamma arbetarklassen

Omkring 1800-talets mitt och decennierna därefter började industriali-
seringen ta fart, bland annat genom sågverksnäringens snabba expan-
sion längs Norrlandskusten. Tillsammans med den kraftigt ökande
stadsinflyttningen och emigrationen till Nordamerika medförde industri-
samhället nya och förbättrade försörjningsmöjligheter för landsbyg-
dens obesuttna grupper. Ljusare framtidsutsikter och en minskad social
stress torde också ha bidragit till en minskad benägenhet för berus-
ningsdrickande i jämförelse med den tidigare omvandlingsperioden,
präglad av kraftiga sociala spänningar, proletarisering och osäkra för-
sörjningsmöjligheter. Sambandet mellan förbättrad levnadsstandard
och alkoholkonsumtion är emellertid komplicerat. Vi har sett att det
fanns ett samband mellan de kortsiktiga förändringarna i ekonomin
och brännvinsdrickandet under 1800-talet. Under de goda åren tende-
rade alkoholkonsumtionen att öka, för att under de magra åren (exem-

pelvis i samband med missväxter) minska kraftigt. Samtidigt kan vi
alltså i ett mer långsiktigt perspektiv se att det minskade superiet under
1800-talets slut sammanfaller med förbättrade sociala och ekonomiska
förhållandena för stora grupper.
Det sena 1800-talets minskade drickande har också kopplats till en
ökad disciplinering föranledd av industrins krav på nyktra och sköt-
samma arbetare, men även till ett inom arbetarklassen framväxande
skötsamhetsideal och en uttalad strävan att höja den egna klassen kul-
turellt och moraliskt (27, 28). Detta kommer klart till uttryck i folk-
rörelsernas nykterhetssträvanden. Det gäller inte bara den nya absolu-
tistiska nykterhetsrörelsen som slår igenom under 1880-talet, utan
även inom frikyrkor och stora delar av arbetarrörelsen. Detta innebar
också att de nykterhetspolitiska motiven så småningom kom att få en
mer dominerande roll för alkoholpolitiken än tidigare. Som ett uttryck
för folkrörelsernas och nykterhetssträvandenas genomslagskraft kan
nämnas att den svenska nykterhetsrörelsen år 1910 kunde räkna 360 000
medlemmar. Efter ett tillfälligt alkoholförbud under storstrejken 1909
lyckades man mobilisera mer än halva den vuxna befolkningen att
rösta för rusdrycksförbud i en alternativ ”förbudsomröstning”. Om-
röstningsresultatet var en mäktig opinionsyttring och ett kraftfullt
vapen i nykterhetsrörelsens kamp för ett totalförbud (29).
Trots att det mesta ändå talar för en ökad nykterhet under perioden,
med undantag för en begränsad uppgång i alkoholkonsumtionen om-
kring sekelskiftet 1900, uppmärksammades i samtiden en ansenlig
ökning av de registrerade fylleriförseelserna, från 5–6 per tusen vuxna
invånare (från 20 år) och år under 1860-talets början till 15 under
1900-talets första decennium. I hög grad var ökningen ett uttryck för
en kraftig urbanisering. Merparten (omkring 90 procent) av de regist-
rerade fylleriförseelserna ägde rum i städerna, trots att majoriteten av
befolkningen bodde på landsbygden. I urbana miljöer var tillgänglig-
heten på rusdrycker mycket större än på landet. Likaså tycks den infor-
mella sociala kontrollen (dock inte den formella i form av polisöver-
vakning) ofta ha varit lägre i städerna. Eftersom en allt större andel av
befolkningen bosatte sig i städer och samhällen, kan det i förstone tyckas
logiskt att fylleriet ökade, som en konsekvens av ett större berusnings-
drickande i urbana miljöer. Men samtidigt minskade ändå den registre-
rade alkoholkonsumtionen per capita liksom alkoholdödligheten.

fylleriförseelser/1 000 invånare 20– liter 100 % alkohol/invånare 15–
Figur 5.1 Fylleriför- 70 12
seelser per 1 000
vuxen invånare (från 60
10
20 år) i städerna och
alkoholkonsumtion
50
per capita (från 15 år) 8
i riket 1861–1930.
40
Källor: Konsumtion;
Alkoholinspektionen 6
(se appendix). Fylleriför- 30
seelser; Tillverkning och
försäljning af bränvin III 4
(Betänkande 1878), 20
Uppgifter angående rus-
drycksförbrukningen i
Sverige och dess följd- 2
10
företeelser i vissa avseen-
den (Nykterhetskom-
mittén VI:4 1914), SOU 0 0
1934:39, Betänkande
1860
1870
1880
1890
1900
1910
1920
1930
med förslag till spritdrycks-
förordning m.m.
fylleri
alkohol
Om vi specifikt studerar fyllerifrekvensen i städerna kan vi se att det
fram till 1880-talets mitt finns ett samband med alkoholkonsumtionens
variationer (figur 5.1), med en tydlig nedgång under 1860-talets missväxt-
år och en likaså tydlig respons på 1870-talets ekonomiska konjunktur-
fluktuationer. Det vill säga en ökning under ”de feta åren” då köpkraf-
ten ökade och en nedgång under ”de magra åren”. Därefter försvagas
sambandet, även om det sena 1800-talets ekonomiska expansion åter-
speglas i bägge kurvorna. Men fylleribrotten ökar kraftigare och ligger
kvar på en hög nivå även när konsumtionen (och den registrerade alko-
holdödligheten i städerna) går ned under 1900-talets början. Troligen
är detta framför allt en effekt av en effektiviserad och förstärkt polis-
övervakning och en allmänt minskad tolerans mot dryckenskap, som i
hög grad återspeglar den starka nykterhetsopinionen som växte fram
under 1800-talets sista decennier, och som resulterade i att fylleriförse-
elserna kom att beivras i högre grad än tidigare (30, 31).

alkoholkonsumtionens hälsokonsekvenser
I ett föredrag vid Svenska Läkaresällskapet 1879 hävdade Gerhard
Westfelt att statistiska data talade för ett klart samband mellan alko-
holkonsumtionens variationer och den manliga överdödligheten i
städerna (32). Städernas registrerade dödlighet i diagnoserna kronisk
alkoholism och fyllerigalenskap visar också en tydlig samvariation med
konsumtionens förändringar, exempelvis i samband med den kraftiga
nedgången under det sena 1860-talets missväxtår liksom under 1870-
talets högkonjunktur (figur 5.2). Eftersom kroniska alkoholskador ofta
manifesteras först efter långvarigt missbruk, verkar det logiskt att det
finns en viss tidsfördröjning innan det uppstår en synlig effekt på döds-
talen. Ändå är konsumtions- och dödlighetskurvorna förvånansvärt väl
synkroniserade i sina fluktuationer fram till 1890-talets början.
Det är självfallet oerhört svårt att mera exakt ange alkoholkonsum-
tionens totala bidrag till genusskillnaderna i dödlighet. Beträffande
alkoholsjukdomarna kan nämnas att männens andel av samtliga döds-
fall i diagnoserna kronisk alkoholism och fyllerigalenskap utgjorde
90–95 procent under perioden 1861–1899. En diagnos som ansågs
(och fortfarande anses) ha ett starkt samband med långvarigt alkohol-
missbruk är kronisk leversjukdom (i huvudsak levercirrhos eller skrump-
döda/100 000 invånare 20– 100 % alkohol/invånare 15–

120 12 Figur 5.2 Dödlighet i
kronisk alkoholsjuk-
11 dom bland vuxna män
100 (från 20 år) i städerna
och alkoholkonsum-
10
tion (riket) 1861–1910.
80
Källa: Konsumtion;
9 Alkoholinspektionen
60 (se appendix). Dödlighet;
BiSOS A, K.
8
40 döda
7 alkohol
20
6
0 5
1860
1865
1870
1875
1880
1885
1890
1895
1900
1905
1910

lever). Denna diagnos anses åtminstone i nutiden betydligt mer tillför-
litlig än diagnoser som ”kronisk alkoholism” för att mäta skillnader i
alkoholkonsumtionen över tid eller mellan olika regioner eller sociala
grupper. Könsskillnaden i dödlighet var betydligt lägre för denna dia-
gnos än för de rena alkoholsjukdomarna. I Stockholm var antalet
dödsfall i kronisk leversjukdom drygt 2,5 gånger högre för männen än
kvinnorna under perioden 1871–1890 enligt statistiken, medan cirka
14 gånger så många män som kvinnor angavs ha dött i kronisk alko-
holsjukdom eller fyllerigalenskap (33). Även under sent 1900-tal finns
ett likartat mönster. Kvinnornas alkoholrelaterade dödlighet förefaller
således i betydligt högre grad än bland männen vara koncentrerad till
levercirrhos. Detta anses bero på att männens dryckesvanor präglas av
ett allmänt högre alkoholintag och ett större inslag av berusnings-
drickande, som ökar risken för utvecklandet av andra alkoholrelaterade
diagnoser, i kombination med en större biologiskt betingad risk att
utveckla skrumplever för kvinnor. Dessa bakomliggande genusskillna-
der i konsumtionsmönstret har bekräftats av ett flertal internationella stu-
dier (34). Det bör emellertid också påpekas att andelen alkoholrelatera-
de fall av den totala cirrhosdödligheten är lägre bland kvinnor än män.
De uttryckliga alkoholdiagnoserna utgjorde en relativt liten andel
även av männens totaldödlighet. Bland städernas vuxna män under 60
år utgjorde diagnosen kronisk alkoholsjukdom och delirium tremens
endast ett par procent av totaldödligheten under sent 1800-tal enligt
den officiella statistiken. Gerhard Westfelt menade dock, sannolikt helt
korrekt, att alkoholens effekter var betydligt större än så. Det finns
anledning att förmoda att en hög alkoholkonsumtion också bidrog till
ett flertal andra dödsorsaker, som lunginflammation, hjärnblödning,
tuberkulos, olyckor och självmord, dels genom direkta medicinska
effekter av alkoholen, dels genom missbrukets psykologiska, sociala
och ekonomiska effekter med negativa konsekvenser för boendeförhål-
landen, omsorg om den egna hälsan, personlig hygien och kosthållning.
Westfelt nämner att dryckenskap uppgavs som sannolik orsak för drygt
en fjärdedel av närmare 2 000 självmordsfall med angivna motiv rap-
porterade i Medicinalstyrelsens rapporter under 1860- och 1870-talen.
Sannolikt var brännvinslagstiftningen 1855 en viktig orsak till den
minskade manliga överdödligheten efter seklets mitt. En kraftig reduk-
tion sker omedelbart under de första åren efter lagreformen. Därefter
inträffar en viss uppgång, med tydliga toppar 1868 och 1874-1875,
som ändå ligger långt under tidigare nivåer (figur 5.3). Det är svårt att

liter 100 % alkohol/invånare 15– könskvot i dödlighet
11 160 Figur 5.3 Alkohol-
försäljning per capita
(från 15 år) och köns-
10 150
kvot i dödlighet
40–59 år (kv = 100),
9 140 1840–1915. Flytande
3-årsmedeltal.
8 130 Alkoholinspektionen
(se appendix). Dödlighet;
SCB.
7 120
könskvot
alkohol
6 110
5 100
1840
1845
1850
1855
1860
1865
1870
1875
1880
1885
1890
1895
1900
1905
1910
1915
se någon annan faktor än den minskade alkoholkonsumtionen som
kan ge en övertygande förklaring till det markanta trendbrottet i den
manliga överdödlighetsnivån, vilket är ett resultat av en kraftigare ned-
gång i dödligheten bland männen än bland kvinnorna. Under det sena
1860-talets nödår minskar som förväntat alkoholkonsumtionen. Trots
detta ökar den manliga överdödligheten, sannolikt som en följd av att
andra icke alkoholrelaterade dödsorsaker på grund av missväxten är
mer dominerande än effekterna av det minskade drickandet. Den till-
fälliga uppgången i männens överdödlighet vid 1870-talets mitt kan
åtminstone till viss del tillskrivas en ökad alkoholkonsumtion kopplad
till en ökad köpkraft och inflyttning till städer och industriorter i sam-
band med 1870-talets högkonjunktur – det definitiva industriella genom-
brottet – vilket också hävdas i den officiella statistiken (liksom av
Gerhard Westfelt).
Att missbruket af starka drycker under senare årens gynnsamma

konjunkturer för arbetslöner i ett högst bedröfligt förhållande
stegrats, är ett alldagligt erfarenhetsrön, som ej kan behöfva vidare
bevisas (Bidrag till Sveriges Officiella Statistik A. Befolkningsstatistik,
1874, s. xxvii).

Med hjälp av mer sofistikerade statistiska metoder har nutida fors-
kare funnit att årliga förändringar i alkoholkonsumtionens nivåer hade
en signifikant, om än begränsad, effekt på de vuxna männens allmänna
dödlighetsnivåer i Sverige perioden 1861–1913. Man har också påvisat
ett samband mellan reallöneökningar och ökad alkoholkonsumtion
(35).
Det var en i samtiden vanlig uppfattning att alkoholmissbruk fram-
för allt förekom i arbetarklassen, i synnerhet bland ogifta manliga arbe-
tare i urbana miljöer. Studier av det sena 1800-talets Sundsvall och Lin-
köping tyder dock inte på att den egentliga arbetarklassen skulle ha
drabbats av alkoholrelaterad dödlighet i högre grad än andra socialt
närstående grupper, som småborgare och lägre tjänstemän. Däremot
finns uppgifter som tyder på att vissa yrkesgrupper, bland annat bryggeri-
arbetare, krögare och serveringspersonal – det vill säga personer syssel-
satta med rusdryckshantering – liksom vissa grupper av okvalificerade
arbetare hade en hög dödlighet både generellt och i alkoholrelaterade
diagnoser (9). Ogifta män i städerna tycks ha haft en hög alkoholrela-
terad dödlighet, och var också den grupp som hade den i särklass högsta
totaldödligheten. Den bättre situationen bland de gifta männen var
sannolikt, till viss del en konsekvens av positiva hälsoeffekter av äkten-
skapet, exempelvis i form av socialt stöd och kontroll. En annan anled-
ning till att det fanns en högre andel alkoholmissbrukare bland de ogifta
männen, var sannolikt att personer med alkoholmissbruk hade det svå-
rare att bli gifta.
Tveklöst utgjorde ändå alkoholmissbruk en viktig orsak till fattig-
dom och social misär i många samtida arbetarhem. Det budskap som
förmedlas i ”Drinkarflickans död” och i flera andra liknande skilling-
tryck kan ses som exempel på samtidens folkliga nykterhetspropaganda,
men återspeglar säkerligen också en bister verklighet för många alko-
holmissbrukare och deras anhöriga.

Drinkarflickans död
Vid tolv års ålder en liten flicka

med korg på armen mot krogen går
Från hemmet henne man djärves skicka
att köpa brännvin, man väl förstår.
I dryckeslaget där hemma sitter
en rusig fader vid skövlad härd.
Bland höga drivor och kölden bitter
går lilla Anna, av hunger tärd.
…
Till mor min för mig, så beder Anna,
Tag hem ditt barn o min käre Gud.
Och isigt blek sjunker hennes panna
Av vita änglar hon förs till Gud.
Nu har hon kämpat och seger vunnit,
Den bleka kinden ej tåras mer.
Sin kära moder hon återfunnit
Där ingen skilsmässa mera är.
…
Vad nöd och jämmer, vad sorg och tårar,
i strömmar flyta oskyldigt blod.
Ja, brännvinsfloden frampressar tårar,
den tar förståndet och kraft och mod.
Mot yttre fiender till vårt rike
sig fordom väpnade varje man.
Mot denna fiende utan like,
drag nu i strid var och en som kan!
(Drinkarflickans död, av Albert M. Johansson. I: Kaldén KF.

Harpoljud: andliga sånger. Karlshamn: 1890).

Motboksperioden 1915–1955
Runt första världskriget kom alkoholhanteringen att regleras alltmer.
Redan 1905 gjordes bolagsformen obligatorisk för handeln med
brännvin. Detaljhandeln med importerade spritdrycker och vin var då
fortfarande fri och försäljningen skedde framför allt hos så kallade vin-
handlare, som var de högre samhällsklassernas främsta inköpsställen,
medan enklare frukt- och bärviner kunde köpas i matvaruaffärer, så
kallade vinspecerister. Stockholmsläkaren Ivan Bratt, medlem i 1911
års nykterhetskommitté, var en central gestalt som spelade en drivande
roll i utformningen av den svenska alkoholpolitiken, som den kom att
se ut under en stor del av 1900-talet. Individuell försäljningskontroll
för att bekämpa missbruket och eliminering av det privata vinstintres-
set inom alkoholhanteringen var två bärande element i Bratts program.
Bland annat agerade han, via AB Stockholmssystemet och Aktiebolaget
Vin- och Spritcentralen, och inlöste ett stort antal privata vinhandlare
redan innan den privata vinhandeln definitivt förbjöds 1919. År 1923
gavs Vin- och Spritcentralen lagstadgat monopol på partihandel och
import av rusdrycker (36).
Det så kallade motbokssystemet fördes fram av Ivan Bratt som ett
alternativ till nykterhetsrörelsens krav på ett totalt rusdrycksförbud. År
1914 infördes individuell kontroll (genom motbokstvång) och ransone-
ring, som tillät ett inköp av högst 12 liter brännvin per kvartal i Stock-
holmssystemets butiker. Brännvinsförsäljningsbolagen i de flesta svens-
ka städer följde relativt snabbt Stockholms exempel och införde det
individuella kontrollsystemet. År 1919 infördes Brattsystemet fullt ut
genom en ny rusdrycksförordning. I korthet innebar systemet att det
krävdes ett personligt inköpsbevis (motbok), som man kunde få efter
ansökan, för alla inköp av vin eller spritdrycker, att alla inköp registre-
rades och att en ransonering av sprit infördes. Den maximala tilldel-
ningen var under motbokstidens senare del tre liter per månad. Även
på restauranger var spriten ransonerad. Ransoneringen var en eftergift
till nykterhetsrörelsen från Bratts sida. Denne var inte primärt intresse-
rad av totalkonsumtionen i sig, utan ansåg att åtgärderna i första hand
skulle riktas mot missbruket, och kom därmed i konflikt med nykter-
hetsrörelsen som pläderade för ett totalförbud. Rätt till motbok hade
vuxna män, som inte gjort sig skyldiga till fylleriförseelse, uppbar social-

Bild 5.2 Motbok och
två liter brännvin,
1952.
Foto: SVT Bild
hjälp eller hade försummat att betala sina skatter samt ogifta kvinnor,
som normalt dock fick mindre ranson än män. Gifta kvinnor fick inte
motbok om mannen hade en. Alla inköp skulle ske i en viss specificerad
systembutik. Som grund för besluten om motbok och tilldelningskvan-
titet gjordes en omfattande registrering av människors familje-,
inkomst- och skatteförhållanden, nykterhetsanmärkningar etcetera (37).
Med 1913 års alkoholistlag gavs också lagliga möjligheter att
tvångsvårda alkoholister. Tidigare lagstiftning hade endast sanktione-

rat omhändertagande av alkoholister på grund av störande av den all-
männa ordningen. Detta trots att vissa läkare, som Magnus Huss,
redan omkring 1800-talets mitt hade hävdat att dryckenskap var en
sjukdom, och att missbrukare därför borde omhändertas och erbjudas
vård. Sociala överväganden tycks ha varit väl så viktiga som de rent
medicinska motiven för lagens genomförande. Alkoholmissbrukaren
sågs som ett hot mot såväl sin närmaste omgivning som samhället i
stort. Den alkoholiserade familjeförsörjaren (såväl i teorin som i prak-
tiken oftast en man) utgjorde ofta ett rent fysiskt hot mot sina närmaste,
genom misshandel av hustru och barn, och hotade också att spoliera
familjens ekonomi genom sitt missbruk, vilket även innebar ökade
kostnader för samhällets fattigvård. Dessutom ansågs alkoholisterna
genom det sociala och biologiska arvet ge upphov till undermåliga
barn som, i enlighet med samtidens rasbiologiska tänkande, ledde till
en degeneration av befolkningen (38).
skillnader i alkoholvanor
mellan olika grupper
Den av nykterhetsrörelsen hävdade förbudslinjen hade ett omfattande
stöd i stora grupper, men folkomröstningen 1922 innebar en knapp
seger för motståndarna till ett totalförbud. Majoriteten av kvinnorna
(59 procent) men ”endast” 41 procent av männen röstade för förbud.
Även om nykterhetsrörelsen förlorade i folkomröstningen kom den
ändå att ha ett stort inflytande på alkoholpolitiken under 1900-talet
genom att vara starkt representerad i de återkommande nykterhets-
kommittéerna och i riksdagen (29).
Undersökningar av alkoholvanorna verkställda av 1944 års nykter-
hetskommitté styrker att kvinnorna hade en betydligt restriktivare
inställning till alkohol än männen. Drygt två tredjedelar av de vuxna
kvinnorna och en fjärdedel av männen beräknades tillhöra kategorin
absolutister eller personer som endast tillfälligtvis förtärde alkohol-
drycker. Vidare beräknades omkring 8 procent av de vuxna männen
och knappt 2 procent av kvinnorna ha registrerade nykterhetsanmärk-
ningar under perioden 1936–1945 (39). En majoritet av kvinnorna till-
läts inte att ta ut eller tog aldrig ut motbok. I motbokssystemets prak-
tiska tillämpning återspeglas också föreställningen om att alkohol till-
hörde männens domäner och var något som kvinnorna borde skyddas
ifrån. Det var i praktiken betydligt svårare för kvinnor att få motbok

och dessutom fick de som regel en lägre maximitilldelning än männen,
trots att det framför allt var det manliga drickandet som gav upphov
till stora sociala problem (40).
Undersökningarna som inleddes av 1944 års nykterhetskommitté
beträffande sociala skillnader i dryckesvanor (bland männen) visar inte
några större skillnader mellan olika socialgrupper, även om senare mer
detaljerade studier ofta visat en högre konsumtionsnivå i högre sociala
skikt. I ett avseende finns dock en tydlig skillnad, som också bekräftas i
senare analyser (41). Andelen med nykterhetsanmärkning (en indika-
tion på officiellt registrerade missbruksproblem) bland de vuxna män-
nen under perioden 1936–1945 var högre bland arbetare (12 procent)
än tjänstemän (6 procent) och företagare (6 procent), vilket återspeglar
en större social utslagning i lägre sociala grupper. Framför allt i katego-
rin ospecificerade arbetare fanns en hög andel, över en fjärdedel, med
nykterhetsanmärkning. Nykterhetskommittén framhåller att siffrorna
endast speglade det registrerade missbruket som föranlett myndighets-
ingripande. De lägre nivåerna för högre sociala skikt, exempelvis tjänste-
mannagrupperna, påverkades av att det bland dessa fanns ”en ekono-
miskt större bärkraft och kanske även en mera utbredd föreställning
om värdet av att missbruket inte kommer till synes utåt”.
hälsokonsekvenser av alkoholkonsumtionen
Sannolikt var den kraftigt minskade alkoholkonsumtionen i samband
med introduktionen av Brattsystemet och restriktionerna under första
världskriget en starkt bidragande orsak till det samtidiga likaså drama-
tiska fallet i de vuxna männens överdödlighet, trots att denna utveck-
ling motverkades av den stora influensaepidemin 1918–1920 (spanska
sjukan), som drabbade den manliga befolkningen hårdare (figur 5.4).
Restriktionerna åtföljs också av ett kraftigt fall i de registrerade fylleri-
förseelserna (figur 5.1), vilket indikerar ett minskat berusningsdrickan-
de. En liknande, och väl så dramatisk, utveckling skedde i grannlandet
Danmark under samma period, där drastiska prishöjningar fick
spritdryckskonsumtionen liksom den manliga dödligheten att falla
(42). Under motbokstidens inledande år låg både könsskillnaden i död-
lighet och konsumtionsnivån kvar på en låg nivå. Från 1930-talet och
under följande decennier började dock skillnaden mellan könen att vid-
gas, av orsaker som inte primärt förefaller alkoholrelaterade. Framför
allt skedde en kraftig ökning i männens hjärt-kärldödlighet, men inte

Figur 5.4 Alkohol- 9 130
försäljning per capita
(från 15 år) och köns- 8
125
kvot i dödlighet
40–59 år (kv = 100), 7
1900–1950. Flytande 120
3-årsmedeltal. 6
Alkoholinspektionen 5 115
SCB. 4
110
könskvot
alkohol 3
105
2
1 100
1900
1905
1910
1915
1920
1925
1930
1935
1940
1945
1950
bland kvinnorna. I någon mån bidrog också det faktum att nedgången i
tuberkulosdödligheten var snabbare bland kvinnorna. Detta kan ha
påverkats av en högre tuberkulosförekomst bland alkoholmissbrukande
män, på grund av att deras sociala situation var mer eftersatt än andra
grupper, exempelvis beträffande boende, näringsstatus och omsorg om
den egna hälsan. Socialmedicinsk forskning från 1960-talet uppmärk-
sammade att fastän tuberkulosen i stort sett försvunnit bland det stora
flertalet, fanns det fortfarande en hög tuberkulosfrekvens bland manliga
alkoholister i storstadsområdena, inte minst bland ungkarlshotellens
klientel (43).
Under 1930-talet utgjorde den registrerade dödligheten i alkohol-
relaterade sjukdomar som skrumplever och kronisk alkoholism, mindre
än 1 procent av samtliga dödsfall bland såväl män som kvinnor, enligt
den officiella dödsorsaksstatistiken. De registrerade dödsfallen i dessa
diagnoser utgjorde mindre än 3 procent av den åldersstandardiserade
dödlighetsskillnaden mellan könen i åldrarna 20–69 år. Säkerligen var
emellertid alkoholens bidrag till den manliga överdödligheten betydligt
större än så. Mer än hälften av männens överdödlighet i åldersinter-
vallet förorsakades enligt dödsorsaksstatistiken av ”våldsam död”
(huvudsakligen olyckor och självmord). Sannolikt var alkoholberus-

ning en starkt bidragande faktor till många av dessa dödsfall. En
undersökning av cirka 280 akuta olycksfall intagna på Maria sjukhus i
Stockholm 1932–1933 visade exempelvis att mer än 40 procent av
männen hade alkohol i blodet, men väldigt få av kvinnorna (totalt 11)
var blodpositiva (44). Även nutida studier har angett liknande nivåer
för alkoholens bidrag till olycksdödlighet och självmord (45).
alkoholpolitik i andra länder

under 1900-talets inledning
Den långsiktiga konsumtionsutvecklingen har varit relativt likartad i
ett flertal länder i Europa och Nordamerika med allmänt höga nivåer
omkring 1800-talets mitt. Från sekelskiftet och fram till andra världs-
kriget sjunker konsumtionen i flertalet, länder, framför allt för
spritdrycker (9, 46).
Enligt den begränsade och osäkra statistik som finns från sent 1800-
tal var konsumtionen per capita relativt moderat i Sverige i jämförelse
med andra västeuropeiska länder. Finland och Norge redovisade en lägre
konsumtion, medan länder som Danmark, Tyskland, Belgien, Stor-
britannien och i synnerhet Frankrike redovisade betydligt högre nivåer.
De flesta nordiska länderna kom att tillämpa en strikt reglerings-
politik av alkoholhanteringen, med offentliga detaljhandelsmonopol
och stark kontroll över utskänkningen. Totalförbud för rusdrycker
prövades i bland annat USA, Kanada, Ryssland, Norge och Finland.
Den restriktiva nordiska modellen gällde dock inte Danmark. Där prö-
vades en annan väg för att kontrollera alkoholkonsumtionen. I sam-
band med den problematiska försörjningssituationen under första
världskriget infördes 1917 drastiska permanenta skattehöjningar på
spritdrycker. Dessa fick omedelbara och bestående effekter på den
ursprungligen höga konsumtionsnivån, som föll från cirka 10 liter ren
alkohol per vuxen invånare och år till 2–4 liter under mellankrigstiden,
det vill säga en nivå som till och med var lägre än den svenska. Den
alkoholrelaterade dödligheten minskade kraftigt, liksom de vuxna
männens överdödlighet totalt, vilket av den danska nykterhetskommis-
sionen (1927) kopplades till den minskade alkoholkonsumtionen. Det
hävdades till och med i kommissionens betänkande att rusdryckskon-
sumtionen sannolikt kunde förklara hela den manliga överdödligheten
(47). Prispolitiken kom att utgöra den huvudsakliga komponenten i
Danmarks alkoholpolitik under 1900-talet.

Liberaliserad alkoholpolitik
och ökat välstånd, 1955–
Brattsystemet kom efterhand att väcka en hel del kritik, bland annat
för den individuella kontrollapparaten som ansågs kränkande mot den
personliga integriteten. Men även nykterhetsrörelsen var kritisk och
ifrågasatte systemets nykterhetsfrämjande effekter. Bland annat kunde
konstateras att det danska systemet, i huvudsak baserat på en mycket
hög alkoholbeskattning, varit ännu effektivare när det gällde att pressa
ner totalkonsumtionen än den svenska modellen. Som ett resultat av
den kritik som formulerats av 1944 år nykterhetskommitté beslutade
slutligen riksdagen att avskaffa motbokssystemet 1955.
Under det första helt motboksfria året, 1956, skedde en markant
konsumtionsökning, som också åtföljdes av en topp i den manliga
överdödligheten (figur 5.5). För att motverka ett ökat drickande inför-
des kraftiga skattehöjningar på spritdrycker, som åtminstone inled-
ningsvis pressade ner konsumtionsnivån. Under 1960- och 1970-talen
steg dock kurvan kraftigt med en kulmen omkring 1975. Särskilt oro-
ande var det kraftigt ökande missbruket bland ungdomar. Till detta
bidrog i hög grad det 1965 introducerade mellanölet, som såldes i van-
liga butiker och som i framgångsrika reklamkampanjer lanserades som
en sällskapsdryck för ungdomar. Som en konsekvens av kritiken, bland
annat mot den bristfälligt fungerande ålderskontrollen vid försäljning-
en i den privata detaljhandeln, togs mellanölet bort 1977. Året därpå
kom ett förbud mot alkoholreklam i massmedia och 1981 stängdes
också systembutikerna på lördagar (37). Dessa åtgärder följdes av en
nedgång i konsumtionsnivån.
Vinförsäljningen som tidigare legat på en mycket låg nivå ökade
under efterkrigstiden kontinuerligt. Övergången från brännvinsdrick-
ande till en mer ”kontinental” dryckeskultur med ett större inslag av öl
och vin kan till viss del förklaras av ett ökat resande och en påverkan
av utländska mat- och dryckesvanor. Men även faktorer som en ökad
utbildningsnivå och det faktum att kvinnorna ökade sin andel av alko-
holkonsumtionen har sannolikt bidragit, eftersom brännvinet traditio-
nellt setts som en ”manlig” dryck. Alkoholpolitiken bidrog också till
förskjutningarna mellan de olika dryckeskategorierna. Genom kam-

9 210 Figur 5.5 Alkoholför-
200 säljning per capita
8
(från 15 år) och köns-
190 kvot i dödlighet
7
180 40–59 år (kv = 100),
6 1945–2000.
170
Källa: Konsumtion;
5 160 Alkoholinspektionen
4 150 SCB.
140 könskvot
3
alkohol
130
2
120
1 110
0 100
1945
1950
1955
1960
1965
1970
1975
1980
1985
1990
1995
2000
panjer och prispolitik styrdes konsumtionen från sprit till de mer alko-
holsvaga alternativen. Den fria försäljningen av mellanöl i livsmedels-
handeln 1965 bidrog också till en ökad ölkonsumtion.
Konsumtionsuppgången som inleddes under 1950-talets senare hälft
kan i hög grad kopplas till avvecklingen av Brattsystemet, vilket enligt
en alkoholforskare ”innebar en dramatisk och negativ utveckling av
alla indikatorer för alkoholskador” (48). Samtidigt ska noteras att
denna konsumtionsökning inte har varit unik för Sverige, varför sanno-
likt även andra mer generella faktorer har varit av betydelse. Åtminstone
i Sverige kan även social stress kopplad till urbanisering och regional
omflyttning ha spelat en bidragande roll till den ökade konsumtionen
under perioden (49).
alkoholpolitiska principer
under efterkrigstiden
Den nya alkoholpolitiken efter motbokens avskaffande innebar i kort-
het att ransoneringarna och inköpskontrollen slopades och att i princip
alla personer över 21 år skulle ha rätt att göra inköp. Däremot kvar-
stod de allmänna monopolen (Systembolaget och Vin- och Spritcen-

tralen) och tvångslagstiftningen inom alkoholistvården. Den nya politi-
ken skulle bygga på större frihet och personligt ansvar för den enskilda.
Restriktioner och kontroll skulle ersättas med undervisning och upp-
lysning. Man hade också en föreställning om att avvecklingen av mot-
boken skulle innebära en i nykterhetsavseende positiv avdramatisering
av alkoholkonsumtionen (37).
Mellan november 1967 och juli 1968 skedde på försök fri försälj-
ning av starköl i livsmedelsbutiker i Göteborgs och Bohus län och i
Värmland. Försäljningen initierades av den Alkoholpolitiska utredningen
(APU) för att utvärdera effekterna av fri handel på konsumtion och
missbruk. Starkölsförsäljningen i det närmaste tiodubblades och en
kraftig ökning av ungdomsmissbruket rapporterades. Kraftiga protester
mot försöket ledde till att det avbröts i juli 1968 (50). Bland annat
utifrån från erfarenheterna av försöksförsäljningen fastslog APU att
desintresseringsprincipen borde ligga fast.
En bärande princip i svensk alkohollagstiftning är att handeln med

spritdrycker, vin och starköl skall förbehållas organ, i vilka det all-
männa äger bestämmande inflytande och enskilt vinstintresse sak-
nas (desintresseringen) … Genom att begränsa det privata vinst-
intresset i alkoholhanteringen vill man uppnå en återhållsam för-
säljning och skapa garantier för att de sociala hänsyn som är nöd-
vändiga vid försäljningen iakttas. (SOU 1974:91, Alkoholpolitik
Del 2. Åtgärder, s. 255).
En viktig utgångspunkt för alkoholpolitiken under efterkrigstiden har

varit det tydliga sambandet mellan den totala alkoholkonsumtionen i
samhället och omfattningen av missbruket och alkoholskadorna. Det
råder stor enighet om detta samband, som har påvisats i ett flertal
internationella studier (3, 24, 46, 51). Därför har politiken haft som
mål att begränsa totalkonsumtionen för att därigenom minska miss-
bruket och motverka alkoholskadorna (37). Viktiga principer har där-
vid varit att upprätthålla de statliga monopolbolagen (Systembolaget
och Vin- och Spritcentralen) i syfte att begränsa det enskilda vinstin-
tresset, att hålla en hög prisnivå genom beskattning och att begränsa
tillgängligheten genom en restriktivitet i etableringen av systembutiker
och i öppettider. Under 1900-talets slut har emellertid dessa alkoholpo-
litiska principer försvagats påtagligt.

hälsokonsekvenser
Förändrade kostvanor och rökning har sannolikt varit viktiga för den
dramatiska ökningen i den manliga överdödligheten, och en faktisk
ökning i dödstalen (framför allt i hjärt-kärlsjukdomar) bland medel-
ålders män under 1960- och 1970-talen, samtidigt som en minskning
skett bland jämnåriga kvinnor. Men även den ökade alkoholkonsum-
tionen har bidragit. Redan det första helt motboksfria året, 1956, då
konsumtionen rusar i höjden kan noteras en omedelbar dödlighets-
respons, liksom det efterföljande året då försäljningen pressas ner
genom kraftiga alkoholskatter (figur 5.5). Utvecklingen av dödligheten
i skrumplever tyder på att slopandet av motboken hade starkast effek-
ter på högkonsumenterna (figur 5.6). Den ökade dödligheten var
betydligt större än man kunde förvänta sig av den allmänna konsum-
tionsuppgången (52). Uppenbarligen hade Brattsystemet varit effektivt
när det gällde att få en jämn konsumtionsfördelning och förhindra
individuell storkonsumtion och därmed motverka alkoholskadorna,
vilket också var Bratts ursprungliga syfte.
Kvinnornas alkoholkonsumtion förefaller ha ökat snabbare än
männens de första decennierna efter motbokens avskaffande. För-
ändringarna tycks dock ha varit relativt små från 1970-talets slut och
framåt. Enligt den så kallade RUS-undersökningen svarade kvinnorna
för 20 procent av totalkonsumtionen 1968, en siffra som 10 år senare
hade ökat till 27 procent. Undersökningar under de efterföljande
decennierna har visat relativt stabila nivåer på omkring 30 procent
(53). Däremot tycks alkoholskadorna ha ökat snabbare bland männen
decennierna efter motbokens försvinnande, vilket troligen återspeglar
att storkonsumenterna svarat för en större andel av konsumtions-
ökningen bland männen än bland kvinnorna (figur 5.6). Dödligheten i
skrumplever (levercirrhos) var enligt den officiella statistiken i åldrarna
20–69 år mer än tre gånger så hög bland männen och två gånger så
vanlig bland kvinnorna under 1970-talet jämfört med 1930-talet. Även
om dödligheten i skrumplever under 1970-talet förefaller mycket hög i
jämförelse med tidigare och senare nivåer, bör påpekas att diagnosen
ändå inte svarade för mer än 5–6 procent av den totala dödligheten
bland män och 2–3 procent bland kvinnor i åldrarna 40–49 år.
Skrumplever bidrog med knappt en tiondel av den totala könsskillna-
den i dödlighet i åldersintervallet.

döda/100 000 20– år
Figur 5.6 Dödlighet 25
i skrumplever bland
vuxna män och
kvinnor (från 20 år), 20
1950–1995.
Källa: SCB. Dödsorsaker.
15
män
kvinnor
10
0
1955
1960
1965
1970
1975
1980
1985
1990
1995
1950
Den fria mellanölsförsäljningen var en viktig faktor för den kraftigt

ökade alkoholkonsumtionen från 1965 med kulmen omkring 1970-
talets mitt. Internationella jämförelser pekar på att alkoholskadorna
ökade i samband med introduktionen av mellanölet. Skrumplever-
dödligheten ökade nämligen snabbare i Sverige än i övriga Västeuropa
under denna tid, och låg på en mycket hög nivå jämfört med tiden före
och efter mellanölet (figur 5.6). Avskaffandet av den fria försäljningen
tycks framför allt ha bidragit till en reduktion av alkoholskadorna
bland yngre (54).
Under några månader i början av 1963 pågick en strejk bland
systembolagets personal, som innebar att ransonering av alkoholdryck-
er infördes och att vissa butiker stängdes tillfälligt. Flera studier visar
att strejken framför allt hade effekter på missbrukarna, vars konsum-
tion minskade påtagligt. Likaså har påvisats en klar minskning av alko-
holrelaterade sjukdomar och olyckor under strejken (55).

alkoholutvecklingen under efterkrigstiden
i ett västeuropeiskt perspektiv
En mer generellt verkande faktor som stimulerat alkoholkonsumtionen

i västvärlden under efterkrigstiden har sannolikt varit den ökade lev-
nadsstandarden och en därmed utökad marknad för de kommersiella
aktörerna inom alkoholnäringen. Dessutom har ett ökat utlandsresande
och internationell idéspridning via massmedia bidragit till en ”harmo-
nisering” av dryckesvanorna, i så måtto att det skett en utjämning mel-
lan länderna i fördelningen mellan olika dryckestyper. I traditionella
vinländer har vinets andel av den totala alkoholkonsumtionen minskat.
I öl- och spritländer har på motsvarande sätt skett en minskning av
ölets respektive spritdryckerna dominans (24). I Sverige har både öl
och vin passerat spritdryckerna, räknat i volym ren alkohol. Denna all-
männa utveckling innebär dock inte att de nya dryckerna har ersatt den
traditionella drycken i respektive land, de har snarare blivit ett komple-
ment. Förändringen har på så sätt bidragit till en kraftig konsumtions-
ökning fram till 1970-talet. Därefter har konsumtionsnivåerna som regel
sjunkit eller planat ut (46). Minskningen har varit mest uttalad bland
länder som haft en tidigare hög konsumtion, som Frankrike och Itali-
en, vilket inneburit att skillnaderna mellan de västeuropeiska länderna
har minskat. Fortfarande omkring millennieskiftet 2000 är dock skillna-
derna i konsumtionsnivåer och alkoholskador (skrumplever) betydande
mellan länderna i Västeuropa. Nordiska länder med en restriktiv alko-
holpolitik grundad på statliga detaljhandelsmonopol, det vill säga
Norge, Island och Sverige, ligger klart lägst. Finland avviker från detta
mönster med något högre nivåer. En liberalisering av alkohollagstift-
ningen 1968–1969, som bland annat tillät försäljning av mellanöl i
livsmedelsbutiker och en generösare tilldelning av serveringsrättigheter,
var en starkt bidragande faktor till en kraftigt ökad alkoholkonsum-
tion i Finland, i synnerhet bland storkonsumenterna (55). Traditionella
”vinländer” som Frankrike, Spanien och Portugal men även ”ölländer”
som Tyskland och Danmark ligger högt beträffande såväl percapita-
konsumtion som alkoholskador, det vill säga länder med en relativt fri
alkoholmarknad (56). Det bör tilläggas att totalkonsumtionseffekten
kan modifieras av variationer i konsumtionsmönstret och andelen hög-
konsumenter i olika befolkningar (51).

Det kan också noteras att den långsiktiga konsumtionsutvecklingen
under efterkrigstiden varit mindre dramatisk i Sverige jämfört med länder
med en liberal alkoholpolitik, som Danmark, Tyskland och Neder-
länderna. Dessa redovisade vid 1950-talets början samma eller till och
med lägre försäljningsnivåer än Sverige (4 liter ren alkohol per invånare
och år), för att vid sekelskiftet 2000 ha uppemot dubbelt så hög per-
capitakonsumtion som Sverige (4,9 liter) (36, 57). Den restriktiva nordis-
ka modellen har således varit mer effektiv när det gällt att begränsa total-
konsumtionen och alkoholskadorna än den politik som tillämpats i län-
der, vilka har lämnat spelrummet mer eller mindre fritt för privata vinstin-
tressen under en period av kraftig ekonomisk tillväxt och ökad köpkraft.
ps om de senaste årens utveckling

inom alkoholområdet
Även om framställningen har koncentrerats på förhållandena i äldre
tider är det i det närmaste omöjligt att helt förbigå de senaste årens
dramatiska utveckling inom alkoholområdet, som har beskrivits som
”en övergång från en ’torr’ till en ’våt’ alkoholkultur och detta med en
hastighet som få trodde var möjlig” (57).
Förändrade dryckesvanor och attityder till alkoholkonsumtion, lik-
som anpassningen till den europeiska marknaden, har inneburit att
tidigare alkoholpolitiska principer kommit att ifrågasättas alltmer.
Detta har bland annat inneburit att statens tidigare monopol på import
och partihandel (genom Vin- och Spritcentralen) har brutits och att till-
gängligheten har ökats, genom ökade öppettider i systembutikerna, en
kraftig ökning av serveringstillstånden för restauranger och inte minst
genom anpassningen till EU:s liberala införselregler. Dessutom anser
vissa kritiker att det finns en dubbelmoral i statens agerande inom alko-
holområdet, som riskerar att försvaga trovärdigheten för den svenska
alkoholpolitiken (58). Som resultat av en mycket aktiv och medveten
marknadsföring på den internationella marknaden, har statliga Vin &
Sprit uppnått stora exportframgångar för Absolut Vodka. Detta åter-
speglas i den kraftiga ökningen av spritexporten, som 1985 uppgick till
drygt 9 miljoner liter, 1995 till 39 miljoner liter och för 2002 till 68 mil-
joner liter exporterad sprit, enligt den officiella alkoholstatistiken.
Den kartläggning av den totala alkoholkonsumtionen (inklusive den
oregistrerade konsumtionen), som sedan år 2000 kontinuerligt genom-
förs av Centrum för Socialvetenskaplig alkohol- och drogforskning

(SoRAD) vid Stockholms universitet, visar att utvecklingen varit dra-
matiskt under de senaste åren, med en mycket kraftig uppgång i total-
konsumtionen (se appendix). Även om vi saknar tillförlitliga beräk-
ningar av den oregistrerade konsumtionen (resandeinförsel, smuggling
och hemtillverkning) för tidigare perioder, talar det mesta för att vi
måste gå minst hundra år tillbaka för att finna motsvarande höga nivåer
i alkoholkonsumtionen.
Enligt alkoholfrågeundersökningar har såväl den allmänna konsum-
tionsnivån som andelen storkonsumenter ökat bland både kvinnor och
män under de första åren efter EU-inträdet (1996–2002). Konsum-
tionen har ökat med drygt 30 procent för båda könen. Andelen stor-
konsumenter har ökat från 2,1 till 4,7 procent bland kvinnorna (> 20 g
alkohol/dag), och från 4,7 till 8,3 procent bland männen (> 30 g alkohol/
dag) (59).
Den åldersstandardiserade dödligheten i alkoholrelaterade diagnoser
i åldrarna 15–74 år har under perioden 1990–2002 minskat för män-
nen från cirka 48 till 42 per 100 000 invånare, medan dödstalet ökat
något bland kvinnorna, från cirka 10 till 11 (60). Skillnaderna mellan
könen har således reducerats något, men männens dödlighet i alkohol-
relaterade diagnoser är ändå fyra gånger så hög som kvinnornas år
2002. Även om de senaste årens kraftigt stigande alkoholkonsumtion
ännu inte gett utslag i form av en ökad alkoholdödlighet i den hittills
publicerade dödsorsaksstatistiken, finns all anledning att befara att
alkoholskadorna kommer att öka påtagligt under de närmaste åren.
Sammanfattning
Könsskillnaderna i dödlighet har i ett längre historiskt perspektiv upp-
visat samband med förändringar i alkoholkonsumtionen, som följt av
såväl direkta politiska åtgärder som den allmänna sociala och ekono-
miska utvecklingen. Perioder av ökad konsumtion har ofta präglats av
en ökad manlig överdödlighet, medan perioder av minskad konsum-
tion har präglats av reducerade könsskillnader i dödlighet. Detta är
sannolikt en effekt av att konsumtionsnivån har påverkat den alkohol-
relaterade dödligheten, samt det faktum att alkoholrelaterade orsaker

har spelat en större roll för mäns dödlighetsnivåer än för kvinnors.
Detta i sin tur är en effekt av genusrelaterade skillnader i dryckesvanor,
som traditionellt sett inneburit att alkoholkonsumtion har haft starka
kopplingar till manlighetsideal och därför varit högre bland männen,
medan samhällets toleransnivå ofta varit mycket lägre för kvinnors
alkoholkonsumtion, i synnerhet beträffande berusningsdrickande.
Statsmaktens reglering av alkoholhanteringen i äldre tider präglades
av tvära kast mellan total frihet och omfattande restriktioner. Politiken
motiverades i hög grad av statsfinansiella motiv och behovet att trygga
spannmålsförsörjningen under de magra åren. Först 1855 kom en alko-
hollagstiftning som mer uttryckligt motiverades av nykterhetspolitiska
och sociala motiv, även om bakomliggande ekonomiska motiv i realite-
ten fortfarande vägde tungt. Bakgrunden var en period av i stort sett fri
tillverkning och försäljning, som i kombination med en dramatisk pro-
letariseringsprocess skapade en oro bland samhällets besuttna för
ökade fattigvårdskostnader och sociala spänningar. Ett ohejdat bränn-
vinsdrickande bland den fattiga befolkningen sågs som en viktig orsak
till fattigdom, bristande sedlighet och brottslighet. Den nya lagstift-
ningen tycks ha medfört en kraftig minskning i alkoholkonsumtionen
och den alkoholrelaterade dödligheten, vilket också ledde till en mins-
kad manlig överdödlighet, eftersom brännvinsdrickandet var betydligt
mer omfattande bland männen.
Lagen följdes av lokala initiativ i ett flertal städer för att reglera
alkoholhanteringen. Det så kallade Göteborgssystemet kom att utgöra
en dominerande modell såväl i Sverige som i vissa andra länder under
decennierna omkring sekelskiftet 1900. Det innebar i korthet att det
inrättades samhällskontrollerade monopol i flera städer, genom att ser-
verings- och detaljshandelsrättigheterna överlämnades till särskilda
bolag utan enskilda vinstintressen och med krav på att bedriva verk-
samheten med sociala hänsyn. Ett grundläggande element i Göteborgs-
systemet, som har kommit att utgöra en bärande princip i den svenska
alkoholpolitiken sedan dess, är den så kallade desintresseringsprinci-
pen, det vill säga en strävan att eliminera det enskilda vinstintresset
från alkoholhanteringen, i kombination med mer eller mindre uttalade
ambitioner att minska de negativa sociala och medicinska effekterna av
rusdryckskonsumtionen. Det samtidiga industriella genombrottet med-
förde också ett starkt folkligt stöd för nykterhetsfrämjande åtgärder,
genom folkrörelsernas krav på skötsamhet och nykterhet.

Försörjningsproblemen under första världskrigets avspärrning gav
nytt bränsle åt nykterhetsrörelsens krav på ytterligare regleringar av
alkoholhanteringen. I Sverige, liksom i flera andra länder, fanns starka
opinioner för ett totalförbud, men här kom dock en mer moderat linje
att segra. Det var det så kallade Brattsystemet, som byggde vidare på
desintresseringsprincipen, innebärande en minimering av privata vinst-
intressen och en kraftfull samhällelig kontroll av alkoholhanteringens
olika led, med bland annat offentliga monopol för parti- och detaljhan-
del. Andra viktiga element i Brattsystemet, som var till fullo infört
1919, var kravet på ett personligt inköpsbevis, som man fick först efter
prövning, en registrering av alla inköp och en ransonering av sprit med
en maximitilldelning på 3–4 liter per månad. Det senare var en eftergift
från systemets huvudarkitekt, Ivan Bratt, gentemot nykterhetsrörelsen.
Bratts primära mål var att begränsa missbruket, bland annat genom att
kända missbrukare vägrades motbok, inte en generell strävan att minska
totalkonsumtionen. Effekterna av Brattsystemet i kombination med de
begränsningar som föranleddes av världskrigets försörjningsproblem
blev en tydlig nedgång i såväl konsumtionsnivåer som alkoholskador.
Man kan också notera en kraftig minskning i den manliga överdödlig-
heten bland vuxna. Det mesta talar för att detta var en effekt av en
minskad alkoholkonsumtion.
Jämnt ett århundrade efter den banbrytande alkoholreformen 1855
skedde en ny vändpunkt i alkoholpolitiken genom avskaffandet av
motbokssystemet 1955. Spritransoneringen upphörde därmed, medan
samhällets monopol i form av Systembolaget och Vin- och Spritcen-
tralen kvarstod. Effekterna blev omedelbara. Såväl konsumtionsnivån
som alkoholskadorna rusade i höjden. Effekterna tycks ha varit starkast
bland storkonsumenterna. Den inledande konsumtionsökningen tycks
ha varit snabbare bland kvinnor än bland män, däremot ökade alko-
holskadorna kraftigare bland männen. Tillfälligt pressades konsumtio-
nen ner genom kraftiga skattehöjningar, men kurvan fortsatte att stiga
under 1960- och 1970-talen med kulmen omkring 1975, då också
alkoholskadorna tycks ha kulminerat. Därefter har percapitakonsum-
tionen gått ned till en nivå som ändå ligger klart över Brattsystemets
nivåer. Under de senaste åren pekar kurvan över totalkonsumtionen
(inklusive den oregistrerade konsumtionen) kraftigt uppåt och har nått
nivåer som troligen är de högsta under de senaste 100 åren. Sannolikt
spelar sjunkande realpriser och väsentligt liberalare införselregler, som

en följd av EU-medlemsskapet, en avgörande roll för de senaste årens
kraftiga konsumtionsuppgång. Ser man på utvecklingen under hela
efterkristiden är konsumtionsökningen inte enbart en produkt av libe-
raliserad alkohollagstiftning, utan har även påverkats av den sociala
och ekonomiska utvecklingen.
Sammanfattningsvis kan sägas att förändringar i alkoholpolitiken,
genom påverkan på konsumtionsnivåer och alkoholrelaterade skador,
sannolikt har haft en större effekt på dödligheten bland vuxna män än
bland kvinnor, och på så sätt bidragit till variationerna i könsskillnaden i
dödlighet över tid. Vi kan också konstatera att den restriktiva nordiska
alkoholpolitiken, som Sverige länge har omfattat, och som bygger på
offentliga monopol och en strävan att begränsa de privata vinstintresse-
na, har varit framgångsrikt i ett europeiskt perspektiv, när det gäller att
hålla nere totalkonsumtionen och begränsa alkoholskadorna. De senaste
decennierna har dock den traditionella nordiska modellen utsatts för ett
starkt tryck utifrån, bland annat som ett resultat av integrationen i den
europeiska marknaden och ett ökat kommersiellt tryck från alkoholnä-
ringen. Desintresseringsprincipen tillämpas i praktiken enbart på en allt
mer krympande del av alkoholmarknaden. Denna utveckling har resulte-
rat i en kraftigt ökad alkoholkonsumtion, som i förlängningen kan för-
väntas leda till en kraftig ökning i alkoholskadorna. Dessutom finns en
dubbelhet i statens agerande, eftersom man har ekonomiska intressen
inom alkoholområdet genom skatteintäkter och stora exportinkomster
(framför allt från försäljningen av Absolut Vodka på den internationella
marknaden), som kan komma i konflikt med de folkhälsopolitiska målen
att begränsa alkoholkonsumtionen och dess skadeverkningar.
Referenser
1. SOU 2000:91 Hälsa på lika villkor – nationella mål för folkhälsan.
2. Östlin P, Danielsson M, Diderichsen F, Härenstam A, Lindberg G, red.
Kön och ohälsa – en antologi om könsskillnader ur ett folkhälsoperspektiv.
3. Norström T. Per capita alcohol consumption and all-cause mortality in
14 European countries. Addiction 2001;Suppl 1(96):113-28.

4. Sjögren H, Eriksson A, Broström G, Ahlm K. Quantification of alcohol-
related mortality in Sweden. Alcohol Alcohol 2000;35:601-11.
5. Lederman S. Alcool, alcoolisme, alcoolisation. Mortalité, morbidité,
accidents du travail. Paris: Presses Universitaires de France; 1964. Travaux
et documents/Institut national d´études démographiques, Cahier 41.
6. Norström T. Per capita alcohol consumption and total mortality: an
analysis of historical data. Addiction 1996;91:339-44.
7. Thunæus H. Ölets historia i Sverige 1: Från äldsta tider till 1600-talets
slut. Stockholm: Almqvist & Wiksell; 1968.
8. Underdånigt betänkande med förslag till författningar angående tillverk-
ning och försäljning af bränvin afgivet af dertill af Kongl. Maj:t förordnade
komiterade den 20 december 1878. Stockholm; 1879.
9. Willner S. Det svaga könet? Kön och vuxendödlighet i 1800-talets Sverige.
Doktorsavhandling. Linköping: Linköpings universitet; 1999.
10. Frånberg P. Den svenska supen. I: Bruun K, Frånberg P, red. Den svenska
supen. En historia om brännvin, Bratt och byråkrati. Stockholm: Prisma;
1985.
11. Willner S. The impact of alcohol consumption on excess male mortality in
19th and early 20th century Sweden. Hygiea Internationalis 2001;2.
12. Huss M. Alcoholismus chronicus eller chronisk alkoholsjukdom. Ett bidrag
till dyskrasiernas kännedom; enligt egen och andras erfarenhet. Stock-
holm; 1849-1851.
13. Larsson T. Reformen i brännvinslagstiftningen 1853–1854. Förhistorien.
Stockholm: Oskar Eklunds bokförlag; 1945.
14. Petersson B. ”Den farliga underklassen”. Studier i fattigdom och brottslighet
i 1800-talets Sverige. Umeå: Umeå universitet; 1983.
omvandlingen på Sveriges landsbygd under den agrara revolutionen. Göte-
borg; 1975.
16. Sundin J, Willner S. Social stress, socialt kapital och hälsa. I: Sundin J,
Willner S, red. Samhällsförändring och hälsa. Olika forskarperspektiv.
Stockholm: Institutet för framtidsstudier; 2003.
17. Bladh C. Kvinnors dubbla beroende av sprit. Beskänkta kvinnor och kvinnor
med utskänkning i Stockholm 1812–1816. I: Bladh C, Cedersund E, Hag-
berg J-E, red. Kvinnor och män som aktörer och klienter. Stockholm:
Nerenius & Santérus; 1997.
18. Magnusson L. Den bråkiga kulturen. Förläggare och smideshantverkare i
Eskilstuna 1800–1850. Stockholm: Författarförlaget; 1988.
19. Shkolnikov VM, Cornia, GA, Leon DA, Meslé F. Causes of the Russian
Mortality Crisis. Evidence and Interpretations. World Dev 1998;26:1995-
2011.
20. Aronsson P. Bönder gör politik. Lund: Lund Univ. Press; 1992.
21. Sundin J. Control, punishment and reconciliation. A case study of parish
justice in Sweden before 1850. I: Brändström A, Sundin J, red. Tradition
and transition. Studies in microdemography and social change. Umeå: The
demographic database, University of Umeå; 1981. Report No 2.

22. Karlbom R. Hungerupplopp och strejker 1793–1867. En studie i den
svenska arbetarrörelsens uppkomst. Lund: Gleerup; 1967.
23. Fridlizius G. Sex-differential mortality and socio economic change. Sweden
1750–1910. I: Brändström A, Tedebrand L-G, red. Society, health and
Wiksell International; 1988.
24. Bruun K et al. Alcohol control policies in public health perspective. Helsinki;
1975.
25. Nycander S. Svenskarna och spriten. Alkoholpolitik 1855-1995. 2 uppl.
Stockholm: Sober förlag; 1996.
26. Room R. Sverige i ett internationellt perspektiv – alkoholpolitik och dryckes-
vanor. Alkohol & Narkotika 2001;6:139-142.
27. Horgby B. Egensinne och skötsamhet. Arbetarkulturen i Norrköping
1850–1940. Stockholm: Carlsson; 1993.
28. Ambjörnsson R. Den skötsamme arbetaren. Idéer och ideal i ett norr-
ländskt sågverkssamhälle 1880–1930. Stockholm: Carlsson; 1988.
29. Johansson L. Systemet lagom. Rusdrycker, intresseorganisationer och politisk
kultur under förbudsdebattens tidevarv 1900–1922. Doktorsavhandling.
Lund: Lunds universitet; 1995.
30. Nykterhetskommittén VI:4. Uppgifter angående rusdrycksförsäljnings-
rättigheterna år 1911 och villkoren för deras utövande samt rörande
rusdrycksförbrukningen i Sverige och dess följdföreteelser i vissa avseen-
den utarbetade och sammanställda av Einar J.son Thulin. Stockholm;
1914.
31. Horgby B. Den disciplinerade arbetaren. Brottslighet och social förändring
i Norrköping 1850–1910. Doktorsavhandling. Stockholm: Stockholms
universitet; 1986.
32. Westfelt G. Om dryckenskapens tillstånd och fysiska följder i Sverige
under åren 1861–1877 enligt statistikens vittnesbörd. Stockholm: Svenska
Läkaresällskapets nya handlingar; 1880. Serien II. Delen VII.2.
33. Linroth K. Dödsorsakerna och dödligheten i Stockholm 1871–1890 efter
kön, ålder, årstid och stadsdelar. Bihang till Stockholms stads helsovårds-
nämnds årsberättelse 1891. Stockholm; Beckman: 1892.
34. Wilsnack RW, Vogeltanz ND, Wilsnack SC, Harris TR, et al. Gender
differences in alcohol consumption and adverse drinking consequences.
Cross-cultural patterns. Addiction 2000;95:251-65.
35. Norström T. Real wages, alcohol consumption and mortality in Sweden,
1861–1913. Stockholm: Institutet för social forskning; 1988. Meddelande
1988:2.
36. Bruun K. Bratts genombrott. I: Bruun K, Frånberg P, red. Den svenska
supen. Stockholm: Bokförlaget Prisma; 1985.
37. SOU 1994:25 Svensk alkoholkonsumtion – bakgrund och nuläge.
38. Björkman J. Vård för samhällets bästa. Debatten om tvångsvård i svensk
lagstiftning 1850–1970. Doktorsavhandling. Uppsala: Uppsala universitet;
2001.
39. SOU 1951:43 Statistiska undersökningar kring alkoholfrågan.

40. Knobblock I. Systemets långa arm. En studie av kvinnor, alkohol och
kontroll i Sverige 1919–1955. Stockholm: Carlsson; 1995.
41. Leifman H. Socialklass och alkoholvanor – en empirisk analys av alkohol-
vanor i olika sociala skikt och implikationer för alkoholpreventionens
utformning. Stockholm: Folkhälsoinstitutet; 1998.
42. Thorsen T. Hundrede års alkoholmisbrug. Alkoholforbrug og alkohol-
problemer i Danmark. Köpenhamn: Sundhedsstyrelsen; 1990.
43. Inghe G, Inghe M-B. Den ofärdiga välfärden. Stockholm: Tiden; 1970.
44. Hindmarsh J, Linde P. Trauma och alkohol. Svenska Läkaresällskapets för-
handlingar 17/10 1933. Stockholm: Svenska läkarsällskapet: 1934.
45. Sjögren H, Eriksson A, Ahlm K. Role of alcohol in unnatural deaths.
A study of all deaths in Sweden. Alcohol Clin Exp Res 2000;24:1050-56.
46. Edwards G, Anderson P, Babor TF, Casswell S, Ferrence R, Giesbrecht N,
et al. Alkoholpolitik för bättre folkhälsa. Stockholm: Natur och Kultur,
Folkhälsoinstitutet; 1996.
47. Hindhede M. Nogle sider af alkoholsporgsmaalet. Betaenkning afgiven af
den af indenrigesministeriet under 16 juli 1914 nedsatte 2. Aedrulig-
hedskommission II. Köpenhamn; 1927.
48. Lenke L. Om bedömningarna av restriktionssystemet. I: Bruun K, Från-
berg P, red. Den svenska supen. En historia om brännvin, Bratt och byrå-
krati. Stockholm: Prisma; 1985.
49. SOU 1974:90 Alkoholpolitik Del 1 Bakgrund.
50. SOU 1971:77 Svenska folkets alkoholvanor.
51. Babor T, Caetano R, et al. Alcohol. No ordinary commodity. Research and
public policy. Oxford: Oxford University Press; 2003.
52. Norström T. The Abolition of the Swedish Alcohol Rationing System:
effects on consumption distribution and cirrhosis mortality. Br J Addict
1987;82:633-41.
53. Kuhlhorn E. Svenska folkets alkoholvanor i ett förändringsperspektiv.
I: Kuhlhorn E, Björ J, red. Svenska alkoholvanor. Om utvecklingen fram
till EU-medlemskapet. Stockholm: Sober förlag; 1998.
54. Ramstedt M. The repeal of medium-strength beer in grocery stores in Swe-
den – the impact on alcohol-related hospitalisations in different age
groups. I: Room R, red. The Effects of Nordic Alcohol Policies Helsing-
fors: NAD publication 42: 2002.
55. Mäkelä P, Rossow I, Tryggvesson K. Who drinks more and less when
policies change? The evidence from 50 years of Nordic studies. I: Room R,
red. The Effects of Nordic Alcohol Policies Helsingfors: NAD publication
42: 2002.
56. Drogutvecklingen i Sverige. Rapport 2002. Stockholm: Centralförbundet
för alkohol- och narkotikaupplysning; 2002. Rapport 68.
57. Leifman, H, Gustafsson N-K. En skål för det nya millenniet. En studie av
svenska folkets alkoholkonsumtion i början av 2000-talet. Stockholm:
SoRAD forskningsrapport nr 11, 2003.
58. Andréasson S et al. Kris i alkoholfrågan. Nya villkor för folkhälsa och
välfärd. Stockholm: Hjalmarsson & Högberg; 2001.

59. Leifman H. Vilka dricker mer alkohol i Sverige? En studie av konsumtions-
trender bland män och kvinnor och olika åldersgrupper 1990-2002 (bilaga
1). I: Leifman H, Gustafsson N-K, En skål för det nya millenniet. En studie
av svenska folkets alkoholkonsumtion i början av 2000-talet. Stockholm:
SoRAD forskningsrapport nr 11, 2003.
60. Dödsorsaker 2002, Socialstyrelsen, EpC, 2004.

Appendix
alkoholkonsumtion 1860–20041
Den officiellt registrerade alkoholförsäljningen fluktuerade under
1800-talets sista decennier omkring en nivå på cirka 8 liter ren alkohol
per vuxen invånare (från 15 år) och år, för att under 1900-talets första
hälft falla till 4-5 liter (figur 5.7). Från seklets mitt skedde en uppgång
till en nivå på 6-7 liter. Om den oregistrerade konsumtionen (resande-
införsel, smuggling och hemtillverkning) inkluderas beräknas totalkon-
sumtionen ha legat omkring 8 liter under 1990-talet, för att stiga till
över 10 liter under 2000-talets inledning (figur 5.8).2 Den viktigaste
orsaken till ökningen är en mycket kraftig uppgång i resandeinförseln,
som en effekt av anpassningen till EU:s liberala införselregler. Resande-
införseln beräknas ha ökat från 1,8 liter ren alkohol per vuxen invåna-
re år 2000 till 2,7 liter år 2004. Även smugglingen tycks ha ökat kraf-
tigt, från cirka 0,4 liter år 2000 till 0,9 liter år 2004, medan hemtill-
verkningen har legat relativt stabilt på en nivå omkring 0,4 liter.3 Den
oregistrerade konsumtionens andel av totalkonsumtionen beräknas ha
ökat från omkring 20 procent åren närmast före EU-inträdet till 30-35
procent under 2000-talets inledning. För tidigare perioder saknas vis-
serligen säkra data om den oregistrerade konsumtionen, men det mesta
tyder på att totalkonsumtionen omkring millennieskiftet 2000 är den
högsta som förekommit under de senaste hundra åren.
Spritdrycker dominerade försäljningen av alkoholdrycker (mätt i
volym ren alkohol) under 1800-talet, för att under 1900-talets slut pas-
seras av såväl öl som vin. Den registrerade försäljningen av spritdrycker
1. För närmare information om källor och beräkningssätt se Försäljningsstatistik 1861-1999,

sammanställd av Mats Sonefors, jämte historiska kommentarer av Lennart Johansson.
Tidigare publicerade av Alkoholinspektionen. Folkhälsoinstitutet (http://www.fhi.se),
Enheten för tillsyn.
2. Tack vare den kartläggning av den totala alkoholkonsumtionen som sedan 2000 sker vid
Centrum för Socialvetenskaplig alkohol- och drogforskning (SoRAD) vid Stockholms uni-
versitet, finns numera för första gången kontinuerligt uppdaterade och relativt pålitliga
mått på den totala konsumtionsnivån.
3. Konsumtionsutvecklingen månad för månad och i rullande 12-månadsperioder från juni år
2000 och framåt. Uppdaterad t.o.m. december 2004, SoRAD, Stockholm.

liter 100 % alkohol/invånare 15–
Figur 5.7 Alkoholför- 12
säljning 1861–2000.
Liter 100 procent
10
alkohol per vuxen
invånare (från 15 år).
8
sprit
vin
öl 6
totalt
0
1860
1870
1880
1890
1900
1910
1920
1930
1940
1950
1960
1970
1980
1990
2000
Källa: Alkoholinspektionen, Försäljningsstatistik 1861–1999, sammanställd av Mats Sonefors.
11
Figur 5.8 Registrerad
och beräknad oregi- 10
strerad (vissa år) 9
alkoholkonsumtion
1978-2004. Liter 8
100% alkohol per 7
vuxen invånare (från
6
15 år). Preliminära
siffror för 2004. 5
4
oregistrerad 3
konsumtion
registrerad 2
konsumtion
1
0
1978
1980
1982
1984
1986
1988
1990
1992
1994
1996
1998
2000
2002
2004
Källor: Leifman H, Vilka dricker mer alkohol i Sverige?, Bilaga 1 till Leifman H, Gustafsson N-K, En
skål för det nya millenniet. En studie av svenska folkets alkoholkonsumtion i början av 2000-talet,
Forskningsrapport nr 11, SoRAD, Stockholm, 2003. Konsumtionsutvecklingen månad för månad och
i rullande 12-månadsperioder från juni år 2000 och framåt. Uppdaterad t.o.m. december 2004,
SoRAD, Stockholm.

har minskat påtagligt under den studerade perioden, från cirka 8 liter
1861 till drygt en liter år 2000. En allt större andel av spritdryckerna
anskaffas emellertid idag genom egenimport. Preliminära uppgifter för
2004 visar i praktiken att resandeinförseln av sprit var högre än System-
bolagets försäljning.4 Beräkningar av totalkonsumtionen (inklusive
resandeinförsel, smuggling och hembränning) visar således en tydlig
uppgång i spritkonsumtionen under de senaste åren.5 Ölförsäljningen
ökade kontinuerligt under 1800-talets avslutande decennier för att kul-
minera omkring sekelskiftet 1900. En andra uppgångsperiod har ägt
rum under 1900-talets avslutande decennier (figur 5.7).
4. Alkoholdrycker år 2004 fördelat på olika anskaffningssätt, preliminära uppgifter

(http://www.sorad.su.se/Prelalk2004.pdf).
5. Konsumtionsutvecklingen månad för månad och i rullande 12-månadsperioder från juni
år 2000 och framåt. Uppdaterad t.o.m. december 2004, SoRAD, Stockholm.

peter sköld
Koppympning . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 141
Vaccination . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 144
Referenser . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 172

sam willner
Inledning . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 178
Sammanfattning . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 211
Referenser . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 214
Appendix . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 219

i Sverige 1850-2005 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 223
annette thörnquist
Inledning . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 224
1970- och 1980-talen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 280
Sammanfattning . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 294
Referenser . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 299
6. Arbetarskydd och
samhällsförändring i
Sverige 1850–2005
annette thörnquist
Inledning
Bilder på föregående Att förebygga olycksfall och ohälsa i arbetslivet är en viktig del i folk-
uppslag. Byggnads- hälsoarbetet. I Sverige har arbetarskyddet historiskt sett utvecklats och
arbetare i Stockholm,
reglerats längs två huvudlinjer: dels genom lagstiftning och statlig kon-
1957. Höger sida:
Skyddsutrustning,
troll, dels genom frivilliga överenskommelser och avtal mellan arbets-
1980. marknadens parter. Det statliga arbetarskyddet började växa fram i
Foto: Karl Sandels/
samband med den industriella samhällsomvandlingen under andra
IBL Bildbyrå respektive hälften av 1800-talet. Genom utvecklingen av en fri arbetsmarknad
Kjell Gustafsson/SVT
upplöstes efterhand de traditionella sociala trygghetssystemen som var
Bild
inbyggda i husbondeväldets regelverk. De nya kapitalistiska produk-
tionsförhållandena innebar en intensivare exploatering av arbetarna.
Med mekaniseringen och fabrikssystemets genombrott ökade riskerna
för olycksfall och yrkessjukdomar. Bland farorna kan nämnas oskyd-
dade drivremmar och drivhjul, ångpannor som kunde explodera, ökad
utveckling av damm, rök och gaser samt stor smittorisk i osunda och
överfyllda fabrikslokaler. Fabrikssystemet bidrog även till att proble-
men med arbetsskador blev mer koncentrerade och synliga.
Det organiserade samarbetet mellan arbetsmarknadens parter
utvecklades under mellankrigstiden. Arbetarskyddet blev en av kärn-
frågorna i den så kallade svenska modellen, som fick sitt stora genom-
brott efter andra världskriget. En grundtanke i denna modell var att
frågor rörande arbetsmarknaden företrädesvis skulle hanteras genom
förhandlingar och avtal. Riktlinjerna för partssamarbetet i arbetar-
skyddet och regelverket för den lokala säkerhetstjänsten fastställdes
därför i ett centralt arbetarskyddsavtal 1942 mellan Landsorganisatio-
nen, LO, och Svenska arbetsgivareföreningen, SAF. Detta avtal var ett
av flera följdavtal till huvudavtalet, det så kallade Saltsjöbadsavtalet
(1938). Samtidigt inrättades Arbetarskyddsnämnden som centralt sam-
arbetsorgan. Såväl reglerna rörande säkerhetstjänsten som partssamar-
betet i sig kodifierades senare i 1949 års förstärkta arbetarskyddslag.
Efterhand slöts särskilda överenskommelser mellan parterna om före-
tagshälsovård och utbildning. Denna modell för arbetarskyddets regle-
ring och hantering bestod i sina grunddrag till början av 1990-talet,
även om lagstiftningen generellt sett fick en mer framträdande roll
under 1970-talet.
224 • arbetarskydd och samhällsförändring i sverige

Antal sjukskrivna Procent arbetslösa
200 000 9 Figur 6.1 Pågående
8 sjukfall och arbets-
löshet.
7
150 000
Källa: Arbetslivsfakta
6 2/2004. RFV, SCB/AKU
5
100 000 Kvinnor minst
4 30 dagar
Män minst
3 30 dagar
50 000 Kvinnor minst 1 år
2
Män minst 1 år
1 Arbetslöshet
0 0
1976
1980
1985
1990
1995
2000
2003
Debatten kring arbetsmiljö, arbetarskydd och folkhälsa är i dag kanske
mer aktuell än någonsin i Sverige på grund av den dramatiska ökning-
en av sjukfallen sedan slutet av 1990-talet. Därför får en återblick på
de senaste årtiondenas utveckling bilda upptakten till detta kapitel om
arbetarskyddets historiska utveckling.
Orsakerna bakom den kraftiga ökningen av antalet sjukskrivna
under senare delen av 1990-talet är en komplex och omdiskuterad
fråga. Att utvecklingen har samband med förändringar i arbetslivet,
och då inte endast variationer i sysselsättningen, har dock betonats i
många forskningsrapporter och utredningar.1 Bland annat har man
pekat på att andelen äldre i arbetslivet har ökat, särskilt kvinnor inom
den offentliga sektorn, samtidigt som stressen har trappats upp till
följd av stora nedskärningar, personalminskningar och återkommande
omorganiseringar. Ökade krav på kompetens, produktivitet och effek-
tivitet har dessutom bidragit till att människor med begränsad arbets-
förmåga i högre grad slås ut på arbetsmarknaden. Långtidssjukfrånvaro
och förtidspensioneringar har efterhand kommit att omfatta allt fler
grupper i samhället (1–3).
1. Sjukskrivningar, liksom anmälningar om arbetsskador, brukar minska i tider av recession

och arbetslöshet och öka i högkonjunktur. Detta har delvis samband med att fler är i arbete
i högkonjunktur, men har också förklarats med att folk drar sig för att sjukskriva sig eller
anmäla missförhållanden i arbetslivet när det är risk för arbetslöshet. I förlängningen kan
detta leda till långtidssjukskrivningar.
arbetarskydd och samhällsförändring i sverige • 225

De senaste årtiondena har arbetslivet präglats av stora strukturella
och organisatoriska förändringar i produktionen relaterade främst till
den snabba utvecklingen av informationsteknologin och globalisering-
en. Utvecklingen har gått mot ökad konkurrens inom i stort sett alla
fält: mellan företag och företagsenheter nationellt och internationellt,
mellan underleverantörer samt även mellan de anställda. Likaså har
den offentliga sektorn delvis konkurrensutsatts. Det ökade konkurrens-
trycket har lett till slimmade organisationer med ökad arbetsbelastning,
ökad arbetslöshet samt lösare anställningsförhållanden och minskad
trygghet i arbetet för många grupper på arbetsmarknaden, medan
andra grupper har fått det bättre. Många verksamheter som tidigare
sköttes med fast anställd arbetskraft har lagts ut på uppdrags- eller
entreprenadkontrakt inom eller utom landet (ibland i flera led). Där-
med kan arbetsgivarrollen bli oklar, vilket inte är oväsentligt i arbets-
miljösammanhang, eftersom arbetsgivaren är huvudansvarig för
arbetsmiljön. Systemet ökar dessutom risken för underbudskonkurrens
och social dumpning av bland annat arbetsmiljön (4–5).
I denna utveckling har även samarbetsmönstret mellan parterna på
arbetsmarknaden förändrats. Den klassiska centraliserade svenska
modellen har upplösts och Sverige har följt en internationell trend mot
ökad decentralisering och individualisering av arbetsmarknadsrelatio-
nerna, även om den fackliga organisationsgraden fortfarande är mycket
hög, liksom kollektivavtalens täckning. Nya former för samverkan,
som inte bygger på organiserade partsintressen, har dock vunnit mark.
Begreppet medarbetare, som fångar essensen i denna utveckling, ska
jämföras med den svenska modellens organiserade motparter, vilka
erkände varandras i grunden skilda ekonomiska intressen. På denna
grund vilade den svenska modellens samarbets- och konfliktlösnings-
strategi. I början av 1990-talet lämnade SAF de samordnade löneför-
handlingarna, vilket utgjorde kulmen på en utveckling som började
under 1980-talet. Kort därefter sade SAF även upp de centrala arbets-
miljöavtalen för gott, vilka alltså hade varit normerande för arbetsmil-
jöarbetet på lokal nivå. Samtidigt avvecklades med några undantag den
så kallade förvaltningskorporativismen sedan SAF dragit sig ur arbets-
marknadsparternas representation i statliga myndighetsstyrelser, till
exempel Arbetarskyddsstyrelsen och Arbetsmarknadsstyrelsen, AMS.
Upplösningen av den klassiska svenska modellen följdes av stora ned-
skärningar i de statliga anslagen till arbetsmiljöutbildningen och före-

tagshälsovården, som privatiserades. Detta förstärkte ytterligare
utvecklingen mot decentralisering av arbetsmiljöarbetets organisering,
ansvar och kontroll (6).
Hur växte då detta institutionaliserade system för arbetarskyddet
fram och hur har det utvecklats sett i ett vidare samhällsperspektiv?
Kapitlet fokuserar på arbetarskyddets två huvudformer; det vill säga
statsreglering med lagstiftning och statlig kontroll på området samt
självreglering med kollektiva förhandlingar och avtal mellan arbets-
marknadens parter. En övergripande fråga är hur den dominerande
preventionspolicyn har utvecklats över tid och vad som har varit de
främsta drivkrafterna i denna utveckling. Med preventionspolicy avses
här den policy som styrde preventionens inriktning, karaktär och mål-
sättning i fråga om arbetarskyddet. Dispositionsprevention och exposi-
tionsprevention är begrepp som har använts främst i fråga om den all-
männa folkhälsopreventionen (7–8). Dessa begrepp är också användbara
för att analysera preventionspolicyns utveckling på arbetarskyddets
område. Dispositionsprevention bygger på uppfattningen att männi-
skans fysiska och psykiska disposition och beteende är avgörande för
om hon drabbas av olyckor och ohälsa. Preventionen fokuseras då
främst på att skapa ”säkra personer”. Expositionsprevention baseras
däremot på antagandet att riskerna och problemen huvudsakligen
finns i själva miljön. Följaktligen ska preventiva åtgärder främst inrik-
tas på att skapa ”säkra platser”, det vill säga arbetsmiljön ska anpassas
till människan så att risker för olycksfall och ohälsa i möjligaste mån
undanröjs.2
Kapitlet koncentreras främst på arbetarskyddets utveckling. Frågor
som rör yrkesskadeförsäkringssystemet berörs där sammanhanget så
kräver, liksom frågor om arbetstid och rehabilitering. Huvudaktörerna
är staten och arbetsmarknadens huvudparter, och utvecklingen av den
svenska modellen och dess samarbetspolitik har en central roll i fram-
ställningen.
2. Uttrycken ”safe persons” och ”safe places” används inte sällan i den internationella littera-
turen rörande strategier för arbetsmiljöarbetet.

periodiseringen
I den vetenskapliga litteraturen om arbetarskyddets historiska utveck-
ling har Kaj Frick, John Wren, Tom Dwyer med flera forskare diskute-
rat kring tre stora internationella reformvågor. Den första startade
under förra hälften av 1800-talet som en reaktion mot den ekonomiska
liberalismen och den hårda exploateringen av arbetarna i det tidiga
industrisamhället. Denna reformvåg pågick i stort sett ända fram till
slutet av 1960-talet men nådde sin kulmen under åren efter första
världskriget. Omkring 1920 hade de flesta industriländerna infört ett
grundläggande statligt arbetarskydd med yrkesinspektion, olycksfalls-
försäkring och åtta timmars arbetsdag. Perioden från 1920 till 1960-
talets slut, har beskrivits som något av en mognadsfas eller mellan-
period, som karakteriserades av konsolidering och fredlig utveckling av
arbetarskyddet på den fackliga såväl som den politiska arenan, även
om det fanns skillnader länderna emellan (9–10).
Den andra stora internationella reformvågen inleddes med den poli-
tiskt radikala opinion, som växte fram vid slutet av 1960-talet i protest
mot den snabba tekniska utvecklingen, rationaliseringen och struktu-
romvandlingen efter andra världskriget samt dess följder för arbetsmil-
jön och den yttre miljön. Denna reaktion ledde till omfattande arbets-
miljöreformer och andra arbetsmarknadsreformer under 1970-talet i
de flesta industriländerna. För svenska förhållanden innebar detta att
Bild 6.1 Skyltar för

arbetarskydd vid
Statens Järnvägar,
1947.
Foto: IBL Bildbyrå

de anställdas formella rätt till inflytande väsentligt stärktes och att
arbetarskyddsmyndigheterna förstärktes och fick större maktbefogen-
heter. Vidare vidgades fältet för arbetarskyddet och ”arbetsmiljö” blev
ett etablerat begrepp, företagshälsovården inriktades mer på förebyg-
gande åtgärder och stora satsningar gjordes på forskning, information
och utbildning. Ambitionen var att anpassa arbetsmiljön till männi-
skans förutsättningar, det vill säga att skapa ”säkra platser” i både
fysisk och psykosocial bemärkelse. Preventionspolicyn omorienterades
således mot expositionsprevention.
Den tredje internationella reformvågen, slutligen, startade under
1980-talet, men fick sitt genombrott under 1990-talets första hälft.
Den kännetecknas av att arbetsmiljöpolitiken och lagstiftningen ändrat
fokus från teknisk detaljreglering till reglering av procedurer och sys-
tem för hur arbetsgivarna ska uppfylla arbetsmiljökraven. Samtidigt
ökade kraven på egenkontroll i företagen, i många länder genom lag-
stadgade krav. Genom en ändring av den svenska arbetsmiljölagen
1991 föreskrevs obligatorisk internkontroll, det vill säga att arbetsgiva-
ren ska systematiskt planera, leda och kontrollera verksamheten så att
kraven i arbetsmiljölagens och Arbetarskyddsstyrelsens föreskrifter
uppfylls.3 Arbetsgivaren har enligt lagen alltid haft huvudansvaret för
arbetsmiljön. Lagen har också föreskrivit vad som skall göras. Nu
utsträcktes bestämmelserna till att precisera hur detta skulle gå till.
Denna utveckling har i praktiken inneburit mer decentraliserade och
företagsbaserade strategier för arbetarskyddets hantering.
Bakgrunden till denna omreglering var att 1970-talets arbetsmiljö-
reformer inte hade givit de goda resultat man hade väntat sig. Många
industriländer, inklusive Sverige, hade stora kostnader för olycksfall
och yrkessjukdomar, särskilt belastningsskador. Avsikten var att bättre
integrera arbetarskyddet i produktionen och anpassa dess organisation
till de stora strukturella förändringarna i produktionen i det ”post-for-
distiska” samhället. Till detta kom besparingsmotiv i en tid av allmän-
na nedskärningar i de offentliga utgifterna. Förebilden togs bland
annat från riskhanteringen av den yttre miljön. Kärnkraftsindustrin,
rymdforskningen och flera svåra miljökatastrofer under 1970- och
1980-talen hade lett till ökade krav på systematisk riskbedömning, pla-
nering och ledning av miljöfrågor inom företagen och utvecklingen
3. Arbetsmiljölagen 1991, kapitel 3 § 2a; Arbetarskyddsstyrelsens föreskrifter, AF 1992:6 och

1996:6.

gick mot ökad process- eller systemreglering från myndigheternas sida.
Inom större internationella företag hade man även på frivillig väg
utvecklat ledningssystem för hanteringen av arbetsmiljöfrågorna enligt
principer som användes i kvalitetssäkringsarbetet (10).
Occupational health and safety management, OHS-management,
som denna företagsbaserade strategi för arbetsmiljöfrågornas hantering
och kontroll kallas i den internationella litteraturen, har sina historiska
rötter i den amerikanska rörelsen the Safety Movement. Denna rörelse,
som var en ”tayloristisk” managementmodell för att bekämpa olycks-
fall i arbetet, utvecklades under 1910-talet på frivillig väg inom storfö-
retag i USA. Bakgrunden var det stora problemet med olycksfall inom
den snabbt växande storindustrin, vilket främst ansågs bero på arbetar-
nas egenskaper och beteende. En annan viktig drivkraft var spridning-
en av lagar om olycksfallsförsäkring. Modellen, som integrerades i den
tayloristiska arbetsorganisationen, byggde följaktligen på strikt hierar-
kiska ledningsprinciper och facket ställdes utanför i skyddskommittéer-
na. Arbetarskyddet fokuserades främst på att disciplinera och förändra
arbetarnas beteende (11). Den preventionspolicy som genomsyrade the
Safety Movement karakteriserades således i hög grad av dispositions-
prevention. Modern OHS-management omfattar olika preventionspoli-
tiska perspektiv och olika typer av deltagande från de anställdas sida
beroende på arbetsmarknadsrelationernas traditioner i de berörda län-
derna. Eftersom OHS-management så småningom kom att regleras i
lag i allt fler länder, bland annat efter direktiv från EU, har de anställ-
das rätt till deltagande bland annat genom sina fackliga organisationer
förstärkts.
Denna periodisering av arbetsskyddets långsiktiga utveckling
utifrån tre reformvågor ska här sättas in i ett större sammanhang
genom att relateras till tre faser i industrisamhällets historia (12). Indel-
ningen bygger på Lars Magnussons periodisering av utvecklingen i tre
industriella revolutioner, som markerar grundläggande strukturella för-
ändringar av hur man bedriver och organiserar produktion, försäljning
och andra ekonomiska aktiviteter. Den första, som startade under
1700-talets senare del, innebar det industriella genombrottet i indust-
rialismens kärnländer under perioden 1820–1870. Utmärkande för den
första fasen eller revolutionen, som för svenska förhållanden började
vid mitten av 1800-talet, var att tillverkningen av konsumtionsvaror
och produktionsmedel började mekaniseras med hjälp av ångkraften
som energikälla. Produktionen skedde i industriell skala och fabriks-

systemet fick sitt genombrott. En förutsättning för den industriella
utvecklingen var marknadsorienteringen av jordbruket, lönearbetets
utveckling samt avvecklingen av förkapitalistiska regleringar av
närings- och arbetslivet. En industriell infrastruktur med kommunika-
tionssystem började nu byggas upp delvis i samarbete med staten.
Den andra industriella utvecklingsfasen eller revolutionen, som star-
tat mot slutet av 1800-talet och pågick fram till slutet av 1960-talet
karakteriserades bland annat av en kraftigt växande industriell pro-
duktion med större produktionsenheter, större inriktning på tung
industri och ökad mekanisering med hjälp av elektriciteten, oljan och
förbränningsmotorn. Kapitalismen organiserades nu i högre grad
genom ökat samarbete mellan banker och storföretag. Vetenskapen
togs i industrins tjänst inte bara genom tekniska innovationer utan
även för företagsledningsprinciper. Det dominerande produktionsorga-
nisatoriska konceptet under perioden från 1930-talet till 1970-talet
blev standardiserad ”fordistisk” massproduktion samt tilltagande
rationalisering med ”tayloristisk” arbetsdelning och kontroll av arbe-
tarna efter amerikansk modell med syfte att sänka styckekostnaderna
och höja produktiviteten. Massproduktionen motsvarades av masskon-
sumtion av bilar, bostäder, hushållsmaskiner. Kring sekelskiftet 1900
hade parterna på arbetsmarknaden börjat organisera sig i stor skala
och under mellankrigstiden växte samarbetsmodeller mellan dem och
staten fram. Fackföreningsrörelsen accepterade efterhand rationalise-
ringar, eftersom de gav utrymme för ökade löner och sociala reformer,
medan arbetsgivarna å sin sida gick med på en statlig välfärdspolitik
genom fördelningspolitiska åtgärder. De värsta konjunktursvängning-
arna skulle utjämnas genom keynesiansk stabiliseringspolitik.
Ett grundläggande statligt arbetarskydd med olycksfallsförsäkring
och arbetstidslagstiftning var således infört i Sverige och de flesta andra
industriländer ett par decennier in på 1900-talet. Mognadsfasen i den
första internationella reformvågen i arbetarskyddet under perioden
från 1920-talets början och fram till slutet av 1960-talet inträffade
under den andra stora industriella revolutionens kulmen, som alltså
brukar karaktäriseras av storskalig industriell produktion, rationalise-
ring och långt driven arbetsdelning. Studentrevolten och den bredare
vänsterorienterade kritik som bröt ut i slutet av 1960-talet riktade sig
ytterst mot det ”fordistiska” produktionssystemets politiska överbygg-
nad, det vill säga den rationaliseringsvänliga och tillväxtorienterade
samarbetspolitiken mellan stat, arbete och kapital. Kritiken gjorde gäl-

Bild 6.2 Tidsstudie-
man på Volvo.
Foto: Bengt O Nordin/
SVT Bild
lande att denna regim, som i Sverige bars upp av den så kallade svenska
modellen, i alltför hög grad stödde arbetsgivarnas intressen. Arbetsmil-
jön blev en av huvudfrågorna inom denna breda opinion, som alltså
starkt bidrog till att driva fram den andra stora internationella reform-
vågen i arbetarskyddets historia. Denna pågick samtidigt som den ”for-
dismen” kom in i en internationell kris, vilken karakteriserades av
sjunkande industriell produktion inom basindustrierna med omfattan-
de företagsnedläggningar och kraftigt ökad arbetslöshet i de drabbade
regionerna. Bakgrunden var främst industriell överkapacitet, oljekriser-
na samt ökad internationell konkurrens från låglöneländerna. Samti-
digt blev det allt svårare att driva en nationell ekonomisk politik, vilket
gjorde att den keynesianska stabiliseringspolitiken bröt samman och
följden blev i många fall stagflation, det vill säga både hög inflation
och hög arbetslöshet.
Ur denna kris under 1970-talet utvecklades en tredje utvecklingsfas i
industrialismens historia, den tredje industriella revolution, vilken kän-
netecknades av en kraftig tillbakagång av den traditionella industriella
produktionen till förmån för industriell och annan tjänsteproduktion.
Kommunistregimernas fall i början av 1990-talet bidrog till kapitalis-
mens globalisering med en tilltagande internationell arbetsfördelning,
vilket möjliggjordes av den digitala informations- och kommunika-

tionsteknologins snabba utveckling. Den nya tekniken skapade också
förutsättningar för en mer kundstyrd produktion, som inriktades på
mångfald och flexibilitet i korta serier i stället för standardiserad mass-
produktion och lagerhållning. Den ökade konkurrensen innebar som
redan nämnts slimmade organisationer med inriktning på kärnverk-
samheten och därmed ökad utkontraktering till underleverantörer.
Arbetsorganisatoriska förändringar mot platta organisationer och själv-
styrande grupper innebar dessutom ökade kompetenskrav och ansvar
för stora grupper av anställda. Den tayloristiska arbetsorganisationen
behölls dock inom andra delar av en alltmer segmenterad arbetsmark-
nad, där skillnader i löner, anställnings- och arbetsvillkor ökade. På det
politiska planet karakteriserades den utvecklingen av nyliberala ström-
ningar med avregleringar av marknader samt en ekonomisk politik, som
prioriterade kampen mot inflationen och därmed accepterade högre
arbetslöshet. Samtidigt decentraliserades och individualiserades arbets-
marknadsrelationerna och facket försvagades, vilket för svenska förhål-
landen innebar en nedmontering av den klassiska centraliserade svenska
modellen (5, 6, 12). Det är i detta större sammanhang som utvecklingen
av den tredje internationella reformvågen i arbetarskyddets historia ska
ses, det vill säga den som ledde till en omreglering och decentralisering
av arbetsmiljöfrågornas hantering mot mer branschanpassade och före-
tagsbaserade lösningar och internkontroll.
Före det moderna

arbetarskyddets utveckling
Innan utvecklingen av det moderna arbetarskyddet behandlas bör
något sägas om hanteringen av faror i arbetet i det förindustriella sam-
hället. Risker för olycksfall och ohälsa i arbetet har i någon mening all-
tid varit kända genom människors egna erfarenheter. Att utifrån dessa
erfarenheter undvika skador var också en del av det yrkeskunnande
som reproducerades till nya generationer hantverkare och arbetare
inom skrån, arbetslag och hushåll. Liksom när det gällde andra pro-
blem i vardagen fick arbetarna också i hög grad lita till sina sinnen.

