BAKTERIJSKE VAKCINE

IMUNOTERAPIJA BAKTERIJSKIH INFEKCIJA

DRAGANA VUKOVIĆ
Za koju bolest je napravljena prva vakcina? Za variolu veru. Kad je to bilo? 1796 godina se
smatra godina otkrića vakcine. Šta je radio Džener? I zašto kažemo da je to empirijska vakcina?
Džener je primetio da mlade devojke koje su muzle krave oboljevaju od jednog oblika variole
vere. To nije oblik variole. To je poseban klinički entitet koji se zove kravlje boginje. I to je drugi
virus. On je primetio da te devojke su imale blažu kliničku sliku ili uopšte nisu oboljevale od
variola vere. I onda je on povezao empirijski da su one u sebi imale neku vrstu imuniteta od
variola vere.

Ono što nije tačno je da nema manje ozbiljan i više ozbiljan oblik variola vere. Ima kravlje
boginje i to je virus kravljih boginja. Ono što tada Džener nije znao je da taj virus pripada istoj
familiji poxivira istom rodu ortopoxvirusa da su to vrlo slični virusi. Tako da ono što je on
primetio je da osobe koje su ležale kravlje boginje koje su tada bile jasno prepoznate i javljale se
tipično kod tih žena da te osobe praktično ne oboljevaju ili imaju lakši klinički oblik variole. Ne
ove koje su imale lakšu variolu, pa sad tešku variolu. Ne one su imale kravlje boginje.

Na čemu se zasniva ta zaštita? U sličnosti virusa i Ag. Znači, imate unakrsnu zaštitu koju danas
prepoznajemo i kod drugih virusa. A zašto kažemo da je to empirijska vakcina? Zato što je došao
do zaključka isključivo preko iskustva, jer se tada nije znalo za variolu i kravlje boginje, da su
vrlo slični i srodni.

Šta je on ustvari uradio? I zašto se ta 1796 godina smatra otkrićem vakcine? Vakcinisao je
dečaka promenama sa kože tih žena koje su obolele od kravljih boginja. On je ustvari inokulisao
dečaka virusom kravljih boginja. Kako je proverio da je vakcinacija uspela? On ne zna za
aktivnu imunizaciju, ne zna te termine. On proverava tako što je u dečaka inokulisao u kožu
sadržaj promena obolelih od variole i onda se dešava da se dečak ne razboljeva. On je to isto
uradio i na svom sinu i nakon toga je obavio mnoge vakcinacije, iako stručna javnost nije
reagovala sa baš previše entuzijazma. (slajd 2)

Prva vakcina: protiv velikih boginja

Edward Jenner (1749 - 1823)

1796: James Phipps primio prvu vakcinu

Zašto se 1796 godina smatra otkrićem? Jer je Džener dve godine

kasnije napravio publikaciju i potpuno opisao svoj protokol.(slajd3)
 on upotrebljava termin variola vaccinae, (Vacca – karva), ali
definitivno suštinski u nauku i u medicinu termin vakcina uvodi Luj
Paster i to u znak poštovanja prema radu Edvarda Dženera. Koja je
bila prva važna bakterijska vakcina? Bakterijske vakcine dolaze čitav
vek kasnije (slajd 4)

Prve bakterijske vakcine

Louis Pasteur, 1879. godina

Vakcina za zaštitu živine od kokošije kolere

(koja nije važna jer nije u pitanju patogen
značajan za ljude)

Louis Pasteur, 1881. godina vakcina za zaštitu od antraksa

(Za razliku od Edvarda Dženra čija je vakcina bila empirijska, ovde je potpuno drugačija
situacija. On ovde ima izolovanu kulturu bakterije, sve zna koju bolest izaziva itd. I šta on radi.
On ima proizveden experimentalni soj. Pokazao je fenomen imunizacije I fenomen atenuacije.
Šta je atenuacija? Smanjenje virulencije. A egzaltacija je povećanje virulencije, ne samo kod
bakterija nego kod svih infektivnih agenasa. Šta je on radio I kako je dokazao? On ima
vakcinalni soj koji je soj B.anthracis koji je kultivisan ponavljano na 42°C. B.anthracis je vrlo
robusna bakterija i trpi sve i svašta, ali bez obzira na to optimalna tmperatura kultivisanja je
37°C) u eksperimentu na životinjama kao vakcina upotrebljen soj bakterije Bacillus anthracis
atenuisan kultivisanjem na 42°C (ova temperatura je “maltretiranje”. Šta je bila pretpostavka
Luja Pastera? Ako radi ponavljano pojednostavljeno rečeno “maltretiranje” da će to dovesti do
čega do smanjenja virulencije. Inače je B.anthracis extremno virulentna bakterija. Ona ide u red
bakterija najviše virulencije među humanim patogenima. On je napravio experimentale grupe
tačno koliko ovaca, koliko krava, jer je u to vreme antrax bio ogroman problem u poljoprivredi,
jer su životinje masovno umirale od antraxa. I onda on tim životinjama daje tako gajen soj
B.anthracisa na 42°C i šta dokazuje? Životinjama se ništa ne dešava, ne razboljevaju se, ne
umiru. A inače se šta dešava? Životinja zaražena B.anthracisom umire za dva dana, a u našem
narodu kako se zove bolest? Crni prišt zbog promena, a zbog kliničke slike prostrel. Zato što
životnja pada kao pokošena. Kako se tim životnjama ništa nije dogodilo, tako je dokazao
fenomen atenuacije, gde vi od jedne extremno virulentne bakterije napravite jednu od koje se
neće desiti ništa. Nakon toga, dve nedelje kasnije, on ima experimentalnu grupu, on uvodi
kontrolnu grupu potpuno zdravih životinja isiti broj krava i ovaca. U dve štale ih zatvaraju i
jednima i drugima daje potpuno virulentan soj B.anthracisa gajenog na 37°C. I onda šta se
dešava? To je bio javni experiment, štale su javno zapečene. Dva dana kasnije su otpečaćene gde
su sve životnje iz kontrolne grupe bile mrtve. A životinje iz experimentalne grupe, kako stoji u
njegovom opisu su veselo skakutale)

Šta je suština svih vakcina? Kako bi to definisali? Imitira infektivni agens, a ne sme da izazove
bolest, ali mora da izazove imunski odgovor, koji će da bude zaštitni. U prirodi šta se dešava kad
se sretnemo sa infektivnim agensom? Kakav IO nastaje? Primarni, jer je našem IO potrebno
vreme da odreaguje sa nečim sa čim se prvi put sreće. To traje dosta dugo. Zato nam i AB služe
da pomognu našem IS dok se ne nagradi efektivan IO. Koliko treba primarnom IO? Do dve
nedelje. Šta znači kad kažem sekundarni IO? Ponovni susret sa istim infektivnim agensom. I šta
se onda dešava? Zbog imunske memorije kako mi reagujemo? Reagujemo sekundarnim IO koji
je promtan, on se praktično odmah, danas, sutradan potpuno aktivira i potpuno je efikasan, a mi
smo zaštićeni. To je ono kad kažete „seljački“ preležao je bolest. Kad je preležao bolest to znači
da neće ponovo da je leži. A šta je vakcinacija, šta kod vakcine radimo? Mi arteficijalno
podešavamo šta? Primarni IO, mi pravimo veštački susret infektivnog agensa i našeg organizma,
dešava se primarni IO, tako da ustvari kad se vakciniše organizam i kad se u prirodi prvi put
sretne sa tim infektivnim agensom, reaguje sekundarnim IO. I onda ili neće biti infekcije u
zavisnosti kakvi su efektorski mehanizmi ili će infekcija biti modifikovana tako da je nema, da
bude klinički asimptomatska. (slajd5)