Gruvarbetarna kunde till exempel lyssna sig till eller på andra sätt
känna av när det var risk för ras. Länge förklarades olyckor och sjuk-
dom som Guds straff för synder eller utifrån folktron. Det är heller
ingen slump att fångar och socialt marginaliserade grupper i samhället
under årtusenden ofta fått utföra de tyngsta, smutsigaste och farligaste
och socialt sett lägst rankade arbetena. Även för kroppsarbetare i
gemen var arbetet i allmänhet förenat med stora faror.
Det var också de mest spektakulära och dramatiska arbetsmiljöerna
som först blev föremål för vetenskapsmännens och myndigheternas
iakttagelser. Vid mitten av 1500-talet beskrev den tyske metallurgen och
läkaren Georgius Agricola hur gruvarbetare i Karpaterna ofta dog i
unga år på grund av lungsjukdomar orsakade av stendamm, gaser och
andra luftföroreningar i gruvorna. Enligt Agricola hade vissa kvinnor i
regionen haft upp till sju äkta män som alla dött i lungsjukdomar. Hans
samtida kollega, Olaus Magnus, berättade i sina skildringar av det
svenska arbetslivet bland annat om de oerhörda olycksfalls- och hälso-
riskerna i gruvorna (13–15).
Under 1600-talet började den rationella, empiriskt grundade natur-
vetenskapen att utvecklas i Europa, men det stora genombrottet och
uppgörelsen med kyrkans världsbild kom med upplysningen under
1700-talet. År 1700 publicerade den italienske läkaren Bernadino
Ramazzini boken De Morbis Artificum (Om arbetets sjukdomar), där
han utifrån sina besök i olika arbetsmiljöer beskrev arbetsrelaterade
sjukdomar inom ett femtiotal yrken och även föreslog åtgärder för
deras bekämpning (16). Ramazzini inde-
Bild 6.3 Illustration lade orsakerna till yrkessjukdomarna i
från Georgius Agricolas två kategorier: ”den vådliga karaktären”
verk De Re Metallica,
av de ämnen som arbetarna hanterade och
som utkom år 1556.
Bilden föreställer ”våldsamma och oregelbundna rörelser i
gruvarbete. onaturliga kroppsställningar”. Det är en
Illustration: De Re Metallica kategorisering som fortfarande är använd-
bar, och Ramazzini har också kallats den
västerländska yrkesmedicinens fader.
Ramazzini var å ena sidan flera sekel före
sin tid och förebådade modern ergonomi,
dermatologi och epidemiologi. Å andra
sidan var han fortfarande präglad av anti-
kens tänkande kring osunda kroppsandar
och nervbundna vätskor som orsak till

Bild 6.4 Stora Stöten,
malmgruva. Kolorerat
kopparstick av Johan
Fredrik Martin. I bak-
grunden Stora Koppar-
berg. J F Martin levde
1755–1816.
sjukdom (17). Vid mitten av 1760-talet presenterades en kortfattad sam-

manfattning av boken vid Carl von Linnés seminarium i Uppsala. Linné
själv hade sedan länge gjort viktiga iakttagelser av arbetet och arbetsför-
hållandena under sina studieresor. Under sin resa i Dalarna år 1934
skildrade han arbetsförhållandena i Falu koppargruva som ett helvete
på jorden. Han skrev bland annat följande om de ”fördömda” (damnati)
gruvarbetare, som vistades i denna svavelstinkande, dammiga och i allt
riskabla miljö:
De här varande damnati gingo nakne till medianen, havandes för

munnen en ullen lapp, att rök och damb alltför hopetals ej måtte
insupas. Här gavs icke rådrum få taga ett rent andräkt, svetten rann
ur deras kroppar som vatten ur en påse. Hur snart var icke här att
gå felt ett steg, neder i de underliggande oändeliga hål, hur snart
kunne icke en liten sten nedfalla på ditt huuvud, hur snart kunde
icke en svimning komma över en, då man gungade på de sviktande
stegar, som 2 à 3 voro fästade i varandra. Men huru svårt och fase-
ligt det är, fattas aldrig arbetare, utan människorna söka med force
och med största iver få arbete här, på de det kära brödet må vinnas
och få dock ej mer än omtalat är (18).

Under denna resa uppmärksammade han också den lungsjukdom som
gick under namnet Orsasjukan, men som egentligen var vad som långt
senare kom att benämnas silikos (stendammslunga). Sjukdomen drab-
bade bönder i Orsatrakten, som vintertid tillverkade slipstenar som
bisyssla. Liksom Agricola noterade Linné att det endast var männen som
blev sjuka och dog vid tidig ålder. Han drog därför slutsatsen att deras
lungskador måste ha orsakats i arbetet. Det farligaste momentet var,
menade han, när stenarna slipades och putsades, vilket gjordes i små
stängda skjul och fähus, där den enda ventilationen gick genom skorste-
nen (15). Enligt en annan samtida källa ledde Linnés slutsatser till att de
lokala myndigheterna sedermera förbjöd bearbetning av slipstenar i de
små uthusen. Verksamheten flyttades till större övertäckta skjul (19).
Därmed minskade riskerna, men de undanröjdes naturligtvis inte. Trots
allt är dessa uppgifter intressanta, eftersom det ännu var sällsynt att myn-
digheterna över huvud taget ingrep för att värna om arbetarnas liv och
hälsa i arbetet, i synnerhet inte vad gällde förebyggande åtgärder.
Det fanns dock vissa bestämmelser rörande åldersgränsen för barn i
arbete i det förindustriella samhället. Enligt 1621 och 1720 års skrå-
ordningar var omkring 14 år en lämplig nedre gräns för lärlingar. I det
traditionella hantverkssystemet var barnarbetet ett led i utbildningen
och reproduktionen av yrkesmän, som ombesörjdes av mästarna. För
detta kunde föräldrarna betala en avgift kontant (lärpengar), men van-
ligtvis kompenserades mästarna genom pojkarnas arbete. Systemet
innebar att de kunde exploateras hårt. Pojkarna, som hade mat och
logi hos mästarna, var skyldiga att arbeta för dem även utanför verk-
staden. Hantverket var strikt patriarkalt organiserat och arbetsförhål-
landena i de förindustriella verkstäderna berodde mycket på mästarens
godtycke. Denne hade full husbonderätt över lärlingarna, vilket inne-
bar att de även kunde utsättas för ”skälig husaga”. I de fall där mästar-
na överlät bestraffningarna till gesällerna, ökade risken för pennalism.
Att en del mästare grovt försummade sina skyldigheter mot lärlingarna
och även utsatte dem för misshandel är känt från domstolsprotokoll.
Sannolikt kom de flesta övergrepp, som hade god grogrund i detta
hierarkiska system, aldrig till myndigheternas eller ämbetenas känne-
dom och de ingrep heller normalt inte annat än om lärlingen eller den-
nes anhöriga förde rättslig talan mot mästaren (20).
Enligt 1739 och 1770 års hallordningar, som avspeglade en merkan-
tilistisk ekonomisk politik och som avsåg fabriker och manufakturer,
sattes minimiåldern för ”lärobarn” lägre, nämligen 10–12 år. Barn

Bild 6.5 Sotarpojke,
ca 1890–1900.
Foto: Ateljé Gustav Dahl-
ström/Nordiska Muséet

användes i viss mån i manufakturerna, främst i tobaksspinnerierna.
Vanligare var dock att kvinnor, ofta straffade eller fattighushjon,
användes i textil- och tobaksmanufakturerna och fick ibland arbeta
utan lön. Enligt den merkantilistiska politiken skulle landet producera
inhemska industrivaror så billigt som möjligt. Detta medförde att
arbetskraften utnyttjandes hårdare, även om denna exploatering inte
drevs så långt i Sverige som i till exempel i de franska manufakturerna.
De flesta svenska manufakturerna var också relativt små. I 1846 års
svenska fabriks- och hantverksordning och 1864 års näringsfrihetsför-
ordning, som kodifierade de kapitalistiska relationernas framväxt, sat-
tes minimiåldern till 12 år (21). Användningen av minderårig arbets-
kraft ökade i det tidiga fabrikssystemet, vilket var uttryck för ett hårda-
re utnyttjande av arbetarna i allmänhet. Barnarbetet var därför inte i
första hand en praktisk skolning in i yrket, såsom traditionellt inom
jordbruket, hantverket och järnbruksindustrin. Barnen användes
främst inom tobaks-, glasbruks-, tändsticks-, sågverks- och textil-
industrierna och de rekryterades ofta från de allra fattigaste grupperna
i städerna, de som man ansåg låg samhället till last (22). Liksom i
andra industriländer kom också de tidigaste arbetarskyddsreformerna i
Sverige att inriktas på barnarbetet.
Det statliga arbetarskyddet

växer fram 1850–1920
de tidiga arbetarskyddsreformerna
Hur växte då det statliga arbetarskyddet fram i Sverige? Vilka var de
drivande krafterna bakom utvecklingen och vad karakteriserade den
politik som fördes i frågan?
Ett statligt arbetarskydd stod i principiell motsättning till de traditio-
nella patriarkala relationerna i samhället. Patriarkalismen som maktre-
lation och mönster för arbetets sociala organisering baserade sig på
individuella uppgörelser mellan anställd och husbonde. Dess regelverk
fanns både i lagstiftningen (legostadgan) samt i hävd och sedvana, och

som maktrelation var systemet ytterst förankrat i religionen (23). Efter-
som det ålåg husbonden att ha en viss social omsorg om den anställde
betraktades arbetarskyddslagstiftningen som ett onödigt ingrepp i hus-
bondeväldets autonomi. Sociala reformer var i princip inte heller fören-
liga med den klassiska ekonomiska liberalismens grundidéer om att
staten skulle hålla sig utanför näringslivet och arbetsmarknaden. I
praktiken kunde dock de tidiga filantropiskt färgade reformerna för-
enas med både patriarkalism och liberalism, eftersom de ofta hade flera
bakomliggande motiv, till exempel skydd mot epidemier, främjande av
skolundervisningen och begränsning av fattigvårdskostnaderna. Sveri-
ge påverkades i hög grad av utvecklingen i tidigare industrialiserade
länder, främst England och Tyskland. Den omedelbara anledningen till
den första verksamma arbetarskyddslagen i England, Health and
Morals of Apprentices Act 1802, som gällde fattigvårdsbarn inom
textilindustrin och som bland annat avsåg en begränsning av arbets-
dagen till 12 timmar per dygn samt förbud om nattarbete, var att epi-
demier hade spridit sig i städerna från barnens överbefolkade och elän-
diga förläggningar. I Tyskland syftade Bismarcks sociala reformpolitik
under 1880-talet, som bland annat innehöll en lag om olycksfallsför-
säkring, även till att motverka arbetarrörelsens utveckling. I Belgien,
som var det land där de manchesterliberala idéerna fick ett mer långva-
rigt fotfäste, saknades därför länge ett statligt arbetarskydd.
Enligt Hjalmar Sellberg inleddes det moderna statliga arbetarskyd-
det i Sverige med 1852 års förordning om förbud mot minderårigas
nattarbete inom industri och hantverk. Vid denna tid levde ännu endast
omkring 10 procent av befolkningen av industri och bergsbruk. Försla-
get kom från Göteborgs fabriks- och hantverksförening, som menade
att ett statsingripande var nödvändigt eftersom konkurrensen hindrade
arbetsgivarna från att skydda barnen. Liksom i England handlade den
filantropiskt präglade reformen inte bara om barnens hälsa utan även
om deras moraliska fostran och om deras skolgång. Det hade visat sig
vara svårt att genomföra 1842 års folkskolestadga på grund av att
många barn arbetade. Reformen anknöt också till en annan av tidens
stora politiska frågor, nämligen fattigvårdsfrågan. Om de minderårigas
hälsa skadades, skulle de komma att ligga fattigvården till last och när
samhället inte kunde försörja dem skulle de bli brottslingar, menade
man. Förslaget kunde därmed vinna gehör inom betydligt vidare kretsar
än folkskollärare, präster och socialliberaler. Förordningen efterlevdes
dock dåligt och statlig övervakning låg ännu långt fram i tiden (13).

De tidiga arbetarskyddsreformerna omfattade också några av de
mest uppseendeväckande riskabla arbetena inom industrin. Ett sådant
var arbetet med vit fosfor, som användes främst inom tändsticksindu-
strin. Fosfornekros (kronisk fosforförgiftning) var en fruktansvärd
yrkessjukdom, som orsakades av inandning av fosforhaltiga ångor. De
mest riskabla momenten var när den giftiga tändmassan för stickornas
tändsats tillreddes och när stickorna doppades i denna. Förgiftningen
ledde till okontrollerad tillväxt av benvävnad, främst i käkarna. Sjuk-
domen förvärrades av kariesangripna tänder med svåra infektioner
som följd. Småningom vittrade benet sönder, framför allt i underkäken.
Vid mitten av 1800-talet var riskerna kända i Sverige genom åtskilliga
sjukdomsfall och genom den medicinska litteraturen. Vid 1862–1863
års riksdag föreslogs vissa skyddsåtgärder i fabrikerna mot fosfornek-
ros. Barn, ungdomar och kvinnor utgjorde större delen av arbetsstyr-
kan inom tändsticksindustrin och reformförslaget, som hade initierats
av den kände liberale publicisten och författaren Carl Fredrik Ridders-
tad, var tydligt motiverad utifrån folkhälsoskäl.
Förordningen, som kom först år 1870, föreskrev ventilation i arbets-
lokalerna, en minimiålder av 15 år och arbetstidens begränsning till sex
månader i sträck i de farligaste delarna av produktionen samt regel-
bunden läkarkontroll. Stor vikt lades också vid arbetarnas beteende
och egen hygien. De skulle ha tillgång till tvättmöjligheter i fabrikerna,
bland annat för att regelbundet kunna skölja munnen. Fram till 1896,
då föreskrifterna skärptes och minimiåldern höjdes till 18 år, kunde
dock arbetsgivarna själva utse läkare och på många håll respekterades
inte reglerna (24). Mot slutet av 1800-talet förbjöds tillverkningen av
fosforstickorna i flera länder. I Sverige förbjöds försäljningen inom lan-
det år 1901. Det starkaste motivet torde emellertid ha varit att stickorna
missbrukades för att framkalla aborter. Tillverkningen för export fort-
satte vid sidan av tillverkningen av de giftfria säkerhetsstickorna, som
var den dominerade produkten för den framgångsrika svenska tänd-
sticksindustrin. De yrkesrelaterade fallen av fosforförgiftningar ansågs
minska och riskerna bedömdes som små om föreskrifterna följdes.
Därmed gick Sverige mot en internationell konvention om förbud för
tillverkning, som hade utfärdats av Internationella arbetsbyrån i Basel.
Byrån var det verkställande organet inom Internationella föreningen
för lagstadgat arbetarskydd, som bildades år 1900. Sedan 1890 hade
flera internationella arbetarskyddskonferenser hållits bland industri-
länderna i Europa. Syftet var att få till stånd en likriktning i arbetar-

skyddslagstiftningen bland jämbördiga industristater i konkurrensut-
jämnande syfte. När ett svenskt förbud slutligen kom år 1920, var till-
verkningen av fosforstickorna inte längre intressant för industrin (13,
17). Exemplet illustrerar tydligt statens försiktiga hållning i fråga om
tvingande krav på arbetsgivarna. I det här fallet gällde det dessutom en
av Sveriges viktigaste exportindustrier. En striktare statlig reglering kom
därmed sent i förhållande till de kända riskerna, ett förhållande som
länge skulle komma att karakterisera det statliga arbetarskyddet i stort.
Dessutom följdes de tidiga arbetarskyddsbestämmelserna dåligt i all-
mänhet. Detta betonades bland annat av den statliga Barnarbetskom-
mittén, som tillsattes vid mitten av 1870-talet och som bestod av repre-
sentanter för skola, hälsovård och näringsliv. Utredningen var det för-
sta empiriska underlaget för en arbetarskyddsreform i Sverige och dess
förslag lades till grund för 1881 års minderårighetsförordning. Efter-
som utredningen byggde på frivilliga uppgifter från industriidkarna var
den varken fullt tillförlitlig eller komplett. Den visade dock att många
barn anställdes före tolv års ålder och att sådana lagöverträdelser före-
kom vanligast inom stenindustrin, vid järnbruken, sågverken och inom
hantverket. Arbetstiden kunde uppgå till 16–17 timmar per dygn inklu-
sive raster. Annars uppskattades den för minderåriga upp till 15 år till i
genomsnitt 12 timmar med raster inräknade. Inom väverier, spånads-,
tobaks- och tändsticksindustrierna växlade enligt utredningen arbets-
tiden mellan 12–13 timmar. Vidare överträddes nattarbetsförbudet
tämligen allmänt, där arbetet bedrevs dygnet runt och minderåriga
under 18 år ingick i skiften. De långa arbetstiderna innebar att skol-
gången ofta försummades. Dessutom arbetade barnen i samma riskabla,
smutsiga, dåligt ventilerade och i övrigt osunda miljöer som de vuxna
och drabbades ofta av olycksfall och ohälsa. Kommittén uttryckte stor
oro för industrialiseringens följder för det uppväxande släktets skol-
gång och hälsa och menade att arbetarklassens barn var fysiskt i betyd-
ligt sämre kondition än jämnåriga inom andra befolkningsskikt. Vanliga
sjukdomar bland minderåriga och kvinnor var anemi och lungsjuk-
domar (24).
1881 års minderårighetsförordning gällde arbetare under 18 år i
arbete vid fabrik, hantverk eller annan tillverkning. Barnen skulle ha
avslutat sin skolgång innan de fick anställas. Allt nattarbete förbjöds
och arbetstiden för barn i åldern 12–14 år fick vara högst sex timmar
per dag och tio timmar för ungdomar i åldern 14–18 år. Reformen
mötte stort motstånd, framför allt från bruken och andra landbygdsin-

dustrier, men även textilindustrin och hantverket. Den lantmannakon-
servativa regeringen gjorde också stora eftergifter för arbetsgivarnas
påtryckningar. Pojkar mellan 14 och 18 år inom bruksindustrin undan-
togs från de viktigaste bestämmelserna, medan sågverksindustrin
undantogs helt från förordningen. Inom arbetarrörelsen ansåg man att
barnarbete under 14 år borde förbjudas och skolans ställning stärkas.
Barnarbetet försvagade dessutom förhandlingsläget för de vuxna arbe-
tarna. Från föräldrars håll var reaktionerna däremot blandade, efter-
som barnen bidrog till försörjningen (13).
Lars Olsson har utifrån sin historiematerialistiska analys av barnar-
betet i Sverige poängterat att detta tillhörde det tidiga fabrikssystemet
och industrikapitalismens extensiva produktions- och exploateringsfor-
mer, och att det därför minskade i takt med ökad mekanisering och
övergången till mer intensiva exploateringsformer. Barnen, som ofta
hade enklare sorterings- och paketeringsarbeten inom till exempel
tobaks- och tändsticksindustrierna, blev helt enkelt inte längre lönsam-
ma. Inom dessa branscher började minskningen redan på 1860-talet
och därför spelade det statliga arbetarskyddet knappast någon roll för
barnarbetets avveckling, menar han (22). Barnarbetskommitténs upp-
gifter talar för att barnarbetet även var konjunkturbundet. Antalet
minderåriga under 18 år i fabriker och manufakturer hade ökat betyd-
ligt mer än antalet vuxna arbetare från mitten av 1860-talet till mitten
av 1870-talet, en period under vilken en kraftig högkonjunktur hade
kulminerat. Enligt Hjalmar Sellbergs beräkningar på basis av den offi-
ciella statistiken hade antalet minderåriga nästan fördubblats under
åren 1869–1873 (24). Eva Österberg, som har gjort samma iakttagelse
rörande barnarbetets växlingar över konjunkturerna utifrån delvis
annan statistik, menar att barn och minderåriga utgjorde en arbets-
kraftsreserv (25).
En sådan nyansering förefaller rimlig och utesluter heller inte en
långsiktig minskning av barnarbetet till följd av den tekniska utveck-
lingen. Lennart Schön menar, att det sannolikt fanns ett mörkertal av
barnarbetare så länge mycket av industrin var förlagd till landsbygden
och drevs med stora säsongsvariationer (26). Motståndet mot statlig
övervakning var stort i riksdagen. Därför lämnades tillsynen av minde-
rårighetsförordningen till de kommunala myndigheterna (hälsovårds-
nämnderna och kommunalnämnderna), där representanter för närings-
livet kunde ha stort inflytande. Den förlagsorganiserade hemindustrin,
som i vissa regioner sysselsatte många minderåriga och kvinnor, till

exempel tillverkningen av tändsticksaskar i Jönköpingstrakten och textil-
produkter i Sjuhäradsbygden, omfattades dessutom inte av det tidiga
statliga arbetarskyddet (13, 22).
socialliberal reformiver
De sociala problem som följde med fabrikssystemets och urbanisering-
ens utveckling blev allt tydligare under det industriella genombrottet
från och med 1870-talet. Arbetarskyddet blev under 1880-talet en mer
utpräglad politisk fråga och kom nu att diskuteras livligt som en del av
ett vidare problemkomplex, nämligen den så kallade arbetarfrågan.
Även tysk socialpolitik fick nu stort inflytande på utvecklingen av det
svenska statliga arbetarskyddet. Arbetarfrågan handlade om hur vill-
koren för de fattiga befolkningsskikten skulle lösas i ekonomiskt, soci-
alt och politiskt hänseende. Reformivrarna var från 1880-talet och ett
par decennier framöver främst de så kallade stadsliberalerna, det vill
säga socialliberaler som profilerade sig mot den klassiska ekonomiska
liberalismen genom att förespråka sociala reformer. De blev en motvikt
mot de starka agrarkonservativa krafterna i riksdagen, och i diskussio-
nerna tydliggjordes motsättningarna mellan stad och landsbygd.
Redaktören Ernst Beckman, folkskolläraren Fridjuv Berg, statsvetaren
Adolf Hedin, yrkesinspektören Thorvald Fürst och nationalekonomen
Gustav Cassel är kända namn. Flera ingick i det 1903 bildade Central-
förbundet för socialt arbete, CSA, som var ett centrum för socialt enga-
gerade och radikala intellektuella, och dess organ Svensk Tidskrift fick
stor betydelse för den socialpolitiska opinionen. Arbetarskydd, olycks-
fallsförsäkring och begränsning av arbetstiden blev också viktiga punk-
ter i den framväxande fackliga och politiska arbetarrörelsens program.
Stadsliberalerna dominerade dock helt de politiska initiativen, vilket
hade att göra med socialdemokraternas ringa representation i riksda-
gen före rösträttsreformerna 1907–1909.
Reformförslagen motiverades inte heller nu endast av humanitära
skäl eller av folkhälsoskäl. Liksom i Bismarcks Tyskland ville man
genom sociala reformer också förekomma radikala aktioner från arbe-
tarnas sida. Emigrationen och risken för arbetskraftsbrist på sikt var
andra argument bakom reformförslagen för bättre arbetsförhållanden i
fabrikerna. Efterhand accepterade emellertid stadsliberalerna arbetarrö-
relsen och inledde ett reformpolitiskt samarbete med socialdemokrater-
na (13). Ernst Beckmans beskrivning av ”arbetarfrågan” i Nordisk

Familjebok från 1904 är ett talande exempel på stadsliberalernas resone-
mang kring behovet av sociala reformer. Beckman, som deltog i utred-
ningsarbetet bakom flera arbetarskyddsreformer, skrev bland annat:
Om dessa tusenden eller millioner, som bilda ’arbetarnas väldiga

armé’, vid försäljningen af sitt arbete lyckas endast att betinga sig
en ’hungerlön’ eller, låt vara, en lön, som räcker till bröd för dagen,
men som ej skänker arbetaren möjlighet att bereda sig någon trygg-
het mot följderna af sjukdom, olycksfall i arbetet och arbetslöshet,
ingen möjlighet att uppfostra sina barn och att såsom familjefader
och medborgare erhålla en skälig andel af ’kulturlifvets’ förmåner,
så inträda förr eller senare förhållanden, hvilka utgöra en verklig
samhällsfara. Arbetarfrågan är endast till namnet en klassfråga.
Staten och samhället måste redan ’till ädelt nödvärn’ träda emellan
för att skydda arbetaren i den ojämna kampen (27).
Adolf Hedins riksdagsmotion 1884 om pensions- och olycksfallsför-

säkring för arbetare har betraktats som en milstolpe för svensk social-
lagstiftning. Den ledde till att den så kallade Arbetarförsäkringskom-
mittén tillsattes, vilken låg till grund för den första lagen om arbetar-
skydd, den så kallade Yrkesfarelagen 1889. Lagen avsåg skydd mot
olycksfall och ohälsa i fabriker och innehöll föreskrifter om skydd för
maskiner och annan utrustning. Arbetarnas skyldighet att följa givna
föreskrifter markerades också tydligt. I flera fall sades det att föreskrif-
terna skulle uppfyllas så långt det var möjligt. Formuleringen var såle-
des svävande på viktiga punkter. En principiellt viktig sak var emeller-
tid att den statliga Yrkesinspektionen nu inrättades och landet indela-
des i tre distrikt med en inspektör i varje. Slutligen hade alltså det star-
ka motståndet mot statskontroll betvingats. Yrkesinspektörerna skulle
dock gå fram på ”övertygelsens väg” och deras rådgivande funktion
betonades. Arbetareförsäkringskommitténs förslag om olycksfallsför-
säkring tillstyrktes dock inte utan genomfördes först vid sekelskiftet
1900 (28).
Då reviderades också bestämmelserna om minderårigas arbete inom
industrin och barn under 14 år samt kvinnor förbjöds att arbeta under
jord och i stenbrott. Vid denna tid arbetade kvinnorna knappast längre
i gruvorna. Med den industriella driftens utveckling hade männen över-
tagit arbetet i gruvorna (21). Övervakningen fördes nu över till den
statliga Yrkesinspektionen och lagen utsträcktes med smärre undantag

till att omfatta även sågverks- och bruksindustrierna. Huvudregeln var
att arbetstiden för minderåriga mellan 13 och 18 år inte skulle över-
skrida tio timmar per dygn samt att de inte fick användas i nattarbete.
Arbetstiden för 13-åringar ökades därmed från sex till tio timmar, vil-
ket var en eftergift för industrin som eftersträvade större enhetlighet
rörande arbetstiderna. Ändringen talar för att barn var en viktig del av
arbetskraften ännu under högkonjunkturen kring sekelskiftet. Inom
arbetarrörelsen var missnöjet med lagen stort. Barnen utsattes fortfa-
rande i hög grad för samma risker som de vuxna, men de hade sämre
möjligheter att skydda sig genom sina klena kroppskrafter och ringa
erfarenhet av arbetet samt små möjligheter att föra sin egen talan (13).
Dessutom var det inte bara i de engelska kolgruvorna som barn utnytt-
jades för vissa arbetsmoment för att de var småväxta.
Följande berättelse är från ett litet mellansvenskt järnbruk, där de
traditionella patriarkala relationerna var hårt rotade och där arbetar-
rörelsen inte fick fotfäste förrän efter första världskriget. Händelsen
utspelades mot slutet av 1880-talet. Från bruksdammen leddes vatten
ner till ett vattenhjul i valsverket via en trätrumma, som var omkring
70 centimeter i diameter. Omkring 60 meter av trumman var nedgrävd
i jorden och gick bland annat under en landsväg. Då och då behövdes
läckor lagas, vilket gjordes inifrån trumman under somrarna, då led-
ningen var torrlagd. Eftersom ingen vuxen person rymdes i trumman,
användes pojkar för arbetet. De skickades ner genom en reparations-
lucka för sedan krypande ta sig fram i den trånga mörka tunneln och
täta springorna. Var och en var utrustade med en oljelampa med öppen
låga, en mejsel och en säck med grovt lin indränkt i trätjära som använ-
des som tätningsmaterial. Risken för brand ansågs inte vara något hin-
der. Åtminstone vid ett tillfälle höll arbetet på att sluta i katastrof. En av
pojkarna välte sin oljelampa och det tjärdränkta linet tog eld. Pojken
lyckades ta sig ner mot stupet vid vattenhjulet, där han kunde få luft
men inte ta sig ut. Där blev han liggande i över två timmar innan han
kunde krypa tillbaka till reparationsluckan. När han till slut drogs ut av
några vuxna arbetare, fick han stryk för att han hade varit ovarsam med
elden och inte svarat på tillrop.4 Pojken var faderlös, vilket inte är ovä-
sentligt i sammanhanget. Barn som inte arbetade nära någon anhörig,
som kunde ”ta fred” för dem, kunde ha en mycket utsatt position både i
förhållande till arbetsledningen och till de äldre arbetarna. Pennalism
4. Intervju med A Björkegren, Kumla, den 23 augusti 2004.

Bild 6.6 Barnarbetare,
årtal och fotograf
okända.
förekom långt in på 1900-talet vid detta och många andra bruk, där
arbetet var hierarkiskt organiserat och inskolningen i yrket länge ord-
nades enligt principer som påminde om det traditionella hantverks-
systemets. Pennalismen var heller ingen fråga som facket prioriterade.
Ett annat exempel på hur skyddslösa minderåriga arbetare kunde
vara, trots den statliga regleringen på området, är hämtat från glas-
bruksindustrin, som bedrevs hantverksmässigt och där minderåriga
länge utgjorde en stor del tiden av arbetskraften. På sina håll användes
dessutom fortfarande barn från fattighus och barnhem. Exemplet är
från Gryts bruk i sydöstra Närke, som var ett av de många mindre
järnbruk som dukade under till följd av den stora brukskrisen i slutet
av 1800-talet och som då lade om produktionen till glastillverkning.
Konjunkturerna för glasbruksindustrin var goda vid denna tid. Gryts
glasbruk, som var en filial till Reijmyre glasbruk, existerade dock
endast i sex år och lades ner efter en brand 1903. Dess snäckformigt
turbinmönstrade pressglasprodukter är i dag eftertraktade samlar-
objekt. Minderåriga under 18 år användes särskilt vid de mindre
glasbruken och utgjorde där vid sekelskiftet drygt 30 procent av arbets-

kraften. Vid Gryts bruk bestod arbetsstyrkan till 23 procent av minder-
åriga. Deras uppgifter var främst att hålla formarna i vilka glasmassan
hälldes vid pressningen, frakta gods till ugnarna och arbeta i sliperiet.
Eftersom det var svårt att rekrytera hyttpojkar i de lägre tonåren från
trakten, skaffades fattiga barn från Stockholm, bland dem barnhus-
barn. Med anledning av detta började den lokala pressen att intressera
sig för förhållandena vid bruket. Det visade sig att arbetstiden för barn
under 14 år överskred den enligt lag tillåtna med flera timmar och att
bruket inte heller sörjde för att barnen fick gå i skola. Barnen, som stod
längst ned i den sociala hierarkin, utsattes dessutom för trakasserier
från andra arbetare, vilket bidrog till att många rymde. I detta fall hade
pennalismen en särdeles god grogrund, eftersom barnen både kom
utsocknes ifrån och i flera fall var fattighusbarn. Kommunalnämnden i
Boo socken försökte hitta ett kryphål i lagen genom att klassa arbetet
vid glasbruket som hantverk. En mer ingående utredning av förhållan-
dena vid bruket visade att till och med elvaåringar användes i arbetet.
Företagsledningen ska därefter ha respekterat lagen, eftersom barnen
var viktiga i produktionen (29).
Trots flera arbetarskyddsreformer var således skyddet mot olyckor
och ohälsa i arbetslivet fortfarande mycket begränsat i början av 1900-
talet och den statliga kontrollen rudimentär. Motståndet i riksdagen
mot sociala reformer minskade visserligen, men särskilt bönderna, som
dominerade andra kammaren, var fortfarande kallsinniga till ett stat-
ligt arbetarskydd. Socialdemokraternas och socialliberalernas reform-
politiska samarbete gav emellertid resultat under 1900-talets första
årtionden. Vid sekelskiftet genomdrevs en lag om kollektiv olycksfalls-
försäkring, som gjorde arbetsgivarna skyldiga att ersätta arbetarna för
olycksfall i arbetet. Lagen ledde till att arbetsgivarna i allt högre grad
försäkrade sina arbetare i ömsesidiga olycksfallsförsäkringsaktiebolag
eller i Riksförsäkringsanstalten, som inrättades 1902 till följd av lagen.
Den socialpolitik som växte fram under senare delen av 1800-talet
och början av 1900-talet i Sverige var på ett övergripande idémässigt
plan länkad också till den så kallade hygienismen. Detta tankegods
byggde på filantropisk och patriarkal grund och ledde efterhand till
socialkonservativa och socialliberala reformer för att komma tillrätta
med de värsta hälsoriskerna och andra sociala missförhållanden i de
överbefolkade och osunda städerna. Hygienismen innebar också att ett
stort ansvar lades på individen själv att uppträda på ett sätt som gagna-
de ”samhällshälsan”, vilken var överordnad individuella intressen.

Denna moralism, som fokuserade på den enskilda arbetarens beteende,
hygien och ansvar, fanns också närvarande den tidiga statliga preven-
tionspolitiken, som med andra ord till stor del präglades av som här
kallas dispositionsprevention.
Denna preventionspolicy förstärktes också av bakteriologins utveck-
ling. Sedan tuberkelbacillen hade upptäckts i början av 1880-talet för-
klarades många lungsjukdomar som tuberkulos, fast det ofta kunde
vara fråga om silikos eller andra sjukdomar förorsakade av industri-
damm. Eftersom tuberkulos kopplades till arbetarnas personliga hygien,
bostads- och levnadsförhållanden snarare än till deras arbetsförhållan-
den, kunde problemet med yrkessjukdom medvetet eller omedvetet
negligeras och skyddsåtgärder fördröjas. Å andra sidan kunde anhop-
ningen av verkliga eller felaktigt diagnostiserade tuberkulosfall på vissa
arbetsplatser bidra till att observanta företagsläkare började kartlägga
problemen och ta initiativ till dammbekämpande åtgärder, eftersom
man antog att tuberkulosen spreds lättare om dammpartiklar skadade
lungorna (30). Tuberkulos var också i sig ett stort problem i smutsiga,
dåligt ventilerade och överbefolkade lokaler (31).
nya förutsättningar för sociala reformer

Efter rösträttsreformerna 1907–1909 ökade den socialdemokratiska
representationen i riksdagen och partiet blev nu den främsta initiativta-
garen till reformer i arbetarskyddet. På 1910-talet genomdrev socialde-
mokrater och socialliberaler flera viktiga arbetarskyddsreformer. År
1912 antogs en ny och förstärkt arbetarskyddslag och 1916 reviderades
lagen om olycksfallsförsäkring, som nu blev obligatorisk och som i prin-
cip kom att gälla alla lönearbetare. Den nya arbetarskyddslagen innebar
en allmän skärpning av skyddsbestämmelserna och omfattade all rörelse.
Vidare förstärktes Yrkesinspektionen. Antalet distrikt utökades till nio
och en ingenjörsutbildad inspektörsassistent samt minst en underinspek-
tör skulle tillsättas i varje distrikt. Bergmästarna, som redan tidigare hade
haft viss tillsyn över arbetsförhållandena inom bergsbruket, blev nu speci-
alinspektörer för gruvorna. Dessutom inrättades kvinnlig yrkesinspektion
under ledning av en kvinnlig yrkesinspektris, som skulle ha hand om över-
vakningen av kvinnors och barns arbetsförhållanden. Chefsmyndighet för
Yrkesinspektionen blev nu den nyinrättade Socialstyrelsen, som fick en
särskild byrå för arbetarskyddsärenden (13, 33).

Enligt 1912 års arbetarskyddslag skulle hälsovårdsnämnderna eller
kommunalnämnderna, som redan hade viss erfarenhet av tillsynen av
arbetarskyddet för barn, ha hand om tillsynen av de minsta arbetsplat-
serna med under tio anställda. De som hade maskinell utrustning eller
tryckkärl som kunde medföra explosionsolyckor skulle dock övervakas
av Yrkesinspektionens underinspektörer. Den kommunala tillsynen,
som formellt var underställd Yrkesinspektionen, kom med tiden att bli
hårt kritiserad, främst därför att inspektionen var ett obetalt förtroen-
deuppdrag och därmed ofta inte fick ta nödvändig tid i anspråk. Trots
ständiga försök till ändring bestod systemet i stort sett fram till 1987,
då tillsynen av de små företagen togs över av de statliga yrkesinspektö-
rerna. Dessförinnan hade dock många kommuner anställt inspektörer
som var särskilt inriktade på arbetsmiljön (33). Denna utveckling är en
del av bakgrunden till de problem som ännu i dag finns rörande arbets-
miljöfrågornas hantering i små företag, där den fackliga verksamheten
dessutom ofta är outvecklad.
Under 1900-talets första två årtionden var begränsningen av arbetsti-
den det viktigaste reformkravet i arbetarskyddet. Kravet på lagstiftning
blev allt starkare från fackföreningsrörelsens sida. Kortare arbetsdag var
också en förutsättning för att arbetarna skulle kunna utnyttja rösträtten
och vara aktiva i sina intresseorganisationer, menade reformivrarna. Ett
annat argument var att olycksfallen skulle minska genom att arbetsförmå-
gan ökade. Lagen om 8 timmars arbetsdag kunde genomdrivas i riksda-
gen mot bakgrund av de revolutionära stämningarna och hungerupplop-
pen kring slutet av första världskriget. När lagen antogs vid 1919 års urti-
ma riksdag hade många andra industriländer redan infört den eller också
fanns lagförslag i frågan. Därmed var argumentet att andra länder skulle
få konkurrensfördelar om lagen infördes inte längre gångbart. En annan
bidragande orsak var att socialdemokraterna nu för första gången var i
regeringsställning tillsammans med liberalerna. Lagen antogs i en prelimi-
när form och permanentades först 1930. Även om arbetstiden inom
industrin hade begränsats successivt genom avtal, blev reformen viktig
både principiellt och i praktiken. Effekterna blev emellertid inte entydigt
positiva utifrån arbetarskyddssynpunkt. Begränsningen av arbetstiden
drev på rationaliseringen, eftersom arbetsgivarna ville utnyttja arbetstiden
mer effektivt. På kort sikt innebar rationaliseringen visserligen att många
tunga arbetsmoment underlättades eller försvann. På längre sikt generera-
des dock nya arbetsmiljöproblem, som hade samband med hög arbets-
takt, monotona rörelser och utarmning av arbetets innehåll (13, 32, 33).

Flera branscher undantogs från lagen, till exempel jordbruket, sjuk-
vården, restauranger och kaféer. Reformen hade dock inte per automa-
tik stöd från alla fackliga organisationer. Svensk Sjuksköterskeför-
ening, som hade en professionell i stället för en facklig strategi, priori-
terade kravet på utbildning framför högre löner, sänkt arbetstid och
andra förbättringar av arbetsförhållanden. Förbundet menade att lagen
om åttatimmarslagen inte borde tillämpas för sjuksköterskorna med
hänvisning till att yrket var ansvarsfullt och särpräglat. På så sätt ville
sjuksköterskorna även markera en distans till arbetargrupperna inom
sjukvården, det vill säga sjukvårdsbiträden samt ekonomi- och verk-
stadspersonal. Tanken var, som Agneta Emanuelsson har poängterat,
att detta skulle bidra till deras erkännande som professionella yrkes-
utövare. Följden blev att både sjuksköterskor och biträden, det vill
säga all kvinnlig sjukvårdspersonal, undantogs från lagen (13, 34).
särlagstiftningens problematik
Genombrottet för det statliga arbetarskyddet under årtiondena kring
sekelskiftet innebar också som antytts att särlagstiftning för kvinnor
infördes. År 1909 utvidgades särlagstiftningen genom ett förbud mot
kvinnors nattarbete i industriell verksamhet. Till skillnad mot hante-
ringen av frågan om fosfornekros valde statsmakterna att följa Interna-
tionella arbetsbyråns riktlinjer om förbud. Motiveringen var att kvinnor-
nas hälsa borde skyddas och barnens omvårdnad och uppfostran värnas.
Ändå berördes endast en liten del av kvinnorna av lagen, främst välbetal-
da kvinnor som typografer. Detta talar för att det också fanns andra
motiv bakom lagen, menade motståndarna till lagen. Christina Carlsson
hävdar att det främsta skälet var att kvinnornas ökade förvärvsarbete
upplevdes som ett hot. ”Samhällets grundval – familjen – hotades liksom
mannens överhöghet över kvinnan” (35 s. 228). Kritiken mot lagen kom
från kvinnor både inom det borgerliga och socialistiska lägret. Man häv-
dade att lagen skulle försämra kvinnornas möjligheter att konkurrera på
lika villkor med männen på arbetsmarknaden. Det socialdemokratiska
partiet gick i denna fråga emot sin egen kvinnoopinion.
Särlagstiftningen inlemmades, kritiken till trots, i 1912 års arbetar-
skyddslag. Som institution betraktad konserverade även den kvinnliga
yrkesinspektionen strukturerna av kvinnlig underordning i arbetslivet,
samtidigt som de kvinnliga inspektörerna i sin praktiska verksamhet arbe-
tade för att förbättra kvinnors villkor i arbetslivet, vilket har betonats av

Annika Åkerblom. Yrkesinspektrisen, Kerstin Hesselgren och hennes
efterträdare, blev också något av föregångare för ett vidgat perspektiv på
arbetarskyddet. Bland annat uppmärksammade de tidigt frågor om triv-
sel, belastningsskador och kvinnors dubbelarbete. Den kvinnliga yrkesin-
spektionen existerade fram till 1949, då den ersattes med en socialinspek-
tör (vanligen en kvinnlig) i varje yrkesinspektionsdistrikt (36).
Förbudet för kvinnors nattarbete avskaffades 1962, medan förbudet
att arbeta under jord luckrades upp successivt från 1950-talet men
avskaffades formellt först i och med 1977 års arbetsmiljölag. Kvarlevor
av särlagstiftningen för kvinnor fanns dock ännu på 1990-talet genom
restriktioner för kvinnor i fertil ålder att arbeta med bly på grund av
risken för fosterskador. Problemet med denna särbehandling av kvin-
norna var, som bland annat Lynn Karlsson har poängterat, inte bara
det att kvinnornas konkurrensmöjligheter på arbetsmarknaden försäm-
rades och att deras underordning förstärktes. Det faktum att kvinnorna
inte kunde utgöra normen för arbetarskyddet bidrog också till att män-
nens arbetsvillkor negligerades (37).
För bageri- och konditoriarbetarna var däremot särlagstiftning i
form av förbud mot nattarbete för den egna yrkeskåren ett internatio-
nellt och svenskt fackligt krav, vilket har behandlats av Bill Sund. Dessa
arbetare exploaterades hårt genom att de kontinuerligt arbetade natte-
tid, vilket innebar att de inte kunde leva ett normalt socialt liv. Den
internationella arbetarrörelsen, särskilt den tyska, drev krav på nattar-
betsförbud hårt. Frågan väcktes också i den svenska riksdagen, men en
lag om förbud mot nattarbete för bageri- och konditoriarbetare kunde
genomdrivas först efter första världskriget mot bakgrund av den utom-
parlamentariska oron och i samband med debatten kring åttatimmars-
lagen. Under kriget hade dessutom nattarbete förbjudits på grund av
brödransoneringen och efter kriget vägrade de organiserade arbetarna
att återgå till de gamla arbetstiderna. Rationaliseringen inom branschen
underminerade emellertid lagen på sikt. Företrädare för spisbrödstill-
verkningen, som drevs fabriksmässigt, krävde att lagen skulle modifie-
ras så att skiftgång kunde bedrivas dygnet runt. Efterhand utverkade
arbetsgivarna dispens från nattarbetsförbudet, vilket inte sällan stöddes
av facket lokalt. Man var mån om att behålla produktionen, och det
utgick ett visst lönepåslag för arbete nattetid. Lagen mjukades upp 1959
och avskaffades slutligen 1970. I detta fall kom alltså lagen i konflikt
med den tekniska utvecklingen och den ökande konkurrensen inom
branschen samt småningom även med kravet på låga brödpriser (38).

arbetarskyddet och agrarsektorns arbetare
Sverige var länge ett jordbruksland. Vid sekelskiftet 1900 hade drygt
55 procent av befolkningen sin försörjning av jordbruket och ännu vid
ingången till 1920-talet var andelen 44 procent (39). Inte minst därför
är det viktigt att något kommentera det faktum, att lantbrukets arbeta-
re länge var undantagna från skyddslagstiftning och arbetstidslagstift-
ning, trots usla villkor med långa arbetsdagar, olycksfallsrisker och
yrkessjukdomar som reumatism. Mjölkerskorna fick också belastnings-
och förslitningsskador i händer, armar, nacke och rygg. Det hårda arbe-
tet bidrog i hög grad till att det mot slutet av 1800-talet blev brist på
mjölkerskor vid de större gårdarna. Jordbrukarna försökte då lösa pro-
blemet genom att anställa statare med hustrur som enligt mannens
anställningskontrakt hade mjölkningsplikt (40). Barnarbete förekom
dessutom av tradition inom jordbruket och var som nämnts inte heller
reglerat i lag. Antalet olyckor inom jordbruket var enligt Arbetar-
försäkringskommittén relativt sett färre än inom de flesta industrierna,
men i absoluta tal ungefär lika många som inom textilindustrin. Lantarbe-
tarna undantogs dock från arbetarskyddslagstiftningen, trots att lant-
bruksproletariatets livsvillkor var en viktig del av arbetarfrågan i Sverige
såväl som i andra länder, och trots att emigrationen och urbaniseringen på
sikt innebar ett hot om arbetskraftsbrist inom lantbruket (13).
Arbetsförhållandena inom jordbruket var dock inte lika synliga som
inom industrin med det koncentrerade eländet i fabrikerna. Detsamma
gällde i viss mån också skogsbruket, även om trädfällning och flottning
var dramatiska arbetsmoment. Arbetarna inom agrarsektorn organise-
rade sig sent, vilket inte endast innebar att de länge saknade möjligheter
att driva sina intressefrågor fackligt och politiskt. ”Hotet” om socialism
och arbetaroroligheter utgjorde därmed inte heller någon drivkraft för
reformförslag i riksdagen för dessa arbetare förrän en bit in på 1900-
talet. Det faktum att andra kammaren fram till 1910-talets början
dominerades till cirka 2/3 av bönder, som också var lantarbetarnas
arbetsgivare, gjorde det dessutom svårt att få gehör för reformer. Dess-
utom var socialdemokraterna länge koncentrerade på industriarbetar-
nas villkor. 1912 års arbetarskyddslag omfattade lantbruket endast vad
gällde arbete med maskinella hjälpmedel. De många olycksfallen med
tröskverk hade bidragit till detta (13). Talande nog var det även inom
denna sektor maskinerna – och männens – arbete som satte frågan om
arbetarskyddet på den politiska dagordningen.

Den sena fackliga organiseringen bland lantarbetarna, liksom efter-
släpningen av sociala reformer, berodde ytterst på att de kapitalistiska
relationerna inom jordbruket utvecklades långsammare än inom
industrin. Därmed levde traditionella former för arbetets sociala orga-
nisering länge kvar, det vill säga förkapitalistiska jordlegoförhållanden
och anställningsformer bevarades flera decennier in på 1900-talet. Dess-
utom utgjordes endast en del av lantarbetarkåren av fria och rörliga
lönearbetare. Torpare och stattorpare med flera grupper, som dispone-
rade jord under traditionella legoformer, var knutna till jordägaren/
arbetsgivaren genom dagsverkssystemet (arbetsräntan). Dessa utom-
ekonomiska och patriarkala bindningar mellan jordägaren och arbeta-
ren/småbrukaren försenade uppkomsten av facklig organisering och
moderna arbetsavtal. Det gjorde även stataresystemet, som trots att det
tillhörde det kapitalistiska kreatursbaserade storjordbruket, tillämpade
traditionella anställnings- och löneformer, som innebar att statarna
kom i ett starkt personligt beroendeförhållande till arbetsgivaren. Sve-
rige var dessutom huvudsakligen ett småbrukarland. Mindre än 2 pro-
cent av brukningsdelarna och drygt 20 procent av åkerarealen var vid
mitten av 1920-talet gårdar över 50 hektar. Pigor och drängar på mind-
re jordbruk hade svårare att organisera sig än arbetarna vid större
enheter. Även om husbonden enligt legostadgan och den patriarkala
ordningens praxis skulle ha en viss social omsorg om sina arbetare, till
exempel vid sjukdom och olycksfall, gav arbetskontrakten, som slöts
på individuell basis, stort utrymme för husbondens godtycke. Det fanns
således ingen garanti för god social omsorg i det patriarkala välfärds-
systemet (39).
Ändå var det just detta system som åberopades från bönder, gods-
ägare och brukspatroners sida i riksdagen för att agrarsektorns och
även bruksindustrins stora arbetargrupper skulle undantas från sociala
reformer. Dessutom var det en utbredd uppfattning att lantbruksarbe-
tet var sundare, friare och mindre olycksdrabbat än industriarbetet.
Även från socialliberalt håll hävdades länge denna åsikt. Risken för
arbetaroroligheter och det faktum att lantarbetarna var potentiella väl-
jare väckte dock omsider ett visst intresse hos politikerna för att föreslå
reformer också för dessa arbetare. Den fackliga lantarbetarrörelsen,
som omfattade även skogsarbetare, torpare, bolagsarrendatorer och
vissa andra småbrukargrupper, startade några år in på 1900-talet med
strejker och vräkningar som följd. Ett riksförbund, Svenska Lantarbe-
tareförbundet, bildades 1908, men före storstrejken fanns kollektiv-

avtal, främst inom storjordbruken i södra Sverige och vid större bruk i
mellersta Sveriges, där lantarbetarna levde nära organiserade industri-
arbetare. Efter strejken avsomnade lantarbetarrörelsen och i många fall
återgick man till de traditionella kontraktsformerna (39, 42).
Den fråga som kom att uppmärksammas mest i debatten om lantar-
betarnas arbetsvillkor under 1910-talet var de långa och oregelbundna
arbetstiderna som förstärkte lantarbetarnas patriarkala bindningar till
arbetsgivarna. Trots det undantogs alltså lantarbetarna även från åttatim-
marslagen. Deras arbetstid började regleras i lag först 1936, men frågan
blev komplicerad att lösa. Det berodde delvis på jordbruksarbetets
säsongbetonade karaktär, men också på att motståndarna ännu vid denna
tid hävdade att jordbruksarbetet var mer hälsosamt än industriarbetet och
därför inte behövde falla under den allmänna arbetstidslagen (42).
För Svenska Lantarbetareförbundet, som reorganiserades 1918, var
den fackliga verksamheten länge starkt präglad av att förbundet omfat-
tade både lönearbetare, torpare och småarrendatorer. Målet för lantar-
betarrörelsen, som efter kriget hade starka vänstersocialistiska inslag,
var inte endast att verka för att lantarbetarna skulle få bättre villkor
som lönearbetare, utan också att de skulle kunna få jord för eget bruk,
men under tryggade former så att de inte hamnade i samma skuldfälla
som många egnahemsägare. Förbundet kom därför att engagera sig
mycket i politiska frågor om jord- och arrendereformer, vilket gjorde
att andra reformkrav kom i skymundan (39).
Även skogs- och flottningsarbetarna var länge undantagna från
arbetarskyddslagstiftningen, trots att arbetet med trädfällning, lastning
och flottning var synnerligen riskfyllt och arbetet i kyla och väta
påfrestande för hälsan. De omfattades dock av 1912 års arbetarskydds-
lag till tillämpliga delar. Under 1910-talet blev deras usla härbärgen
och dåliga kosthåll under arbeten långt ifrån hemmet föremål för en
statlig utredning efter påtryckningar från främst engagerade provinsial-
läkare. Utredningen ledde till att förhållandena rörande härbärgena
reglerades i lag 1919. Dessutom tillsattes en särskild skogs- och flott-
ledshärbärgesinspektör, som 1925 bemyndigades tillsyn också av
arbetarskyddets efterlevnad. Bo Persson har visat, att skogsyrkesinspek-
tionen blev mycket viktig för skogs- och flottningsarbetarna under mellan-
krigstiden, eftersom deras kontraktsformer försvårade en facklig dialog
med arbetsgivarna i arbetarskyddet såväl som andra frågor. Utveckling-
en av ett organiserat arbetarskydd inom skogsbruket komplicerades
också av att arbetet var säsongbetonat och att arbetsplatserna var

spridda. Skogsyrkesinspektionens stora betydelse berodde också på att
den förste inspektören, Oscar Wallner var en eldsjäl. Han innehade
befattningen i närmare fyra decennier och genomdrev bland annat
gemensam bespisning för arbetslagen i skogen under ledning av kockor,
som anställdes av arbetslagen eller av arbetsgivaren. Med kockornas
intåg i skogs- och flottningsarbetarnas förläggningar förbättrades arbe-
tarnas kosthåll avsevärt och kojorna rustades upp (43).
Som visats var influenserna från andra industriländer viktiga för

utvecklingen av ett grundläggande statligt arbetarskydd i Sverige. Den
likartade utvecklingen mellan jämbördiga industriländer skedde i kon-
kurrensutjämnande syfte. Ekonomisk rationalitet kunde således för-
enas med humanitära behov. Det var dock inte självklart att länderna
följde de internationella arbetarskyddskonferensernas rekommendatio-
ner. När det gällde fosfornekros stod förbudet ännu i motsättning mot
industrins intressen i Sverige. Statsmakterna hade över huvud taget en
försiktig hållning gentemot arbetsgivarna, och reformerna kom med
stor fördröjning i förhållande till de kända riskerna. Den långvariga
agrarkonservativa dominansen i riksdagen var den främsta förklaring-
en. I andra fall kunde reformerna ha en dold agenda. Så har till exem-
pel förbudet mot nattarbete för kvinnor tolkats. Särlagstiftningen
kunde också vara ett sätt att kringgå satsningar på arbetsmiljön, vilket
kommer att beröras mer längre fram. Socialliberaler var en viktig dri-
vande kraft för sociala reformer, i synnerhet som arbetarna länge sak-
nade representation i riksdagen. Yrkesfarelagen med Yrkesinspek-
tionens tillkomst 1889 var ett viktigt steg eftersom arbetarskyddet nu
lagfästes och motståndet mot statlig inspektion kunde besegras.
Rösträttsreformerna samt den politiska oron efter världskriget innebar
ett nytt och bättre utgångsläge för att kunna genomdriva sociala refor-
mer, nu med socialdemokraterna som främsta aktör.
Genom Versaillesfördraget 1919 bildades International Labour
Organisation, ILO, som ett oberoende trepartsorgan inom Nationernas
Förbund, NF. ILO, som övertog de tidigare internationella arbetar-
skyddskonferensernas verksamhet, blev genom sina konventioner en
viktig normerande faktor för den fortsatta internationella utvecklingen
av reformer bland annat på arbetarskyddets område.

Den svenska modellen och
arbetarskyddet 1920–1970
en dynamisk ”mellanperiod”
Tom Dwyer har karakteriserat arbetarskyddets internationella utveck-
ling under perioden från omkring 1920 till slutet av 1960-talet som en
tid av social peace. När ett grundläggande statligt arbetarskydd med
olycksfallsersättning, yrkesinspektion och åtta timmars arbetsdag väl
hade etablerats, förorsakade arbetarskyddet få konflikter, även om det
fanns vissa skillnader mellan länderna. Dwyer, som främst diskuterar
olycksfallsbekämpningen, ansluter sig också till uppfattningen att fack-
ets engagemang i arbetarskyddet därmed minskade kraftigt, särskilt på
arbetsplatsnivå. Till detta bidrog spridningen av the Safety Movement,
som åtminstone i sin renodlade form ställde facket utanför samarbetet i
arbetarskyddet (9).
I Sverige blev emellertid denna period den dittills mest dynamiska i
arbetarskyddets historia genom partssamarbetets genombrott och
utveckling. Den svenska modellens starka inslag av självreglering mel-
lan parterna krävde aktiva insatser av såväl facket som de organiserade
arbetsgivarna. Fackets engagemang i arbetarskyddsfrågorna ökade
därför på alla nivåer, vilket även berodde på att fackföreningsrörelsen
konsoliderades och stärktes och fick bättre möjligheter att ägna sig åt
annat än lönekampen. Bakgrunden var främst högkonjunkturen efter
andra världskriget, arbetsfreden och den stabila socialdemokratiska
regeringen, som samarbetade med LO. Därmed inte sagt att samarbetet
var konfliktfritt eller i alla delar framgångsrikt (30).
Inom detta institutionaliserade partssamarbete, som utgjorde for-
men för hanteringen av bland annat arbetarskyddet, fanns det både
latenta och öppna intressekonflikter rörande innehållet, det vill säga
arbetarskyddets inriktning, karaktär och målsättning (preventionspoli-
cyn). En grundläggande fråga var om preventionen främst skulle foku-
seras på att förändra arbetarnas beteende eller att förbättra själva mil-
jön. Relaterad till detta problem var frågan om i vilken omfattning
arbetarskyddet skulle inriktas på olycksfall respektive yrkessjukdomar.
Eftersom arbetarskyddet i stor utsträckning skulle hanteras genom för-

handlingar mellan arbetsmarknadens parter, blev utfallet också till stor
del beroende av maktförhållandena mellan dem. Ju mindre en fråga
förhandlades och drevs på nationell nivå, desto mer blev utfallet
avhängigt maktförhållandena på företagsnivå. Så var det länge med
preventionen av yrkessjukdomarna, eftersom både det statliga arbetar-
skyddet och partssamarbetet på central nivå främst fokuserade på
olycksfallsfrågan.
Partssamarbetet i arbetarskyddet ska följaktligen inte heller förstås
som att frågan i grunden karakteriserades av konsensus mellan parter-
na. Arbetarskyddet som samhällsfråga var och är ytterst en intresse-
och maktfråga, även om det inom detta problemkomplex alltid har
funnits sammanfallande intressen mellan arbete och kapital. Partssam-
arbetet i den svenska modellen byggde ytterst på förhandling. Hur
växte då den svenska modellen för hanteringen av arbetarskyddet fram
och hur utvecklades den fram till den andra internationella reform-
vågen under 1970-talet? Vilka problem genererades i modellen och
bidrog till dess upplösning?
olycksfall och yrkessjukdomar

Under mellankrigstiden ökade antalet anmälda olycksfall kraftigt i
industriländerna, vilket främst har satts i samband med industrisek-
torns tillväxt samt den ökade mekaniseringen, rationaliseringen och
arbetstakten. Olycksfallens utveckling fick stor betydelse för framväx-
ten av samarbetspolitiken i arbetarskyddet.
Under perioden 1918–1950 femdubblades antalet anmälda olycks-
fall inom de större privata företagen. Olycksfallen blev fler men efter-
hand mindre allvarliga. Mekaniseringen innebar också att en del tradi-
tionellt tunga och farliga arbetsmoment försvann. I början av 1950-
talet vände trenden. År 1955 samordnades olycksfallsförsäkringen med
den allmänna sjukförsäkringen. Därmed försvann de bagatellartade
olycksfallen ur statistiken, vilket delvis förklarar den extrema nedgång-
en. Dessutom skedde i praktiken en underrapportering, eftersom sjuk-
fall förorsakade av arbetsskador var integrerade i den allmänna sjuk-
försäkringen under de första tre månaderna. Antalet industriarbetare
ökade fram till början av 1960-talet och minskade därefter till följd av
rationaliseringen, strukturomvandlingen och den internationella struk-
turkrisen inom industrin. Från slutet av 1970-talet skedde också en
tydlig minskning av olycksfallen, vilket både hade att göra med reella

Antal olycksfall
Figur 6.2 Olycks- 300 000
fallens utveckling.
Källa: Från Yrkesfara 250 000
till Arbetsmiljö: Yrkes-
inspektionen 100 år.
Stockholm: Arbetar-
200 000
skyddsstyrelsen, 1990,
s. 163.
150 000
100 000
50 000
0
1900
1910
1920
1930
1940
1950
1960
1970
1980
1990
Antal dödsolyckor
Figur 6.3 Dödsolyckor- 1 000
nas utveckling.
Källa: Från yrkesfara till 750
Arbetsmiljö: Yrkes-
inspektionen 100 år.
Stockholm: Arbetar-
skyddsstyrelsen. 1990, 500
s. 165.
250
0
1900
1910
1920
1930
1940
1950
1960
1970
1980
1990
förbättringar i den fysiska arbetsmiljön inom industrin och en fortsatt

minskning av antalet industriarbetare. Antalet anmälda dödsolyckor
ökade kraftigt fram till 1920 och pendlade fram till 1955 omkring 500
för att sedan stadigt sjunka. Den kraftiga ökningen under andra världs-
kriget berodde främst på fartygsolyckor förorsakade av minor. Trots

Antal anmälda arbetssjukdomar
60 000 Figur 6.4 Yrkessjuk-
domarnas utveckling.
50 000 Källa: Från Yrkesfara till

Arbetsmiljö: Yrkesinspek-
tionen 100 år. Stockholm:
Arbetarskyddsstyrelsen,
40 000
1990, s. 168.
30 000
20 000
10 000
0
1930
1935
1940
1945
1950
1955
1960
1965
1970
1975
1980
1985
1990
att yrkesskadestatistiken är problematisk och osäker, visar ändå figu-
rerna de generella utvecklingstrenderna (28, 32–33).
Eftersom den officiella yrkessjukdomsstatistiken började föras först
från 1930, i samband med att den första lagen om försäkring mot
yrkessjukdomar 1929 trädde ikraft, vet vi inte mycket om den egentliga
utvecklingen av arbetsrelaterade sjukdomar före denna tidpunkt. Även
efter 1930 är bilden oklar. Lagen var endast tillämplig på de erkända
yrkessjukdomar som listades i lagen, vilken bland annat byggde på
ILO:s konventioner. Till en början omfattade lagen skador orsakade av
arsenik, bly, kvicksilver, fosfor, strålning (värme, ljus, röntgen, radium),
mjältbrandssmitta samt från och med 1931 silikos (stendammslunga).
Även om listan successivt utökades, var myndigheterna länge mycket
restriktiva med att erkänna de fall som anmäldes. Förmodligen upp-
täcktes eller anmäldes inte heller alla fall. Fram till 1950 utgjorde antalet
registrerade arbetssjukdomar knappt 1 procent av de registrerade
arbetsolycksfallen.
Förutom en tillfällig ökning under andra världskriget, som bland
annat berodde på koloxidförgiftning av gengas, skedde en markant
ökning av antalet anmälda sjukdomar först vid 1960-talets slut. Många
sjukdomar betraktades länge som en ofrånkomlig följd av arbetet, till

exempel hörselskador bland valsverks- och verkstadsarbetare och rygg-
besvär bland skogsarbetare, liksom belastningsskador hos telegrafister,
kontorister och servitriser. Eftersom de registrerade fallen av yrkessjuk-
domar länge var så få, utgjorde de till skillnad från de många olycksfal-
len inte någon dynamisk kraft för arbetarskyddsreformer, vilket Bill
Sund och Klas Åmark har betonat (32). När systemet med listade yrkes-
sjukdomar ersattes med ett generellt arbetsskadebegrepp genom 1977
års lag om arbetsskadeförsäkring, kunde bland annat sjukdomar i rörel-
seorganen i väsentligt större utsträckning erkännas som yrkesskada.
Därmed blev det stora problemet med belastningsskador synligt i statis-
tiken, vilket till stor del förklarar den språngartade ökningen. Även
senare får man dock räkna med ett mörkertal. Cancer, hjärtsjukdomar
och psykiska åkommor har ofta inte registrerats som arbetsrelaterade
sjukdomar, även om de i praktiken kan ha varit det (32–33).
Det var utan tvekan problemet med olycksfall under mellankrigsti-
den som var den främsta drivkraften för såväl partssamarbetets etable-
ring i arbetarskyddet som den fortsatta reformpolitiken i frågan. Att
mekaniseringen och rationaliseringen också ledde till ökade risker för
yrkessjukdomar, fick däremot inte samma uppmärksamhet. Olycksfal-
len var konkreta, direkta och synliga, de störde produktionen och med-
förde stora kostnader för företagen. Därför fanns det ett egenintresse
hos åtminstone många större företagare att förebygga olycksfall, sär-
skilt om de i enlighet med the Safety Movement menade att olycksfallen
främst berodde på arbetarna och att preventionen följaktligen skulle
inriktas på att ändra deras beteende. Att verksamt förebygga yrkessjuk-
domar, som till exempel silikos eller blyförgiftning, krävde vanligen
omfattande och dyrbara investeringar. Därför var sambandet mellan
arbetarskydd och kostnadsbesparingar för skador inte lika tydligt.
Yrkessjukdomarna visade sig dessutom först efter en lång tids arbete,
vilket gjorde problemet mindre synligt och kunde komplicera ansvars-
frågan. Preventionen rörande yrkessjukdomarna var och är därför en
mer konfliktladdad fråga att hantera mellan såväl parterna på arbets-
marknaden som mellan aktörerna på den politiska arenan (30).
Eftersom de ökade arbetsolycksfallen var ett internationellt problem
i industriländerna under mellankrigstiden, rekommenderade ILO vid
slutet av 1920-talet att parterna skulle samarbeta kring ökad säkerhet
på arbetsplatserna. I Sverige var det fastslaget redan i 1912 års arbetar-
skyddslag att arbetarna hade rätt att vara representerade vid yrkesin-
spektörernas besök. I vilken utsträckning detta förekom i praktiken är

inte närmare känt, men bestämmelsen var principiellt viktig. Genom en
revision av den svenska arbetarskyddslagen 1931 rekommenderades
skyddsombud och deras rättigheter specificerades. År 1938 förordade
lagen även skyddskommittéer på större arbetsplatser. När arbetarskyd-
det under mellankrigstiden i allt högre grad började bli en fråga om
självreglering och samarbete mellan arbetsmarknadens parter, återspeg-
lades detta också i lagstiftningen. Den nya arbetarskyddslagen 1949
kodifierade som nämnts inte bara reglerna för den lokala säkerhets-
tjänsten utan även själva partssamarbetet arbetarskyddet. Lagen gav
endast riktlinjerna för arbetarskyddets utformning och skulle exempli-
fieras genom den tillhörande kungörelsen samt anvisningar utgivna av
Arbetarskyddsstyrelsen, som inrättades samtidigt som chefsmyndighet
(28, 32). Arbetarskyddslagen från 1949 reviderades i omgångar, men
bestod i sina grunddrag fram till den nya arbetsmiljölagstiftningen på
1970-talet.5 Lag och avtal korresponderade således med varandra, vil-
ket var ett utmärkande drag för den svenska modellens reglering av
arbetarskyddet.
den svenska samarbetsmodellen

och arbetarskyddet
Under mellankrigstiden tillhörde Sverige de länder som hade allra flest
konflikter på arbetsmarknaden. Bakgrunden var främst konjunkturut-
vecklingen med massarbetslöshet och lönesänkningarna samt rationali-
seringen och strukturomvandlingen. Därtill kom det instabila politiska
läget. Efter den rekordhöga arbetslösheten under deflationskrisen
1921–1922, som i genomsnitt uppgick till 27 procent av LO:s medlem-
mar, låg arbetslösheten hela 1920-talet över 10 procent. År 1928
genomdrev den liberala regeringen lagen om kollektivavtal och arbets-
domstol för att få till stånd en lugnare utveckling på arbetsmarknaden.
Reformerna fick till en början stark kritik från arbetarrörelsen men
accepterades så småningom. Samma år tog socialminister Sven Lübeck
initiativ till en arbetsfredskonferens mellan staten och arbetsmarkna-
dens parter efter engelsk förebild. Mot bakgrund av det stora proble-
5. Bland de viktigaste förändringarna kan nämnas att den utsträcktes år 1963 till att omfatta
all verksamhet där arbetstagare användes, det vill säga även alla anställda inom den offent-
liga sektorn. Tidigare hade lagen endast gällt för sådan statlig och kommunal verksamhet
som bedrevs som rörelse eller särskilt arbetsföretag.

Bild 6.7 Statens
Skogsindustrier i Piteå.
Tavlan på väggen ger
inforamtion till arbe-
tarna om att 134 skade-
fria dagar utan sjuk-
skrivning passerat på
verkstadsgolvet.
Foto: KW Gullers/
Nordiska museet
met med olycksfall diskuterade man vid arbetsfredskonferensen ett

organiserat samarbete även i arbetarskyddet. Den nya ekonomiska
världskrisen och massarbetslösheten i början av 1930-talet försvårade
dock samarbetet mellan parterna, vilket händelserna i Ådalen 1931 blev
det tydligaste exemplet på. Dessutom avvisade vänsteropinionen inom
fackföreningsrörelsen samarbete med motparten av principiella skäl.
Vid några större företag hade skyddskommittéer bildats redan före kri-
sen, men tanken på ett partssamarbete i arbetarskyddet togs upp igen
efter krisen. År 1930 fanns det cirka 1 000 arbetsplatser med skyddsom-
bud i landet, 1935 drygt 2 000 och 1940 cirka 4 000 (28, 32).
Med anledning av den långvariga oron på arbetsmarknaden hade
den socialdemokratiska regeringen planer på att ingripa med lagstift-
ning för att skydda tredje man. Inför detta hot beslöt SAF och LO att
säkra arbetsfreden genom att reglera frågor om stridsåtgärder avtals-
vägen, vilket ledde fram till Saltsjöbadsavtalet 1938. Avtalet blev nor-
merande för hela arbetsmarknaden. Det institutionella ramverk och
den samarbetsanda, som sedermera kom att kallas för den svenska

modellen, var både en förhandlingsmodell och en välfärdsmodell.
Förutom att rädda arbetsfreden var syftet att främja ekonomisk till-
växt, full sysselsättning och sociala reformer. Socialdemokraterna gick
med på att föra en tillväxtvänlig näringspolitik för att få en större kaka
att dela. De borgerliga partierna accepterade i ”gengäld” den socialde-
mokratiska social- och fördelningspolitiken. Samarbetet har också
benämnts som ”den historiska kompromissen” (44).
Ett grunddrag i det svenska partssamarbetet blev centraliserad själv-
reglering, vilket innebar att frågor på arbetsmarknaden huvudsakligen
skulle lösas genom centrala avtal, vilka var normerande för de lägre
nivåerna. Samtidigt prioriterades förhandlingslösningar framför lag-
stiftning. Systemet krävde starka, välorganiserade och aktiva parter på
nationell nivå såväl som på arbetsplatsnivå (45). Arbetarskyddet blev
den första konkreta fråga som blev föremål för ett samarbetsavtal i Salt-
sjöbadsavtalets kölvatten genom 1942 års överenskommelse om den
lokala säkerhetstjänsten. Under 1940-talet slöts även andra samarbetsav-
tal rörande företagsnämnder, yrkesutbildning och tidsstudier. Samarbets-
avtalen innehöll huvudsakligen rekommendationer, vilket var i enlighet
med SAF:s linje att undvika både lagstiftning och bindande kollektivavtal
i dessa frågor. När det gällde reglerna för den lokala säkerhetstjänsten
hade LO hellre velat ha en striktare reglering i form av ett bindande kol-
lektivavtal. Nu antogs endast en bestämmelse om hur trakasserier mot
skyddsombud skulle handläggas som bindande kollektivavtal. Man kan
säga att problemet för LO:s del löstes genom att den nya arbetarskydds-
lagen 1949 befäste de viktigaste reglerna i avtalet (28, 44).
Förutsättningarna för en fungerande dialog mellan parterna förbätt-
rades på alla nivåer i samhället under högkonjunkturen efter andra
världskriget. Till detta bidrog också den socialdemokratiska stabilise-
rings- och välfärdspolitiken samt konsolideringen av fackförenings-
rörelsen och den höga organisationsgraden bland arbetsgivarna. Under
Koreakrisen i början av 1950-talet började systemet med centraliserade
förhandlingar växa fram också inom lönebildningen. För SAF, som då
var den mest pådrivande parten, var syftet främst att motverka inflation
och konflikter på arbetsmarknaden. Det främsta målet för LO var att få
bättre förutsättningar för att kunna genomföra den solidariska lönepoli-
tiken, som också skulle fungera pådrivande för strukturrationalisering-
en och därmed skapa ett större allmänt löneutrymme. Systemet med
centraliserade förhandlingar var således i bägge parters intresse i en tid
av stark ekonomisk tillväxt. Även i tider av recession och arbetslöshet

har facket principiellt sett haft allt att vinna på centrala förhandlingar
och avtal, vilket facket bittert fick erfara under 1990-talet (6).
Det centrala arbetarskyddsavtalet skulle bidra till en enhetlig organi-
sation och grundstandard i det lokala säkerhetsarbetet och nämnden
skulle verka för avtalets genomförande i praktiken. Antalet arbetsplat-
ser med skyddsombud och skyddskommittéer ökade kraftigt under
1940-talet. Avtalet reviderades och utvidgades i flera omgångar. År
1967 träffades en överenskommelse om företagshälsovården och klara-
re riktlinjer för utbildningen. I samband med att skyddsombudens och
andra fackliga förtroendemäns ställning stärktes i lag i början av 1970-
talet, antogs en överenskommelse om utbildning mellan SAF, LO och
Privattjänstemannakartellen, PTK, vilken gav skyddsombud och andra
arbetarrepresentanter i skyddskommittéerna samt arbetsledarna rätt till
40 timmars utbildning på betald arbetstid. Två år senare slöts ett nytt
centralt arbetsmiljöavtal, som nu antogs som bindande kollektivavtal.
Även det omfattade de privatanställda tjänstemännen, och PTK ingick
från 1978 som tredje huvudman i Arbetarskyddsnämnden (46).
En annan grundsten i den svenska modellen var som nämnts parter-
nas representation i statliga myndighetsstyrelser och nämnder, till
exempel i Arbetsmarknadsstyrelsen och Arbetarskyddsstyrelsen. Denna
förvaltningskorporativism fanns långt tidigare, bland annat i Socialsty-
relsens arbetarskyddsbyrå, som tillkom i samband med 1912 års arbe-
tarskyddslag. Under efterkrigstiden utsträcktes trepartssamarbetet inom
arbetarskyddet successivt till att omfatta även tillfälliga statliga kommit-
téer och utredningar. Parterna blev efterhand också mer och mer delak-
tiga i den statliga myndighetsutövningen. Vid mitten av 1950-talet inrät-
tades till exempel regionala förtroendenämnder i yrkesinspektionsdi-
strikten med företrädare för arbetsmarknadens parter och kommuner-
na. Bakgrunden var att Yrkesinspektionen hade fått stark kritik från
bland annat fackföreningsrörelsen för att hålla en alltför liberal linje
gentemot arbetsgivarna. Trots att Yrkesinspektionens sanktionssystem
hade förstärkts i samband med arbetarskyddslagen 1949, då myndighe-
ten även fick rätt att utfärda förelägganden, var tillsynsmyndigheten
fortfarande inriktad på ”övertygelsens väg”, det vill säga rådgivning och
samarbete med företagen. Denna princip dominerade även långt senare
och korresponderade väl med samarbetspolitiken mellan stat, arbete
och kapital.
Under 1970-talet blev arbetsmarknadens parter i allt högre grad
indragna i myndighetsarbetet genom att de regionala nämnderna fick

beslutanderätt samtidigt som Yrkesinspektionen åter förstärktes och fick
rätt att förelägga vite. Parterna deltog även i Arbetarskyddsstyrelsens
beslut i fråga om styrelsens anvisningar och efter arbetsmiljölagens till-
komst 1977 även rörande de rättsligt bindande föreskrifterna (47). SAF
blev efterhand mer och mer kritisk till vad man menade var oklara grän-
ser mellan stat, arbete och kapital, vilket slutligen ledde till att föreningen
övergav både det centralisearde två- och trepartssamarbetet.
att reglera arbetarna eller arbetsmiljön?

Hur utvecklades då den övergripande preventionspolicyn i arbetar-
skyddet under den svenska modellens glansdagar? På vad och vem
skulle de förebyggande insatserna huvudsakligen inriktas? Disposi-
tionsprevention, det vill säga uppfattningen att arbetarnas fysiska och
psykiska egenskaper och beteende är den avgörande faktorn för säker-
het och hälsa, dominerade länge det svenska arbetarskyddet. Denna
policy stämde väl med den långvariga inriktningen på olycksfallsfrå-
gan, som gällde både det statliga arbetarskyddet och det som organise-
rades inom ramen för partssamarbetet eller på annan frivillig väg. Pre-
ventionens inriktning och karaktär påverkades inte bara av amerikansk
Safety Movement, utan också av internationell forskning i delvis
samma anda vad gällde uppfattningen om orsakerna bakom olycksfal-
len. Det gällde särskilt studier om ”den mänskliga faktorn” och tesen
om ”olycksfåglar”, det vill säga uppfattningen att ett fåtal arbetare på
grund av sina personliga egenskaper och sitt beteende förorsakade ett
stort antal olycksfall. Detta synsätt fanns bland annat med i de diskus-
sioner som arbetsmarknadens parter förde inför det centrala arbetar-
skyddsavtalets och Arbetarskyddsnämndens tillkomst 1942 (6, 46, 48).
Trots att tesen inte var vetenskapligt grundad, blev den seglivad i
många länder, inte endast inom arbetarskyddet utan också inom andra
fält inom preventionen. Det berodde sannolikt främst på att konceptet
varken var reformkrävande eller resurskrävande; ansvaret lades på
arbetaren/individen och botemedlet var att ändra dennes beteende eller
omplacera olycksfåglarna.
Att arbetarskyddet länge dominerades av dispositionsprevention
framgick också av hur frågan om yrkessjukdomarna hanterades. Stats-
makternas agerande i silikosproblemet är ett bra exempel. Silikos, som
orsakas av långvarig exponering av kvartsdamm, blev en erkänd yrkes-
sjukdom i Sverige år 1930. Under 1930-talet visade en landsomfattan-

Bild 6.8 Gjutning
på mindre gjuteri
i Örebro 1976.
Foto: Christer Hogstedt/
Statens folkhälsoinstitut

de tvärsnittsstudie att silikos var ett stort problem inom många indust-
rier, främst kvarts-, gruv- och stenindustri samt porslinsindustri, gjute-
rier och stålverk. Kvarts, som är en av de vanligaste komponenterna i
berggrunden, fanns i leran till porslinsmassan, i sanden i gjutformarna
och i blästersanden vid gjutgodsrensningen samt användes i koncentre-
rad form som infordring i vissa stålugnar. Under 1930-talet utbröt
något av en silikosepidemi i den industrialiserade världen, även i Sveri-
ge. Bakgrunden var den ökande mekaniseringen och rationaliseringen,
som hade börjat under de föregående årtiondena, i synnerhet bruket av
tryckluftsdrivna maskiner och verktyg, till exempel borrar i gruvor,
sandblästrar samt andra rensnings- och slipmaskiner i gjuterierna,
vilka drev upp mängder av farligt stendamm (30, 49–50, 55).
Arbetarskyddslagen från 1949 och den tillhörande kungörelsen
innehöll allmänna regler om skydd mot damm och andra luftförore-
ningar, men därutöver föreskrevs från 1938 och fram till 1970-talets
början i stort sett endast medicinsk profylax mot silikos. Den periodiska
medicinska övervakningen, som byggde på förebilder från silikos-
preventionen ibland annat de sydafrikanska guldgruvorna, inskränkte
sig dessutom till arbetsplatser eller arbetsoperationer med ”synnerlig”
eller från 1963 ”särskild risk” för silikos, vilket endast omfattade en
mindre del av de arbetare som exponerades av det farliga kvartsdammet.
Det var således endast i miljöer där det var dokumenterat genom konkre-
ta fall att det fanns risk för invalidiserande sjukdom, det vill säga sådana
fall som belastade försäkringssystemet, som arbetarna skulle undersökas.
Detta skulle ske innan de började ett arbete och därefter periodiskt. Per-
soner som vid anställningen visade sig ha lungsjukdomar, särskilt tuber-
kulos eller anlag för tuberkulos, hjärtproblem samt en rad lindrigare
åkommor, tilläts inte börja arbeta i dessa miljöer. Vidare uteslöts perso-
ner som ansågs sakna ordningssinne och därför inte förmodades kunna
följa skyddsföreskrifter. De personer som upptäcktes med begynnande
silikos omplacerades. Övriga arbetade kvar i de dammiga miljöerna, och
de som visade tecken på begynnande silikos omplacerades. Silikospreven-
tionen baserade sig alltså i högsta grad på arbetarens fysiska disposition
och beteende. Enligt kungörelsen skulle besiktningsläkarna även påtala
brister i arbetsmiljön för yrkesinspektörerna. Detta förutsatte dock att
läkarna hade viss kunskap om teknik och maskiner samt att de hade
mod att agera självständigt gentemot arbetsgivarna. Kungörelsen omfat-
tade från början även skador förorsakade av bly och från 1950 bensol
samt från 1963 även andra dammlungsjukdomar än silikos (50).

Staten reglerade således arbetarna snarare än arbetsmiljön, som var
arbetsgivarnas huvudansvar. Den inneboende risken med att fokusera
preventionen på att sortera bort eller omplacera personer som ansågs
vara särskilt disponerade för silikos eller andra yrkessjukdomar var att
förbättringar av själva arbetsmiljön för de övriga arbetarna, det vill
säga det stora flertalet, fördröjdes. Här kan man alltså jämföra med
effekterna av särlagstiftningen för kvinnor. Vanligtvis tog det decennier
att utveckla silikos, vilket för övrigt gällde flera andra yrkessjukdomar.
Silikos kunde dock utvecklas även efter att exponeringen för det farliga
arbetet hade upphört. Att många arbetare i de miljöer som inte överva-
kades med tiden fick lungförändringar som så småningom kunde
utveckla invalidiserande silikos på ålderns höst, ansågs av allt att döma
inte som något större problem. Då var de också ute ur arbetslivet (50).
Myndigheternas bedömning av vilka arbetare och arbetsplatser som
behövde respektive inte behövde övervakas kunde dessutom lätt inge
en känsla av att silikosproblemet verkligen var under kontroll. Det är
uppenbart att riskerna underskattades inom många branscher och att
dammsaneringen av farliga arbetsplatser försenades, även om många
företag på frivillighetens väg arbetade med silikosbekämpning. Vid
bedömningen av vilka branscher och arbetsplatser som skulle överva-
kas, baserade sig myndigheterna på statistik över redan konstaterade
invalidiserande fall. Eftersom det tog så lång tid att utveckla silikos,
avspeglade sådana fall vanligen arbetsförhållandena flera decennier till-
baka. Därmed togs inte tillräcklig hänsyn till att riskerna kunde öka
med ökad mekanisering och andra förändringar i produktionsproces-
sen. Intervallerna för undersökningarna kunde dessutom variera mel-
lan 1 till 20 år. Järngjuterierna och granitindustrin omfattades till
exempel ännu vid mitten av 1960-talet inte av den obligatoriska medi-
cinska övervakningen, trots att riskerna hade ökat kraftigt genom den
tilltagande mekaniseringen efter andra världskriget. Ändå hade silikos-
experterna länge varnat för riskerna inom dessa branscher. Redan
under 1950-talet konstaterades åtskilliga silikosfall inom järngjuterier-
na, men de flesta var i ett tidigt stadium och arbetarna var förhållande-
vis gamla. På 1960-talet ökade antalet allvarliga fall inom bägge bran-
scherna, särskilt inom granitindustrin. Arbetarna omfattades dock inte
av den obligatoriska medicinska övervakningen förrän vid slutet av
1960-talet respektive början av 1970-talet, då det statliga regelverket
rörande arbetarskyddet allmänt skärptes.

Detta visar att statsmakterna länge intog en mycket försiktig håll-
ning i sina krav på arbetsgivarna vad gällde arbetsmiljön, vilket som
nämnts kan ses som en sida av samarbetspolitiken. Det var med andra
ord problematiskt både för Sveriges socialdemokratiska arbetareparti,
SAP, och LO att inom ramen för samarbetspolitiken driva krav på
strängare lagstiftning och hårdare statlig kontroll för att få till stånd
generella förbättringar av dammsituationen ute på arbetsplatserna i mot-
sättning mot SAF:s intresse. Detsamma gällde som antytts frågan om en
mer intervenerande Yrkesinspektion. Silikosproblemet, liksom problem
rörande preventionen av många andra yrkessjukdomar, blev därför länge
företrädesvis en fråga för de att hantera på företagsnivå. Följaktligen
blev lösningarna också till stor del beroende av de lokala aktörernas
intresse, insikt och makt att genomdriva preventiva åtgärder (30, 49–50).
arbetarskyddet professionaliseras
För att kunna driva krav framgångsrikt i arbetarskyddet var det viktigt
att kunna ta stöd av experter, det vill säga främst läkare men också
ingenjörer. Sedan slutet av 1800-talet fanns enstaka företagsläkare och
provinsialläkare som vid sidan av sin vanliga verksamhet lade ner stort
arbete på att identifiera och dokumentera yrkessjukdomar samt föreslå
förebyggande åtgärder mot dem. Sådana lokala observationer kom till
exempel att spela stor roll för erkännandet av silikos som yrkessjuk-
dom (30, 49–50). Andra läkare kunde verka opinionsbildande för
hälsa och säkerhet i arbetet genom sina officiella uppdrag inom myn-
digheterna eller genom sitt deltagande i organisationer som Föreningen
för Arbetarskydd, FFA, som bildades 1905 och som i dag går under
namnet Arbetsmiljöforum. I denna förening hade ingenjörerna, som
främst var inriktade på olycksfallsbekämpningen, en viktig roll, och det
var för övrigt främst genom dem som the Safety Movements idéer bör-
jade spridas i Sverige under mellankrigstiden (11, 53).
Utvecklingen av yrkesmedicin och yrkeshygien släpade dock länge
efter i Sverige i jämförelse med tidigare industrialiserade länder. Impul-
serna från utlandet blev därför viktiga också inom detta verksamhets-
fält. Vad gällde yrkesmedicinen kom de främst från Tyskland, medan
USA var den främsta förebilden för utvecklingen av yrkeshygienen. År
1938 bildades Statens institut för folkhälsan, vars syfte var att förbere-
da och främja förebyggande åtgärder för att bevara och befordra folk-

hälsan. Institutet, som existerade fram till 1971, hade fyra avdelningar,
som sysslade med allmänhygien, födoämneshygien, yrkeshygien samt
en avdelning för forskning om vitaminer. Institutet tillkom med avse-
värt finansiellt stöd från amerikanska Rockefeller Foundation, som gav
bidrag till utvecklingen av folkhälsoinstitut efter amerikansk modell i
olika länder. Efter andra världskriget bidrog Rockefeller Foundation
också till att finansiera utbildning av bland annat yrkesmedicinare och
yrkeshygieniker, det vill säga ingenjörer med specialutbildning inom
arbetarskyddets område, vid amerikanska universitet och public health-
institut (17, 50, 52). Engagemanget efter kriget var en del av Marshall-
planen och därmed också de amerikanska ekonomiska och politiska
intressena i Europa efter kriget.
Statens institut för folkhälsa skulle liksom de amerikanska förebild-
erna bedriva tillämpad forskning, tillhandahålla utbildning och genom-
föra utredningar på uppdrag av andra myndigheter, företag, skolor och
sjukhus med mera. Avdelningen för yrkeshygien leddes under perioden
1943 till 1951 av läkaren Sven Forssman. Han kom även senare att
sätta sin prägel på utvecklingen inom området, som yrkesmedicinsk
expert inom SAF och som chef för det statliga Arbetsmedicinska insti-
tutet, som bildades 1966 genom en sammanslagning av den yrkeshygie-
niska avdelningen vid Folkhälsoinstitutet och ett par andra yrkesmedi-
cinska och yrkesdermatologiska institutioner. Gideon Gerhardsson,
som var anställd vid avdelningen för yrkeshygien mellan åren 1948 och
1957, blev liksom Forssman en pionjär inom sitt område, som var tek-
nisk yrkeshygien. Även han övergick sedan till SAF som konsult och
blev sedermera chef för den tekniska avdelningen vid Arbetsmedicinska
institutet (52). Dessa personalia har betydelse för förklaringen av den
kritik från politiskt vänsterhåll som mot slutet av 1960-talet riktades
mot Arbetsmedicinska institutet.
Med tillkomsten av den yrkeshygieniska avdelningen vid Statens
institut för folkhälsan introducerades nya metoder för riskbedömning-
ar i arbetsmiljön, som baserade sig på tekniskt-vetenskapliga mätning-
ar på arbetsplatserna. Detta var en viktig nyorientering inom preven-
tionen.6 Två av de ledande profilerna inom yrkeshygienen i USA, Philip
6. I Sverige hade enstaka företag tillämpat enklare mätmetoder tidigare. Under 1930-talet
började företagsläkaren Johan Pontén i silikosförebyggande syfte att mäta dammhalten i
Bolidens Gruvaktiebolags gruvor inom Skelleftefälten med hjälp av en så kallad konimeter.
Jernkontoret försökte i början av 1940-talet sprida sådana mätmetoder inom gruvbran-
schen, men utan större framgång (30).

Drinker och Theodore Hatch från Harvard School of Public Health
och University of Pittsburg, hade täta kontakter med Forssman och
Gerhardsson. Den bärande tanken hos Drinker och Hatch var att grun-
da riskbedömningar på vetenskapliga mätningar och analyser av luftfö-
roreningar och andra skadliga ämnen på fältet, det vill säga direkt på
arbetsplatserna. På dessa vetenskapliga grunder skulle sedan beslut om
konkreta preventiva åtgärder vila (54). Traditionellt var bedömningen
av riskerna för yrkessjukdomar medicinarnas område, och de gängse
metoderna var att dra slutsatser utifrån epidemiologiska studier, yrkes-
historik och kliniska undersökningar. De nya metoderna för riskbe-
dömning kunde därför komma i konflikt med medicinares och engage-
rade allmänpraktikers syn, men också med fackets och arbetarnas egen
uppfattning om riskerna. Drinker och Hatch kritiserades ibland hårt
från fackligt håll i USA för att gå industrins ärenden (55–56). I Sverige
låg liknande resonemang bakom kritiken mot Arbetsmedicinska insti-
tutet, vilket kommer att framgå längre fram.
För de unga yrkeshygienikerna vid det svenska Folkhälsoinstitutet
var Drinkers och Hatchs standardverk Industrial dust. Hygienic signifi-
cance, measurement and control från 1936 en ”bibel”, som gav den
vetenskapliga basen för fältstudierna. Den första större studien påbör-
jades i slutet av 1940-talet efter ett larm inom varvsindustrin om svets-
rök från en ny typ av elektroder, som gav ifrån sig en irriterande lukt
och förorsakade näsblod. Vid mitten av 1950-talet genomfördes en
omfattande utredning om koloxid i gruvor, stålverk, gasverk och bil-
verkstäder. Skräcken för koloxid hade spridit sig under kriget, då
många hade förgiftats av gengas. Tidigare hade rädslan för arsenik gri-
pit omkring sig på liknande sätt. Koloxid var trots många överdrifter
ett stort problem inom många branscher, till exempel inom gruvor,
tegelbruk, bilverkstäder och järnverk, särskilt äldre anläggningar med
träkolshyttor. Gideon Gerhardsson berättar i sin självbiografiska skrift
Arbetsgivare synar arbetsmiljön från 1992 om mötet mellan den
moderna yrkeshygienen och den traditionella, erfarenhetsbaserade vid
undersökningar av träkolshyttorna:
Hyttorna måste återkommande avställas för underhåll och reparation.

De första dygnen efter påblåsningen gick särskilda fackelbärare
omkring och antände den koloxid som strömmade ut från läckorna.
Man såg dekorativa men ack så förrädiska blå lågor överallt på
utsidan. Själva gick vi med svår huvudvärk (52).

Under efterkrigstiden professionaliserades således arbetarskyddet suc-
cessivt. Tillkomsten av den yrkeshygieniska avdelningen vid Statens
institut för folkhälsan, Arbetarskyddsstyrelsen och Arbetsmedicinska
institutet var exempel på detta. I början av 1960-talet bestämde riks-
dagen att yrkesmedicinska kliniker skulle inrättas vid varje regionsjuk-
hus, vilket tog decennier att genomföra. Likaså växte gruppen av
skyddsingenjörer och företagsläkare och företagssköterskor inom stör-
re företag. Under 1970-talet ökade antalet experter språngartat i sam-
band med de stora arbetsmiljöreformerna. Arbetsmiljöfondens till-
komst 1972 och därmed arbetsmiljöforskningens snabba utveckling
samt de många utredningar som tillsattes till följd av både gamla och
nya arbetsmiljölarm var uttryck för detta. Dessutom förstärktes arbe-
tarskyddsmyndigheterna kraftigt. Arbetarskyddsstyrelsens personal
(exklusive forskningsverksamheten) ökade mellan åren 1949 till 1981
från 57 till 337 och Yrkesinspektionens tjänster ökade från 143 till 617
(33, 47). Professionaliseringen av arbetarskyddet under denna tid var
en internationell trend och en viktig del av den andra internationella
reformvågen i arbetarskyddets historia (9).
Även arbetsmarknadens parter anställde egna experter. SAF hade
redan 1938 knutit till sig medicinsk expertis och därefter växte antalet
experter successivt. Yrkesskadeförsäkringssystemets utvidgning bidrog
till detta. Det gjorde även bristen på arbetskraft, som började märkas
redan före andra världskriget inom den tunga industrin, till exempel
vid gjuterierna. Därmed aktualiserades frågor om både olycksfall och
hälsorisker (30). Expertkåren växte efterhand och 1957 inrättade SAF
den konsulttjänst i miljö- och yrkeshygien, som tillträddes av Ger-
hardsson (52). Från arbetarrörelsens sida hade man däremot länge en
avvaktande inställning till akademiker och experter i gemen, eftersom
de per definition ofta uppfattades som arbetsgivarvänliga. Det dröjde
ända till 1964 innan LO anställde en läkare, Erik Bolinder, som expert
i yrkesmedicinska frågor. Något senare anställdes teknikern och yrkes-
hygienikern Egon Magnusson (2).
En annan sida av professionaliseringen inom arbetarskyddet var att
arbetspsykologin och arbetssociologin kom in i bilden. Redan under
mellankrigstiden hade de problem som följde med den tayloristiska
arbetsorganisationens långtgående arbetsdelning och höga arbetstakt
börjat uppmärksammas. Bland managementfolk började man diskute-
ra sambandet mellan trivsel och arbetsglädje och produktivitet. I USA
utvecklades under mellankrigstiden den så kallade Human Relation-

skolan som reaktion mot den stelbenta och hierarkiska taylorismen.
Grundtanken var att ökad trivsel i arbetet var förenligt med ökad pro-
duktivitet. Liksom taylorismens scientific management utvecklades
konceptet på vetenskaplig grund, nu med hjälp av de unga beteendeve-
tenskapliga disciplinerna. Idéerna spreds i Sverige efter kriget genom
till exempel Torgny Segerstedts och Agne Lundqvists sociologiska studie
Människan i industrisamhället, som gavs ut i Studieförbundet Närings-
liv och Samhälles skriftserie 1952. Samma år bildades Personal-
administrativa rådet, PA-rådet, för forskning och rådgivning rörande
arbetsorganisatoriska frågor. PA-rådet var en stiftelse inom SAF som
sedermera fick en partssammansatt ledning (17, 57).
Frågor om ”ackordshets” och hård kontroll av arbetarna aktualise-
rades ytterligare genom den snabba utvecklingen av MTM-systemet
(metod, tid, mätning) under 1950- och 1960-talen. Human Relation-
skolans strategi att försöka öka arbetarnas trivsel och känsla av infly-
tande i arbetet utan att företagsledningens kontroll behövde gå förlo-
rad, blev ett viktigt idégods, bland flera, inom PA-rådet. I konceptet
ingick att skapa företagskulturer som stärkte lojalitetsbanden mellan
arbetsgivarna och de anställda. Här fanns drag som påminde om de
traditionella patriarkala relationer, liksom drag som pekade fram mot
dagens arbetsorganisatoriska koncept och ledningsstrategier. I strategin
ingick att överbrygga de grundläggande intressemotsättningarna mel-
lan arbete och kapital, och facket kunde därmed framstå som över-
flödigt. Det är därför inte förvånande att arbetspsykologin i denna
tappning och tillämpning kom att kritiseras hårt av radikala grupper
inom arbetarrörelsen.
kritiken från vänster

Forskarna Hans Glimell och Bill Sund har var för sig poängterat att
grunderna för den omfattande kritik av Saltsjöbadspolitiken som brise-
rade i samband med den vilda strejken vid LKAB:s gruvor i Norrbotten
1969–1970, hade lagts redan på 1940-talet (17, 58). Strax efter andra
världskriget startade arbetarförfattaren Folke Fridell en debatt om bris-
ten på trivsel och arbetsglädje med berättelsen om Rivar-Bohm och
arbetsförhållandena inom textilindustrin. Enligt Sund ska Fridells kri-
tik ses som ett angrepp på makteliten inom LO, SAP och SAF, det vill
säga det ledande skiktet inom trepartssamarbetet. Genom sin tillväxtin-
riktade och rationaliseringsvänliga politik hade denna maktelit drivit

fram en omänsklig arbetsmiljö, som varken tog hänsyn till trivsel,
arbetsglädje eller arbetarnas människovärde. Arbetarna själva förmådde
inte heller inse eller erkänna att industrisamhället byggde på dessa
hårda premisser för dem. Kritiken gällde även experterna, i det här fallet
arbetssociologin, som enligt Fridell inte gav en rättvis bild av arbetsför-
hållandena, utan snarare tjänade arbetsgivarnas syften. Fridell väckte
debatt, men fick klent stöd från facket. Hans och andra författares kri-
tik av arbetsförhållandena vid denna tid ledde inte till några genomgri-
pande förändringar (58). Men ett frö var sått, som skulle komma att
gro så sakteliga.
Drygt 20 år senare, i samband med den så kallade Mentalhälso-
kampanjen, återkom diskussionerna om arbetspsykologins roll och nu
var det allmänna samhällsklimatet som bekant ett annat. År 1969 star-
tade Folksam en kampanj under mottot ”Mental hälsa – en aktion för
ökad förståelse och samhörighet i arbetslivet”. Bakom kampanjen, som
var påverkad av bland annat Human Relation-skolans idéer, stod ett
femtiotal organisationer, bland dem arbetsmarknadens parter. Projektet
var också ett uttryck för att svenska modellens samarbetspolitik nu
även styrdes in mot de psykosociala förhållandena i arbetslivet. Frågan
var dock utifrån vilket preventionspolitiskt perspektiv dessa frågor
skulle angripas. Experter (läkare och yrkeshygieniker) från både LO
och SAF hade deltagit i Folksams förberedelsearbete. Kampanjen hade
ambitionen att bli en folkrörelse och kurser och föreläsningar sattes
igång runt om i landet. Det arbetsvetenskapliga underlaget baserade sig
på två arbetspsykologiska skrifter, nämligen Erland Mindus Arbete och
mental hälsa och Curt Åmarks Individ, personlighet och medmänsklig
miljö, vilka bägge utkom 1968. Redan vid upptaktsmötet i Malmö året
därpå framfördes skarp kritik mot ”Mentalhälsokampanjen” från
gruppen Socialistiska läkare. Oppositionen summerade sina synpunk-
ter i boken Konsten att dressera människor, som utkom året därpå.
Den var inte bara en uppgörelse med det arbetspsykologiska idégodset,
såsom det användes inom kampanjen, utan också med det svenska
parts- och klassamarbetet i sig. Kritikerna gjorde gällande att mental-
hälsokampanjen försökte osynliggöra partsintressena på arbetsmark-
naden och att syftet var att i samförstånd med arbetsgivarna skapa för-
nöjsamma, fogliga och arbetsamma arbetare. Man kan också säga att
kritikerna tolkade Mentalhälsokampanjen som ett uttryck för den
dominerande preventionspolicyns (dispositionspreventionens) mer raf-
finerade former. Det gällde ju, som de såg saken, inte endast att skapa

säkrare personer, utan även mentalt anpassade personer. På så sätt
skulle arbetsgivarna kunna få rätt man på rätt plats och därtill kväsa
facklig kritik.
Ett annat exempel på den radikala oppositionen mot samarbetspro-
jekten inom arbetsmiljöns område, och mot dess experter, var den kri-
tik som riktades mot det så kallade Silikosprojektet. Projektet, som
pågick 1968–1971, var en landsomfattande statlig yrkeshygienisk
undersökning och hade tillkommit på LO:s initiativ. En tidigare tvär-
snittsstudie hade visat att cirka 25 000 arbetare exponerades för det
skadliga kvartsdammet och omkring 3 000 erkända fall hade registre-
rats sedan 1930. Projektet leddes av Gideon Gerhardsson, som då före-
stod den tekniska avdelningen vid Arbetsmedicinska Institutet. Inom
projektet gjordes mätningar, sammanställningar och analyser av
dammsituationen på omkring 1 700 arbetsplatser och på grundval av
resultaten gavs konkreta förslag till dammsanering i de olika företagen.
Kritiken, som kom från vänstergrupper både inom och utom riksdagen,
gjorde gällande att projektledningen med sin bakgrund i SAF prioritera-
de arbetsgivarnas intressen. Bland annat påpekades att projektets
rekommendationer till företagen om förbättringar av arbetsmiljön
inkluderade produktivitetsaspekter. I stället för att ”slösa” skattepengar
på experter och basera riskbedömningarna på deras mätresultat borde
staten lyssna till arbetarnas erfarenheter och uppfattning om arbetsmil-
jön och fackets krav på striktare lagstiftning, menade man (30, 50).
I andra fall kunde dock den radikala fackliga oppositionen ta stöd
av experter med ett kritiskt perspektiv på samarbetspolitiken. Det gällde
till exempel de strejkande gruvarbetarna vid statligt ägda LKAB:s gruvor
i Norrbotten. På hösten 1969, innan strejkens utbrott, hade en arbets-
psykologisk undersökning om arbetarnas inflytande och trivsel påbör-
jats vid företaget. Undersökningen, som leddes av arbetspsykologen
Bertil Gardell och sociologen Edmund Dahlström, pågick även under
strejken. Forskarna fann att den svenska modellens samarbetsmönster
med skyddskommittéer och företagsnämnder inte hade givit arbetarna
något reellt inflytande över arbetet och arbetsmiljön. I stället hade
rationaliseringen och arbetstakten ökat, liksom ledningens kontroll
över arbetarna, och facket hade låtit detta ske (51).
I denna strejk, vilken som mest omfattade omkring 4 500 gruvarbe-
tare och varade i två månader, kunde de strejkande också ta stöd av sin
tids stora arbetarförfattare. År 1968 hade författarinnan Sara Lidman
publicerat boken Gruva med bilder av fotografen Odd Uhrbom. I

boken berättade gruvarbetarna själva om sin riskabla arbetsmiljö med
olycksfall, damm, avgaser från diseldrivna fordon, buller, ergonomiska
problem och stress. Boken fick stort genomslag i arbetsmiljödebatten,
inte minst för att den även tog upp frågor om relationen mellan arbeta-
re och ledning samt frågor om arbetets mening och värde. Strejken,
som började som en protest mot ackordslönerna, handlade också om
den fysiska och psykosociala arbetsmiljön. Liksom den vilda strejken
bland hamnarbetarna i Göteborg på sensommaren 1969, var gruvarbe-
tarstrejken också en uppgörelse mellan den radikala fackliga oppositio-
nen och den etablerade socialdemokratiska fackföreningsrörelsen. På
ett övergripande ideologiskt plan riktades kritiken mot den svenska
modellens samarbetspolitik.
De bägge strejkerna blev upptakten till en våg av vilda strejker med
liknande orsaksbakgrund och utveckling. Städerskestrejken 1974–1975
och skogsarbetarstrejken 1975 är de mest kända. Även i dessa fall fick
protesterna en klangbotten i arbetarlitteraturen. År 1974 utkom till
exempel städerskan Maja Ekelöfs bok Rapport från en skurhink, som
blev stilbildande för många kvinnors självbiografiska berättelser från
”golvet”. Den radikala opinion som formerade sig i slutet av 1960-talet
i Sverige liksom i många andra västländer, angrep således inte endast de
konkreta arbetsförhållandena i den fordistiska och tayloristiska indust-
rin. Kritiken gällde också i högsta grad produktionssystemets politiska
och ideologiska överbyggnad, som i Sverige bars upp av svenska model-
lens institutionaliserade samarbete mellan stat, arbete och kapital. Som
kommer att framgå av nästa avsnitt, växte oron för arbetsmiljön också
inom LO under 1960-talet, vilket resulterade i reviderade arbetar-
skyddsavtal, reformförslag och ökad satsning på utbildning.
folkbildningen: från arbetarskydd

lönar sig till bättre arbetsmiljö
Massutbildning blev en mycket viktig del i den svenska modellen för
arbetarskyddet. Föreningen för Arbetarskydd lade grunden till ett brett
samarbete för utbildning och information på frivillighetens bas. Utifrån
sin liberala och reformkonservativa horisont tog föreningen dock inte
upp problemen utifrån partsintressena. Efter andra världskriget skulle
LO:s och SAF:s samarbetsorgan, Arbetarskyddsnämnden, komma att
stå för den breda folkbildningsverksamheten i arbetarskyddet, även om
Föreningen för Arbetarskydd även fortsättningsvis hade stor betydelse

för informationsspridningen. En exposé över Arbetarskyddsnämndens
massutbildnings- och informationskampanjer visar inte bara framväx-
ten av en omfattande partssamarbets- och folkbildningsverksamhet,
utan illustrerar också mycket tydligt utvecklingen av arbetarskyddets
inriktning, karaktär och målsättning, det vill säga preventionspolicyns
utveckling och förändring under efterkrigstiden.
Arbetarskyddsnämnden började sin operativa verksamhet 1945, då
nämnden fick ett sekretariat med en handfull anställda. Den förste
kanslichefen, Erik Thörnberg, som hade varit förbundssekreterare i
Metallindustriarbetareförbundet skulle komma att leda arbetet i tre
decennier. Det var ingen slump att kanslichefen togs ur fackförenings-
rörelsens led. Parterna var överens om att det budskap som Arbetar-
skyddsnämnden skulle föra ut på arbetsplatserna därmed skulle få stör-
re trovärdighet bland arbetarna. Nämndens ordförande skulle däremot
vara en representant från SAF (6, 59). Thörnberg ledde arbetet under
en tid då arbetarskyddet huvudsakligen var inriktat på olycksfallsfrå-
gan, på den fysiska arbetsmiljön och på disciplineringen av arbetarna,
även om frågor om personalrum och sanitära förhållanden fanns med
från början i informationskampanjerna. Arbetarskyddsnämndens för-
sta kampanj och utbildningsprogram Arbetarskydd lönar sig, som
publicerades år 1954, tillkom mot bakgrund av det ännu stora proble-
met med arbetsolycksfall. Kampanjen hade tagit intryck av the Safety
Movements idéer, men med den viktiga skillnaden att de hade anpassats
till det svenska partssamarbetet. Studiematerialet lanserades som en
brevkurs i samarbete med förlaget Brevskolan, som ägdes av Arbetarnas
bildningsförbund, ABF, LO och Kooperativa Förbundet, KF. Utbildning-
en lanserades som en brevkurs för både enskilt arbete och studiecirklar.
Svaren rättades av yrkesinspektörerna. Det etablerades således ett brett
samarbete i nämndens regi mellan arbetsmarknadens parter, bildnings-
förbunden och staten i arbetsmiljöutbildningen. Kampanjen bidrog till
att arbetarskyddet kom igång på allvar på många arbetsplatser (46, 59).
Arbetarskyddsnämndens andra kampanj och utbildningsprogram
Varför händer det?, som publicerades 1958, illustrerar att arbetspsyko-
login och det vetenskapliga tänkesättet nu hade gjort sitt intåg på arbe-
tarskyddets område. Olycksfallen stod fortfarande i centrum, men
orsakerna diskuterades i en bredare kontext. Studieprogrammet bygg-
de på resultaten från en samtida fältstudie vid Sandvikens Järnverk om
den mänskliga faktorns roll vid arbetsolycksfall. Studien, som genomför-
des av PA-rådet, ifrågasatte teorin om ”olycksfåglar” men fäste fortfaran-

de stor vikt vid arbetarnas beteende. Metoden var att i detalj kartlägga,
analysera och bedöma riskerna på arbetsplatserna. Resultaten visade att
flera faktorer bidrog till olycksfallen: arbetarnas bristande erfarenheter av
jobbet, okunskap om hur utrustningen skulle användas, tekniska faktorer
samt även sociala relationer och miljömässiga faktorer (6, 46, 48, 59).
Under 1950-talet ökade kraven inom fackföreningsrörelsen på tek-
niskt och organisatoriskt förebyggande åtgärder mot yrkessjukdomar,
det vill säga konkreta förbättringar i den fysiska miljön. Fackförbund,
vars medlemmar var hårt drabbade av till exempel silikos, kritiserade
inte bara arbetsgivarna utan också SAP och LO för att inte på allvar ta
itu med frågan genom skärpt lagstiftning (30, 49). Riskerna för olyc-
kor, ohälsa och utarmning av arbetet på grund av den snabba rationali-
seringen påtalades också vid LO:s kongress 1951. Tron på den tekniska
utvecklingens möjligheter i sig var dock knappast rubbad. Tio år senare,
vid kongressen 1961, presenterades utredningen Fackföreningsrörelsen
och företagsdemokratin, vilken antydde en viss misstro mot Saltsjöbads-
politikens möjligheter att kombinera rationalisering, strukturomvandling
och tillväxt med medinflytande, goda arbetsvillkor och trygghet i arbetsli-
vet. Kongressen blev något av en milstolpe för LO:s bredare engagemang i
arbetarskyddet och diskussionerna fortsatte i samma anda vid kongressen
1966. Det framstod tydligt att samarbetspolitiken måste utvecklas så att
mer hänsyn kunde tas till människans villkor. LO och SAF hade därför
tillsatt en gemensam arbetarskyddsgrupp, som bland annat ledde till avta-
let om företagshälsovården 1967 och klarare regler om utbildningen. Där-
med vidgades Arbetarskyddsnämndens uppgifter, vilket ledde till brevkur-
ser som exempelvis Ergonomi och företagshälsovård. Utbildningspro-
grammet Arbetsmiljö illustrerade tydligt det bredare perspektivet och att
arbetsmiljö nu var ett etablerat begrepp (33, 59).
Under åren 1968–1969 genomförde LO en enkätundersökning om
hur medlemmarna upplevde den fysiska arbetsmiljön. Resultatet fick
en avgörande betydelse för både LO:s och SAP:s fortsatta engagemang
i arbetsmiljöfrågorna. Det visade sig att cirka 80 procent av de tillfrå-
gade uppgav att de besvärades av problem i arbetsmiljön och 40 pro-
cent besvärades ”i hög grad” av ergonomiska belastningar, buller och
klimatproblem. Damm och lösningsmedel var andra vanliga problem.
Omkring 20 procent av de tillfrågade ansåg att de hade drabbats av
arbetsrelaterade sjukdomar, varav rygg- och ledsjukdomar, hudsjuk-
domar, hörselproblem samt lung- och luftrörssjukdomar var vanligast.
LO och SAP utarbetade ett gemensamt arbetsmiljöprogram, Bättre

arbetsmiljö, i vilket det bland annat krävdes att skyddsombudens ställ-
ning skulle stärkas och att Yrkesinspektionens tillsyn skulle skärpas
och bli effektivare. Programmet ledde till att den så kallade Arbetsmiljö-
utredningen tillsattes, vilken låg till grund för arbetsmiljölagstiftningen
under 1970-talet. Utredningens förslag skulle basera sig på analyser och
lärdomar av de strukturella problem och risker som hade uppstått i det
fordistiska och tayloristiska produktionssystemets arbetsmiljöer under
föregående årtionden. Grundtanken var att arbetsmiljön skulle anpassas
bättre till människans förutsättningar i fysiskt såväl som psykiskt avse-
ende (2). Betänkandet reflekterade den perspektivförändring i riktning
mot expositionsprevention som hade vuxit fram under 1960-talet. Pre-
ventionen skulle fokusera på att skapa säkra och sunda miljöer snarare
än säkra arbetare och företagshälsovården skulle inriktas mer på före-
byggande verksamhet. Frågor rörande ergonomi, klimat, industridamm,
buller, kemiska risker och psykosociala förhållanden fick nu stor upp-
märksamhet. I den omfattande revisionen av arbetarskyddslagen 1973
och den nya arbetsmiljölagen 1977 kodifierades denna kursändring.
Genom arbetsmiljöreformen 1973 stärktes skyddsombudsinstitutio-
nen väsentligt. Skyddsombuden fick till exempel rätt att delta vid pla-
nering av arbetslokaler, anordningar och arbetsmetoder; förhandspröv-
ning skulle nu ske av nya eller ändrade arbetslokaler. De fick också rätt
att ta del av handlingar och upplysningar från företaget och andra, som
de behövde för sin verksamhet och de kunde utföra sina uppgifter på
betald arbetstid. Dessutom fick de nu även rätt att stoppa vad de ansåg
vara farligt arbete i väntan på beslut från Yrkesinspektionen. Vidare
förstärktes systemet med regionala skyddsombud, som skulle stödja de
arbetsplatser som hade svagt utvecklad skyddstjänst eller som saknade
sådan (47). Reformen ställde stora krav på utbildning av skyddsom-
bud, företags- och arbetsledare, personal inom företagshälsovården,
konstruktörer med flera. Staten anslog 75 miljoner kronor för detta
ändamål via Arbetsmiljöfonden, medan samordningsansvaret för
utbildningen lades på Arbetarskyddsnämnden. År 1972 efterträdde
Ingvar Söderström Erik Thörnberg som kanslichef för Arbetar-
skyddsnämnden. Liksom sin företrädare kom han från fackförenings-
rörelsen. Söderström blev den drivande kraften bakom det nya utbild-
ningsprogrammet, som också fick namnet Bättre Arbetsmiljö (BAM)
och som blev en exempellös framgång i nämndens utbildningsverksam-
het. Utbildningen omfattade även den offentliga sektorn, där parterna
också hade bildat gemensamma arenor för samarbete i arbetarskyddet,

och skapade en gemensam kunskapsgrund i arbetsmiljöfrågor för hela
arbetsmarknaden. Dessutom gjordes branschvisa utbildningssatsningar
och satsningar på särskilda risker rörande till exempel buller och belys-
ning samt kemiska risker, som var högaktuella problem under 1970-
talet. De privatanställda tjänstemännens inträde i partssamarbetet
under 1970-talet bidrog enligt Ingvar Söderström till att psykosociala
frågor fick större uppmärksamhet (6, 59).
Man kan säga att BAM blev en av de största folkbildningssatsningar-
na under efterkrigstiden. Det fanns tre viktiga förutsättningar för detta
genomslag. Det första var samarbetet med och finansieringen genom
Arbetsmiljöfonden. Det andra var att projektet bedrevs i samarbete med
bildningsförbunden och på så sätt integrerades i en gammal folkrörelses
organisatoriska infrastruktur på nationell och lokal nivå samt tillämpade
dess traditionella icke-hierarkiska pedagogiska modell, studiecirkeln. Det
faktum att massutbildningen integrerades i bildningsförbundens etable-
rade organisation bidrog även till att befästa den svenska modellen av
centraliserad självreglering inom arbetarskyddet. En tredje viktig förut-
sättning var den centrala överenskommelsen om utbildningen 1974 mel-
lan SAF, LO och PTK, som gav skyddsombud och andra arbetarrepre-
sentanter i skyddskommittéerna samt arbetsledarna rätt till 40 timmars
studier på betald arbetstid. Programmet fick också stor internationell
uppmärksamhet och översattes sedermera till ett 40-tal språk (6, 59).
I den andra internationella

reformvågens efterdyningar:
1970- och 1980-talen
Hur utvecklades då den svenska modellen i arbetarskyddet i den andra
internationella reformvågens efterdyningar och vad hände med arbets-
miljön? Arbetsmarknadsreformerna på 1970-talet antogs som ramla-
gar, vilka skulle kompletteras både av Arbetarskyddsstyrelsens före-
skrifter och av kollektivavtal. Partssamarbetet (åtminstone på den
nationella nivån) liksom förvaltningskorporativismen förstärktes där-

för på kort sikt. Den större tonvikten på lagstiftning var dock som hel-
het betraktat ett stort steg bort från den klassiska svenska samarbets-
politiken. För arbetarskyddet, som redan var reglerat även i lag, inne-
bar förändringen främst att lagstiftningen och myndigheternas befo-
genheter väsentligt skärptes. Bakgrunden till att LO och SAP valde att
kraftigt utöka arbetsmarknadslagstiftningen och överge samarbetspoli-
tikens primat var den stora oron på arbetsmarknaden, rapporterna om
arbetsmiljöproblemen i slutet av 1960-talet och starka påtryckningar
om lagstiftning, i inte minst från vänsteropinionen. Till detta kom att
människors medvetande om bland annat risker i arbetsmiljön hade
ökat successivt under efterkrigstiden. Statsminister Tage Erlander tala-
de om ”de stegrade förväntningarnas missnöje” (44).
Under 1970-talet kom dessutom arbetsmiljölarmen allt tätare, vilket
ytterligare stärkte argumenten för striktare statlig reglering och kon-
troll. Efter Arbetsmiljöfondens tillkomst ökade arbetsmiljöforskningen
snabbt och dessutom genomfördes en stor mängd utredningar på
området inom staten och arbetsmarknadsorganisationerna. LO-under-
sökningen 1968–1969 följdes upp i början av 1970-talet i en separat
studie av arbetsmiljöns psykosociala risker. Ungefär 30 procent av de
tillfrågade ansåg sig lida av stress på jobbet redan vid denna tid. Under
åren 1974 och 1975 genomfördes ännu en medlemsenkät, som särskilt
inriktades på de kemiska hälsoriskerna. Hela 54 procent av medlem-
marna uppgav problem med luftföroreningar på arbetsplatserna och 43
procent av dem menade att dessa föroreningar utgjorde en hälsorisk (2).
De kemiska riskerna kom således alltmer i fokus. Bland annat inrät-
tades en särskild kemibyrå vid Arbetarskyddsstyrelsen i samband med
att Arbetsmedicinska institutet integrerades i styrelsen i början av
1970-talet. Vid byrån bedrevs forskning, utredning och information.
Det så kallade Silikosuppföljningsprojektet visade att det fortfarande
fanns stora problem med traditionella arbetsmiljörisker som kvarts-
och annat mineraldamm, trots det föregående Silikosprojektets rekom-
mendationer och trots att den statliga kontrollen hade skärpts (30).
Riskerna med jetbränsle, som var en av 1970-talets många arbetsmiljö-
larm, skapade stor oro på Saabs fabriker i Linköping. Vinylklorid, som
kunde ge levercancer, samt bly och kadmium, som bland annat gav
njurskador, var andra larm som rörde främst arbetare inom glasbruks-,
varvs- och verkstadsindustrierna. Konflikterna mellan företag och fack
blev många. På en del ställen gjorde skyddsombuden bruk av sin
nyvunna rätt att stänga sådana anläggningar som ansågs hälsovådliga i

väntan på Yrkesinspektionens beslut. Arbetarskyddsstyrelsen sänkte
gränsvärdena drastiskt för exempelvis vinylklorid, bly och kadmium.
Vid KemaNord, som var den enda tillverkaren av vinylklorid i landet,
upptäcktes två fall av levercancer och följden blev att en äldre anlägg-
ning i Stockvik fick stängas under hotet av vild strejk. Frågan om lös-
ningsmedel i färg blev ett av de mest segslitna arbetsmiljöproblemen
mellan staten, facket och företagarna. Efter upprepade krav från Svens-
ka Målareförbundet förbjöds slutligen lösningsmedel i färg vid mitten
av 1980-talet (44, 47).
Asbest var en annan av de många kemiska hälsorisker som myndig-
heterna hade att tackla under 1970- och 1980-talen, nu med större
resurser och myndighetsbefogenheter. Att asbest kunde ge lungföränd-
ringar var känt sedan början av 1900-talet. De första fallen av asbestos
i Sverige konstaterades i början av 1950-talet, men eftersom arbetarna
knappast hade undersökts med avseende på denna risk tidigare, kunde
det ha funnits fall långt tidigare. Liksom silikos tog det vanligen årtion-
den att utveckla asbestrelaterade sjukdomar. I rapporten Silicosis and
other Pneumoconioses in Sweden, som publicerades 1960, varnade silikos-
forskarna Axel Ahlmark, Torsten Bruce och Åke Nyström för att
asbest skulle bli ett stort hälsoproblem eftersom användningen av
asbest hade ökat mycket kraftigt efter andra världskriget. Asbest
användes framför allt för tillverkning av asbestcement (eternit) för till
exempel fasadplattor och rör samt som isoleringsmaterial. Arbetare
inom till exempel byggnads-, varvs- och verkstadsindustrierna expone-
rades för stora mängder asbest och asbesthaltiga material (15).
Asbestos erkändes som yrkessjukdom 1950. Den reviderade kungö-
relsen om medicinsk övervakning från 1963 gällde som nämnts arbetare
i miljöer med särskild risk för dammlungsjukdomar. Även i detta fall
styrde antalet redan konstaterade fall besluten rörande preventionen.
Antalet registrerade fall av asbestos var länge få; 15 fall vid slutet av
1950-talet och 35 fall tio år senare. Det innebar att endast en liten del
av de exponerade arbetarna undersöktes periodiskt, främst de som
arbetade med sprutisolering och tillverkning av asbestcement. År 1964
hade Arbetarskyddsstyrelsen utfärdat en anvisning för arbete med
asbest, men denna följdes dåligt. Asbestproblemet aktualiserades under
senare delen av 1960-talet, bland annat genom utredningar vid Arbets-
medicinska institutet. Då började cancerrisken uppmärksammas allt-
mer, sedan engelska, amerikanska och östtyska undersökningar visat
att lungcancerfrekvensen hos asbestossjuka och bland asbestexponera-

Bild 6.9 Asbest-
blandare.
Foto: Statens folkhälso-
institut.
de arbetare var sju gånger större än den väntade. Rapporter kom också
om den ovanliga cancerformen mesoteliom, det vill säga tumörer som
angrep lung- och bukhinnan. Läkaren John Takman motionerade där-
för i riksdagen 1972 om totalförbud mot asbest, vilket avslogs på soci-
alutskottets förslag.7 Vid denna tid var inte heller Arbetarskyddsstyrel-
sen övertygad om att ett förbud var nödvändigt. Däremot utlovades en
skärpning av asbestanvisningarna, vilket dock tog flera år (47).
7. Motion 1972:480.

Det stora asbestlarmet kom emellertid vid mitten av 1970-talet, när
läkaren Anders Englund, då anställd vid LO, genom en studie av can-
cerregistret upptäckte en anhopning av fall av mesoteliom hos arbetare
vid AB Bofors-Nohab i Trollhättan, vilka hade isolerat ånglok med
asbest. LO, Byggnadsarbetareförbundet, Metallindustriarbetareför-
bundet och Fabriksarbetareförbundet centralt krävde nu förbud mot
asbest. Arbetarskyddsstyrelsen gick till slut också på denna linje. Trots
att larmet om mesoteliom inträffade i en tid av satsningar på arbetsmil-
jön utan motstycke i Sverige, skapade asbestfrågan stora konflikter
mellan parterna i företagen, liksom mellan myndigheterna å ena sidan
och facket och de drabbade arbetarna å den andra. Från år 1975 för-
bjöds stegvis användningen av olika asbestprodukter. Först totalför-
bjöds blå asbest (krokidolit) samt asbest i golvmattor, lim, färg, spackel
och fogmaterial. Därefter förbjöds ny installation av produkter av
asbestcement. Vidare sänktes gränsvärdet för asbestfibrer i luften dras-
tiskt och strikta regler för hanteringen av den asbest som fanns i bland
annat byggnader utfärdades av Arbetarskyddsstyrelsen. Alla asbestarbe-
tare skulle nu dessutom läkarundersökas. Förbud mot användning av
ett ämne eller material var en ovanlig strategi från Arbetarskyddsstyrel-
sen. Förbudet mot nyanvändningen av asbestcement förstörde markna-
den för industrin och ledde till företagsnedläggningar i en tid av allmän
strukturkris och arbetslöshet. Förbudslinjen blev också kritiserad, inte
bara från näringslivet utan på sina håll även från facket lokalt (32, 47).
en skördetid och prövotid

Senare delen av 1970-talet och 1980-talet har beskrivits som en skör-
detid i de stora reformernas efterdyningar (28, 33, 44, 47). Förutom de
offensiva utbildningssatsningarna och förstärkningen av gamla arbe-
tarskyddsmyndigheterna hade nya tillkommit med Arbetsmiljöfonden
och forskningsinstitutet Arbetslivscentrum, vilket ledde till en snabbt
växande forskning om arbetsmiljön och arbetslivet. Dessutom ökade
täckningen av företagshälsovårdssystemet snabbt och omfattade vid
slutet av 1980-talet (1987) 87 procent av de anställda8 (47). Omkring
en tredjedel av kostnaderna var statsfinansierade. Genom arbetsmiljö-
8. Antalet anställda år 1987 är beräknat till 3 548 000 personer utifrån Statistiska centralby-
råns, SCB:s, centrala företags- och arbetsställeregister CFAR (47). Uppgifterna om andelen
anslutna till företagshälsovården kan variera.

lagen, som trädde i kraft 1978, fick Arbetarskyddsstyrelsen som
nämnts rätt att utfärda bindande föreskrifter, vilket väsentligt stärkte
myndighetens befogenheter. Styrelsen kunde nu även föreskriva för-
handsprövning av arbetsprocesser, arbetsmetoder och anläggningar
(32, 47). Nu utfärdades till exempel tvingande föreskrifter om regel-
bundna mätningar av industridamm och kraven på ventilation och
andra tekniska skyddsanordningar ökade. Det var åtgärder som de sili-
kosdrabbade förbunden inom fackföreningsrörelsen och vänsteropinio-
nen i arbetsmiljödebatten länge hade krävt. Vad beträffade bekämp-
ningen av denna traditionella yrkessjukdom, förbättrades visserligen de
tekniska och medicinska förebyggande åtgärderna. Ändå bidrog sanno-
likt branschens decimering genom strukturkrisen och på 1970-talet och
strukturrationaliseringen i övrigt mer än skärpningen av den statliga
regleringen och kontrollen till att de silikosfarliga miljöerna successivt
försvann (30, 49–50). Den statliga politiken rörande silikospreventionen
är ytterligare ett gott exempel på det statliga arbetarskyddets stora efter-
släpning i förhållande till de faktiska och kända arbetsmiljöproblemen.
Det gällde även preventionen av asbestrelaterade sjukdomar.
Arbetsmarknadsreformerna, särskilt lagarna om anställningsskydd
1974 och medbestämmande 1976 samt LO:s planer på löntagarfonder
ledde till en ideologisk mobilisering av SAF. Denna stöddes av den bor-
gerliga regeringen 1976–1982; den första på över 40 år. Trots att det
politiska klimatet blev mer konfliktfyllt, rådde det förhållandevis stor
politisk enighet om arbetsmiljölagen, vilken alltså antogs 1977, under
den borgerliga regeringen, men i stort sett i enlighet med det ursprung-
liga förslaget. Den tidigare arbetsmiljöreformen 1973, trepartssamar-
betet i arbetsmiljöfrågorna, det nya arbetsmiljöavtalet 1976 samt
omfattande utredningar och forskning på området hade lagt en solid
grund för den nya arbetsmiljölagen, vilket också den allmänna opinio-
nen kring arbetsmiljöfrågorna hade bidragit till (44).
vad hände med arbetsmiljön?

Fick då de stora arbetsmiljöreformerna på 1970-talet avsedd effekt ute
på arbetsplatserna? LO presenterade till sin kongress 1981 resultaten
av en ny stor enkätundersökning bland medlemmar och skyddsombud:
Vad händer med arbetsmiljön? Studien, som hade letts av LO:s medi-
cinske expert Erik Bolinder, visade att gamla arbetsmiljöproblem såsom
fysisk belastning, buller och klimatproblem fortfarande fanns kvar i

stor omfattning, trots de omfattande arbetsmiljöreformerna och sats-
ningarna på utbildning och information. Dessutom hade särskilt de
ergonomiska och psykosociala problemen ökat. Den mest påtagliga
försämringen under perioden gällde de senare, vilka också var de som
hade åtgärdats minst på arbetsplatserna (2).
Arbetsmiljön blev ett stort samhällsproblem också under 1980-talet,
då antalet erkända arbetsskador ökade kraftigt. Under slutet av 1970-
talet anmäldes mellan 180 000 och 190 000 arbetsskador per år. År
1984 och 1985 hade antalet snabbt stigit till 204 000 respektive
218 000. Ökningen gällde arbetssjukdomarna och då främst belast-
ningsskadorna, som inte minst drabbade kvinnor. Under 1960- och
1970-talen hade allt fler kvinnor kommit in på arbetsmarknaden
genom utbyggnaden av den offentliga sektorn. Tunga lyft var det stora
arbetsmiljöproblemet för lågutbildade kvinnor inom vården. Kvinnor
fick också i högre utsträckning tillträde till industrijobb, där de ofta
fick repetitiva monteringsarbeten som orsakade förslitningsskador i
händer, armar, nacke och rygg. Även kvinnor inom de privata service-
näringarna, såsom kassörskor och servitriser, var i hög grad utsatta för
förslitningsskador. Belastningsproblemen hade ökat till följd av ny tek-
nik och ökad arbetsdelning, som medförde enkla repetitiva rörelser.
Kvinnor inom konfektionsindustrin hade länge lidit av så kallad söm-
merskenacke, men problemen hade ofta tolkats som ålderskrämpor
eller från kvinnornas eget håll som underlivsproblem. Svenska Bekläd-
nadsarbetareförbundet drev frågan om ersättning hårt under 1960-
talet, men erkännandet dröjde, trots att förbundet fick aktivt stöd från
läkarhåll. Det var, som nämnts, först i och med det generella arbetsska-
debegreppet i 1977 års lag om arbetsskadeförsäkring som dessa skador
i högre grad kunde diagnostiseras som yrkessjukdom. Detta bidrog till
den kraftiga ökningen av antalet anmälda fall. Från och med 1983 till-
lämpades dessutom generösare regler vid bedömningen av anmälda
skador. Ökningen av de erkända arbetssjukdomsfallen blev därefter
påtaglig (32). Från mitten av 1980-talet började LO att specialbearbeta
uppgifter från det officiella arbetsskaderegistret ISA. Resultaten visade
att LO-medlemmarna drabbades i högre grad än tjänstemannagrupper-
na både av olycksfall och yrkessjukdomar samt att kvinnor var särskilt
drabbade i fråga om belastningsskador och stress. Dessa skador ledde i
allmänhet till långa sjukskrivningstider, i medeltal 130 dagar mot 140
dagar för kvinnorna (2).

Varför gav då 1970-talets satsningar på arbetsmiljön inte bättre
resultat? Trots den omfattande utbildningen och arbetarnas formellt
stärkta rättigheter kunde det vara svårt att praktiskt genomföra refor-
merna på arbetsplatsnivå. Den starkare betoningen på lagstiftning i
arbetslivet innebar onekligen ett traditionsbrott i den svenska model-
lens samarbetskultur, vilket kunde skapa konflikter i företagen. Vikti-
gare var dock att implementeringen av lagen försvårades av struktur-
krisen, företagsnedläggningarna och omställningsproblemen inom bas-
industrierna, det vill säga den utveckling som avspeglade den fordistis-
ka produktionsregimens internationella sammanbrott (26, 44). Mot
denna bakgrund prioriterade både arbetsgivarna och facket andra frå-
gor än arbetsmiljön. Till detta kom att motsättningarna mellan parter-
na ökade ytterligare till följd av de nyliberala strömningarna och SAF:s
ideologiska offensiv.
Tveklöst förbättrades många traditionellt dåliga arbetsmiljöer inom
industrin, vilket inte minst minskningen av dödsolyckorna visade.
Framförhållningen var dock otillräcklig i fråga om nya arbetsskaderis-
ker som hade samband med den snabba automationen och datorise-
ringen samt omorganiseringar och arbetsorganisatoriska förändringar i
övrigt. Enligt LO hade hanteringen av arbetsmiljölarmen under 1970-
talet visat att Arbetarskyddsstyrelsens arbete med anvisningar och före-
skrifter gick alldeles för långsamt. Från SAF:s sida framhölls bland
annat att detta berodde på det tungrodda trepartssamarbetet i myndig-
heten (52, 61). Arbetsmiljöfrågan togs upp i ett vidare perspektiv vid
Metalls kongress 1985, då policyprogrammet Det goda arbetet presen-
terades. Tanken var att de anställda skulle få större medbestämmande,
trygghet i anställningen samt större inflytande över arbetsmiljö, utbild-
ning, arbetsorganisation och fördelningen av produktionens resultat.
Efter LO:s kongress 1986 tillsatte landssekretariatet en arbetsmiljöut-
redning (LAMU) för att behandla frågor om föreskriftsarbetet, arbets-
givaransvaret för arbetsmiljön samt förslag om arbetslivsfonder för
direkta insatser på arbetsplatserna. Denna blev en viktig impuls till
revideringen av arbetsmiljölagen 1991 (2, 44).
Arbetsmiljöproblemen kom således åter i fokus. Att de samhälleliga
kostnaderna för arbetsskadorna snabbt ökade bidrog också till detta.
Nu ifrågasattes också formerna för arbetsmiljöarbetets organisation
ute på arbetsplatserna. Såväl forskarna som parterna på arbetsmarkna-
den framhöll att arbetarskyddet hade blivit en sidofunktion i organisa-
tionerna och att det var nödvändigt att integrera arbetsmiljöaspekter i

alla led av produktionen. I diskussionen lades större vikt vid arbetsor-
ganisatoriska frågor och de anställdas möjligheter till individuell
utveckling i arbetet betonades. Arbetsmiljöfrågorna skulle därför inte-
greras med frågor rörande företagens utvecklingsverksamhet samt
kompetens-, och kvalitetssäkringsarbete. Arbetsmiljöarbetet, inklusive
utbildningen, skulle dessutom i högre grad anpassas till branschernas
och företagens specifika förhållanden, vilket bland annat betonades i
Arbetarskyddsnämndens program för 1990-talet (2, 59). År 1988 till-
satte den socialdemokratiska regeringen den så kallade Arbetsmiljö-
kommissionen, som skulle göra en översyn över arbetsmiljölagstift-
ningen utifrån ett helhetsperspektiv på arbetsmiljön. Kommissionen
ledde till den större revisionen av lagen 1991, som bland annat innehöll
bestämmelserna om internkontroll (62). Därmed gick statens och par-
ternas hantering av arbetsmiljöfrågorna in i en ny fas, där den klassiska
svenska modellen på detta område och på andra upplöstes.
Den tredje internationella

reformvågen och den svenska
modellen: 1990-talet–2005
Denna kursändring var ett uttryck för den tredje internationella
reformvågen i arbetarskyddets historia, som karakteriserades av statlig
systemkontroll av arbetsmiljön och ökad egenkontroll inom företagen.
Sett i ett vidare historiskt perspektiv var den tredje reformvågen också
ett uttryck för den tredje industriella revolutionen och korrespondera-
de väl med ökad globalisering, ökad kundstyrning av produktionen,
ledningsstrategier för kvalitets- och miljösäkring samt decentralisering
av arbetsmarknadsrelationer. Arbetsmiljön började också diskuteras i
marknadstermer som en konkurrensfördel.
I 1991 års reviderade arbetsmiljölag betonades arbetsgivarens
ansvar för arbetsmiljön och för den förebyggande och rehabiliterande
verksamheten, liksom de anställdas rätt till inflytande också över
arbetsorganisationen. Det senare hade direkt samband med de stora

problemen med belastningsskador och skador förorsakade av psyko-
sociala faktorer. Den viktigaste förändringen i lagen var bestämmelsen
om internkontroll, det vill säga att arbetsgivarnas skyldighet att syste-
matiskt planera, leda, genomföra och kontrollera arbetsmiljöarbetet
och därmed bättre integrera arbetsmiljöaspekterna i produktionen.
Detta innebar alltså en förskjutning av ansvaret i fråga om kontrollen
av att arbetsmiljölagens regler uppfylldes från tillsyningsmyndigheterna
till arbetsgivarna och företagen. Avsikten med reformen var bland
annat att statsmakterna ville anpassa formerna för myndighetstillsynen
bättre till näringslivets och arbetslivets utveckling.
Vilket genomslag fick då den nya reformen? Internkontrollen har
genomförts i praktiken på knappt 30 procent av arbetsplatserna inom
den privata sektorn. Liksom i många andra EU-länder är täckningen i
Sverige minst inom de små företagen. I Sverige har internkontrollen fått
större genomslag inom den offentliga sektorn, där ungefär två av tre
arbetsplatser har genomfört reformen (63). Detta kan åtminstone del-
vis bero på att den traditionella svenska modellen för arbetarskyddets
hantering var mindre rotat inom denna sektor. Internkontrollen bygger
ju som visats på andra historiska traditioner än den svenska modellen i
arbetarskyddet.
Det faktum att maktförhållandena på arbetsmarknaden förändrades
till arbetsgivarnas fördel under 1990-talet innebar också att arbetsgi-
varna fick större möjligheter att sätta agendan och definiera vad som
ska betraktas som en bra arbetsmiljö. I samband med en revision av
föreskriften vid mitten av 1990-talet diskuterades om facket över
huvud taget skulle nämnas som samarbetspart, vilket dock LO genom-
drev. Skyddsombuden ska dessutom ha både en kontrollerande och
pådrivande funktion. I en revision av föreskriften år 2001 bestämde
Arbetsmiljöverket (tidigare Arbetarskyddsstyrelsen) att ändra namnet
till ”systematiskt arbetsmiljöarbete” för att tydliggöra innebörden och
betona systematik i stället för kontroll. Revisionen innebar också en
större anpassning till EU:s regelverk rörande företagshälsovården (2).
Varför har det då varit så svårt att genomföra reformen om intern-
kontroll? Liksom den nya arbetsmiljölagen 1977 skulle 1990-talets
reform sjösättas i en tid av ökade politiska motsättningar, nyliberala
strömningarna och ekonomisk kris, nu med en arbetslöshet som sakna-
de motstycke i Sverige under efterkrigstiden. Samtidigt avvecklades, som
inledningsvis nämndes, hela det grundläggande institutionella ramver-
ket för den klassiska svenska samarbetsmodellen. SAF, som under 1980-

talet successivt hade fjärmat sig från det centraliserade partssamarbetet,
övergav nu definitivt både de samordnade löneförhandlingarna och de
centrala arbetsmiljöavtalen samt drog sig ur partsrepresentationen i de
statliga myndigheterna, som den borgerliga regeringen därefter avveck-
lade med några undantag (den i Arbetsdomstolen och AP-fonderna)9.
Kort därefter upphörde de omfattande statliga anslagen till företagshäl-
sovården, som privatiserades. Arbetslivsfonden, som var en stor statlig
satsning på bland annat arbetsmiljön på arbetsplatserna och som finan-
sierades genom arbetsgivaravgifter, blev inte den stora framgång som
man trodde och många projekt blev oavslutade. Lågkonjunkturen och
arbetslösheten gjorde att andra frågor åter kom i förgrunden. År 1995
avvecklades Arbetsmiljöfonden och detta plus att avtalet om utbildning-
en var uppsagt för gott gjorde det svårare för Arbetarskyddsnämnden
att sprida kunskap om reformer ute på arbetsplatserna den traditionella
vägen, det vill säga genom massutbildning i samverkan med bildnings-
förbunden. Utbildningen blev också i högre grad en företagsintern ange-
lägenhet, vilket överensstämde väl med SAF:s önskemål och strategi
bakom uppsägningen av de centrala arbetsmiljöavtalen. Nya företags-
baserade och managementstyrda samarbetsformer utvecklades i arbets-
miljöarbetet efter förebild från miljö- och kvalitetssäkringsarbetet, vilka
till skillnad mot den klassiska svenska samarbetsmodellen inte förutsät-
ter organiserade partsintressen (6).
Efter avvecklingen av de centrala arbetsmiljöavtalen fick uppgörelser
om utbildning på betald arbetstid göras lokalt eller i branschavtal, vil-
ket normalt inte innebar samma generösa villkor för de anställda. Dess-
utom har slimmade organisationer samt ökade kompetenskrav på de
anställda och ökat produktionsansvar inom självstyrande grupper
inneburit praktiska svårigheter för arbetsmiljöombuden att vara från-
varande för utbildning.10 Prevent (tidigare Arbetarskyddsnämnden),
som var ett av den svenska modellens flaggskepp, finns kvar som
huvudaktör på utbildningens område, men inriktar sig numera mer på
kurser, konferenser och skräddarsydda underlag för företagsinterna
utbildningar. Till skillnad från de många konsultföretagens utbud, som
dök upp på marknaden särskilt efter företagshälsovårdens privatise-
ring, är Prevents material sanktionerade av parterna gemensamt. Pre-
9. Personer från arbetsmarknadsorganisationerna kan fortfarande sitta i statliga styrelser på

politiska mandat. Före beslut rådgör bland annat Arbetsmiljöverket med arbetsmarkna-
dens parter.
10. Tack till Kaj Frick på Arbetslivsinstitutet för detta påpekande.

vent har dock en något annorlunda profil än under den svenska model-
lens glansdagar, vilket har att göra både med anpassning till de struktu-
rella förändringarna inom produktion, arbetsmarknad och arbetsliv
under 1990-talet och nedskärningarna av de statliga arbetsmiljöansla-
gen. Det anses inte heller längre nödvändigt att kanslichefen ska ha en
bakgrund i arbetarrörelsen och organisationens namn refererar inte
längre till arbetare. Enligt Prevent hade namnbytet sin grund i att den
kraftigt ökande andelen tjänstemän på arbetsmarknaden inte kunde
identifiera sig med det gamla namnet. Namnbytet avspeglar den växan-
de industriella tjänsteproduktionen i den tredje industriella revolutio-
nen, men kan även tolkas som en nedtoning av partsintressena (6, 59).
För facket innebar avvecklingen av den klassiska svenska modellen
för arbetarskyddets hantering med uppsägningen av de centrala avtalen
och parternas representation i myndighetsstyrelserna ett hårt bakslag.
Därtill kom nedskärningarna av de statliga anslagen, arbetslösheten
och strukturförändringarna i arbetslivet. Följden blev bland annat att
antalet arbetsmiljöfunktionärer minskade starkt inom LO och förbun-
den, vilket medförde att stödet till arbetsplatserna, till exempel i arbetet
med internkontrollen, blev mindre. En annan följd av den allmänna
tillbakagången i den fackliga verksamheten under 1990-talet var att
andelen arbetsplatser med skyddsombud minskade kraftigt (64). I bör-
jan av år 2000 saknade fyra av fem arbetsplatser med fem eller fler
anställda skyddsombud. Därefter har trenden vänt betydligt till det
bättre. Liksom i fråga om lönebildningen har arbetsmiljöavtal slutits på
branschnivå, men har ofta varit mycket allmänt hållna och täcker ännu
i dag inte hela arbetsmarknaden (6).
Efter privatiseringen 1993 minskade företagshälsovården kraftigt
och blev mer heterogen. Det är en utbredd uppfattning inom fackför-
eningsrörelsen att avvecklingen av det centrala avtalet rörande före-
tagshälsovården har varit en starkt bidragande orsak till den stora
ökningen av den arbetsrelaterade ohälsan under 1990-talet. LO kräver
därför obligatorisk och kvalitetssäkrad företagshälsovård baserad på
striktare regler än den nuvarande skrivningen i den reviderade arbets-
miljölagen från år 2000. Att facket nu gentemot sin tidigare policy
förespråkar lagstiftning rörande företagshälsovården beror på att man
inte anser det realistiskt att Svenskt Näringsliv (tidigare SAF) ska gå
med på centrala avtal igen. Ungefär en tredjedel av de LO-anställda
saknar i dag företagshälsovård, samtidigt som LO pekar på det stora
behovet av både förebyggande åtgärder och rehabilitering (2).

Procent
Figur 6.5 Anmälda 1,2
arbetsskador*, andel
av de sysselsatta. 1,0
* Nytt system fr.o.m.
år 2002. 0,8
Källa: Arbetslivsfakta
2/2004, AV/ISA,
SCB/RAMs 0,6
0,4
0,2
0
1994
1995
1996
1997
1998
1999
2000
2001
2002
2003
Hur har då arbetsskadorna utvecklats under den senaste tioårsperio-
den? Antalet anmälda arbetsskador har fluktuerat kraftigt under 1990-
talet, särskilt för arbetssjukdomarna. LO menar att det även förekom
en stor underrapportering under 1990-talet. Anmälda olycksfall här
räknat i andel av de sysselsatta minskade kraftigt under 1990-talets
första hälft, särskilt för männen. Till detta bidrog arbetslösheten, men
också faktiska förbättringar i den fysiska arbetsmiljön och minskningen
av traditionella industrijobb11. Från och med juli 1993 skärptes reglerna
avsevärt för att få en arbetsskada godkänd, vilket hade stor betydelse
för att särskilt arbetssjukdomarna därefter minskade kraftigt. Ökning-
en blev desto mer markant under senare delen av decenniet, i synnerhet
för kvinnorna. Belastningssjukdomar är den vanligaste arbetsrelaterade
sjukdomen och den som förorsakar de längsta sjukskrivningstiderna.
En ökning har skett under slutet av 1990-talet inom både industri,
offentlig sektor, handel och övrig privat serviceverksamhet. År 2004
utgjorde belastningsskadorna 40 procent av alla anmälda arbetsskador.
Den näst vanligaste orsaken för kvinnor är sjukdom förorsakad av
organisatoriska och sociala faktorer, det vill säga psykosociala besvär,
medan denna typ av anmälningar är betydligt mindre för männen.
11. Till minskningen bidrog även att arbetsgivarna från 1992 skulle ansvara för de första 14 dagarna av en
anställds sjukperiod. Därmed minskade rapporteringen av skador som orsakade kortare frånvaro.

Generellt sett är det dock dessa anmälningar som ökat mest under de
senaste åren. Under senare år har skillnaderna i fråga om sjukskriv-
ningstider för arbetsskador minskat mellan kvinnor och män, liksom
mellan anställda inom den privata och offentliga sektorn. Inom tjänste-
mannagrupperna är stress det vanligaste arbetsmiljöproblemet. Våld
och hot har blivit ett stort problem för anställda inom främst social-
tjänsten, skolan och polisväsendet (2, 65).
I de senaste 15 årens LO-rapporter har det gång på gång betonats att
arbetsmiljön fortfarande är en klassfråga och att den dessutom är en
genusfråga (2). Mindre uppmärksamhet har riktats mot frågan om
arbetsmiljö och etnicitet. Mycket talar dock för att arbetsmiljön också är
en etnicitetsfråga, eftersom personer med utomeuropeisk bakgrund ofta
får okvalificerade arbeten med risker för bland annat belastningsskador.
Strukturell diskriminering i arbetslivet med avseende på etnicitet är också
i sig ett psykosocialt arbetsmiljöproblem som ännu är föga utrett. Ett
annat problem är att det har blivit allt vanligare att arbetskraft från låg-
löneländer, framför allt från de nya EU-länderna i Östeuropa, rekryteras
till bland annat den svenska byggnadsbranschen, vilket inte sällan skett
genom oseriösa bemanningsföretag. Genom att många arbetare anlitas
enligt sitt hemlands avtal eller som uppdragstagare (i princip egna företa-
gare) i stället för arbetstagare i syfte att kringgå svenska kollektivavtal
och svenska arbetsrättsliga regler har dessa arbetare ofta inte bara lägre
löner än svenska arbetare, utan även sämre arbetsmiljö, längre arbets-
tider och minskad trygghet vid olycksfall och sjukdom.
Mot bakgrund av den dramatiska utvecklingen av långtidssjukskriv-
ningarna och förtidspensioneringarna sedan slutet av 1990-talet har
arbetsmiljöfrågorna åter blivit en av de allra hetaste politiska och fack-
liga frågorna. Under senare år har det skett en allmänt ökad satsning
på arbetsmiljöfrågorna. De senaste statliga arbetsmiljö- och folkhälso-
rapporterna talar också för en viss minskning av de psykosociala
arbetsmiljöproblemen. Man har även kunnat skönja vissa tendenser till
en reaktivering av dialogen mellan arbetsmarknadens parter på natio-
nell nivå i arbetsmiljöfrågan, liksom mellan dem och staten. Parterna
och staten är i princip överens om att något måste göras åt den höga
sjukfrånvaron, men oenigheten är stor både om orsakerna till proble-
met och om medlen för dess lösning. I november 2001 startades på
regeringens initiativ trepartssamtal mellan arbetsmarknadens huvud-
parter och staten för att utarbeta riktlinjer för bättre hälsa i arbetslivet.
Detta var ett led i en omfattande statlig nysatsning på arbetsmiljön,

som bland annat innefattade ökade resurser till Arbetsmiljöverket och
till den regionala skyddsombudsinstitutionen. I december 2002, kort
före det att dessa samtal skulle avslutas, lämnade dock Svenskt
Näringsliv arenan. Den omedelbara orsaken var regeringens planer på
en tredje arbetsgivarfinansierad sjuklönevecka, men det fanns även
principiella betänkligheter mot nykorporativistiska lösningar. Trots att
Sverige har följt den internationella trenden mot decentralisering av
arbetsmarknadsrelationerna, har denna process inte drivits så långt
som i länder som traditionellt har saknat starka organiserade parter.
När det gäller lönebildningen har parterna delvis på initiativ av staten
träffat olika typer av centrala överenskommelser efter avvecklingen av
de centrala löneförhandlingarna i början av 1990-talet, till exempel
Rehnbergsavtalet redan 1991–1993 och Industriavtalet 1997. Här hade
emellertid arbetsgivarsidan ett klart intresse i att hålla nere inflationen.
På arbetsmiljöns område har det gått trögare, men det stora problemet
med arbetsskador och långtidssjukskrivningar har blivit en dynamisk
kraft för uppgörelser på nationell nivå. Elektrikerstrejken under 2003,
som var en protest mot den ökade arbetstakten inom byggsektorn, blev
också en väckarklocka. Arbetsmiljöavtalen på branschnivå, som ersatte
de centrala avtalen, men som ofta var allmänt hållna, har så smått bör-
jat samordnas i samband med att löneförhandlingarna har samordnats
mellan vissa branscher (6). I de senaste avtalsrörelserna har arbetstid
och arbetsmiljö fått en framträdande plats som samordnande huvudfrå-
gor. Det finns alltså vissa tecken på en reaktivering av dialogen mellan
parterna på nationell nivå. Historiskt sett har ju denna dialog haft en
nyckelroll för det svenska arbetarskyddets utveckling.
Sammanfattning
Det statliga arbetarskyddet började utvecklas i Sverige i samband med
den industriella samhällsomvandlingen under andra hälften av 1800-
talet, det vill säga under den första industriella revolutionen. Genom
att Sverige industrialiserades förhållandevis sent blev utländska influ-
enser, främst engelska och tyska, viktiga för uppbyggnaden av ett
grundläggande statligt arbetarskydd med yrkesskadeförsäkringssystem

och åtta timmars arbetsdag. Omkring 1920, då kulmen på den första
internationella reformvågen nåddes, hade dessa reformer genomförts i
de flesta industriländerna. Den likartade utvecklingen bland jämbördi-
ga industriländer skedde också i konkurrensutjämnande syfte. Så små-
ningom utvecklades yrkesmedicin och yrkeshygien i Sverige efter före-
bild från främst Tyskland och USA. Från mellankrigstiden och framåt
fick dock arbetarskyddet i Sverige en tydligare svensk profil genom det
starka inslaget av partssamarbete på arbetsmarknaden. Arbetarskyddet
blev en viktig fråga att hantera inom den svenska modellen.
I Sverige, liksom i andra industriländer, blev barnarbetet det första
konkreta området för det statliga arbetarskyddet. De tidiga arbetar-
skyddsreformerna, som också hade andra motiv, var dock både rudi-
mentära och efterlevdes dåligt. Statlig tillsyn infördes först i samband
med 1889 års Yrkesfarelag, då även Yrkesinspektionen inrättades. Ett
karakteristiskt drag för det statliga arbetarskyddets utveckling är att
det har släpat efter i förhållande till de faktiska och kända arbetsmiljö-
problemens utveckling. Detta belyser att arbetarskyddet var och är
både en fråga om makt och medvetande, vilket även flera andra forska-
re har påpekat (11, 32). Lantarbetarna var länge undantagna från både
arbetarskyddslagen och åttatimmarslagen, vilket ytterst hade sin grund
i att de traditionella produktionsförhållandena och patriarkala relatio-
nerna länge levde kvar inom jordbruket, vilket också fördröjde arbetar-
nas fackliga och politiska organisering. Därmed dröjde det också in på
1900-talet innan det ”socialistiska hotet” blev en drivkraft för initiativ
till sociala reformer för lantarbetarna.
Ett särskilt problem utgjorde särlagstiftningen i arbetarskyddet. Sär-
lagstiftningen för kvinnor bidrog dels till att försämra kvinnornas kon-
kurrensmöjligheter på arbetsmarknaden och därmed förstärka deras
underordning i förhållande till männen, dels till att männens arbetsmil-
jö negligerades. Samma principiella problem var förenat med den statli-
ga politiken rörande preventionen av yrkessjukdomar som till exempel
silikos, som under åtskilliga årtionden koncentrerades på medicinsk
profylax. I stället för att föreskriva striktare regler för tekniska och
organisatoriska förebyggande åtgärder mot det skadliga dammet på
arbetsplatserna, sorterades personer som ansågs särskilt känsliga eller
disponerade för sjukdomen bort eller omplacerades efterhand som de
fick sjukdomssymtom, medan det stora flertalet fick fortsätta att arbeta
i de farliga miljöerna, där dessutom endast en liten del omfattades av
den medicinska profylaxen. Syftet var i första hand att undvika invali-

Bild 6.10 Keramik-
blandning med bly-
exponering i Örebro
1978.
Statens folkhälsoinstitut
diserande fall, det vill säga de som också belastade försäkringssystemet.

Att staten på detta sätt i första hand reglerade arbetarna i stället för
arbetsmiljön försenade silikosproblemets lösning.
Även i fråga om olycksfallsbekämpningen var det statliga arbetar-
skyddet såväl som det som bedrevs genom samarbete mellan arbets-
marknadens parter länge inriktad på arbetarnas disposition och bete-
ende, vilket också innebar att ett stort ansvar lades på dem. The Safety
Movement samt forskning om den mänskliga faktorn och teorin om
”olycksfåglar” hade stort inflytande på den svenska preventionspoli-
cyns inriktning. Det gällde således att skapa ”säkra personer” snarare
än ”säkra platser”. Det faktum att arbetarskyddet länge dominerades
av dispositionsprevention avspeglade en försiktig hållning från stats-
makternas sida i fråga om kraven på arbetsgivarna. Ett inbyggt pro-
blem i den svenska modellens två- och trepartssamarbete var att det var
svårt för såväl SAP som LO att genomdriva ökad statlig reglering och
kontroll av arbetsmiljön i klar motsättning mot arbetsgivarnas intres-
sen. Modellens ledstjärna var ju samarbete.
Att samarbetet i arbetarskyddet i många avseenden blev framgångs-
rikt, sett i ett internationellt perspektiv, berodde mycket på att bägge

parter var starka och välorganiserade och att samarbetet fram till
1960-talets slut kunde bedrivas under en period av både högkonjunk-
tur, arbetsfred och ett långvarigt socialdemokratiskt styre. Arbetsbris-
ten efter andra världskriget bidrog också till ett arbetsgivarnas intresse
för arbetarskyddet ökade. Arbetarskyddsnämndens utbildningskam-
panjer, som genomfördes i samarbete med bildningsförbunden, var des-
sutom en viktig faktor i sammanhanget och blev en stor folkrörelse
under efterkrigstiden. Utbildningsprogrammen koncentrerades dock
länge på olycksfallsfrågan, som var ett mindre konfliktladdat fält för
samarbete.
Den kraftiga ökningen av antalet registrerade olycksfall under mel-
lankrigstiden var den viktigaste drivkraften till att partssamarbetet
kom igång. Att mekaniseringen och rationaliseringen medförde ökad
risk även för yrkessjukdomar, till exempel dammlungsjukdomar och
belastningsskador, fick inte samma uppmärksamhet. När det gällde
olycksfallen fanns det en tydligare koppling mellan säkerhet och lön-
samhet, vilket också framgick inte minst i the Safety Movements pro-
paganda, men även i Arbetarskyddsnämndens kampanjer, till exempel
”Arbetarskydd lönar sig”. Därför var det enklare för arbetsgivarna att
samarbeta med motparten kring detta problem, i synnerhet som pre-
ventionen länge huvudsakligen inriktades på att skapa ”säkra arbetare”.
Yrkessjukdomarna, däremot, utvecklades oftast efter lång tid, vilket
kunde komplicera ansvarsfrågan, och deras förebyggande krävde vanli-
gen större och mer kostsamma investeringar. Statliga regler och fackli-
ga krav inom detta fält utmanade således i högre grad arbetsgivarens
makt över produktionen.
Det var därför ingen slump att den omfattande vänsterorienterade
kritik rörande arbetsmiljön, som briserade efter den vilda LKAB-strej-
ken vid 1960-talets slut, i så stor utsträckning fokuserade på arbets-
sjukdomarna och på strukturella förändringar i den fysiska och psyko-
sociala arbetsmiljön. Den allmänna bakgrunden var den snabba ratio-
naliseringstakten, ”ackordshetsen” och strukturomvandlingens effek-
ter på människans villkor. Från vänsteropinionens sida nagelfors också
själva samarbetspolitiken, vilket illustrerades av kritiken mot ”mental-
hälsokampanjen” och ”silikosprojektet”. Man menade att makteliter-
na på bägge sidor hade bedrivit en storskalig tillväxtpolitik på bekost-
nad av människors hälsa, säkerhet och trygghet.
Denna kritik var också en del av den internationella politiskt radika-
la rörelse, som tillsammans med de många arbetsmiljölarmen och den

växande oron på arbetsmarknaden starkt bidrog till den andra interna-
tionella reformvågen i arbetarskyddets historia under 1970-talet. Den
övergripande preventionspolicyn i lagar och förhandlingslösningar om-
orienterades nu mot expositionsprevention, vilket innebar att intresset
inriktades på att förebygga risker i arbetsmiljön och att anpassa den
fysiska och psykosociala miljön efter människornas behov. I Sverige
infördes en striktare arbetsmarknads- och arbetarskyddslagstiftning,
som gav de anställda avsevärt större formella rättigheter och myndig-
heterna större maktbefogenheter och sanktionsmöjligheter. Den starka-
re inriktningen på statsreglering blev början till slutet på den klassiska
svenska samarbetsmodellen. Följden blev bland annat ökad politisk
polarisering under senare delen av 1970-talet och början av 1980-talet,
som försvårade genomförandet av reformerna.
När SAF slutligen lämnade den centraliserade samarbetsmodellen
och förvaltningskorporativismen avvecklades grundvalarna för den
centraliserade klassiska svenska modellen och utvecklingen följde en
internationell trend mot ökad decentralisering av arbetsmarknadsrela-
tionerna rörande såväl lönebildningen som arbetsmiljöfrågorna.
Avvecklingen av de centrala arbetsmiljöavtalen (inklusive utbildning
och företagshälsovård) följdes av omfattande nedskärningar av de stat-
liga anslagen till dessa områden. Verksamheten minskades därmed
avsevärt och företagshälsovården privatiserades. Att fackets inflytande
minskade i denna omvandling innebar också att antalet arbetsplatser
utan skyddsombud ökade dramatiskt.
Den historiska utvecklingen visar att arbetarskyddet successivt har
omförhandlats och vidgats genom lag och avtal, från att länge främst
ha gällt olycksfallsfrågor och fysiska risker i arbetsmiljön till att även
omfatta arbetssjukdomar relaterade till såväl fysiska som psykosociala
problem på arbetsplatserna. Det dröjde dock fram till 1960-talet innan
yrkessjukdomarna fick en mer framträdande plats i arbetarskyddet.
Trots de omfattande satsningarna på arbetsmiljön på 1970-talet och
omorienteringen mot expositionsprevention ökade framför allt belast-
ningsskadorna och de psykosociala problemen.
De ökade motsättningarna mellan parterna på arbetsmarknaden
samt de förändrade arbetsvillkoren och riskbilderna som följde efter
”fordismens” sammanbrott utgjorde bakgrunden till denna utveckling.
Detta bidrog till omregleringen av arbetsmiljöfrågornas hantering mot
statlig systemreglering och krav på internkontroll i företagen. Därmed
följde utvecklingen av det svenska arbetarskyddet en ny (tredje) inter-

nationell reformvåg, som ledde till mer företagsbaserade och decentra-
liserade lösningar. Denna utveckling ska ses som en del av den struktu-
rella förändring i produktion, ekonomi och arbetsliv som utgör den
tredje industriella revolutionen.
Vad kan då sägas om preventionspolicyns utveckling under de senas-
te decennierna? Samtidigt som perspektivet på arbetsmiljön ytterligare
har breddats och länkats till produktionens utveckling, kompetensut-
veckling och kvalitetstänkande i företagen, har intresset åter riktats
mer på individen. Det är delvis en följd av arbetsmarknadsrelationer-
nas utveckling mot ökad individualisering och betoningen av individu-
ell utveckling i arbetslivet samt fackets försvagning. Inriktningen på
”säkra personer” finns också implicit i de ökade kompetenskraven och
urvalet av arbetskraft, liksom i den ökade utslagningen av dem som
inte är fullt arbetsföra.
Referenser
1. Palmer E. Sjukskrivningen i Sverige – inledande översikt. I: Hogstedt C, et
al., red. Den höga sjukfrånvaron – sanning och konskvens. Stockholm:
Statens folkhälsoinstitut; 2004. s. 15.
2. Nilsson C. Vem bryr sig? Om arbetsmiljöarbete under tre årtionden.
Stockholm: Landsorganisationen; 2003.
3. Lidwall U, Skogman Thourise P. Sjukskrivningar och förtidspensionering-
ar. I: Marklund S, red. Arbete och hälsa 2000. Stockholm: Arbetarskydds-
styrelsen och Arbetslivsinstitutet; 2000.
4. Aronsson G, Gustafsson K, Dallner M. Sjuk på jobbet? En empirisk studie
av sjuknärvaro. Arbetsmarknad & Arbetsliv 1999;5: 27-43.
5. Nyström Ö. Lösa förbindelser på arbetsmarknaden. Kartläggning – arbets-
rättsregler – fackliga strategier. Göteborg: LO Götebrog; 2004. Meddelanden
från LO-facken i Göteborg nr. 5.
6. Thörnquist A. From centralized self-regulation to organized decentraliza-
tion. Occupational health and safety (OHS) in Sweden 1940–2002. I:
Fleming D, Thörnqvist C, red. Nordic management-labour relations and
internationalization. Converging and diverging tendencies. Köpenhamn:
Nordiska Ministerrådet; 2003. s. 179-203.
7. Didrichsen F, Jahnlert U. Preventionens historia. Soc Med Tidskr 1981;1:
5-9.