Vakcinacija:

ekspozicija antigenima mikroorganizama bez nastanka bolesti

pripremljen imunski sistem:

prva prirodna infekcija izaziva sekundarni imunski odgovor

vakcina izaziva imunski odgovor koji u slučaju prirodne infekcije sprečava ili modifikuje
infekciju mikroorganizmom i time sprečava nastanak bolesti

Tipovi imunizacije (slajd6)

Aktivna Pasivna

prirodnim putem prirodnim putem

veštačkim putem veštačkim putem

Vakcina je aktivna veštačkim putem. Šta je pasivna prirodnim putem? Tokom trudnoće i dojenja,
transfer At sa majke na dete. A pasivna veštačkim putem su veštački dobijena gotova At.(slajd7)

Idealna vakcina

visoko imunogena i obezbeđuje kompletnu i dugotrajnu (doživotnu) zaštitu; jednokratna

aplikacija

bezbedna - bez neželjenih reakcija

[prirodna (bezbolna) aplikacija]

Medijatori imunskog odgovora koji indukuju bakterijske vakcine (slajd8)

serumska antitela (IgG i IgM)

za ekstracelularne bakterije (opsonizacija, fagocitoza, komplement) i bakterijske egzotoksine

(neutralizacija)

mukozna antitela (IgA i IgG) za ekstracelularne bakterije (inhibicija adherencije)

ćelijska imunost (limfocit - makrofag) za intracelularne bakterije

Bezbednost vakcina - neželjene reakcijeD (slajd9)

(Pitanje bezbednosti postoji kod svih medicinskih preparata i za svaki lek koji pijete najveći deo
onog upustva su šta? Neželjeni fekekti. Tako da je potpuno jasno da mora biti neželjenih efekata.
Zašto je ta stvar kod vakcina toliko naglašena? Vakcine su unikatni medicinski preparati koje
prima celokupna populacija, a najčešće populacija na koju smo mi posebno osetljivi, a to su
deca)

toksične/inflamatorne reakcije (lokalne, sistemske)

infekcije

imunopatološke reakcije - reakcije preosetljivosti (lokalne, sistemske)

idiosinkratične reakcije e.g. VAERS -Vaccine Adverse Event Reporting System

Šta vakcina treba da nam napravi? Kakav IO hoćete da vam vakcina napravi? Trajni IO. Ne!
Ovde govorimo o efektorima. Humoralna At. Ako hoćete vakcinu za prevenciju TBC, da li su
vam dovoljna At? Potrebno je da napravi IO onakav kakav je potreban za datu bolest. Kako se
branimo od bacila TBC? To je ćelijska imunost. Dobra vakcina je ona koja će da vam pravi
kakav IO? Ćelijski IO koji će da sprečava infekciju bacilom TBC.

Šta bi bili efektorski mehanizmi? Ako gledamo samo krajnji efekat bez patogeneze i sekvence IO
šta nama treba? Ključna su nam serumska At. Za veliki br bakterija bitna su nam At koja
sprečavaju njihovu adherenciju i veliki br bakterija je fakultativno IC. Šta treba vakcina da
napravi? Idealno šta nam je potrebno za datu bolest.

Tu smo sad negde malo bolje negde malo lošije. Negde je bolja imunogenost, negde ne. što se
tiče bezbednosti vakcine, neželjene reakcije su bilo koji zdravstveni problem za koji je dokazano
da je izazvan vakcinama.

Fali slajd… ne razumem naziv sajta.

Nevezani zdravstveni problemi za koje je dokazano da nisu povezani sa vakcinom I to je danas
od problema, autizam, jer je ogroman br studija dokazao da nije izazvano vakcinom.

Zdravstveni problemi koji se ne mogu dokazati da su u vezi sa vakcinom, odnosno javljaju se

nakon vakcine, ali u pitanju je to da je dete bilo potpuno zdravo, da je vakcinisano I da je jedan-
dva dana nakon vakcinacije nešto dešava. To su vrlo često neke neurološke komplikacije
(idiosinkrastičke reakcije) nemate jasnu vezu sa vakcinom, nego je vakcina jedina stvar koja se
pojavljuje u anamnezi.

Ključno su prave neželjene reakcije. Šta su ustvari neželjene reakcije kod ljudi? Lokalne na
mestu inokulacije, koje su apsolutno najčešće, može se desiti da se desila infekcija kao neželjena
reakcija kad koristimo koje vakcine? Žive. I treće su reakcije preosetljivosti od anafilaxe pa na
dalje. Sve vam dolazi u obzir. Najčešće na neku Ag komponentu, na nosače virusa itd.
Generalno, imate tri osnovne kategorije:

1. toxične inflamatorne reackije I lokalne I sistemske

2. infekcija
3. reakcije preosetljivosti.

Prati se to i kod nas, ali broj neželjenih efekata u Srbiji je extremno mali. (slajd13)

Znači, dele se na žive ili mrtve. Prvo dakle, da li dajemo žive ili mrtve agense, da li dajemo cele
ili delove mrtvih bakterija, pa su subjedinične ili komponentne. Generalno se preporučuje da se
termin mrtve vakcine koristi za bakterijske , a inaktivisane je svakako termin koji je rezervisan
za inaktivisane virusne. Mrtve celoćelijske su zaista ubijene cele mrtve bakterije. Šta su
rekombinantne? Ona samo opisuje način dobijanja. Šta je prototip rekombinante virusne
vakcine? Hepatitis B vakcina. Ključni Ag je HBs Ag. On ima ulogu antireceptora za vezivanje.
Šta je po sastavu? To je subjedinična vakcina, HBs Ag dajemo. Ko je napravio taj HBs Ag? On je
proizveden rekombinantnom tehnologijom i produkuje ga E.coli ili kvasnice. To je
rekombinantna vakcina. Stvar je da u genomu E.coli ili kvasnica klonirate te gene i da onda vi
pravite šta? Male odnosno velike fabrike za pravljenje rekombinantnog Ag.

Podela bakterijskih vakcina (slajd11,12)

I podela

1. Žive - atenuisane 2. Mrtve (inaktivisane)

a) celoćelijske

b) subjedinične (komponentne)

II podela

1. Celi patogeni 2. Subjedinične vakcine

a) žive (komponentne)

b) mrtve
III podela IV podela
1. Žive - atenuisane Monovakcine i kombinovane vakcine

2. Mrtve (inaktivisane)

3. Toksoidi

4. Subjedinične (rekombinantne i nerekombinantne)

Karakteristike izazvanog imunskog odgovora (slajd13)

A) Žive vakcine B) Mrtve vakcine (cele, subjedinične)

- dobar humoralni imunski odgovor - dobar humoralni imunski odgovor

- dobar ćelijski imunski odgovor - varijabilan ćelijski imunski odgovor
(CD4+ Th1 i CD8+) - (dobar CD4+ Th2, ali neodgovarajući CD4+
- dobra imunska memorija Th1 i CD8+)
- imunski odgovor koji sledi prirodnu - varijabilna imunska memorija
infekciju -
Koji problem imamo kod mrtvih vakcina? Sa
kojim IO? Kod mrtvih, inaktivisanih vakcina problem je sa ćel IO i imunskom memorijom.