8. Gustafsson RÅ. ”Traditionernas ok” inom arbetsmiljöpreventionen. I:
Carlsson G, Arvidsson A, red. Kampen för folkhälsan. Prevention i histo-
ria och nutid. Stockholm: Natur och Kultur; 1994. s. 263-319.
9. Dwyer T. Life and death at work. Industrial accidents as a case of socially
produced error. New York: Plenum Press; 1991.
10. Frick K, Wren J. Reviewing OHS management multiple roots, diverse
perspectives and ambiguous outcomes. I: Frick K, et al., red. Systematic
OHS management. Perspectives on an international development. Oxford:
Pergamon; 2000. s. 17-42.
11 Sund B. The Safety Movement – en analys av den svenska modellens
amerikanska rötter. Stockholm: Arbetarskyddsnämnden; 1993.
12. Magnusson L. Den tredje industriella revolutionen – och den svenska
arbetsmarknaden. Stockholm: Prisma och Arbetslivsinstitutet; 2000.
13. Sellberg H. Staten och arbetarskyddet 1850–1919. En studie i svensk
socialpolitik. Doktorsavhandling. Uppsala: Uppsala universitet; 1950.
14. Olaus Magnus, Historia om de nordiska folken. Hedemora: Gidlund;
2001.
15. Ahlmark A, Bruce T, Nyström Å. Silicosis and other pneumoconiosis in
Sweden. Stockholm: Svenska Bokförlaget (Norstedts); 1960.
16. Ramazzini B. Om arbetets sjukdomar. (Översatt av Bertil Delin; bearbet-
ning och redigering Bertil Delin och Gideon Gerhardsson.) Karlskrona:
Åkersberga Arbetsmiljöförlag; 1991.
17. Glimell H. Den produktiva kroppen. En studie om arbetsvetenskap som
idé, praktik och politik. Eslöv: B. Östlings bokförlag Symposion; 1997.
18. Gullander B. Linné i Dalarna: Carl Linnaeus dagbok från resan i Dalarna
1734 med åtskilliga stycken ur hans dalska och lapska floror, ur hans
Diaeta naturalis, Flora oeconomica, ur brev m.m.: en antologi. Stockholm:
Forum; 1980
19. Hülphers A. Dagbok öfver en resa igenom de, under Stora Kopparbergs
höfdingadöme lydande lähn och Dalarne år 1757. Falun; 1957. Dalarnas
fornminnes- och hembygdsförbunds skrifter nr. 12.
20. Söderlund E. Hantverkarna II. Stormaktstiden, frihetstiden och gustavi-
anska tiden. Den svenska arbetarklassens historia. Stockholm: Tidens
förlag; 1949.
21. Isacson M, Söderlund S. Alla dessa arbetsdagar. Svensk arbetsmiljö under
500 år. Stockholm: Föreningen för arbetarskydd; 1995.
22. Olsson L. Då barn var lönsamma. Om arbetsdelning, barnarbete och
teknologiska förändringar i några svenska industrier under 1800-talet och
början av 1900-talet. Stockholm: Tiden; 1980.
23. Thörnquist A. Gammal företagskultur och nya partsrelationer. Arbetskon-
flikterna vid Skyllbergs bruk under 1920- och 1930-talen. Del I.
1918–1925. Örebro: Högskolan; 1994. Örebro Studies nr. 9.
24. Betänkande angående minderårigas antagande och användande i fabrik,
handtverk eller annan handtering afgifvet af dertill af Kongl. Maj:t förord-
nade kommitterade. Stockholm: Hæggström; 1877.

25. Österberg E. Barnarbete i Sverige. Historisk tidskrift 1982;1.
26. Schön L. En modern svensk ekonomisk historia. Tillväxt och omvandling
under två sekel. Stockholm: SNS Förlag; 2002.
27. Nordisk Familjebok (Uggleupplagan). Stockholm: Nordisk Familjeboks
Aktiebolag; 1904.
28. Lundh C, Gunnarsson C. Arbetsmiljö, arbetarskydd och utvärderings-
forskning. Ett historiskt perspektiv. Lund: Skrifter utgivna av Ekonomisk-
historiska föreningen, Wilber; 1987.
29. Fogelberg T. Gryts glasbruk 1897–1903. I: Från bergslag och bondebygd.
Örebro läns hembygdsförbunds årsbok. Örebro: Örebro läns museum;
1974.
30. Thörnquist A. The silicosis problem in the Swedish iron and steel industry
during the 20th century. I: Thörnquist A, red. Work life, work environ-
ment and work safety transition. Historical and sociological perspectives
on the development in Sweden during the 20th century. Arbetsliv i
Omvandling/Work Life in Transition 2001:9. Stockholm: National Institu-
te for Working Life; 2001. s. 70-101.
31. Olsson L, Gamla typer och nya produktionsförhållanden: om rationalise-
ring och medbestämmande, åldrande pch solidaritet bland typografer i
Sverige från slutet av 1800-talet till omkring 1960. Lucifer: Lund; 1980.
32. Sund B, Åmark K. Makt och arbetsskador under 1900-talet. Stockholm:
Carlssons; 1990.
33. Ekström Ö, Hall I. Från Yrkesfara till Arbetsmiljö: Yrkesinspektionen 100
år. Solna: Arbetarskyddsstyrelsen; 1990.
34. Emanuelsson A. Pionjär i vitt. Professionella och fackliga strategier bland
svenska sjuksköterskor och sjukvårdsbiträden, 1851–1939. Huddinge:
Svenska hälso- och sjukvårdens tjänstemannaförbund (SHSTF); 1990.
35. Carlsson C. Kvinnosyn och kvinnopolitik. En studie av svensk socialdemo-
krati 1880–1910. Lund: Arkiv; 1986.
36. Åkerblom A. Arbetarskydd för kvinnor. Kvinnlig yrkesinspektion i Sverige
1913–1948. Uppsala: Acta Universitatis Upsaliensis; 1998.
37. Karlsson L. Perspectives on gendered labour legislation in Sweden during
the 20th century. I: Thörnquist A, red. Work life, work environment and
work safety in transition. Historical and sociological perspectives on the
development in Sweden during the 20th century. Arbetsliv i Omvand-
ling/Work Life in Transition 2001:9. Stockholm: National Institute for
Working Life; 2001. s. 127-67.
38. Sund B. Nattens vita slavar. Makt, politik och teknologi inom den svenska
bagerinäringen 1896–1955. Stockholm: Almqvist & Wiksell International;
1987.
39. Thörnquist A. Lönearbete eller egen jord? Den svenska lantarbetarrörelsen
och jordfrågan 1908–1936. Studia Historica Upsaliensia 157. Uppsala:
Almqvist & Wiksell International; 1989.
40. Olsson L. Den vita piskan. Om mjölkningens könsarbetsdelning under den
agrara kapitalismen. I: Johansson AO, Lundin S, Olsson L, red. Dags-
verken. 13 essäer i arbetets historia. Lund: Historiska media; 1994.

41. 1884 års Arbetarförsäkringskommitté. Arbetareförsäkringskommitténs
betänkande 1-111. Stockholm; 1888.
42. Back P-E. En klass i uppbrott. Malmö: Tryckeriaktiebolaget Framtiden;
1961.
43. Persson B. Arbetarskyddet i skogsbruket. Stockholm: Arbetarskydds-
nämnden; 1993.
44. Johansson AL, Magnusson L. LO andra halvseklet. Fackföreningsrörelsen
och samhället. Stockholm: Atlas; 1998.
45. Kjellberg A. Sweden. Restoring the model? I: Ferner A, Hyman R, red.
Changing industrial relations in Europe. Oxford: Blackwell; 1998. s 74-
117.
46. Ekström Ö. 50 år i samverkan. Arbetarskyddsnämnden 1942–1992,
Stockholm: Arbetarskyddsnämnden; 1992.
47. Arbetarskyddsstyrelsen. Arbetsmiljön. En grundsten i välfärdsbygget.
Stockholm: Arbetarskyddsstyrelsen; 1999.
48. Hagbergh A. Olycksfall, inidivid och arbetsmiljö. Stockholm: Personal-
administrativa rådet; 1963. PA-rådets meddelande 1963:23.
49. Thörnquist A. Silikosproblemet I Österbybruk. Partssamarbetet facklig
kamp eller partssamarbete? Stockholm: Arbetarskyddsnämnden; 1992.
50. Thörnquist A. The long road to action. The silicosis problem and the
Swedish occupational health and safety policy in the 20th century. Work
Health and Environment Series. New York: Baywood Publishing Compa-
ny, Inc. (kommande 2005).
51. Dahlström E. LKAB och demokratin. Rapport om en strejk och ett forsk-
ningsprojekt. Stockholm: Wahlström & Widstrand; 1971.
52. Gerhardsson G. Arbetsgivare synar arbetsmiljön. Stockholm: Svenska
Arbetsgivareföreningen (SAF); 1992.
53. Arvidsson M. När arbetet blev farligt. Arbetarskyddet och det medicinska
tänkandet 1884–1919. Linköping: Tema; 2002.
54. Drinker P, Hatch T. Industrial dust. Hygienic significance, measurement
and control. New York: McGraw-Hill; 1936.
55. Rosner D, Markowitz G. Deadly dust. Silicosis and the politics of occupa-
tional disease in the twentieth-century America. Princeton (N J): Princeton
56. Levenstein C, DeLaurier GF, Lee Dunn M. The cotton dust papers. Science,
politic, and power in the ”discovery” of byssinosis in the U.S. Work,
Health and Environment Series. New York: Baywood Publishing Compa-
ny, Inc; 2002.
57. Björkman T, Lundqvist C. Från MAX till PIA. Reformstrategier inom
arbetsmiljöområdet. Lund: Arkiv; 1980.
58. Sund B. Proletarian writhers, the working environment and the struggle
for hegemony. I: Thörnquist A, red. Work life, work environment and
work safety in transition. Historical and sociological perspectives on the
development in Sweden during the 20th century. Arbetsliv i Omvandling/
Work Life in Transition 2001:9. Stockholm: National Institute for Wor-
king Life; 2001. s. 15-40.

59. Thörnquist A. The development of the Swedish model of cooperation in
occupational health and safety, and the joint industrial safety council as its
main association. I: Grieco A, et al., red. Origin of occupational health
associations in the world. Amsterdam: Elsevier; 2003. s. 237-53.
60. Oscarsson B. 25 år för arbetslivets förnyelse. Forskning och utveckling på
arbetslivets område 1972–1997. Stockholm: Rådet för Arbetslivsforsk-
ning; 1987.
61. Johansson J. SAF och den svenska modellen. En studie av uppbrottet från
förvaltningskorporatismen 1982–91. Skrifter utgivna av Statsveten-
skapliga förvaltningen i Uppsala, 142. Uppsala: Acta Universitatis Upsali-
ensis; 2000.
62. SOU 1990:49 Arbete och hälsa: betänkande av Arbetsmiljökommissionen
63. Arbetsmiljöverket. ”Ett aktivt arbetsmiljöarbete.” En undersökning av
Temo AB. Solna: Arbetsmiljöverket; 2001. AV Rapport 2001:12.
64. Okumus E. Fyra arbetsplatser av fem saknar skyddsombud. Arbetarskydd
nr 5, 2000.
65. Arbetsmarknadsstyrelsen, Arbetsmiljöverket, Riksförsäkringsverket, Social-
styrelsen. Arbetslivsfakta nr. 2, juni 2004.

under 1900-talet . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 305
anders nordlund
Inledning . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 306
Epidemiologi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 319
Referenser . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 358

jan sundin
Inledning . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 364
Referenser . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 449
Appendix . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 460

gunnar ågren
7. Tobaksrökning och hälsa i
Sverige under 1900-talet
anders nordlund
Inledning
Bilder på föregående I dag vet vi att det är farligt att röka tobak, att den som regelbundet
uppslag. Vänster sida: röker cigaretter, cigarrer eller pipa, löper stor risk att avsluta sitt liv i
Tobaksodling i Åhus,
förtid. Vi vet också att även de som inte röker själva, men utsätts för
1954. Höger sida:
Kvinnlig rökare. andras tobaksrök, riskerar att drabbas av försämrad hälsa eller bli
allvarligt sjuka. Mest påtaglig blir denna passiva exponering när den
Foto: SVT Bild respektive
ImageState/IBL Bildbyrå gravida kvinnan genom att röka överför de skadliga ämnena från
tobaksröken till fostret hon bär på. Konsekvenserna av denna kunskap
är tydliga, om vi vill främja hälsan bör vi avstå från att röka och ur
folkhälsopolitisk synvinkel aktivt bekämpa eller rent av förbjuda
tobaksrökning så långt det är möjligt.
Tittar man tillbaka på tobaksbruket i Sverige under 1900-talet ser
man att stora förändringar i konsumtionsmönster och attityder har ägt
rum. Medan cigarettrökningen blev populär världen över under 1900-
talets första hälft, en period när svenskarna var ett snusande och piprö-
kande folk, dröjde motsvarande utveckling i Sverige till efter andra
världskriget. Tobaksbruket var framför allt en manlig vana, men i och
med cigaretternas intåg blev det allt vanligare att kvinnor började röka.
I takt med att tobaksrökningen bredde ut sig började också skadeverk-
ningarna synas, främst i form av dramatiska ökningar av lungcancer. I
bland annat Tyskland, USA och Storbritannien började rökningen som
möjlig orsak till lungcancer diskuteras redan under 1930-talet. De
avgörande vetenskapliga studierna publicerades på 1950-talet. Ändå
skulle det dröja till en bit in på 1960-talet innan dessa vetenskapliga
rön på allvar ändrade samhällets syn så att tobaksrökning kom att
betraktas som vår tids största folkhälsoproblem. Under 1970-talet tog
arbetet mot tobaksrökningen fart och när det under 1980-talet blev all-
mänt accepterat att också passiv exponering för tobaksrök var skadlig,
skärptes åtgärderna och under 1990-talet blev lagstiftning en allt vanli-
gare metod för att begränsa rökningen. Att vara rökare i 2000-talets
början är besvärligt. Inomhus är det inte tillåtet att tända sina cigaret-
ter, sin pipa eller sin cigarr annat än i undantagsfall och från och med
den 1 juni 2005 förbjuds rökning även på pubar, kaféer och restau-
ranger i Sverige.
I detta kapitel tecknas en bild av tobaksrökningens uppgång och fall
i 1900-talets Sverige. En period under vilken vår del av världen genom-
306 • tobaksrökning och hälsa i sverige

gått en samhällsutveckling som präglats av modernisering, globalise-
ring, tekniska och vetenskapliga landvinningar samt en massiv höjning
av levnadsstandarden i ekonomiska termer. Två världskrig har satt sina
spår och i takt med att sjukdomspanoramat förändrats från infektions-
sjukdomar till kroniska sjukdomar har ett helt nytt folkhälsotänkande
växt fram. Att inom ramen för detta kapitel ge en fullständig genom-
lysning av hur sådana förändringar och strömningar har påverkat
synen på tobaksrökningen är givetvis inte möjligt. Kapitlet inleds med
en översiktlig historik, för att sedan beskriva tobaksvanorna i Sverige
under 1900-talet, presentera epidemiologiska fakta kring tobaksrök-
ning, belysa folkhälsodebatten kring tobaksbruket under 1900-talet
och de åtgärder som gjorts för att minska rökandets omfattning i Sveri-
ge. Det internationella inslaget kommer genomgående att vara påtag-
ligt då utvecklingen i ett litet land som Sverige ofelbart färgas av det
internationella skeendet. Det ska också påpekas att det intresse som
tobaksrökningen tilldragit sig har resulterat i en närmast oöverskådlig
mängd publikationer som ständigt växer och att varje försök till full-
ständig sammanfattning är dömt att misslyckas. Kapitlet blir därför
min personliga beskrivning och har sin givna begränsning i de medvetna
och omedvetna val jag tvingats göra i den rikhaltiga litteraturen på
området.
varför röker folk?

I det här kapitlet ska kunskapen kring tobaksrökning, dess hälsoeffekter
samt de åtgärder för att minska tobaksrökningen som genomförts i
Sverige få en genomlysning. Som inledningsvis påpekats finns det knap-
past någon, vare sig vuxna eller skolbarn, som inte känner till att rök-
ning är förknippat med allvarliga hälsorisker. Det är därför uppenbart
att endast kunskap om hälsorisker inte räcker, folk röker ändå och det
är berättigat att fråga varför.
I boken Tobak – farsot, förförelse eller förströelse berättar fyra rökare
om sin rökning och såväl lustfyllda aspekter som ett mer ångestfyllt
förhållande till cigaretten och en vilja att sluta framkommer. Under-
sökningar har också visat att en majoritet av rökarna skulle vilja sluta
men av olika anledningar ändå inte gör det (1). I de försök som gjorts
att närmare förklara varför det är så svårt att sluta röka framhålls dels
nikotinets beroendeframkallande effekter i rent fysisk eller farmakolo-
tobaksrökning och hälsa i sverige • 307

gisk mening, dels psykologiska och beteendemässiga aspekter (1, 2).
Att röka är en vana som kan ge trygghet, avslappning, en känsla av
oberoende och att vara betydelsefull i olika sociala sammanhang.
Tobaksreklam och gestaltning av rökandet i olika kulturella media
påverkar också.
När det gäller beroende i farmakologisk mening görs vanligen en
avgränsning till droger, det vill säga, ämnen eller substanser som inte är
nödvändiga för överlevnad men som skänker brukaren en positiv effekt
i form av allmän förhöjning av humöret eller någon funktion. Alter-
nativt kan det verka lindrande på effekter som uppkommit till följd av
att personen tidigare tagit drogen i fråga, så kallade abstinensbesvär
(1). Nikotin uppfyller dessa kriterier då det går att leva ett normalt och
hälsosamt liv utan att någonsin nyttja nikotin och man har visat att
nikotin ger en positiv kick samt lindrar en efterföljande abstinens. Där-
med kan nikotin betraktas som en beroendeframkallande drog. Niko-
tinberoendet utvecklas gradvis och det kan ta olika lång tid, från några
månader upp till flera år, för olika personer att blir beroende (2). Till-
sammans med de mer psykologiska och beteendemässiga aspekterna på
tobaksberoendet gör det farmakologiska beroendet av drogen nikotin
att det kan vara mycket svårt att sluta röka. Bara var tionde rökare kla-
rar av att ge upp sin vana utan behandling och de rökare som lyckas
sluta har i genomsnitt gjort sex misslyckade försök.
De allra flesta vanerökarna börjar röka redan i de tidiga tonåren (3),
en period som inte i första hand präglas av rationella val rörande fram-
tida hälsa. En viktig grupp för tobakspreventivt arbete är därför barn
och ungdomar. Bland de faktorer som verkar hindrande för ungdomar
att börja röka brukar man nämna begränsad tillgång, höga priser på
tobak, åldersgräns för inköp, sociala normer samt reklam- och rök-
förbud i skolor och på offentliga platser (2).
historik
Bruket av tobak (Nicotiana, medlem av Solanaceae-familjen) har
mångtusenåriga anor och dess egentliga ursprung är okänt. Fram till
dess att tobaken introducerades i Europa av Christofer Columbus
1492, anses dock användningen av tobaken ha varit begränsad till ritu-
ellt och medicinskt bruk av ursprungsbefolkningarna på de amerikans-
ka kontinenterna samt i vissa delar av Östasien och Persien (4, 5).
Under 1500-talets andra hälft spreds tobaksbruket snabbt över den

europeiska kontinenten och på mindre än ett århundrade också till res-
ten av världen (5). De stora europeiska krigen har i alla tider spelat en
viktig roll för spridningen av tobaksbruket, under 1500-talet genom
legoknektar och senare via de värnpliktiga soldaterna. Också på den
europeiska kontinenten användes tobaken till att börja med främst i
medicinskt syfte (6). Klassisk är beskrivningen av hur Jean Nicot under
1560-talet med hjälp av tobak botar den franska drottningen Katarina
de Medicis migrän (2, 4). Drottningens tacksamhet var så stor att hon
namngav växten Nicotiana för att hedra sin helare (2). Portugisiska
män anses vara de första europeiska rökarna, men det var framför allt i
England som tobaksbruket i form av piprökningen tidigt fick fäste (6).
De finns siffror som pekar på en dramatisk ökning av efterfrågan på
tobak redan under 1600-talet då importen av tobak till England steg
från 11 000 kilo till 17 miljoner kilo (5). Det är därför lätt att få intryck-
et att nöjesbruket av tobak började bli utbrett, men vid den här tiden
var gränsen mellan medicinskt och rekreationellt bruk inte tydlig, bland
annat då humoralteorin1 fortfarande dominerade på vissa håll och
tobak ansågs spela en viktig roll för att hålla vätskorna i balans (5).
Medan cigarr- och piprökning var dominerande under 1600-talet
kom snusning att ta över alltmer under 1700-talet (5, 6). Snusandet, i
form av pulver som drogs in genom näsan, fortsatte att vara en viktig
konsumtionsform även när rökningen i och med cigaretternas intåg
under 1800-talet åter började dominera. Cigarettens ursprung är delvis
okänt, men beskrivningar antyder att bruket att rulla in tobak i olika
material för att sedan röka det likt en cigarett lär ha förekommit redan
bland de amerikanska indianfolken för många tusen år sedan (2).
Organiserad produktion av cigaretter finns beskriven i Mexiko vid mitten
av 1700-talet och på en skiss av den spanske målaren Goya från
samma tid ses en person röka en cigarett (7).
År 1824 anlades den första franska cigarettfabriken och efter Krim-
kriget under 1860-talet fick cigarettrökningen en allt vidare spridning i
Europa (2, 6, 7). När James Bonsack 1881 tog patent på en maskin för
cigarettillverkning möjliggjordes massproduktion av cigaretter i stor
skala (5). Därmed tog cigarettkonsumtionen fart på allvar och i USA
1. Enligt humoralteorin orsakas kroppens och själens sjukdomar av obalanser i de fyra

kroppsvätskorna blod, slem, gul och svart galla. Humoralteorin uppstod under antiken
och levde kvar fram till 1800-talet då den ersattes av modernare sjukdomsläror. Källa:
Nationalencyklopedien.

Bild 7.1 Rökande skol-
pojkar, 1920-tal.
ökade produktionen av cigaretter, från 16 miljoner 1870 till över 1 mil-

jard vid mitten av 1880-talet.
Under 1800-talet sker alltså en övergång från en tobakskultur där
man av medicinska anledningar brukade tobak i form av snus, cigarrer
eller piptobak till en kultur där nöjesrökandet av cigaretter dominerar
(5). Utvecklingen har dock sett något olika ut i olika länder. I Spanien var
cigarren populär, medan engelsmännen som traditionellt föredragit pipan
var snabba att ta till sig cigaretterna redan i mitten av 1800-talet (8).
Nässnusandet behöll sitt grepp över fransmännen och italienarna en bra
bit in på detta århundrade och i Holland dröjde det ända in på 1970-
talet innan cigaretter blev den dominerande formen av tobaksbruk (5).

Tobaksvanor i Sverige
Första gången tobak nämns i Sverige är i ett rättegångsprotokoll från
1616 (9). Studenter som studerat vid utländska lärosäten och soldater
som återvände efter det trettioåriga kriget tillhörde de första som spred
tobaksbruket i Sverige (10, 11). Under 1600-talet började tobak odlas i
Sverige och bland annat tack vare potatisens fader, Jonas Alströmer,
spreds tobaksodlingarna över hela landet under 1700-talet (4) alltme-
dan snusning, pip- och cigarrökning ökade i popularitet (11, 12). När
snuset började tappa mark i Europa under 1800-talet sker i Sverige en
övergång från det torra snuset som drogs upp i näsan till det våta snuset
som kramas till en prilla och placeras under läppen. Detta märkliga
sätt att bruka tobaken blev mycket populärt i Sverige och praktiseras i
övrigt enbart i ett fåtal länder i världen, däribland Norge, Finland och i
liten utsträckning i USA. Snusandet har kommit att prägla de svenska
tobaksvanornas utveckling på ett avgörande sätt och medan cigaretterna
erövrade USA och England i samband med första världskriget, skulle
övergången till ett tobaksbruk dominerat av cigarettrökning i Sverige
ske först efter andra världskriget (12).
det våta snuset

När munsnusandet gör sitt intåg i Sverige på 1800-talet ökar produk-
tionen av snus kraftigt, 500 ton 1830 blir till 1 700 ton 1860. Snus-
konsumtionen når sin toppnotering med 1,7 kilo per person 15 år och
äldre 1919 och därefter inträder en långvarig minskning av konsumtionen
(12). Bottennivån för 1900-talets snusförsäljning, 0,4 kilo per person 15
år och äldre, nåddes 1968. Vid slutet av 1960-talet konstaterade Tobaks-
bolaget att snusandet främst praktiserades av ”äldre män på landsbyg-
den” (4). En offensiv som syftade till att öka snusets popularitet i andra
grupper inleddes och sedan dess har snusförsäljningen ökat (4, 11, 12).
År 2002 var den årliga försäljningen uppe i 0,9 kilo per person 15 år
och äldre (13). Vid sidan av ansträngningar från Svensk Tobaks AB
(STA) har sannolikt rönen om den aktiva och passiva rökningens ska-
deverkningar gynnat snuset (12).

Traditionellt var alltså snuset en vana för glesbygdens manliga arbe-
tarklass men Swedish Match2 medvetna ansträngningar för att bredda
kundsegmentet och utvecklingen av portionssnuset har inneburit att
snus numera brukas i allt större utsträckning i storstäder och av tjänste-
män (12). En del av strategin har varit att ta fram snusprodukter speci-
ellt riktade till kvinnor, något som märks i en kraftig ökning av antalet
kvinnliga snusare sedan mitten av 1990-talet (12). År 2004 snusade 22
procent av männen och 3 procent av kvinnorna dagligen i Sverige (14).
I vissa Norrlandslän var siffran dock så hög som 10 procent bland
yngre kvinnor.
När det gäller snusets effekter på hälsan har dessa inte studerats i
lika stor utsträckning som rökningens. En studie av läppcancer från
1940-talet kunde inte påvisa något samband mellan snusning och läpp-
cancer, även om det konstaterades att vissa tumörer tenderade att upp-
stå precis på den plats där snuset placerades (15). Senare studier fann
ett samband mellan snus och cancer i munhåla och svalg och 1985
drog det ansedda WHO-organet IARC (International Agency for Rese-
arch on Cancer) slutsatsen att snus är cancerframkallande. Underlaget
bestod dock bara av ett fåtal epidemiologiska studier mot vilka en rad
metodologiska invändningar kunde resas och senare studier gav inte
stöd för slutsatsen (16). År 2004 slog dock IARC åter fast (17) att det
finns tillräckliga bevis för att rökfri tobak (inklusive snus) är can-
cerframkallande hos människor och ökar risken för cancer i munhålan
och bukspottkörteln. Riskökningen får dock betraktas som liten. Mot
bakgrund av kunskapsläget kom varningstexten ”orsakar cancer” att
ses som alltför kategorisk och den togs bort från snusdosorna i slutet
av 1990-talet. Också när det gäller hjärt-kärlsjukdom är resultaten
motsägelsefulla. I vissa studier har man funnit förhöjd risk för hjärt-
kärlsjukdom, något som andra studier inte kunnat bekräfta (16). Det
mesta tyder dock på att en eventuell överrisk för hjärt-kärlsjukdom för
snusare är lägre än motsvarande risk för rökare. Samband mellan snus-
ning och typ II-diabetes (18) liksom mellan snusning och negativa
effekter på fostret hos snusande gravida (19) har rapporterats. Sam-
manfattningsvis är det alltså svårt att dra entydiga slutsatser rörande
snusets effekter på hälsan. Att snus leder till nikotinberoende och ska-
dor i munnen (till exempel blottade tandhalsar) står klart, troligen finns
en överrisk för hjärt-kärlsjukdomar, möjligen även för diabetes och fos-
2. Svensk Tobaks AB övergick 1993 i privat ägo och bytte namn till Swedish Match.

terskador. En ökad risk för Bild 7.2 Snusreklam
cancer, främst i munhåla och från Swedish Match
websida.
svalg, kan inte heller uteslu-
tas. Att snusa kan därför inte
betraktas som ofarligt, även
om det är mindre skadligt för
hälsan än att röka.
Den svenska vanan att
snusa har också blivit inter-
nationellt uppmärksammat.
Beräkningar har pekat på att
ungefär 200 000 av de 500 000
dödsfall som rökningen skör-
dar bland män i Europa varje
år skulle kunna undvikas med
svenska tobaksvanor (20) –
underförstått om en stor del
av männen valde att snusa i
stället för att röka. Detta har lett till en debatt kring snuset, där vissa
menar att man genom att tillåta snuset skulle kunna undvika en del av
de sjukdomar och dödsfall rökningen fortfarande orsakar varje år
genom att många, likt svenska män, skulle välja att snusa i stället för
att röka. Andra pekar på att snusets effekter på hälsan är dåligt stude-
rade, att snusning inte är ofarligt bara för att det är mindre farligt än
rökning, att snus inte enbart ersätter rökning utan också används av
rökarna och de som aldrig har rökt och att en tillåtande attityd gente-
mot snuset därför vore olycklig från folkhälsosynpunkt. IARC menar
också att det inte går att förklara den låga andelen rökare i Sverige
enbart med hjälp av snuset (17).
rökvanorna i sverige
Den första rökvaneundersökningen i Sverige gjordes 1946 av svenska
Gallupinstitutet och både internationella jämförelser och beskrivningen
av rökvanorna i Sverige under 1900-talets första hälft kan därför base-
ras på försäljningssiffror. I internationellt perspektiv låg rökningen i
Sverige under 1900-talets första hälft på en relativt blygsam nivå och i
såväl USA och England som våra nordiska grannländer röktes det

Bild 7.3 Rökruta på
skolgård.
Foto: Scanpix
betydligt mer än i Sverige (8). Sådana jämförelser kompliceras av de

något olika traditionerna när det gäller val av rökverk under 1900-
talets början då cigarrer, cigariller och piprökning var mycket vanligt
på många håll. Under 1920-talet konsumerades i till exempel Finland,
Storbritannien och USA 4–5 gånger mer cigaretter per person än i Sve-
rige, i Danmark var konsumtionen mer än dubbelt så hög och om hän-
syn tas till handrullade cigaretter var cigarettkonsumtionen också i
Norge högre än den svenska (21). Under senare hälften av 1900-talet
har skillnaderna minskat, men konsumtionen i Sverige har genomgående
varit bland de lägsta i Europa (21, 22).
Data rörande andelen rökare från slutet av 1950-talet och framåt
visar att andelen rökande män har varit lägre i Sverige jämfört med
andra västländer under 1900-talets senare hälft, medan andelen rökare
bland kvinnor i Sverige brukar inta en mellanposition i sådana jäm-
förelser (22). En anledning till att andelen rökare bland svenska män
varit lägre än i de flesta andra västländer skulle kunna vara att många
svenska män valt att snusa i stället för att röka, men troligen finns
också andra förklaringar. Det ska noteras att denna beskrivning gäller
västvärlden. I utvecklingsländerna har förhållandena varit annorlunda
med låg tobakskonsumtion och låg andel rökare fram till 1970-talet då
de internationella tobaksbolagen började intressera sig för nya markna-
der. Vid mitten av 1990-talet rökte 49 procent av männen och 8 pro-
cent av kvinnorna i utvecklingsländerna (23).

Den totala tobakskonsumtionen (inklusive snus) i Sverige ökade
kraftigt från slutet av 1800-talet med nära nog en fördubbling räknat
per invånare mellan 1860-talet och 1910-talet (10). En stigande kon-
sumtion av cigaretter är den viktigaste anledning till ökningen, cigarett-
konsumtionen gick upp med 47 procent mellan 1909 och 1912 medan
konsumtionen av snus bara ökade med 8 procent under motsvarande
period (10). Snus dominerade den svenska tobaksmarknaden under
1900-talets början, 1912 såldes 6 miljoner kilo snus men bara 1,5 miljo-
ner kilo cigaretter, cigarrer och cigariller sammantaget. Försäljningen av
piptobak per person räknat nådde sin höjdpunkt 1945 och har därefter
minskat. Pip- och cigarrökning har varit och är främst manliga vanor
och kvinnor röker nästan uteslutande cigaretter. Data från de rökva-
neundersökningar som genomförts visar att 40 procent av männen rökte
pipa på 1940- och 1950-talen, en andel som därefter kontinuerligt mins-
kat till cirka 10 procent vid mitten av 1990-talet (24, 25). Också försälj-
ningen av cigarrer och cigariller ökade fram till 1960-talet (13).
I figur 7.1 visas antal sålda cigaretter per person i Sverige från 1910-
talets mitt och framåt. Det är tydligt att cigarettrökningen ökade i Sve-
rige under 1900-talets första årtionden för att sedan stagnera under
1930- och början av 1940-talet. Efter andra världskriget tar ökningen
sedan fart på allvar med en fördubbling av det totala antalet sålda ciga-
retter mellan 1945 och 1952 (11). Den kraftiga ökningen sålda cigaret-
ter fortsatte under 1960-talet innan den stagnerade och vände neråt
under 1970-talet. Under 1976 nås försäljningstoppen och cirka 9 mil-
Antal sålda cigaretter

2 500
Figur 7.1 Antalet sålda
cigaretter per person
över 15 år i Sverige.
2 000
Källa: Aktuellt om tobak.
Tobaksstatistik 1980-
1 500 1995. Folkhälsoinstitutets
tobaksprogram. Tobaks-
programmets faktahäfte
nr 1, 1996. Statens bered-
1 000
ning för utvärdering av
medicinsk metodik (SBU).
Metoder för rökavvänjning.
500 SBU-rapport nr 138, SBU,
Stockholm, 1998. Nord-
gren P. Tobakskonsum-
0 tionen I Sverige – En kort
historik. Tobaken och Vi.
1910
1920
1930
1940
1950
1960
1970
1980
1990
2000
2010
NTS. 1982, nummer 2

Procent
60
Figur 7.2 Andel daglig-
rökare i Sverige
1946–2001. 50
Källa: Statistiska central-
byrån, Utredningsinstitu-
tet. Rökvanor I Sverige. 40
En postenkät våren 1963.
Stockholm, 1965. Social-
styrelsen. Tobaksvanor 30
i Sverige. Socialstyrelsen
redovisar 1986:9. Social-
styrelsen, Stockholm,
20
1986. Statistiska Central-
byrån. Bruk och miss-
bruk, vanor och ovanor.
Hälsorelaterade levnads- 10
vanor 1980-2002. Levnads-
förhållanden, Rapport
105, SCB, Stockholm, 0
2004. Centralförbundet
1930
1940
1950
1960
1970
1980
1990
2000
2010
för alkohol- och narkotika-
upplysning (CAN). Drog-
utvecklingen i Sverige.
Rapport 2003. Rapport
nr 71. CAN, Stockholm, joner kilo cigaretter, cigarrer och cigariller såldes (11). Detta år svarade
2003.
snusförsäljningen bara för lite drygt 3 miljoner kilo.
Män (Gallup Under 1990-talet har cigarettförsäljningen minskat kraftigt, något
1946 & SCB 1963) som också avspeglas i att andelen rökare minskar bland både män och
Män (SCB, ULF,
kvinnor under denna period. En markant skattehöjning 1997 innebar
16–64 år)
Män (STA, att försäljningen sjönk dramatiskt samtidigt som smugglingen ökade
15–67 år) och en svart marknad uppstod (13). Den ökning av cigarettförsäljning-
Kvinnor (Gallup en som ses vid millenniumskiftet beror därför snarare på en återhämt-
1946 & SCB 1963)
Kvinnor (SCB,
ning av den vita marknaden än en reell konsumtionsökning.
ULF, 16–64 år) För tiden efter 1950 finns en rad sammanställningar av nationella
Kvinnor (STA, data om rökvanor, i korthet kan utvecklingen beskrivas enligt följande
15–67 år)
(se figur 7.2). Av Gallupinstitutets undersökning från mitten av 1940-
talet framgår att hälften av alla svenska män var dagligrökare vid
denna tid. En ny undersökning från 1955 indikerade att rökningen
möjligen hade ökat bland män (24). I Statistiska Centralbyråns (SCB)
stora rökvaneundersökning från 1963 uppgav 49 procent av männen
att de rökte dagligen. Någon gång mellan mitten och slutet av 1960-
talet börjar dock andelen män som röker dagligen att minska och vid
ingången av 1970-talet är 40 procent av männen dagligrökare, en siffra
som sedan sjunker till cirka 30 procent 1980, 25 procent 1990 och 14
procent 2004 (16, 25).

Bland kvinnor har utvecklingen varit annorlunda. I Gallups under-
sökning från 1946 var bara 9 procent av kvinnorna dagligrökare, en
siffra som ökade till 23 procent i SCB:s rökvaneundersökning från
1963 och ungefär 35 procent vid mitten av 1970-talet då andelen rökare
bland kvinnor börjar minska (24). Vid 1980-talets början var andelen
kvinnor som rökte dagligen nere på runt 30 procent och under mitten av
1980-talet var rökning lika vanlig bland kvinnor som bland män. Den
fortsatta minskningen av andelen rökande kvinnor har inte varit lika
kraftig som bland män, vilket innebär att från och med 1980-talets slut
är Sverige ett av få länder i världen där kvinnor röker mer än män (25).
År 2004 uppgav 19 procent av kvinnorna att de rökte dagligen (16).
I figur 7.3 visas utvecklingen av rökvanor bland tonåringar i Sverige.
Tonåren är den period då rökvanorna grundläggs och ännu inte har bli-
vit stabila. Därför skiljer man vanligen inte mellan daglig rökning och
tillfällig rökning i dessa åldersgrupper. Data i diagrammet avser därför
både tillfälligt och dagligt rökande. Utvecklingsmönstret är tydligt och
liknar det som gäller för män och kvinnor generellt. Andelen rökare
ökade bland pojkar fram till någon gång under 1960-talet för att däref-
ter minska fram till 1990-talet då utvecklingen planar ut och andelen
rökare möjligen ökar något. Vi ser också att omsvängningen då det
blev vanligare bland flickor än bland pojkar att röka troligen skedde
redan under 1960-talet. Från början av 1970-talet är det betydligt fler
flickor än pojkar som uppger att de röker. Också bland flickorna bröts
den nedåtgående trenden under 1990-talet. Jämfört med mitten av
1980-talet var det alltså fler pojkar och flickor i årskurs 9 som rökte i
mitten av 1990-talet. Utvecklingen verkar dock åter ha vänt med ett
minskat rökande bland pojkar och flickor i början av 2000-talet och
2004 rökte uppgav 5 procent av pojkarna och 13 procent av flickorna
att de rökte (14). Det ska dock noteras att snusning är betydligt vanli-
gare bland pojkar, 15 procent (2004), än bland flickor, 3 procent
(2004), vilket innebär att andelen som nyttjar tobak i någon form
totalt sett är högre bland pojkar än bland flickor.
socioekonomiska skillnader
Pipa och cigarr var förnäma rökverk i det tidiga 1900-talets Sverige,
men i och med den billiga massproducerade cigarettens intåg blev
tobaksrökningen vanligare och spreds i bredare folklager. Beskriv-
ningar av 1950-talet visar att rökning var ett allmänt fenomen, även

Procent
Figur 7.3 Andel rökare 60
bland tonåringar i
Sverige under 1900- 50
talet. Siffrorna för
perioden före 1963 är
uppskattningar gjorda 40
på basis av 1963 års
enkät.
30
Källa: Statistiska central-
byrån, Utredningsinstitu-
tet. Rökvanor I Sverige.
En postenkät våren 1963. 20
Stockholm, 1965. Social-
styrelsen. Tobaksvanor i
Sverige. Socialstyrelsen 10
redovisar 1986:9. Social-
styrelsen, Stockholm,
1986. Centralförbundet 0
för alkohol- och narkotika-
1910
1920
1930
1940
1950
1960
1970
1980
1990
2000
upplysning (CAN). Drog-
utvecklingen i Sverige.
Rapport 2003. Rapport
nr 71. CAN, Stockholm,
2003. om det fortfarande var ovanligt att kvinnor rökte (26). Pipan, som vid
Pojkar 15–19 den här tiden hade blivit folklig, var vid sidan av cigaretten det domine-
(SCB:s RVU 1963) rande rökverket. Under 1960-talet, när tobaksrökningens negativa
Pojkar 16 (SÖ)
hälsoeffekter får spridning, är det män som börjar ge upp tobaksrök-
Pojkar 16 (CAN)
ningen och detta sker först bland läkare och andra mer välsituerade,
Flickor 15–19 medan nyrekryteringen av rökare främst sker i arbetarklassen. Sjuttio-
(SCB:s RVU 1963) talet har därför karaktäriserats som jämlikhetens årtionde när det gäl-
Flickor 16 (SÖ)
Flickor 16 (CAN)
ler rökvanorna (26) och en rökvaneundersökning från 1974 visade att
andelen rökare var ungefär 40 procent i samtliga socialgrupper (24).
Sedan 1980-talets början har andelen rökare varit högst i socialgrupp
tre och i början av 2000-talet rökte 26 procent av de manliga och 27
procent av de kvinnliga icke facklärda arbetarna, jämfört med tjänste-
män på mellannivå eller högre där motsvarande siffror var 11 respekti-
ve 13 procent (25). Detta innebär att det numera också bland de sjuk-
domar som rökning orsakar finns en tydlig socioekonomisk gradient,
något som bland annat Socialstyrelsens Folkhälsorapporten från 1997
visade. Givet nuvarande rökvanor kommer sannolikt de socioekono-
miska skillnaderna i sjukdomar som förknippas med rökning att bestå.

Epidemiologi
Sal 1: Man född -46, rökare, emfysem, andningsinvalid. Man född
-25, rökare, emfysem, blödande magsår. Man född -45, rökare, stor
tumör ena lungan.
Sal 2: Kvinna född -32, rökare, lungsvikt, tidvis respiratorbunden.

Kvinna född -55, rökare, punkterad lunga. Kvinna född -32, rökare,
lungcanceropererad, fortsatte att röka, återfall cancer, nu även i
hjärtsäcken (27, s. 3).
Ronden går på lungkliniken, Huddinge sjukhus. I säng efter säng

ligger rökskadade patienter och från salarna hörs ett ständigt
hostande och harklande. Syrgastuberna väser, inhalationsflaskorna
bubblar, ”kom-och-hjälp-lamporna” blinkar och ångesten ligger
som ett sjok över alltihopa (27, s. 8).
Citatet från Dagens Nyheters artikelserie 1995, Livet upp i rök, (27),
fyller oss med obehag, men vi ifrågasätter inte att dessa patienters
lidande beror på sjukdomar till följd av att de rökt. Att rökning är
orsaken till en mängd allvarliga sjukdomar och hälsoproblem och att
många kraftigt förkortar sitt liv på grund av att de röker betraktas i dag
som ett vetenskapligt etablerat faktum. Denna inställning till tobaksrök-
ningen är dock relativt modern. Vid mitten av 1900-talet pågick fortfa-
rande en debatt om huruvida rökning var farligt och om åtgärder mot
tobaksrökning var något man över huvud taget skulle ägna sig åt. Till
exempel kunde man i en ledare i en amerikansk läkartidning 1948 läsa
(fritt översatt) att ”… mer kan sägas till förmån för tobak som medel
mot stress än till dess nackdel… och det verkar inte finnas överväldigande
bevis för ett avskaffande av tobak på folkhälsogrund”.
Det finns historiska exempel där tobak betraktats som orsak till
sjukdom. År 1761 drog en läkare i London slutsatsen att överdrivet
snusande av tobakspulver var orsak till den tumör i näsan som tagit
livet av en av hans patienter och 1795 associerades piprökning med
läppcancer. Men bortsett från sådana enstaka rapporter framhölls
under 1600- och 1700-talen främst allmänna positiva medicinska
effekter som att tobaken fördrev slem och stimulerade matsmältningen
(5). Att det inte fanns någon utbredd uppfattning om tobakens skade-

verkningar i slutet av 1800-talet illustreras av ett av historiens mest
mediebevakade cancerfall. När general Ulysses Grant, en av Amerikas
största krigshjältar dog till följd av cancer i munhåla och svalg 1885,
hade tidningarna varit fyllda av artiklar som dagligen skildrade genera-
lens kamp under nästan ett års tid (28). Grant var känd för sitt myckna
cigarrökande, men gav upp rökningen när sjukdomen upptäcktes. För-
fattaren Mark Twain spekulerade i att cancern kunde vara resultatet av
generalens rökvanor, men generalens läkare var av en annan uppfatt-
ning och menade att det var depression och huvudbry vållat av en
finansiell kris som gjort honom sårbar för sjukdomen (28).
En av de första sjukdomar som på allvar förknippades med tobaks-
rökning var en ögonsjukdom som kallades tobaksamblyopi (29). Runt
sekelskiftet 1900 observerade många läkare att rökare som drabbats av
sjukdomen tillfrisknade om de slutade röka. Sjukdomen visade sig
dock bero på näringsbrist snarare än rökning. Sjukdomen anses ha spe-
lat en viss roll när det gäller motviljan hos läkare och forskare att till-
skriva rökningen negativa hälsoeffekter, då det som en tid betraktades
som ett etablerat orsak-verkanförhållande visade sig bero på något
annat än tobaksrökning (29).
Under 1900-talets första årtionden sågs en kraftig ökning av antalet
cancerfall på många håll i världen. I USA steg antalet registrerade döds-
fall i cancer från 48 000 år 1900 till 158 000 år 1940 (5). Sverige var
inget undantag, runt 1880 utgjorde cancer 4 procent av all dödlighet,
1920 hade siffran ökat till nästan 10 procent (30). Det fanns två allt
annat överskuggande anledningar till denna dramatiska ökning. Möj-
ligheten att ställa cancerdiagnos hade radikalt förbättrats, särskilt
genom röntgen. Den kraftiga nedgången av infektionssjukdomarna
innebar vidare att allt fler nådde de åldrar där cancer är särskilt vanligt
(28). Under 1920- och 1930-talen tornade cancern upp som ett hot av
katastrofala proportioner, någon bot fanns inte och orsakerna var
okända (28). Under denna tid förekom därför både skrämmande och
fantasifulla spekulationer om cancern och dess orsaker.
Cancer i munhåla och svalg var de första cancerformerna där
rökning inbegreps som möjlig orsak. Ett större arbete om läppcancer i
Sverige 1948 fann en klar överrepresentation av piprökare bland läpp-
cancerfallen och drog slutsatsen att piprökning predisponerar för läpp-
cancer (15). Men då andra former av rökning inte uppvisade samma
överrepresentation menade man att det var hettan och den mekaniska
nötningen mot pipskaftet snarare än röken som framkallade cancern.

Ökningen av den på 1800-talet extremt ovanliga lungcancern var
särskilt remarkabel. Siffror från Tyskland och Österrike pekade på en
tiodubbling av antalet diagnostiserade lungcancerfall mellan sekelskiftet
och 1930 (31). Från slutet av 1920-talet och början av 1930-talet finns
exempel på artiklar som pekar på rökningen som möjlig orsaksfaktor
mot bakgrund av lungcancerpatienternas rökvanor (6). Vid den här tiden
genomfördes också experimentella djurstudier som indikerade att tobaks-
tjäran kunde vara cancerframkallande, men resultaten varierade och var
vid ingången till 1950-talet inte övertygande. De första epidemiologiska
studierna presenterades i Tyskland av Müller 1939 samt av Schairer och
Schöniger 1943. Resultaten, särskilt från den senare studien, visade på ett
starkt samband mellan rökning och lungcancer (6). På grund av naziregi-
men i Tyskland och andra världskriget fick dock inte de tyska studierna
någon större internationell uppmärksamhet förrän långt senare.
Det finns också en rad exempel på tidiga observationer av rökningens
negativa effekter på hjärt-kärlsystemet. En rapport 1915 tyckte sig för-
visso inte kunna fördöma tobaksrökningen, men noterade skadliga
effekter på hjärt-kärlsystemet och rekommenderade rökarna regel-
bundna läkarundersökningar av hjärta och blodkärl. Samband mellan
rökning och för tidig död presenterades av Hoffman 1931 och Pearl
1938. Särskilt data från den sistnämnda var övertygande (se figur 7.4),
men avfärdades ändå relativt lättvindigt (6).
Genombrottet för hur vi i dag ser på rökning som sjukdomsorsak
kom 1950 med publiceringen av inte mindre än fem epidemiologiska
studier som alla visade samma sak: ett starkt statistiskt samband mel-
lan rökvanor och lungcancer (6). Ernst Wynders och Evarts Grahams
studie i USA samt Richard Dolls och Austin Bradford Hills studie i
Storbritannien var de metodologiskt bäst genomförda och involverade
betydligt fler lungcancerfall än de andra och brukar därför tillmätas
störst betydelse. Inom kort publicerades ytterligare studier som bekräf-
tade resultaten (6).
Slutsatsen att rökning skulle kunna orsaka lungcancer var vid den
här tiden kontroversiell. Det ansågs att andra faktorer inte helt kunde
uteslutas och att det var oklart vad i tobaksröken som framkallade cancer.
De första studierna var också behäftade med en viktig metodologisk
svaghet i och med att de utgick från patienter som insjuknat i lung-
cancer och fastställde rökvanorna i efterhand. De engelska forskarna
Austin Bradford Hill och Richard Doll, som senare kom att bli adlade
för sina forskningsinsatser, insåg att det krävdes resultat som visade

Överlevare i tusental
Figur 7.4 Tobak och 100
livslängd. Överlevnad
bland vita män i USA 90
efter 30 års ålder upp-
delad på rökvanor. 80
Källa: Pearl R. Tobacco
smoking and longevity. 70
Science, 1938; 37: 216-7.
Icke rökare 60
Måttliga rökare
Storrökare 50
40
30
20
10
0
30 år
40 år
50 år
60 år
70 år
80 år
90 år
100 år
sambandet på ett metodologiskt mer oantastligt sätt. De genomförde
därför en studie som gick ut på att låta det brittiska läkarförbundets
60 000 medlemmar 1951 svara på en enkät om rökvanor och därefter
följa dem framåt i tiden med avseende på dödsorsaker (6). Preliminära
resultat publicerades redan 1954 efter bara 29 månaders uppföljning då
resultaten tydligt bekräftade fynden i de tidigare studierna. Den brittiska
läkarstudien har kommit att bli unik i världen genom att sir Richard
Doll kontinuerligt presenterat uppföljningar varav den senaste hade en
uppföljningstid om 50 år och publicerades exakt på dagen 50 år efter
den första (32). Samtliga uppföljningar har bekräftat resultaten rörande
lungcancer, men har också visat på starka samband mellan rökning och
dödlighet i en rad andra sjukdomar, främst kronisk obstruktiv lung-
sjukdom (KOL) samt andra cancerformer. Tack vare den långa uppfölj-
ningstiden har det också varit möjligt att visa att risken att drabbas av
lungcancer för rökare som rökt regelbundet under mycket lång tid är
betydligt högre än vad de tidiga uppföljningarna indikerade (32).

Med det specifika syftet att motbevisa sambandet mellan rökning
och lungcancer genomfördes i USA vid samma tid en liknande studie
(6). Frivilliga funktionärer från det amerikanska cancersällskapet sam-
lade in data om rökvanor från 190 000 personer. När data om döds-
orsaker ställdes samman stod det dock klart att det starka sambandet
mellan rökning och lungcancer var otvivelaktigt. Dessutom kunde ett
statistiskt samband mellan rökning och hjärt-kärlsjukdom också påvisas.
Även Sverige har bidragit till forskningen om sambandet mellan rök-
ning och olika sjukdomar, bland annat genom kontinuerliga uppfölj-
ningar av SCB:s rökvaneundersökning från 1963. Denna studie var den
första som representerade hela befolkningen i ett land och resultaten
har också bekräftat de starka sambanden mellan rökning och olika
sjukdomar.
tobaksrökning och hälsa

I början av 1960-talet kom resultaten från de vetenskapliga studierna
att sammanfattas i statliga rapporter där det slogs fast att rökning orsa-
kade lungcancer (33, 34). Viktiga argument var det tydliga statistiska
sambandet som manifesterades i väsentligt högre risker för rökare jäm-
fört med icke-rökare, så kallade dos-responssamband som innebär att
ju mer som röks, desto högre risk, att risken minskar bland de som
slutat röka och att man i experimentella djurstudier under 1950-talet
kunnat visa att tobakstjäran gav upphov till cancertumörer (6). Även
om rökningens skadeverkningar fortsättningsvis kom att debatteras,
markerar dessa rapporter slutpunkten för den epok då rökningens skade-
verkningar varit omtvistade (6, 35). Sedan 1960-talet har både de ämnen
i cigarettröken och de biologiska processer i den mänskliga kroppen som
leder till cancertumörer och hjärt-kärlsjukdomar klarlagts. Tabell 7.1 ger
exempel på några av de mer än 4 000 kemiska ämnen som identifierats i
tobaksrök (36). Då tobaksrökningens effekter på hälsan finns beskrivna i
detalj i publikationer av vetenskaplig (6, 37, 38) och mer populär karak-
tär (2, 4) görs här bara en kortfattad sammanfattning.
Tobaksrökning är den mest betydelsefulla orsaken till förtidig död.
Totalt 2 miljoner eller ungefär en femtedel av alla dödsfall i västvärlden
beräknades 1995 vara orsakade av rökning. Sambandet mellan rökning
och för tidig död kan illustreras på olika sätt. I genomsnitt lever icke-
rökarna mellan 5 och 10 år längre (36, 39) och fler än hälften av de som
börjat röka i tonåren dör i förtid som direkt följd av rökningen (32).

Tabell 7.1 Halter av några skadliga ämnen i cigarettrök (reproducerad från (12)).
Ämne Halt i tobaksrök Hygieniskt gräns- Inverkan

(gaser, ångor) (miljondelar) värde* (miljondelar) på kroppen
Koldioxid 85,000–145,000 5,000 Kvävande vid hög halt
Kolmonoxid 15,000–55,000 35 Mycket giftig, kvävande
Ammoniak 80–500 25 Irriterande
Kväveoxid 10–1,600 25 Irriterande, hostretande
Cyanväte 25–900 5** Mycket giftig, kvävande
Svavelväte ca 150 10 Mycket giftig, kvävande
Metan 700–3,500 - Ingen inverkan vid måttliga halter
Etan 200–1,200 - Ingen inverkan vid måttliga halter
Bensen 12–80 5 Cancerframkallande
Toluen 13–130 50 Narkosverkan
Formaldehyd 20–100 0.5 Irriterande, allergiframkallande
Acetaldehyd 140–2,100 25 Irriterande
Akrolein 25–150 0.1 Mycket irriterande
Hydrazin ca 60 0.1 Allergi- & cancerframkallande
(fasta/svårflyktiga ämnen)
Benspyren 0,025–0,125 0.005 Cancerframkallande
Dibensantracen ca 0,10 - Cancerframkallande
Dimetylnitrosamin 0,003–0,5 - Cancerframkallande
N’nitrosonornikotin 0,3–9 -*** Cancerframkallande
Betanaftylamin 0,003–0,005 -**** Cancerframkallande
4-aminodifenyl 0,002–0,006 -**** Cancerframkallande
Nikotin 250–6,000 - Beroendeframkallande
* De angivna gränsvärdena går inte omedelbart att applicera på halterna i tobaksröken då

en rad omständigheter beaktas vid fastställandet av gränsvärden och finns med i tabellen
för att antyda ämnenas farlighetsgrad.
** Takvärde, mg/m3.
*** Får ej hanteras inom arbetslivet utan tillstånd från arbetsmiljöverket.
**** Får ej hanteras inom arbetslivet.

Rökning har associerats med förhöjd risk för närmare 40 olika sjuk-
domar och för de allra flesta har man kunnat belägga att rökning är en
direkt bidragande orsak (6). Det har också visat sig att rökning innebär
lägre risk för drygt en handfull sjukdomar, bland annat Parkinsons
sjukdom och cancer i livmoderkroppen. Sammantaget är dessa skyd-
dande effekter dock av marginell betydelse. Omfattningen av rökningens
hälsoeffekter beror på den stora mängd kemiska ämnen som bildas i
tobaksröken. Många av sjukdomarna är besläktade med varandra och
uppstår till följd av liknande biologiska processer i kroppen. I tabell
7.2 framgår hur stor riskökningen är för rökare jämfört med icke-rökare
för några av de viktigaste sjukdomarna som orsakas av rökning (6).
Manliga och kvinnliga rökare drabbas 24 respektive 14 gånger så ofta
av lungcancer som icke-rökare. Skillnaden mellan män och kvinnor
beror bland annat på hur stor den dagliga konsumtionen varit. Medan
måttlighetsrökare (1–14 cigaretter per dag) löper 12 gånger högre risk
för lungcancer är siffran 48 gånger för storrökare (25 eller fler cigaretter
per dag). I många studier har de som i huvudsak använder andra rök-
verk än cigaretter, exempelvis pipa, cigarrer och cigariller, uppvisat
lägre risker än cigarettrökarna. Det står dock klart att oavsett rökverk
ökar risken jämfört med de som inte röker och en betydande del av den
observerade skillnaden har visat sig bero på olika sätt att röka, till
exempel grad av halsbloss och konsumtionsmängd.
Det finns numera också sätt att utrycka effekterna på hälsan i andra
termer än sjukdom och död. Man brukar tala om livskvalitet eller hälsa i
positiv mening och en rad olika metoder för att mäta detta har också
utvecklats under de senaste åren. En dansk studie visade att inte bara den
totala livslängden var högre för icke-rökare jämfört med rökare utan
också att antalet levnadsår vid full hälsa var fler (39). Studier av hur röka-
re, före detta rökare och icke-rökare upplever sin hälsa har också visat
att rökarna upplever sin livskvalitet som lägre än icke-rökarna och att de
som slutat röka rapporterar bättre livskvalitet än de som fortsätter (40).

Tabell 7.2 Relativa risker associerade med rökning för sjukdomar
(från Dolls sammanställning (6)).
F.d. 1–14 25+

Dödsorsak Män* Kvinnor* rökare** cig./dag** cig./dag**
Cancer i munhåla, 11,4 6,9 3,0 12,0 48,0
svalg & luftstrupe
Cancer i matstrupen 5,6 9,8 4,8 4,3 11,3
Cancer i lungorna 23,9 14,0 4,1 7,5 25,4
Cancer i bukspottkörteln 2,0 2,3 1,4 1,9 3,1
Cancer i urinblåsan 3,9 1,8 1,6 2,2 2,8
Ischemisk hjärtsjukdom 1,9 2,0 1,2 1,4 1,8
Förhöjt blodtryck 2,4 2,6 1,03 0,9 1,9
Annan hjärtsjukdom 2,1 2,1 1,4 2,0 2,8
Aortaaneurysmer 6,3 8,2 2,2 2,5 5,4
Blodkärlsförträngningar 9,7 5,7
i benen
Ateroskleros 2,7 3,0 0,8 1,4 3,1
Cerebrovaskulär sjukdom 1,9 2,2 1,1 1,4 1,7
Kronisk bronkit & emfysem 17,6 16,2 5,7 8,6 22,5
Lungtuberkulos 2,0 1,8 5,0
Astma 1,3 1,4 2,8 1,5 1,6
Lunginflammation*** 2,5 1,7 1,3–1,5 1,4–1,6 1,7–2,4
Magsår 4,6 4,0 1,5 1,4 4,5
Alla dödsorsaker 2,5 2,1 1,2 1,5 2,3
* Data från amerikanska cancersällskapets studie.

** Data från manliga brittiska läkare.
*** Inklusive sjukdomar i övriga andningsvägar.

lungcancer i sverige
Lungcancer är den sjukdom som tydligast förknippas med rökning.
Detta beror på att det statistiska sambandet mellan rökning och lung-
cancer är mycket starkt och att lungcancer var den sjukdom som först
kom att associeras med rökning. Tobaksrökning anses ligga bakom
minst 90 procent av alla lungcancerfall (2). Under 1900-talets första
hälft var lungcancer en mycket sällsynt sjukdom i Sverige, omkring
1910 var mindre än en procent av cancerfallen lungcancer. Att i detalj
studera sjukdomens utveckling i Sverige före 1950 är svårt då samman-
ställningar där lungcancer redovisas separat är ovanliga och lungcancer
inte får egen rubrik i den officiella dödsorsaksstatistiken förrän 1951. I
figur 7.5 framgår att dödligheten i lungcancer ökade kraftigt bland
män från 1950- till 1970-talet för att därefter minska. Bland kvinnor
ligger lungcancerdödligheten på en låg nivå fram till slutet av 1960-
talet då en ökning tar vid. Studier har visat att det är kvinnor födda
under 1940-talet som rökt mest i Sverige. Därmed förväntas lungcan-
cerdödligheten bland svenska kvinnor öka under 2000-talets första
årtionden såvida inte dessa kvinnor slutar röka i större utsträckning.
likheterna mellan män och kvinnor

När rökningens hälsoeffekter började studeras systematiskt bestod de
forskningsmaterial man använde sig av oftast enbart av data rörande
män. Anledningen var att män började röka och under större delen av
1900-talet har rökt i betydligt större utsträckning än kvinnor. Därmed
har antalet fall av kvinnor med lungcancer ofta varit för litet för att
medge säkra slutsatser. I en brittisk studie från 1950 fanns till exempel
bara 60 kvinnor bland de drygt 700 insamlade lungcancerfallen. Det
dröjde därför till 1980 innan det formellt fastslogs att tobak var en
orsak till ohälsa också för kvinnor.
Till att börja med trodde man därför att kvinnor inte var lika känsliga
för tobakens skadeverkningar som männen, men i takt med att rökning
ökade bland kvinnor blev det tydligt att också kvinnor drabbas av rök-
ningens skadeverkningar. I början av 1990-talet restes hypotesen att
rökande kvinnor skulle vara känsligare och drabbas hårdare av lung-
cancer än rökande män. Hypotesen har dock inte bekräftats i senare
studier och numera anses lungcancerrisken vara densamma för både
kvinnor och män som röker. Också när det gäller rökning och risken
för hjärt-kärlsjukdomar är riskerna som är förknippade med rökning

Antal döda
70
Figur 7.5 Döda i lung-
cancer per 100 000,
60
Sverige 1951–2001.
Källa: Åren 1951-1996 50
hämtade från SCB:s död-
sorsaker. Åren 1997-2001
hämtade från Socialstyrel- 40
sens Folkhälsan i Siffror.
30
Män
Kvinnor 20
10
0
1950
1955
1960
1965
1970
1975
1980
1985
1990
1995
2000
ungefär lika för män och kvinnor. Då män och kvinnor är biologiskt
olika finns det en del hälsokonsekvenser som bara drabbar antingen
män eller kvinnor, ett uppenbart exempel är olika cancerformer i de
reproduktiva organen. För en del sådana könsspecifika sjukdomar har
också samband med rökningen påvisats, det tydligaste är att rökande
kvinnor löper ökad risk att drabbas av cancer i livmoderhalsen (38).
Sammantaget pekar ändå det mesta på att män och kvinnor drabbas
ungefär lika hårt av rökningens skadeverkningar. Beräkningar av
genomsnittlig återstående livslängd har visat att skillnaden mellan
rökare och icke-rökare är i stort den samma för män (7,2 år) som för
kvinnor (7,1 år) (39). Man skulle därför kunna säga att ”jämlikhet”
råder när det gäller det riskpanorama som är förenat med regelbunden
tobaksrökning.
passiv rökning
Klart är att faran för skadliga verkningar av själva den i luften spridda
röken väsentligen beror på, var rökningen äger rum. Inne i rum är
faran naturligen större än ute i det fria, och ju mindre och mer
instängd den lokal är, där man röker, desto större är chansen för,
att man ska lyckas att småningom skada sin hälsa. Men icke blott
den trånga studerkammaren, som småningom fylles av doftande

moln från den lärdes pipa, kan härvid bliva farlig; även mindre
restaurationer, ölstugor, rökkupéer på järnvägar, ångbåtar o.d., där
ofta många cigarrer glimma i den ogenomträngliga röken, böra fram-
hållas såsom icke mindre hälsovidriga ur den synpunkt, som här
intresserar oss. Det inses lätt, att å rökfyllda lokaler ej blott de, som
själva röka, utan även andra personer äro utsatta för den möjliga
risken av nikotinförgiftning genom inandande av tobaksrök (41).
Citatet är hämtat ur en av studentföreningen Verdandis småskrifter från

1908 och uttrycker träffande det som i dag betraktas som en självklarhet,
att regelbunden passiv exponering av tobaksrök innebär en hälsorisk.
Med passiv rökning avses den så kallade miljötobaksröken, det vill
säga den rök som de som själva inte röker inandas som ett resultat av
rökning i deras omgivning. Miljötobaksröken består dels av den rök
som rökaren själv drar i sig, filtrerar i sina lungor, och sedan andas ut
igen, dels av den rök som sprids i rummet från den glödande delen av
rökverket i fråga (36, 42). Sammansättningen och koncentrationerna
av kemiska ämnen är annorlunda i miljötobaksrök jämfört med den
rök som rökaren själv får i sig och den passiva rökaren får också i sig
en mindre mängd rök eftersom röken späs ut i den omgivande luften.
Sålunda exponeras den passiva rökaren för lägre halter av de skadliga
ämnen som tobaksröken innehåller. Genom mätningar av halter av de
restprodukter som bildas när nikotin bryts ner i kroppen (särskilt kotinin)
hos icke-rökare har det varit möjligt att uppskatta hur mycket rök en
passiv rökare får i sig. Sådana mätningar har visat att exponeringen för
tobaksrök i rökiga miljöer kan motsvara aktiv rökning av upp till ett
par cigaretter. Det finns dock exempel på extremt rökiga miljöer, sär-
skilt vissa pubar och barer, där den passiva exponeringen är betydligt
högre. Mätningar har också visat att det är praktiskt taget omöjligt att
helt skydda icke-rökare från exponering av tobaksrök med hjälp av
ventilering eller genom att röka i andra rum eller utomhus (42).
Redan 1928 reste en tysk läkare och forskare hypotesen att lungcan-
cer som drabbade icke-rökande kvinnor kunde bero på att deras män
var storrökare (43). Det skulle dock dröja till 1960- och 1970-talen
innan de första epidemiologiska studierna av hälsoeffekterna med passiv
exponering av tobaksrök presenterades (36). Dessa studier fokuserade på
de risker rökande gravida kvinnor utsatte sina foster för och besvär
med luftrör och slemhinnor som drabbade icke-rökare som vistades i
rökiga miljöer (6). Under 1980-talet visade större epidemiologiska stu-

dier på tydliga statistiska samband mellan långvarig exponering för
miljötobaksrök och lungcancer (6, 36, 38). En av de allra första var en
japansk studie som visade att icke-rökande kvinnor som var gifta med
rökande män drabbades av lungcancer i högre utsträckning än icke-
rökande kvinnor vars män var icke-rökare (44), alltså precis det som
den tyske läkaren Shönherr påstått redan 1928. I slutet av 1980-talet
slogs det sedan fast från officiellt håll att passiv rökning ger upphov till
ökad lungcancerrisk (37) och att passiv rökning också är orsak till
hjärt-kärlsjukdom, kroniska luftvägssjukdomar som KOL och en rad
andra sjukdomar, främst olika cancerformer (42). Vissa studier har för-
medlat tvivel på att miljötobaksrökens skulle ha negativa hälsoeffekter
(43, 45, 46). En genomgång av studier av sambandet mellan passiv rök-
ning och olika sjukdomar visade emellertid att forskarna bakom de stu-
dier som drog slutsatsen att det inte finns någon överrisk associerad med
passiv rökning nästan samtliga hade kopplingar till tobaksindustrin.
Tobaksrökning under graviditeten påverkar fostret på ett negativt
sätt. Fostret exponeras hårdare än mamman för tobaksröken då kol-
monoxid tenderar att anrikas i fostrets blodkroppar (2). Det står också
klart att det inte räcker att dra ner på konsumtionen utan ett totalt
rökstopp under graviditeten är viktigt för att skydda fostret (2, 47).
Bland de risker som är förknippade med tobaksrökning under graviditet
märks högre frekvens av komplikationer under själva graviditeten (till
exempel spontana aborter, för tidig födsel och ökad perinatal dödlig-
het), försämrad utveckling av fostrets lungor och i genomsnitt 200
gram lägre födelsevikt (47). Även gravida kvinnor exponerade för
miljötobaksrök föder oftare för tidigt än icke-exponerade (47). I Sverige
var andelen rökare bland gravida kvinnor 13 procent 1999, vilket är
lägst i hela västvärlden, men då bara en tredjedel av rökande gravida
förmår hålla upp under graviditeten är dessa kvinnor en viktig mål-
grupp i preventionsarbetet (2). Barn till rökare drabbas oftare av luft-
vägsproblem, kroniska luftvägsinfektioner, allergier och öroninfektio-
ner i barndomen (42) och blir dessutom oftare än barn till icke-rökare
själva vanerökare som vuxna (36).
När exponering för miljötobaksrök började uppmärksammas identi-
fierades vid sidan av hemmiljön också arbetsplatsen som en plats att
ofrivilligt drabbas av tobaksrökens negativa hälsoeffekter. Efterhand
har det visat sig att exponering för miljötobaksrök i arbetslivet i många
fall medför större risk än exponering i hemmet (2). En anledning till
detta är att i arbetslivet sker också exponering för andra skadliga ämnen

som i samverkan med ämnen i tobaksröken mångfaldigar risken för all-
varliga sjukdomar som orsakas av rökning. Det finns fall där lungcancer
har blivit klassificerad som arbetsskada i samband med kraftig yrkesmäs-
sig exponering för miljötobaksrök i Sverige (2, 4, 48) och utomlands
förekommer stämningar av arbetsgivare som inte skyddat sina anställda
från den hälsofara passiv exponering av tobaksrök utgör (49).
sammanfattning
För många av våra njutningsfyllda vanor gäller att så länge de brukas
med måttlighet är eventuella negativa konsekvenser för hälsan små eller
obefintliga. Beträffande tobaksrökning hävdades under 1900-talets första
hälft att måttligt rökande inte skulle ha några allvarliga konsekvenser för
hälsan (29). Den vetenskapliga dokumentationen av sambandet mellan
rökning och olika sjukdomar är dock otvetydig, att röka tobak innebär
stor risk att drabbas av sjukdom och för tidig död. Även de som bara
röker lite eller inte själva röker men utsätts för regelbunden passiv expo-
nering av tobaksrök löper högre risk att drabbas av lungcancer än de
som inte alls exponeras (2). Sammantaget är det därför tydligt att det
inte finns något tröskelvärde för exponering av tobaksrök under vilket
det skulle vara riskfritt att röka (2). Därav följer att enda sättet att helt
undkomma hälsoriskerna förknippade med tobaksrökning är att låta bli
att röka och undvika all exponering för miljötobaksrök.
Prevention – att få folk

att sluta, låta bli att börja
samt förbjuda rökning
Arbetet mot rökningen har en lång historia och det är nog ingen över-
drift att påstå att lika länge som tobak brukats i västvärlden, lika länge
har åsikten funnits att tobaksbruket borde bekämpas. Redan från
1600-talet och framåt finns också exempel på försök att förbjuda och
straffbelägga bruket av tobak (10). Till exempel infördes dödsstraff för

vanerökning i Ryssland under 1630-talet, medan ett motsvarande kon-
sumtionsmönster i Sverige under 1600-talet var belagt med böter. De
generella förbuden var dock inte särskilt effektiva och efterhand kom
de att inriktas mot ungdomar. Enligt en kunglig förordning som utfär-
dades år 1741 sattes åldersgränsen till 21 år, men i 1700-talets Sverige
fanns inte möjligheter att upprätthålla kontrollen och förordningen
blev därför i praktiken betydelselös.
anti-tobaksrörelsen under
1900-talets första hälft
Det är under 1800-talet som opinionen mot tobak tar verklig fart. Tack
vare landvinningar inom kemin kunde den giftiga alkaloiden nikotin isole-
ras 1828 och efterföljande medicinska försök slog fast att nikotin är ett
mycket giftigt ämne (5, 10). Därmed blev det möjligt att hävda att tobak
var farligt för hälsan då det nu var bevisat att den innehöll ett starkt, i vissa
fall till och med ett dödligt gift. Historier om akuta tobaksförgiftningar var
vanliga, till exempel rapporteras om en katt som får två droppar nikotin
på tungan och därefter hastigt avlider i svåra plågor och hur en sjukskö-
terska i syfte att bota ett sjukt spädbarn ger det en tobaksdekokt som
leder till att spädbarnet avlider i ”alarmerande symptom” (5).
Under senare hälften av 1800-talet, en tid präglad av ökad religiositet
och ökade moraliska krav på individen (50), uppstod, särskilt i Storbri-
tannien, Frankrike och USA ett antal anti-tobaksorganisationer som
arbetade med upplysning om tobakens faror riktad till allmänheten och
verkade för lagstiftning mot tobaksbruket (5). I Sverige bildades år
1886 organisationen Tobakskämpen som tio år senare bytte namn till
Föreningen bort med tobaken (10). De flesta av dessa organisationer
blev dock relativt kortlivade mycket beroende på de kraftiga moraliska
undertonerna i deras argumentation som ofta var fördömande och sak-
nade vetenskapligt stöd (10, 29). Den svenska föreningen Bort med
tobaken var en del av den internationella antitobaksrörelsen, men fick
aldrig någon större anslutning och hade 1916 bara 570 medlemmar
(10). Föreningen var dock fortsatt livaktig under 1920- och 1930-talen
och fortsatte att existera fram till 1947.
Tre huvudlinjer kan urskiljas i den tidiga antitobaksrörelsens argu-
mentation: hälsofaran, det moraliska förfallet och icke-rökarnas rätt
till frisk luft (10, 50). I slutet av 1800-talet gjorde den massproducerade,
billiga och lättrökta cigaretten sitt intåg och cigarettrökningen bredde

snabbt ut sig. Tobaksbruket blev därmed synliggjort på ett sätt som
bröt mot de tidigare vanorna med cigarr och pipa, som ansågs för-
nämare. De moraliska argumenten som gick ut på att tobaksbruket
innebar en viljemässig förslappning och moralisk urartning tog sig
olika uttryck och ansågs vara allvarligast hos unga pojkar (10). Rök-
ning, menade man, ”inverkade menligt på den sedliga känslan och den
retande och uppeggande effekten på själsförmögenheterna ansågs
också leda in ynglingarna i brottslighet” (10). Vidare ansågs tobaks-
bruket leda in de unga männen på dryckenskapens och den sexuella
promiskuitetens bana. Tobaken framställdes även som smutsig och en
källa till spridning av smitta:
Vad blir det av alla cigarr- och cigarettstumpar, som kastas bort
bland gatans smuts, gödsel, och allehanda baciller? Jo, dessa
stumpar, som varit tuggade av maskätna tänder, och som blivit
slickade av såriga läppar och tungor med lungsots-, difteri-, och
syfilismikrober, dessa oaptitliga och hälsofarliga stumpar uppsamlas
av personer, som hava detta till levebröd, och säljas sedan till
tobakshandlare, som mala denna rappakalja till snus eller göra
cigaretter därav! Är det inte både fint och gentilt att röka sådan
tuggad smörja? Smaklig måltid! (10, s. 120).
Från politiskt håll sågs minderårigas tobaksbruk tidigt som det vikti-
gaste problemet och material mot tobak fanns i skolböcker både i USA
och Sverige redan i slutet av 1800-talet (10, 29). I det tidiga 1900-talets
Sverige återkom frågan om införandet av en åldersgräns för försäljning
kontinuerligt (till exempel 1899, 1904, 1906, 1912, 1917, 1919 och
1922) i riksdagen (10). Något beslut fattades dock inte i frågan bland
annat med hänvisning till att det ansågs onödigt då återförsäljarna fri-
villigt åtagit sig att inte sälja till minderåriga. Inställningen till tobak
från politiskt håll dominerades dock av dess skatteintäktspotential och
regeringen Branting betonade vikten av folkupplysning framför förbud.
Andra länder gick längre och införde åldersgränser (bland annat Finland,
Storbritannien, samt på vissa håll i Norge och USA redan under 1890-
talet) eller till och med generella rökförbud (bland annat Tyskland,
Japan och vissa delstater i USA). En tydlig vändpunkt för denna
restriktiva politik utgjordes av första världskriget då cigaretten blev
betydelsefull för soldaterna och därmed kom att få en helt ny status i
USA. Vid denna tid fanns också en uppfattning att måttligt tobaks-

bruk, särskilt bland vuxna män, inte nödvändigtvis var förknippat med
negativa effekter utan tvärtom skänkte brukaren positiva effekter i
form av avkoppling, stimulans och lugnade nerver (10). De starka
moraliska undertonerna i argumentationen mot tobaksbruket medför-
de att en skeptisk attityd hos allt fler opinionsledare och företrädare för
massmedia växte fram (29). Sammantaget innebar detta ett kraftigt
bakslag från vilket antitobaksrörelsen aldrig hämtade sig. Mot slutet av
1920-talet upphörde tobaksförbuden i USA och successivt blev det
också socialt acceptabelt även för kvinnor att röka (10). I 1930-talets
USA var rökningen så utbredd att det närmast var att betrakta som ett
brott mot normen att inte röka (29).
Ett av den tidiga antitobaksrörelsens stora problem var att hävda
tobakens skadlighet utan att ha vetenskapliga belägg för detta (10, 29).
Vid den här tiden var kunskapen om de kroniska sjukdomarna begränsad
och föreställningarna kring inomkroppsliga och etiologiska processer
relativt diffusa. De som argumenterade för att tobaken hade hälsovåd-
liga effekter, var därför ofta hänvisade till formuleringar av typ att
tobaken hade en ”allmänt nedsättande” verkan (29). Till exempel häv-
dades att rökarnas fysiska och mentala kapacitet var mellan 5 och 15
procent lägre än icke-rökarnas (50). Det förekom också omfattande
och detaljerade beskrivningar av faran med rökning, i vilka nästan alla
former av observerbar ohälsa tillskrevs den förhatliga tobaken (10,
29). En sådan skrift gavs ut i Sverige 1920 och en bok av den berömde
amerikanske läkaren Harvey Kellogg Tobaccoism, or, How Tobacco
Kills kom 1922. Kellogg, som förvisso citerar många vetenskapliga
artiklar som stöd för sin argumentation, koncentrerade sig på nikoti-
nets giftighet och menade att tobaksrökningen orsakade en lång rad
sjukdomar, bland annat cancer i buken och ögonskador (29). Trots att
de biologiska och medicinska kunskaperna saknades och slutsatserna
ofta var felaktiga, kan man ändå konstatera att författarna var inne på
rätt spår, rökning skadar hälsan allvarligt på många sätt, och därmed
låg före sin tid. Dessutom pläderades för faran med passiv rökning och
nikotinets beroendeframkallande effekter, något som senare kommit
att spela en avgörande roll för våra dagars lagstiftning mot rökningen
(10). I den tidiga debatten var det främst det störande element som den
passiva rökningen utgjorde, icke-rökarna hade rätt till rökfri luft, man
stod helt enkelt inte ut med rökarna i sin omgivning (50).
Läkarkåren, som skulle komma att bli en nyckelgrupp, tillhörde
också de som till en början inte lät sig övertygas om det nödvändiga i

att bekämpa tobaksbruket. En viktig anledning till läkarkårens ointresse
för tobaksfrågan var infektionssjukdomarnas ställning som det vik-
tigaste hälsoproblemet vid ingången till 1900-talet (5). Vid denna tid-
punkt ansågs rökningens lugnande effekter ha minst lika stor betydelse
för en patients tillfrisknande som den behandling som kunde erbjudas
(29). Rökningen var också utbredd bland läkarna och rapporter från
medicinska möten talar till exempel om rökdimmor så tjocka att det
var svårt att se diabilderna. Att många läkare rökte tog i viss mån
udden ur de dåligt underbyggda argumenten om rökningens negativa
hälsoeffekter då ju läkarna var de som tydligast borde kunna se de
skadliga effekterna.
Perioden mellan 1920-talet och 1960-talet präglades av en rad hän-
delser vilka påverkade utvecklingen mot den konsensus som råder i dag
om att tobaksrökning skadar hälsan allvarligt. Enligt Burnham (29)
fanns det kring 1930 en strävan inom den amerikanska läkarkåren
efter att frigöra den vetenskapliga medicinen från fanatism och mora-
lisk förbudsiver. I praktiken kom det att innebära att man inte längre
ansåg att det gick att som Kellogg gjorde, utgå ifrån att rökning var
skadlig utan att detta var något som måste bevisas bortom varje rimligt
tvivel. Denna omsvängning innebar att det enda som skulle kunna
övertyga läkarkåren om rökningens skadliga effekter på hälsan var om
en specifik sjukdom tydligt kunde knytas till tobaksbruket. När Robert
Pearl 1938 klart visade att rökning förkortar livslängden (6) var det
förvisso ingen som reste några motargument, men hans fynd fick inte
heller något större genomslag (29).
Lungcancer var den sjukdom som kom att uppfylla de kriterier som
behövdes för att övertyga den skeptiska läkarkåren (29). Cancer-
etiologin var dock okänd och läkarkåren ovillig att ta till sig resultaten
från de första trevande studierna av lungcancerfall från patologavdel-
ningarna och de experiment där tobakstjära använts för att framkalla
cancer på försöksdjur under 1930-talet. Tvivlarna menade att det var
den fanatiska antitobaklobbyn som var i farten igen och att frågan inte
var möjlig att avgöra på basis av dittills presenterade data. Alternativa
förklaringar som förbättrad diagnostik och ökande luftföroreningar
framfördes också (28). Stämningarna vid tiden illustreras av den skepsis
som mötte kirurgen Alton Ochsner, känd som övertygad antiröknings-
entusiast. ”Visst finns det en parallell mellan försäljningen av cigaretter
och förekomsten av lungcancer, men det finns också en parallell mellan
försäljningen av nylonstrumpor och förekomsten av lungcancer”, löd

kommentaren från hans lärare, Evarts Graham (29). Storrökaren Graham
fick dock betala ett högt pris för sin skepsis. Trots att han var med och
genomförde några av de viktiga studierna under 1950-talet lät han sig
inte övertygas förrän det var för sent och strax efter att han
slutat röka dog han i lungcancer 1957 (29).
Vetenskapliga bevis,
1950- och 1960-talen
Under 1950-talet kom de epidemiologiska studier som tydligt visade
sambandet mellan rökning och lungcancer samtidigt som också experi-
mentella studier visade på cigarettjärans cancerogena egenskaper. Fyn-
den från de första studierna debatterades livligt i såväl medicinska, som
epidemiologiska och statistiska kretsar (51). Den så kallade riskfaktor-
epidemiologin, som sökte orsakerna till de kroniska sjukdomarna, var
vid den här tiden en ny företeelse och många ställde sig kritiska och väg-
rade acceptera slutsatser om orsakssamband baserade på statistiska
observationer (51). Bland skeptikerna fanns det amerikanska läkarför-
bundet (29). Vid den här tiden förändrades dock synen på canceretiolo-
gin av landvinningar på det biokemiska området som indikerade att
kemiska ämnen kunde påverka cellernas tillväxt och utveckling och ge
upphov till tumörer. Detta medförde att läkarkårens förmåga att ta till
sig de statistiska resonemang som utgjorde grundvalen i de epidemiolo-
giska studierna ökade (29). Redan vid mitten av 1950-talet noterades
en tydlig nedgång av andelen rökande läkare (28) och vid 1950-talets
slut stod det helt klart att tobaksrökningen hade allvarliga konsekven-
ser för hälsan (6). Officiellt erkändes för första gången rökning som
orsak till lungcancer 1957 i både USA och Storbritannien. Det ameri-
kanska cancersällskapet reserverade sig dock och menade att forskning-
en inte var konklusiv (28, 29). Även bland den amerikanska allmänheten
fick rönen om rökning och lungcancer omedelbara effekter när de
spreds i media första gången under 1950-talets mitt. Cigarettkonsum-
tionen föll med 6 procent och undersökningar visade att 90 procent
kände till sambandet mellan rökning och lungcancer (5, 28). De flesta

rökare var dock inte benägna att ta till sig riskerna utan valde att fort-
sätta röka och trots att en rad amerikanska tidningar slutade ta in
tobaksreklam under 1950-talet återtog konsumtionskurvan relativt
snart sin stigande trend (28, 29).
Reaktionen från tobaksbranschen lät inte vänta på sig och redan
1954 gick de amerikanska tobaksbolagen samman och startade en egen
forskningskommitté (28). Under den kommande tioårsperioden spen-
derade kommittén närmare 70 miljoner dollar på olika forskningspro-
jekt och med hjälp av en välrenommerad PR-firma släpptes otaliga
pressreleaser för att skapa debatt och så tvivel kring rönen om toba-
kens skadlighet (28). Liknande forskningskommittéer bildades också i
andra länder (48). Tobaksbolagen var inte heller sena att utnyttja den
metodologiska debatt som blossat upp i statistiska kretsar över epide-
miologins tillkortakommanden när det gällde att påvisa orsakssam-
band (51). Oroade över missbruket av de statistiska metoderna publi-
cerade framstående statistiker som Ronald A Fisher och Jospeh Berk-
son närmast överdrivet retoriska inlägg och har i efterhand beskyllts
för att ha gått tobaksindustrins ärenden. Stora summor spenderades på
tobaksreklam, bland annat genom sponsring av TV-shower som fick
namn som Your Lucky Strike Theatre. Vid sidan av dessa aktiviteter
arbetade också tobaksbolagen aktivt för att skapa en politisk koalition
som motvikt till ”rökningens fiender”, ett arbete som var lyckosamt
under 1950-talet då många framstående personer var storrökare och
inte ville tro på rönen om rökningens hälsovådliga effekter. Reklamma-
kare, TV-producenter och företagsledare inom tidningsbranschen var
alla beroende av de stora inkomsterna som tobaksreklamen genererade
och politiska företrädare för stater med tobaksodlingar och tobakspro-
duktion slöt också upp tillsammans med en del läkare och respekterade
forskare, till exempel den medicinska och vetenskapliga chefen för det
Amerikanska cancersällskapet, och kritiserade resultaten från de epide-
miologiska studierna. Ett exempel på alternativ förklaring som spreds
av statistikern Ronald A Fisher gick ut på att den verkliga orsaken stod
att finna i en genetisk disposition att utveckla cancer som också skulle
innebära att man hade lättare att falla för rökningens lockelse (6, 51).
Med hjälp av sådana – mot bakgrund av dagens kunskap närmast löje-
väckande – argument, såddes frön av tvivel. Genom att dessutom iscen-
sätta kampanjer där de så kallade experterna anklagades för att lägga
sig i folks privatliv och rätten att själva väga risken att drabbas av sjuk-
dom mot det nöje som rökningen trots allt var förknippat med, lyck-

ades tobakslobbyn omforma tobaksfrågan till en kontroversiell debatt.
Debatten ledde till att den amerikanske hälsovårdschefen (the US Sur-
geon General) tillsatte en kommitté som tobaksintressena fick vara
med och utse. För att tillförsäkra en objektiv granskning kom kommit-
tén att bestå av fem rökare och fem icke-rökare (28). Den påföljande
rapporten publicerades 1964 (34) och blev enormt uppmärksammad i
USA. Trots kommitténs ”balanserade” sammansättning var slutsatser-
na i likhet med dem i andra rapporter som kom vid denna tid tydliga. I
till exempel den brittiska rapporten från 1962 stod:
Cigarrettrökning är en orsak till lungkräfta och luftrörskatarr och

bidrar sannolikt till utvecklingen av koronär hjärtsjukdom och flera
andra mindre vanliga sjukdomar. Den fördröjer läkningen av sår i
mage och tolvfingertarm. (…) Risken att dö under det närmaste
årtiondet är för en man i åldern 35 år, som är en storrökare av ciga-
retter, en av tjugotre, medan risken för en icke-rökare endast är en
av nittio. Endast 15 procent (en av sex) av män i denna
ålder som är icke-rökare, men 33 procent (en av tre) av storrökare
riskerar att dö före 65-års ålder. Hela denna skillnad i återstående
livslängd kan inte hänföras till rökning (33, s.10).
Första hälften av 1960-talet kan därför sägas komma att markera slut-
punkten för den epok då rökningens skadeverkningar varit omtvistade
(35). Rapporterna kan förvisso sägas vara försiktighet i sina slutsatser,
till exempel påpekades att det kunde finnas andra faktorer som bidrar
till uppkomsten av lungcancer och att den exakta mekanismen för rök-
ningens inverkan inte var klarlagd. Dessa rapporter skulle emellertid
följas av många fler, som bekräftade slutsatserna. Den första världs-
konferensen om rökning ägde rum i New York 1967 och 1970 lade
WHO fram ytterligare en rapport som underströk rökningens hälsoris-
ker men också innehöll en rad förslag till åtgärder, bland annat att WHO:s
högsta beslutande organs möten i framtiden skulle vara rökfria (35).
Hälsovårdschefens rapport 1964 (34) fick avgörande konsekvenser
för det amerikanska samhället (29) och inskränkningar i tobaksreklamen
(förbud mot cigarettreklam i TV och radio från och med 1971 (35))
samt varningstexter på cigarettpaketen beslutades redan under 1960-
talet (21). Avgörande för genomslaget var den tydliga vetenskapliga
dokumentation som rapporten grundades på, samt att de hälsolarm
som förekommit i media under 1950-talet hade banat vägen (29). En

tydlig signal till allmänheten var också att läkarna nu gav upp sina
rökvanor som en följd av de vetenskapliga studiernas resultat. Sam-
tidigt förtjänar det även att påpekas att det amerikanska läkarsällskapet
som mottog stora forskningspengar från tobaksindustrin vägrade ställa
sig bakom rapporten 1964 och under nära två decennier intog en und-
fallande attityd mot tobakslobbyn (28). Ett visst motstånd fanns också
kvar och särskilt efterfrågades isoleringen av ett specifikt kemiskt ämne
i tobaksröken med dokumenterad cancerframkallande effekt på den
mänskliga lungvävnaden (29). Dessutom var de penningstarka tobaks-
intressena ingalunda intresserade av att ge upp kampen om rökningen,
en kamp i vilken de med hjälp av bland annat modern marknadsföring
länge hade ett övertag – cigarettkonsumtionen ökade till exempel fram
till 1975. En viktig strategi från tobaksbolagen var lanseringen av idén
om ”harm reduction” och den säkra cigaretten som ledde till utveckling-
en av filtercigaretter och cigaretter med lägre tjärhalt och tanken var att
om rökarna övergick till dessa produkter skulle de, om inte helt undvika
riskerna att skadas av sitt rökande, åtminstone minimera dessa. Det visa-
de sig dock att den nikotinberoende rökaren ändrade sitt sätt att röka
framför allt genom att röka fler cigaretter och dra djupare halsbloss och
därmed uteblev den riskminskning man hade hoppats på (52). De milda-
re lightcigaretterna var dessutom lättare att röka, gjorde det lättare att
börja röka och ledde till en minskning i antalet rökare som slutade röka.
Sedan 1960-talet har kunskapsutvecklingen rörande rökningen varit
enorm och den amerikanska hälsovårdschefen har i återkommande
rapporter summerat och uppdaterat kunskapsläget. En av de viktigare
var den som kom 1979 och som mot ett allt klarare kunskapsläge
påpekade behovet av åtgärder mot tobaksbruket (3). Två av de vikti-
gaste slutsatserna var att rökningen utöver de negativa effekterna på
rökarens hälsa också hade ekonomiska konsekvenser för samhället i
stort och att hälso- och sjukvården försummat förebyggande och häls-
ofrämjande åtgärder. Rapporten från 1979 uppmanade också läkare
att vara goda förebilder (29).
utvecklingen i sverige efter 1950

Då rökvanorna i Sverige utvecklades senare än i andra länder kom
också utvecklingen när det gäller debatten om och synen på tobakens
skadeverkningar att släpa efter i Sverige. Över huvud taget verkar de
internationella rönen om rökningens skadeverkningar ha passerat rela-

tivt obemärkt förbi under 1950-talet, då rökningen betraktades som
något normalt och alldagligt bland män (medan det fortfarande ansågs
opassande för kvinnor att röka offentligt) (26). Medicinska aspekter på
rökningen hade ingen framskjuten plats i pressen och i den mån rök-
ningens avigsidor framställdes betonades i stället, precis som tidigare
under 1900-talet, rökningens smutsighet, det måttlösa rökandet och
problemet med rökning bland vanartiga ynglingar. Den allmänna upp-
fattningen var att måttlig rökning inte var skadligt. I den svenska
läkartidningen kom den första artikeln i ämnet först 1956 och den
– liksom det tiotal artiklar som följde under 1950-talets andra hälft –
fokuserade på rökavvänjning och behandling av tobaksvanan i sig,
även om de internationella rönen också uppmärksammades. I en över-
siktsartikel i läkartidningen 1959 beskrevs situationen i termer av en
medicinhistorisk katastrof.
Denna relativt blygsamma debatt i ämnet markerade ändå upptak-
ten till en förändring i inställningen till rökning från det svenska läkar-
skrået och på initiativ från en grupp läkare och vetenskapsmän lät
regeringen utreda rökningens skadeverkningar 1959 (35). Rökningens
potential som folkhälsoproblem började alltså uppmärksammas och i
rapporten talar författarna om behovet av bättre upplysning och effek-
tivare avvänjningsmetoder men betonar framför allt att kraftfulla
forskningsinsatser måste till för att bringa klarhet om rökningens skade-
verkningar (35). Denna något vacklande syn på rökningens skadlighet
illustreras också av hur en bok avsedd för den svenska allmänheten
sammanfattade läget 1961:
Som vi själva ser på saken, finns det så starka indicier för att lång-
varig cigarrettrökning kan ge upphov till lungcancer att detta får
accepteras som ett faktum. Å andra sidan är det också klart att
huvuddelen av den överdödlighet man funnit hos rökarna visst inte
behöver ha samband med rökningen som sådan (8, s. 79).
Under 1960-talet lades i riksdagen en mängd motioner gällande

begränsningar av tobaksreklam, upplysning, obligatorisk varudeklara-
tion, varningstexter och forskning, vilka dock inte vann något gehör
före 1968 då riksdagen biföll en fyrpartimotion. Bifallet av fyrparti-
motionen betecknas som vändpunkten (35) och även om den särskilda
Tobaksutredningen som motionen föreslog kom att dröja, ledde den
bland annat till lagen om otillbörlig marknadsföring (som började gälla

1971), inrättandet av konsumentombudsmannen, KO, samt den så kal-
lade Massmedieutredningen. En bidragande anledning till vändningen
var den rapport, Fakta om rökning och hälsa, som Medicinalstyrelsen
presenterade 1965 med ett kortfattat supplement 1968. I rapporten –
och supplementet som inte funnit något nytt – slås fast, i linje med mot-
svarande internationella publikationer, att rökningen orsakar lungcan-
cer och lungemfysem (21). Utredningen bakom rapporten var ett resul-
tat av att 25 vetenskapsmän 1963 uppvaktat regeringen som då ställde
medel till Medicinalstyrelsens förfogande att driva upplysningsverk-
samhet i tobaksfrågan (10, 35). Detta var första gången i svensk histo-
ria som statliga medel finansierade direkta åtgärder mot tobaksbruket
(3). Vid sidan av rapporten lämnade Medicinalstyrelsen ekonomiskt
stöd till Nationalföreningen mot tobak, en ombildning av den sedan
1955 existerande föreningen Riksförbundet mot tobak som antog
namnet Nationalföreningen för upplysning om Tobakens Skade-
verkningar (NTS) 1967 (19, 53). I likhet med andra västländer kom
alltså de första åtgärderna mot tobaksrökningen i Sverige under slutet
av 1960-talet. Fokus var på allmän upplysning med särskilt tonvikt på
att motverka rökning bland barn och ungdomar, och åtgärder för att
begränsa tobaksreklamen som man fann speciellt problematisk i och
med dess potential att påverka unga människor att börja röka (4, 35).
Denna utveckling motsvaras också av allmänhetens beteende och
inställning. Cancerlarmen under 1960-talets början mottogs relativt
svalt i Sverige, folk fortsatte att röka och tobakskonsumtionen steg (26).
Samtidigt fanns tecken på trendbrott, gestaltningen i populärpress blev
annorlunda och idéen om att sluta röka började framföras, något som
manifesterades i Tage Danielssons film Mannen som slutade röka från
1968. 1960-talets Sverige kan därför betraktas som en brytningstid när
det gäller synen på tobaksbruket, det var den period då en medvetenhet
om tobakens skadeverkningar började sjunka in hos allmänheten och
myndigheterna mobiliserade kraft att ta itu med tobaksfrågan.

Preventionsarbetet
från 1970-talet och framåt
I början av 1970-talet restes krav på att den särskilda tobaksutredning
som riksdagen begärt 1968 men som aldrig blivit tillsatt nu skulle
genomföras och den debatt som följde ledde så småningom fram till att
Socialstyrelsen fick uppdraget (4, 35). Resultatet kan sägas vara histo-
riskt då förslagen i den efterföljande rapporten Tobaksrökning som
kom 1974 (35) betecknats som världens första samlade åtgärdspro-
gram för att förebygga och minska tobaksrökningens skadeverkningar
(36). I utredningens sammanfattning av den vetenskapliga dokumenta-
tionen tydliggörs allvaret:
Detta material är omfattande, ja, överväldigande jämfört med det

material som ligger till grund för samhällsingripanden på många
andra områden. Materialet visar att den väsentliga orsaken till rökar-
nas översjuklighet och överdödlighet måste vara rökningen. (…) Det
betyder att rökningen är en av våra vanligaste sjukdomsorsaker.
Denna sjukdomsorsak väger nu så tungt och expanderar nu så snabbt
att samhället måste ingripa med full kraft (35, s. 98 och 100).
Det omfattande åtgärdsprogrammet hade tyngdpunkten på informa-

tionsinsatser och en långsiktig målsättning att få ner cigarettkonsum-
tionen till 1920-talets nivå (det vill säga från 1 600 till 300 cigaretter
per vuxen och år) då man menade att en sådan konsumtionsnivå inte
skulle medföra annat än försumbara effekter på folkhälsan (35). Vidare
skulle konsumtionen av övriga tobaksvaror inte tillåtas att öka (”utom
i det fall snuset är sista utväg vid rökavvänjning”) och samhället skulle
göras röknegativt och ha en sådan handlingsberedskap att en ökning
av rökningen inte skulle kunna utgöra ett hot mot folkhälsan. För att
uppnå den ambitiösa målsättningen fastställdes fyra delmål (35, 53):
1. En röknegativ uppväxt. De som föds sedan programmet påbörjats

(1975 eller senare) ska bli den första generation som är praktiskt
taget helt rökfri. När dessa årskullar undan för undan kommer i
kontakt med nya miljöer under sin uppväxt, ska dessa miljöer vara
rökfria och röknegativa.

2. Strategiska grupper och miljöer. Rökningen bör minskas och röknegativ
inställning bör skapas dels hos människor i grupper som, utifrån det
första delmålet, är särskilt angelägna att nå, dels de rökare som till
följd av risker i sin arbetsmiljö eller av andra orsaker löper extra
stor risk att drabbas av hälsoskador genom rökning.
3. Reglering av marknaden. Ett system med årliga moderata prishöjningar
på tobaksvaror. Stopp för automatförsäljning, försäljning till perso-
ner under 16 år, och tobaksförsäljning i livsmedelsbutiker och andra
distributionsformer som drivs för att tillhandahålla andra varor än
tobak. Förbud för alla marknadsbearbetande åtgärder som inte stöder
åtgärdsprogrammet. Varningstexter på alla tobaksförpackningar.
4. Opinionsbildning och forskning. Forskning om bland annat rökavvänj-
ningen och om mekanismerna bakom rökdebut och återfall föreslogs,
liksom fortlöpande information om åtgärdsprogrammet, informa-
tionsåtgärder till och via folkrörelser, ungdomsorganisationer, bild-
ningsförbund etcetera, stöd åt organisationer som aktivt arbetar mot
rökningen samt regler mot onödiga rökpositiva inslag i film och TV.
Utredningen föreslog att Socialstyrelsen skulle få det administrativa

ansvaret och att NTS även fortsättningsvis skulle fungera som centralt
fackorgan och att programmet skulle ses i ett 25-årigt perspektiv (35,
53). För att möjliggöra genomförandet av de föreslagna åtgärderna till-
delades Socialstyrelsen och NTS ökade medel (37). Även om förslagen
bara delvis kom att genomföras, markerar detta ambitiösa och långsik-
tiga programförslag startpunkten för det statligt organiserade arbetet
som sedan dess bedrivits för att minska tobaksrökningen i Sverige.
Senare utredningar har pekat på de åtgärder och den verksamhet som
genomförts i enlighet med programmet (37, 53). Någon samlad utvärde-
ring av dessa, eller senare åtgärder, tycks dock inte ha genomförts. Det
står dock klart att varken rökvanorna eller tobakskonsumtionen i Sveri-
ge pressats tillbaka i den utsträckning som var målsättningen. Till exem-
pel låg antalet sålda cigaretter per vuxen i Sverige vid sekelskiftet 2000
fortfarande nästan mer än tre gånger högre än 1920 års nivå. Dessutom
har konsumtionen av snus ökat sedan 1975. Samtidigt är det också otvi-
velaktigt så att ansträngningarna för att minska tobaksrökningen i Sveri-
ge har haft resultat, både andelen rökare och den totala konsumtionen av
cigaretter har minskat kraftigt sedan 1970-talets mitt (13). Det svenska
samhället har också blivit mer röknegativt med tydliga inskränkningar

för rökaren och rökandet, inskränkningar som är betydligt mer omfat-
tande än vad som föreslogs när åtgärdsprogrammet presenterades (26).
Ytterligare utredningar ledde 1977 fram till en lag om innehålls-
deklarationer och varningstexter på tobaksvaror, förstärkning och
utvidgning av informations- och utbildningsinsatser, inrättande av fler
rökavvänjningskliniker och 1979 kom en lag om marknadsföring av
tobak (4, 37, 53). I tobakskommitténs betänkande från 1981 (53)
fanns ett förslag på lag om förbud mot rökning i offentliga lokaler som
avvisades av regeringen (37), men ledde fram till att Arbetarskydds-
styrelsen och Socialstyrelsen gemensamt gav ut allmänna råd om
begränsning av rökning i gemensamhetsutrymmen (4).
Förändringen mot ett röknegativt samhälle blev under 1970-talet
också påtaglig i populärpressen (26). I veckotidningar kunde man nu
läsa om faran med rökning och måttlighetsbruk förordas återkommande.
Under 1980-talet togs nästa steg då uppdelningen av gruppen rökare i
måttlighetskonsumenter och storrökare försvann och kategoriseringen
kom att handla om rökare eller icke-rökare. Rökningens hälsorisker
var nu vedertagna och chockrapporter om faran med passiv rökning
började dyka upp. Ytterligare sten på tobaksrökningens börda kom i
slutet av 1980-talet när nikotinets beroendeframkallande egenskaper
uppmärksammades. Detta förstärkte under 1990-talet argumenten för
myndighetsingripande då rökandet i än mindre utsträckning kunde
betraktas som en privat angelägenhet. Rökarna förorenade inte bara
luften för icke-rökarna med skadliga ämnen, de var dessutom offer för
en beroendeframkallande drog. På så vis kom 1980-talet att bli det
årtionde då tonen skärptes och grunden lades för en politik som under
1990-talet i allt större utsträckning reglerade tobaksrökandet med
hjälp av lagstiftning.
När 1988 års tobaksutredning presenterades 1990 föreslogs att en
speciell tobakslag skulle instiftas för att på så sätt samla alla frågor
rörande tobak i en lag (4). Idén var ingalunda ny, tanken på en tobaks-
lag hade framförts redan i utredningen från 1974 (35). Lagförslaget
omfattade regler för rökfria miljöer, reklamförbud, införande av
åldersgräns (18 år) för tobaksinköp och förbud mot automatförsäljning.
I folkhälsopropositionen 1991 gick regeringen på utredningens linje och
aviserade en tobakslag i enlighet med förslaget, dock med undantag för
åldersgränsen, förbudet mot automatförsäljning och reklamförbudet (4,
10). Lagen som trädde i kraft 1993 fokuserade på skapandet av rökfria
miljöer, främst i daghem, skolor och hälso- och sjukvårdslokaler (4).

Som en följd av folkhälsopropositionen inrättandes också Folkhälsoin-
stitutet som inom ramen för sitt tobaksprogram bedrev omfattande
informations- och utbildningsåtgärder riktade bland annat till mödra-
vårdscentraler och till ungdomar. Tobaksprogrammet tog också bland
annat fram material för arbete med att skapa rökfria arbetsplatser.
Tobaksbranschens företrädare reagerade starkt på förslaget om en
tobakslag och dess innehåll och en del av de modifieringar av förslaget
som genomfördes när lagen antogs 1993 ska ses mot bakgrunden av en
intensiv verksamhet från lobbyister anlitade av tobaksbranschen (10).
Samma år som tobakslagen lanserades, 1993, släppte staten slutligt grep-
pet om STA när statsdominerade Procordiakoncernen löstes upp. STA
övergick i privat ägo och hamnade i företagsgruppen Swedish Match (4).
I och med detta var tobaksbranschen och staten oberoende parter.
Under senare delen av 1990-talet har tobakslagen skärpts och utvid-
gats ett flertal gånger (se faktaruta) och numera innefattar den bland
annat också en åldersgräns (18 år) vid försäljning av tobaksvaror, en
maximigräns för innehållet av vissa beståndsdelar i cigarettröken
(högst 10 mg tjära och kolmonoxid respektive högst 1 mg nikotin per
cigarett från år 2000) samt förbud mot huvuddelen av den direkta
tobaksreklamen (3). Under 1997 genomfördes också en kraftig skatte-
höjning, men indikationer på en kraftigt ökande svart marknad för
smuggelcigaretter ledde dock till en skattesänkning under 1998 (3).
Från och med 1990-talet har EU kommit att spela en större roll när
det gäller arbetet med att begränsa tobaksbruket i Europa. EU-direktiv
om harmonisering av varningstexter, innehålldeklaration och produkt-
kontroll antogs i början av 1990-talet (4). För vissa länder, däribland
Sverige, innebär dock direktiven till att börja med ett steg tillbaka, till
exempel blev varningstexterna mindre och mer svårlästa (4). I ett nytt
direktiv från 2001 har dock varningstexterna gjorts betydligt större
(13). Från och med 2002 får cigaretter på EU-marknaden inte innehål-
la mer än högst 10 mg tjära. Arbetet med harmonisering av punktskat-
ter inom EU har varit komplicerat och de nivåer som beslutats har varit
miniminivåer, vilket innebär att tobaksskatterna, och därmed prisnivå-
erna, kommit att variera inom EU. Arbete för begränsning av reklam
och reglering av rökfria miljöer pågår, men oenighet rörande dessa
frågor har försenat och försvårat processen. Arbetet mot tobaksbruket
inom EU har också komplicerats av det faktum att EU subventionerat
tobaksodling i bland annat Grekland och Italien inom ramen för jord-
bruksstödet.

Ett viktigt steg i det internationella arbetet mot tobaken togs när
WHO antog den internationella ramkonventionen om tobak i maj
2003 (54). Ramkonventionen innehåller detaljer om utformning av
förbud mot tobaksreklam, marknadsföring och sponsring. Konventio-
nen inrymmer även krav på att rökförbud i offentliga lokaler och skat-
ter framhålls som ett viktigt verktyg för att begränsa rökning (54). En
bindande regel i konventionen är en åldersgräns om minst 18 år vid
försäljning av tobak. Konventionen uppmanar också länderna att infö-
ra nationella regler om varningstexter och innehållsdeklarationer på
paketen samt införa regler för farliga ämnen i tobaken. Mer än 100 län-
der hade skrivit på konventionen i juni 2004. Sverige var bland de för-
sta länder som skrev på och ratificeringen beräknas ske under somma-
ren 2005 sedan ytterligare skärpningar av tobakslagen beslutats.
En historisk utvidgning av tobakslagen skedde den 12 maj 2004 då
riksdagen tog beslut om att förbjuda rökning på restauranger och
andra serveringsmiljöer från och med den 1 juni 2005. Ett år efter ett
motsvarande förbud i New York hade andelen rökare minskat från 22
till 19 procent efter att ha legat stabilt under mer än ett decennium.
Notabelt är att de protester som hördes inför beslutet om rökförbud,
numera i stort sett har tystnat.
Viktiga årtal i preventionsarbetet mot tobak i Sverige
Tidpunkt Åtgärd
1955 Riksförbundet mot tobaken (som senare blev NTS) bildas
1956 De internationella rönen om rökningens skadeverkningar uppmärksammas för
första gången i en artikel i Läkartidningen
Slutet av Medicinska forskningsrådet utreder på regeringens uppdrag frågan om tobakens
1950-talet skadeverkningar
1963 25 vetenskapsmän uppvaktar regeringen i tobaksfrågan
1964 Offentliga medel tillskjuts för första gången för upplysningsverksamhet i
tobaksfrågan
1965 En expertgrupp inom Medicinalstryrelsen presenterar rapporten Fakta om rökning
och hälsa
1968 Riksdagen bifaller en fyrpartimotion med krav på utredning av åtgärder för att
minska tobakskonsumtionen
1971 Tobaksutredningen tillsätts
Frågan om reklamförbud väcks för första gången (Nordiska rådet)
1974 Rapporten Tobaksrökning med 25-årsprogrammet presenteras
Föreningen VISIR (Vi Som Inte Röker) bildas

1975 Reglerna för tobaksreklam skärps efter överenskommelse
mellan tobaksbranschen och KO
1977 Innehållsdeklarationer och varningstexter blir obligatoriska
En parlamentarisk tobakskommitté tillsätts (rapporter 1978 och 1981)
1979 Lag om marknadsföring av tobak
1981 Tobakskommittén föreslår förbud mot rökning i offentliga lokaler
1983 Arbetarskyddsstyrelsen och Socialstyrelsen ger ut Allmänna råd om
begränsning av rökning i gemensamhetsutrymmen
Slutet av Utvecklingen för rökfritt landsting inleds
1980-talet
1 juni Landstinget i Västernorrland stänger rökrummen och
1988 blir Sveriges första rökfria landsting
Tobaksutredning tillsätts
1990 Tobaksutredningen lämnar betänkandet om en sammanhållen tobakslag
1992 Folkhälsoinstitutet börjar sin verksamhet
EU-direktiv om en maximal tjärmängd om 15 mg per cigarett
1997 Kraftig skattehöjning på tobak
1998 Sänkning av tobaksskatten
2003 Sverige signerar WHO:s internationella ramkonvention mot tobak
Skärpningar av tobakslagen
1993 Tobakslagen träder i kraft och samlar alla lagar och

regler som gäller tobaksbruk och handel med tobak
Rökfritt i offentliga lokaler
1994 Reklamförbud
Rökförbud på skolgårdar
Rätt till rökfri arbetsmiljö
1997 Förbud mot försäljning av tobak till personer under 18 år
2001 EU direktiv om produktkontroll
Maxhalter för tjära (10 mg), nikotin (1 mg) och koloxid (10 mg)
Varningstexterna på paketen görs avsevärt större
2002 Förbud mot indirekt och gränsöverskridande tobaksreklam
Skyldighet för den som säljer tobaksvaror att anmäla detta till
kommunen som också får rätt att ta ut avgift för sin tillsynsverksamhet
2005 Förbud mot rökning i restaurangmiljö

Det svenska tobaksmonopolet och Svenska Tobaks Aktiebolaget (STA)
1915 Aktiebolaget Svenska Tobaksmonopolet bildas

1943 Tobaksmonopolet utvidgas till att omfatta även grossistledet
1957 Avregleringen av tobaksmarknaden inleds med förändringar i prissystemet
Tobaksmonopolets medicinska expertråd inrättas
1961 Tobaksmonopolet byter namn till Svenska Tobaks Aktiebolaget och
importmonopol och annan reglering av handeln med tobak upphör,
Sverige får en ”fri” tobaksmarknad.
1968 STA bildar tillsammans med internationella tobaksföretag Svenska
Tobaksbranschföreningen
1993 STA övergår i privat ägo och hamnar i företagsgruppen Swedish Match
den passiva rökningens betydelse

När det på 1960-talet blev allmänt vedertaget att rökare löper stor risk
att drabbas av allvarliga hälsokonsekvenser fanns goda skäl för att
arbeta mot rökning, men då det var rökaren själv som drabbades var
det möjligt att argumentera för individens eget fria val och ansvar att
avgöra om den ökade risken uppvägdes av rökningens positiva effekter.
Tobaksindustrin sökte möta den ökade medvetenheten om rökningens
hälsorisker genom att utveckla filtercigaretter, minska halter av giftiga
ämnen i röken, och informera om säkrare rökteknik (längre fimpar och
färre halsbloss). Under 1980-talet utkristalliseras en allt tydligare
socioekonomisk gradient i rökvanorna där rökning blir vanligare i de
lägre än i de högre socioekonomiska grupperna. En attack mot tobaks-
rökning i offentliga sammanhang utgjorde därmed inte längre samma
hot mot de maktstarka gruppernas privilegium att röka, något som
ledde till en renässans för det argument om individens rätt till en rökfri
miljö som de tidiga antirökorganisationerna föga framgångsrikt hade
hävdat under sin blomstringstid under 1900-talets början.
Det är mot denna bakgrund den kanske helt avgörande förändringen
av förutsättningarna för arbetet mot rökningen sker när det under
1980-talet slås fast att också passiv rökning har allvarliga konsekven-
ser för hälsan. Tack vare landvinningar på det biokemiska området
övervanns de metodologiska problem som tidigare omgärdat studier av
passiv rökning genom att det nu gick att mäta hur mycket tobaksrök
den passivt exponerade icke-rökaren utsatts för. Därmed stärktes slut-
satsen att passiv exponering för tobaksrök var behäftat med förhöjda

sjukdomsrisker. Riskerna var förvisso väsentligt lägre i jämförelse med
aktiv rökning, men resultaten innebar att rökningen nu måste betraktas
också som en fara för andra än rökaren själv. Därmed kunde man
begära att rökaren skulle ta hänsyn och inte utsätta sin omgivning för
tobaksrökens skadliga ämnen. Rökningens kulturella status förändras
därmed och under 1980-talet förpassades rökarna från vardagsrum-
mets gemyt till balkonger och köksfläktar (26).
I och med de vetenskapliga rönen om hälsoeffekterna med passiv
rökning utsattes tobaksindustrins inflytande i tobaksfrågan för en all-
varlig knäck. Rökningen måste begränsas också därför att röken var
skadlig för andra än rökaren själv. Riskminimeringstänkandet måste
överges och rökningen begränsas då röken var skadlig för andra än
rökaren själv. Även myndigheterna som tidigare varit ovilliga att lägga
sig i den enskildas liv och leverne blev därmed tvungna att ändra
inställning i och med att ingen helt kunde undgå riskerna med mindre
än att rökning eliminerades från allmänna platser. På så vis kom rönen
om den passiva rökningen att slå in en kil mellan staten och veten-
skapssamhället å ena sidan och tobaksbolagen å den andra, efter att
dessa tidigare gjort gemensam sak i arbetet med att minimera riskerna
med aktiv rökning (26). Tobaksindustrin har dock påverkat den veten-
skapliga debatten kring passiv rökning och i viss mån lyckats sprida
tvivel kring hälsofarorna med miljötobaksrök.
Definierandet av passiv rökning som skadligt för hälsan har ändå
kommit att spela en central, för att inte säga avgörande, roll för folk-
hälsoarbetet med att begränsa tobaksrökningen. I ett samhälle som var
mottagligt för epidemiologiska fynd fick den rörelse som redan var
igång nya tunga argument för att begränsa rökningen i det offentliga
rummet då det stod klart att målsättningen att främja folkhälsan inte
längre var förenlig med en tillåtande attityd mot rökningen. Rönen om
passiv rökning under 1980-talet kan därför sägas markera övergången
från informationskampanjer till den lagstiftning som började komma
under 1990-talet och successivt skulle tränga undan rökningen från all-
männa platser.

Marknad, monopol, reklam
och tobaksbranschens agerande
Som framgått har tobaksindustrin allt sedan det stod klart att rökning-
en har allvarliga konsekvenser för hälsan, spelat en mycket aktiv roll
för att försena olika åtgärder med syfte att förändra rökvanor och
begränsa rökningen. I den internationella litteraturen (55–56, se även
WHO:s och Världsbankens hemsidor) framkommer att den multi-
nationella tobaksbranschen, vid sidan av de ständiga förnekandena av
tobakens skadeverkningar, ägnat sig åt medvetna försök att sprida des-
information och ifrågasättanden av vedertagna vetenskapliga resultat,
särskilt rönen om passiv röknings skadlighet. Vidare har man i produk-
tionen använt tillsatser som bedömts förstärka nikotinets beroende-
framkallande effekter, medverkat till smuggling och lagt ner enorma
resurser på att anlita lobbyister i syfte att påverka de parlamentariska
processerna och fördröja lagstiftning. Att inom ramen för föreliggande
kapitel ge en heltäckande bild är inte möjligt, utan målsättningen är att
i korthet beskriva de särdrag som karakteriserat den svenska tobaks-
marknaden och hur tobaksindustrin i Sverige agerat med reklamför-
budsfrågan som exempel.
I USA fanns vid mitten av 1900-talet flera stora tobaksbolag som
sedan slutet av 1800-talet hade utvecklats i konkurrens på en fri
tobaksmarknad dominerad av cigarettförsäljning. Den hårt industriali-
serade produktionen av cigaretter som möjliggjorts genom uppfinningen
av cigarettmaskinen innebar att cigaretterna var extremt billiga att till-
verka och egentligen inte skiljde sig åt särskilt mycket från en tillverkare
till en annan (5). Marknadsföring var därmed avgörande för framgång
på tobaksmarknaden och som en följd har cigarettbranschen alltid
legat väl framme på detta område. När rönen om tobaksrökningens
skadliga verkningar började komma var branschens stora aktörer inte
sena att reagera kraftfullt och organisera sig för att bemöta eller försöka
tona ner de nya rönen (28).
I Sverige var situationen annorlunda vid mitten av 1900-talet. Den
svenska tobaksmarknaden var naturligt begränsad då Sverige är ett
litet land och en internationellt sett relativt låg konsumtionen av ciga-
retter. Tobaksmarknaden i Sverige var dessutom starkt reglerad och

Bild 7.4 Anti-tobaks-
reklam.
Foto: En Rökfri
Generation
monopoliserad under större delen av 1900-talets första hälft (4, 7). I

början av 1900-talet såg staten en möjlighet att öka skatteintäkterna
genom att skaffa sig bättre kontroll över handeln med tobak och inför-
de därför det statliga tobaksmonopolet 1915. Därmed kom distribu-
tion och försäljning av tobak att ske på en fullständigt reglerad och
monopoliserad marknad (4, 10). Monopolet, som 1943 utökades med
ett importmonopol, blev en mycket lönsam affär för svenska staten och
från mitten av 1920-talet till mitten av 1940-talet stod Tobaksmonopo-
let för lite drygt 10 procent av statens inkomster (7, 12). Tobaksmono-
polet kom att få gott rykte som arbetsgivare och anses ha varit en före-
gångare inom personalvårdsområdet (4). Det uppfattades närmast som
ett ämbetsverk och hade under 1950-talet varken organisation eller
kunnande att bedriva marknadsföringskampanjer (4, 26). Ännu under
1950-talet var tobaksreklam därför sällsynt i Sverige och 1950 före-
kom endast tre reklamannonser i veckopressen (26).
Under 1950-talet framstod den monopoliserade marknaden som
alltmer ineffektiv och efter ett riksdagsbeslut om avreglering 1957 kom
monopolets ställning i Sverige att börja luckras upp (4, 26). De avgö-
rande förändringarna sker 1961 när importmonopol, riktprissystemet
och reglering av handel med tobaksvaror upphävs (7). Detta år byter
också bolaget namn till STA. Vid slutet av 1960-talet är avregleringen

av den svenska tobaksmarknaden genomförd och i princip helt fri (4,
7). Målsättningen med avregleringen var att konkurrensutsättningen av
tobaksmarknaden skulle öka efterfrågan och därmed skatteinkomsterna
(26). STA var därmed tvunget att spela på en konkurrensutsatt mark-
nad och mellan 1956 och 1964 steg utgifterna för marknadsföring från
700 000 kronor till 7,3 miljoner kronor (7). De internationella konkur-
renterna var dock slipade aktörer, särskilt de stora amerikanska
tobaksbolagen som vässat sina strategier i kampen om andelarna på
den tuffa hemmamarknaden sedan 1900-talets början, och omställ-
ningen gick därför inte helt smärtfritt. Initialt präglades den nya, fria
tobaksmarknaden av heterogena reklambudskap där STA:s femtiotals-
svenska syn på tobaksbruket med maskulina övertoner och fokusering-
en på produkten bröts mot den mer moderna amerikanska livsstilsori-
enterade synen, med betoning på sociala sammanhang och som i allt
större grad också framhävde den kvinnliga rökaren (26).
Det är alltså när tobaksmonopolet befinner sig mitt i övergången till
en konkurrensutsatt marknad som debatten om rökningens skadeverk-
ningar på allvar tar fart också i Sverige. Tobaksmonopolet som var en
del av staten visade till att börja med en, i jämförelse med tobaksbran-
schen i USA, relativt öppen och ansvarstagande hållning. Bland annat
gav Tobaksmonopolet 1960 ut informationsmaterial som påpekade att
tobaksröken innehöll cancerframkallande ämnen och senare ett diskus-
sionsmaterial om rökning bland ungdomar riktat till föräldrar (4). Vid
den här tiden började Tobaksmonopolet också ge årligt stöd till forsk-
ning och inrättade ett medicinskt expertråd efter påtryckningar från
bland annat Medicinalstyrelsen. Detta ledde till att Medicinska forsk-
ningsrådet med resursknappheten som främsta argument aktivt sköt
över en stor del av ansvaret för tobaksforskningens finansiering på
STA. Dess medicinska expertråd kom därför att dominera forskningen
på området (48) och har därmed kunnat påverka såväl den svenska
tobaksforskningen som debatten om tobaksrökningens skadlighet i
Sverige. När monopolet avreglerades under 1960-talet förändrades
också STA:s agerande i hälsofrågan och efterhand kom STA att agera
på samma sätt som, och i nära samarbete med, de stora internationella
tobaksbolagen. I STA:s jubileumsskrift från 1965 presenteras forskning
som fått stöd från bolaget (7). Betoningen ligger på betydelsen toba-
kens skadeverkningar som ett outforskat område och någon närmare
presentation av resultaten från de vid tiden förhållandevis många och
samstämmiga amerikanska och engelska studierna på området görs

inte. I STA:s personaltidning deklarerar företagets VD 1969 att han
inte tror på uppgifterna i de amerikanska och brittiska rapporterna om
rökning och hälsa och vidden av rökningens skadeverkningar tonades
ner av forskare med finansiering från rådet (48). I ett kritiserat uttalan-
de sa till exempel en forskare i en TV-intervju 1973 att ”när det gäller
den allmänna överdödligheten och särskilt vissa hjärt-kärlsjukdomar
tycker jag att våra undersökningar sätter ett stort frågetecken huruvida
det verkligen föreligger ett orsakssamband mellan rökningen och den
ökande dödligheten” (48, s. 149).
Frågan om förbud mot tobaksreklam väcktes i Nordiska rådet 1971
och efter kritik från Socialstyrelsen och Skolöverstyrelsen skärpte
tobaksbranschen sina etiska regler för tobaksreklamens utformning (4,
35). Konsumentombudsmannen drev principfrågor som förbud mot
reklam som inte innehöll information om tobakens skadeverkningar
via marknadsdomstolen (35). Branschen som organiserat sig i Tobaks-
branschföreningen 1968, ville till varje pris undvika ett reklamförbud
då ett sådant inte bara skulle hindra marknadsföringen utan också
underminera legitimiteten för produkterna (48). För att visa sitt
ansvarstagande kom branschen överens med Konsumentombuds-
mannen om en skärpning av reglerna för tobaksreklamen på frivillig
väg 1975 (4). Tobaksreklamen skulle vara måttfull och neutral och
annonsformatet minskades (48). Samtidigt ökade STA sin budget för
marknadsföring mycket kraftigt under 1970- och 1980-talen, bland
annat mer än fördubblades utgifterna för tidningsannonser under
denna period (36). Trots konkurrensen från de multinationella bolagen
lyckades STA behålla sin dominerande ställning på marknaden (4).
Under 1980-talet återkom krav på reklamförbud, bland annat från
Socialstyrelsen 1985 (48). Tobaksbranschen inrättade en speciell
granskningsnämnd för tobaksreklamen för att tillmötesgå statsmakter-
nas önskemål om ökat ansvarstagande från näringslivets sida. Gransk-
ningsnämndens arbete har dock kritiserats av Konsumentverket.
När förslaget till tobakslag kom 1990 innehöll det vid sidan av
långtgående förslag på restriktioner för rökning på allmänna platser
också ett förslag om totalförbud mot tobaksreklam i Sverige, något
som ledde till en kraftsamling från tobaksbranschens intressenter (36).
Branschen ställde sig genomgående negativ till förslaget, ifrågasatte de
vetenskapliga rönen om passiv rökning och krävde bättre dokumenta-
tion för reklamens påstådda effekter i form av ökad konsumtion (10).
STA iscensatte också en smutskastningskampanj mot tjänstemän på

Bild 7.5 Olika ingångar Socialstyrelsen som arbetade med tobaksfrågan (48). Lobbyister anlita-
för rökare och icke- de av den multinationella tobaksindustrin argumenterade för att det
rökare på Universitets-
föreslagna reklamförbudet skulle försvåra styrningen av konsumtion
sjukhuset i Lund,
2001 mot mindre skadliga produkter (10). Tobaksbranschen såg ut att få
Foto: Sydsvenskan Bild
valuta för sina satsade resurser när reklamförbudet avslogs av socialut-
skottet med hänvisning till att frågan måste lösas av EG. Men segern
blev kortvarig och ett reklamförbud infördes 1994. Klimatet för
tobaksbranschen hårdnade därmed betydligt och förutsättningarna
för marknadsföringen förändrades i grunden, något som Ulrika Torell
träffande beskrivit i sin avhandling:
Grovt förenklat skulle man kunna säga att åttiotalets marknads-

föring av tobaksvaror handlade om konsten att tala för en vara som
inte borde konsumeras. På nittiotalet handlade verksamheten kort
och gott om att marknadsföra en vara som inte fick konsumeras.
De kommunikativa strategier och tekniker som nu kom att utvecklas
gick därför ut på att i möjligaste mån dölja det konkreta uppsåtet,
det latenta budskapet och i stället använda så diffusa, odefinierbara
och obestämda manifesta uttryck som möjligt. I det kommunikativa
mötet skulle omgivningen bara mer eller mindre medvetet kunna
associera till en åsyftad tanke på varan (26, s. 273).

Att reklamen är ett mycket betydelsefullt inslag på tobaksmarknaden
illustreras av att cigaretter är den mest marknadsförda produkten i
världen. Att branschen med alla till buds stående medel motarbetat
varje försök till inskränkning i rätten att göra reklam för sina produk-
ter är därför inte konstigt. I takt med att möjligheterna att göra tobaks-
reklam beskurits genom lagar och regler, har tobaksbolagen utarbetat
nya strategier för marknadsföring. Som exempel kan nämnas produkt-
placering i filmer och sponsring av musik och idrottsevenemang. Ett
exempel på en särskilt raffinerad kampanj riktad mot ungdomar i USA
får avsluta detta avsnitt:
En marknadsundersökning som RJ Reynolds (tobaksbolaget som

äger Camelmärket) gjorde 1986, visade att Camel då främst röktes
av män över 65. Med kännedom om äldre rökande mäns begränsade
livslängd föreföll företagets framtidsutsikter inte särskilt goda.
Ännu mer alarmerande för bolaget var fyndet att bara en halv
procent av de unga rökarna mellan 12 och 17 år i Kalifornien
föredrog Camel. Företaget skapade då Joe the Camel, en tecknad
kamel som introducerades för amerikanska barn via fritt utdelade
seriemagasin. Fem år senare var kamelen lika känd bland förskole-
barnen som Musse Pigg. Samtidigt hade andelen ungdomar mellan
12 och 17 år som föredrog att röka Camel ökat till 34 procent
(4, s. 121).
Åtgärder i andra länder

När tobaksrökningen uppmärksammats som folkhälsoproblem vidtogs
olika åtgärder i en rad länder. Med början under 1960-talets andra
hälft avsattes pengar främst till utredningar och vidare forskning om
rökningens skadeverkningar. I en rapport 1975 uppmanade WHO
världens länder att vidta åtgärder och presentera konkreta förslag
rörande upplysning och utbildning. WHO rekommenderade också
lagstiftning för att begränsa tobaksreklamen, förbud mot försäljning av
tobak till minderåriga och införande av rökfria miljöer i offentliga

lokaler som sjukvårdsinrättningar (53). Sverige kom att bli ett av de för-
sta länderna som tog ett samlat grepp i och med Tobaksutredningen i
mitten av 1970-talet, men i senare års utredningar får man dock käns-
lan av att när åtgärder införs i Sverige, har de redan varit införda i
andra länder (4, 36). Särskilt gäller detta lagstiftning. Våra nordiska
grannländer var till exempel betydligt tidigare med speciella tobaksla-
gar. I det följande ges några exempel på åtgärder i USA och några väst-
europeiska länder. Det förtjänar dock att påpekas att utvecklingen mot
begränsningar av tobaksbruket är starkast i västvärlden och att utveck-
lingen inte kommit ens tillnärmelsevis lika långt i exempelvis Östeuropa
eller Sydostasien.
USA och Storbritannien är de länder där tobaksrökningen bredde ut
sig tidigast och dessa länder har varit ledande när det gäller forskningen
om rökningens skadeverkningar. När det gäller åtgärder mot tobaks-
bruket har utvecklingen varit långsammare. I Storbritannien dominerade
informationskampanjer av olika slag under 1960- och 1970-talen.
Begränsningar av tobaksreklamen och lag om varningstexter på paketen
kom under slutet av 1970-talet (53), medan en åldersgräns (16 år) för
försäljning fanns sedan tidigare (4). I USA följdes hälsovårdsdirektörens
rapport 1964 av en intensiv kampanj om rökningens skadeverkningar
och varningstexter på paketen infördes redan 1966. En regel som inne-
bar att viss motinformation måste sändas om programtid uppläts till
radio- och TV-reklam kom 1967 och även om dess tillämpning var pro-
blematisk till att börja med har det beskrivits som en lättnad för tobaks-
bolagen när reklam förbjöds i dessa media 1971 (8, 53). I USA kom
regleringar av rökning i offentliga miljöer i slutet av 1970-talet och det
första förbudet för rökning på restauranger kom i Kalifornien 1995.
I våra nordiska grannländer var Norge först ut (1975) med en
tobakslag som innefattade förbud mot tobaksreklam, varningstexter
och åldersgräns (16 år) för inköp av tobaksprodukter (4, 53). Lagen
kompletterades 1988 med regleringar om rökning i offentliga miljöer
(36) och sedan 2004 råder rökförbud på norska krogar. Också Finland
var relativt tidiga med en tobakslag (1977) som utformades utifrån den
norska vad gällde åldersgräns, tobaksreklam och varningstexter (53).
Den finska lagen innehöll också bestämmelser om rökning i offentliga
miljöer och regler för maximalt innehåll av andra ämnen än tjära i
cigarettröken (kolmonoxid 12 mg och nikotin 1,2 mg per cigarett).
Bestämmelserna om rökning i offentliga miljöer och tobaksreklam
skärptes i Finland under 1990-talet (4). Island fick en tobakslag 1985

medan Danmark inrättade ett statligt tobakskaderåd 1987 som till
största del arbetat med frivilliga överenskommelser och rekommenda-
tioner. Attityderna till rökning i Danmark släpar också efter övriga
nordiska länder och rökförbud är fortfarande i viss mån kontroversiel-
la. Under 1990-talet implementerades dock en rad EU-regler rörande
tobaken, till exempel varningstexter på paketen och högsta tillåtna
tjärhalt. I övriga Europa finns omfattande tobakspolitiska restriktioner
i många länder. Bland annat skärptes lagstiftningen i Frankrike 1991
med långtgående förbud mot tobaksreklam och begränsning av rök-
ning på allmänna platser, även om avdelningar för rökare och rökrutor
fortfarande accepteras. Irländarna blev första land i Europa att införa
rökförbud på arbetsplatser, inklusive restauranger, pubar och övriga
serveringar från mars 2004.
Avslutande kommentar
Detta kapitel har handlat om tobaksrökningen i Sverige under 1900-
talet – ett århundrade då cigaretten gjorde sin entré som njutnings-
medel och social företeelse och rökningen bredde ut sig. Det har även
handlat om den folkhälsopolitiska utveckling som blev följden när rök-
ningens skadeverkningar blev uppenbara. Med början under 1960-talet
har vårt synsätt på rökningen förändrats och det som en gång var den
enskildes ensak och nöje har blivit en av vår tids viktigaste folkhälso-
frågor. Rökningen har minskat kraftigt och Sverige blev först med att
uppnå WHO:s mål om att andelen dagligrökare ska understiga 20 pro-
cent. Sverige är också det land som har lägst andel rökande gravida
(11 procent) och svenska läkare röker minst av alla läkare i världen.
Under de senaste årtiondena har metoder för att underlätta för rökaren
att sluta utarbetats och medvetenheten om rökningens betydelse för
hälsan har också gjort samtal och information kring rökning och rök-
avvänjning till ett allt vanligare inslag i rutinerna på vårdcentraler och
sjukhus (3). I de nationella mål för folkhälsopolitiken som antogs i bör-
jan av 2000-talet har fortsatt arbete för att minska tobaksbruket en
central roll. Åtgärder för att påverka ungdomar under 18 år att inte
börja röka och för att minska rökandet under graviditet och bland

småbarnsföräldrar har särskilt prioriterats. När lagen om förbud mot
rökning på restauranger och kaféer träder i kraft 2005 finns goda för-
utsättningar att ytterligare få ner andelen dagligrökare och minska fest-
rökandet.
Som motvikt till dessa positiva tendenser kan också hotbilder målas
upp. I ett internationellt perspektiv ter sig framtiden särskilt dyster.
Medan tobaksrökningen minskar med cirka 1 procent per år i den rika
delen av världen ökar den med cirka 2 procent i utvecklingsländerna
(2). Detta är en följd av att de multinationella tobaksbolagen sökt nya
marknader i takt med att klimatet hårdnat främst i USA och Väst-
europa. Rökningsrelaterad ohälsa anses därför bli 2000-talets första
århundrades stora hälsoproblem i dessa länder. En prognos pekar på
att rökningen, som under 1900-talet kan sägas ha skördat ungefär 100
miljoner dödsoffer, de flesta i industriländerna, under 2100-talet (givet
nuvarande rökvanor med över 80 procent av alla rökare i u-länderna)
kommer att skörda bortåt 1 miljard dödsoffer, de flesta i utvecklings-
länderna. I ett globalt perspektiv kommer tobaksrökningen som hälso-
problem att fortsätta vara en av de viktigaste orsakerna till sjukdom
och för tidig död under lång tid framöver.
Referenser
1. Benowitz NL. Cigarette smoking and nicotine addiction. Med Clin North
America 1992;76:415-37.
2. Post A, Gilljam H. Tackla tobak. Tobaksprevention i teori och praktik. 2.
uppl. Lund: Studentlitteratur; 2003.
3. Statens beredning för utvärdering av medicinsk metodik. Metoder för rök-
avvänjning. Stockholm: Statens beredning för utvärdering av medicinsk
metodik (SBU); 1998. SBU-rapport nr 138.
4. Magnusson S, Nordgren P. Om tobak. Bakgrund och kommentar till
tobakslagen. Stockholm: CE Fritzes AB; 1994.
5. Goodman J. Tobacco in history. The culture of dependence. London and
New York: Routledge; 1994.
6. Doll R. Uncovering the effects of smoking. Historical perspective. Stat
Methods Med Res 1998;7:87-117.
7. Trolle UA. Om tobak i Sverige. Jubileumstidskrift 1915–1965. Stockholm:
Svenska Tobaks Aktiebolaget; 1965.

8. Friberg L, Cederlöf C. Propaganda eller verklighet. Stockholm: Natur och
Kultur; 1961.
9. Loewe W. Petum Optimum. Borås: Norma Förlag; 1990.
10. Lindgren S-Å. Den hotfulla njutningen. Att etablera drogbruk som samhälls-
problem 1890–1970. Akademisk avhandling. Stockholm: Stehag; 1993.
11. Nordgren P. Tobakskonsumtionen i Sverige. En kort historik. Tobaken och
Vi. 1982;2:22-7.
12. Sundling J. Snus. Stockholm: Atlas; 2003.
13. Centralförbundet för alkohol- och narkotikaupplysning. Drogutvecklingen
i Sverige. Rapport 2003. Stockholm: Centralförbundet för alkohol- och
narkotikaupplysning (CAN); 2003. Rapport nr 71.
14. Boström G, Nykvist K. Levnadsvanor och hälsa – de första resultaten från
den nationella folkhälsoenkäten Hälsa på lika villkor. Stockholm: Statens
folkhälsoinstitut; 2004.
15. Ebenius B. Cancer of the Lip. Acta Radiol 1943;Suppl 48.
16. Ahlbom A, Olsson UA, Pershagen G. Hälsorisker med snus. Stockholm:
Socialstyrelsen; 1997. SoS-rapport 1997:11.
17. Cogliano V, Straif K, Baan R, Grosse Y, Secretan B, El Ghissassi. Smoke-
less tobacco and tobacco-related nitrosamines. Lancet Oncology
2004;5:708.
18. Persson PG, Carlsson S, Svanström L, Östensson CG, Efendic S. Grill V.
Cigarette smoking, oral moist snuff, and glucose intolerance. J Intern Med
2000;248:103-10.
19. England LJ, Levine RJ, Mills JL, Klebanoff MA, Yu KF, Cnattingius S.
Adverse pregnancy outcomes in snuff users. Am J Obstet Gynecol 2003;
189:939-43.
20. Rodu B, Cole P. The burden of mortality from smoking. Comparing Swe-
den with other countries in the European Union. Eur J Epidemiol
2004;19:129-31.
21. Kungl. Medicinalstyrelsen. Fakta om rökning och hälsa. Utlåtande angivet
av Medicinalstyrelsens expertgrupp. Stockholm: Bok- och reklamtryck AB;
1965.
22. Nicolaides-Bouman A, Wald N, Forey B, Lee P. International smoking
statistics. Oxford (UK): Oxford University Press; 1993.
23. Jha P, Ranson MK, Nguyen SN, Yach D. Estimates of global and regional
smoking prevalence in 1995, by age and sex. Am J Publ Health
2002;92:1002-6.
24. Socialstyrelsen. Tobaksvanor i Sverige. Stockholm: Socialstyrelsen; 1986.
Socialstyrelsen redovisar 1986:9.
25. Statistiska centralbyrån. Bruk och missbruk, vanor och ovanor. Hälsorela-
terade levnadsvanor 1980–2002. Levnadsförhållanden. Stockholm: Statistiska
centralbyrån; 2004. Rapport 105.
26. Torell U. Den rökande människan. Bilden av tobaksbruk i Sverige mellan
1950- och 1990-tal. Akademisk avhandling. Linköpings Studies in Arts
and Science 147. Stockholm: Carlsson; 2002.

27. Dagens Nyheter. Eftertryck 3/95. Börja röka … Livet upp i rök. Artiklar
om tobaksrökning ur Dagens Nyheter. Stockholm: Dagens Nyheter; 1995.
28. Patterson JT. The dread disease. Cancer and modern American culture.
Cambridge (MA): Harvard University Press; 1987.
29. Burnham JC. American physicians and tobacco use. Two surgeons general,
1929 and 1964. Bull Hist Med 1989;63:1-31.
30. von Post R. Dödsorsaker som avtaga eller tilltaga i betydelse. Svenska Läk-
artidningen 1931;28:673-83.
31. Witschi HP. Profiles in toxicology. A short history of lung cancer. Toxicol
Sci 2001;64:4-6.
32. Doll R, Peto R, Boreham J, Sutherland I. Mortality in relation to smoking.
50 years’ observation on male British doctors. BMJ 2004;328:1519-28.
33. Rökning och hälsa. En rapport från Kungl. Läkarsällskapet i London om
rökningens samband med lungkräfta och andra sjukdomar. (Övers. JA
Höjer.) Stockholm: EFS-förlaget; 1962.
34. Advisory Committee to the Surgeon general of the Public Health Service.
Smoking and health. Public Health Service Publication No. 1103. Was-
hington (DC): US Government Printing Office; 1964.
35. Socialstyrelsen. Tobaksrökning. En rapport från Socialstyrelsens tobaks-
utredning. Stockholm: Allmänna förlaget; 1974.
36. SOU 1990:29 Tobakslag. Betänkande av Tobaksutredningen.
37. SOU 1984:67 Cancer. Orsaker, förebyggande m.m.
38. Vineis P, Alavanja M, Buffler P, Fontham E, Franceschi S, Gao YT, et al.
Tobacco and cancer. Recent epidemiologic evidence. J Natl Cancer Inst
2004;96:99-106.
39. Brønnum-Hansen H, Juel K. Abstention from smoking extends life and
compresses morbidity. A population based study of health expectancy
among smokers and never smokers in Denmark. Tob Control 2001;
10:273-8.
40. Wilson D, Parsons J, Wakefield M. The health-related quality of life of
never smokers, ex-smokers, and light, moderate, and heavy smokers. Prev
Med 1999;29:139-44.
41. Santesson CG. Om tobak. Studentföreningen Verdandis småskrifter 62 o.
63. Andra genomsedda upplagan. Stockholm: Albert Bonniers förlag;
1908
42. Johansson AK. Passive smoking in children. The importance of parent’s
smoking and use of protective measures. Akademisk avhandling. Linköping:
Linköpings universitet, Faculty of Health Sciences; 2004. Medical Disserta-
tions No. 831.
43. Davey Smith G, red. Effects of passive smoking on health. More informa-
tion is available, but the controversy still persists. BMJ 2003;32:1048-9.
44. Hirayama T. Cancer mortality in non-smoking women with smoking hus-
bands based on a large-scale cohort study in Japan. Prev Med 1984;13:
680-90.
45. Barnes DE, Bero LA. Why review articles on the health effects of passive
smoking reach different conclusions. JAMA 1998;279:1566-70.

46. Resisting smoke and spin. (Editorial.) Lancet 2000;355:1197.
47. Hofhuis W, de Jongste JC, Merkus PJFM. Adverse health effects of prenatal
and postnatal tobacco smoke exposure on children. Arch Dis Child 2003;
88:1086-90.
48. Löwenberg A. Rökridåer. En kritisk granskning av tobaksindustrin. Stock-
holm: Bokförlaget Prisma; 1992.
49. Sweda EL. Lawsuits and secondhand smoke. Tob Control 2004;13(Suppl
I);i61-6.
50. Andersson LI. Askkopparnas tid är förbi. Konstruktionen av den aktive
och passive rökaren 1870–1939. Soc Med Tidskr 1996;3:195-221.
51. Parascandola M. Skepticism, statstistical methods, and the cigarette. A
historical analysis of a methodological debate. Perspectives in Biology and
Medicine 2004;47:244-61.
52. US Department of Health and Human Services. Risks associated with
smoking cigarettes with low machine-measured yields of tar and nicotine.
Bethesda (MD): US Department of Health and Human Services, National
Institutes of Health, National Cancer Institute; 2001.
53. SOU 1981:18 Minskat tobaksbruk.
54. Shibuya K, Ciecierski C, Guindon E, Bettcher DW, Evans DB, Murray
CJL. WHO Framework Convention on Tobacco Control. Development of
an evidence based global public health treaty. BMJ 2003;327:154-7.
55. Pollock D. Denial and delay. The political history of smoking and health,
1951–1964. Scientists, government and industry as seen in the papers at
the Public Records Office. London: Action on Smoking and Health; 1999.
56. Glantz SA, Slade J, Bero LA, Hanauer P, Barnes DE. The cigarette papers.
Berkeley and Los Angeles (CA): University of California Press; 1996.
under 1900-talet . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 305
anders nordlund
Inledning . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 306
Epidemiologi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 319
Referenser . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 358

jan sundin
Inledning . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 364
Referenser . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 449
Appendix . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 460

gunnar ågren
8. Folkhälsa och
folkhälsopolitik
jan sundin
Inledning
Bilder på föregående Det här kapitlet handlar om folkhälsopolitikens historia under de
uppslag. Stockholm senaste 250 åren. Folkhälsopolitik definieras här som åtgärder riktade
Klara, 1961. Höger
mot hela befolkningen eller grupper av befolkningen i förebyggande
sida: Sällskapet Barna-
vård på Kungsholmen syfte. Naturligtvis är det omöjligt att på detta utrymme ge en heltäck-
i Stockholm. ande bild av alla de händelser och utvecklingslinjer, som har varit av
Foto: Ulf Stråhle/SVT betydelse för folkhälsans utveckling under seklen. Det finns skäl att
Bild respektive Nordiska särskilt understryka betydelsen av folkrörelsernas, liksom andra frivilli-
Muséet
ga, insatser för folkhälsan under de senaste 150 åren – de hade kunnat
ges ett betydligt större utrymme i kapitlet. I vissa fall saknas en rimligt
täckande forskning, inte minst för tiden efter sekelskiftet 1900. Det bör
också påpekas att sjukvårdens utveckling bara berörs kortfattat och i
förbigående, en följd av vår definition av begreppet folkhälsopolitik
som förebyggande, befolkningsinriktade insatser.
Referenser kommer, när det är naturligt, att göras till tidigare tema-
tiska kapitel. Berättelsen börjar kronologiskt. Vissa teman återkommer
under flera tidsperioder. De behandlas då mer eller mindre utförligt
beroende på den vikt de bedöms ha haft under den aktuella tidsepoken.
Ibland har berättelsen om ett visst tema fått ta sin början eller avslutas
utanför de enskilda periodernas ramar för att inte sammanhangen ska
bli alltför sönderstyckade av kronologin.
I slutet av kapitlet sammanfattas några folkhälsopolitiska händelser
och utvecklingslinjer som är särskilt viktiga för att förstå varför den
återstående livslängden för nyfödda mer än fördubblats under de
senaste 250 åren. Där diskuteras också vissa återkommande mönster i
samspelet mellan djupgående samhällsförändringar och hälsa. Slutligen
understryks och exemplifieras det stora inflytande som internationella
vetenskapliga och ideologiska strömningar har haft för utformningen
av svensk folkhälsohistoria i vid mening, samtidigt som andra drag kan
ses som typiskt svenska.
Historien börjar med en kort introduktion till perioden före 1700-
talets mitt, då kampen mot pesten var i stort sett det enda exemplet på
att samhället/staten försökte förebygga sjukdom och död. Därefter
behandlas 1700-talets senare hälft, då det skedde ett vetenskapligt och
ideologiskt genombrott för det som kom att känneteckna följande
364 • folkhälsa och folkhälsopolitik

århundradens folkhälsopolitik. Mycket av det som kommit att kallas
det moderna projektet, där folkhälsan var ett viktigt mål, grundlades
under denna tid. Däremot var statens och lokalsamhällets materiella
resurser ytterst begränsade. Det innebar att upplysningstidens idéer
inte skulle komma att sätta särskilt synbara spår förrän under 1800-
talet, föremålet för följande avsnitt. Då finner vi exempel på snart sagt
alla de instrument som kännetecknar dagens strävanden: kampanjer
för hälsosamt beteende, lagar och regleringar, vaccinering, smittskydd
och infrastrukturella förbättringar, som framför allt medverkade till
hälsosammare hygien och boende.
Ju närmare vi kommer vår egen tid, desto svårare är det att isolera
folkhälsopolitiska frågor från dem som rör allmän välfärd, helt enkelt
därför att de båda sektorerna samspelar med varandra på ett så tydligt
sätt i ett välfärdssamhälle. Avsnittet om mellankrigstiden blir mer över-
siktligt. Det handlar om många olika faktorer och reformer med sam-
verkande effekter, som var och en för sig är svåra att mäta. Förutom att
stor vikt läggs vid välfärdsreformer av olika slag, diskuteras den ideo-
logiska och vetenskapliga tidsandan. Trots hierarkiska och elitistiska
attityder bland en del tunga företrädare inom vetenskap, samhällsde-
batt och i praktisk politik, togs samtidigt viktiga steg mot ett demokra-
tiskt och mer hälsosamt välfärdssamhälle.
För tiden efter 1945 saknas ännu mycken historisk forskning och
försök till syntes. Därför presenteras i historikens sista del endast några
tendenser, som symboliserar både kontinuitet och brott i folkhälsopoli-
tikens och folkhälsointerventionens villkor och former.
folkhälsa och folkhälsopolitik • 365

Folkhälsopolitikens
första exempel i Sverige
– pestepidemierna
Före 1700-talets upplysningstid härskade mer än senare uppfattningen
att människan och hennes villkor styrdes av Guds vilja. Utrymmet var
litet för att bekämpa sjukdom och död med andra medel än ett kristet
liv, bön och bot. I senmedeltida italienska städer var dock hygienfrågor
och epidemibekämpning föremål för borgarnas intresse. Pesten, som
härjade i Europa med jämna mellanrum sedan 1300-talet, blev den för-
sta ”modellsjukdomen” för hur man skulle motstå epidemier genom
avspärrning från smitta och isolering av redan smittade.
gud styr över hälsan

Människan har alltid intresserat sig för hur hon ska bevara sin hälsa
och undvika sjukdom och död. Inte särskilt långt tillbaka i historien
var det utifrån erfarenhet och religiösa föreställningar inte mycket man
kunde göra för att bota livshotande sjukdomar. Desto viktigare var det
att inte drabbas av dem. I en värld som i många stycken tedde sig svår-
begriplig och styrd av osynliga krafter, föll sig magiska och religiösa
föreställningar och förklaringar naturliga. Gudar och andra övernaturliga
väsen kunde sända sjukdomar som straff vilka drabbade både enskilda
syndare och hela folk. Missväxter, svält och farsoter kunde gå ut över
hela folk, när deras kungar inte lydde de gudomliga lagarna. Ett sådant
exempel finner vi i Bibeln, där kung David föranstaltade om en folkräk-
ning för att se hur stort Israels välde hade blivit. Då vredgades Gud över
hans övermod och sände en pest som decimerade befolkningen. Enligt
Iliaden drabbades grekerna av samma öde utanför Troja, när den uppre-
tade Apollons pilar spred pest och förintelse. Ånger och bot kunde even-
tuellt hjälpa eller mildra, ett hopp som medeltidens flagellanter tydde sig
till, när de piskade sig själva under digerdödens dagar. Moraliska felsteg
kunde alltså skada den fysiska hälsan. Dessa föreställningar är inte helt
försvunna, även om den vetenskapliga medicinen inte längre delar dem.
Under 1900-talets första hälft skrev dock vissa svenska läkare fortfaran-
de artiklar som varnade för att onani kunde leda till fysisk sjukdom och

när hiv/aids upptäckts fanns det fortfarande minoriteter som ville hävda
att det var naturens, Guds eller ödets svar på osedligt leverne.
Magiska krafter kunde emellertid också uppbådas som skydd eller
botemedel, metoder som länge förekom i vår egen kultur. Världen var
ändå oförutsägbar, sjukdom och död kunde slå till när som helst hos vem
som helst. Även om människans makt över sitt öde var litet, var livets
spelregler klara och tydliga. Följde man Guds lagar hade man gjort så gott
man kunde. Resten styrdes av andra makter. De religiösa normerna avsåg
att rädda själar, men också att motverka onödigt lidande och död. I det
katolska Tyskland fanns verbet ”himmeln” för vanvård av barn som med-
förde att de dog, ett uttryck som har språkligt släktskap med svenska äng-
lamakerskor, ett öknamn på vissa kvinnor som tog hand om, men ibland
grovt vanvårdade, föräldralösa spädbarn för något sekel sedan. Då vänta-
de ett evigt liv, en oändlig belöning för jordelivets prövningar. Genom för-
bättrade levnadsvillkor förlängdes detta livet några decennier, men genom
sekulariseringen avskaffades samtidigt det eviga livet.
hälsan – den enskildes ansvar

Den västerländska medicinen brukar söka sina rötter i det antika Grek-
land. Hippokrates (cirka 460–370 f. Kr.) läkarregler och Galenos
(129–199 e. Kr.) humoralpatologi, läran om hur sjukdomar uppkom
på grund av obalanser mellan de fyra kroppsvätskorna, utövade under
medeltiden och ända in på 1800-talet ett stort inflytande på läkarveten-
skapen. I den antika medicinen fanns även tron på att man genom ett
sunt leverne skulle kunna bevara sin hälsa. En populär myt påstår att
antikens läkare bara fick arvode så länge patienten var frisk. Den speg-
lar den dåtida medicinens intresse att förebygga sjukdom. Men det var
länge den enskilda människan som framför allt ansågs kunna skydda
sin hälsa. Förutom att befordra ett rättskaffens styre och försöka skyd-
da befolkningen mot svält och andra faror, hade kungen/staten mycket
få verktyg. Med den vanliga definitionen av folkhälsopolitik som kol-
lektiva insatser för att förebygga sjukdom eller befordra hälsa, var den
mycket begränsad före de senaste århundradena. Boccacios Decamerone
(utgiven 1348–1353), utspelar sig under en flykt från pesten i Florens,
den enklaste metoden att rädda sig från epidemier för den som kunde.
Pest finns belagd från 500-talet. En variant, böldpest, spreds av råttor.
Ännu större dödlighet åstadkom lungpesten, som angrep andnings-
organen, vilket namnet antyder. När pesten kom österifrån till Europa

vid 1300-talets mitt, kan den för första gången beläggas även i Norden,
sedermera i Sverige omtalad som digerdöden. En tredjedel eller mer av
befolkningen i Sverige beräknas då ha dött. Efter den första stora epi-
demin drabbades sedan Europa av återkommande angrepp fram till
1700-talet. I Sverige härjade den sista epidemin 1710–1713.
pestbekämpning
– statens första folkhälsointervention
Pest och andra farsoter ledde i de italienska stadsstaterna till den första
systematiska insatsen för att skydda sig mot epidemier. Man kände var-
ken till bakterier eller virus, men hade en föreställning om att smitta
kunde överföras från människa till människa – genom ett slags giftigt
osynligt fast ämne (kontagion) eller som ånga som uppstod ur marken
och i luften utan mänsklig förmedling (miasma). Med hänvisning till
kontagion, gick åtgärderna mest ut på att stänga ute smittade genom
att vägra dem tillträde till städerna och att upprätta bevakningslinjer
för att skydda sina områden. Man höll sig underrättad om när och var
epidemier bröt ut och hindrade besättningar från fartyg att gå i land
om de kom från ett smittat område. Karantän, det vill säga att fartygen
fick ligga på redden och vänta en viss tid innan de ansågs vara smittfria,
härleds från det franska ordet för 40 dagar. Andra förebyggande åtgär-
der bestod i att röka de bostäder där epidemin fått fäste och att läkarna
klädde sig i särskilda dräkter som skulle skydda från smittan.
Per-Gunnar Ottosson har studerat de svenska pestskrifternas histo-
ria (1). Den första medicinska skriften på svenska trycktes peståret
1572 av en holländsk hovläkare. Den riktade sig mot pesten: ”huru var
och een menniskia sigh hålla skal – både gamble och vnge – rijke och
fattige – til itt tienstelligit rådh och hielp.” Till titeln tilläggs ett bibel-
citat: ”Then som för sinom skapare syndar/han moste komma läkarienom
j hender.” Denna skrift och efterföljare under 1500-talets slut vände sig
ofta till den läskunniga delen av allmänheten. Några särskilt verksam-
ma råd för hur man ska skydda sig finner man knappast. Det gäller
främst att förhindra Guds vrede och straff. Ofta sägs epidemin förebå-
das genom himlafenomen eller andra järtecken. Råden beskriver oftast
botande medel, medikamenter som kan intas före eller efter det att
sjukdomen brutit ut. Verkningsgraden var knappast stor.
I övrigt gällde det att isolera sig från de sjuka, att vara vaksam mot
främmande tillresande, ibland genom att sätta ut särskilda vakter.

Några gånger nämns även god hygien som en lämplig åtgärd för att
hålla smittan borta. Ett råd, som kom att omfattas av myndigheterna,
föreskrev att de som dött i pesten skulle begravas på särskilda ställen.
Pestkyrkogårdar förebådade 1800-talets kolerakyrkogårdar. Påbudet
stred mot folkliga religiösa föreställningar om ett korrekt ceremoniel.
Det var nödvändigt att begravas på en allmän kyrkogård för att vara
säker på en framtida uppståndelse. I vissa fall uppstod därför orolighe-
ter, när anhöriga inte ville finna sig i denna föreskrift. Andra åtgärder
som kunde åstadkomma konflikter med befolkningens åsikter var till
exempel rökningen av pestsmittade bostäder och de spärrar som upp-
rättades för att hindra människor att förflytta sig. Exempel på sådana
reaktioner finns i Bodil Perssons avhandling om pest och andra farsoter
i det tidiga 1700-talets Skåne (2).
Vi har alltså under pestepidemierna den fatalistiska tron på att det
handlar om Guds straff. Samtidigt finns tanken att enskilda människor
i viss mån kan och bör försöka skydda sig själva liksom att även över-
heten kan ingripa för att mildra konsekvenserna av olika farsoter. Även
om det var Guds vilja som satt igång epidemierna, gav Gud också, i
naturen, botemedel till exempel i form av medicin. Människorna kunde
också genom att studera naturen finna nyttiga anvisningar och lärdo-
mar, ifall de bara sökte efter dem. Det bästa medlet när en epidemi bru-
tit ut var ofta att fly, men andra medel stod också till buds. Isolering,
karantäner, cordons sanitaires, mot smittade områden och kontroll av
tillresande blev allt vanligare. Under 1700-talet utvidgades karantäns-
systemen och särskilt ivrigt bevakade man gränsen mot det turkiska
imperiet, som ofta var inkörsporten för smittan från öster. I Sverige vid-
togs ibland sådana – till synes effektiva – åtgärder vid gränsen mot Ryss-
land. En orsak till pestens försvinnande i Europa har förklarats vara att
svartråttan, den främste spridaren av pestlopporna, konkurrerades ut av
brunråttan. Många forskare anser dock att isoleringsåtgärderna också
bidrog till att pesten till slut kunde stängas ute från Europa.
Hygieniska och andra försök till åtgärder var oftast för senkomna,
när smittan väl satt sig fast, men pestbekämpningen bildade modell för
liknande, mer effektiva, kampanjer mot de epidemier som härjade i
1800-talets städer. Den blev en symbol för en ny syn på
samhällets/överhetens ansvar och förmåga att förebygga sjukdom och
död. Detta skedde samtidigt som den moderna byråkratiska central-
makten var på stark frammarsch i Europa och inte minst i Sverige.

1700-tal: Centralstat,
merkantilism och upplysningstid
Centralmaktens gradvisa framväxt från 1500-talet och framåt ledde till
att människorna sågs som en viktig resurs för staten. Detta synsätt
symboliserades av merkantilistiska idéer. Samtidigt byråkratiserades
och professionaliserades statsapparaten, även medicin och hälsovård.
Upplysningstankarna om förnuftet som ledstjärna, parat med männi-
skans möjligheter att via observation av naturen lära sig hur man ska-
par välstånd och bättre hälsa, blev den idémässiga grundvalen för både
vetenskapen och praktiken. Utifrån dessa idéer föddes den svenska
befolkningsstatistiken. De flesta läkare blev representanter för statsnyt-
tan och intresserade sig alltmer för folkets hälsovillkor och dess orsaker.
När det gäller medicinska förklaringar rådde en teoretisk och ibland
motstridig mångfald. Omsorgen om hygien och uppmärksamheten på
fattigdom som en orsak till sjukdom och förtidig död ledde dock till
många praktiska hälsoråd som även nutida kunskap kan finna förnuf-
tiga. Fortfarande var de samhälleliga resurserna för små för att kunna
mobiliseras till stora och effektiva åtgärder, men upplysningstidens tän-
kare och praktiker förberedde 1800-talets reformer.
centralstat och byråkratisering

Den svenska centralstatens födelse brukar förläggas till Gustav Vasas
regeringstid på 1500-talet. Kungen genomförde reformationen som gav
kronan makt över kyrkan och lade dess egendomar under hans förvalt-
ning. Han byggde upp en egen krigsmakt och såg till att förvaltningen
fungerade efter hans mening, allt med kraft, målmedvetenhet och ett
stort mått av okänslighet för andras intressen. Inte förrän hans yngste
son Karl IX tagit makten vid seklets slut, kunde Vasaätten definitivt
säkra sina och statens positioner. Sedan blev Sverige som ”en man med
en allmännelig luthersk kyrka”. Gustav II Adolf och hans kansler Axel
Oxenstierna fortsatte att effektivisera förvaltningen, som nu vilade på
centrala kollegier, län styrda av kungens representanter och drygt
2 000 socknar och städer som med präster, bönder och borgare i spet-
sen fick ta hand om löpande kyrkliga och världsliga ärenden. Kommu-

nikationen mellan centralmakt och lokalsamhälle gick genom sockens-
tämman, som på landet befolkades av självägande bönder, och städ-
ernas magistrater, där framträdande borgare styrde. Det rådde inte all-
tid samstämmighet mellan olika intressen, men i många fall kan man se
att denna organisation bidrog till en förhandling mellan överhet och
undersåtar, som visade sig vara effektiv för att åstadkomma rimlig
enighet och samtycke. Den svenska sockenorganisationen och dess
höga grad av självstyre och lokal legitimitet skulle komma att bli en
viktig länk i kyrkans kampanjer för folklig läskunnighet och för att sta-
tens intentioner skulle accepteras och förverkligas. Dessa institutionella
traditioner utgör grunden för de genuint svenska formerna för en jäm-
förelsevis framgångsrik folkhälsopolitik.
professionalisering i statens hägn

Adelns ekonomiska, politiska och sociala makt förblev länge stor, men
dess jordägande blev mindre betydelsefullt i jämförelse med höga
befattningar i Kunglig Majestäts tjänst. Ämbetsskicklighet och profes-
sionalisering fick allt större betydelse, så även för medicinens företrä-
dare. Ett exempel på detta är inrättandet av Collegium medicum år
1663, sedermera omvandlat till Sundhetskollegium, Medicinalstyrelsen
och numera Socialstyrelsen. Till att börja med var detta en privat yrkes-
sammanslutning med uppgift att upprätthålla kårens anseende och
motverka kvacksalveri, men den fick under 1700-talet allt fler uppdrag
för statens räkning. Redan under 1600-talet återfinner vi också ett fåtal
provinsialläkare, personer som åtminstone delvis var avlönade av sta-
ten. På 1700-talet byggdes denna organisation ut och 1744 fick den sin
första fastställda stadga. Till provinsialläkarnas uppgifter hörde att ta
hand om sjuka till ett rimligt pris, men även att i allmänhet vårda sig
om befolkningens hälsa. De kommunicerade med tiden allt flitigare
med Collegium medicum, vilket har skapat en rik källa av brev som
redovisar den dåtida hälsovårdens verksamhet och utövarnas syn på
sina uppgifter.
Till sin hjälp fick provinsialläkarna en växande skara av utbildade
barnmorskor. En förordning för så kallade jordemödrar i Stockholm
hade redan utfärdats av Collegium medicum år 1686, följt av ett regle-
mente år 1711. I huvudstaden inrättades också den första utbildningen
av barnmorskor. Först under slutet av 1700-talet började dock lands-
orten komma i åtnjutande av utbildade barnmorskor och i många

socknar fortsatte man länge under 1800-talet att förlita sig till självlär-
da jordemödrar. Inte bara idémässigt, utan även institutionellt banades
vägen för att 1800-talet skulle bli ”hygienismens århundrade” i Sverige
och andra europeiska länder.
statsnytta och befolkningspolitik

Parallellt med den religiösa doktrinens stöd för ”kungadömet av Guds
nåde” och kravet att ge kejsaren vad som tillhörde honom utvecklades
från renässansen och framöver mer världsliga idéer till stöd för statens
överhöghet och överordnade intressen. Inom ekonomin var merkanti-
lismen en regelbok för hur staten skulle tillväxa i makt och välstånd.
Jorden och de människor som bearbetade jorden eller tillverkade
maskiner, redskap och – inte minst – vapen blev de viktigaste resurser-
na för denna stat. En stor och stark befolkningsstam var en nödvändig
tillgång. Detta humankapital kunde arbeta, producera, betala skatt och
utnyttjas i krig. Att föra bok över befolkningen och dess förändringar
ingick i det merkantila kamerala tänkandet. Karin Johannisson skildrar
hur den optimistiska synen på den empiriska vetenskapens möjligheter,
förenad med statsnyttoteorierna, resulterade i ett ökande intresse för sta-
tistik och beräkningar (3). Man satte till exempel ett genomsnittsvärde
på bonddrängens bidrag till samhällets ekonomi, jämfört med de investe-
ringar som han krävde innan han var vuxen nog att arbeta. Läkarna
beräknade hur många människoliv och vilken produktionskraft de skulle
kunna rädda, om de hade mer resurser till sitt förfogande. Ganska fyr-
kantiga övningar, kan man tycka med nutidens ögon. Samtidigt är natur-
ligtvis sjukdom en ekonomisk förlust och hälsa ett nödvändigt ekono-
miskt kapital för samhället, inte bara ett humanitärt värde.
världens första statistiska centralbyrå

Tabellverket, som bildades 1749, fick därefter varje år sammanställningar
över befolkningens förändring (mortalitetstabellerna) och sammansätt-
ning (folkmängdstabellerna) i samtliga svenska socknar. Dess första
ledande gestalt och konstruktör var Pehr Wargentin (1717–1783), tillika
sekreterare i Vetenskapsakademin. Tabellverket och dess efterföljares his-
toria har skildrats utförligt av Peter Sköld i samband med 250-årsjubileet
(4). Det lade grunden för de unika svenska möjligheterna att studera en
flerhundraårig demografisk och epidemiologisk utveckling med början

nästan hundra år innan motsvarande information samlades in i andra
länder (utom Finland, som då var en del av riket). Formulären variera-
de något från period till period fram till dess sista år, 1859, men hela
tiden kunde man se hur många som fötts månadsvis (pojkar och flickor;
inom respektive utom äktenskapet), antal dödfödda barn, vigda par och
de avlidna fördelade på kön och ålder. Fram till 1830 fick prästerna
även fylla i en dödsorsakstabell över ett stort uppslag. Varje rad motsva-
rades (enligt den tidens nomenklaturer) av en dödsorsak, kolumnerna
fördelade de döda på ålder och kön. För att beräkna dödsrisker kunde
man använda sig av särskilda tabeller (först årligen, sedan vart tredje år
och efter 1775 vart femte år) med redovisningar över befolkningens
sammansättning avseende kön, åldrar och stånd eller näringsfång.
dåtidens dödsorsaker
– epidemiologins födelse
Dödsorsakerna redovisades i enlighet med samtida föreställningar och
kunskaper. Carl von Linné ställde sig tveksam till att man kunde skapa
ett system som förstods och användes på ett tillförlitligt sätt av prästerna
ute i församlingarna. Det blev därför Vetenskapsakademins ordförande
Abraham Bäck som åtog sig att skapa en nomenklatur som antogs fun-
gera. Vissa sjukdomar, till exempel fläcktyfus (rötfeber), dysenteri (röd-
sot), kikhosta, smittkoppor och mässling, kunde man oftast identifiera,
varför de gavs egna kategorier. Andra fall var mer oklara och många
gånger var det fråga om symtom snarare än specifika sjukdomar, till
exempel bröstvärk eller slag. Sistnämnda kategori betydde bland späd-
barnen snarast plötsligt inträffad död, om vi får tro samtida beskrivningar.
Prästerna var naturligtvis inte alltid kapabla att avgöra var de skulle föra
in sina dödsfall. I början återfanns många döda spädbarn under ”okänd
barnesjuka”. En viss hjälp hade man av populärvetenskapliga medicins-
ka handböcker och artiklar i tidskrifter och i almanackorna. För nutida
historiker är Tabellverket en ovärderlig källa för att utforska tidigare
århundradens hot mot folkhälsan, liksom det kom att påverka samtidens
syn på vad som borde göras åt sakernas tillstånd.1
1. Olyckligtvis begränsades senare dödsorsaksredovisningen i tabellerna till vissa epidemier,

vilket gör att vi saknar detaljerade sammanställningar under perioden 1830–1911. I städ-
erna baserades dock dödböckernas uppgifter på stadsläkarnas diagnoser och på landsbyg-
den fortsatte prästerna att vara huvudkällan fram till 1911. Lokala undersökningar kan
därför i någon mån kompensera för bristerna.