Žive vakcine (slajd14)

prednosti nedostaci

 dobra i dugotrajna zaštita (?)  problem atenuacije i bezbednost

 dovoljna je jedna doza i mali bakterijski  stabilnost

inokulum

 adjuvans nije potreban

 prirodni put unosa (?)

 stimulacija mukozne imunosti (?)

Da li je istina da žive vakcine koje mi imamo izazivaju božanstven IO? Koje žive vakcine
imamo? Koje bakterijske vakcine imamo? BSG. Da li je to dobra vakcina? Mislite da jeste? Ajde
mi uporedite vakcinu protiv difterije i TBC? M? Srbija nije imala ni jedan slučaj difterije od
1980 godine. Od 1952 godine se imunizujemo BSG vakcinom cela populacija, Jugoslavija, pa
samim tim i Srbija, a Srbija ima preko 1000 slučajeva TBC godišnje. Prema tome kakva je to
vakcina? Vrlo diskutabilna što se tiče efikasnosti. Svi oboleli, umrli od TBC, gde se dešava sve
to? U zemljama koje imaju sistemsku BSG imunizaciju. Ne umiru oni po Americi i Holandiji,
već po Africi i Aziji itd. To su sve zemlje koje imaju obaveznu BSG imunizaciju. Prema tome to
nije dobra vakcina. Na papiru koncept živih vakcina je sjajan, tu nema govora, a to je da napraviš
IO koji potpuno sledi nakon prirodne infekcije. Ali u praxi mi nismo uspeli to da odradimo kako
treba. Da li je dugotrajna i dobra zaštita, to je baš pod znakom pitanja, prosto jer to nije tako!

Dovoljna je jedna doza i mali inokulum u principu je to šta? Da se samo jednom vakciniše, što
kod polija nije tačno, jer imamo revakcinacije.

Adjuvans nije potreban je apsolutno tačno i to je prednost ovih vakcina.

Prirodni put unosa, apsoultno nije tačno. Za neke jeste, za neke nije. Npr za BSG. Najčešća je
plućna infekcija, a znate kako se daje. Polio prati prirodni put unosa.

Stimulacija mukozne imunosti, na žalost izostaje, jer nemate prateću produkciju IgA.

Problemi atenuacije i bezbednosti, najveći problem kod živih, što se ne dešava kod ostalih
vakcina je nastanak infekcije. Kako se pravi atenuacija? Passažiranjem u suboptimalnim
uslovima temperatura, podloge. Danas se atenuacija sprovodi genetičkim inženjeringom. Kako?
Izbacujete mu gene koji kodiraju ključne faktore virulencije. Atenuacija mora da bude optimalna
kod žive vakcine. Ako vi preterate sa atenuacijom, onda dobijate vakcinalni soj koji neće moći
da izazove adekvatan IO. Ako nije dovoljna atenuacija, onda imate rizik za nastanak infekcije.
Za bacil TBC to je potpuno nevereovatno. Bez obzira što mi sve danas o tome znamo, još uvek
nismo uspeli da napravimo uspešnu atenuaciju bacila TBC. Imamo bovis, ali same vrste
mycobacterium tuberculosis koji je daleko najznačajnija vrsta, to nismo uspeli još uvek da
uradimo. Generalno kod velikog broja bakterije ne možete da postignete zadovoljavajući nivo
atenuacije.

Na šta se odnosi stabilnost? Kako se drže te vakcine sve vreme? Na niskoj t. I, to kakva t? Kako
je propisano da je t 4ºC, -20, 15 ºC, nebitno, kako morate da držite tu t od trenutka proizvodnje?
Recimo da je proizvedena u NovoArtis u Bazelu, a treba da stigne u neko selo u Nigeriji. Sve
vreme mora da se održava ta t. I to je tzv ... (slajd16)

Hladni lanac

Mreža frižidera, hladnih soba, zamrzivača i hladnih kutija organizovana i

održavana tako da su vakcine uvek na odgovarajućoj temperaturi tokom
transporta, skladištenja i distribucije od mesta proizvodnje do mesta primene.

Pa tako od mesta proizvodnje pa do cilja imate ta mesta za skladištenje. Na aerodromu, pa onda

u nekom velikom gradu, morate imati licencirane centre hladnog lanca, I sve tako dok ne stigne
do nekog doma zdravlja I onda odatle ide na neko mesto gde će da se daju vakcine. Znači sva
mesta moraju da imaju od 2 do 8, odnosno od -15 do -20ºC (slajd17)
 • Mrtve - inaktivisane vakcine

prednosti nedostaci
 pravi se od potpuno virulentnog  tip i trajanje zaštite
mikroorganizma
 potreban veći broj doza
 stabilnost (?)
 potreban adjuvans
 bezbednost (?)

bezbednost je pod ? zašto? Jedino mrtve vakcine ne mogu da naprave infekcije, ali zato prave
sve ostalo. I prave ih možda I više, zato što imamo mnogo više dodataka u mrtvim vakcinama,
nego što je to u živim.

Tip I trajanje zaštite? Kako to f-ioniše? Vi imate neku definisanu količinu Ag I imate vrlo
kratkotrajnu, limitiranu expoziciju našem IS. Kako to prevazilazimo kod mrtvih? Koja su dva
načina ključna? Busterima, revakcinacijom, šta je problem tu? Imate složen kalendar
imunizacije. Hoće li dete da vam dođe 15x na vakcinaciju? Vrlo mali % će doći I imaćete vrlo
nizak % pokrivenosti I naravno druga varijanta su adjuvansi.
Preporučene temperature i uslovi (slajd18)

za zamrznute vakcine: ispod -15°C (-25 do -15°C)

temperatura u frižideru: 2 – 8°C (5°C)

žive vakcine podnose zamrzavanje; brzo propadanje kad nisu na odgovarajućoj

temperaturi

inaktivisane vakcine osetljive na ekstremne uslove (toplota, zamrzavanje)

U principu, hladni lanac mora da se poštuje za sve vakcine! Kod živih vakcina, ako je bila
izložena u bilo kom trenutku t koja nije odgovarajuća, šta će da se desi sa njom? Bakterije su
uginule i kad vi date tu vakcinu, dali ste apsolutno ništa!

Jedan rad od pre 10 godina je opisao slučaj u Africi sa virusnom živom vakcinom, nisu
bakterijske, ali potpuno je nebitno. Kada su radili proveru vijabilnosti te vakcine, na mestu
davanja vakcine (znači, ona je prešla ceo put), svaka šesta doza je bila živa! To znači, vi ćete da
napravite imunizaciju i vi ćete da kažete da sam ovde imunizovala 96% dece, a ustvari ste
imunizovali svako šesto dete!