Förutsättningen för att insamla uppgifterna och ställa samman dem i
tabeller för varje socken, prosteri och län var det svenska hemundervis-
ningssystemet. Förutom ministeriallängder – register över födda, gifta
och avlidna – började man i Sverige föra examenskataloger över de
årliga husförhören. I enlighet med Martin Luthers tanke om att var och
en skulle kunna läsa Bibeln själv, inleddes under 1600-talet en kampanj
för läskunnighet. Först undervisades de vuxna av prästen, klockaren
eller någon annan litterat person, sedan blev det varje generations sak
att i hemmen överföra kunskapen på barnen. För att kontrollera resulta-
ten ordnades husförhören, som dokumenterades i så kallade katekes-
längder, vilka sedermera utvidgades till att bli husförhörslängder, konti-
nuerliga befolkningsregister, där varje person var inskriven inom sitt
boställe och hushåll med uppgifter om när och varifrån hon flyttat in till
bostället och när och vart hon flyttade till ett annat ställe. Med hjälp av
husförhörslängderna och de ministeriella källorna (födelse- och dop-
längd, lysnings- och vigsellängd och död- och begravningslängd) ställde
prästen samman de tabeller som inkrävdes av Tabellverket.
Under den första tiden ansågs dessa uppgifter vara så viktiga för sta-
tens säkerhet att de inte publicerades, men snart utfärdades rapporter
och skrevs artiklar, som var tillgängliga för allmänheten. Med all önsk-
värd tydlighet framgick det för överhet och läkare att den (som man
tyckte) alltför svaga befolkningstillväxten främst berodde på en hög
dödlighet, i synnerhet bland de yngre barnen. Även de präster som
hade till uppgift att fylla i tabellerna uppmärksammade naturligtvis
denna ansamling av avlidna barn i olika kända eller okända (icke iden-
tifierade) sjukdomar. Dessutom kunde alla lätt se följderna av tätt åter-
kommande epidemier som inte bara drabbade de unga.
naturvetenskap, lärda sällskap

och upplysta präster
Upplysningstiden präglades å ena sidan av vissa gemensamma tankar
och tendenser, å andra sidan fanns det som alltid bland vetenskapens
företrädare variationer och olika teorier. För svensk del är portalfigu-
ren naturligtvis Carl von Linné (1707–1778). Som så många andra av
landets samtida akademiska kollegor tillhörde han som prästson det
uppåtstigande skiktets söner. Även begåvade barn till bönder kunde
identifieras via husförhören och få hjälp i karriären av inflytelserika
beskyddare. Linné var dåtidens internationellt mest inflytelserike svenske

naturvetare och botaniker, innehade först sin professur i medicin i Upp-
sala och ägnade denna vetenskap sitt intresse även sedan han fått byta
den mot en motsvarande tjänst i botanik. I tidstypisk anda sökte han
sin kunskap såväl i den etablerade medicinens skrifter som i egna iaktta-
gelser och i sin omgivnings folkmedicin. Ofta handlade det om stärkande
och läkande medel, men han hade även synpunkter på mer folkhälsobeto-
nade förhållanden. På sin lappländska resa uppmärksammade han till
exempel att man inte ammade sina barn i delar av övre Norrland.
Under Linnés tid och senare på 1700-talet uppstod många nya natio-
nella och internationella lärda sällskap som hade till uppgift att beford-
ra den vetenskapliga dialogen och insamla och diskutera rapporter om
nya rön, bland annat rörande åtgärder för folkhälsans förbättrande.
Ett av dessa var Vetenskapssocieteten i Uppsala, som valde ut och
publicerade många av dessa insända rapporter. År 1739 bildades Kung-
liga Vetenskapsakademin med liknande syften. En central roll inom
dessa lärda sällskap spelades av Abraham Bäck (1713–1795), tillika
ordförande i Collegium medicum från 1752 till sin död. Bäck studera-
de i Uppsala under Nils Rosén von Rosenstein, som hade bytt till sig
Linnés professur i medicin i Uppsala. Han blev hovmedicus i Stock-
holm, professor i anatomi och den som lade grunden till vad som
sedermera blev Karolinska Institutet. Linné och de flesta av hans samti-
da inom akademin hade rest i Europa under sin utbildning och lärt
känna samtidens auktoriteter. De stod senare i kontakt med sina kolle-
gor runt om i världen via brev och periodiska skrifter. Ett ordnat post-
väsende tillsammans med ett tätare och snabbare kommunikationssys-
tem gjorde att nyheter och idéer spreds i ymnigare och snabbare flöden
än tidigare. Många inhemska föreställningar, rekommendationer och
praktiska insatser för folkhälsan vilade på internationella exempel och
influenser.
För att bidra till en förbättring av hälsovården ute i landet engagerade
sig Linné och andra i den så kallade prästmedicinen, en kurs i grund-
läggande medicinska kunskaper, som blivande präster skulle kunna
använda under sin framtida verksamhet ute i församlingarna. Prästerna
förvarade som regel handböcker i medicin skrivna för lekmän i sina
bibliotek och förväntades också ansvara för ett litet sockenapotek med
de mest använda medikamenter man ansågs behöva. Intresse och nit i
hälsofrågor skilde sig naturligtvis från person till person, men en del
präster bibehöll sina kontakter med den lärda vetenskapen genom att
korrespondera med Linné eller andra kända läkare. Ibland trycktes

deras rapporter om hälsoförhållandena ute i socknarna i Vetenskaps-
akademins handlingar. När de fyllde i sina tabeller över dödsorsaker
under året var det inte alltid lätt att finna rätt kategori, men deras dia-
gnoser behöver inte ha skilt sig väsentligen från vad professionella
läkare kunde prestera.
en barnläkares och folkupplysares

råd mot sjukdom och död
Ett av de viktigaste fälten för naturvetarnas nyfikenhet, experiment och
ständiga förslag till förbättringar gällde folkhälsan, inte minst för att
bidra till en växande folkmängd för samhällets nytta. Särskilt gällde
det omsorgen om barnen, där dödligheten enligt tabellverket var dra-
matiskt stor. Råden riktade sig då till den bildade och någorlunda väl-
situerade allmänheten, men kunde i princip och ofta även i praktiken nå
allmogen, tack vare den svenska hemundervisningen, som gjort majorite-
ten bland de vuxna läskunniga. Linnés samtida bland Uppsalas medicin-
professorer, Nils Rosén von Rosenstein (1706–1773), har kallats vårt
lands förste barnläkare. Liksom Linné var han prästson. Han gav 1764 ut
Underrättelser om barnsjukdomar och deras botemedel, en samling råd
och anvisningar till allmänheten, som översattes till engelska redan 1776
(5). Översättningen hade gjorts av Anders Sparrman, en av Linnés lär-
jungar och deltagare på Cooks världsomseglingar. Den spreds sedermera
på flera olika språk. Roséns råd kunde också läsas som artiklar i de årliga
svenska almanackorna mellan åren 1753 och 1771. Almanackorna var,
förutom Bibeln, psalmboken och katekesen, de mest spridda tryckalstren
med en årlig upplaga beräknad till mer än 150 000 exemplar.
Bland Roséns föreskrifter, förutom recept på medikamenter som vi i
dag hyser en viss skepsis till, fanns ett långt avsnitt om ammor. Där
sägs inledningsvis att moderns mjölk är spädbarnets bästa föda.
Modern får dessutom lättare barnsäng och barnet ärver hennes sinne-
lag och böjelser. ”Därföre se wi, at Lejon-Ungar, som ditt en Ko eller
Get, hafwa blifwit likasom tämda; men däremot hundar, som ditt en
warginna, hafwa blifwit rofdjur”, konstaterar författaren. Måste man
ändå skaffa en amma, ger han ett antal föreskrifter. Amman ska vara
av ett fromt och dygdigt sinne, ha jämn hälsa och inte någon oren
sjuka, utslag, revormar och så vidare. Mjölkens kvalitet måste analyse-
ras noga. Amman får inte dricka vin, brännvin, öl eller kaffe. Te får
hon använda sparsamt och spätt med mjölk. Hon ska dricka ur rena

kärl, inte bedriva älskog eller bli oroad eller upprörd, eftersom detta
kan påverka mjölken. Barnets mage får inte överlastas, utan man ska
bara amma när barnet är hungrigt. Under menstruationen bör hon inte
amma. Om barnet får artificiell föda, måste man se till att den inte är
förorenad med insekter eller annat farligt. Barnet ska inte lindas för
hårt och orena lindor ska genast bytas ut. Det ska över huvud taget ha
rena kläder, vistas i ett rent rum som inte är dragigt och ligga högt med
huvudet, så det inte får slag. Oroliga barn kan tröstas med leksaker –
flickor exempelvis med dockor och pojkar med hästar.
Resten av Roséns bok ägnas olika typer av barnsjukdomar, hur de
uppkommer och kan botas eller lindras. Rev, det vill säga buksmärtor
och kramper, sägs ofta uppträda hos allmogens barn och särskilt på
sommaren ”då mödrarnas mästa mat är sur mjölk”. Av rev uppstår
”hjärtsprång eller convulsion, och därpå slag”. Detta ger nutidens his-
toriker en antydan om att en stor del av dessa dödsorsaker torde vara
förbundna med diarréer och andra mag- och tarmsjukdomar. Torsk,
som är en i och för sig icke dödlig svampsjukdom i mun och svalg, sägs
särskilt uppstå hos barn ”på hwilka munnen ej hålles wäl ren; de som
di gammal tjock mjölk eller som hafwer någon skärpa [surnad
mjölk?]”. Den förekommer också när barn haft mycket diarré. Bote-
medlet är främst att hålla barnets mun ren. Convulsioner och hjärt-
språng i form av kramper sägs bland annat uppträda vid förstoppning
och rev, om en amma blivit upprörd, vid tandsprickning, när barnet
har skabb, koppor, mässling, scharlakansfeber eller maskar. Om sist-
nämnda fall konstateras att späda barn ”som endast blifwa wid brös-
tet, ej kunna få detta slaget, ty förrän barn begynna tillika at äta, haf-
wer jag aldrig märkt hos dem tekn til maskar”. Diarré sägs som regel
bara uppträda hos spädbarn, om de sköts illa ”eller hafwer otjänlig
eller elak mjölk”. Barn som har andra sjukdomar drabbas ofta av diar-
ré. Ett av råden är att låta barnet dricka litet i sänder men ofta.
Ett långt avsnitt ägnas kopporna, det vill säga smittkoppor, den med
några års mellanrum ständigt återkommande epidemi som skördade
tusentals liv varje år i 1700-talets Sverige. Först fastslås att kopporna
är smittsamma, att ”Kopp-Giftet ej födes uti luften icke [h]eller fort-
plantas med luften, samt at en Stad kunde fredas ifrån Koppor, om mot
dem togos samma mått, som emot Pesten”. Men kopporna smittar inte
förrän dagen innan de gulnar, ”ty då först gifwa de luckt ifrån sig”.
Här tycks Rosén ansluta sig till en förening av teorin om contagion
(smitta från sjuk till frisk person) och miasma (det vill säga att det är

ett gift i den illaluktande luften som överför sjukdomen). Man ska
gräva ned de sjukas kläder så de inte smittar. Ympning förordas och
Rosén redogör för olika metoder att överföra smitta från en koppa till
en osmittad. De bildade klasserna uppmanas att ympa sina barn, efter-
som de som ”förstå hur stor skada Folkbrist är för et Rike, borde gå de
ringare före med godt exempel”. Att det skulle strida mot Guds vilja att
försöka förhindra sjukdomar genom att ympa, förnekas av författaren.
Detta är ett medel ”som den Högsta låtit upptäcka” och följaktligen är
det en synd att inte använda det. När det gäller mässling och kikhosta
konstateras att smittan torde vara av liknande slag som i smittkoppor-
nas fall och Rosén hoppas att man ska finna liknande medel för dess
bekämpande. Ympning tillämpades alltför sparsamt i Sverige för att få
en avgörande betydelse, men var däremot relativt utbredd i Österbotten
tack vare den kände prästen Anders Chydenius.
Masksjukdomar är ett relativt litet bekymmer i den rika delen av
dagens värld. I 1700-talets Sverige var olika maskar endemiska gäster,
inte minst bland barnen. De kommer in i kroppen via mat och dryck,
särskilt i orena kärl, om sommaren och bland fattiga, förklarar Rosén.
Ett gott råd är att koka födan väl. Orenlighet och fattigdom sägs vara
huvudorsaker till utslag, skabb och ohyra (insekter):
Förnämt eller rikt folk hafwa sällan Skabb. Hos ringare folk eller
fattiga är denna plågan mer almänn. De förra hafwa nog betjäning.
Rummet som Barnet är uti, hålles rent. Amman får nog kläder, så
at hon ofta kan ömsa och wara snygg. Barnet kan hon ock håla
rent, och ömsar flitigt blöjor, mantlar och lindor.
Rosén var sin tids största auktoritet rörande barnsjukdomar. Hans

artiklar i almanackorna och hans bok kom att bli lästa av generationer
svenska och utländska läkare, barnmorskor och föräldrar. Effekten hos
vissa av de botemedel han föreskrev ter sig tvivelaktiga i nutidens ljus,
men i sin samtid kom han att rikta uppmärksamheten på amningens och
den goda hygienens positiva betydelse för barnens hälsa och överlevnad.
hälsans fiender i provinsialläkarens ögon

Det var på lokal nivå, i varje socken och stad, som förändringarna
måste ske för att infektionssjukdomarnas tyranni skulle kunna stävjas.
Det var också där som medicinens företrädare fick praktisk kännedom
om befolkningens livsvillkor. Att detta också intresserade flera av

1700-talets provinsialläkare kan vi se i deras rapporter till högre
instanser. I en liten biografisk skiss, som fogats till detta kapitel som
appendix, kan läsaren stifta närmare bekantskap med Johan Otto Hag-
ström som person och folkhälsoapostel under seklets andra hälft. Han
är en uppkomling från magra villkor, som drog på sig syfilis i sin ung-
dom. Samtidigt är han en produkt av upplysningstiden som vill hålla
sig à jour med vetenskapliga rön. Han hänvisar till statsnyttan som ett
argument för insatser för befolkningens hälsa. Att befordra grönsaks-
odling skulle vara positivt både för hälsan och för ekonomin. Ympning
som metod att bekämpa koppor förordar han naturligtvis, men tycks
inte själv ha gjort några stora insatser för den sakens skull.
Mest slående är Johan Ottos återkommande beskrivningar av hur fattig-

dom är grunden till sjukdom och svaghet:
… den medellösa hopen tvinar i sit arbete, ledsnar, siuknar förtviflar,

ock entligen til slut räknar döden för en Kärkommen skilsmässa
från alt sitt dryga bekymmer, svett och hunger.
En annan orsak är, enligt Hagström:
… det mykna brännvinssupandet, hwartil här gifwits oräkneliga

tillfällen, såsom wid marknadstider, Högtider, bröllop, graföl, barsöl
och i synnerhet höbergningstiden om sommaren. Det är emot min
sworne ed at namngifwa de ganska många siuka här på orten, som
genom bränwin påtagit sig gikt, fallande sot, wattusot, twinsot,
matleda, raseri, hufwudswaghet, klen och späd lifsfrukt, missfall,
och effter mycket elände, sielfwa döden.
Hans egna erfarenheter av syfilis bidrar säkert till att han kan beskriva
de veneriskt sjukas utsatthet och stigmatisering. Han refererar till sina
patienter, som säger att:
… ingen skulle tåla mig i körka, i samqväm, i tienst, i arbete, i

fiskande eller något dylikt. Härpå gråta de bitterligen, gå bort
och jag ser dem ei mera.
Ofta framträder hans kritiska attityd till en överhet, som han anser är
alldeles för passiv när det gäller att förbättra folkets villkor, lindra
effekten av dyrtider och hämma åtkomsten av brännvin. Spannmåls-

handlare, landshövdingar och prästerskap får alla sin beskärda del av
kritiken. Här är han på politiskt farlig mark, vilket gör att han i de offi-
ciella rapporterna till Collegium medicum lindar in kritiken omsorgs-
fullt. När han kan tala friare, som i ett brev till vännen Abraham Bäck,
är han tydligare:
När 4 à 5 plåtar begäres, til en Uslings hielp, då heter det, at pengar

spilles, men när 4 000 daler proponertes til en äreport vid wår
västra Tull, sisledit år, då fans pengar at commendera straxt.
arvet från upplysningstiden

Upplysningstiden innebar alltså ett genombrott för tanken att man
kunde – med Guds hjälp – minska dödligheten och många idéer och
råd framfördes, som i nutidens ljus ter sig förnuftiga. Empiriska iaktta-
gelser blev ett viktigt instrument för att belägga eller utforma nya teorier.
Ett slående mönster bland de svenska företrädarna för upplysning och
naturvetenskap är att de ofta rekryterades bland den uppåtstigande
medelklassens barn. Det gjorde det lätt för dem att inte alltid acceptera
gamla traditioner som eviga sanningar. Det innebar också att de under
sin uppväxt sett allmogens livsvillkor och hälsotillstånd på nära håll.
Detta avspeglas i många skriftliga kvarlevor, där konkretionen framträ-
der skarpt. Den ömsinthet som de ofta uttrycker gentemot jordelivets
minst gynnade, kan tolkas som ett uttryck för sin tids känslomässigt
präglade genre. Men den kan också tolkas som en genuin empati grun-
dad på egna iakttagelser, erfarenheter och en social och kulturell närhet
till dem de beskriver.
Många iakttagelser motsvarades av verkliga folkhälsoproblem.
Redan Linné hade uppmärksammat att man inte ammade sina barn i
delar av Norrland och – som vi sett – propagerade Rosén von Rosens-
tein på 1750-talet med kraft för att mödrar skulle amma sina barn.
Troligen slog detta först igenom i en del medelklassfamiljer, men hans
tankar satte inga omedelbara spår hos befolkningen i de områden i Sve-
rige där behoven var störst. 1700-talsstäderna var fortfarande synnerli-
gen smutsiga, man hämtade sitt vatten i förorenade brunnar, såväl i
städerna som i landsbygdens oskiftade byar, där svin, kreatur och häs-
tar fortsatte att förorena gatorna. Följaktligen fortsatte tyfus, fläck-
feber och olika barnsjukdomar att härja och dödstalen förblev i stort

sett oförändrade fram till 1810-talet, när de började sjunka bland barn
och kvinnor. Först på 1800-talet kan man visa med siffror att idéerna
fick en otvetydig genomslagskraft i form av ökad livslängd. Säkerligen
räddade koppympningen enskilda liv, men det var först när Edward
Jenners (1749–1823) upptäckt av kokoppornas immuniserande effek-
ter utnyttjades i massiv skala, som denna fruktade epidemi kunde
bekämpas effektivt. Det är om det nya århundradet och ”hygienis-
mens” genombrott i praktiken som nästa avsnitt ska handla.
1800-talet: Proletarisering,
industrialisering, urbanisering
och hygienism
Under 1800-talet kom Rosén von Rosensteins råd om amning och
hygien i barnavården att förverkligas med hjälp av kampanjer från pro-
vinsialläkare och barnmorskor. Massvaccinationen mot smittkoppor,
som startade vid seklets början, blev medicinens dittills största triumf.
Utbyggnaden av hälsoväsendet fortsatte och den medicinska vetenska-
pen utvecklades och specialiserades under inflytande av internationella
impulser. Koleran, som nådde Europa på 1830-talet, bidrog till att öka
intresset för en renare stad och hygienismen, både en sundhetslära och
praktisk politik, skördade triumfer när detta intresse fick praktiska
konsekvenser. Detta bar frukt särskilt under seklets sista decennier, då
Sverige fick sin första hälsovårdsstadga, som föreskrev att det skulle
finnas hälsovårdsnämnder i varje stad.
Samhällsstatistiken, där Sverige varit föregångare, kom nu att
etableras i alla europeiska länder, vilket inte minst tjänade dem som
ville identifiera hälsoproblemens art och lokalisering. Tekniken togs i häl-
sans tjänst, när VA-systemen byggdes ut i stad efter stad. Bakteriologins
födelse skedde med portalfigurer som Louis Pasteur och Robert Koch,
men de praktiska resultaten av deras upptäckter uppträdde egentligen
först i början av 1900-talet.

De sociala problemen och lättåtkomligt brännvin bidrog, särskilt
under 1800-talets första hälft, till ett ökat fylleri, vilket satte spår i de
vuxna männens dödlighetssiffror. Statliga regleringar, ett socialt stabi-
lare samhälle och en alltmer aktiv nykterhetsrörelse bidrog under
århundradets andra hälft till att detta problem minskade. Ett mindre
smickrande drag i folkhälsopolitikens historia utgjorde den förnedran-
de kontrollen av prostituerade, som fortsatte in på 1900-talet.
En paternalistisk, och inte sällan socialt kontrollerande, filantropi
växte fram i takt med industrisamhällets etablering. Samtidigt kom
nykterhetsrörelsen, frikyrkorna och arbetarrörelsen att ge den nya
arbetarklassen ett nytt självmedvetande och modeller för det välfärds-
samhälle som skulle realiseras under 1900-talet.
Ett antal betydelsefulla saker hände under 1800-talet inom hälsovår-
dens organisatoriska och institutionella ramar. Parallellt med detta
fortsatte medicinen att utvecklas mot ökad professionalisering och spe-
cialisering. Under seklets slut skedde dessutom vetenskapliga genom-
brott, som kom att påverka synen på infektionssjukdomarnas genesis
och spridningssätt. Innan 1800-talets två huvudperioder (före respekti-
ve under industrialiseringen) tas upp var för sig, ska huvuddragen i
denna utveckling presenteras i korthet.
Inom medicin och hälsovård medförde 1800-talet stora institutionella
och organisatoriska förändringar i takt med internationella tendenser.
Collegium medicum, som gradvis utvecklats från en professionell sam-
manslutning till en myndighet, ersattes 1813 av Sundhetskollegium.
Samtidigt upplöstes Chirurgiska Societeten, som förenades med den
nya myndigheten, ett tecken på att kirurgin professionaliserats och
”förvetenskapligats”. Det innebar också att det var lättare att hantera
tidigare kompetenstvister mellan läkarna och kirurgerna. Däremot
fortsatte lasaretten att sortera under Serafimerorden fram till 1859, då
Sundhetskollegium övertog även denna uppgift. I och med kommun-
reformen 1862 bildades landstingen, som övertog ansvaret för lasaretten.
I städerna svarade därefter kommunen för stadsläkarsystemet, barn-
morskorna, epidemisjukhusen och hälsovårdsnämnderna. Provinsiallä-
karna fortsatte att lyda under Sundhetskollegium, som också skulle
utfärda förordningar och övervaka hela systemet. Nästa omorganisa-
tion skedde 1877, då Sundhetskollegium ersattes av Medicinalstyrel-
sen, som fick ett övergripande ansvar även för lasaretten. Till sin hjälp
fick den 1890 en förste provinsialläkare i varje län, som skulle sköta
inspektionerna. De tidigare små lasaretten och mentalsjukhusen växte

dramatiskt under detta århundrade. Enligt instruktionerna skulle man
dock endast ta emot patienter som i princip kunde botas. Till en början
skedde det som en följd av att man institutionaliserade vården av vene-
riskt sjuka, senare kom lasaretten att ta hand om den fattigare befolk-
ningens behov. Allteftersom vården professionaliserades, sökte sig även
mer välbärgade personer dit under seklets slut.
medicinens specialisering
– hygienism och bakteriologi
Redan på 1600-talet hade en studieresa mellan europeiska universitet
ansetts ingå i utbildningen för den akademiska eliten. Då var det i för-
sta hand adelsstudenter och dess informatorer som kunde njuta av
denna förmån. På 1700-talet har vi sett att Linné och andra, med hjälp
av mecenater och stipendier, också fick möjlighet att studera hos då-
tidens mest berömda professorer, samtidigt som de etablerade kon-
taktnät som sedermera resulterade i en livlig korrespondens och utbyte
av nya rön. Lika många storheter återfinns inte i den svenska 1800-
talsmedicinen, men vetenskapens och läkekonstens internationalisering
fortsatte med studieresor, korrespondens, livligt rapporterande och
läsande av en växande flora av alltmer specialiserade tidskrifter. Hur
snabbt en innovation kunde accepteras illustreras av smittkoppsvacci-
nationens introduktion i Sverige, endast några år efter Edward Jenners
offentliggörande av sin metod. Under senare delen av 1800-talet inled-
des också de internationella vetenskapliga konferensernas era, vilket
ytterligare påskyndade spridningen av nya rön. Den första hygienkon-
ferensen gick av stapeln i Bryssel 1876 och följdes med jämna mellan-
rum av nya möten, där forskningens och vetandets fronter etablerades
och spreds till alltfler länder.
Den medicinska vetenskapen skaffade sig allt större förståelse för
den mänskliga kroppens funktioner, parallellt med en tilltagande spe-
cialisering med underavdelningar i form av patologi, fysiologi och så
vidare. Den förebyggande medicinen fick sin egen disciplin, hygien,
med tysken Max von Pettenkofer (1818–1901) som portalfigur. Sverige
fick sin första professur i hälsovårdslära 1876. Mest dramatisk blev
naturligtvis det bakteriologiska genombrottet på 1870-talet, symbolise-
rat av Louis Pasteur (1822–1895) och Robert Koch (1843–1910). Bak-
teriologins etablering i Sverige kring sekelskiftet har studerats av Ulrika
Graninger (6). Redan 1839 hade Hygiea grundats av Svenska läkarsäll-

skapet. Denna tidskrift blev, tillsammans med Eira (som startades
1877) viktiga fora för debatt och spridning av internationella och
svenska rön. Läkaren och riksdagsmannen Curt Wallis (1845–1922),
som studerat hos Robert Koch 1882, blev en av dem som förmedlade
och populariserade de bakteriologiska teorierna i Sverige. Innan teori-
erna blev helt accepterade skulle det dock krävas nya generationer av
medicinska forskare och läkare. Ett exempel på detta är att Statsmedi-
cinska anstalten, bakteriologins första nationella institution, inte
etablerades förrän 1907 och att Statens bakteriologiska laboratorium
bildades först 1917.
statistiska centralbyrån
Kunskapen om hälsoläget i landet var naturligtvis en viktig inspira-
tionskälla för reformer. Den hämtades, som vi sett, till stor del från
Tabellverkets årliga sockenvisa rapporter. År 1860 ersattes denna äre-
vördiga institution av Statistiska centralbyrån, SCB, och Sverige fick en
samlad organisation för insamlandet och bearbetningen av statistiska
uppgifter, inte bara rörande demografiska förhållanden, utan även om
näringsliv och handel, rättsväsende och andra för staten viktiga verk-
samhetsområden. Uppgifterna offentliggjordes i olika serier i Bidrag till
Sveriges officiella statistik och många resultat publicerades i Statistisk
tidskrift. De baserade sig nu på summariska utdrag om varje individ ur
de kyrkliga längderna, som sändes in och sammanräknades centralt.2
Det intresse för statistik som fötts under tidigare århundraden dog
inte ut på 1800-talet. Tvärtom kom man i allt fler länder att följa det
svenska exemplet och samla in data om hela landets befolkning. I Eng-
land och Frankrike började detta på 1840-talet och andra stater följde
exemplet. På så sätt internationaliserades demografin och den tidens
2. Endast för städerna kan vi få relativt säkra uppgifter beträffande dödsorsaker fram till
1911, när läkarnas dödsattester ansågs rimligt heltäckande över hela landet. Riskbefolk-
ningen beräknades med hjälp av utdrag individ för individ ur husförhörslängderna (efter
1895 så kallade församlingsböcker). Å ena sidan innebar denna reform att uppgifterna blev
mer professionellt hanterade och presenterade, å andra sidan blev det därefter praktiskt
svårt för forskaren att via SCB:s arkiv på ett enkelt sätt studera förändringar på en låg geo-
grafisk nivå. Individuppgifterna räknades nämligen samman på ”prickningslistor” som vid
olika år omfattade olika sammanslagna geografiska enheter som bestod av flera socknar.
Inte heller fortsättningsvis försökte man presentera skillnader i dödlighet mellan olika
sociala grupper. Däremot fick vi från och med 1870 tabeller som visar de slående skillna-
derna i dödlighet mellan gifta och ogifta fördelat på kön och ålder.

epidemiologi, låt vara att de statistiska metoderna var mindre sofistike-
rade än i dag. Man kunde emellertid jämföra skillnader mellan länder-
na och dra sina slutsatser. Portalfiguren vid SCB:s grundande var barn-
läkaren Fredrik Theodor Berg (1806–1887). Sina utländska lärospån
gjorde han på en Europaresa åren 1839–1840. Han utnämndes 1845
till professor i pediatrik med verksamhet vid Allmänna barnhuset i
Stockholm, blev ordförande i Svenska Läkaresällskapet och skrev
bland annat en bok om torsk, en svampsjukdom hos barn. Snart fick
han uppdraget att förbereda omorganisationen av den svenska statisti-
ken, sedan han gjort en studieresa till andra europeiska statistiska insti-
tutioner. Inte oväntat utnämndes han till SCB:s förste chef, en tjänst
som han hade fram till 1877. Förutom Berg själv, kom andra att utfors-
ka hälsoläget i landet med hjälp av SCB:s tabeller. Bland annat upp-
märksammades den fortfarande skrämmande höga dödligheten i tuber-
kulos i Stockholm och andra städer, samtidigt som man kunde glädja
sig åt att spädbarnsdödligheten och barnadödligheten, som vid 1800-
talets början var hög med europeiska mått, låg på en jämförelsevis för-
delaktig nivå vid seklets slut.
provinsialläkare och barnmorskor

– folkhälsans apostlar
Provinsialläkarnas uppgifter hade fastslagits i en rad instruktioner
under 1700-talet och 1822 bestämdes att de bland annat skulle ägna
sig åt hälsovård och bekämpning av epidemiska sjukdomar, ha överin-
seende över smittkoppsvaccinationen, barnmorskorna och apoteken
samt avge årliga rapporter till Sundhetskollegium. Fortfarande vid
1800-talets början betjänades dock det folkrika Östergötland endast av
två provinsialläkare och i Norrland var distrikten så stora att doktorn
knappast hann besöka alla socknar under sin tjänstetid. Sammanlagt
fanns det cirka 280 läkare i hela Sverige år 1805, en siffra som vuxit till
463 år 1850, båda åren betydligt färre per invånare än i många andra
västeuropeiska länder. Få kunde, på grund av den svaga marknaden,
försörja sig helt på privatpraktik. Därför var de flesta, och samtliga
provinsialläkare, offentligt anställda av staten eller av större städer. I
likhet med religionen före frikyrkornas tid blev hälso- och sjukvården i
Sverige i huvudsak offentligt finansierad och styrd. Dess anställda läkare,
barnmorskor och sjuksköterskor kom i hög grad att se sig som ämbets-
män med ett kall och i mindre grad som privata entreprenörer. Så var

inte alltid fallet i till exempel England, där privatpraktiserande läkare
var i majoritet. Det har naturligtvis underlättat det nödvändiga samar-
betet mellan stat och profession i Sverige, också därför att läkarna inte
haft anledning att bevaka sina intressen som företagare på en marknad.
Samsyn och samordning mellan professionens synpunkter, politiska
beslut och implementering har underlättats.
Examinerade barnmorskor, uppfostrade i amningens och hygienens
välsignelser, fanns sällan ute på landsbygden vid 1800-talets början och
upplysta präster som propagerade för nya idéer fick kämpa mot tradi-
tionella föreställningar och seder. Gradvis kom dock den fortsatta
utbyggnaden av provinsialläkarsystemet, en ökande allmän läkartäthet
och alltfler utbildade barnmorskor på alltfler ställen i landet att öka
möjligheten att få de nya idéerna accepterade av allmogen.
Läroböcker och upplysningsskrifter för experter och lekmän spreds
nu i ännu stridare strömmar än på 1700-talet och blev vid 1800-talets
slut en genre med många författare och köpare. Som vi konstaterat var
läskunnigheten i Sverige stor redan på 1700-talet, men konsumtionen
av icke-religiös litteratur ökade, inte minst i medelklassen. För allmo-
gen blev naturligtvis folkskolans inrättande 1842 det främsta instru-
mentet för kunskapsförmedling. Det tog emellertid flera decennier
innan reformen förverkligats till att omfatta landets alla socknar och
det dröjde ännu längre innan hygien fick en tydlig plats på schemat.
Begreppet innefattade på den tiden även uppträdande, andlig fostran
och sundhet. På sikt fick dock folkskolan, inte minst genom sin strikta
kontroll av barnens personliga renlighet, en mycket viktig roll som
medicinsk uppfostrare.
det förindustriella 1800-talet,

omkring 1800–1870
När Esaias Tegnér skulle förklara varför livslängden hade ökat så mar-
kant under årtiondena efter 1810, svarade han helt kort: freden, vacci-
net och potäterna. Krig spred sjukdomar och fred gav samhället mer
resurser för att vidmakthålla ett mer välorganiserat samhälle. Lika rätt
hade diktaren och biskopen beträffande smittkoppsvaccineringen. Här
ska bara påminnas om betydelsen av att man kunde sprida metoden så
effektivt och snabbt under 1800-talets första årtionden i varje socken
och stad. Med ett betydligt svagare folkligt motstånd än i många andra
länder i Europa accepterades massvaccinationerna. Prästernas och de

lokala eliternas stöd var här betydelsefullt, liksom att vaccineringen på
landet kunde skötas av klockaren eller någon annan upplärd person. I
husförhörslängderna bokfördes resultaten, så att vi kan se vilka bland
de äldsta som redan blivit naturligt smittade och vilka bland de yngre
generationerna som vaccinerats. Resultatet var imponerande och ledde
till att de stora epidemierna från 1700-talet aldrig dök upp igen.
Från och med 1810 levde landet i praktiken i fred och detta skapade
nya möjligheter att bygga ett stabilt civilt samhälle, där lokala institu-
tioner och myndigheter gavs bättre resurser att tillgodose administrati-
va behov. Och det är på den lokala nivån, i landsbygdens sockenstäm-
mor och kyrkoråd liksom i städernas rådstugor och magistrater, som
det så sakteliga började hända saker som kom att förverkliga det som i
efterhand kallats för hygienismens århundrade. Städernas administra-
tion hanterades under 1800-talets första hälft vid allmänna rådstugor,
där samtliga borgare hade rätt att närvara. Magistraten var ett döman-
de och verkställande organ, som bestod av en av kungen utsedd borg-
mästare och valda rådmän.
Det civila och kyrkliga lokala självstyret vilade på en tradition, som
existerat mer eller mindre oförändrad sedan reformationen. I ett stort
men glest befolkat rike med dåliga kommunikationer var det svårt för
centralmakten att styra utan mellanhänder. Kungliga förordningar läs-
tes upp i kyrkan och diskuterades i sockenstämman. Beslut om åtgär-
der som berörde bönderna som skattebetalare eller på annat sätt fatta-
des likaså i detta organ. Prästen hade, som individuell själasörjare eller
vid husförhören ute i byarna, till uppgift att bevaka ordningen i för-
samlingen. Det gällde naturligtvis främst religiösa frågor, men även
saker som rörde enighet och sämja i familjerna, fylleri och andra områ-
den som omfattades av kyrkotukten. Till sin hjälp fick han kyrkorådet,
en samling av äldste, byvaktare och andra sockenfunktionärer. Därmed
hade han sedan 1600-talet övervakat det unika hemundervisningssyste-
met, där varje vuxen utan handikapp förutsattes ha lärt sig att ”läsa
innantill i bok”, kunna centrala religiösa texter utantill och visa att hon
förstått Guds budskap. Denna läskunnighetskampanj saknar i sin
omfattning motstycke i andra europeiska stater och ledde till att många
inte bara kunde läsa i Bibeln och psalmboken, utan även tillgodogöra
sig almanackornas hälsoråd. Anledningarna var flera till att just Sverige
kom att tillämpa denna metod. Unionen mellan stat och kyrka var till
exempel mycket stark och husförhörslängderna var värdefulla, när
kungen ville skriva ut soldater eller bestämma skatteunderlaget i för-

Bild 8.1 Interiör av en samlingarna. I mer tätbefolkade länder valde man att grunda fasta sko-
småländsk bondstuga, lor, varav de flesta befann sig i städerna. Stadsskolor fanns även i Sveri-
målning av Pehr
ge, men de kunde av ekonomiska och geografiska skäl bara försörja en
Hörberg 1801.
liten minoritet av barnen.
Foto: Nationalmuseum
Är då husförhören och kyrkans disciplinära verksamhet (kyrkotuk-
ten) ett utslag av föreställningen om att svenskarna traditionellt har
varit ett särskilt lättdisciplinerat och lydigt folk, som utan att reflektera
eller protestera funnit sig i att bli kommenderade av överheten? Cen-
tralmakten förfogade naturligtvis över maktmedel som kunde använ-
das när så ansågs nödvändigt, men en ohämmad användning av tvång
kunde i längden vara kontraproduktivt för statens syften. Den lokala
kyrkotukten stod inte heller alltid i motsatsställning till vad bönder och
borgare önskade sig. Att upprätthålla fred och ordning och att stävja
oro och konflikter var eftersträvansvärt. Det handlar då om social
disciplinering och kontroll, dock inte nödvändigtvis emot lokala eliters
och majoriteters vilja. Att kunna läsa var inte heller från allmogens
synpunkt meningslös kunskap. Den kunde användas i vardagslivet, i

kontakter med överheten och för att själv skaffa sig en mening om vad
Gud bjudit och befallt i Bibeln. På så sätt kom också läskunnigheten att
bli ett, av överheten oplanerat, vapen för politisk demokrati och fri-
kyrklig revolt under 1800-talet.
Det berodde i hög grad på prästens nit och förmågor huruvida han
kunde vinna församlingens förtroende, till exempel när det gällde att
använda kyrkans medel för ett sockenapotek eller att anställa en
examinerad barnmorska. Historieforskningen är tämligen överens om
att denna svenska modell av maktdelning, kommunikation och för-
handling ofta fungerade jämförelsevis väl, även utifrån statens syften.
1900-talets reformistiska kompromissande vilar på en lång tradition av
pragmatism med resultat som varken präglades av en ständig idyll eller
ett entydigt system för förtryck. I hälsofrågor erbjöds här sedan 1700-
talet en värdefull kanal mellan provinsialläkarna, prästerskapet och all-
mogen. I städerna kunde läkaren på samma sätt arbeta för att vinna det
styrande borgerskapets förtroende, särskilt för åtgärder som innebar
besvär eller kostnader för skattebetalarna.
amning, spädbarnsvård och renlighet

I Rosén von Rosensteins handbok i barnavård har vi sett att man redan
på 1700-talet kunde ta del av goda råd till hälsans fromma. För detta
krävdes det, vid sidan av almanackornas artiklar, att någon med allmo-
gens förtroende propagerade för dessa råd. Det var emellertid inte all-
tid lätt att övertyga motsträviga bönder om värdet av att betala lönen
för en examinerad barnmorska, som med socknens bidrag kunde betjä-
na de fattiga utan kostnad. Särskilt viktigt var detta för provinsialläka-
ren i Haparanda, Carl Josua Wretholm, nyss ditkommen på 1830-talet.
Han sökte en hjälpreda som kunde övertyga den finskspråkiga befolk-
ningen att den skulle amma sina barn. Wretholms mödor i detta avse-
ende kröntes efter en tid med framgång, vilket han stolt meddelade
Sundhetskollegium. Historien återberättas i Anders Brändströms
avhandling De kärlekslösa mödrarna (7). I sin sista ämbetsberättelse
1866 utbrister provinsialläkaren, då spädbarnsdödligheten sjunkit
kraftigt: ”Nu äro tiderna förändrade och bönderna med dem.”
Kampanjer för amning ägde också rum på andra ställen i Sverige,
vid olika tider och med olika effektivitet. Fortfarande på 1860-talet
berättade Johan Hellstenius att man i norra Ångermanlands kusttrakter
uppfödde spädbarnen med tuggad mat, pannkakor och annan ohälsosam

föda i stället för att amma. Han visade också med siffror att spädbarns-
dödligheten, oavsett var man befann sig i Sverige, var lägre på järnbru-
ken än på den omkringliggande landsbygden. På bruken hade man som
regel utbildade barnmorskor, eller till och med läkare, som med överta-
lande lock eller patriarkalt pock fick mödrarna att inse amningens och
hygienens välsignelser. De stora geografiska variationer i spädbarns-
dödlighet som fanns under lång tid på den svenska landsbygden under
1800-talet, berodde delvis på befolkningstätheten, som påverkade
exponeringsgraden för smitta, men i än högre grad på kulturella möns-
ter när det gällde spädbarnsvård. Här spelade barnmorskorna en
mycket viktig roll för att sprida kunskap. På vissa håll tycks de också,
tack vare antiseptiska innovationer, ha haft betydelse för nedgången av
mödradödligheten i barnsängsfeber och andra infektioner, som ofta upp-
stod på grund av bristande hygien vid förlossningarna. Medelklassen
drog, av dödssiffrorna från lokala undersökningar att döma, först nytta
av dessa förbättringar, men andra grupper följde efter.
den förindustriella staden och hygienen

I städerna var dödligheten störst i samtliga åldrar och i båda könen,
men framför allt bland medelålders män. Orsaken var naturligtvis till
stor del en större exponering för smitta beroende på boendetätheten,
men därtill kommer i högsta grad de allmänt dåliga hygieniska förhål-
landena inom och utanför bostäderna. Även på detta område märks på
sina håll trevande försök att förbättra situationen. I böteslängderna för
Linköpings stad började man till exempel fälla borgare för att de hade
brutit mot vissa hygieniska förordningar efter år 1800. Några hade
låtit bli att hålla rännstenarna öppna, andra hade tvättat kläder i
Stångån där man hämtade dricksvattnet. Intresset för att hålla stadens
gator och torg rena ökade jämfört med tidigare. Eftersom det fanns
öppna brunnar här och var vid torgen, kunde sådana enkla åtgärder
spela en viss roll för att hindra att dricksvattnet förorenades. Mer
påtagligt betydelsefullt blev det när man 1817 beslutade att vattenåkar-
na skulle utnyttja en vattentäkt uppströms Stångån från staden sett.
Det betydde att man inte längre återanvände det förorenade dagvatt-
net, som ständigt strömmade ned till ån. Exakt hur mycket dessa åtgär-
der bidrog till att förbättra invånarnas hälsa och överlevnad är natur-
ligtvis svårt att avgöra. Kampanjerna som registrerades i böteslängderna

tycks inte ha varit kontinuerliga, men faktum är att spädbarns-
dödligheten sjönk kraftigt i Linköping fram till 1800-talets mitt, så att
avståndet till de gynnsammare siffrorna ute på landsbygden minskade
betydligt.
smittskydd, social kontroll och

stigmatisering: kontrollen av prostituerade
År 1815 beslutades om en avgift, ett slags frivillig skatt, som skulle
finansiera vården av fattiga veneriskt sjuka. Denna kurhusavgift blev
sedermera obligatorisk och togs ut fram till början av 1900-talet. De
fattiga skulle alltså övervakas och – enligt en lag 1817 – vara tvingade
att infinna sig för kurering. Någon uttalad ömsinthet om de sjuka eller
oro för stigmatisering märks inte i de nya lagarna. Kontrollen och den
offentliga vården skulle komma att gälla de lägre sociala skikten, vilket
bekräftas i en studie av Härnösands kurhus åren 1814–1844. Av 500
manliga patienter var endast 4 procent lägre tjänstemän, 12 procent
var bönder eller fiskare och resten rekryterades bland torpare, soldater,
hantverkare och inte minst tjänstefolk och personer utan yrkestitel.
Bland kvinnorna kom 2 procent från bondeklassen, medan de allra
flesta var pigor eller saknade titel. Jämfört med en kontrollgrupp, var
dödligheten bland dessa intagna högre under de första fem åren efter
utskrivningen och få blev gifta (8). Besuttna kunde hantera sin sjuk-
dom i privata och diskreta former.
Ett beklämmande exempel på myndigheternas hantering av hälso-
problem med bistånd av medicinens representanter hittar vi i den kon-
troll prostituerade utsattes för under 1800-talet. De veneriska sjukdo-
marna förblev ett bekymmer under hela 1800-talet. Anna Lundberg
har skildrat hur den medicinska bilden av veneriska sjukdomar utveck-
lades under 1800-talet, vilka sociala åtgärder (reglementeringen) som
vidtogs av myndigheterna och det stigma som alltid drabbade de smit-
tade (9). Redan 1812 skärptes kontrollen via en ny lag. Då utpekades,
liksom redan på 1700-talet, vissa sociala grupper som mål för kontroll-
åtgärderna, till exempel ammor, hästhandlare, gesäller, tjänstefolk,
zigenare, glasblåsare och säsongarbetare vid fiskerierna på Västkusten.
Kaffehus, gästgiverier och krogar, liksom kurorter, hamnar och militära
kaserner skulle inspekteras noga, så att inte personalen var smittad.
Landshövdingen blev ansvarig för att kontrollen vidmakthölls. Lagen

antogs efter visst motstånd från bondeståndet, medan de övriga stån-
den, vilkas medlemmar knappast kände sig hotade av åtgärderna, var
positiva. I kontrollen skulle även prästerskapet och läkarna delta.
Mot slutet av 1800-talet hade de veneriska sjukdomarnas epidemio-
logiska mönster ändrats. I stället för att som tidigare vara flest på lands-
bygden, återfanns nu majoriteten av sjuka på platser där ogifta män och
prostituerade samlades, till exempel i garnisons- och sjöstäder. Hela sek-
let fortsatte dock den förödmjukande inspektionen av kvinnliga prosti-
tuerade och offentliga ingrepp mot smittade män bar en klar klassprä-
gel. Detta mönster levde kvar in på 1900-talets första årtionden.
koleran – den sista stora epidemin

På 1830-talet infann sig koleran för första gången i Europa. Liksom
pesten kom den österifrån, vid en tid då epidemier i tyfus, dysenteri och
smittkoppor börjat få ett lindrigare förlopp. Den spreds från land till
land och från stad till stad med förödande konsekvenser, inte bara för
späda barn och svaga åldringar, utan även för starka och välnärda
vuxna. Eftersom den i huvudsak överfördes via vatten och dålig hygien,
var dess konsekvenser mest tydliga i städernas fattigkvarter. Det var
därför lätt att dra slutsatsen att den orsakades av avdunstningar från
marken och illaluktande luft. Samtidigt föreföll det klart att den kunde
vandra från ställe till ställe. Sammanlagt nio epidemier drabbade Sverige
åren 1834–1873.
När större epidemier härjade, ökade intresset för hälsofrågorna och
hygienen. Detta syntes tydligt omkring 1809–1812, när Sveriges enga-
gemang i krig ökade exponeringen för olika epidemier, och i ännu
högre grad när koleran gjort sitt inträde. Om pesten varit modellsjuk-
domen för 1600-talets folkhälsointerventioner, kom koleran att spela
samma roll under 1800-talet. Upplysningsskrifter författades och
spreds, förordningar utfärdades, karantäner upprättades, man försökte
hindra främlingar som misstänktes bära på kolerasmittan att komma
in till städerna, de sjukas kläder brändes och smittade hus röktes. I Lin-
köping visar böteslängderna att kontrollen av de hygieniska föreskrif-
terna upprätthölls allt striktare. Städerna fick under den första epide-
min till uppgift att inrätta särskilda organ som skulle träda i arbete så
snart nya faror yppade sig. Det skulle emellertid dröja ännu några
årtionden, innan hälsokontrollen fick en permanent och effektivare
organisation. Medlen för förbättringar skulle komma från de ekono-

miskt försedda på orten och viljan att ta på sig större bördor var ännu
begränsad. Läkare och en minoritet av framstegsvänliga borgare pro-
pagerade ofta förgäves, när det handlade om ekonomiska åtaganden
som satte spår på skattsedeln.
potatis och proletarisering

När Tegnér talade om ”potäterna” avsåg han den växande produktio-
nen av livsmedel i proportion till folkmängden. Potatisodlingen spelade
en roll för att försörja fattiga under missväxter och dyrtider. Inga nödår
var under 1800-talets första hälft av samma dignitet som till exempel
det tidiga 1770-talets. Samtidigt fanns det ända fram till 1860-talet ett
tydligt samband mellan skördar, matpriser och allmän dödlighet. Och
svåra år förekom fortfarande med vissa mellanrum. Landshövdingarnas
femårsberättelser redogör på 1830- och 1840-talen för år då skaror av
fattiga tiggare vandrade på vägarna, utdrivna från de ställen där miss-
växterna varit svårast. Även om tillgången på föda per invånare var
större jämfört med 1700-talet, var fördelningen mellan välbärgade och
fattiga fortfarande mycket ojämn. Samtidigt som priserna på säd steg,
minskade arbetstillfällena och lönerna sjönk. Det växande antalet
egendomslösa, som levde på tillfälliga arbeten, var särskilt utsatta och
kom dessutom ofta i klammeri med myndigheterna för lösdriveri och
nödkriminalitet i form av stölder och snatterier, speciellt vid lågkon-
junkturer. Ännu hade inte samhället särskilt effektiva medel till sitt för-
fogande för att lösa denna fråga.
Socknarna och städernas fattigvårdskostnader steg under 1800-
talets början och på vissa ställen gjorde man allt för att bli av med de
”tärande” innevånarna genom att sända dem till nästa ort. En arbetslös
som saknade tillgångar för sin försörjning var ”försvarslös” och kom
under överhetens förmyndarskap. Vissa skickade man till landshövding-
en, som kunde döma dem till tvångsarbete på särskilda inrättningar,
men tillgången på arbetslösa var många gånger större än dessa institutio-
ner kunde hantera. Försvarslöshetsstadgor och lösdriverilagar avlöste
varandra, utan att problemet fick någon lösning. Man talade om ”den
sociala frågan”, man försökte skilja dem som var fattiga och förtjänade
hjälp från dem som inte förtjänade det på samma sätt som man talade
om ”deserving and undeserving poor” i England. Vissa såg problemet
som en strukturell fråga som krävde sociala insatser, andra menade att
det handlade om moral: den nya, samhällsfarliga underklassens sedeslös-

het och lättja. Klasskillnaderna i dödlighet bestod, särskilt bland de
ensamma mödrarnas barn, även om den allmänna dödligheten sjönk
bland barn och kvinnor från och med 1810-talet. Dödligheten stagnera-
de eller till och med steg samtidigt i vissa åldrar bland medelålders män.
Även om missväxter och dyrtider drabbade den fattigaste delen av
befolkningen kraftigast, var samtidigt döden under de stora epidemierna
relativt demokratisk under 1700-talet. Rika och fattiga bodde tätt intill
varandra i städerna och den yttre hygienen var lika för alla. Tabellver-
ket registrerade inte de döda utifrån sociala kategorier, men lokala
punktundersökningar antyder att såväl barnadödlighet som vuxendödlig-
het var hög i alla samhällslager. Detta tycks delvis ha förändrats under
första hälften av 1800-talet. Segregationen ökade i städerna i och med den
snabba tillväxten av fattiga. De råd och anvisningar som proklamerades
av läkarna lästes och anammades, som det verkar, tidigast bland deras
likar, den bildade över- och medelklassen. Detta gäller till exempel späd-
barnsvård och amning. I Linköping sjönk spädbarnsdödligheten först i
medelklassen och något senare hos de obesuttna och de traditionsbundna
hantverkarna. Där drabbade smittkopporna inte ett enda barn i medelk-
lassen efter vaccinationens introduktion under 1800-talets första decenni-
er, medan sporadiska fall förekom hos de mindre bemedlade.
brännvinet – ordningsfråga och hälsorisk

Brännvinet var med största sannolikhet en kraftigt medverkande orsak
till de medelålders männens höga dödlighet under första hälften av
1800-talet, främst i städerna med ett rikligt utbud av billig sprit och en
mångfald legala och illegala krogar. Stimulerade av propåer från högre
ort och utifrån elitens önskan om ordning och reda på gator och torg,
startade då en kampanj mot fylleriet på offentliga platser i städer och
på kyrkbackar. Domstolarnas böteslängder fylldes av sådana fall. Det
visar att problemet var omfattande, men säger inte nödvändigtvis att
det varit mindre dessförinnan. Myndigheterna förefaller fortfarande ha
ansett att fylleriet i första hand var en ordningsfråga, i andra hand ett
hot mot fattigvården och endast i liten mån ett hälsoproblem. Restrik-
tioner och beskattning av brännvinstillverkning och försäljning till-
greps huvudsakligen för att staten skulle försäkra sig om inkomster,
inte i första hand för att minska konsumtionen.
Redan före de moderna folkrörelserna började en del engagerade
präster att propagera för måttligare alkoholseder bland sina försam-

lingsmedlemmar. De använde termen nykterhetsförening i betydelsen
att man förenade sig, slöt ett avtal, om att inte nyttja alkohol. Ett
exempel ges i Harmånger i Hälsingland, där prästen under 1830-talet
så sakteliga började bearbeta bönderna i sockenstämman. Hans första
begäran gick ut på att man skulle sluta att ta med sig brännvin till hög-
mässan på söndagarna. Man drack nämligen flitigt innan man gick in i
kyrkan, vilket gjorde att vissa snart somnade, medan andra uppträdde
störande. Prästen ville ha ett förbud mot detta oskick, men möttes med
kallsinne av stämmodeltagarna. Församlingen menade att man måste
få något varmt i sig, eftersom det var så kallt inne i kyrkan på vintern.
Prästens förslag att man i stället skulle tända en eld utanför, så man
kunde värma sig och dricka varm mjölk, avvisades.
Med stor envishet återkom prästen till detta förslag vid stämma efter
stämma och inom loppet av tio år hade han lyckats genomföra en
mindre revolution. Till sist enades samtliga närvarande utom två bön-
der om att ansluta sig till en nykterhetsförening, där de lovade att inte
tillverka, sälja eller dricka brännvin. Alla krogar skulle dessutom vara
stängda före och under högmässan. De två bönder som nekade att vara
med, nämndes vid namn i protokollet med en from önskan om att Gud
skulle ha misskund med dem. Inga protokoll berättar i vilken grad och
hur länge denna nykterhetsförening lyckades uppfylla sitt syfte, men
beständigt blev det ju inte. Initiativet från ovan lyckades snarare på
grund av själasörjarens energi än därför att det var grundat i allmogens
övertygelse. Liksom så många andra fenomen under 1700-talet och
1800-talets början bar det dock fröet till strävanden som skulle lyckas
bättre senare.
den epidemiologiska revolutionens

första skede: inte endast en orsak
Den stora dödlighetsnedgången bland barn och kvinnor inleddes alltså
under en period av proletarisering och sociala problem redan på 1810-
talet. För barnen har vi pekat på smittkoppsvaccineringen, en – i varje
fall på många ställen – framgångsrik propaganda för amning och mer
hygienisk spädbarnsvård och en – i varje fall i vissa städer – bättre
hygienisk miljö än tidigare. I de områden där spädbarnsdödligheten
varit högst syntes minskningen tydligast, medan förändringarna var
små i regioner med redan förut goda amningsvanor, låg exponering av
smitta och relativt låg dödlighet. Dessutom kan även den ökande pota-

tisodlingen och den allmänt växande produktionen av livsmedel ha
bidragit till en bättre motståndskraft mot infektionssjukdomarna. Det
ena goda stödde det andra och mycket talar för en synergieffekt. Färre
infektioner och diarréer bland barnen skapade en ökad resistens även
mot luftburna infektioner och sedermera en successivt mer motstånds-
kraftig vuxenbefolkning. Därför är det omöjligt att tillskriva en enskild
faktor en exakt, specifik andel av förklaringen. Processen var på gång
och fortsatte med oförminskad styrka under seklets andra hälft.
Industrialism och hygienism,

omkring 1860–1920
Att periodisera historien med exakta tidsgränser i förhållande till ett
visst fenomen kan förleda läsaren att tro att det alltid funnits dramatis-
ka ögonblick, som hastigt förändrade utvecklingens gång. Sådant hän-
der vid politiska revolutioner eller totala katastrofer, men vanligtvis
inte annars. Trots detta behöver vi provisoriska periodindelningar för
att på ett begripligt sätt beskriva historiska processer. Att dra en gräns
mellan det tidiga och det sena 1800-talet inom folkhälsans domäner
kan försvaras med flera argument. Under 1870-talet upplevde indust-
rin ett aldrig tidigare skådat uppsving och Sveriges resurser växte
snabbt. Arbeten skapades, människor flyttade till städer och industriel-
la tätorter och det kollektiva samhället fick ökade resurser på nationell
och lokal nivå. Bortsett från livsmedelskrisen under krigsåret 1917 och
spanska sjukans härjningar året därefter, behövde svenska folket aldrig
mer uppleva någonting som tillnärmelsevis liknade de stora nödåren vid
1860-talets slut. Förutom den allmänt ökande levnadsstandarden och det
minskade beroendet av skördeutfallen, byggdes alltfler järnvägar, som
gjorde det möjligt att ingripa snabbt med hjälp till områden som drabbats
av livsmedelsbrist. I Norrland, som drabbades hårdast på 1860-talet, gav
sedan skogsindustri och gruvor direkt och indirekt arbete. Regionen blev
ett avlastningsområde för proletariseringen i sydligare delar av landet.
Andra, som inte valde att flytta till Norrland, emigrerade västerut.

Bild 8.2 Tvättning.
Årtal okänt.
Ståndsriksdagen, det gamla samhällets politiska symbol, avskaffades

1865 och ersattes av tvåkammarriksdagen. Bönder och ämbetsmän fick
därmed en starkare makt i parlamentet. Samtidigt bildades primärkom-
muner och landsting, institutioner som skulle komma att bli välfärdens
främsta konstruktörer och vidmakthållare. Fattigvård och sjukvård
byggdes sakta ut och förbättrades. Hos industriarbetare och tjänstemän
växte självmedvetandet. En ny tolkning av världen utvecklades baserad
på ett nytt samhälle. Moderna folkrörelser uppstod – frikyrkor, nykter-
hetsloger och arbetarrörelsen – grundade på idéer om demokrati och
social rättvisa. Även medicinen gjorde stora framsteg, inte minst när det
gällde att identifiera orsakerna till alltfler infektionssjukdomar. Allt
detta fick betydelse för välfärd, folkhälsa och folkhälsopolitik.
industrialiseringen,
ideologierna och välfärden
Liksom senare generationer tyckte sig 1800-talets människor leva i en
tid av dramatiska förändringar. Detta gav upphov till nya teorier och
föreställningar om samhällets organisation och utveckling, som skulle
komma att påverka det följande århundradet. Det tidigare 1800-talets
radikala ekonomiska och sociala manchesterliberalism, som hyllade

nattväktarstaten (som bara skulle skydda medborgarna mot yttre och
inre faror, inte ingripa aktivt i sociala frågor), kom egentligen aldrig att
sätta några stora och radikala spår i politiken, innan socialkonserva-
tism och socialliberalism började prägla den svenska scenen under
1800-talets senare hälft. Nyare historieforskning har påpekat att 1800-
talets svenska ämbetsmannastat, företrädd bland annat i riksdagens första
kammare, inte var principiell motståndare till statlig verksamhet. Snarare
sökte de styrande en pragmatisk och optimal modell, där företagsamhet,
teknisk utveckling och äganderätt förenades med kollektiva insatser för
en, ur deras synvinkel, positiv ekonomisk och social utveckling.
Ett av dessa exempel är frågan om byggande och ägande av järnvägar-
na, där den statliga lösningen kom att dominera. Samhället teknifierades
och professionaliserades på område efter område utifrån meritokratiska3
principer. Det gällde även hygienism och andra områden av betydelse för
folkhälsan. Begreppet ”social ingenjör” har i senare tiders debatt använts
som ett negativt laddat ord, syftande på offentliga professioners beskäfti-
ga manipulerande av människornas liv. Det kan dock härledas till de tek-
niker, som under 1800-talet deltog i städernas sanering.
Liberalismen blev den ekonomiska framstegstrons och individualis-
mens företrädare, medan konservatismen i olika former sökte bromsa
en del av de politiska och sociala omvälvningarna. Båda dessa ideologi-
er fick avlöpare, som var positiva till sociala reformer inom ramen för
sina grundläggande värderingar. Bismarcks reformer i socialkonserva-
tiv anda under 1800-talets slut representerar en patriarkal modell, som
inte minst hade till uppgift att motverka nya socialistiska strömningar
bland arbetarna. Även i Sverige fanns konservativa företrädare för att
på en fortsatt patriarkal grund möta den nya tiden med sociala insatser.
En del filantropiska föreningar var klart influerade av sådana tankar.
Många liberaler var, å sin sida, mer benägna att söka samarbete med
arbetarnas egna politiska organisationer i en gemensam strid för demo-
kratiska reformer. Flera verksamheter, som startat som filantropiska
initiativ, kom med initiativtagarnas goda minne att bli statliga eller
kommunala uppgifter. Den växande socialistiska arbetarrörelsen blev
också med tiden en allt kraftfullare aktör på den politiska arenan.
3. Meritokrati = samhällssystem där teoretisk utbildning och begåvning är helt avgörande vid
befordran.

omsorgen om hälsan organiseras
som en lokal angelägenhet
De försök som gjordes att aktivera lokala organ för en mer effektiv
bekämpning av infektionssjukdomar och epidemier hade haft begrän-
sad verkan under seklets första hälft. Som vi sett bidrog emellertid
koleran till att öka förståelsen för problemen och 1857 utfärdades en
ny epidemistadga. Året därefter föreslog Sundhetskollegium en ny häl-
sovårdslag, som emellertid avvisades, bland annat för att det alltför
radikalt skulle inskränka individuella friheter. En ny kommitté tillsattes
och slutligen kunde man år 1874 anta den nya stadgan. Den föreskrev
hur hälsovården skulle skötas och epidemierna bekämpas. För efter-
världen har den framför allt förknippats med förordningen att varje
stad skulle inrätta en hälsovårdsnämnd. Sjuklighet och dödlighet i
kolera, smittkoppor (som haft epidemiska utbrott under åren dessfö-
rinnan), tyfus, tyfoidfeber, scharlakansfeber, difteri och dysenteri skulle
inrapporteras till Sundhetskollegium. Hälsovårdsnämnderna skulle
innehålla representanter för den lokala polismakten, stadens magistrat,
stadsläkaren och ledamöter utsedda av stadsfullmäktige. Nämnden fick
ansvaret för hälsotillståndet i staden och för att utföra regelbundna
inspektioner via utsedda tillsyningsmän. För att försäkra sig om att den
faktiskt fullgjorde sitt uppdrag bestämdes att den skulle sammanträda
en gång varje månad. Särskild uppmärksamhet skulle ägnas åt vatten-
försörjningen, vattenkvaliteten och avledandet av dagvattnet. Den
skulle också se till att de livsmedel som såldes var av god kvalitet, samt
kontrollera att uthyrda lägenheter och allmänna lokaler (inklusive
fabriker) var i enlighet med hygieniska och hälsomässiga krav. Kontrol-
len av latriner, sopor och djurhållningen inom stadens domäner blev en
av nämndens viktigaste verksamhetsfält. I Linköping utfördes till
exempel årligen hundratals syneförrättningar, som kunde följas av krav
på förbättringar med hot om böter.
Sundhetskollegiums egna inspektörer skulle rutinmässigt eller på
förekommen anledning företa inspektionsresor, en uppgift som 1890
övertogs av en förste provinsialläkare i varje län. Dessa inspektioner
protokollfördes och innehåller många uppmaningar till stadens fäder
att ta kritik och förbättringsförslag på allvar. Dessutom antydde statis-
tiken över sjuka och döda var åtgärder borde sättas in. Men många
sjuka undgick naturligtvis stadsläkarens uppmärksamhet, varför statis-
tiken i det avseendet endast redovisar tendenser.

stadens hälsa
Hur kom då denna nya organisation av hälsoväsendet att fungera på
lokal nivå under 1800-talets sista årtionden? För det första kan konsta-
teras att aktiviteten framför allt satte spår i städerna, den miljö som
traditionellt varit mest hälsofarlig. Vad som hände i några enskilda
städer vet vi med hjälp av den forskning som bedrivits av Marie Clark
Nelson och John Rogers, Sören Edvinsson och Hans Nilsson (10–12).
Förste stadsläkaren var enligt 1874 års stadga självskriven medlem
av hälsovårdsnämnden.
Linköping är ett typiskt exempel. Där fanns under denna tid en
andre stadsläkare, en lasarettsläkare, regementsläkare och provinsial-
läkare och ett tiotal barnmorskor. På 1850-talet öppnades också ett
epidemisjukhus, som skulle härbärgera dem som smittats av epidemis-
ka sjukdomar. Bland annat under smittkoppsepidemierna 1863 och
1874–1875 kom sjukhuset, med plats för 30 patienter, att fylla en vik-
tig funktion, även om alla insjuknade inte kunde få plats och isoleras.
En viss begränsande effekt på spridningen av dessa och andra epidemi-
er torde dock epidemisjukhuset ha haft. Dessa epidemier, som natur-
ligtvis inte bara drabbade Linköping, orsakades delvis av att de som
vaccinerats inte hade ett livslångt skydd om inte proceduren upprepa-
des. Delvis uppstod de också därför att kontrollen över vaccineringen
var svår att upprätthålla för den rörliga delen av befolkningen, som
flyttade in, ut och omkring i städerna. Rädslan för sjukdomen hade
dessutom försvagats när den inte längre gjorde sig ständigt påmind.
Enligt stadsläkaren var samtliga som dog 1874–1875 unga och icke-
vaccinerade, företrädesvis från de fattigare familjerna. I Linköping
såväl som i övriga landet, blev 1870-talets epidemi den sista stora i sitt
slag. Benägenheten att vaccinera barnen ökade därefter kraftigt.
Hälsovårdsnämnden i Linköping bestod av sju medlemmar. Borg-
mästaren var ordförande, tillika polischef, ordförande i byggnads-
nämnden och i andra viktiga organ. Bland övriga ledamöter återfanns
på 1870-talet stadsläkaren, en apotekare och representanter för det
handlande och tillverkande borgerskapet, en tongivande elit i staden.
Det var särskilt viktigt att borgerliga lekmän deltog, eftersom de repre-
senterade dem som skulle stå för eventuella besvär och pålagor som ett
resultat av allmänna förordningar och lokala beslut. I vissa fall, till
exempel beträffande djurhållningen eller hanteringen av latrinerna, var
det inte självklart att alla stadsbor och fastighetsägare ville finna sig i

stadgornas påbud. Hur de exakt skulle tillämpas kunde bli föremål för
grundliga överläggningar i nämnden, innan beslut fattades. Stadsläka-
ren fick ofta gå i spetsen för nya förslag, som inte alltid mottogs enhäl-
ligt av övriga ledamöter. I vissa fall kände sig nationella inspektörer
eller förste provinsialläkaren föranlåtna att strängeligen tillhålla staden
att ta sitt ansvar. Rapporter om otillräckliga anordningar för svinen,
dåliga latriner och andra problem strömmade in från tillsyningsmän-
nen och – från och med 1889 – från en nyutnämnd lokal hälsoinspek-
tör. Ibland räckte det med hot, ibland fick det gå till dom och föreläg-
ganden att betala viten, när man handskades med tredskande stadsbor.
När resultatet av hälsovårdsstadgans första årtionden ska utvärde-
ras, måste man ta hänsyn till att den kraftiga befolkningsomsättningen
och snabba tillväxten av inflyttare till de fattigaste kvarteren och till
nya förorter ständigt utgjorde en utmaning för de hälsovårdande insti-
tutionerna i svenska städer, allra mest under den stora urbaniseringsvå-
gen på 1870- och 1880-talen. Innan man hunnit bygga ikapp trång-
boddheten och hantera de hygieniska förhållandena i nya bostadsom-
råden, florerade tyfus, tuberkulos, difteri, scharlakansfeber och andra
sjukdomar. Detta satte spår i form av en tillfällig dödlighetskris i de
flesta växande städer och i de norrländska sågverksdistrikten. Möjligen
kan den tillfälliga ökningen, som noterades redan på 1850-talet, också
ha påverkats av folkskolereformen, som ökade barnens exponering i
trånga klassrum. Dock är det snarast märkligt att man även i detta
avseende, redan på 1890-talet, kunde skönja en stabilisering och
väsentliga förbättringar i hälsan. Det var utan tvekan till en del en
effekt av tidens hygienism. Trots svårigheterna kunde läkarens och
nämndens ambitionsnivå höjas successivt och hälsovillkoren förbätt-
ras. För stadens övre skikt kom – under inflytande av den viktorianska
tidens motvilja mot oordning och orenlighet – hygieniska missförhål-
landen att te sig otillfredsställande och framemot seklets slut under-
strök bakteriologins genombrott och popularisering behovet av renlig-
het. I borgerskapet fanns även socialliberala strömningar, som var posi-
tivt inställda till att samhället skulle bidra till att förbättra befolkning-
ens hälsa och allmänna välfärd med upplysta reformer.
De inspektioner som skedde av fabriksarbetarnas villkor i Linköping
– och likaså i textilstaden Norrköping – påtalade problem med luftens
kvalitet, föroreningar och risken för tuberkulös smitta. Där var emel-
lertid hälsovårdsnämnderna ett svagt organ för att driva krav mot de

intressen som representerades av städernas ekonomiskt och lokalpoli-
tiskt mest inflytelserika invånare under den ekonomiskt graderade
kommunala rösträttens tid. Arbetshälsan lämpade sig bättre för natio-
nell politik och fackliga förhandlingar i ett mer demokratiskt samhälle.
stadens vatten – exemplen

linköping och norrköping
Att förorenat vatten kunde vara en smittkälla ansåg, som vi sett, redan
anhängare av miasmateorin, där de farliga ämnena uppstod ur mark
och vatten. Denna uppfattning fick stöd, när Londonläkaren John
Snow (1813–1858) vid en koleraepidemi år 1854 lyckade övertyga
omvärlden om att smittan i ett område i staden härrörde från en viss
pump, där befolkningen hämtade sitt dricksvatten. Före 1870-talet fick
befolkningen i de flesta svenska städer sitt dricksvatten från brunnar
eller från vattenåkarnas tunnor. I ingetdera fallen var skyddet mot föro-
reningar effektivt, särskilt om vattnet kom från ställen dit dagvattnet
letat sig från bakgårdar, gator och torg. När den teknologiska utveck-
lingen lett till att man i städerna kunde bygga ledningar från vattentäk-
terna till allmänna pumpar och in i husen, spreds denna innovation
snabbt i svenska städer. Som regel passade man också på att lägga
avloppsrör i de nygrävda dikena. Senare, från 1890-talet och framåt,
introducerades vattenklosetterna i förmögnare hem, men det skulle ta
mer än ett halvsekel innan nästan alla hushåll i landet hade tillgång till
denna hygieniska anordning.
Norrköpings vatten- och avloppsproblem ordnades strax efter 1870
på privat initiativ med hjälp av bidrag från den förmögna fabrikörs-
släkten Swartz och andra donationer. Där innebar den paternalistiska
lösningen att ledningar även drogs till fattigare delar av staden och att
tillgången till privat bruksvatten blev gratis för fabriksarbetarnas famil-
jer. Ett tungt vägande skäl i alla städer var det stora behovet av vatten till
driften av industrianläggningarna. För medelklassen var det också en
fråga om ökad bekvämlighet. Till frågans lösning bidrog dessutom hälso-
mässiga aspekter. Det är därför oklart om VA-systemet skulle ha byggts
ut så tidigt och snabbt, ifall det enbart gällt omsorgen om folkhälsan.
Året efter koleraangreppet 1866 väcktes en motion i Linköpings
stadsfullmäktige om dränering av vattensjuka områden. Den stöddes
av borgmästaren, som direkt hänvisade till erfarenheterna av epidemin.
Tre år senare presenterade han själv ett förslag utarbetat av två inhyrda

erfarna vattentekniker. Som motiv sades att VA-system nu byggts eller
var under byggnad i allt fler städer, att det var bra från hälsosynpunkt,
men även att det skulle vara till gagn för industrianläggningar och
brandskydd. Projektet skulle finansieras och drivas privat i 30 år,
endast omfatta centrala staden och väntades bli vinstgivande för intres-
senterna, som redan var på väg att bilda ett bolag. Staden skulle teckna
sig för en femtedel av aktiekapitalet, men privata ägare skulle ha förtur
vid aktieutdelningen. Med tillägget att systemet skulle omfatta ett stör-
re område och att brandposter skulle anläggas, som fick utnyttjas gra-
tis vid behov, antog stadsfullmäktige förslaget, som sannolikt var väl
förankrat i förväg. Staden åtog sig de extra kostnader som det medför-
de att samtidigt lägga avloppsrör i dikena. Redan 1876 var de första
delarna av systemet klart och det byggdes sedan ut successivt under de
följande 15 åren till att omfatta praktiskt taget hela staden, i vissa fall
dock endast med tappkran på gården. Efterfrågan ökade hela tiden och
1893 var ett nytt pumpverk och anordningar för filtrering klara. Pro-
jektet blev, som utdelningarnas storlek visar, lukrativt för investerarna,
innan det övertogs av staden 1907.
Utbyggnaden av de första VA-systemen i Sverige skedde med olika
finansiella lösningar. Den ägde rum samtidigt som många andra fakto-
rer påverkade befolkningarnas hälsa i positiv riktning. Det ekonomiska
välståndet ökade, andra hygienfrågor löstes allt bättre i städerna, alko-
holkonsumtionen tycks ha minskat, trångboddheten blev med tiden
mindre, för att ge några exempel. Det är emellertid högst sannolikt att
även den nya teknologin spelade en viktig roll för hälsoläget i de svens-
ka städerna. Mängden vatten står ofta i direkt förhållande till den
hygieniska nivån i ett hushåll. Viktigare var dock förmodligen att man
blev av med gatornas dagvatten och en allt större andel av exkrementer
från människor och husdjur på ett effektivare sätt. Hans Nilsson gjorde
ett försök att beräkna den potentiella effekten av VA-systemets utbygg-
nad i Linköping. Det visar att spädbarnsdödligheten före 1875 var
ungefär lika hög i alla områden. Särskilt tydligt var detta som väntat
för dödligheten i mag- och tarmsjukdomar. Efter detta år minskade
dödligheten snabbare i de delar av staden som fått vatten under de för-
sta tio åren, men från mitten av 1880-talet hade skillnaden åter utjäm-
nats. Då var det bara en minoritet bland invånarna som saknade till-
gång till rinnande vatten, och deras hälsa gynnades även av bättre
avloppssystem för dagvattnet (12).

alkohollagstiftning och
den ordentlige arbetaren
Staten införde från 1800-talets mitt restriktioner när det gällde tillverk-
ning och försäljning av alkohol, som för första gången blev effektiva
instrument för att dämpa konsumtionen. En måttlös alkoholkonsum-
tion var inte önskvärd och vissa hade börjat peka på dess hälsofarliga
effekter. Dessutom tillkom de sociala skadeverkningarna. Lika tungt
vägde dock de fiskala intressena. För att kunna säkra statens inkomster
behövde såväl tillverkning som försäljning överblickas, och detta möj-
liggjordes genom licenser och kontroll. Den största effekten fick regle-
ringarna på landsbygden, där många fick lång väg för att skaffa sig den
åtrådda varan. I städerna fanns det fortfarande gott om utminuterings-
ställen, vilka också utnyttjades flitigt av vissa grupper. Särskilt tycks
detta ha gällt de yngre, ogifta männen. Många av dem hade lämnat
sina hemorter och förde anonyma liv utanför lokalsamhällets sociala
kontroll. Ett tecken på detta är att den totala alkoholkonsumtionen
och dödligheten bland ogifta män korrelerade tydligt med varandra
efter 1870, det första år som Statistiska centralbyrån kan publicera
sådana siffror. Topparna uppstod nu ofta under högkonjunkturer, då
efterfrågan på arbetskraft var störst, inflyttningen till städer och
industrier var intensivast och reallönerna steg.
Även om de ensamstående männen även fortsättningsvis genomsnitt-
ligt har varit högkonsumenter av alkohol och haft en överdödlighet i
relation till gifta män, stabiliserades förhållandena på flera sätt i det
nya industrisamhälle som växte fram i allt snabbare takt under perio-
den kring sekelskiftet 1900. I det gamla hantverkarsamhället fanns star-
ka traditioner där drickandet tillhörde sederna på gästabud eller i övrigt
på fritiden. Att ta en ”frimåndag” ansågs tillhöra en gesälls rättigheter,
om det inte skedde för ofta och så länge arbetsgivaren var nöjd med pre-
stationerna. Den växande skara som under 1800-talets första hälft levde
på tillfälliga arbeten erbjöds också många tillfällen att slappna av på kro-
gen. Det var inte möjligt för industriarbetaren, som måste komma i tid
till arbetet och inte lida alltför mycket av bakruset. Arbetarklassen disci-
plinerades via arbetets karaktär och krav. Till denna ofrivilliga discipline-
ring bör vi emellertid foga andra orsaker. Tryggheten i anställningen
ökade jämfört med det förindustriella samhället, vilket underlättade
familjebildningen, i sin tur en positiv faktor. De nya orterna och städerna
blev socialt mer stabila, när industriarbetarklassen blev mer självprodu-

cerande och inflyttningen skedde i lugnare takt. De psykosociala orsaker-
na till alkoholism minskade. Dessutom bidrog folkrörelserna till en själv-
disciplinering, som vi snart ska återkomma till.
filantropi – humanitär hjälp

och social kontroll
Viktoriansk moral utformade normerna för en ny medelklass bestående
av offentliga och privata tjänstemän och småföretagare. Häri ingick
ordentlighet och sedlighet, sparsamhet och måttlighet. Filantropiska
sällskap grundades av välbärgade med socialt samvete. Barnen var
föremål för särskild uppmärksamhet från både myndigheter och filan-
tropi. Föräldrar som av försumlighet eller andra omständigheter inte
kunde vårda sina barn på ett tillfredsställande sätt skulle få stöd eller
berövas rätten att uppfostra dem. I kommunerna blev det hälsovårds-
nämnderna och senare barnavårdsnämnderna som skulle övervaka att
lagar mot vanvård följdes. Gena Weiner berättar att det vid sekelskiftet
1900 fanns över 200 frivilliga föreningar och institutioner i form av
barnkrubbor, skolor, barnhem, sommarkolonier och andra inrättningar
för välgörenhet riktade till barn enbart i Stockholm (13). Ett exempel
var Mjölkdroppen, privata inrättningar som hämtat inspiration och
namn från Frankrike. Till dessa ställen kunde fattiga mödrar som inte
ammade komma och få steriliserad mjölk till sina barn. Dessa verksam-
heter grundade sig ofta på en paternalistisk, moraliserande och kon-
trollerande attityd gentemot arbetarklassen och de fattigaste. Det var
samhällets och de välmenandes uppgift att stödja, övervaka, upplysa
och rätta till vad som brast. Till priset av social kontroll och underord-
ning gavs hjälp, som kunde göra livet lättare. De ensamstående möd-
rarnas situation var fortfarande mycket svår, men under 1800-talets
slut var den i varje fall från deras barns synpunkt bättre än tidigare.
Deras dödlighet började äntligen sjunka, om än senare än den gjort i
andra grupper.
filantropi och offentliga institutioner

– ett korporativt samarbete
Sällskap fanns även för folkbildning, fångarnas väl, handikappade och
så vidare. Dessa sammanslutningar rekryterade ofta representanter för
samhällets toppar bland socialkonservativa och socialliberala företaga-

Bild 8.3 Barnkrubba,
1950-tal.
Foto: Sören Hoffman/

SVT Bild
re och ämbetsmän. På så sätt uppstod ett slags elitens korporativism.

Offentliga och privata insatser blev komplement och supplement till
varandra och samma personer återfanns i ledningen på båda ställen.
Humanism blandad med moralism och paternalism var alltså karakte-
ristiska drag i denna ideologiska övergångstid mellan ett hierarkiskt
ståndssamhälle och demokratisk jämställdhet. Sannolikt hyste många
av 1800-talets sociala aktörer en genuin humanitär medkänsla med de
svagare. Paternalismen kunde försvaras med att de starkare och kunni-
gare hade skyldighet och rätt att uppfostra de svagare och fåkunniga.
Rättigheter och skyldigheter förhandlades i varje individuellt fall på ett
sätt som inte alltid var behagligt för de hjälpsökande. Sociala system,
såväl privata som offentliga, kom att ägna sig åt en, i vissa fall, hård-
hänt kontroll. Kritiker av eliternas filantropi saknades inte, den mest
bitande och kända kanske i August Strindbergs Röda rummet. Den kri-
tiken delades naturligtvis av radikala pionjärer inom den socialistiska
arbetarrörelsen. Samtidigt bidrog filantropin ibland med prototyper,
modeller för socialt stöd som kunde utvecklas och modifieras i den
moderna välfärdsstaten.

folkrörelserna – det nya samhällets
socialpolitiska gräsrötter
Många i den strävsamma lägre medelklassen, liksom medlemmar av
den nya arbetarklassen, anslöt sig till frikyrkor och nykterhetsloger,
som växte sig starka under 1800-talets andra hälft. De spelade en fun-
damental roll i skapandet av ett nytt samhälle med nya tolkningar av
världen, nya värderingar och en ny halvformell social struktur, inom
vilken människorna kunde känna igen och identifiera sig. Minst lika
viktiga blev folkrörelserna för den växande arbetarklassens fackliga
och politiska grenar. Ett ökande klassmedvetande betydde inte enbart
att identifiera motståndare bland överhet och arbetsgivare. Det betydde
också, vilket kanske var viktigare ur ett hälsoperspektiv, att få en egen
identitet, känsla av samhörighet, solidaritet och förhoppningar inför
framtiden. Ståndssamhällets, bondesamhällets och hantverkarsamhäl-
lets former för sociala normer och social gemenskap fick nya motsva-
righeter med drag av autonomi. Samtidigt övertog folkrörelserna även
de socialiserande eller – om man vill – disciplinerande funktioner som
funnits inom statskyrkan, i byalagen och i skråsammanslutningarna.
Det tidiga 1800-talets ”farliga samhällsklass” ersattes av folkrörelser-
nas Sverige.
Men folkrörelserna innebar inte enbart disciplinering. Via den
växande studiecirkelrörelsen spreds även hälsoråd, till exempel om
hygien och näringsriktig kost. Att tillhöra en frikyrkoförsamling kunde
också betyda att man fick psykologiskt stöd och materiell hjälp av för-
samlingbröder och systrar. Fackföreningarna bildade vid slutet av sek-
let frivilliga sjukkassor, som medlemmarna mot avgifter kunde få stöd
av, när de behövde. Det var i folkrörelsernas Sverige och i de lokala
samhällena som nya tankar och former prövades för en ökad välfärd.