Ovo je nešto što vakcine imaju vrlo često,a to su vial monitori (slajd19)

Vaccine vial monitor

Imate nalepnice na bočici

vakcine, pa imate razliku.
Dok je kvadratić svetliji
od kruga to znači da vam
je vakcina čuvana tokom
transporta, jer vi ne zante
kako ste transportuje, jer
ste vi na kraju ti koji
dajete vakcinu. Ovo vam
je nposredan dokaz da je
priča išla kako treba. Čim
se promeni kvadratić, znači da su se desile promene koje ne smeju da se dese.
 Adjuvansi (slajd20,21)

povećavaju imunogenost antigena

adjuvare - pomoći

depo efekat na mestu inokulacije (neophodno je jer imamo jednu limitiranu količinu Ag.
Šta god da date, ako date mrtvu bakteriju, dali ste mrtvu bakteriju, ili prečišćene Ag, ali to
je svakako jedna ograničena količina, i za razliku od živih vakcina tu se neće desiti
prirodna amplifikacija mikroorganizama. Tako da suštinski imate limitiranu expoziciju IS
i vi vezujete u komplexu različite vrste adjuvanasa sa Ag, pa se Ag postepeno oslobađaju
i vi ustvari veštačkim putem produžavate expoziciju IS)

usmeravaju antigen na APĆ (vezivanje Ag za receptore na površini APĆ) i usmeravaju

MHC I ili MHC II prezentaciju antigena

agonisti TLR

indukcija oslobađanja citokina: primarno stimulišu Th1 ili Th2 CD4 (imunomodulacija)

stabilizacija konformacije epitopa

mineralne soli - aluminijum hidroksid, aluminijum fosfat

površinski aktivni agensi i emulzije (uljano-vodene nano-emulzije: skvaleni [MF59],...)

(uglavnom kod virusnih vakcina)

mikropartikule (saponini, proteozomi, virozomi, ISCOMs,...)

bakterijski produkti (rekombinantni flagelin S. Typhimurium, monofosforil derivati lipida

A, muramil dipeptid, termolabilni toksin ETEC, ...)

sintetski deoksinukleotidi

imidazokvinolin (derivat guanozina)

....

Kad su adjuvansi u pitanju tu nema šta se ne stavlja i šta se sve ne ispituje, jer su oni veoma
važni za kvalitet vakcine. Danas imate problem njihove imunogenosti, tako da prave problem u
bezbednosti vakcine. (slajd22,23)

e.g. virozomi: proteinski antigeni na površini fosfolipidnih virus-like vezikula

(zanči, napravite vezikulu, koja je virus like, fosfolipidna, gde imate proteinske Ag ovakve ili
onakve. Da biste to mogli da radite sa bakterijskim Ag, parazite, jel imamo neku licenciranu
vakcinu? Nema nijedna.)
e.g. emulzije: W/O ili O/W, antigeni u
vodenoj fazi, na granici – surfaktanti kao
imunostimulansi, MF59 – O/W (ovo je bilo
vezano sa vakcinom koja je uvezena kod nas

za grip, pa su bile priče da li je

sigurna, nesigurna. Nije bilo pitanje same vakcine, već upravo ovaj adjuvans) skvalen ulje

Tipovi bakterijskih vakcina u upotrebi (slajd24)

Celi patogeni Subjedinične

žive - atenuisane toksoidi i proteinske

mrtve - inaktivisane polisaharidne

konjugovane
Žive - atenuisane bakterijske vakcine (slajd25)

U prevenciji:

tuberkuloze - BCG

trbušnog tifusa - Ty21a (deca starija od 2 godine, oralno; tečnost ili acidorezistentne
kapsule; 3 ili 4 doze; svakog drugog dana; efikasnost ≈ 50%; manja efikasnost kod dece)

kolere - CVD 103-HgR (V. cholerae O1; 95% efikasnost [Indonezija?]; oralno; tečnost;
jedna doza) (ovo je vakcina od koje se veoma mnogo očekivalo, ali 2005 kad je bio onaj
cunami u Indoneziji, tada je ova vakcina korišćena na terenu i tada su se pojavili
nezadovoljavajući rezultati i zbog toga je povučena)

Za trbušni tifus i koleru imamo mnogo različitih vakcina, ali nijedna nije dovoljno dobra.

Kako je postignuta atenuacija? (slajd26)

BCG: Calmette and Guerin između 1908. i 1920. 231 serijska pasaža virulentnog soja M.
bovis u podlogama sa žučnim solima (šta radite sa ovom bakterijom? Ona je kontinuirano
in vitro uslovima i druga stvar, da li M.bovis voli žučne soli? Naravno, NE! To je
hranljiva podloga suboptimalnog sastava. Oni su išli na to dugotrajno (preko 10 godina)
„maltretiranje“ koje je dovelo do smanjenja virulencije)

Ty21a: hemijska mutageneza divljeg tipa S. typhi primenom nitrozoguanidina i

izdvajanje klonova koji nisu produkovali galaktoza epimerazu (osetljivost na galaktozu) i
nisu imali sposobnost ekspresije Vi polisaharidne kapsule

CVD 103-HgR: napravljena od divljeg tipa soja V. cholerae ciljanom delecijom 95% obe
kopije ctxA gena na hromozomu (nema sinteze toksične subjedinice A, zadržana
ekspresija netoksične ali imunogene subjedinice B)

Tuberkuloza (slajd27)

 izazivač: Mycobacterium tuberculosis

 vakcina: BCG (Bacille Calmete - Guérin)

 sastav: atenuisan Mycobacterium bovis

Šta je osnova atenuacije? Masivne delecije. Šta se desilo soju? Bakterije imaju veoma racionalni
odnos prema uslovima. Neke to rade brže, neke sporije, ali u principu, bakterija koja se ne sreće
sa živim organizmom i koja nema potrebe za expresiju faktora virulencije koji su bitni in vivo u
živim organizmima, ona će da redukuje svoje resurse i neće da ih troši na tako nešto, ni genetički
ni da koristi svoje biosintetske resurse. Znači, bacil TBC usled passažiranja je pretrpeo delecije i
izgubio je gomilu gena/ produkata tih gena koji su važni za virulenciju tih bakterija(slajd28)

Atenuacija: delecije u genomu različitih BCG sojeva

 Soj RD1 RD2 RD8 RD14
M. bovis + + + +
M. bovis BCG Glaxo - - + +
M. bovis BCG Danish - - + +
M. bovis BCG Pasteur - - + -
M. bovis BCG Connaught - - - +

(Torlak je koristio ovaj Pasteur soj. Ovo su karakterisitični regioni u genomu bacila TBC. Ovi
RD1,2,... su važni geni za faktore virulencije. Ovaj njihov je imao samo RD 8, sve ostalo su
masivne delecije)
RD1 - 9 ORFs; RD2 - 11 ORFs; RD8 - 4 ORFs; RD14 - 8 ORFs genetička stabilnost
vakcinalnog soja: preko 80 godina

Proces proizvodnje BCG vakcine - Torlak (slajd29)

Oživljavanje soja Pasteur BCG 1173 P2 I pasaža,

Inkubacija 37 ± 0.5°C, 28 dana

Presejavanje II pasaža (Sauton-krompir podloga),

Inkubacija 37 ± 0.5°C, 14 dana. Ponavlja se još 3 puta.

Presejavanje (Sauton podloga) inkubacija 37 ± 0.5°C, 7 dana

Umnožavanje (Sauton podloga) inkubacija 37 ± 0.5°C, 7 dana

Bazalna suspezija

Žetva

Finalni balk

Punjenje

Liofilizacija

Liofilizovana BCG vakcina – finalni lot

Preporuka WHO's Expanded Programme (slajd30)

on Immunization:

jedna doza odmah nakon rođenja u populacijama pod visokim rizikom

 reimunizacija se ne preporučuje

u obaveznom programu imunizacije u preko 100 zemalja

u velikom broju zemalja prekinuta sistemska imunizacija (cost vs. benefit, neželjene
reakcije, ograničava upotrebljivost tuberkulinske probe u dijagnostici i praćenju
epidemiologije TB) (tuberkulinske probe se više ne koriste da bi videli da li nas BCG
vakcina štiti ili ne štiti. One imaju ulogu u dijagnostici TBC u onim zemljama u kojima
nemate rutinsku BCG vakcinaciju, ali nema korelacije sa nivoom zaštite prema TBC
infekciji)

Efikasnost vakcine (slajd31)

nema markera koji u potpunosti koreliraju sa nivoom zaštite prema M. tuberculosis

infekciji odnosno bolesti

prospektivne kliničke i retrospektivne kontrolne studije - kontradiktorni rezultati (0 -

80%)

ograničava hematogeno širenje M. tuberculosis sa mesta primarne infekcije.

primarno: prevencija ozbiljnih komplikacija infekcije (meningitis, milijarna tuberkuloza)

50% u prevenciji bilo kog oblika TB (procenjuje se da je oko ⅓ stanovništva inficirana

bacilom TBC, od čega je većina BCG imunizovana. Prema tome zaštita očigledno nije
dobra)

64% u prevenciji meningitisa

80% u prevenciji diseminovane bolesti

kod male dece

Tuberkulinske probe (PPD): (slajd32)

ne preporučuju se za evaluaciju nivoa zaštite

ni prisustvo ni veličina kožne reakcije ne korelira sa imunošću

ne omogućavaju diskriminaciju između M. tuberculosis infekcije i prethodne BCG

vakcinacije; uticaj oportunističkih mikobakterija

Šta je problem kod ove vakcine? Ne možete da je date kod imunodeficijentne osobe, nikako! Pre
svega kod HIV+ i obolelih od AIDSa. Tako da je to ogromna zamerka BCG vakcini. U zemljama
u kojima je HIV veliki problem i gde se rađaju deca HIV+ majki, vi ne možete da ih zaštitite od
TBC. A HIV+ su posebno extremno vulnerabilni na infekciju bacilom TBC. Tako da ključnu
kategoriju danas BCG vakcina ne može da zaštiti, jer ne smete da je date. (slajd34)

Uobičajen odgovor na intradermalnu aplikaciju BCG vakcine:

eritem, papula ili ulceracija, ožiljak

Dnajčešće neželjene reakcije: lokalne

h 10500 na 1 500 000 000 vakcinisanih

Dnajteža neželjena reakcija: diseminovana BCG infekcija

h 3 slučaja na 1 000 000 vakcinisanih

Kontraindikacije za imunizaciju:

imunodeficijencija (kongenitalna, stečena); ekstenzivna kožna oboljenja i opekotine;

trudnoća

pažljiva procena kod zdravih beba sa porodičnom istorijom imunodeficijentnih

oboljenja!

Mrtve - inaktivisane vakcine - cele bakterije (slajd35)

U prevenciji:

pertusisa (Bordetella pertussis) (mrtva, celoćelijska)

(70 - 90% efikasnost; zaštita tokom 5 - 10 godina; česte lokalne neželjene reakcije; konvulzije,
akutna hipotonija 1/1750 doza; teške neurološke sekvele 0 do 10,5/milion doza (učestalost je
extremno mala. A neurološke sekvele kod samog pertusisa idu i do 14%))

Ova vakcina je bila veoma napadana. Izašla je na loš glas. U zemljama u kojima su roditelju u
situaciji da rade takve stvari ( Švedska, Engleska i dr visoko razvijene zemlje) su izvršili pritisak
da im deca ne dobijaju ovu vakcinu. Šta se desilo sa tom decom? Pojavila se epidemija pertusisa.
Bordatelle apsolutno ima. Masa odraslih nosi bordatelu u grlu. Bakterija je svakako prisutna, ali
pertusisa nema, jer smo vakcinisani. Onda smo imali epidemije pertusisa koji uopšte nije naivna
bolest za decu i drastično je veća učestalost neuroloških sekvela u odnosu na vakcinu.

Proizvodnja vakcine - Torlak (slajd36)

Posle rehidracije sa 1% Casamino acidom vakcinalni sojevi se kultivišu na Bordet

Gengou (BG) podlozi.
 Tehnološki postupak se sastoji iz pripreme inokuluma na BG podlozi, 48 h na 36 °C ± 1
°C, zatim setve i umnožavanja na modifikovanoj, tečnoj Cohen Wheeler (CW) podlozi u
Rouxovim bocama u šejker termostatu na 36 °C ± 1 °C 48 h.

Sledi žetva i inaktivacija tiomersalom, centrifugiranje i odlivanje supernatanta. Sediment

se resuspenduje sterilnim PBS-om do opaciteta 90 OU/ml.

Koncentrovana pertusis suspenzija se dobija sabiranjem pulova pojedinačnih sojeva,

kombinovanih tako da podjednako budu zastupljeni svi serološki tipovi.

Proizvodnja tokom celog procesa zahteva hladan lanac i određene procesne kontrole.

Torlak je pravio mnogo dobre vakcine i to je pre nekoliko godina objavljen je rad o ovoj vakcini
u (???) časopisu. To jeste bila celoćelijska, ali je sadržala više vakcinalnih sojeva i vakcina je
ciljano pravljena u skladu sa našom populacijom tj od sojeva B.pertussis koji su izolovani u
našoj sredini. Tako da je veoma lepo pokrivala.

Tih inaktivisanih celoćelijskih vakcina ima jako mnogo (slajd37)

Mrtve - inaktivisane vakcine - cele bakterije -

U prevenciji:

kolere (66% efikasnost tokom 8 meseci; O1 + O139 - bivalentna)

antraksa

(kuge) (u zagradi je jer se više ne koristi)

trbušnog tifusa

....

Koncept je privlačan, veoma lako se dobijaju ove vakcine. Treba da inaktivišete

mikroorganizam. Međutim od svih tih celoćelijskih gledano kroz istoriju, ona koja je još uvek
važna i koja je i dalje obavezna u kalendaru imunizacije je mrtva celoćelijska za prevenciju
pertusisa.

Subjedinične vakcine

proteini, polisaharidi

ekstrakcija iz bakterijske ćelije purifikacija

(mikrocentrifugiranje, ultracentrifugiranje, precipitacija)

sinteza rekombinantnih proteina

stižemo do dve sjajne vakcine to su toxoidi (slajd39)

Subjedinične proteinske vakcine - toksoidi

U prevenciji:

difterije Corynebacterium diphtheriae

toksoid (anatoksin) adsorbovan

tetanusa Clostridium tetani

toksoid (anatoksin) adsorbovan

Zašto su ovo sjajne vakcine? Nemamo difterije, tetanusa ima jer i jedna i druga vakcina imaju
buster doze, a tetenusu smo mnogo više izloženi nego što smo izloženi difteriji. Ove vakcine
praktično nemaju slabosti. Jedina slabost je ta što se ponavljaju više puta u kalendaru
imunizacije. Jel izazivaju IO koji nam treba? Da. Koji IO izazivaju? Šta je zajediničko za
difteriju i tetanus?Toxini su jedini faktor virulencije, što znači da se naš organizam od ovih
bolesti brani kako? At-ima. Šta dajete u vakcini? Toxoid. Šta ćete da napravite od At anti-toxična
At. Jedino što ne valja je što vamje potreban dosta složen kalendar imunizacije.