1900-talet:
Välfärdsstatens triumf och kris
Några faktorer har särskilt präglat folkhälsan i Sverige under 1900-
talet: det exempellöst snabbt växande välståndet, demokratiseringen,
välfärdsstaten, den vetenskapliga utvecklingen och en fortlöpande eko-
nomisk strukturomvandling. Ju närmare historien befinner sig nutiden,
desto svårare blir det att isolera vissa faktorer såsom varande avgöran-
de i utvecklingen, såvida det inte handlar om dramatiska och revolutio-
nerande händelser. Detta gäller i hög grad så komplexa samband som
hur samhällets förändringar påverkat folkhälsan. Däremot är det
uppenbart att de faktorer som nämnts ovan har varit ömsesidigt bero-
ende av varandra. Industrialiseringen möjliggjorde det växande väls-
tåndet, men skapade dessutom en ny medelklass och en arbetarklass,
som gick i spetsen för demokratiseringen. Det låg i dess intresse att
arbeta för ett system baserat på lika rösträtt, demokrati och kollektiva
trygghetslösningar, där folkhemmet blev ett samlande begrepp. Veten-
skapliga framsteg möjliggjorde tekniska framsteg, som i sin tur skapa-
de nya resurser till välfärdens och vetenskapens fromma.
Med rötter i det sena 1800-talets filantropiska rörelser kom nu även
de funktionshindrade att uppmärksammas, exempelvis genom att sär-
skilda skolor inrättades för blinda och dövstumma och etablerandet av
vanföreanstalter på 1930-talet. Barnavården ökade sina insatser och
distriktssköterskorna blev landsbygdens främsta representanter för pre-
vention och primärvård, inte minst som aktörer i kampen mot tuberku-
losen under seklets första hälft. Redan under 1800-talets slut började å
andra sidan socialdarwinistiska och rasbiologiska tankar att infiltrera
synen på hur befolkningens hälsa skulle försvaras. Sin främsta konkre-
ta utformning fick dessa idéer i Sverige i form av steriliseringslagarna.
Men även i mindre drastiska former framträdde socialmedicinare och
samhällsdebattörer med anspråk på att kunna forma den fysiskt och
mentalt friska människan, anspråk som i eftervärldens ljus avslöjar en
naiv övertro på vetenskapens förmåga. Samtidigt utvecklades den
svenska modellen, symboliserad i Saltsjöbadsavtalet mellan arbetsgivare
och arbetstagare 1938, ett ”socialt kontrakt”, som länge också kom att
prägla det politiska landskapet när det gällde såväl sociala trygghets-

system i allmänhet, som hälso- och sjukvården. I den svenska folkhäl-
sohistorien framstår Brattsystemet och regleringen av alkoholen som en
viktig fråga, en reglering som efter inträdet i EU kan komma att bli en
knappt nittioårig parentes.
Samtidigt som industrisamhällets trygghet tycktes vunnen för gott,
kom strukturomvandlingar och produktionens och konsumtionens
internationalisering. Nationella ekonomiska strukturer och nationella
möjligheter att utforma socialpolitiken påverkas alltmer av omvärlden.
före och mellan två krig:

välfärdsbygge eller social ingenjörskonst
Under 1900-talets tre första årtionden utformades mycket av den
svenska modellen utifrån olika idériktningar. När den politiska parla-
mentarismen och den lika rösträtten införts, kunde sällan ett enda läger
genomdriva avgörande beslut efter eget skön, vare sig i riksdagen eller
ute i kommunerna. Att staten skulle ha ett avgörande inflytande på
utformningen av välfärdssystemen var självklart för arbetarrörelsen,
men det var inte heller helt främmande för det tidiga 1900-talets kon-
servatism, som såg samhället som en organism, där den ena delen var
beroende av den andras välbefinnande. Medan liberalerna ville värna
om den individuella friheten, fanns det å andra sidan ett starkt inflytan-
de från socialt engagerade medlemmar, bland annat från dem som hade
sina rötter i nykterhetsföreningar och frikyrkor. Bondeförbundet hylla-
de av naturliga skäl individuellt och privat ägande, men medlemmarna
stod också nära småfolket och de vardagliga, pragmatiska frågorna ute
i socknarna. Inom näringslivet stred fackföreningar och arbetsgivare
med varandra, ibland med strejker och lockouter som vapen som under
storstrejken 1909. Erfarenheterna av konflikter var emellertid sällan
goda för någondera parten och den reformistiska förhandlingslinjen
segrade framför öppna strider, fastslagen i det berömda Saltsjöbads-
avtalet 1938 mellan arbetsgivare och arbetstagare.
Inom dessa ramar utvecklades en välfärdsstat som i princip och i
sina huvuddrag stöddes av samtliga politiska riktningar, om än med
varierande ambitionsnivåer och målsättningar. Många initiativ som
tagits av folkrörelser och filantropiska sällskap blev lagstiftade delar av
statens och kommunernas ansvarsområden. De första ansatserna till
sjukkassor och arbetslöshetsförsäkringar ombildades successivt till att

omfatta hela kollektiv och, till sist, hela befolkningen. En, i början vis-
serligen blygsam, allmän ålderspension infördes redan 1913 och fattig-
vården humaniserades. Rotegång och bortauktionering av hjon ersattes
av ålderdomshem. Begreppet fattighus levde länge kvar i folkmunnen.
Ålderdomshem fick en mer positiv klang, och den kommunala åld-
ringsvården riktade sig ju också ibland till anhöriga till de demokratiska
församlingarnas aktörer. Det gynnade solidariteten. Även sjukhus och
öppen hälsovård demokratiserades. När tilltron till medicinens och
institutionernas möjligheter att erbjuda en effektiv och human omsorg
ökade, kom patienterna alltmer att bestå av ett socialt genomsnitt av
landets befolkning jämfört med de uteslutande fattiga och medellösa
som skrevs in vid tidigare århundradens institutioner.
Arbetarskydd och arbetarhälsa blev ett alltmer uppmärksammat
område från 1800-talets slut. En äldre patriarkal tradition med anor
från järnbruk och sågverk levde länge kvar på sina ställen. Innehållet i
denna patriarkalism var olika från arbetsplats till arbetsplats. Arbeta-
rens pris var lojalitet mot arbetsgivaren, förmånerna kunde bestå i fri
sjukvård, husrum och visst stöd till gamla trotjänare. Arbetsgivarens
erkännande av sitt ansvar konfirmerades på större arbetsplatser av
företagsläkare, som ofta blev en allmänläkare för arbetarna. I ett
demokratiskt 1900-tal var denna paternalistiska lösning naturligtvis
inte gångbar i längden. Som vi sett i ett tidigare kapitel, blev arbetar-
skyddet reglerat med statliga ramlagar, inom vilka arbetsmarknadens
parter sökte lösa konkreta frågor i direkta förhandlingar och avtal.
mödra- och barnhälsan institutionaliseras

Mödra- och barnhälsovården kom – inte minst i skenet av sjunkande
fertilitet – att successivt institutionaliseras. Pediatrik och obstetrik blev
särskilda specialiteter och allt fler förlossningar ägde rum på förloss-
ningsavdelningarna i stället för i hemmen. Fortfarande kom dock barn-
morskorna att ha en internationellt sett viktig roll vid förlossningarna,
vilket till dels torde ha berott på att marknaden för privata barnläkare
inte var lika stor som i mer tätbefolkade länder, till exempel grannlan-
det Danmark. Eftersom hygienen blev allt bättre på förlossningsavdel-
ningarna och sulfan från 1930-talet blev ett verksamt medel mot barn-
sängsfebern, minskade mödradödligheten och den tidiga spädbarns-
dödligheten gradvis. Mjölkdroppen och andra filantropiska stödformer
ersattes av offentliga institutioner, och omfattade med tiden alla möd-

Bild 8.4 Sällskapet
Barnavård på Kungs-
holmen i Stockholm.
rar som fick tillgång till råd och hjälp på mödravårdscentraler och
barnavårdscentraler från slutet av 1930-talet.
distriktssköterskor i folkhälsans tjänst

I och med sjukhusens expansion och växande professionalisering, blev
lasarettsläkaren en viktig aktör inom hälsovården. Så länge som sjuk-
husen befolkades av fattiga var inte sjukhusläkarens status hög jämfört
med stadsläkare, provinsialläkare och professorer vid universiteten.
Med tiden kom dock patienterna att representera ett socialt genomsnitt
av hela folket. Forskningen krävde tillgång till patienter och såväl vård
som forskning behövde laboratorier. Sjukhusen blev specialistläkarnas
och forskarnas naturliga arbetsplatser. Till sin hjälp fick de utbildade
sjuksköterskor i stället för sjukpigor.
Bland dessa etablerades en särskild kategori, distriktssköterskorna,
som kom att spela en betydelsefull roll. Deras historik har tecknats av
Agneta Emanuelsson och Rigmor Wendt under den träffande titeln
I folkhälsans tjänst (14). Sverige var ett glesbefolkat land och det var
framför allt i städerna man hade nära till institutionernas vård. Från
början av 1900-talet assisterades provinsialläkarna av så kallade lands-
bygdssjuksköterskor, men deras arbetsvillkor och status lämnade
mycket övrigt att önska.

År 1919 beslutade riksdagen att ge statliga bidrag till de kommuner
och landsting som anställde utbildade distriktssköterskor. Dessa stod
under provinsialläkarens överinseende och skulle ta hand om enklare
sjukvård i hemmet samt rapportera till läkaren om allehanda individu-
ella och allmänna hälsofrågor i distriktet. Förutom akuta insatser
bestod deras arbete till stor del i att ge råd, till exempel i hygieniska
frågor och om spädbarnsvård. Distriktssköterskan blev hälsovårdens
primära länk till skolorna, sedermera i samarbete med skolsköterskor
och skolläkare. Hon skulle observera skolornas hälsomässiga skick och
barnens hygieniska och allmänna hälsostatus. Att förklara att (ren)
mjölk och grönsaker var nyttig föda och att propagera för bad och mot
alla osunda vanor, blev en viktig uppgift. Åtskilliga berättelser finns om
deras auktoritet, även mot gensträviga män, och stugorna fejades ofta
litet extra inför deras besök. Till skillnad från de tidigare landsbygds-
sköterskorna var de alltså direkt underställda provinsialläkarna, vilket
bidrog till deras självständighet, till exempel när det gällde att framföra
sina åsikter om reformer till lokala politiker. Klädda i uniformer och
rustade med den status som utbildningen gav dem, blev denna yrkes-
grupp ett – om paradoxen tillåts – paternalistiskt matriarkat.
kampen mot tuberkulosen

En av de mest spektakulära händelserna i 1900-talets svenska folkhäl-
sohistoria är utan tvekan utrotandet av tuberkulosen, TBC, vars histo-
ria har skildrats av Britt-Inger Puranen (15). Den slog till utan förvar-
ningar bland män och kvinnor i deras bästa år. Sjukdomen är känd
sedan antiken i olika former, men den vanligaste var lungtuberkulos.
Bland de vuxna blev lungsoten 1800-talets stora folksjukdom. Den kul-
minerade först i de södra delarna av landet och sist i norra Norrland.
Trångboddhet och ökande migration över längre distanser bidrog till
smittospridningen. Tuberkelbaciller leder inte nödvändigtvis omedel-
bart till ett synligt sjukdomstillstånd. Graden av exponering och indi-
viduell motståndskraft var avgörande för vilka som drabbades av akut
TBC. Vanligast var sjukdomen bland vissa högexponerade yrkesgrup-
per, till exempel bland textilarbetare och fattiga i trånga och hygieniskt
undermåliga bostäder. Ingen var emellertid säker på att gå fri och till
och med medlemmar av svenska kungahuset drabbades.
Vid 1800-talets slut var TBC endemisk, det vill säga smittan fanns
aktivt eller latent hos nästan hela befolkningen. Vissa hem var särskilt

Bild 8.5 Barn med
skelettuberkulos
samlade på altan
med sjuksköterskor.
Göteborgs sjukhus.
hemsökta och kulturella föreställningar kring sjukdomen präglades av

fruktan och stigmatisering, samtidigt som lungsoten i litteraturen ofta
framställts i ett romantiskt skimmer i dödens närhet. Effektiva boteme-
del saknades och de förebyggande åtgärderna byggde på klassiska
modeller från pestens dagar. Man försökte undvika kontakt med de
insjuknade, deras kläder brändes sedan de dött och husen röktes, men
tuberkelbacillens förmåga att överleva utanför mänskliga värdar gjorde
att åtgärderna ofta var otillräckliga.
Robert Kochs upptäckt av den aktiva agenten hos tuberkulos och
hans postulat att sjukdomen endast kunde uppkomma om denna agent
var närvarande blev på 1880-talet en av de första milstolparna i den tidiga
bakteriologins historia. Detta och upptäckten av andra farliga mikroorga-
nismer underströk betydelsen av renlighet, vilket sannolikt är en av orsa-
kerna till att TBC började skörda färre liv i Sverige under 1900-talets bör-
jan. Allt större delar av städernas befolkning fick tillgång till rinnande vat-
ten, vilket gjorde det lättare att hålla rent i bostäderna. Trångboddheten
minskade, vilket minskade exponeringen för luftburna sjukdomar. Lika
viktig var den ökande levnadsstandarden, som gav folket resurser att skaf-
fa sig mer näringsrik föda och därmed bättre resistens.
Från myndigheternas och den botande medicinens sida saknade man
länge effektiva botemedel. I Sverige öppnades det första sanatoriet för

lungsjuka år 1891, följt av så kallade jubileumssanatorier under 1900-
talets första decennier. Frisk luft, vila och gasning av lungor tillhörde
de terapeutiska medlen, som förmodligen bidrog till att bygga upp
patienternas motståndskraft och rädda vissa liv. År 1904 bildades
Svenska nationalföreningen mot tuberkulos och ungefär samtidigt för-
bättrades diagnostiken med hjälp av skärmbildsröntgen. Efter
utländskt mönster inrättades från och med 1905 dispensärer, som skulle
ge allmänheten råd om hur man kunde skydda sig med god hygien,
kost och bra bostäder. Först på 1920-talet lyckades man ta fram cal-
mettevaccinet, som hjälpte till att reducera antalet nya fall. Det sista,
avgörande genombrottet skedde när man på 1940-talet lyckades fram-
ställa effektiva botande mediciner.
brattsystemet – de ordentligas solidaritet

Frågan om individens frihet kontra samhällets intressen och andra
människors väl och ve hade varit aktuell alltsedan 1700-talets merkan-
tilistiska epok. Kontrollen av prostituerade under 1800-talets slut och
1900-talets början aktualiserade samma konflikt. Under första världs-
kriget infördes med hälsoargument ett mindre dramatiskt, men histo-
riskt, ingrepp i den individuella friheten som berörde hela folket. Bratt-
systemet kom fram till 1955 att reglera utminuteringen på krogarna
och den mängd alkohol en vuxen svensk fick köpa från Systembolaget
varje månad. Med lagens hjälp skulle svenska folket solidariskt med-
verka till nykterheten. En majoritet bland kvinnorna och många män
var villiga att gå ännu längre vid folkomröstningen 1922, då ett förslag
om totalt alkoholförbud avvisades med knapp övervikt för nejrösterna.
att lösa samhällsproblem

med socialmedicinsk vetenskap
Omkring sekelskiftet 1900 påverkades en del samhällsdebattörer och
vetenskapsmän av socialdarwinistiska föreställningar, det vill säga tan-
ken att det fanns en naturlag om den starkastes överlevnad, som även
skulle tillämpas på mänskliga samhällen. Det legitimerade oförstående
inför de svagas behov av välfärd och integritet och talade för att en mer
eller mindre aktiv gallring var nödvändig för att upprätthålla folkstam-
mens sundhet. Den kunde dels ske genom att sociala insatser för de
svaga hölls på en minimal nivå, dels genom en aktiv befolkningspolitik.

Genetiska argument växte sig också starka och kunde användas som
stöd för samma inställning. Redan på 1700-talet var personer som
misstänktes lida av epilepsi enligt lag förbjudna att gifta sig, bland
annat därför att de troddes kunna föra sjukdomen vidare till nästa
generation. 1800-talets utvecklingsoptimistiska tro på att man med
behandling skulle kunna bota många psykiska sjukdomar sviktade vid
1900-talets början mot bakgrund av de klena resultaten inom mental-
vården. En ny åsiktsriktning menade att det krävdes mer intensiva för-
sök att påverka människors miljö och uppfostran för att motverka
akuta mentala störningar.
Den socialt inriktade medicinen kom i Sverige bland annat att före-
trädas av rättspsykiatern Olof Kinberg (1873–1960). Även kriminella
avvikelser tillhörde, enligt Kinberg, samma familj av socialt påverkbara
samhällssjukdomar. Eugenetik, att aktivt försöka begränsa tillflödet av
mentalt störda individer, sågs av många medicinare och andra sam-
hällsdebattörer som ett botemedel. Målet skulle, som Kinberg uttryckte
det 1935, vara att ”till ett första rangplan höja strävandena att åstad-
komma en biologiskt och socialt högtstående människotyp och därjäm-
te också underhålla ett sådant intresse för utvecklingen av de biologis-
ka vetenskaperna, att dessa strävanden kunde förverkligas”. Sociallä-
karna skulle motverka rasens försämring och begränsa följderna av
mentala sjukdomar.
Den mest välkända och senare omskrivna produkten av eugenetiken
förverkligades i Sverige och många andra länder via steriliseringslagar.
Giftermålsbalken från 1915 förbjöd giftermål med sinnessjuka och sin-
nesslöa, inte minst av arvshygieniska skäl. Förslag om sterilisering
framfördes redan på 1910-talet med företrädare och motståndare såväl
bland medicinsk expertis som i olika politiska läger. Debatter och
utredningar följde, men det dröjde till 1935, innan lagen antogs av
riksdagen. Motiven för sterilisering kunde vara eugeniska, sociala eller
humanitära. Operationen fick genomföras på mentalsjuka, om perso-
nerna själva gav sitt tillstånd eller efter beslut av Medicinalstyrelsen. År
1941 bestämdes att sterilisering även kunde ske av personer med asoci-
alt levnadssätt, om detta berodde på själsliga störningar, till exempel
psykopater. Därmed hade medicinen inkorporerat ett vitt fält av sociala
fenomen och beteenden i sjukdomsbegreppet – samhällsproblem
”medikaliserades”. Enigheten om steriliseringslagen var inte fullständig
i medicinska kretsar, men enskilda läkare i Sverige kom att spela en
avgörande roll när det gällde urvalet av dem vars fortplantning ansågs

som skadlig för avkomman och den svenska folkstammen. Medverkan-
de i de enskilda besluten blev också socialvårdens representanter i
kommunerna, som kunde ta initiativet till en utredning.
Sterilisering kunde ibland upplevas som en humanitär åtgärd gente-
mot mentalt efterblivna kvinnor som utnyttjades sexuellt och blev gra-
vida. Placering av deras barn på institutioner och i fosterhem ansågs ge
en dålig prognos för barnens sociala framtid. Många gav också sitt eget
medgivande till operationen på läkarnas inrådan. Men redan då skedde
misstag som grundade sig på felaktiga diagnoser. Andra steriliserades
mot sin vilja, i vissa fall under hänvisning till tvivelaktiga medicinska
diagnoser och teorier. Många ingrepp var etiskt oförsvarbara, skadade
människors integritet och orsakade personliga lidanden.
Den befolkningspolitiska debatten och en del av dess praktiska kon-
sekvenser under mellankrigstiden baserades på föreställningar som då
ansågs vara sann vetenskap. Vad man vet skedde dock aldrig sterilise-
ring som uttryckligen motiverades av rastillhörighet i Sverige. ”Det
kommer inte enbart an på skallarnas utseende, utan även på vad de
innehålla”, som allmänna valmansförbundet uttryckte sig 1934 i pole-
mik med nazistiskt färgade opponenter i sin ungdomsrörelse. Utveck-
lingen i 1930-talets Tyskland manade också till eftertanke inför möjliga
konsekvenser av ett radikalt rashygieniskt tänkande. Tvångssterilise-
ringar förekom dock in på 1960-talet och lagen avskaffades inte förrän
1970, varvid mentalt sjuka i det avseendet tillerkändes samma värde
som andra medborgare.
sociala utopier:
vetenskapstro och paternalism
Tanken att förbättra den svenska folkstammen, om än i första hand
med på vetenskaplig grund utformad uppfostran och goda samhälleliga
institutioner, förekom i flera skepnader. Yvonne Hirdman, och seder-
mera flera med henne, har använt begreppet social ingenjörskonst för
strävan att forma människorna till goda och sunda individer, såväl för
sin egen som för samhällets skull (16). Denna del av det moderna pro-
jektet har växt fram befruktat av utvecklingsoptimism, tro på vetenska-
pens och experternas förmåga och människans formbarhet med hjälp
av paternalistisk välvilja, egentligen inte så olikt upplysningstidens
anda. Makarna Gunnar Myrdal (1898–1987) och Alva Myrdal (1902–
1986) har ofta fått personifiera den sociala ingenjörskonsten i en soci-

aldemokratisk variant. Deras skrifter under 1930-talet författades mot
bakgrunden av sjunkande fertilitet och hotet om en krympande befolk-
ning, vilket inspirerade dem att skriva Kris i befolkningsfrågan som
utkom 1934. Många av deras tankar handlar om hur man skulle kunna
hejda utvecklingen genom att göra samhället bättre för barnfamiljerna.
De avslöjar samtidigt en elitistisk syn på den vanliga medborgaren och
en stark tro på kollektiva institutioners möjligheter att ”ställa livet till
rätta”. Vägen att främja ett bättre samhälle går via en vetenskapligt
grundad befolkningspolitik, där uppfostran och upplysning är viktiga
beståndsdelar. Det är vetenskapsmännens skyldighet att förmedla sina
kunskaper, grundade på fastslagna sanningar. Detta sker i första hand
via det allmänna skolsystemet, men Alva Myrdal föreställer sig också
att kollektivt organiserade daghem ska kunna fylla samma roll, i en
form som har vissa likheter med israeliska kibbutzer.
lort-sverige flyttar ut på landet

Under lång tid var städerna från hygienisk och allmän hälsosynpunkt
de farligaste platserna att bo på, i Sverige såväl som i övriga Europa.
1800-talets reformer och den ökande tillgången på hälsovård gjorde
emellertid att städernas dödstal närmade sig och – för vissa sjukdomar
och åldersgrupper – blev lägre än landsbygdens några årtionden in på
nästa sekel. Samtidigt uppstod det fickor av fattigdom bland statare,
torpare och andra mindre besuttna grupper ute på landet.
Svenska folkets bostadsstandard hade visserligen förbättrats sedan
1800-talet, men var vid mellankrigstidens slut fortfarande högst varie-
rande i olika sociala grupper. Bostadspolitiska stödformer inrättades
under mellankrigstiden för pensionärer, stora barnfamiljer och för byg-
gandet av egnahem på landet. År 1938 dök så en författare upp som
gav folkhemmet ett mindre smickrande epitet. Ludvig ”Lubbe” Nord-
ström (1882–1942) beskrev 1938 i radio och bokform Lort-Sverige
(17). Hans reserapport genom landet gav en mörk bild av den svenska
landsbygdsbefolkningens andliga, fysiska och materiella tillstånd och
villkor vid 1930-talets slut. Provinsialläkare och kommunalmän, de
som stod för det upplysta och moderna, utgjorde hans guider till fattiga,
dragiga och smutsiga hem. Prästerna med sina fromma religiösa pre-
dikningar hade däremot inget att bidra med för framsteg och en bättre
värld. De symboliserade det förgångna samhället.

Bild 8.6 Lubbe
Nordström på
reportageresa, 1937.
Foto: SVT Bild
Lubbes bild av de efterblivna landsbygdsborna har på senare tid ifrå-

gasatts av historisk forskning. Men låt oss ett ögonblick följa Lubbe
Nordström i spåren:
En kommunalkamrer förmedlar det första mötet med nöden i en

torparstuga:
Ett litet, litet lågt kök, en ödslig, lika lång kammare med lumpiga
trasmattor, … En lukt av sillake och instängd luft sammansatt av
odörer från röta i trävirke, mögelsvamp, nattkärl, gamla svett-
inpyrda kläder, sura skodon, smutsiga strumpor, fyllde stugan.

Slutbilden får vi i Närke vid en brunn som byborna använde:
Det var ett dike vid landsvägskanten, kring en grop, full av slemmigt
grönt vatten. På en käpp hängde en uppträdd tombutelj. Litet längre
upp låg en ladugård. Jag vände mig om. Ur grinden kom en gammal
gubbe. Hans kläder voro obeskrivliga. Ett stort, yvigt, grågrönt hår
omramade ett ansikte som på en apa med ett par brinnande ögon,
och ansiktet var sedan ett enda grönt, tovigt, det föreföll slemmigt
skägg … Det var Lort-Sverige i egen person, i levande, mänsklig
gestalt.
Städerna och dess invånare representerade moderniteten, framstegen

och framtiden. Dåliga arbetsgivare får sin del av gisslandet, men det är
i de högre skikten Lubbe möter förståndet och förfiningen. Och det är
inte via statliga ingripanden som förbättringarna ska ske. I en avslutan-
de radiointervju med Carl Larsson i By (1877–1948), bondson, förfat-
tare och representant för landsbygdens folkrörelser får vi veta att det är
en ny ansvarskänsla som saknas. En understödsanda har skapats av
”den marxistiska andan, den allmänna organisationen, staten ska göra
allt, individen ska bara hjälpas [Lubbe Nordströms kursivering]”.
Lubbe Nordström fyller i med en kommentar om att det har ”blivit ett
väldigt plåstrande på det sättet med folkmaterialet, och vad ska det
leda till?” Larsson replikerar att ”genom att en massa ‘sociala’ tanter
och sådana där har kommit med, så sysslar man mera med de svaga
och livsodugliga, än med de kraftiga”. Begreppet ”understödstagaran-
da” har alltså en lång historia i svensk debatt.
Lubbe tillägger att detta har varit en genomgående synpunkt bland
alla läkare han träffat ute i landet. Det råder en stark risk för degenera-
tion och ett dåligt folkmaterial. Samtalet slutar med att båda är rädda
för att Sverige kommer att bli ”en svag gammal gumma”. Den andra
slutintervjun hölls med en agronom, som visar att det är genom sam-
manslagningar, jordbrukets rationalisering och industrialisering som
landsbygdens framtid kan räddas. Då kan också kvinnorna slippa det
tunga arbetet i ladugårdarna och ”sköta hemmen, som dom vill och
ska”. Jordbrukarfamiljerna kan dock komma att behöva ett hembiträde,
men då måste tjänstefolket erbjudas bättre arbetsvillkor.
I 1930-talets Sverige hade demokratin segrat som politiskt styrelse-
sätt. Den sociala reformviljan var stark hos många. Samtidigt gav Olof

Kinberg, Lubbe Nordström, makarna Myrdal och flera andra sam-
hällsdebattörer uttryck för en paternalistisk attityd och en övertro på
att upplysning, vetenskap och expertis skulle kunna lösa samhällspro-
blemen – en syn som byggde på kvardröjande elitism. Sten O. Karlsson
har till exempel i en avhandling studerat hur socialhygienistiska tankar
också avspeglas i mellankrigstidens svenska bostadsfråga (18).
Det är lätt att som nutidsmänniska känna sig stå på en humanare
och högre etisk nivå jämfört med förkrigstidens sociala ingenjörer.
Utan att frånkänna dem sympati för svaga medborgare, förmedlar
deras sätt att presentera resultat och förslag en känsla av kylig distans.
Det är särskilt tydligt när man jämför sättet att skriva med deras före-
gångares under 1700-talets upplysningstid. En av förklaringarna till
skillnaden är den ökande klyftan som under mellantiden öppnat sig
mellan intelligentia och allmoge och mellan vetenskap och vardagsföre-
ställningar. Linné och hans gelikar hade i rent fysisk bemärkelse fattig-
dom och social misär tätare inpå sig, även när de flyttade in i patricier-
våningar i städerna. De uttryckte sig visserligen med hjälp av en mängd
medicinska termer, men när de skulle beskriva och tolka empirin skilde
sig inte språk, belägg och logiskt resonerande särskilt mycket från var-
dagens sätt att tänka och tala. Här skedde under kommande sekler en
revolution med allt raskare steg. Vetenskaplig objektivitetssträvan ska-
pade en rädsla för att emotionella inslag skulle smyga sig in i analyser
och förslag. Fackspråket blev alltmer invecklat, även när det gäller var-
dagliga företeelser. Synen på människan som en newtonsk maskin eller
en, visserligen komplicerad, biologisk organism förstärktes. De veten-
skapliga teorierna och beläggen för en sådan syn blev högst tvivelaktiva
i sina mer uttalade former. Utopiska råd till politiska beslutsfattare var
inte sällan naivt överdrivna i sin tro på dåtida vetenskapliga sanningar. I
sin rädsla för subjektivitet och sin strävan att vara vetenskapliga, gav de
inte mycket utrymme för medmänsklig ödmjukhet och empatisk inlevel-
se. Men dessa samhällsdebattörer bör naturligtvis också förstås mot
bakgrund av sin tids värderingar och förhärskande synsätt.
Av alla svenskar som vid denna tid blandade sig i folkhälsofrågorna
hade Lubbe Nordström med sina drastiska bilder i ett nytt medium den
enskilt största effekten på den politiska debatten. Även andra gjorde
viktiga insatser för att lyfta fram landsbygdsproblem, till exempel pro-
letärförfattaren Ivar Lo-Johansson och radioreportern Sven Jerstedt i
uttrycksfulla skildringar av statarnas villkor. Men Lubbe Nordströms
skildringar fick det allra största genomslaget i opinionen, vilket för-

modligen bidrog till att reformerna påskyndades, dock i hög grad med
hjälp av den stat han hyste liten tillit till. Alva och Gunnar Myrdals och
andra medicinska och icke-medicinska utopisters övertro på möjlighe-
ten att med vetenskaplig kunskap bygga bättre samhällen kom däremot
aldrig att förverkligas i sina mer radikala former. Även om många
sociala reformer utformades och beslutades på riksnivå, kom kraven
och exemplen ofta från dem som verkade i de enskilda kommunerna
och städerna. Det var där som välfärdsstaten skulle byggas. Där agera-
de man utifrån pragmatiska motiv utan att snegla alltför mycket på
komplicerade ideologiska och teoretiska resonemang.
efterkrigstid:
den svenska modellen ifrågasatt
Att här, inom ramen för detta kapitel, skriva de senaste 60 årens folk-
hälsohistoria är inte möjligt. Men vi kan peka på några utvecklingslin-
jer. Det handlar om det klassiska industrisamhällets höjdpunkt, som
har efterträtts av näringslivets strukturomvandling, de offentliga väl-
färdssystemens finansiella kris, en ideologisk konflikt mellan individu-
ella friheter och kollektiva lösningar, den nationella politikens minska-
de makt i takt med kapitalets och handelns globalisering och bildandet
av internationella organ med rätt att påverka förutsättningarna för
nationella beslut, inklusive inom det socialpolitiska området. Men det
handlar också om det som – i varje fall under en optimistisk period –
upplevts som den epidemiologiska transitionens final i de rika länder-
na. Man hade lämnat ett förflutet, där infektionssjukdomarna utgjorde
det största hotet, och gått in i en tid då nya åkommor, framför allt
hjärt- kärlsjukdomar och cancer seglat upp som de stora dödsriskerna.
Mot bakgrunden av hiv, en tilltagande multiresistens hos TBC och upp-
trädandet av andra aggressiva mikroorganismer finns det dock framträ-
dande representanter för mikrobiologin som varnar för att slaget ännu
inte är vunnet. Även rika länder kan komma att hamna i samma situa-
tion som de fattigaste delarna av världen. Där har man inte hunnit
genom en epidemiologisk transition. Man drabbas både av fattigdomens
hälsoproblem och – på senare tid – industriländernas livsstilssjukdomar.
Åren efter millennieskiftet är dock övervikt, fysisk inaktivitet, droger
och andra livsstilsfaktorer i centrum för folkhälsopolitikens konkreta
insatser i i-länderna, såsom varande de främsta orsakerna till för tidig
död. Samma frågor dominerar även problembeskrivningar och kompe-

tensuppbyggnad i de flesta praktiska utbildningar för folkhälsans fram-
tida analytiker och praktiska aktörer. Fokus har successivt skärpts på
gruppers och individers hälsobeteende. Samtidigt är tidsandan inte
längre gynnsam för en traditionell paternalism, ett faktum som interna-
tionell folkhälsovetenskap försöker lösa med det professionen själv vill
kalla The New Public Health. Där är nu nyckelordet empowerment –
man ska bidra till att individer får möjligheter att själva påverka sin
hälsa. I den nya svenska folkhälsoplanen betonas betydelsen av att
strukturella faktorer uppmärksammas och påverkas. Att finna vägen
till påverkan av strukturerna är dock, utifrån historiens erfarenheter,
folkhälsopolitikens svåraste problem. När man pekar på konkreta
medel att nå övergripande hälsomål är fortfarande individorienterade,
reglerande och beteendepåverkande interventioner vanligast. Samtidigt
har hälsans kraftigaste bestämningsfaktorer genom hela historien varit
strukturella förhållanden, ekonomiska och sociala, som i första hand
påverkas av ekonomisk politik och välfärdspolitik.
skördetid
Jämfört med de länder som mer eller mindre direkt varit inblandade i
krig befann sig Sverige under efterkrigstidens första decennier i ett eko-
nomiskt gynnsamt läge. Produktionsapparaten var intakt. Trä-, stål-
och verkstadsprodukter efterfrågades i ett Europa som skulle byggas
upp på nytt. Under krigsåren hade statlig planering varit ett nödvän-
digt verktyg, och den politiska vänstern inklusive socialliberalerna ville
nu utnyttja de växande resurserna för att bygga vidare på välfärdssta-
ten. Det handlade om att förbättra de sociala skyddsnät som redan
fanns för sjuka, handikappade, arbetslösa, åldringar och barnfamiljer.
Krigsårens samlingsregering upplöstes och de politiska motsättningarna
kom att handla om statens roll, planhushållning och relationen privat-
offentligt. Det politiska landskapet erbjöd emellertid fortsatt en möjlig-
het till nya sociala reformer, innan ATP-frågan tydligare drog skiljelin-
jen mellan vänstern och de borgerliga partierna.
urbanisering, bostadskris och miljonprogram

Samtidigt skulle samhället hantera effekterna av den snabba folkvand-
ringen från landsbygdens agrara näringar till städernas industrier och
tjänstesektor. Daghem och andra former för barnpassning måste inrät-

tas för att ge mödrarna en möjlighet att gå ut på den öppna arbets-
marknaden, kompletterade med en utbyggnad av småbarnsföräldrar-
nas rätt till betald ledighet. Inte minst krävde hälso- och sjukvården
snabbt ökade resurser, främst som en konsekvens av den vetenskapliga
och tekniska utvecklingens utbud av nya tjänster.
Den bostadskris som följde på folkomflyttningarna möttes efter
andra världskriget med olika stödformer för nybyggande och för att
bidra till de ekonomiskt svagas hyreskostnader. När frågan fått högsta
politiska prioritet, startade miljonprogrammet som åren 1965–1974
med storskalig teknik skulle lösa problemet. Ekonomiskt mer gynnade
familjer slog sig ned i stadskärnorna eller byggde enfamiljshus med
statligt subventionerade lån. I större städer hamnade lägre inkomstta-
gare i det som kritikerna kallade betonggetton med en ansamling av
sociala problem. Samtidigt som landsbygdens avfolkning i hög grad
sågs som en nödvändig och positiv följd av det moderna samhället,
började politikerna under 1970-talet att med bidrag och arbetsmark-
nadspolitik försöka minska strömmarna från landsbygden för att inte
glesbygden skulle utarmas.
Den starkt subventionerade bostadssektorn växte i en takt som gjor-
de det svårt att omedelbart etablera socialt välfungerande miljöer på
vissa ställen i landet. En mager fysisk omgivning i en del bostadsområ-
den underlättade inte den sociala anpassningen. Det uppstod en ekono-
misk och social segregering, som är svår att undvika utan en omfattande
dirigering av människors fria val. Dessutom låg en del av problemet i
den omfattande folkomflyttningen, uppbrottet från en miljö till en
annan, som alltid medför risker för rotlöshet och främlingsskap. De
svenska dödlighetstalen ökade under 1970-talet bland vuxna män. Sär-
skilt stor var ökningen bland ogifta och frånskilda, en grupp som är sär-
skilt känslig för snabba samhällsförändringar. Det var fallet i det tidiga
svenska 1800-talet och under den exempellöst snabba urbaniseringen
på 1870-talet. Boende i inflyttningsområden kan dock ofta, enligt mig-
rationsforskningen, finna nya, socialt stabila former efter en viss tid. Så
har skett i de äldsta, etablerade förorterna i svenska storstäder.
För en rättvis balansräkning, särskilt från hälsosynpunkt, måste vi
jämföra miljonprogrammets drivkrafter och urbaniseringens effekter
med de bostadsförhållanden som rådde före efterkrigstidens stora folk-
omflyttning. Även om Lubbe Nordströms beskrivning av 1930-talets
Lort-Sverige färgas av författarens förmåga att dramatisera, speglade
den högst verkliga problem. Trångboddheten var stor i torparstugorna,

Bild 8.7 Stockholm
Klara 1961.
Foto: Ulf Stråhle/

SVT Bild
statarkasernerna och städernas arbetarkvarter. I staden fanns som regel

rinnande vatten och avlopp att tillgå, på landet tillhörde inte ens dessa
faciliteter den självklara utrustningen i hemmet. Vattentoaletter fanns i
de flesta stadsvåningar, men inte i alla. Tuberkulosen var ännu inte
utrotad. Utan att acceptera Lubbes beskrivning av en förslöad och
degenererad fattigbefolkning, kan vi konstatera att möjligheterna var
mycket små för många familjer att upprätthålla ens vad vi i dag anser
vara en elementär hygienisk standard. Fram till andra världskriget kan
generationer av skolbarn vittna om hur löss och ohyra var en ständig
plåga i klassrummen. Den fysiska belastningen på hemmaarbetande
kvinnor var stor i brist på de hushållsmaskiner vi senare vant oss vid

som en självklarhet. Med facit i handen skulle kanske vissa saker kun-
nat göras med mer mänskliga skalmått under rekordåren, men de posi-
tiva vinsterna måste också tillgodoräknas de kommunalmän, stadspla-
nerare, arkitekter och ingenjörer, som under stor politisk press skulle
lösa bostadsfrågan.
biomedicinens segrar
Den tekniska och naturvetenskapliga revolutionen under 1900-talet
tillförde medicinen och hälso- och sjukvården nya ekonomiska resur-
ser, kunskaper och instrument, i en takt som man inte kunnat ana
under tidigare århundraden. Primärvård, lasarett och specialistavdel-
ningar byggdes ut i rask fart. Laboratoriet och mikrobiologin blev sym-
bolen för de medicinska framstegen, som nu omfattade en alltmer
detaljerad kunskap om den mänskliga cellen och dess förhållande till
sin omvärld. Sedan smittkoppsvaccinet introducerades i början på
1800-talet, hade endast små framsteg för immunitet eller för att mildra
effekterna av andra infektioner gjorts och tillämpats före andra världs-
kriget. Sulfan, som upptäcktes på 1930-talet, och Alexander Flemings
(1881–1955) upptäckt av penicillinet 1928 utgjorde på sikt de stora
genombrotten i den akuta behandlingen av infektionssjukdomar. Först
efter andra världskriget kom dock nya vacciner och antibiotika befolk-
ningen till del i stor skala. Tuberkulos, difteri, polio och många andra
smittsamma sjukdomar kunde en efter en både förebyggas och botas, i
varje fall i rika länder. På 1970-talet genomförde WHO en kampanj som
utrotade smittkopporna i hela världen. Den epidemiologiska revolutio-
nen tycktes på väg att gå mot sin fullbordan. Dessa dramatiska framsteg,
tillsammans med sterilisering, sövning, bedövning, smärtlindring, sofisti-
kerade operationsmetoder och nya läkemedel utlovade en dramatisk för-
ändring i maktbalansen mellan hälsans vårdare och dess fiender, sjukdo-
marna. Samtidigt har många mikrobiologer under de senaste två årtion-
dena blivit mer försiktiga med att lova att infektionssjukdomarnas tid är
över för gott. Så är det kanske inte – ens i de rika länderna.
hälso- och sjukvården i ekonomisk kris

I Sverige har dödligheten långsiktigt fortsatt att sjunka i alla ålders-
grupper och medellivslängden har ökat under 1900-talets andra hälft,
till stor del på grund av faktorer utanför den medicinska praktikens

domäner. Paradoxalt nog har inte detta minskat hälso- och sjukvårds-
kostnaderna. Tvärtom kom denna sektor i samhället att bli utbuds-
styrd. Ny kunskap, nya mediciner och nya behandlingsmetoder skapa-
de nya möjligheter att bota och lindra sjukdom, men drog också med
sig allt större kostnader och behovet av vård ökade, trots att antalet
vårddagar minskade för många besvär. Det gäller även om man tar
hänsyn till att en åldrande befolkning har större behov av omsorg.
Under en tid kunde landsting och stat möta utvecklingen med ökade
resurser, men på 1980-talet blev det klart att detta inte var möjligt i
längden. Köer uppstod vid klinikerna och systemet hamnade i en all-
varlig kris. Den förvärrades i samband med 1990-talets ansträngda
finanser för stat och kommuner under lågkonjunkturen. Nedskärning-
ar drabbade vårdpersonalen, arbetslösheten ökade allmänt och dessu-
tom blev gruppen sjukskrivna och förtidspensionerade allt större. De
offentliga välfärdssystemen och välfärdsstatens ekonomi hamnade i ett
mycket svårt läge. I hälsovårdens prioriteringskamp ställs resurser för
förebyggande verksamhet mot vård, öppenvård mot specialistvård och
specialitet mot specialitet. Nya lösningar efterfrågas och prövas: mer vård
i hemmen och mindre vård på de dyra institutionerna, köp- och säljsystem
mellan olika enheter vid sjukhusen och privatiseringar av delar av det som
tidigare drivits offentligt i takt med trender som även karakteriserar andra
delar av statliga och kommunala verksamhetsfält. Ideologiskt stöds denna
utveckling kraftigt av nyliberala strömningar, som är kritiska mot kollek-
tiva lösningar och förordar mindre regleringar, mer konkurrens och indi-
viduellt ansvar. Men privatisering är en metod som börjat tillämpas i
många svenska kommuner oberoende av politisk ledning.
miljö och hälsorisker

Industrialiseringen gjorde att arbetsmiljöerna uppmärksammades som
ett av 1900-talets viktigaste hälsoproblem. Arbetshälsa och företags-
hälsovård kom i huvudsak att skötas separat från andra folkhälsofrå-
gor, ett exempel på den svenska modellen på arbetsmarknaden. I takt
med industrialiseringen hanterade dessutom fabrikerna alltfler kemiska
ämnen i sin produktion med mer eller mindre kända effekter på natur
och människor. I jordbruket kompletterades naturgödsel med produk-
tionshöjande kemikalier. Bensindrivna motorfordon ersatte hästar,
flottningsleder och tåg som huvudsakliga transportmedel för gods och
människor. Naturvetenskap och teknisk forskning bidrog till introduk-

tionen av dessa nya ämnen i den yttre miljön, på arbetet, i hemmen och
i våra födoämnen. Till och med vetenskapens möjligheter att snabbt ta
fram nya läkemedel visar sig medföra risker. Samtidigt blev det den
naturvetenskapliga och epidemiologiska vetenskapens uppgift att upp-
märksamma och peka på hur miljöproblemen ska lösas och övervakas.
I vissa fall, som när det gällde asbest och silikos, krävdes det hälsokata-
strofer bland utsatta arbetare, innan myndigheter och producenter
anammade tidiga varningar från framsynta forskare. I andra fall har
forskningen hunnit bidra med sin kunskap, innan konsekvenserna bli-
vit dramatiska. Utvecklingen av yrkesmedicin och yrkeshygien släpade
dock länge efter i Sverige i jämförelse med tidigare industrialiserade
länder, men 1938 inrättades Statens institut för folkhälsa som hade en
stark inriktning mot miljö- och yrkeshygienfrågor – se ruta.
Statens institut för folkhälsa 1938–1971

1938, efter år av politisk debatt och utredande inrättades Statens
institut för folkhälsa. Genom stöd från the Rockefeller Foundation
fick det svenska institutet förstklassig inredning och utrustning lik-
som i flera andra länder vid samma tid. Uppgiften var att förbereda
och främja förebyggande åtgärder, som ”äro ägnade att bevara eller
förbättra folkhälsan”. I uppdraget ingick undersöknings- och forsk-
ningsverksamhet inom hygienens olika områden. Därtill skulle insti-
tutet sörja för utbildning av olika funktionärer inom den allmänna
hälsovården. Institutet hade en allmänhygienisk och en yrkeshygie-
nisk avdelning samt ett födoämneshygieniskt laboratorium som
sedan kompletterades av ett vitaminlaboratorium. Efter några år
skapades en koppling mellan den yrkesmedicinska funktionen och
klinisk verksamhet vid Karolinska sjukhuset. Under 1950-talet ut-
vecklades toxikologisk verksamhet. Grundtonen var att med veten-
skapliga mätningar påvisa främst hygieniska problem som sedan
kunde undanröjas med tekniska lösningar. År 1956 arbetade 211
personer vid institutet varav 50 högre befattningshavare. Med tiden
ökade specialiseringen och under 1960-talet kom olika verksam-
heter att avknoppas och integreras i andra nationella institut med
inriktning på miljö, arbetarskydd och livsmedel.

epidemiologi, riskfaktorer och hälsa
Socialmedicin och epidemiologi har fått sin moderna utformning som
hälsovetenskaper. Inom det internationella forskarsamfundet beskrivs
samband mellan samhälle och hälsa/sjukdom i en strid ström av under-
sökningar och artiklar. När Medicinalstyrelsen uppgick i Socialstyrel-
sen år 1968 manifesterades sambandet mellan allmän välfärd och
hälsa. Det svenska folkbokföringssystemet blev, tillsammans med stör-
re och mindre register och databanker, en rik källa för de statistiskt
baserade studierna. Befolkningens hälsostatus och dödlighet kartlades
med avseende på en mängd variabler, till exempel ålder, kön, geogra-
fiskt område, yrkestillhörighet och familjesituation. Ett nationellt can-
cerregister bidrog till att en mängd riskfaktorer kunde identifieras,
bland annat rökningens roll för lungcancer. Vid sidan av tvärsnittsstu-
dier introducerades longitudinella undersökningar för att öka kunska-
perna om långsiktiga effekter av levnadsvillkor och livsstil på hälsan.
Kunskapen om hur olika samhällsfaktorer påverkade folkhälsan ökade
och den stora utmaningen bestod många gånger i att förstå och förkla-
ra varför de olika sambanden uppstått.
Trots all ny kunskap, ett rikt välfärdssamhälle och insatser som strä-
var mot jämlikhet i hälsa, återfinns dock ständigt en obekväm faktor –
klasskillnader i hälsa och livslängd. Genom århundraden har de varie-
rat, men alltid funnits där. Särskilt stora har de ofta blivit vid genom-
gripande och snabba samhällsförändringar. När det gäller dödlighet,
har de oftast synts tydligare hos män än hos kvinnor, vilket tycks bero
på att manliga sociala och kulturella könsroller varit mer känsliga för
förändring. Den manliga rollen som den starke försörjaren hotas, när
den inte kan uppfyllas på grund av omstruktureringar och arbetslöshet.
Svaret tycks ofta bli hälsofarlig stress eller irrationella reaktioner i form
av livsstilar som är negativa för hälsan. Den kvinnliga könsrollen har i
många tider och i många kulturella kontexter visat sig vara mer flexibel
och benägen till livsstilar, som från hälsosynpunkt är mer konstruktiva.
Epidemiologi, biologi, kemi och andra naturvetenskaper blev alltså
kunskapsmässiga hörnstenar för att bemästra miljörisker. Men frågor-
na har många dimensioner. Politiska, ekonomiska och andra faktorer
utgör inflytelserika delar i dessa komplexa problem. Ekonomiska vins-
ter och förluster vägs mot uppskattade faror, som kan komma att drab-
ba naturen och människornas hälsa. När det gäller atmosfärens förore-
ning, växthuseffekten och ozonskiktets uttunning är enskilda insatser i
delar av världen otillräckliga, näst intill meningslösa annat än som

exempel manande till efterföljd. En nationell folkhälsopolitik kan i allt
mindre grad föras isolerad från omvärlden. Alla aktörer måste medver-
ka solidariskt. I värsta fall kan detta leda till kompromisser mellan
olika intressen, där långsiktiga effekter på folkets hälsa får en under-
ordnad betydelse. EU-inträdets följder för den svenska alkoholpoliti-
ken är ett kardinalexempel på denna konflikt.
strukturomvandling, social stress och hälsa

Det råder stor enighet om att 1990-talets ekonomiska kris medverkat
till en osäkrare tillvaro för stora grupper. På arbetsplatserna finner vi
arbetsgivare och chefer som utsatts för ekonomiska restriktioner och
hårdare konkurrens. På den andra sidan står enskilda arbetstagare och
fackföreningar som tvingas finna sig i nedskärningar. Det betyder
arbetslöshet och förtida pensioneringar, oavsett om det kallas effektivi-
sering eller ”trimning” av organisation och produktion. Arbetslöshet
ökar risken för sjukdom, inte minst orsakad av psykosociala faktorer.
Högre produktivitet åstadkoms inte enbart genom tekniska förbätt-
ringar, utan även genom att färre måste arbeta hårdare, inte minst i
personalkrävande vård och omsorg. Hot om uppsägningar minskar
anställningstryggheten och känslan av inflytande över den egna situa-
tionen på arbetsplatsen. Många forskare anser att detta är en av
huvudorsakerna till att sjukskrivningarna har blivit fler under 1990-
talet. Inte oväntat har också en högre sjuklighet än genomsnittet upp-
trätt bland kulturellt och socialt utsatta invandrare.
Sjuklighet är svår att mäta på ett entydigt sätt. Det skulle kunna vara
så att svenska folket blivit mer benäget att känna efter och föredra
sjukskrivning framför arbete. Det skulle i så fall inte vara en genera-
tionseffekt, utan en tendens som drabbat flera åldersgrupper samtidigt.
Mer övertygande förefaller beläggen vara för att olika delar av trygg-
hetsförsäkringarna samspelar med faktorer som arbetslöshet, tryckan-
de arbetsvillkor, psykosociala problem och fysisk sjukdom. Olika belö-
ningar i regelverk och ersättningsnivåer styr individer till den ena eller
andra delen av systemet.
Under 1900-talet har uppmärksamheten på individuella faktorer och
försöken att påverka människornas hälsobeteende ökat inom folkhälso-
området. Infektionssjukdomarnas problem, som ofta var förknippade
med samhällsstrukturer och miljöfaktorer, har fått mindre prioritet.
Hiv-epidemin skapade inledningsvis stor oro och försök att påverka

sexuellt beteende blir den främsta preventiva åtgärden. I hög grad rik-
tas uppmärksamheten mot cancer, hjärt-kärlsjukdomar och andra mer
eller mindre livsstilsbetonade frågor.
Att tobaksrökning var en allvarlig hälsofara med stora mätbara
effekter på sjuklighet och dödlighet slog inte igenom i lagstiftning och
det allmänna medvetandet förrän under 1900-talets sista årtionden.
Fram till 1950-talet kunde man se en lugn, piprökande läkare framföra
hälsofrämjande budskap i annonser och upplysningsfilmer. Detta
avlöstes av antirökkampanjer i skolor och massmedia. Nya lagar och
regler på offentliga platser syftar till att isolera rökarnas aktiviteter
från den övriga befolkningen. Bilden av rökaren innefattar nu inte bara
en person som riskerar sin egen hälsa, utan också en som är illojal mot
sin omgivning. Tillsammans med bilbälteslagen är antirökkampanjerna
exempel på folkhälsoinsatser med spektakulära framgångar.
kroppsvård, kroppsideal
och hälsan som marknadsvara
Under Pehr Henrik Lings dagar blev gymnastiken en aktivitet, som del-
vis motiverades med hälsoskäl, men som även sågs som en träning för
militära syften. På 1800-talet hade majoriteten av befolkningen inget
behov av mer fysisk aktivitet än de fick av hårt kroppsarbete. 1900-
talet blev idrottens århundrade, först utövad inom medelklassen, sena-
re som en massrörelse. Kroppslig fostran och omsorg genom hälsosam
diet och fysisk träning förordades samtidigt av läkarkåren. De antika
grekiska statyernas estetiskt präglade kroppsideal dyrkades i stället för
barockens bastanta kroppar eller andra epokers eteriska former. Även i
totalitära regimer som Nazityskland och Sovjetunionen kom fysiska
idealkroppar att avbildas i konst och propaganda som ett exempel på
statsnyttans och nationens önskemål. Det manifesterades inte minst
under Berlinolympiaden 1936 och i de socialistiska staternas satsning
på elitidrott efter andra världskriget. Under 1940-talet gick svenska
folket ut på riksmarscher och morgongymnastiserade till radiomajo-
rens manande röst.
Många i efterkrigstidens generationer har saknat känslan av att
spontan fysisk aktivitet är ett behov, trots att arbetet blivit mindre
betungande för allt fler och promenader och cykelturer ersatts av bil-
färder till arbete och inköpsställen. En kaloririk husmanskost komplet-

terades med socker- och fettrik snabbmat. Gymnastiktimmarnas antal
minskade i skolorna, svenska folket blev genomsnittligt allt tyngre och
fick allt sämre kondition. Parallellt med detta exploaterades det slanka,
vältränade kroppsidealet i massmedia och reklam. Kroppsbyggande,
konditionsträning och aerobics erbjuds på gym för män och kvinnor.
Tidigare århundradens hälsobrunnar och badinrättningar har återupp-
stått i modernare former. Mirakulösa bantningsmetoder presenteras i
tidningsannonserna och hälsokostbutikerna fylls med alltfler produk-
ter. Annonser om varor med lägsta möjliga fetthalt fyller tidningar och
livsmedelsbutikernas hyllor, samtidigt som Livsmedelsverket har visat
hur vissa produkter har onödiga tillsatser av socker för att locka kon-
sumenterna. Functional food, födoämnen med tillsatser som anses vara
hälsobefrämjande, förutspås ha en kommersiellt gynnsam framtid.
Den medicinska forskningens och hälsovårdens upptagenhet av ano-
rektikernas och de överviktigas problem är ett nytt inslag i människans
historia. För mycket mat eller matvägran förutsätter ett överflöd på
födoämnen. I de nya folkhälsomålen är fysisk aktivitet och fetma ett
högt prioriterat område och vi kan se fram emot en ökad aktivitet för
att vända utvecklingen. Epidemiologiska rapporter redovisar ett antal
resultat som identifierar högriskgrupperna utifrån kön, social tillhörig-
het, hälsotillstånd och andra faktorer.
Tyvärr kan den berättigade farhågan för överviktens negativa effek-
ter skapa stigmatisering som en oavsedd och oönskad bieffekt. Anings-
lösa generaliseringar om dem som avviker från den hälsosamma vägen,
baserade på statistisk överrepresentation av vissa faktorer, förekommer
även i vetenskapliga artiklar. Än värre blir det när media beskriver
”den fete”, ”den typiske rökaren” och andra ”problemgrupper”. Man
summerar mer eller mindre starka och ibland kanske inte ens orsaks-
relaterade statistiska samband mellan ett antal enskilda faktorer och ett
hälsoproblem. I en sådan stereotyp framställs ”den typiske problemati-
kern” ofta som lågavlönad, lågutbildad med svagt självförtroende,
dålig självkontroll och psykiska problem.
Mitt i denna ofta förvirrande ström av goda råd står den moderna
människan. Nya och gamla rön och råd om hur hälsa, skönhet och
attraktionsförmåga ska bevaras presenteras dagligen av den etablerade
medicinen, i olika varianter av alternativa metoder och i hastigt hops-
nickrade dagsländor av enskilda journalister. Hälsa är en produkt som
efterfrågas och som tillverkas, förpackas och erbjuds inom en industri

som omsätter alltmer av vår nationalprodukt, kanske redan mer på den
privata marknaden än inom den offentligt finansierade sektorn. Vi kan
välja och vraka. Inte minst detta är en av den framtida folkhälsoveten-
skapens utmaningar för att förstärka vår rätt och möjlighet att själva
påverka vår hälsa. Det var lättare för 1700-talets provinsialläkare och
präster med monopol på sakkunskap och auktoritet att ha tolknings-
företrädet till vad som är den rätta vägen till hälsa.
En historisk återblick
För 30 år sedan ägnade sig få svenska historiker åt att studera männi-
skors hälsovillkor under tidigare århundraden. I historiska läroböcker
fann man – och finner man fortfarande – sällan mer än en kort presen-
tation av den demografiska utvecklingen, med dödligheten som en av
variablerna. De mest spektakulära medicinska namnen och upptäckter-
na och institutionernas framväxt presenteras som en del av framstegen
på väg mot det moderna samhället. Som akademiskt ämne var medicin-
historia länge i första hand sysselsatt med att skildra den medicinska
vetenskapens framsteg, ibland kompletterad med bilder ur läkarnas
och sjukvårdens historia. Sällan fanns det en anknytning till folkhälsan
eller samhällets ekonomiska och sociala förhållanden.
Sedan dess har både svensk och internationell historisk forskning i
högsta grad kommit att studera hälsoutveckling, hälsovård, politik och
prevention under olika epoker och utifrån olika frågeställningar, inte
minst ekonomiska, sociala, politiska och kulturella aspekter. Efter-
krigstidens ökade intresse för socialhistoria har naturligtvis bidragit till
detta, liksom insikten att befolkningens hälsa och folkhälsopolitik erbju-
der ett rikt fält för att förstå det komplexa samspelet i historiska processer.
En tidigare vanlig syn, att ekonomisk och social utveckling, folkhälsa och
demografisk utveckling i huvudsak varit ett enkelriktat förlopp, har börjat
avlösas av modeller som påvisar ett ömsesidigt samspel. Inga moderna
översikter har dock funnits över den svenska folkhälsans historia.

medicinens roll för vår ökade livslängd
På 1970-talet stimulerade och provocerade den engelske socialmedici-
naren Thomas McKeown internationell forskning kring folkhälsans
historia. Hans böcker om medicinens historiska roll och orsakerna till
de senaste århundradenas ökade livslängd var skrivna med ett provo-
kativt anslag, inte minst då han menade att medicinen knappast haft
någon positiv betydelse alls för denna dramatiska utveckling. Med
hjälp av engelsk statistik över mortalitet och dödsorsaker sedan 1840-
talet, åskådliggjorde han den tidsmässiga utvecklingen av olika infek-
tionssjukdomars dödlighet. Först visade han hur dödligheten i prak-
tiskt taget alla stora sjukdomar hade börjat sjunka långt innan det
fanns effektiva medicinska botemedel eller vacciner. När sulfan, anti-
biotikan och de moderna vaccinerna kom, låg kurvorna redan på en
mycket låg nivå. Medicinens bidrag var marginellt och skedde först i
slutskedet av dödlighetsnedgången. Inte ens smittkoppsvaccineringen
tillmätte han någon större roll i 1800-talets sjunkande dödlighet, efter-
som den till att börja med var frivillig och inte omfattade hela befolk-
ningen förrän vid 1800-talets slut. De hygieniska förbättringarna i
städerna blev betydelsefulla först under slutet av samma sekel. Detta
var dessutom inte medicinens förtjänst, utan frukten av en ökad lev-
nadsstandard och tekniska innovationer. Inte heller hade mikroorganis-
mernas aggressivitet, förutom i några enstaka fall, minskat så mycket
att detta kunde vara en viktig förklaring. I stället måste det vara så att
människornas motståndskraft förbättrats och det berodde främst på att
livsmedelstillgången ökade successivt.
Som alla provokativa forskare kom McKeown att ifrågasättas och i
flera fall bevisas ha fel eller överdriva sina slutsatser. Ekonomhistoriker
visade att den ökade livsmedelsproduktionen inte nödvändigtvis eller i
första hand kommit de mest behövande till del förrän långt in på 1800-
talet. När McKeown visade att de vatten- och födoburna sjukdomar-
nas dödlighet inte minskade i England förrän under 1800-talets sista
årtionden, separerade han inte landsbygdens och städernas siffror. Om
man gjorde detta, fann man att denna dödlighet minskade i båda fallen,
särskilt bland barnen. Att rikssiffrorna inte följde samma utveckling
berodde på att de hölls uppe på grund av att en allt större andel av
befolkningen bodde i städerna, där dödligheten var högre än på lands-
bygden. Bättre hygien och enkla åtgärder hade haft positiva effekter
redan under 1700-talets slut, till exempel i London. Genom att använda
statistik på högsta aggregeringsnivå och genom att inte ha tagit sig tid

eller haft ambitioner att göra lokala nedslag i historien, hade McKeown
grovt underskattat det förebyggande arbete som bedrevs i praktiken. När
han, som Sherlock Holmes, försökte eliminera alla otänkbara lösningar
på gåtan, var han alltför snabb. Däremot är man fortfarande ense med
honom om att medicinens terapeutiska roll varit begränsad för den
ökande medellivslängden. Å andra sidan var hans definition av medici-
nens roll anakronistisk, eftersom 1800-talsläkarna i hög grad var engage-
rade i att kritisera och påverka hälsofarliga samhällsförhållanden.
McKeowns modell har prövats mot det svenska exemplet och mycket
av kritiken bekräftades även här. Vi har i detta kapitel sett hur 1700-
talets läkare lade grunden till 1800-talets i många stycken framgångs-
rika hygienism. Vi har också bevittnat vikten av den lokala nivåns
insatser. Det var i sockenstämmor, på rådstugor och i hälsovårdsnämn-
der som de flesta nya tankar och idéer skulle verkställas, även när de
fötts i en internationell, intellektuell miljö. Bättre amning och hygienisk
skötsel av spädbarn var för svensk del ett av de första stora framstegen.
Visserligen hade smittkoppsdödligheten sjunkit något, men massvacci-
nationerna i svenska socknar och städer hade en avgörande effekt för
dess slutliga försvinnande. Såväl i England och Frankrike som i Sverige
mottogs förslagen om städernas sanering under den första tiden med
likgiltighet eller aktivt motstånd från den makthavande och skattebeta-
lande eliten. Under 1800-talets andra hälft skedde det dock en ekono-
misk och teknologisk utveckling parallellt med en ideologisk föränd-
ring med socialliberala och socialkonservativa drag, som gjorde att
även den fattiga delen av befolkningarna fick del av välståndsökningen.
Samtidigt har naturligtvis Thomas McKeown rätt i att fattigdom och
ett liv på existensminimum starkt försämrar hälsans villkor. Men han
förlade med största sannolikhet tidpunkten för en varaktig förbättring
av det stora flertalets materiella levnadsstandard något århundrade för
tidigt. Däremot är det ovedersägligt att det sena 1800-talets industriella
revolution, 1900-talets ekonomiska framsteg och välfärdsstatens trygg-
hetssystem, tillsammans med hälso- och sjukvårdens landvinningar,
förlängt våra liv och – inte minst – ökat vår hälsomässiga livskvalitet.
folkhälsa och kollektivt ansvar

Tanken att staten eller andra större kollektiv kunde och borde skydda
befolkningen från sjukdom och död blev tydlig under centralmaktens
framväxt, i Sverige från och med 1500-talet. Det fanns ett egenintresse

från centralmaktens sida. Svåra epidemier orsakade politisk och social
oro, som hotade ordningen. De decimerade civilbefolkning och arméer,
i det senare fallet oftast mer än händelser på slagfälten. Merkantilis-
men, som betonade statsnytta och befolkningen som resurs, blev under
1700-talet den nya statens egen ideologi och norm. Kampen mot pest-
epidemierna gav ett exempel på hur man skulle agera med eller mot all-
mogens vilja. Naturvetenskap och upplysningstankar bidrog ytterligare
till att ge myndigheterna argument och förslag på hur man skulle
kunna ”förmera folkhopen”. Som en av flera förvaltningsgrenar pro-
fessionaliserades den medicinska praktiken och fick ett ansvar för folk-
hälsan i statsnyttans tjänst.
Även om den kristna religionen i sin dåvarande form såg sjukdomar
som styrda av Guds vilja, manade exemplet från den barmhärtige
samariten till omsorg om de fattiga och sjuka. Detta uppdrag har
naturligtvis alltid i första hand skötts av familj, anhöriga och grannar,
och under medeltiden var det kyrkan och klostren som skulle svara för
den institutionaliserade vården och omsorgen. Detta humanitära med-
lidande och patos finns, parallellt med statsnyttoargumenten, också
hos 1700- och 1800-talens läkare. Många av deras tankar och förslag
handlade om att behandla enskilda individers sjukdomar, inte enbart
om att gynna kollektiv nytta. Jämfört med det krigiska 1600-talet
ömmade upplysningstiden mer uttalat för sina medmänniskor. Den
tidigare nämnde provinsialläkaren Johan Otto Hagström är ett illustra-
tivt exempel på att den upplysta 1700-talsmänniskan i högsta grad var
kapabel att uttrycka känslor. Deras insatser försvarades också med reli-
giösa argument. När Gud hade gett människan förnuft och förmåga att
upptäcka botemedel, var det hennes skyldighet att nyttja dem till sina
medmänniskors fromma. Det ökade kollektiva ansvaret för folkets
hälsa motiverades alltså politiskt med den kollektiva nyttan, medan de
humanitära motiven framförs som mer privata åsikter.
Men i ett materiellt fattigt privilegiesamhälle, där olika grupper
kämpade om begränsade resurser, kan vi knappast förvänta oss att
social ömsinthet ska vara det övergripande politiska målet. Varje indi-
vid hade i första hand ansvaret för sig själv och sin familj. Detta system
fungerade också i viss mening före den snabba proletariseringen under
1800-talets första hälft. När de egendomslösas antal växte och ställde
allt större krav på socknarnas och städernas magra kassor för fattigvård,
var de lokala eliternas första reaktion att skydda sig mot ökade kostna-
der och vägra dem som misstänktes behöva hjälp att slå sig ned i deras

egen socken eller stad. Vissa debattörer menade att det var fattigdomen i
sig som var problemet och borde avhjälpas, men i praktisk politik kom
den nya klassen egendomslösa att ges ansvaret för sin egen situation. Det
var liderlighet och oförstånd som orsakade deras fattigdom, nöd och
sjukdomar. Den första fasen av lasarettens utbyggnad skedde för att iso-
lera och eventuellt bota de veneriskt sjuka, men Johan Otto Hagströms
empati för dessa patienter avspeglades inte i 1800-talets förordningar
och praxis. Tvärtom utsattes de sjuka för stigmatisering, utstötning och
hård kontroll. Det handlade i första hand om att skydda allmänheten
från smittan, ett exempel på Michel Foucaults (1926–1984) skildring av
anstalten som tidens sätt att isolera ett socialt problem (19).
Med liknande exempel kan vi följa hur samhällets svaga i statsnyt-
tans, ordningens, det allmännas eller tredje mans namn ofta blivit offer
för folkhälsopolitiska argument och åtgärder. Kampen mot de veneris-
ka sjukdomarna fördes under 1800-talets senare del med en allt hårda-
re stigmatisering och social kontroll av vissa sociala grupper, i synner-
het de prostituerade. Epidemisjukhusen uppstod under 1800-talets slut
i första hand som ett, från smittosynpunkt välgrundat, sätt att isolera
de sjuka från sin omgivning, en åtgärd som inte alltid var populär
bland de anhöriga. Filantropiska och offentliga initiativ riktade sig
under sekelskiftet i första hand mot barn vars föräldrar inte ansågs
kunna sköta deras uppfostran och den sociala kontrollen var ofta hård-
hänt. Mellankrigstidens rasbiologiska och genetiska idéer kom lyckligt-
vis inte att omsättas i sin fulla vidd på andra ställen än i Nazityskland,
men steriliseringslagarna vittnar om att människovärdet och den per-
sonliga integriteten i första hand tillerkändes dem som uppfyllde nor-
malitetens krav. Efterkrigstidens tendenser inom folkhälsoområdet har
i sin tur i ökad grad bestått i att uppmärksamma och försöka förändra
hälsofarliga livsstilar motiverat av omsorg om individen. Även med
detta motiv kan det naturligtvis ibland uppstå konflikter mellan en god
och välmenande paternalism och individers rätt att göra egna val utan
att bli utpekade som okunniga eller som hälsoproblem.
hälsa för vem?

Dorothy Porter, författare till en exposé över folkhälsopolitikens histo-
ria (20), har hävdat att välfärdsstaten byggdes av medelklassen (seder-
mera innefattande den väletablerade majoriteten av arbetarklassen)
och för medelklassen. Flera exempel kan ges på hennes påstående.

1800-talets sanering av städerna var ett medelklassprojekt. Upplys-
ningstidens och 1800-talets läkare riktade sig i första hand till medelk-
lassen med sina rön och råd. Som väntat var det denna grupp och deras
barn, som först kunde dra nytta av hälsobefrämjande kunskap och
reformer. Detta har varit fallet alltifrån de första böckerna som spreds
om amning och hygien till våra dagars kampanjer mot tobaksrökning.
Det finns också flagranta historiska exempel på stigmatisering av socialt
svaga grupper med oönskade livsstilar, till exempel prostituerade och
mentalt handikappade. Fiskala åtgärder för att fördyra tillgången till
hälsofarliga varor kan verka som en regressiv beskattning, där mindre
bemedlade bidrar solidariskt med en större andel av sina tillgångar än
de mer välbärgade, även bland de skötsamma. Trots stora transferering-
ar är skyddet mot arbetslöshet, sjukfrånvaro och ohälsa svagare för dem
som aldrig fått fotfäste på arbetsmarknaden. Krav på individuellt socialt
ansvar drabbar i allmänhet sällan dem som kraftigast förespråkar dem.
Men detta är endast ett av perspektiven. Det har alltid funnits perso-
ner som fört de svagas talan och under 1800-talets senare hälft integre-
rades deras argument i flera ideologiska system. Folkrörelser och soci-
alt engagerad filantropi förebådade en ny social ordning, den välfärds-
stat som kom att förverkligas under 1900-talet. Förutom sin politiska
roll fyllde folkrörelserna även en funktion som nya former för sociala
nätverk och solidaritet, som sedan kom att förverkligas inom välfärds-
statens ram. Per Albin Hanssons bild av det goda folkhemmet, som tar
hand om alla sina medlemmar, fick ett starkt genomslag i den svenska
politiska kulturen, långt utanför hans eget parti. Det fanns ett gemen-
samt ansvar för alla medborgares hälsa och välfärd. I dag, liksom förr,
är en av de avgörande frågorna var gränsen bör sättas mellan individu-
ell frihet och ansvar å ena sidan och det kollektivas krav och skyldighe-
ter å den andra. Vad individer och grupper svarar på den frågan beror
ofta på vad som gynnar det egna intresset och en grundläggande syn på
människors värde, natur och kollektiva ansvar.
samhällsförändring och hälsa:

hälsa som resurs – resurser för hälsa
Många försök att beskriva sambanden mellan hälsa och samhälle har
gått ut på att identifiera ett antal faktorer som, vid ett visst tillfälle eller
för en viss grupp, varit korrelerade med hälsorisker. Den biomedicinska
traditionen, grundad på Robert Kochs postulat att man ska finna det

nödvändiga och tillräckliga villkoret för en viss sjukdom, har även
präglat studier inom den samhällsorienterade epidemiologin, förstärkt
av dess inflytande från ekonometrins sökande efter ”the magic bullet”
bland olika faktorer. Sådana återfunna samband har gett många värde-
fulla byggstenar till modeller över samhällets sociala strukturer och
processer. När det gällt att identifiera effekterna av kroppsskadliga
substanser som asbest, silikos, tobak eller alkohol har epidemiologi i
förening med biologi och kemi gjort banbrytande upptäckter.
I komplexa mänskliga sociala system, där olika faktorer ömsesidigt
interagerar, måste samtidigt kvantitativa metoder kompletteras med
kvalitativa och systemteoretiska ansatser. I en viss population i en viss
situation samspelar generaliserbara tendenser med starkt påverkande
kontexter. Dessa kontexter kan inte behandlas som brus eller slump-
faktorer, om man vill förstå vad som händer. Strukturer och händelser
utgör båda aktiva element i alla historiska skeden. Motsvarande pro-
blem måste hanteras, när man jämför förhållanden vid olika historiska
tidpunkter eller i två samtida samhällen. Två bilder eller två berättelser
kan vid en jämförelse ge lika värdefulla uppslag till tolkningar som sta-
tistiska serier. Metoderna kompletterar varandra.
Innan denna berättelse avslutas med en internationell utblick, ska
några begrepp, modeller eller bilder, fungera som utgångspunkt för en
diskussion om hur samhälleliga strukturer, särskilt politiska faktorer,
påverkat befolkningars eller vissa gruppers hälsa, speciellt när samhäl-
len förändrats snabbt och omvälvande. Här kommer också genus-
aspekter och frågor om vinnare och förlorare att beröras i korthet.
Figur 8.1 illustrerar de konkreta resurser och skyddsnät, som i bästa
fall står till buds på olika nivåer för att en person ska kunna upprätt-
hålla en god hälsa, när den av olika skäl hotats.
Sociala nätverk har varit ett populärt forskningsfält vid studier av
positiva hälsofaktorer. På senare tid har socialt kapital, som utgår från
nätverkens kvalitativa funktioner, blivit ett allt vanligare begrepp för
att fånga en viktig aspekt av sambandet mellan samhällets strukturer
och individers och gruppers situation och resurser. Det har definierats,
demonstrerats och diskuterats i oräkneliga vetenskapliga texter med
varierande vidd och mening, i vissa fall även med historisk tillämpning.
En av dem som behandlat begreppet grundligast är den franske socio-
logen Pierre Bourdieu (1930–2002) (21). Enligt honom finns det flera
former av resurser/kapital, där ekonomiskt kapital visserligen är bety-
delsefullt, men inte den enda sociala resursen. Andra former är symbo-

Farsoter
Figur 8.1 Hot mot och
Politiska institutioner skyddsnät för en god
hälsa.
släkt, grannar, vänner
hushåll och familj

Krig
Individ
“Bonding & Bridging Social Capital”
“Linking Social Capital”
Hunger
liska, det vill säga deras värden eller potentialer kan inte bestämmas
med hjälp av en prislapp på ekonomiska marknader. Samtliga former
kräver dock investeringar i tid och arbete och de kan ibland bytas mot
varandra. En mycket viktig del av det kulturella kapitalet är, enligt
Bourdieu, de inlärda koder och beteenden som förmedlas inom famil-
jen eller i de sociala nätverk som omger barnen. Detta liknar han vid
det tyska Bildung (sv: bildning), som är ett mer eller mindre omedvetet
förkroppsligat kapital. Men kulturellt kapital förvärvas även via for-
mell utbildning, en institutionaliserad variant, som bekräftas med
examina och dokument, samhällets varustämpel. Även materiella ting –
till exempel ett konstverk eller en bokhyllas bestånd kan ha symboliska
värden, när de framför allt är tecken på (eller utgör) en del av indivi-
dens kulturella kapital. Olika former av detta kapital konstituerar
människans habitus, hennes värderingar och livsstil.
För den amerikanske statsvetaren Robert Putnam är socialt kapital
en positiv faktor som kan bidra till ett samhälles politiska och ekono-
miska effektivitet (22). Han skiljer mellan två typer av socialt kapital.
Den första, bonding social capital, utvecklas i nätverk som uppstår på
grund av känslan av gemensam identitet och gemensamma intressen
och värderingar. Historiska exempel kan vara ett hantverkarskrå, bön-
derna i en socken och så vidare. Den andra typen, bridging social capi-
tal, återfinns i svaga nätverk, organisationer eller föreningar som rekry-
terar medlemmar med olika sociala identiteter och intressen. Putnam
menar att samhällen med starkt socialt kapital är en positiv faktor för
dess invånares hälsa.

En – särskilt för historiska studier – relevant distinktion presenteras
av Simon Szreter (23). För Szreter är statens, ideologiernas och politi-
kens historiska roll vid skapandet, vidmakthållandet och distributionen
av socialt kapital och välfärd av stor betydelse. Inte minst därför vill
han också betona ett av Michael Woolcock myntat begrepp, linking
social capital (24). I sådana nätverk är grupperna heterogena vad det
gäller social och ekonomisk status, men strävar efter att nå ett gemen-
samt gott mål grundat på värderingar om ömsesidig respekt, tillit och
jämlikhet. Denna goda samverkan kan känneteckna (eller icke känne-
teckna) statens representanter (lokalt och/eller nationellt), men även
icke-statliga välgörande organisationer och sammanslutningar i en spe-
ciell historisk miljö. Det handlar i en mening om hur de rika förhåller
sig till de fattiga i varje samhälle. ”Linking social capital” kan vara
paternalistiskt, men det kan samtidigt medverka till en utjämning av
ekonomiska och sociala resurser mellan individer och grupper.
Enligt Szreter bör innehavarna av makt och ekonomiska resurser
omfatta idéer och ideal utöver snäva självintressen, som inte får trängas
ut av en självisk, materialistiskt vävd ideologi som hyllar den fria
marknaden och de starkas överlevnad. Under industrialismens tidigare
epoker var till exempel fackföreningarna ett skydd för arbetarna och
kom alltmer att medverka både till ”bonding” och sedermera ”linking
social capital”. Lokala politiska församlingar och institutioner var – om
än inte alltid – agenter som medverkade till att förbättra förhållanden
även för marginaliserade minoriteter. I själva verket har, menar Szreter,
perioder av en extrem dyrkan av den fria marknaden i ideologi och
praktik varit relativt kortlivade och lidit av en inneboende instabilitet,
kanske just på grund av de ojämlika krafter de skapade och levde av.
Genom historien har naturligtvis familj och andra anförvanter
utgjort de flesta människors primära skyddsnät. På nästa nivå finner vi
emellertid redan i det förindustriella samhället lokala organisationer
för att stötta invånarna. Marjorie McIntosh (25) introducerar socialt
kapital som ett begrepp för att beskriva det medeltida och tidigmoder-
na engelska lokalsamhällets informella och formaliserade stöd. Hon
finner ”åtminstone några formella organisationer som fyllde ekonomis-
ka, religiösa och välgörande ändamål”. Hon menar att offentliga insti-
tutioner, där vissa medlemmar av samhället förutsätts delta, kan skapa
socialt kapital lika effektivt som grupper som förenas på frivillig väg.
Socialt och kulturellt kapital kan ha olika former och betydelser i
olika samhällen och är dessutom kopplat till genus, det vill säga de

samhälleliga roller som tillskrivs och levs av män respektive kvinnor. I
de flesta samhällen har män och kvinnor haft kulturellt definierade rät-
tigheter och skyldigheter. De kan vara såväl positiva som negativa för
en persons hälsa. En betydelsefull positiv rättighet består naturligtvis i
tillgången till materiella resurser: mat, kläder och en bra bostad, andra
föreskrivs av kulturella definitioner, sanktioner eller tabun som enbart
eller i högre grad gäller ett av de två könen. I många samhällen har
män till exempel tillåtits eller tillåtit sig mer ohälsosamma beteenden,
en kulturellt betingad negativ rättighet. Mansrollen har varit mer utle-
vande och riskbenägen i många kulturer.
Kvinnorna har ofta haft fler skyldigheter och förväntningar om ett
ordnat, lugnare liv från andra och sig själva. I kvinnorollen har som
regel ingått omvårdnad och att hantera familjens sociala vardag. Inom
medicin och hälso- och sjukvård befolkades länge de maktägande och
prestigefyllda ställningarna enbart av män, medan kvinnorna städade
och lagade mat. På 1800-talet skapades nya, mer professionella roller
för kvinnor, först som barnmorskor, senare som sjuksköterskor. På
1900-talet kom distriktssköterskan. Med stor självständighet men under
läkarnas överinseende hade hon hand om de flesta närkontakter med
befolkningen. Inte förrän efter andra världskriget har kvinnorna lyckats
nå de högsta positionerna inom organisationen och tycks nu kunna
komma att bli i majoritet. I utbildningen av folkhälsovetare och folkhäl-
soarbetare är det manliga inslaget numera mycket litet. Hur detta kom-
mer att påverka uppgiftens status och funktioner återstår att se.
Ute i samhället har, genom historien, manliga och kvinnliga nätverk
likaså varit olika i sin sammansättning och till sina syften. Männens
nätverk återfinns ofta i arbetet, i politiken eller på krogen, kvinnornas
oftare med grannar och vänner av samma kön. Som vi såg i 1800-talets
Sverige var de kvinnliga nätverken uppenbarligen hälsosammare. Émile
Durkheims teori om att äktenskapet är en institution som ger mening
och en viss grad av informell social kontroll, särskilt för män, förefaller
bekräftas i ett antal studier (26). Familjen tycks för många män ha varit
det lilla nätverk som traditionellt ska svara för vardagens känslomässi-
ga trygghet. Genus har alltså visat sig ge kraftiga utslag, men varieran-
de kulturella och ekonomiska system gör att genusmönstren inte nöd-
vändigtvis ser likadana ut i alla samhällen.
Hur övergången från ett traditionellt agrart samhälle till ett industri-
samhälle tedde sig för samhällets svagare grupper i det tidiga 1800-
talet, illustreras i figur 8.2. Hälsa är i sig en oundgänglig resurs för kol-

Figur 8.2 Hälsa och FARSOTER
samhällsförändring i
Sverige vid 1800- HÄLSA
talets början. demografisk tillväxt
bland barn och kvinnor
jordbruket
KK EK rationaliseras
SK arbetsbrist
fattigdom
rotlöshet
instabila fylleri, våld

hushåll och stölder
stadsflyttning
lektiv och individer. I figuren vilar hälsan på tre resurspelare, det ekono-
miska, kulturella och sociala kapitalet. Dessa resurser påverkas av sam-
hällsstruktur och förändras för hela befolkningar och grupper inom
befolkningen, när samhället genomgår strukturella förändringar av
betydelse. Sådana förändringar inträffade under 1800-talets första hälft.
Även i det förindustriella Sverige strävade naturligtvis människor
efter ett gott liv med andras stöd. Det skedde bland annat genom att
bygga upp ett socialt kapital inom och utom formella institutioner. I
Sverige fanns ”linking social capital” i form av sockenstämmor, byalag
och häradsting. De som aktivt deltog i dessa organ såg naturligtvis ofta
till sitt eget bästa och var ibland tvingade att följa påbud från högre
instanser, men vissa beslut och åtgärder kom även att gynna fattiga och
sjuka. Vi har även sett att dessa organ kom att sprida ett kulturellt
kapital och att medverka till viktiga framsteg för folkhälsan. Det gäller
till exempel kyrkans kampanj för läskunnighet, folkskolereformen,
kampanjer för amning, smittkoppsvaccinationen och åtgärder för att
göra städerna mer hygieniska, även om motiven i vissa fall var grunda-
de i de lokala eliternas själviska intressen. Detta medverkade till att
dödligheten sjönk kraftigt bland barn och yngre kvinnor från och med
1810-talet. En aktiv politik för att minska arbetslösheten när den

sociala krisen inträdde var däremot av ekonomiska och andra skäl ett
föga utnyttjat instrument i ett förindustriellt 1800-tal, men järnvägs-
byggen och andra allmänna arbeten motiverades delvis med sysselsätt-
ningsargument redan vid seklets mitt. Det vanligaste receptet för att
lösa den sociala frågan var dock kontroll och förbud för att hindra de
medellösa att slå sig ned i socknen eller staden, det etablerade lokal-
samhällets tradition i form av utstötande ”bonding social capital”.
Tvångsintagning på arbetsinrättningar prövades, men den metoden var
dyrbar och kunde inte hejda proletariseringen. I debatten fanns företrä-
dare för en nostalgisk längtan till det gamla patriarkala systemet. Andra
blev kritiska mot statens förmåga att lösa problemen och menade att
”den osynliga handen” skulle få verka fri från ekonomiska restriktioner.
En minoritet efterfrågade sociala reformer, som de styrande var ovilliga
att acceptera. En växande och alltmer burgen och självmedveten medelk-
lass var vinnarna, det växande proletariatet förlorarna. Hälsomässigt gäll-
de detta särskilt männen och framför allt de ogifta i städerna.
Leonard Rosenband ger en bild av hur sammanslutningar av hant-
verksmästare och gesäller under industrialiseringens tidigare skeden i
Västeuropa genererade ett socialt kapital för sina medlemmar (27).
Särskilt gesällernas strävanden beredde marken för industriepokens
fackföreningar och informella kollektiva aktioner. Ett nytt samhälle
krävde nya sociala nätverk och institutioner. I det sena 1800-talets Sveri-
ge blev folkrörelserna för många en väg till nya former av socialt kapital
och en brygga mellan Fattigsverige och Välfärdsstaten. Under en över-
gångsperiod producerades detta kulturella och sociala kapital av fackli-
ga, politiska, religiösa och nykterhetssträvande rörelser, som gav den nya
arbetarklassen en plats i samhället och dess medlemmar ett ökat skydd
mot övergrepp, utarmning och följderna av sjukdom. När de med tiden
fick allt större inflytande i en demokratiserad politisk process skedde en
korporativ sammanlänkning av informella och formella institutioner och
inslaget av ”linking social capital” ökade. En gynnsam socioekonomisk
utveckling gick hand i hand med traditionell paternalism och folklig akti-
vitet, till exempel när det skedde en tillnyktring i Sverige från och med
1800-talets sista decennier. Fasta arbeten med ordnade tider, en mer
restriktiv alkoholpolitik och nykterhetsföreningarnas framgångar mins-
kade totalkonsumtionen av alkohol och antalet krogbesök i Sverige, en
positiv faktor för befolkningens – särskilt männens – hälsa.
De mönster som framträdde under övergången från traditionellt
jordbruk och hantverk i Sverige återfinns även i dagens värld. Ett eko-

nomiskt system i kris, med stora sociala och hälsomässiga problem,
karakteriserar i växande grad under de senaste årtiondena Östeuropa,
särskilt före detta Sovjetunionen. Förstelnade statsdirigerade system för
välfärd försvagades och försvann mer eller mindre utan att efterträdas
av nya former. Arbetslöshet, migration, alkoholism och kriminalitet
ökar under den stora strukturomvandlingen till ett marknadsstyrt sys-
tem. Tilliten till staten och framtidstron försvinner bland dem som
drabbas och efterträds av individuell och kollektiv social stress. Återi-
gen är det männen, särskilt de med lägst lön eller arbetslösa och i syn-
nerhet ogifta män, som betalar ett högt pris, tydliggjort i en drastiskt
sänkt medellivslängd, som ännu under 2000-talets första år inte har
vänt till det bättre.
Demokratin kom alltså inte med omedelbara vinster för alla. Inte
minst när det gäller sociala och hälsomässiga problem har liknande
processer ägt rum i Sydafrika efter apartheids avskaffande. En nödvän-
dig ekonomisk strukturomvandling och en överväldigande konkurrens
från en globaliserad marknad har, liksom i Ryssland, spätt på arbets-
lösheten. Kriminaliteten ökar i städernas snabbt växande kåkstäder,
där såväl familjebanden som de kollektiva institutionerna är svaga.
Effekterna drabbar främst dem med minst resurser, trots en politisk
vilja att i stället förbättra tidigare underprivilegierade etniska gruppers
villkor. Dödligheten ökar inte minst som en följd av hiv/aids och dess
samspel med tuberkulos, något som även inträffat i de fattigaste län-
derna i Östeuropa. Epidemierna drabbar både kvinnor och män, men
bland de yngre och medelålders männen tillkommer dessutom en kraf-
tig dödlighet orsakad av drogmissbruk, våld och olyckor. I både Ryss-
land och Sydafrika är avsaknaden av starka institutionella stöd för väl-
färd, hälsa och trygghet ett av de stora hindren för en effektiv folkhäl-
sopolitik. Särskilt gäller detta på den lokala nivån, där nya former för
socialt kapital behöver förstärkas.
Historien upprepar sig aldrig på exakt samma sätt. Olika processer
präglas av olika specifika förhållanden. Samtidigt tycks alltså likartade
mönster uppstå vid dramatiska förändringar. De från början svaga blir
sociala förlorare, särskilt när äldre system för att lösa solidariska väl-
färdsfrågor inte längre fungerar eller bryter samman under nya förhål-
landen. I Sverige löstes krisen av industrialiseringen och en växande
ekonomi, men lika betydelsefullt var det att nya former utvecklades för
att hantera sociala frågor. Om, hur och när det kan ske i nutidens
krisdrabbade länder är ännu oklart.