Šta su toxoidi? Zadržana je imunogenost, smanjena toxičnost. (slajd40)

Mehanizam detoksikacije difterijskog toksina

Formaldehid: vezivanje za amino grupe lizina u molekulu difterijskog toksina nastaju

metilenski mostovi uz odvajanje molekula vode

Koncentrovani i prečišćeni toksoid difterije je visokomolekularni protein dobijen tretiranjem

difterijskog toksina formaldehidom i prečišćavanjem koncentrovanog nativnog toksoida difterije.

Na čemu se zasniva konverzija toxoida? Na hemijskoj reakciji. (slajd41)

Proizvodnja toksoida difterijskog toksina

Vakcinalni soj Corynebacterium diphtheriae Park Williams No. 8 Toronto

Massachusetts-oživljavanje liofilizovanog soja.
 Za rehidrataciju i oživljavanje proizvodnog soja koristi se Wadsworth podloga, a za
presejavanje Loeffler koagulisani serum.

Oživljavanje sa nekoliko presejavanja postupno dovodi proizvodni soj u eksponencijalnu

fazu razmnožavanja neophodnu za inokulaciju sterilne Müeller-Miller-ove podloge.

Toksin difterije se filtruje kroz odgovarajuće membrane i kapsule promera pora od 0,2
mikrona

Sterilnom toksinu difterije se dodaje uz neprestano mešanje formaldehid u koncentraciji

od 0,5% i stabilizuje pH vrednost tokom 4 dana sa 10% NaOH.

Boce sa formalizovanim toksinom se smeštaju u termostat 42 dana na 37 °C.

U daljem toku se vrši prečišćavanje i koncentrovanje toksoida difterije.

Za tetanus je potpuno isto samo što ne ide lizin nego alanin. (slajd43)

Mehanizam detoksikacije tetanusnog toksina

Koncentrovani i prečišćeni toksoid tetanusnog toksina (toksoid tetanusa) je visokomolekularni

protein dobijen tretiranjem tetanusnog toksina formaldehidom i prečišćavanjem koncentrovanog
nativnog toksoida tetanusa.

Proizvodnja toksoida tetanusa (slajd44)

Toksin tetanusa je egzogeni produkt visoko toksigenog vakcinalnog soja Clostridium

tetani No 43415 Harvard (ATCC 10779) koji se izlučuje u podlogu za kultivaciju po
Müeller-Milleru.

Tetanusna kultura se filtrira kroz bakteriološke filtre, dobijeni filtrat se podvrgava dejstvu
rastvora formaldehida i temperature od 37 °C da bi izgubio svoju toksičnost uz očuvanje
imunogenih svojstava (4 nedelje)

Radi efikasnijeg dejstva i smanjenja neželjenih reakcija u vakcinisanih, sirovi tetanusni

toksoid se koncentruje (ultrafiltracijom) i prečišćava (isoljavanjem amonijum-sulfatom,
koji se potom odstranjuje dijafiltracijom).
 Posle sterilne filtracije kroz bakteriološke filtre (0,2 µm) procesnih kontrola i finalne
kontrole, toksoid tetanusa se upotrebljava u proizvodnji vakcina u čiji sastav ulazi.

Subjedinične proteinske vakcine (slajd46)

U prevenciji:

pertusisa Bordetella pertussis

acelularna vakcina (to znači da nije ćelijska. Prema tome za bilo koju
vakcinu biste mogli upotrebiti termin acelularna. Ali termin acelularna se
koristi striktno samo za prevenciju pertusisa da bi se pravila razlika u odnosu
na onu stariju celoćelijsku vakcinu. I to je ono kad kažete TdaP (malo a=
acelularni pertusis))

autentična T tip vakcina: najmanje 4 komponente : pertusis toksoid, filamentozni hemaglutinin

(ključni faktor virulencije), 69kDa protein spoljašnje membrane, aglutinogen 2 (tako da vakcina
mora sadržati filamentozni hemaglutinin, jer želimo da stvorimo At na njega, koja će jednog
dana u susretu sa bakterijom sprečiti adherenciju. A druga esencijalna komponenta je pertusis
toxin, odnosno nije pertusis toxin, nego toxoid pertusis toxina. Ovaj toxin radi potpuno istu stvar
kao što radi toxin V.cholerae samo što to on radi na drugom mestu. Ali molekularni mehanizam
delovanja je potpuno isti.)

B tip trokomponentna vakcina: pertusis toksoid, filamentozni hemaglutinin, 69kDa protein

spoljašnje membrane

dvokomponentna vakcina: pertusis toksoid, filamentozni hemaglutinin

na tržištu imamo različite vakcine sa 4,3 komponente. Sve ovo ostalo što se dodaje su različiti
faktori adherencije. Dve ključne stvari koje svaka vakcina mora imati su pertusis toksoid,
filamentozni hemaglutinin. Detoxikacija pertusis toxina isto ide genetskim metodama (slajd47)

Acelularna vakcina u prevenciji pertusisa

dobijanje komponenti vakcine:

isoljavanje, ultracentrifugiranje i ultrafiltracija

detoksikacija pertusis toksina: hemijske metode (H2O2, formalin i/ili glutaraldehid)

acelularne pertusis vakcine sadrže značajno manje endotoksina u odnosu na celoćelijske

pertusis vakcine
 aP pedijatrijska i ap adolescenti/odrasli (niže koncentracije antigena) (ovo sam namerno
stavila, kad čitate te kombinovane vakcine da znate)

Acelularna vs. celoćelijska vakcina za prevenciju pertusisa (slajd48)

zadovoljavajuća efikasnost: 85% - >95%

niža učestalost teških komplikacija (encefalopatija, encefalitis, epileptični status, febrilne

konvulzije)

1998. godine WHO preporučuje primenu ove vakcine u programima imunizacije

Prevencija pertusisa u aktuelnim programima imunizacije:

a) primena samo acelularne vakcine (većina razvijenih zemalja ide samo na acelularnu
vakcinu)

b) prve imunizacije celoćelijskom, a naknadne acelularnom

c) primena samo celoćelijske vakcine (to smo mi bili sve do ove promene kad smo uveli
Pentaxim. Di-Te-Per Per je bila celoćelijska mrtva vakcina, kod Pentaxima je acelularni pertusis)

Subjedinične proteinske vakcine (slajd49)

U prevenciji:

Kolere (mrtva celoćelijska + rekombinantna B subjedinica toksina; per os; 85-90%

efikasnost tokom 6 meseci; 50% tokom 3 godine; zaštita za ETEC 50%) (ona se vodi kao
subjedinična iako imate kombinaciju celih ćel V.cholerae i rekombinante B subjedinice
toxina (rekombinantna je samo zato što objašnjava tehniku dobijanja). B subjedinica nam
je bitna jer uvek kod toxina idete na to da sprečite vezivanje toxina, a to su neutrališuća
anti-toxična At)

Antraksa (acelularni filtrat kulture toksigenog neinkapsuliranog soja B. anthracis; ključni

antigen vakcine: protektivni antigen) (jedina vakcina koja se koristi za antrax.
Banthracis ima taj veoma čudan toxin, toxični komplex, koji se sastoji od tri komponente,
a to su protektivni Ag, edemski faktor i letalni faktor. Protektivni Ag, to je jedna vrlo
čudna priča i nema je kod drugih toxina, ima ulogu kao B subjedinica. On je taj koji
prepoznaje receptore na našim ćelijama. On se vezuje i onda preko tog protektivnog Ag u
našu ćeliju ulaze edemski i letaltni faktor i prave ogromnu štetu. I zato ova vakcina sadrži
samo ovaj protektivni Ag. Neinkapsulirani soj je veoma važna napomena, jer B.anthracis
ima punu virulenciju ako ima i kapsulu i toxični komplex i to vam je vakcina koja se
vezuje za sindrom „Zalivskog rata“. Ko će da prima vakcinu protiv antraxa? Dajete
posebim profesijama, a jedina zdrava populacija kojoj dajete je vojska i jedina američka
vojska i oni su jedini sistemski imunizovani)
 Polisaharidna koju morate da znate je ... (slajd51)

Subjedinične polisaharidne vakcine

U prevenciji:

infekcija koje izazivaju inkapsulirane bakterije

sastav: polisaharidi kapsule

(ove vakcine ne mogu da naprave dobar odgovor kod dece! To zapamtite, da

je ovo vakcina za starije osobe. Imate gomilu rizičnih kategorija. Ja
govorim za kalendar obavezne imunizacije i to jeste ova vakcina, ne u našem na žalost, ali u
velikom broju razvijenih zemalja jeste)

Streptococcus pneumoniae PPSV 23: 65 god. efikasnost 50 – 80%

Neisseria meningitidis MPSV 2 i 4: 59 god. (A, C; A, C, Y, W135) ali: 85 - 95% efikasnost u

kontroli epidemija (bio je u kalendaru imunizacije i to se sad menja, ostaje još u nekim zemljama
i daje se kod adolescenata. Nedostaje serotip B koji je jako važan)

Salmonella Typhi (Vi) (50 - 70% efikasnost tokom 3 godine)

Evo za 2016 godinu kako izgleda kalendar imunizaciju. Gledamo samo bakterijske. Primaju DT
i acP(acelularni pertusis), primaju konjugovani Hib, primaju konjugovani pneumokok PCV i to
im je sve za malu decu do 6 godina života.

Od 7-18 godina DT acp, jer moraju, ide se na buster doze stalno i kod njih je obavezna za
meningokok i to konjugovana. (slajd 64 i 62)

Recommended immunisations from birth to 18 years old in United Kingdom

Months Years

Birth 2 3 4 6 12-13 23 4 10 12-13 14 15 16 18

tuberculosis (BCG) (1)

rotavirus ROTA (2) ROTA (2)

diphtheria D D D D (3) d

tetanus TT TT TT TT (3) TT

pertussis acP acP acP acP (3) (acp) (4)

poliomyelitis IPV IPV IPV IPV (3) IPV
Haemophilus
influenzae b Hib Hib Hib Hib (5)
hepatitis B (HepB) (6)
pneumococcus PCV13 PCV13 PCV13
meningococcus MCVC MCVC (5) MCVC (7)
measles MEAS MEAS MEAS (8)
mumps MUMPS MUMPS MUMPS (8)
rubella RUBE RUBE RUBE (8)

varicella (VAR) (9)

HPV infection HPV4 (10)

influenza (TIV) (11) LAIV (12) (LAIV ) (11)

Srbija: kalendar imunizacije (slajd65)

 T: 30, 40. 50 i 60 godina

Imunizacija kasnije za tetanus je vrlo loša, jer ljudi ne znaju,pa je pokrivenost slaba.

Aktuelna istraživanja u oblasti vakcinologije (slajd67)

primena novih principa za prepoznavanje antigena bakterija kao kandidata za vakcine (npr.
reverzne vakcine)

- razvoj vakcina konvencionalnim putem – (slajd68)

è kultivisanje bakterije

è atenuacija odnosno prepoznavanje, selekcija i purifikacija antigena

è ispitivanje imunogenosti na životinjskom modelu

è testiranje vakcine traje 10 - 15 godina (dok se prepoznaju svi ti Ag)

- razvoj reverznih vakcina – (slajd69)

è genomska sekvenca bakterije (a ne krećemo od same bakterije)

è analiza genoma i kompjutersko predviđanje antigena

è sinteza rekombinantnih proteina (mnogo jeftinije nego da pustite bakteriju da ih sintetiše,

pa ih vi purifikujete)

è ispitivanje imunogenosti na životinjskom modelu

è testiranje vakcine traje 1 - 2 godine

Ali isto tako prepoznajete kandidate koji klasičnim putem ostaju neprepoznati. Ono što je novina
je otkrivanje vakcine za N.meningitidis tip B. Kod najserije znate da imate kapsulu kao ključni
f.virulencije i različite serotipove. Uvek je bilo poznato 5 serotipova a B je uvek izmicao, jer
ovaj kapsularni polisaharid nikad nije mogao da uđe u vakcinu zbog sličnosti sa našim, pa B
serotpi nikad nije bio pokriven vakcinom. Reverznom vakcinologijom otkriveno je na serotipu B
300 potencijalno dobrih kandidata za vakcinu. Imaju dve danas ali je poznatija ??? (fali slajd)

Šta sve ima? Evo redom. Sve su rekombinantni proteini: fuzioni proteini, adhezin A, heparin
vezujući Ag, faktor H vezujući protein, i OMV (outer membrane vesicules). To je sve to što je
reverznom vakcinologijom prepoznato i to su važni Ag koje će moći naš IS da prepozna i da će
blokirati serotip B. Znači, ne idemo na kapsulu, već na proteine, jer na kapsulu ne možemo. Sve
su to rekombinantni proteini koji su sintetisani, individualno se prave E.coli, itd.

Ove starije vakcine nisu previše skupe, ali su zato konjugovane skupe. Kod nas pneumokok ulazi
u kalendar imunizacije ali je bilo pitanje koja će ući da li fajzer, da li glaxo, a ne koja je logičnije
da uđe.

- vektorske vakcine – (slajd71)

različiti virusi i bakterije koriste se kao vektori

u genom vektora se klonira gen odgovoran za sintezu ključnog antigena è kao vakcina se daje
vektor sa rekombinantnim genomom è u vakcinisanom organizmu vektor se umnožava i
sintetiše dovoljnu količinu antigena

imunizacija

vektori: virus vakcinije, adenovirusi, Salmonella Typhi, BCG,...

unutra imate kloniran genom koji odgovoran za sintezu ključnog Ag

- DNK vakcine – (slajd73)

unos NE ANTIGENA već GENA bakterije

Od njih se mnogo očekivalo, ali na žalost ništa se nije desilo i nijedna DNK vakcina nije
licencirana. Koncept DNK je potpuno savršen (slajd74)

Konstrukcija DNK plazmida koji sadrži gen odgovoran za sintezu ključnog Ag è

transformacijom ga preuzima bakterija (E. coli) è umnožavanje bakterije i amplifikacija
plazmida è prečišćavanje plazmidske DNK (to je vakcina) è unos u ciljne ćelije (miociti,
keratinociti) è transkripcija i translacija

vakcinisani organizam razvija imunski odgovor na heterologni protein koji stvaraju

njegove sopstvene ćelije

Suštinski vi ubacite genetičku informaciju za sintezu Ag. Ko pravi taj Ag? Naše ćelije. To je
strano i taj Ag prolazi kroz celu prezentaciju Ag i to, tako da imate odličan IO. Obavezno je
važno da tu budu miociti i keratinociti kao postmitotske ćelije i kod keratinocita imate još jednu
stvar a to je da se keratinociti odstranjuju prirodnim putem sa naše kože. Znači, moraju biti
postmitotske ćelije. To je jako važno. Stvar je u tome da je DNK vakcina genetička informacija
za sintezu određenog Ag. Teoretski veoma dobro zvuči. To su vam sigurno pominjali kod
malarije.