Svensk folkhälsa
i ett europeiskt perspektiv
Den svenska folkhälsans och folkhälsopolitikens historia liknar natur-
ligtvis i många avseenden utvecklingen i andra europeiska länder, inte
minst i Skandinavien. De stora farsoterna härjade fram till 1800-talets
mitt överallt och drabbade samhällen som hade små möjligheter att
bekämpa dem. I Västeuropa blev pesten det första exemplet på statens
försök att hålla en epidemi utanför sina domäner eller att åtminstone
minska dess spridning. Karantäner och medicinska råd importerades
till Sverige från utlandet och bidrog sannolikt till att man efter 1710
års utbrott slapp denna plåga i vårt land. Detta århundrades domine-
rande teori om statsnyttan utgjorde ett credo för centralmakten i Euro-
pa, liksom upplysningstidens idéer kom att prägla den medicinska
vetenskapen. Carl von Linnés, Nils Rosén von Rosensteins, Abraham
Bäcks och Johan Otto Hagströms föreställningar skilde sig inte från
kollegornas i andra länder. En viktig ingrediens i deras verksamhet
utgjordes av strävanden att inte bara förlita sig på tidigare auktoriteter,
utan att via empiriska observationer finna nyttiga kunskaper. Deras råd
i förebyggande syfte grundade sig mer än förut på försök att systemati-
sera konkreta iakttagelser. Dåtida teorier om sjukdomarnas uppkomst
och spridning har övergivits, men tidens praktiska hälsoråd var ofta
välgrundade.
läkaren blir ämbetsman

Den medicinska organisationen i Sverige har formats historiskt utifrån
landets geografiska och politiska förhållanden. Det kollegiala förvalt-
ningssystem, som grundades av Axel Oxenstierna på 1600-talet för att
sköta en växande stormakts behov, kopierades och etablerades i form
av Collegium medicum, som successivt blev statens informationsorgan
och instrument för att övervaka hälsoförhållanden och hälsovård. Pro-
vinsialläkarsystemet fanns även i liknande former på andra ställen, till
exempel i Danmark och Norge. Jämfört med till exempel England eller
Danmark var marknaden för privat praktiserande läkare ovanligt
begränsad i ett vidsträckt, glest befolkat Sverige, där betalningsförmå-

gan dessutom var svag hos allmogen. Detta, kombinerat med central-
maktens ambitioner att främja befolkningstillväxten, gjorde att den
svenska läkarkåren i första hand blev statliga ämbetsmän i stället för
”egna företagare”. Allteftersom de blev fler, bildade de en länk mellan
patienterna, lokalsamhället och den medicinska och politiska ledningen
i Stockholm. Också de utbildade barnmorskorna integrerades i denna
organisation, anställda och avlönade av socknar och städer för att utan
avgifter betjäna de fattiga.
hygienism och ”hälsopolis” i svensk tappning

Det tidiga 1800-talet innebar för svensk del en snabb sänkning av död-
ligheten bland barn och kvinnor. Å andra sidan var svårigheterna att
lösa den sociala frågan typiska för vad som hände i många andra län-
der vid samma tid. De ökande ekonomiska och kulturella klyftorna
mellan en växande medelklasselit och det nya proletariatet gjorde att
landsbygdens jordlösa och städernas fattiga drabbades av svåra sociala
och hygieniska problem. Inte förrän under 1800-talets senare hälft
skulle ekonomin hinna ikapp behoven och eliternas intressen för hygie-
nism och sanering av städerna ta fart i Europa med avgörande effekter
när det gällde att minska infektionssjukdomarnas härjningar. Hygienen
blev en internationellt etablerad vetenskap och praktisk verksamhet,
som manifesterades i konferenser och professionalisering. Hälsovårds-
nämnder, hälsovårdsinspektörer och tekniska lösningar integrerades i
svenska förhållanden efter exempel från England, Frankrike och Tysk-
land. Även hygienismens mindre vackra skuggsida i form av stigmatise-
ring av prostituerade och sedeslösa individer, liksom 1900-talets social-
hygieniska strömningar som ledde till eugenetik och tvångssterilisering-
ar, hämtade argument och modeller på en internationell marknad.
europeisk konvergens med variationer

1900-talet har inneburit en fortsatt konvergens mellan olika länder i
Europa. Det har skett i form av medicinska genombrott, och hälso- och
sjukvårdens tillväxt och institutionalisering under välfärdsstatens egid.
Detsamma gäller överinseendet av folkhälsan och interventioner moti-
verade med hälsoskäl. Medellivslängden har stigit och närmar sig
genomsnittet i de olika länderna. Den främsta förklaringen till storle-
ken av ett västeuropeiskt lands offentliga investeringar i hälsa och till

dess medellivslängd är graden av ekonomisk utveckling. Medan hälso-
vårdsutgifterna alltmer kommit att bli offentligt finansierade i alla län-
der, varierar samtidigt fördelningen mellan offentligt och privat bedri-
ven vård beroende på historiska förhållanden. I Sverige har offentligt
drivna institutioner varit helt dominerande och så är det i huvudsak
fortfarande. Att Sverige lyckades undgå två världskrig har bidragit till
att landet också ligger i topp när det gäller överlevnad, medan medel-
livslängden i tidigare fattiga delar av Europa nått samma höga nivåer
först under de senaste årtiondena. Det tydligaste undantaget är före
detta Sovjetunionen, där medellivslängden snabbt närmade sig Västeu-
ropas nivåer under de första 25 åren efter andra världskriget, för att
sedan sjunka, särskilt under de senaste 15 åren.
ojämlikhet i hälsa – vår olösta fråga

Ojämlikhet i hälsa har inte avskaffats helt, vare sig i Sverige eller vad
man vet någon annanstans, trots att det är ett högt prioriterat mål
inom välfärdsstatens folkhälsoideologi. Däremot visar undersökningar
att de skandinaviska länderna – utifrån deras inkomster per capita och
andra ekonomiska mått – har de gynnsammaste hälsonivåerna. Det
välfärdssamhälle som byggts efter andra världskriget i dessa länder,
kombinerat med en jämförelsevis jämn inkomstspridning, är de vanli-
gast förekommande förklaringarna till detta.
I fattiga länder är fortfarande många av de problem olösta som
1800-talets hygienister tog sig an. Samtidigt har även hälsoproblemen
globaliserats. Medan fattigdom, svält och epidemiska sjukdomar fort-
farande skördar många liv i förtid, är felnäring och övervikt ett växan-
de u-landsproblem med diabetes och hjärt-kärlsjukdomar i sitt följe.
Farsoter färdas numera snabbt från en världsdel till en annan, vilket
SARS-epidemin visade. Hiv/aids växer proportionellt snabbast i värl-
den i före detta Sovjetunionen och hotar att även föras till Västeuropa
via en internationellt organiserad prostitution. Strömmar av flyktingar
från fattiga områden till Europa bär med sig risker för social stigmati-
sering och psykiska problem förstärkta av traumatiska upplevelser före
flykten. Internationell frihandel formar utbudet av livsmedel och påver-
kar andra marknader som skapar livsstilar. Global konkurrens försvå-
rar möjligheten att föra en nationell politik utan hänsyn till omvärlden
när det gäller sysselsättning, fysisk och psykisk arbetsmiljö och andra
faktorer som påverkar ett lands hälsotillstånd.

den svenska modellen
– förtroende eller ett lydigt folk?
Folkhälsa skapas i första hand i den lokala miljön med enskilda indivi-
ders handlingar och de makthavandes beslut. Den kan endast genomfö-
ras med ett rimligt mått av folkligt stöd. Ibland sägs det att det svenska
folket är ovanligt passivt och underdånigt, när det följer överhetens
beslut och intentioner. Påståendet framförs med cirkelbevisets konsta-
terande att politiska intentioner kunnat genomföras med färre friktio-
ner och konflikter än i många andra länder.
Sverige präglades under 1600-talet av en patriarkal ståndslära, inte
av den franska revolutionens paroller om frihet, jämlikhet och broder-
skap. Men trots detta tvingades ibland makthavare att ta hänsyn till
allmogens kulturella och religiösa föreställningar och materiella intres-
sen. Efter Gustav III:s statskupp 1772 skrevs frihetstidens historia av
segrarna. Bönder och borgare framställdes som viljelösa, korrumpera-
de och lättledda offer för politiska intriger. I själva verket avslöjar riks-
dagsprotokollen att de ofta mycket väl kunde framföra sina stånd-
punkter och utnyttja splittringen inom adeln och prästerskapet. Det
vardagliga lokala självstyret var av nödvändighet betydande i ett geo-
grafiskt stort och glesbefolkat land (28). För att bli framgångsrika
måste även folkhälsopolitiska budskap accepteras av dem som budska-
pen riktade sig till. Smittkoppsvaccinationens succé i Sverige berodde
inte i första hand på tvång, utan i hög grad på förtroende mellan allmo-
ge, prästerskap och representanter för medicinen. Städernas sanering
under 1800-talet möjliggjordes av borgerskapets medverkan. Även den
hårdhänta kontrollen av prostituerade under 1800-talets senare del och
tvångssteriliseringarna på 1900-talet genomfördes med majoritetens
tysta medgivande och enskilda kommunala representanters aktiva stöd.
Barnavårdscentraler och andra institutioner kan ses som ett instrument
för social kontroll av föräldrarna, men de flesta mödrar har utnyttjat
dem som ett stöd och en källa för information. Många accepterade de
råd de tyckte lät förnuftiga och glömde dem som föreföll mindre bra.
I själva verket är den rimligaste förklaringen – som dessutom har
empiriskt stöd i många historiska situationer – att denna långvariga, av
geografiska faktorer påverkade, svenska förhandlingskultur mellan stat
och ett jämförelsevis egalitärt lokalsamhälle har bidragit till lydigheten.
Samtidigt har mer feodala, mer tätbefolkade och mer socialt skiktade
länder upplevt mer konflikter, även om skillnaderna naturligtvis inte är

totala mellan olika samhällssystem. Utan tvekan har dock denna för-
handlingskultur bidragit till att folkhälsan med olika mått befinner sig
på en internationellt sett mycket gynnsam nivå.
Referenser
1. Ottosson PG. Pestskrifter i Sverige 1572-1711. Linköping: Linköpings
Universitet, Tema Hälsa; 1986.
2. Persson B. Pestens gåta. Farsoter i det tidiga 1700-talets Skåne. Lund:
Lunds universitet, Historiska institutionen; 2001.
3. Johannisson K. Det mätbara samhället: statistik och samhällsdröm i 1700-
talets Europa. Stockholm: Norstedt; 1988.
4. Sköld P. Kunskap och kontroll. Den svenska befolkningsstatistikens historia.
Umeå: Demografiska Databasen, Umeå Universitet; 2001.
5. Jägervall L, utg. Nils Rosén von Rosenstein och hans lärobok i pediatrik.
6. Graninger U. Från osynligt till synligt: bakteriologins etablering i sekelskif-
tets svenska medicin. Linköping Studies in Arts and Science. 163. Stock-
holm : Carlsson; 1997.
7. Brändström A. “De kärlekslösa mödrarna”. Spädbarnsdödligheten i Sveri-
ge under 1800-talet med särskild hänsyn till Nedertorneå. Umeå Studies in
the Humanities, 62. Umeå: Umeå Universitet; 1984.
8. Brändström A. A life after dismissal?: patient’s life histories at a Swedish
county hospital, 1845-1890. I: Woodward J, Jütte R. red. Coping with
Sickness, EAHMH series 5:1. Sheffield: EAHMH; 1995: 93-119.
9. Lundberg A. Care and coercion: medical knowledge, social policy and
patients with veneral disease in Sweden 1785-1903. Umeå: The Demo-
graphic Database; 1999: 14.
10. Nelson MC, Rogers J. Cleaning Up the Cities: The First Comprehensive
Public Health Law in Sweden. Scandinavian Journal of History 1994;
9:2:17-39.
talets Sundsvall. Umeå: The Demographic Data Base; 1992: Report no. 7.
12. Nilsson H. Mot bättre hälsa. Dödlighet och hälsoarbete i Linköping 1860-
1894. Linköping Studies in Arts and Science. 105. Linköping: Linköpings
universitet; 1994.
13. Weiner G. De räddade barnen: om fattiga barn, mödrar och fäder och
deras möte med filantropin i Hagalund 1900-1940. Linköping Studies in
Arts and Science, 113. Linköping: Linköpings universitet; 1995.

14. Emanuelsson A, Wendt R. I folkhälsans tjänst: sju decennier med den
svenska distriktssköterskan. Stockholm: Vårdförbundet SHSTF; 1994.
15. Puranen BI. Tuberkulos. En sjukdoms förekomst och dess orsaker. Sverige
1750-1980. Umeå Studies in Economic History 7, Umeå: Umeå universi-
tet; 1984.
16. Hirdman, Y. Att lägga livet till rätta: studier i svensk folkhemspolitik.
Stockholm: Carlsson; 1989.
17. Nordström L. Lort-Sverige. Fjärde upplagan. Stockholm: Kooperativa för-
bundets förlag; 1938.
18. Karlsson SO. Arbetarfamiljen och det nya hemmet: om bostadshygienism
och klasskultur i mellankrigstidens Göteborg. Linköping studies in arts
and science, 87. Linköping: Linköpings universitet; 1993.
19. Foucault M. The birth of the clinic. London; Routledge; 2003.
20. Porter D, red. The History of Public Health and the Modern State. Amster-
dam: Rodopi; 1994.
21. Bourdieu P. The forms of capital, I: Richardson J, red. Handbook of Theory
and Research for the Sociology of Education. New York: Greenwood;
1985: 241-158.
22. Putnam RD. Bowling Alone. The collapse and revival of American Com-
munity. New York: Simon and Schuster; 2000.
23. Szerter S. The state of social capital: bringing back in power, politics and
history. Theory and Society. Renewal and Critique in Social Theory. Vol.
31. Issue 5:573-621.
24. Woolcock M. Using social capital: getting the social relations right in the
theory and practice of economic development. Princeton: Princeton U.
Press; 2002.
25. M. K. McIntosh, The diversity of social capital in English communities,
1300-1640 (with a glance at modern Nigeria). I: Rotberg RI, red. Patterns
of social capital: Stability and change in historical perspective. Cambridge
U. P.; 2001.
26. Durkheim E. Le suicide. Paris: Presses universitaires de France; 1991.
27. Rosenband LN. Social capital in the early industrial revolution. I: Rotberg
RI, red. Patterns of social capital: Stability and change in historical pers-
pective. Cambridge: Cambridge U. P.; 2001.
28. T.ex. E. Österberg, Stark stat och starkt folk : en svensk modell med långa
rötter. I : K. Haarstad, red. Insikt og utsyn. Trondheim: Historisk Institutt;
1996; E. Österberg, State formation and the people: the Swedish model in
perspective. I: H.R. Schmidt m. fl., red. Gemeinde, Reformation und
Wiederstand. Tübingen: Bibliotecha Academia ;1998 ; E. Österberg, red.
Socialat och politiskt våld: perspektiv på svensk historia. Lund: Historiska
media; 2002; Även: T. Jansson, Statens och samhällets syn på kollektiv och
individ. Kyrkohistorisk årsskrift 2001(191): 31-36 med referenser till
ytterligare svensk forskning om statsmakt lokalsamhälle.

Lästips om folkhälso-
och välfärdspolitik
svenska översikter över århundraden

Eriksson BE, Qvarsell R, red. Samhällets linneaner: kartläggning och förståelse
i samhällsvetenskapernas historia. Stockholm: Carlsson; 2000.
Gustafsson R. Traditionernas ok: den svenska hälso- och sjukvårdens organise-
ring i historie-sociologiskt perspektiv. Solna: Esselte studium; 1987.
Hjelt OEA. Svenska och finska medicinalverkets historia 1663-1812. 3 vol.
Helsingfors: 1891-1893.
Kock W, red. Medicinalväsendet i Sverige 1813-1962. Stockholm: AB Nordiska
Bokhandelns Förlag; 1963.
Nilsson I. Medicinens idéhistoria. Stockholm: SNS; 1998.
Nilsson R. Kontroll, makt och omsorg: sociala problem och socialpolitik i
Sverige 1780-1940. Lund: Studentlitteratur; 2003.
Nordenfelt L. On the nature of health. 2. uppl., Dordrecht: Kluwer Academic
Publishers; 1995.
Nordenfelt L. Samtal om hälsan. En dialog om hälsans natur. Stockholm:
Almqvist & Wiksell Medicin/Liber; 1996.
Qvarsell R. "Ett sunt folk i ett sunt samhälle": hälsoupplysning, hälsovård och
hälsopolitik i ett idéhistoriskt perspektiv. I: Arvidsson O, Carlsson G, red.
Kampen för folkhälsan. Prevention i historia och nutid. Stockholm: Natur
och Kultur i samarbete med FRN; 1994:76-108.
Romlid Ch. Makt, motstånd och förändring: vårdens historia speglad genom
det svenska barnmorskeväsendet 1663-1908. Stockholm: Vårdförbundet;
1998.
Sköld P. Kunskap och kontroll. Den svenska befolkningsstatistikens historia.
Umeå: Demografiska Databasen, Umeå Universitet; 2001.
SOU 2000:91 Hälsa på lika villkor – nationella mål för folkhälsan.
Sundin J. Kontroll, straff och försoning. Kyrklig rättvisa på sockennivå före
1850. I: Sundin J, red. Kontroll och kontrollerade. Formell och informell
kontroll i ett historiskt perspektiv. Umeå: Historiska institutionen, Umeå uni-
versitet; 1982:39-85.
Sundin J. För Gud, Staten och Folket. Brott och rättskipning i Sverige 1600-
1840. Rättshistoriskt bibliotek XLVII. Lund: Norstedt; 1992.
Sundin J. Worlds We Have Lost and Worlds We May Regain: Two Centuries of
Changes in the Life Course in Sweden. The History of the Family. An Inter-
national Quarterly 1999;4:1:93-112.
Sundin J. Individual Change or Environmental Reform? Historical Perspectives
on Responsibility and Hygienism. I: Bourdelais P, red. Les Hygiènistes.
Enjeux, modèles et pratiques. Paris: Belin; 2001:421-446.

Sundin J, Willner S. Social stress, socialt kapital och hälsa. Välfärd och sam-
hällsförändring i historia och nutid. I: Sundin J, Willner S, red. Samhällsför-
ändring och hälsa. Stockholm: Institutet för Framtidsstudier; 2003. Rapport
nr 7; 2003: 17-78.
före 1800
Johannisson K. Det mätbara samhället: statistik och samhällsdröm i 1700-
talets Europa. Stockholm: Norstedt; 1988.
Jägervall L, utg. Nils Rosén von Rosenstein och hans lärobok i pediatrik. Lund:
Studentlitteratur; 1990.
Larsson M. Kroppens rationalisering: folkhälsoupplysning under 1700-talets andra
hälft. Stockholm: Stockholms universitet, Sociologiska institutionen; 1993.
Lindström D. I himmelriket och på jorden: Om möjligheten till ett gott liv
under medeltiden och den tidigmoderna tiden. I: Månson P, red. Det goda
livet. Göteborg: Daidalos; 2001:49-60.
Nordenfelt L, red. Hälsa, sjukdom, dödsorsak: studier i begreppens teori och
historia. Malmö: Liber Förlag; 1986.
Ottosson PG. Pestskrifter i Sverige 1572-1711. Linköping: Linköpings Univer-
sitet, Tema Hälsa; 1986.
Persson B. Pestens gåta. Farsoter i det tidiga 1700-talets Skåne. Lund: Lunds
universitet, Historiska institutionen; 2001.
Pleijel H. Hustavlans värld: kyrkligt folkliv i äldre tiders Sverige. Stockholm:
Verbum; 1970.
Sandén A. Kärlek, äktenskap och det goda livet i 1600-talets Östergötland.
I: Månson P, red. Det goda livet. Göteborg: Daidalos; 2001:61-74.
Sandén A. Bekvämlighet eller salig evighet? Tankar kring välfärd, förmoderni-
tet och det goda livet. Historisk Tidskrift 2002;4:643-666.
Östergötlands medicinhistoriska sällskap. Brev från Johan Otto Hagström,
provincial medicus i Östergötland, till Kongl. Collegium medicum, åren
1755-1785. Linköping: Östergötlands medicinhistoriska sällskap; 1993.
Östergötlands medicinhistoriska sällskap. "Wälborne Herr Archiater-": Johan
Otto Hagströms brev till Abraham Bäck 1747-1791. Linköping: Östergöt-
lands medicinhistoriska sällskap; 1997.
1800-tal
Artaeus I. Kvinnorna som blev över. Ensamstående kvinnor under 1800-talets
första hälft - fallet Västerås. Studia Historica Upsaliensia 170. Stockholm:
Almquist & Wiksell; 1992.
Arvidsson SO. De svenska koleraepidemierna. En epidemiografisk studie.
Stockholm: Karolinska institutet; 1972.
Bengtsson M. Det hotade barnet. Tre generationers spädbarns- och barnadöd-
lighet i 1800-talets Linköping. Linköping Studies in Arts and Science, 145.
Linköping: Linköpings Universitet; 1996.

Brändström A. “De kärlekslösa mödrarna”. Spädbarnsdödligheten i Sverige
under 1800-talet med särskild hänsyn till Nedertorneå. Umeå Studies in the
Humanities, 62. Umeå: Umeå Universitet; 1984.
Brändström A, Tedebrand L-G, red. Health and Social Change. Disease, health
and public care in the Sundsvall district 1750-1950. Umeå: The Demograp-
hic Data Base; 1993. Report no. 9.
Brändström A, Tedebrand L-G, red. Swedish Urban Demography During
Industrialisation. Umeå: The Demographic Data Base; 1995. Report no. 10.
Brändström A, Sundin J, Tedebrand L-G. Marriage and Urban Adaption.
Sundsvall and Linköping in XIXth Century Sweden. Annales de Démograp-
hie Historique, 1999;2: 97-117.
Brändström A, Tedebrand L-G, red. Population Dynamics During Industriali-
zation. Umeå: The Demographic Data Base; 2000. Report no. 13.
Brändström A, Sundin J, Tedebrand L-G. Two Cities. Urban Migration and
Settlement in Nineteenth-Century Sweden. The History of the Family. An
International Quarterly 2000;5:4:415-429.
Brändström A, Edvinsson S, Rogers J. Illegitimacy, Infant Feeding Practices and
Infant Survival in Sweden 1750–1950. A Regional Analysis. Hygiea Interna-
tionalis 2002;3. Hämtas från: http://www.ep.liu.se/ej/hygiea/
Carlsson S. Fröknar, mamseller, jungfrur och pigor. Ogifta kvinnor i det svens-
ka ståndssamhället. Studia Historica Upsaliensia 90. Stockholm: Almqvist &
Wiksell; 1977.
Carlsson S. Kvinnoöden i Mälardalen under 1800-talet - en jämförelse mellan
land och stad. Annales Academiae Regiae Scientarum Upsaliensis.Uppsala:
Almqvist & Wiksell; 1978: 80-125.
Castensson, R, Löwgren M, Sundin J. Urban Water Supply and Improvement
of Health Conditions. I: Brändström A, Tedebrand L-G, red. Society, Health
and Population During the Demographic transition. Stockholm: Almqvist &
Wiksell International; 1988:273-298.
Drangert JO,. Hallström J. Den urbana renhållningen i Stockholm och Norrkö-
ping: från svin till avfallskvarn? Bebyggelsehistorisk tidskrift 2002;44:7-24.
Edgren L. Lärling, gesäll, mästare. Hantverk och hantverkare i Malmö 1750-
1857. Lund: Historiska institutionen, Lunds universitet; 1987.
Edgren M. Tradition och förändring. Könsrelationer, omsorgsarbete och för-
sörjning inom Norrköpings underklass under 1800-talet. Bibliotheca Histo-
ria Lundensis 78. Lund: Historiska institutionen, Lunds universitet; 1994.
Edvinsson S. Den osunda staden. Sociala skillnader i dödlighet i 1800-talets
Sundsvall. Umeå: The Demographic Data Base; 1992: Report no. 7.
Hallström J. Constructing a pipe-bound city: a history of water supply, sewerage,
and excreta removal in Norrköping and Linköping, Sweden, 1860-1910.
Linköping Studies in Arts and Science, 267. Linköping: Linköpings universi-
tet, 2003.
Harnesk B. Legofolk: drängar, pigor och bönder i 1700- och 1800-talens Sverige.
Umeå Studies in the Humanities 96. Stockholm: Almqvist & Wiksell Interna-
tional; 1990.

Horgby B. Den disciplinerade arbetaren. Brottslighet och social förändring i
Norrköping 1850-1910. Acta Universitatis Stockholmensis 36. Stockholm:
Almqvist&Wiksell International; 1986.
Horgby B. Egensinne och skötsamhet. Arbetarkulturen i Norrköping 1850-
1940. Stockholm: Carlsson; 1993.
Högberg U. Maternal mortality in Sweden. Umeå University medical disserta-
tions. N.S. 156. Umeå: Umeå University; 1986.
Johansson E. The History of Literacy in Sweden in comparison with some
other countries. Umeå: Umeå University and School of Education; 1977.
Jonsson U. Jordmagnater, landbönder och torpare i sydöstra Södermanland
1800-1880. Stockholm studies in Economic history 5. Stockholm: Stockholm
University; 1980.
Lundsjö O. Fattigdomen på den svenska landsbygden under 1800-talet. Stock-
holm studies in economic history 1. Stockholm: Stockholms Universitet;
1975.
Nelson MC. Bitter Bread: the famine in Norrbotten 1867-1868. Studia Historica
Upsaliensia 153. Stockholm: Almqvist & Wiksell; 1988.
Nelson MC, Rogers J, red. Urbanisation and the epidemiologic transition.
Meddelande från Familjehistoriska projektet. Uppsala: Historiska institutio-
nen, Uppsala Universitet; 1989. No 9.
M. C. Nelson, Rogers J. Cleaning Up the Cities: The First Comprehensive Public
Health Law in Sweden. Scandinavian Journal of History 1994;9:217-39.
Nelson MC. Dirt, Disease and Demography. Public Health and Infant mortali-
ty in Uppsala, 1861-1895. I: Anders Brändström och L-G Tedebrand (red),
Urban Demography during Industrialization. Umeå: The Demographic Data
Base 1995.
Nelson M, Rogers J. The epidemiological transition revisited. Or what happens
if we look beneath the surface? Health Transition Review 1997;7,2:241-256.
Nilsson H. Mot bättre hälsa. Dödlighet och hälsoarbete i Linköping 1860-
1894. Linköping Studies in Arts and Science. 105. Linköping: Linköpings
universitet; 1994.
Nilsson H, Willner S. Inflyttare till Linköping under 1800-talet. Linköping:
Centrum för Lokalhistoria, Linköpings universitet; 1994.
Olsson I. Att leva som lytt. Handikappades levnadsvillkor i 1800-talets Linkö-
ping. Linköping Studies in Arts and Sciences. 189. Linköping: Linköpings
universitet; 1999.
Petersson B. ”Den farliga underklassen”. Studier i fattigdom och brottslighet i
1800-talets Sverige. Umeå studies in the humanities 53. Stockholm: Almqvist
& Wiksell; 1983.
Puranen BI. Tuberkulos. En sjukdoms förekomst och dess orsaker. Sverige 1750-
1980. Umeå Studies in Economic History 7, Umeå: Umeå universitet; 1984.
Rämme U. Hälsopolisen och livsmedelskontrollens framväxt i Stockholm
1878-1912.Historisk Tidskrift 2001;121:571-598.
Skillnäs N. Modified innovation diffusion - A way to explain the diffusion of
cholera in Linköping in 1866? A study in methods. Geografiska Annaler,
Series B, Human Geography, Volume 81, Issue 4 1999:243-260.

Sköld P. The Two Faces of Smallpox. A Disease and Its Prevention in Eighte-
enth- and Nineteenth-Century Sweden. Umeå: The Demographic Data Base;
1996. Report no. 12.
Sundin J, Tedebrand L-G. Dödlighet och sjuklighet i svensk järnbruksmiljö
1750-1875. Scandia 1981;47,1:68-108.
Sundin J. För Gud, Staten och Folket. Brott och rättskipning i Sverige 1600-
1840. Rättshistoriskt bibliotek XLVII. Lund: Norstedt; 1992.
Sundin J. Vägen mot ett längre liv. Socialhistoriska aspekter på prevention
under 1800-talet. I: Arvidsson O, Carlsson G, red. Kampen för folkhälsan.
Prevention i historia och nutid. Stockholm: Natur och Kultur i samarbete
med FRN; 1994:33-75.
Sundin J. Culture, Class and Infant Mortality During the Swedish Mortality
Transition, c. 1750-1850. Social Science History 1995;19:1:117-145.
Sundin J. Äktenskap, ensamskap och hälsa förr och nu. Tankar kring ett forsk-
ningsfält. I: Ericsson T, Guillemot A, red. Individ och struktur i historisk
belysning. Festskrift till Sune Åkerman. Forskningsrapporter från Historiska
institutionen vid Umeå Universitet. Umeå: Historiska institutionen; 1997.
No 10:219-245.
Sundin J. Livet i den förindustriella staden: Om det goda livets sociala villkor.
I: Månson P, red. Det goda livet. Göteborg: Daidalos; 2001:75-101.
Söderberg J. Agrar fattigdom i Sydsverige under 1800-talet. Stockholm studies
in economic history 4. Stockholm: Stockholms Universitet; 1978.
Söderberg J, Jonsson U, Persson Ch. A stagnating metropolis: the economy and
demography of Stockholm. Cambridge: Cambridge University Press; 1991.
Willner S. Det svaga könet? Könsspecifik dödlighet i 1800-talets Sverige. Linkö-
ping Studies in Arts and Science.203. Linköping: Linköpings universitet; 1999.
Winberg C. Folkökning och proletarisering. Kring den sociala strukturom-
vandlingen på Sveriges landsbygd under den agrara revolutionen. Meddelan-
den från Historiska Institutionen i Göteborg 10. Göteborg: Göteborgs
Universitet; 1977.
Zacke B. Koleraepidemien i Stockholm 1834: en socialhistorisk studie. Stock-
holm: Norstedt; 1971.
1900-tal
Almqvist A. Drömmen om det egna huset: från bostadsförsörjning till livspro-
jekt. Uppsala: Sociologiska institutionen, Uppsala universitet; 2004.
Ambjörnsson R. Den skötsamme arbetaren. Idéer och ideal i ett norrländskt
sågverkssamhälle 1880-1930. Stockholm: Carlsson; 1988.
Björkman J. Vård för samhällets bästa. Debatten om tvångsvård i svensk lags-
tiftning 1850-1970. Uppsala: Uppsala universitet; 2001.
Björkman J. Den svenska välfärdsmodellen - utveckling eller avveckling?
Stockholm: FAS; 2003.
Broberg J, Tydén M., Oönskade i folkhemmet: rashygien och sterilisering.
Stockholm: Gidlund; 1991.

Broberg G, Roll-Hansen, N, red. Eugenics and the Welfare State: Sterilization
Policy in Denmark, Sweden, Norway and Finland. East Lansing: Michigan
State University Press; 1996.
Broberg G, red. Fem uppsatser om steriliseringen i Sverige. Lund: Lunds uni-
versitet, Avd. för idé- och lärdomshistoria; 2000.
Bäck-Wiklund M, red. Svensk välfärd under 100 år. Socialvetenskaplig tidskrift
2003:2-3: Passim.
Edvinsson S, Rogers J. Hälsa och hälsoreformer i svenska städer kring sekel-
skiftet 1900. Historisk Tidskrift 2001;121:541-570.
Emanuelsson A, Wendt R. I folkhälsans tjänst: sju decennier med den svenska
distriktssköterskan. Stockholm: Vårdförbundet SHSTF; 1994.
Förhammar S. Med känsla eller förnuft?: svensk debatt om filantropi 1870-
1914. Stockholm: Almqvist & Wiksell International, cop; 2000.
Garpenby P. The state and the medical profession: a cross-national comparison
of the health policy arena in the United Kingdom and Sweden 1945-1985.
Linköping Studies in Arts and Science, 39. Linköping: Linköpings Universi-
tet; 1989.
Hirdman, Y. Att lägga livet till rätta: studier i svensk folkhemspolitik. Stock-
holm: Carlsson; 1989.
Johannisson, K. Folkhälsa: det svenska projektet från 1900 till 2:a världskriget.
Uppsala: Lychnos; 1991.
Johannisson K. Den mörka kontinenten: kvinnan, medicinen och fin-de-siècle.
Stockholm: Norstedt; 1994.
Karlsson SO. Arbetarfamiljen och det nya hemmet: om bostadshygienism och
klasskultur i mellankrigstidens Göteborg. Linköping studies in arts and
science, 87. Linköping: Linköpings universitet; 1993.
Kjellgren H. Staten som informatör eller propagandist? : om statssyners bety-
delse i svensk informationspolitik. Göteborg Studies in Politics 27. Göteborg:
Göteborgs universitet; 2002.
Lundberg A. "Inte får jag väl fängelse?" en studie av Lex Veneris, dess utform-
ning, praktisering och inverkan på enskilda människors liv 1919-1945. His-
torisk Tidskrift 2001:121:649-653.
Lundqvist T. Den nya folkhälsopolitikens framväxt: styrning från socialt och
ekonomiskt perspektiv. Historisk Tidskrift 2001;121:767-770.
Nelson MC, Rogers J, red. Mother, father, and child: Swedish social policy in
the early twentieth century. Meddelande från familjehistoriska projektet,
Historiska Institutionen, Uppsala: Uppsala universitet; 1990. No 10.
Niemi N. For the common good? : women and public health in Birmingham
and Gothenburg 1900-1939. Göteborg: Nordiske kvinnehistorikermöte, 5;
1996:111-129.
Nordström L. Lort-Sverige. Fjärde upplagan. Stockholm: Kooperativa förbun-
dets förlag; 1938.
Nyberg A. Tekniken - kvinnornas befriare? : hushållsteknik, köpevaror, gifta
kvinnors hushållsarbetstid och förvärvsdeltagande 1930-talet - 1980-talet.
Linköping Studies in Art and Science, 45. Linköping: Linköpings Universitet;
1989.

Ohrlander K. I barnens och nationens intresse: socialliberal reformpolitik
1903-1930. Stockholm: Almqvist & Wiksell International; 1992.
Olsson U. Drömmen om den hälsosamma medborgaren: folkuppfostran och
hälsoupplysning i folkhemmet. Stockholm: Carlsson, cop; 1999.
Palmblad E. Medicinen som samhällslära. Göteborg: Daidalos 1990.
Palmblad E, Eriksson B-E. Kropp och politik: hälsoupplysning som samhälls-
spegel från 30-tal till 90-tal. Stockholm: Carlsson; 1995.
Puranen BI. Tuberkulos. En sjukdoms förekomst och dess orsaker. Sverige 1750-
1980. Umeå Studies in Economic History 7, Umeå: Umeå universitet; 1984.
Ovarsell R. Socialmedicinen och den sociala ingenjörskonsten. Nordisk Medi-
cinhistorisk Årsbok 1995:125-148.
Qvarsell R. Skall jag taga vara på min broder? Idéhistoriska skrifter, 25. Umeå:
Idéhistoriska institutionen; 1993.
Rothstein B. På spaning efter det sociala kapital som flytt. I: Holmberg S,
Weibull L, red. Det nya samhället. Göteborg: SOM-institutet; 2000:53-58.
Rothstein B. Socialt kapital i den socialdemokratiska staten: den svenska
modellen och det civila samhället. Arkiv för studier i arbetarrörelsens histo-
ria 2000;79:1-55.
Runci M. Steriliseringar i folkhemmet. Stockholm: Ordfront; 1998.
Qvortrup S. Synd, sundhedsfremme eller selvdannelse. Historisk Tidskrift
2001;2:121:723-749.
Sandström U. Arkitektur och social ingenjörskonst: studier i svensk arkitektur-
och bostadsforskning. Linköping Studies in Arts and Science, 47. Linköpings
universitet; 1989.
Sjögren M. Fattigvård och folkuppfostran: liberal fattigvårdspolitik 1903-
1918. Stockholm: Carlsson; 1997.
Socialvetenskapliga forskningsrådet. Ojämlikhet i hälsa. Ett nationellt forsk-
ningsprogram. Stockholm: Socialvetenskapliga forskningsrådet; 1998.
Stensöta H. Den empatiska staten: jämställdhetens inverkan på daghem och
polis 1950-2000. Göteborg Studies in Politics, 85. Göteborg: Göteborgs uni-
versitet, Statsvetenskapliga institutionen; 2004.
Sundkvist M. De vanartade barnen: mötet mellan barn, föräldrar och Norr-
köpings barnavårdsnämnd 1903-1925. Linköping Studies in Arts and Science,
112. Linköping: Linköpings universitet; 1994.
Thullberg P, Östberg K, red. Den svenska modellen. Lund: Studentlitteratur;
1994.
Twaddle AC. Health care reform in Sweden, 1980-1994. Westport, Conn.:
Auburn House; 1999.
Tydén M. Från politik till praktik: de svenska steriliseringslagarna 1935-1975:
rapport till 1997 års steriliseringsutredning. Stockholm: Fritzes offentliga
publikationer; 2000.
Tydén M. Socialpolitik och sterilisering: operationalisering av ett forsknings-
problem. Århus: Nordiska historikermötet, del 24; 2001:108-139.
Vallgårda S. Det goda livet och det goda samhället: styrning i folkhälsopoliti-
ken eller Hur välfärdsstaten söker forma människor. Århus: Nordiska histo-
rikermötet 2001, del 24:90-107.

Vallgårda S. Folkesundhed som politik: Danmark og Sverige fra 1930 til i dag.
Magtudredningen. Aarhus: Aarhus University Press; 2003.
Weiner G. De räddade barnen: om fattiga barn, mödrar och fäder och deras
möte med filantropin i Hagalund 1900-1940. Linköping Studies in Arts and
Science, 113. Linköping: Linköpings universitet; 1995.
Wijk J. Kroppskultur, idrott och försvarsberedskap om den fysiska kroppskul-
turen och folkhälsoarbetets uppsving i Sverige under andra världskriget. His-
torisk Tidskrift 2001;212:655-689.
Åman M. Spanska sjukan. Den svenska epidemin 1918-1920 och dess interna-
tionella bakgrund. Uppsala: Uppsala universitet; 1990.
Öberg L. Barnmorskan och läkaren: kompetens och konflikt i svensk förloss-
ningsvård 1870-1920. Stockholm: Ordfront; 1996.
Östlin P, red. Kön och ohälsa – en antologi om könsskillnader ur ett folkhälso-
perspektiv. Lund: Studentlitteratur; 1996.
internationell litteratur, ett axplock

Baldwin, P. Contagion and the State in Europe 1830-1930, Cambridge: Camb-
ridge U. P.; 1999.
Beck H. The origins of the authoritarian welfare state in Prussia: conservatives,
bureaucracy, and the social question, 1815-70. Ann Arbor: Univ. of Michi-
gan Press, cop.; 1995.
Bourdieu P. The forms of capital, I: Richardson J, red. Handbook of Theory
and Research for the Sociology of Education. New York: Greenwood; 1985:
241-158.
Carlson P. An unhealthy decade: a sociological study of the state of public
health in Russia 1990-1999. Stockholm studies in sociology. N.S. 10. Stock-
holm: Almqvist&Wiksell International; 2000.
Cockerham W. Health and Social Change in Russia and Eastern Europe. New
York: Routledge; 1999.
Cornia IGA, Paniccià R. red. The Mortality Crisis in Transitional Economies.
Oxford: Oxford U. Press; 2000.
Daunton M, red. Charity, self-interest and welfare in the English past. London:
UCL Press;1996.
Durkheim E. Le suicide. Paris: Presses universitaires de France; 1991.
Evans RJ. Death in Hamburg: society and politics in the cholera years, 1830-
1910. Oxford: Clarendon Press; 1987.
Field J, Schuller T, red. Social Capital: critical perspectives. Oxford: Oxford U.
Press; 2000.
Foucault M. Övervakning ooch straff. Lund: Arkiv; 2003.
Hawe P, Shiell A. Social capital and health promotion: a review. Social Science
Medicine 2000;51:871-885.
Lewis J. Women and social action in Victorian and Edwardian England.
Aldershot: Edward Elgar, cop.; 1991.

Lindh T, Malmberg B. Age structure effects and growth in the OECD, 1950-
1990. Journal of Population Economics 1999;12:431-449.
Lindh T, Malmberg B. Population change and growth in the Western world,
1850-1990. Working paper for SSHA Conference 2000. Hämtas från:
http://www.nek.uu.se/faculty/lindh/Recent.html.
McNeill WH. Farsoterna i historien. Stockholm: Gidlund; 1985.
Marmot M, Wilkinson R. Social determinants of health, Oxford: Oxford U.
Press; 1999.
McIntosh M. K. The diversity of social capital in English communities, 1300-
1640 (with a glance at modern Nigeria). I: Rotberg RI, red. Patterns of social
capital: Stability and change in historical perspective. Cambridge U. P.; 2001.
McKeown T. The Modern Rise of Population. London: Arnold; 1976.
Norwegian Medical Society. Health between the private and the public
– shifting approaches. Oslo: Michael. Norwegian Medical Society; 2004.
Paquy L. European Social Protection Systems in Perspective. European Issues.
Santiago de Compostela: Compostela Group of Universities; 2004.
Porter D, red. The History of Public Health and the Modern State. Amsterdam:
Rodopi; 1994.
Porter D. Health, Civilization and the State. A history of public health from
ancient to modern times, London: Routledge; 1999.
Putnam RD. Making social democracy work. Civic traditions in modern Italy.
Princeton: Princeton U. Press; 1993.
Putnam RD. Bowling Alone. The collapse and revival of American Community.
New York: Simon and Schuster; 2000.
Rosenband LN. Social capital in the early industrial revolution. I: Rotberg RI,
red. Patterns of social capital: Stability and change in historical perspective.
Cambrdige: Cambridge U. P.; 2001.
Rotberg RI, red. Patterns of social capital: Stability and change in historical
perspective. Cambridge U. P.; 2001.
Szerter S. The state of social capital: bringing back in power, politics and history.
Theory and Society. Renewal and Critique in Social Theory. Vol. 31. Issue
5:573-621.
Vögele J, Woelk W, red. Stadt, Krankheit und Tod: Geschichte der städtischen
Gesundheitsverhältnisse während der epidemiologischen Transition (vom 18.
bis ins frühe 20. Jahrhundert). Berlin: Duncker und Humbolt, cop; 2000.
Wilkinson, RG. Unhealthy societies: the afflictions of inequality. London:
Routledge: 1996.
Woolcock M. Using social capital: getting the social relations right in the theory
and practice of economic development. Princeton: Princeton U. Press; 2002.

Appendix
johan otto hagström

– en upplyst landsortsläkare
Johan Otto Hagström (1716–1792) tänkte och verkade under drygt 30
år som provinsialläkare i Linköping. Han föddes på Frösön som son till
en regementsfältskär. Efter gymnasiestudier i Härnösand hamnade han
i Uppsala och träffade åter på Per Wargentin, en av sina skolkamrater
som sedermera blev den svenska befolkningsstatistikens fader. Först
tänkte Hagström bli präst, men han hamnade hos Linné och promove-
rades till medicine doktor 1749. Liksom sin lärare fick han ett resesti-
pendium för att rapportera från en resa i Sverige, närmare bestämt i
hemlandskapet Jämtland. Denna berättelse lät Linné sedermera trycka.
Då föräldrarna var fattiga fick Johan Otto leva ett spartanskt liv och
ibland förlita sig på stöd från höga gynnare. Under tiden han var vika-
rie till provinsialläkaren Nils Gissler i Härnösand i början på 1750-
talet, insjuknade han i syfilis, ett lidande som han beskrev målande i
brev 1753 till Abraham Bäck, preses i Vetenskapsakademin och hans
främste beskyddare. Hagströms erfarenheter av fattigdom och veneris-
ka besvär satte djupa spår i hans livssyn och verksamhet livet ut.
Som utnämnd provinsialläkare i Linköping 1754 skulle han inrap-
portera sina rön och åtgärder till Collegium medicum. Det har skapat
en rik brevsamling utgiven av Östergötlands Medicinhistoriska Säll-
skap. I en andra volym finns hans brev till Abraham Bäck utgivna. Till-
sammans ger dessa källor en unik insyn i en provinsialläkares verksam-
het och föreställningar i en svensk 1700-talsstad. Som adept till den
tidens svenska medicinska auktoriteter illustrerar han hur upplysningsti-
dens tankar om folkhälsan och dess villkor började slå rot ute i landet.
Hagström bemödade sig om att vara à jour med den samtida veten-
skapens rön och populariserade standardverk för kollegor och allmän-
het. När Abraham Bäck undrar vad han läser, nämner han såväl klassi-
ker som samtida auktoriteter. När han berättar om sina tankar och rön
angående behandling av olika sjukdomar, refererar han gärna till svens-
ka och utländska auktoriteter. Han tar del av Nils Rosén von Rosenste-
ins artiklar om barnsjukdomar i almanackorna, som han redan 1758

anser ha räddat många barns liv och hälsa i Östergötland. Året därpå
undrar han om Abraham Bäck kan tala om vad det är för motgift som
baron Sviten funnit mot koppor och syfilis. Johan Haartmans handbok
om de vanligaste sjukdomarna väntar han ivrigt på att få och Tabell-
verkets dödsorsaksstatistik vill han gärna få tillgång till 1760. Han
säger sig 1761 verka för att en bok om sockenapotek ska bli ordentligt
spridd i distriktet. En ny farmakopé, det vill säga föreskrifter om bered-
ning och förvaring av läkemedel, utkom 1775 under Abraham Bäcks
överinseende. I ett brev till densamme förklarar han att denna handbok
om läkemedel övergår allt vad han hittills läst. En andra utgåva av
föreläsningar av Linné, Underrättelse om hälsans bevarande, skaffar
han sig snarast när den utkommit 1768. Året därpå anser han att
David Schulz von Schulzenheims (1732–1823) skrift om ympning mot
smittkoppor, som utkom 1756, är ”värd odödlighet”. År 1782 redogör
han för försäljningen av Handbok för barnmorskor, som köpts av
honom själv, läkarkollegor, apotekaren, en kompanifältskär och den
examinerade barnmorskan i Linköping, ”madame Blom”.
Teoretiskt framträder en ”miasmatiker”. Johan Otto Hagström hän-
visar ofta till stank och gaser som direkta upphov till smittsamma sjuk-
domar. I sin första ämbetsberättelse till Collegium medicum den 24
januari 1755 ondgör han sig över att svinen tillåts gå fritt på gatorna i
Linköping.
/De/ släpa med sig omkring gatorna, höst och wårtiden, Excrementa
humana, hwilka öka den annars nog osunda dimmoga lufften
denna tiden. Med Saliven nedswällges en sådan oren lufft i magen,
och med andedräkten drages den ned i lungorne, hwaraf ei annat
kan, än siukdomar uppkomma. Swinkreaturen borde därför
instängas på et särskilt rum wid alla gårdar, och när de på gatorne
finnas stryka omkring staden, genast til Lazarettet blifwa förfallne.
Senare är han inne på liknande tankegångar, till exempel när det gäller
fläckfebern som härjar i Östergötlands kustbygder. När båtsmän
insjuknat, säger han sig se att de sjukas olidliga lukt smittat de dittills
friska. Praktiskt leder detta till en kritik av hygieniska förhållanden i
och utom bostäderna.
Att förebyggande av sjukdom och död borde prioriteras uttrycker han
efter ett besök i Väderstads församling med anledning av en pågående
epidemi. Fattigdom, påverkad av dyrtid och penningförsämring gör att:

… den fattige undersåtaren genom en omåttelig dyrhet på lifsuppe-
hälle, råkar nödwändigt i hungersnöd, griper till otienlig föda …
/De/ underhålla et uselt lif, faller på förtwiflade tankar, lämnar alt
för wind och wåg, blåttställer sig för sjukdomar och farsoter, ledsen
wid alt, faller liksom desperat och beslutit i dödsens käftar. Den
aktuella epidemin förklarar han kom sig av att rummet där den
siuke låg, blef af en ohälsosam stank och lukt så inficerat, at de fris-
ke anstuckos däraf, serdeles när patienten under stark yrsell, gjorde
både det ena och det andra uti sängen. Hagström citerar prostens
yttrande: Kongl. Collegium Medicum gör wäll ... biuder till at
dämpa farsoter. Det är dock långt bettre och säkrare at förebygga
och hindra eldswådor än, sedan de uppkommit, dämpa dem. Lika
är det beskaffat med farsoter. Dyrt lifsuppehälle, är alt thet samma,
som hungersnöd, en fiende till folkökningen, en päst för hällsan, en
… till sjukdomar, och et frö till farsoter. … det oagtat, finner man
icke et enda memorial uti wåre Riksdags tidningar där Kongl. Col-
legium Medicum hos Högl. Riksens ständer förestält nödwändighe-
ten af denna principe. … Hela Medicinska corpsen anwänder alle-
nast curam palliativam /vård av de sjuka/, wid yppade farsoter.
Detta brev till Abraham Bäck i mars 1766 avspeglar Hagströms tro på
de miasmatiska teorierna. Men han vädrar även sin ständigt upprepade
åsikt att det bästa medlet att förebygga farsoter är att bekämpa fattig-
domen och se till att befolkningen kan skaffa mat till ett rimligt pris vid
dyrtider. Brevet antyder en uppriktigt känd medkänsla och inlevelse i
de fattigas villkor, samtidigt som han refererar till folkökningen, det
vill säga statsnyttan, som ett pragmatiskt argument. Såväl här som i
andra sammanhang, särskilt i privata brev till Bäck, framtonar samti-
digt en kritisk attityd till överhet och besuttna, parad med hänvisningar
till statens nytta. Brännvinet är en annan av Hagströms favoritfiender:
Gikt grasserade här grufveligen … Orsaken är wärkeligen ingen

annan, än det mykna brännvinssupandet, hwartil här gifwits oräk-
neliga tillfällen, såsom wid marknadstider, Högtider, bröllop, gra-
föl, barsöl och i synnerhet höbergningstiden om sommaren. Det är
emot min sworne ed at namngifwa de ganska många siuka här på
orten, som genom bränwin påtagit sig gikt, fallande sot, wattusot,
twinsot, matleda, raseri, hufwudswaghet, klen och späd lifsfrukt,
missfall, och effter mycket elände, sielfwa döden.

Han konstaterar i samma årsberättelse att ”spanmålshandlare, näst
thet högst förderfweliga brännvinsbränneriet, bidraga mycket i et land,
til spanmålens stegrande [priser]”, så att allmogen måste äta otjänlig
föda. Därför föreslås att kronan ska sörja för billigare säd vid svagår
genom att bygga et magasin i varje län för de fattiga.
Året därefter prisas förbudet att bränna hemma som ett ”HER-
RANS WÄRK”, som borde förbli evigt. Att bruka brännvin sparsamt
som medicin kan han gå med på, men det måste ske med varsamhet.
Spannmålsöverskott borde användas till att befordra uppodling av det
glesbefolkade Norrland i stället för att förbrukas i brännerierna. I brev
till Bäck säger han samma år att hans inlaga i avisorna om detta elände:
… lärer sända alla dem i harnesk emot mig, som strida för sitt
brännwin … Sådana gifves häri orten fast ganska många, uti alla
stånd, hwilka i mjugg påstå, at siukdomarnas almenhet nu emot
förr, härflyta af det, at allmogen ei får upwärma sin mage och
kropp med bränwinet. En löilig sats …
År 1760 erinrar han sig att i hans hemtrakter i Norrland orsakade

brännvin och den salta surströmmingen ”myckna” magplågor bland
befolkningen. Mer trädgårdsodling och vegetabilisk diet vore bättre än
all den salta maten. Även andra gånger återkommer han i sina årsberättel-
ser till brännvinets skadliga verkningar för välstånd och hälsa, vilket enligt
honom själv inte alltid tas nådigt upp av höga vederbörande. ”Brännmäs-
taren vid krono-bränneriet har 6 000 daler i lön och fri husrum. Bacchi-
Verken felas icke pengar, denna tid”, konstaterar han efter att år 1783 ha
beskrivit allmogens fattigdom i ett brev till Abraham Bäck.
Även kyrkan får sin del av kritiken. År 1756 berättar han för Abra-
ham Bäck att han har uppvaktat biskopen för att få hjälp till fattiga
med syfilis, ”men han gifver ännu föga hopp om sammanskott [gåva]”.
Lika stora svårigheter möter vid föreställandet hos magistraten (sta-
dens styresmän) i denna sak. I januari 1760 skriver han till Bäck att
”man heldre anwänt 200 tusende daler kpmt på domkörkans klåcksta-
pell, hwilken nu står här för allas ögon, än man welat uppbygga ett
sjukhus eller fattigt barnhus för 1000 plåtar”. Gustav III:s statskupp
1772 hälsar han i ett annat brev med tillfredsställelse eftersom ”laglös-
het, yppighet, hämd, dyrhet, tjufnader på Cassor och Bank, corruptio-
ner och intriguer strömmade öfver alla breddar vid våra riksmöten”.
Någon radikal anhängare av parlamentarism var inte vår sagesman,

snarare en som satte sin lit till den upplyste despoten. Detta är det stora
nödåret 1772, då tyfus, dysenteri och andra epidemier gav upphov till
de högsta dödstalen sedan Tabellverkets tillkomst. Han håller med
prosten Tiburtius i Vreta kloster, som rapporterar om hungersnöden i
socknen, vilket inte biskop och landshövding sägs vilja tro på. Han
fruktar dock att komma i kläm med överheten i frågan och ber i nästa
brev att Bäck ska bränna hans förtroliga tankar:
… ty hans [Tiburtius] expressioner om Tyrannis härstedes [lands-

hövdingen] äro öppenhiertade, och törhända, sanfärdige. Medlertid
dö otroligt mycket folk af hunger och svält i alla landsorter.
Något försiktigare uttryckte sig Hagström till Collegium medicum.

Redan i den första rapporten 1755 förklarar han dock att de ”fattige
siukas dageliga rop nödgar mig at framföra deras nöd: alt för många af
dem bortryckas i förtid af brist på ans och läkedom”. Senare samma år
förklarar han att allmogen är ”så allmänt medellös som wårdslös, at
den heldre lider alt, än wid swåra siukdomar wågar utgifwa något för
medicamenter och läkarelön”. Detta används också som argument för
att lönen för provinsialläkare skulle höjas, vilket inte behöver betyda
att Hagström saknade medkänsla för sina patienter. År 1771 meddelar
han att höga matpriser gör att ”många dö af brist på föda, och nödig
värma, här i staden. Arrrestanter lida hunger och nöd aldramest här
vid slotsarresten.” Senare samma år refererar han till rödsotens härj-
ningar och det politiska värde som går till spillo enligt dåtidens sätt att
beräkna värdet på en arbetare. Ett tillskott som han fått för medicin
och vård har räddat 20 personer, vilket ska motsvara 12 000 daler!
Under nödåren 1771 och 1772 återkommer han till detta ämne flera
gånger.
En politiskt något riskabel liknelse gör han i april 1772 med anled-
ning av ett kungligt besök:
När 4 à 5 plåtar begäres, til en Uslings hielp, då heter det, at pengar

spilles, men när 4000 daler proponertes til en äreport vid wår västra
Tull, sisledit år, då fans pengar at commendera straxt.
Året därefter konstaterar han att ”den medellösa hopen tvinar i sit
arbete, ledsnar, siuknar, förtviflar, ock entligen til slut räknar döden för
en Kärkommen skilsmässa från alt sitt dryga bekymmer, svett och

hunger”. När dyrtiden gör sig påmint 1782, menar Hagström att även
barnamorden ibland beror på att ”när mödrar knapt förmå uphålla sig
egit lif, är ei underligt, at de nyfödde barnen med flit skaffas ur verl-
den”. Två år senare meddelar han att folket fått börja nära sig på ekol-
lon och att många stölder sker av brist på föda och samma år sätter
han – sannolikt med rätta – vissa dödsfall i samband med att man äter
unken och möglig säd i brist på annat. En ökad odling av potatis som
på Irland vore, enligt brevskrivaren, en nyttig åtgärd.
Johan Otto Hagströms medkänsla för de mindre bemedlade för-
stärktes av hans egna erfarenheter, innan han lyckades hitta en förmö-
gen hustru i Linköping. ”De fattiga ligger mig om hjärtat, ty jag var
själv fattigast av alla”, skriver han till Abraham Bäck i juni 1754, strax
efter ankomsten till Linköping. Många av den tidens svenska upplys-
ningsmän härstammade från en relativt magert försörjd, men uppåt-
strävande, lägre medelklass, där meriterna var medlet i stället för börd
eller rika arv. Den materiella sidan av livet hade ofta gjort sig påmind.
Samma år berättar Hagström att han bett konsistorium att få ordna
botaniska exkursioner med gymnasieeleverna, men fått nej med hänvis-
ning till att det störde studierna.
Så förtärs ungdomstiden i det abstrakta och dolda, avlägsna och

främmande. De söka det onyttiga och skulle jag nästan vilja säga,
det som är omöjligt att finna, de män som ha ledningen … Jag
häpnar men tiger.
Utan tvekan var det också egna erfarenheter som fick honom att ägna
stort intresse, förståelse och tid åt dem som led av veneriska sjukdomar,
vid den tiden endemiska plågor bland såväl fattiga som rika. Kanske
bidrog den upplevelsen också till den hypokondri, som han själv med-
gav att han led av. Som vi sett, gjorde han redan 1756 en framställning
till biskopen om hjälp år fattiga veneriska sjuka. Sedan dröjer det tio år
innan han diskuterar frågan i breven. Då, år 1766, handlar det om en
fattig ”kvinnsperson” som tillsammans med sitt utomäktenskapliga
barn blivit smittad och behöver behandlas med den sedvanliga kvicksil-
verkuren. Han begär hjälp från den fond som Collegium medicum fått,
så att hon kan få komma till Stockholm för behandling. Då han fått
medel, men bara för att hysa patienten i Linköping, skrev han ett nytt
brev, där han beskrev det stigma som drabbade dem som led av köns-
sjukdomar. Folket på orten hyste ”obeskrifveliga reddhåga och rysande

föreställningar wid minsta misstanka af Siphilis”. Därför skulle han
själv ordna med husrum och kur och kronobefallningsmannen uppma-
nades att ”af kristelig kärlek hålla sjukdomen tyst” och i hemlighet
skicka patienten till honom. Kvinnan bodde hemma hos Hagström i
fem veckor med angivande av en mer neutral sjukdom. Läkaren vågade
inte ens berätta sanningen för sin egen hustru. Under kommande år föl-
jer många exempel på det stigma som han ansåg häftade vid veneriskt
sjuka. En piga vägrades på grund av misstanken årstjänst i Linköping.
År 1772 föreslår Hagström att man ska inrätta ett lasarett i Linköping
för veneriskt sjuka under deras behandlingstid, eftersom borgerskapet
nekar dem husrum. Tre år senare skriver han och berättar att han träf-
far många fattiga med syfilis, men när han uppmanar dem att söka fria
medikamenter för behandling, svarar de att de hellre vill dö än röja sin
sjukdom, eftersom:
… ingen skulle tåla mig i körka, i samqväm, i tienst, i arbete, i

fiskande eller något dylikt. Härpå gråta de bitterligen, gå bort och
jag ser dem ei mera.
År 1776 får vi veta att en första början till ett lasarett tagits i Linkö-
ping, främst avsett för veneriskt sjuka. I början var det bara två små
rum, men med tiden blev det fler sängplatser. Året därefter besöker
provinsialläkaren Åtvidaberg för att identifiera patienter för behand-
ling. Viljan att ge sig till känna var emellertid klen på grund av rädslan
för att bli isolerad. År 1778 förklarade en soldathustru att hon hellre
satt i slottsarresten än levde ihop med sin smittade man (”en fransos”),
”då alle människor skulle sky henne”. Och samma år får vi veta att en
fattig torpare, med hustru och barn, berättade att han var smittad men
vägrade skaffa sig prästattest om sin fattigdom för att få fri behandling.
Det skulle skada både honom och hans familj i hela deras livstid. Om
någon fått veta om torparens sjukdom visste inte Hagström, men tor-
paren hängde sig senare. Likaså dränkte sig en gumma i Stångån i Lin-
köping, då syfilis var ”mer försmädelig än päst och spetälska”. Dessu-
tom hade en ”nygift hederlig Borgare och köpman” hängt sig och
begravts i tysthet av samma skäl.
I en lång inlaga till Collegium medicum år 1779 berättar Hagström
ännu utförligare om den veneriska sjukans stigma. Exempel ges på fräl-
sebönder och torpare som sägs upp från sina boställen, när sjukdomen
avslöjas. Ingen vill sitta vid sidan av de sjuka i kyrkan och vid natt-

vardsgången får de gå fram efter de andra. Vissa präster böjer sig för
församlingsbornas vidskepliga rädsla, till Hagströms förtrytelse, efter-
som ”Allmogen regeras af fördom, det Christendom består uti kyrko-
ceremonier”. Han vill ha höga vederbörandes utsago huruvida det kan
smitta om de dricker ur samma nattvardskalk och föreslår 1785 att
Collegium medicum ska skriva i Post- och Inrikes Tidningar och för-
mana prästerna att hjälpa olyckliga sjuka, inte vara vidskepliga och
avhålla dem från kyrka, nattvard och arbeten. ”Ordet Venus Smitta är
likasom en döds-basun för den fattiga, som härigenom blir liksom
fogel-fri”, förklarar Hagström för Abraham Bäck år 1782. Senare i
samma brev berättar han att ”De siphilitiske klaga, gråtande, på sina
Pastores, som snäsa dem såsom liderliga, när doch månge oskyldigt
råka häruti”. Får vi tro honom, när han i förtrolighet skriver till Bäck
år 1783, fanns denna vidskepelse även hos vissa yrkeskollegor, till
exempel provinsialläkaren i Norrköping, som på sin hustrus uppma-
ning vägrade att behandla syfilitiska patienter. Särskilt bekymmersam-
ma är de ”ofta oförtienta försmädelser och tillvitelser, hvilka i hela lifs-
tiden förfölja den olyckliga, serdeles af qvinnokönet, som mera expo-
neras för tadel, än männene”. Hagström påpekar också att en del som
har lepra oförskyllt misstänks för att ha syfilis. Omvänt har han ibland
diagnostiserat syfilis som lepra eller ”likmask” för att skydda sina pati-
enter. Sitt agerande kan han försvara med hänvisning till läkaredens
uppmaning att skydda patienten och en kunglig instruktion om att inte
avslöja de sjuka. Lepra, eller spetälska, sägs vara särskilt vanlig i Öster-
götlands skärgårdssocknar och Hagström undrar om det kan bero på
att man äter mycket salt fisk eller slaktar kreatur i rötmånaden.
Hagström låter patienterna komma under dygnets mörka timmar
och hans dräng får hämta kuren på apoteket för att skydda de sjukas
identitet. Detta är, menar han, ett argument för att inrätta ett ordentligt
sjukhus i Östergötland, ”där desse uslingar får fritt och i tysthet cure-
ras”. I Linköping började detta projekt successivt att realiseras på all-
var under 1780-talet. År 1785 fäste Collegium medicum uppmärksam-
heten på problemets storlek. I Östergötland hade man identifierat 600
patienter och höga siffror rapporterades också från sjöstäderna Karlsk-
rona och Karlshamn, i gruvstaden Falun samt på Västkusten. Man
föreslog också att kontrollen skulle utökas. Bland annat ansågs vissa
befolkningsgrupper vara i riskzonen, till exempel gesäller och andra
geografiskt rörliga personer.

Den under senare delen av 1700-talet ofta diskuterade och delvis
praktiserade koppympningen är Johan Otto Hagström naturligtvis
underkunnig om och propagerar för. Han såg gärna att man ordnade
fler inrättningar för fattiga barn, där koppympningen kunde praktise-
ras, samtidigt som den bildade klassen borde gå i spetsen med gott
exempel. Han refererar till enstaka försök som genomförts med skif-
tande resultat inom länet, men tycks själv aldrig ha genomfört några
ympningar. Till skillnad från sitt aktiva intresse för kurerandet av de
veneriskt sjuka, var Hagström i detta avseende mer teoretiker än prak-
tisk utövare på fältet. Sitt dokumenterade intresse för växter och träd-
gårdsodling hade han gärna velat fördjupa, men kan inte, eftersom han
inte har mer yta att odla på än sin lilla stadstomt. I merkantilistisk
anda ivrar han också för boskapsskötsel och särskilda lektorat i natu-
ralhistoria (naturvetenskap) vid gymnasierna. Deras elever borde också
få ägna sig åt undervisning i ämnen där de fick mer frisk luft och
kroppsrörelse. Ett förslag 1764 kom att förverkligas i en något annor-
lunda form i och med inrättandet av distriktsskötersketjänsterna på
1900-talet. Man borde inrätta tjänster som sjukvaktare i varje lands-
ortssocken, så att dessa kunde övervaka hälsan på orten och stå i kon-
takt med provinsialläkaren för besked och råd.
Med sina täta kontakter med Linné, Bäck och andra samtida kolle-
gor var Johan Otto Hagström förmodligen inte representativ för alla
svenska provinsialläkare, men många av hans kollegor präglades av
samma tids anda. Hagström liknar knappast bilden av 1900-talets
lappmarksdoktor som reste i släde eller skidade i bitande kyla och
snöstorm över fjället till sina patienter. Han lämnade ogärna Linköping
med hänvisning till sin svaga hälsa. Inom ramen för sin personlighet
var han dock inte bara en teoretiker, utan deltog aktivt i samhällsdebat-
ten – i varje fall under sin första tid – och bemödade sig att hjälpa vene-
riskt sjuka och ge fattiga en vård till minsta möjliga kostnad. Han var
en lokal representant för den upplyste rationelle akademikern i kunska-
pens och samhällsnyttans tjänst – kritisk, men med ett försiktigt öga på
hur överheten skulle reagera.
Med sin samtids teorier och kunskaper om hälsan och dess fiender
hade han mer begränsade möjligheter att bota svåra sjukdomar än
hans rapporter till myndigheterna vill göra gällande. Samtidigt är
många av hans synpunkter och åsikter om hur hälsan ska skyddas än i
dag relevanta, till exempel uppmärksamheten på ojämlikhet och hälsa,
hygien, kostvanor, drogmissbruk och sociala stigma. Johan Otto läm-

nade efter sig ett fylligt exempel på den nya anda och syn på samhället
som via 1800-talets sundhetspolis och hygienism i dag är folkhälso-
vetenskap och folkhälsopolitik.
Hans rationella och okonventionella attityd till religiösa spörsmål
och riter framträder inte minst i testamentet skrivet i november 1790.
Om sin begravning förklarar han att:
… inga anstalter med hästar och wagn här i staden [får] giöras:
Inga klåckor skola röras, ty de äro Påfwiske inventioner. Ingen
tvättning förrättas på min döda kropp, den är maskarnas boning.
Swepning må ske enfalldigt uti ett gammalt lakan, i en kista af
Furubräder, med en lärfts- eller Bomullsmössa på hufwudet. Intet
rum bör klädas swart i mitt hus, ty alt prål må wara fjerran wid
begrafning. Jag will begrafwas på kyrkogård, ej i Kyrkan, att mit
Lik icke måtte med stank beswära de lefwande.

9. Folkhälsopolitik är
aldrig okontroversiell
gunnar ågren
Bilder på föregående Folkhälsopolitiken har alltid varit kontroversiell. De första riksövergri-
uppslag. Vänster sida: pande resultaten av folkbokföringen, uppgifter om födslar, dödsfall
Rester av templet
och dödsorsaker, hemlighölls för att inte uppgifterna om våra låga
Hygieia i Rom.
Hygieia var hälsans befolkningstal och vår höga dödlighet skulle komma till omvärldens
gudinna och dotter till kännedom. Än i dag väcker försök att få fram data som är en nödvän-
den grekiska läke- dig förutsättning för ett målinriktat folkhälsoarbete mycket starka
domskonstens gud känslor. Den framgångsrika kampanjen för att stoppa en ny svensk
Asklepios. Höger sida:
folk- och bostadsräkning utgör ett exempel på detta.
Tidsstudieman på
Volvo.
De tidiga försök som gjordes att förbättra situationen för de ogifta
mödrarna i syfte att öka deras barns överlevnad ansågs av kyrkliga
Statens folkhälsoinstitut företrädare äventyra samhällsmoralen och strida mot grundläggande
respektive Bengt O Nordin/ kristna värderingar. Det är inte utan att man känner igen argumenten
SVT Bild
från dagens USA.
När nykterhetsrörelsen, arbetarrörelsen och frikyrkorna tog upp
kampen mot alkoholen i slutet av 1800-talet fick man föra en hård strid
mot dåtidens besuttna överklass, som både ville slå vakt om sina egna
alkoholvanor och möjligheten att tjäna pengar på andras drickande.
Folkhemstanken och uppbyggnaden av välfärdssamhället, som haft
en enastående betydelse för den svenska folkhälsan, har minst sagt
varit kontroversiella projekt. I dag självklara reformer, som en allmän
sjukförsäkring och en offentligt finansierad sjukvård i samhällets regi,
har fått genomföras i strid mot mäktiga kårintressen, bland annat
representerade av Läkarförbundet.
Orsaken till att folkhälsopolitiken är kontroversiell ligger ytterst i det
faktum att folkhälsans bestämningsfaktorer berör samhällets grund-
läggande maktförhållanden och ekonomiska strukturer. Människors
delaktighet och inflytande, som är en förutsättning för god hälsa,
måste erövras på samhällsområde efter samhällsområde. Ekonomisk
jämlikhet är en ytterst viktig bestämningsfaktor till en god folkhälsa
men är minst sagt politiskt kontroversiell och utmålas ofta som ett hin-
der för ekonomisk utveckling. Det finns starka ekonomiska intressen,
bland annat inom transportsektorn, som motsätter sig krav på en mer
hälsosam livsmiljö. Delar av livsmedelsindustrin och jordbrukets
intressenter motverkar arbetet för att få till stånd mer hälsosamma
matvanor. Tobaks- och alkoholindustrin har systematiskt bekämpat
försök till en mer restriktiv alkohol- och tobakspolitik.
Kampen fortsätter. Den klassiska försvarslinjen från dem som mot-
satt sig folkhälsoreformer har varit att individualisera problematiken
och göra hälsa till en fråga om den enskildes ansvar utan att se de
472 • folkhälsopolitik är aldrig okontroversiell

strukturella frågorna. Fattigdom och usla levnadsförhållanden har på
så sätt kunnat göras till en fråga om personlig moral. Paradoxalt nog
har ibland medicinska framsteg lett till en ökad individualisering av
hälsoarbetet. Upptäckten av bakterier kom i en del fall att överskugga
de sociala orsakerna till sjukdomar. Nya effektivare läkemedel och ope-
rationsmetoder har ibland inneburit att förebyggande arbete ansetts
mindre väsentligt. I dag utgör debatten om sjukskrivningarna och
deras orsaker ett exempel på att man hellre söker individuella för-
klaringsgrunder till en samhällsförändring (fusk, ändrad moral) än
strukturella förändringar (förändringar på arbetsmarknaden och i för-
säkringssystemet).
De största framstegen inom folkhälsoarbetet har sannolikt skett när
man uppnått synergieffekter i form av samspel mellan olika aktörer på
olika samhällsnivåer. Den svenska modellen för hälsoarbete har ofta
inneburit samverkan mellan den centrala statsapparaten och lokala
aktörer med viss folklig förankring och legitimitet. Påbuden uppifrån
kunde på så vis också förmedlas till lokalsamhället. I samband med det
demokratiska genombrottet under 1900-talets början förstärktes legiti-
miteten för det lokala arbetet kraftigt, genom att företrädare för de
stora folkrörelserna fick kommunala förtroendeuppdrag och kunde
driva hälsofrågor i nykterhets-, social- och barnavårdsnämnder eller
landstingsfullmäktige. Detta är sannolikt en förklaring till att folkhälso-
arbetet haft en högre grad av legitimitet i Sverige än i många andra län-
der, där påbud från myndigheter ofta bemötts med misstänksamhet.
Folkhälsoarbetets framtid är därför i hög grad beroende av hur folk-
styret utvecklas och hur väl demokratin kommer att vara förankrad.
Motsättningen mellan kravet på en god hälsa och mäktiga ekonomiska
intressen framkommer allt tydligare i globaliseringsprocessen. Trots att
hälsa är en grundläggande mänsklig rättighet kommer den ofta i andra
hand när man utformar regler för världshandeln eller driver jordbruks-
politik i internationell skala. En mycket stor och växande andel av jor-
dens sjukdomsbörda hänger samman med produktion, handel och
marknadsföring av hälsofarliga varor som alkohol, tobak och livsme-
del med högt fett- och sockerinnehåll. Också transportpolitiken, som
gynnar en snabbt växande bilism, har mycket negativa hälsokonse-
kvenser. Hävdar man, som ibland görs, att folkhälsa i första hand
handlar om människors individuella val innebär det i praktiken att
dessa mycket välorganiserade och mäktiga ekonomiska intressen, som
marknadsför ohälsa, kommer att sakna motkrafter. Lärdomen från
folkhälsopolitik är aldrig okontroversiell • 473

folkhälsans historia är att få viktiga reformer har kunna genomföras
utan strid och utan folklig mobilisering. Individens rätt till hälsa har
alltid krävt ett organiserat samarbete med andra.
Folkhälsopolitiken har stått som starkast när man åstadkommit en
bred förankring bland olika intressegrupper. Ett exempel är arbetet för
att minska arbetsskadorna, där man tidigt fick till stånd ett samarbete
mellan fackföreningar, arbetsgivare och lagstiftare, vilket visade sig
mycket framgångsrikt. Å andra sidan visar den fortsatta utvecklingen
när det gäller arbetsrelaterad hälsa, där psykosocial arbetsmiljö, ökade
arbetskrav, stress och inflytandefrågor spelar allt större roll, att olika
partsintressen står mot varandra och inte alltid låter sig förenas. En
slutsats är att folkhälsoarbetet aldrig kommer att bli okontroversiellt
utan kommer att fortsätta stå i politikens brännpunkt.
Framtiden kommer att ställa folkhälsoarbetet inför stora utmaning-
ar. Hälsans viktiga bestämningsfaktorer formas i allt högre grad genom
övernationella beslut. Gårdagens folkrörelsearbete, reformverksamhet
och lagstiftningsarbete i nationell skala måste alltmer övergå i globala
rörelser och internationell samverkan. I detta sammanhang är lärdomarna
från den svenska folkhälsohistorien mycket viktiga. En viktig kunskap
är att social organisering som byggs upp underifrån har mycket större
betydelse för folkhälsan än en utvecklad medicinsk teknologi. Det allra
bästa är givetvis att kombinera dessa två. En annan viktig kunskap är
att kravet på hälsa och åtgärder som värnar folkhälsan har en mycket
stark folklig förankring. Hälsa är en grundläggande mänsklig rättighet
vilket också ger den en mycket stark politisk sprängkraft. Folkhälso-
politiken kommer även i framtiden vara både engagerande och kontro-
versiell.
474 • folkhälsopolitik är aldrig okontroversiell

Svenska folkets hälsa i historiskt perspektiv
Hur blev folkhälsan i Sverige bland de bästa i världen? Beror det
mest på ökad välfärd eller mest på god sjukvård? Hur fördes
kampen mot alkohol- och tobaksskadorna? Har folkhälsoinsatserna
varit okontroversiella?
Folkhälsa, folkhälsopolitik och samhällsutveckling från mitten av

1700-talet och framåt – kring dessa begrepp och samspelet mellan
dem kretsar beskrivningen och analysen i denna antologi. I boken
lämnas en översikt över hälso- och samhällsutvecklingen i Sverige
från 1750 och framåt. En fördjupad analys görs inom ett antal
betydelsefulla områden – alkoholfrågan, barnens hälsa, tobaks-
rökningen, vaccinationsfrågan och arbetarskyddets utveckling.
Antologin är ett resultat av ett nära samarbete mellan en grupp
historiker vid Linköpings universitet och Statens folkhälsoinstitut.
Målgruppen för denna skrift är personer aktiva inom forskning,
utredning och planering på folkhälsoområdet, studenter på hög-
skoleutbildningar med inriktning mot vård-, folkhälso- och social-
vetenskap samt, inte minst, den nyfikna allmänheten.
Statens folkhälsoinstitut Fax 08-449 88 11 R 2005:8

Distributionstjänst
120 88 Stockholm
E-post fhi@strd.se
Internet www.fhi.se
issn 1651-8624
isbn 91-7257-335-x
statens folkhälsoinstitut www.fhi.se

r2005 08 Svensk Folkhalsohistoria

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

You might also like

r2005 08 Svensk Folkhalsohistoria

Uploaded by

Document Information

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

r2005 08 Svensk Folkhalsohistoria

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

Svenska folkets hälsa i historiskt perspektiv

Hur blev folkhälsan i Sverige bland de bästa i världen? Beror det

Folkhälsa, folkhälsopolitik och samhällsutveckling från mitten av

Statens folkhälsoinstitut Fax 08-449 88 11 R 2005:8

2. Hälso- och samhällsutvecklingen

3. Barnhälsans politiska historia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 81

5. Alkoholpolitik och hälsa hos kvinnor och män . . . . 177

6. Arbetarskydd och samhällsförändring

8. Folkhälsa och folkhälsopolitik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 363

9. Folkhälsopolitik är aldrig okontroversiell . . . . . . . . . . 471

Gunnar Ågren Christer Hogstedt

Magdalena Bengtsson Levin är lektor i historia vid Örebro universitet.

Christer Hogstedt, professor, är chef för Avdelningen för folkhälso-

Jakob Lindberg var under 1980-talet departementsråd i Socialdeparte-

Bernt Lundgren, socionom och ekonomisk historiker, är chef för Enheten

Henrik Moberg, politices magister, är verksam som utredare på Enheten

Anders Nordlund, filosofie doktor, är statistiker/epidemiolog och

Peter Sköld är professor i historia vid Umeå universitet samt föreståndare

Annette Thörnquist, docent i historia, är anställd som forskare vid

Gunnar Ågren, läkare och doktor i medicinsk vetenskap, är sedan 1999

the health of the swedish people

1. United Nations Development Programme

Tidigt offentligt engagemang

rett. Den öppna vården på landsbygden och i mindre orter ombesörjdes

Denna katalog var väl i takt med dåtidens hälsoproblem. De omgiv-

Folkhälsa, välfärd och jämlikhet

Bild 1.2 Sjuksyster på

2. Hälso- och samhällsutvecklingen

3. Barnhälsans politiska historia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 81

36 • hälso- och samhällsutveckling i sverige

hälso- och samhällsutveckling i sverige • 37

38 • hälso- och samhällsutveckling i sverige

Tabell 2.1 Återstående medellivslängd vid olika åldrar 1751–2002.

Män Kvinnor Män Kvinnor Män Kvinnor Män Kvinnor

hälso- och samhällsutveckling i sverige • 39

40 • hälso- och samhällsutveckling i sverige

Bild 2.1 Mortalitetstabell

hälso- och samhällsutveckling i sverige • 41

Det finns förvisso också exempel på hälsorekommendationer som

Tobaks rökande, sparsamt nyttjat, helst om morgnarna, öppnar

42 • hälso- och samhällsutveckling i sverige

Orsaken (till pojkarnas högre dödlighet. förf. anm.) måste således

hälso- och samhällsutveckling i sverige • 43

Dödsorsaker Män Kvinnor

Totalt 1 057 986

stad och land

En kännbar skada tager hälsan därigenom, att Svinkreaturen här i

44 • hälso- och samhällsutveckling i sverige

fattiga och rika

hvad Farsoter i synnerhet vidkommer, så kan ej bättre bevis gifvas

hälso- och samhällsutveckling i sverige • 45

Folkökning och proletarisering

46 • hälso- och samhällsutveckling i sverige

hälso- och samhällsutveckling i sverige • 47

faller också ha varit mer ”malthusianska” i så måtto att det då fanns

48 • hälso- och samhällsutveckling i sverige

hälso- och samhällsutveckling i sverige • 49

manlig överdödlighet (%)

50 • hälso- och samhällsutveckling i sverige