Danas su za TBC velika istraživanja...

Evo šta su danas kandidati za vakcinu koji su u kliničkoj fazi.

Ako je intenzivna podloga- BCG ne valja. Sve ovo je u kliničkim fazama i ništa nije
Žive atenuisane, ostaju i dalje ključni princip stiglo do licenciranja

Atenuisani M-tuberculosis mutanti

Rekombinatni BCG na njemu se radi

Subjedinične vakcine-proteini, to je princip

Virusne vakcine-imate celoćelijske vakcine I opet se vraćamo na mrtvoćelijske vakcine.

Jedno vreme je bilo za TBC DNK, DNK I ništa nije otišlo dalje od ideje.

KONJUGOVANE BAKTERIJSKE VAKCINE

Odlike bakterijskih konjugovanih vakcina (slajd2)

• predstavljaju konjugat između antigenog proteina i polisaharida

• razvijene su protiv raznih bakterijskih vrsta uključujući S.pneumoniae,H.influenzae tip b i

N.meningitidis (ove su najvažnije, a ima ih još)
 • stvorene radi prevazilaženja nedostataka karakteristika imunog odgovora nezavisnog od
T ćelija kod čistih polisaharidnih antigena

Konjugovane vakcine su napravljene za prevazilaženje T ćel IO koji je poznat kod polisaharidnih

Ag. Prvo su nastale polisaharidne vakcine I pokazano je da one nisu ostvarile dobar imunitet.
Nije bilo kolizije između T I B ćelija. Konjugovane vakicne su napravljene da bi prevazišle ovaj
nedostatak saradnje. Najbitnije je bilo da dođe do sazrevanja At I da se stvore memorijske ćelije.

Šta je problem kod polisaharida kao Ag? Šta se ne dešava u IO na polisaharide? Nema učešća
celularnog imuniteta, nema Th Ly. Kakav će biti taj IO? Kratkotrajan. Nema preuključivanja
klase, prema tome taj IO je kao primarni. Tako je i sa IgM, jer nema memorijskih ćelija. Zato I
deca od 18-24 meseca ne mogu da naprave dobar IO na pneumokok I meningokok, I ne mogu da
se brane., jer su inkapsulirane. I tu je ključna stvar taj kapsularni polisaharid. Konjugovane
vakcine to prevazilaze kako? Konjugujete polisaharid koji je Ag za proteinski nosač I šta pravite?
Pravite IO koji ima koje karakteristike? Ima karakteristike T ćelijskog IO. Znači, ima odgovor
kao na proteine, a ustvari vi konugacijom dobijate odgovor na polisaharidni Ag, koji poprima
karakteristike odgovora kao na protein. Taj polisaharid je kao T zavisni Ag.

Pneumokokne konjugovane vakcine (PCV) (slajd7)

• 7-valentna sadrži pneumokokne polisaharide za serotipove 4,6B,9V,14,18C,19F i 23F

(uvedena 2000. u Americi,a 2001. u Evropi)

• 10-valentna uz pomenute sadrži još i 1,5 i 7F (Synflorix® od 2009. u Evropi)

• 13-valentna još ima 3,6A i 19A (Prevenar® u Evropi)

Pneumokokne vakcine u SAD (slajd8)

Vakcinacija odraslih sa određenim bolestima pneumokoknim vakcinama u SAD (slajd15)

Vakcinacija odraslih sa određenim bolestima PCV u Evropi (slajd12)

Rezultati primene PCV (slajd16,17)

(Rezultati su bili dobri kod dece mlađe od 3 godine. Ova deca nisu imala razvijenu slezinu,
tačnije marginalnu zonu koja je bila glavna za stvaranje te vrste At za odbranu od inkapsuliranih
bakterija.)

• konjugovani Ag izazvali efikasan odgovor At zavisnim od T ćelija kod djece mlađe od 2

godine

• dokazana efikasnost u proizvodnji višeg titra At i kod osoba sa povišenim rizikom,

prethodno imunizovanih nekonjugovanom vakcinom

• po uvođenju vakcina pad u oboljevanju djece od invazivne pneumokokne

bolesti,pneumonije i otitisa

• pad u oboljevanju odraslih od pomenutih bolesti u istim sredinama, prethodno

neimunizovanih,uspostavljanjem zadovoljavajućeg kolektivnog imuniteta

• vakcinacija snizila stopu kliconoštva sojevima iz vakcina kod djece i starijih

• promjena u vrsti serotipa pneumokoknih oboljenja uočena nakon 5 godina - vakcine

obogaćivane većim brojem novih serotipova
 • danas povećanu stopu infekcije serotipom 35B – nema ga u postojećim vakcinama (a
porast njegov u izazivanju oboljenje je značajan)

Tako je bilo i sa 19A, pa ga je pokrila 13-valentna. Kod pneumokoka imate veoma varijabilne f
virulencije, a 19 A je pravio i rezistenciju (slajd18,19)

• redukcija nazofaringealne kolonizacije (krunska uloga T ćelija u mukoznom imunitetu)

• povećanje rezistencije na antibiotike izolata sojeva neobuhvaćenih vakcinama (35B)

• opadanje rezistencije na antibiotike vakcinalnih sojeva i pad ukupnog kliconoštva (19A)

• epidemiološke promjene serotipova vodile pronalasku i uvođenju više-valentnih PCV

• u zemljama sa značajnom vakcinacijom djece pad u oboljevanju i starijih (značajan

kolektivni imunitet)

• i pored visokog kolektivnog imuniteta potrebna direktna vakcinacija odraslih za punu

zaštitu osoba pod rizikom

• funkcionalni imunski odgovor visoko rizičnih osoba skoro isti kao kod ostalih

• vakcinacija odraslih isplativa (‘’cost-effective’’)

• vakcinacija ključni element prevencije bolesti

• PCV proizvode kvantitativno i kvalitativno viši nivo imunskog odgovora nego

polisaharidne vakcine - obezbjeđuju bolji imunitet kod djece mlađe od 2 godine i kod
imunokompromitovanih osoba

Prevazilaženje problema sa serotipovima (slaj20)

Novi vakcinalni antigeni

• incidencija zamjene serotipa u izolatima kod infekcija i kod kliconoštva poslije uvođenja
konjugovanih vakcina i povećanje rezistencije istih na antibiotike zahtjeva vakcinu šireg
spektra protiv pneumokoka

• zbog velike raznovrsnosti serotipa kapsularnih polisaharida pneumokoka potrebno naći

konzervativniji proteinski Ag za zaštitu od pneumokokne bolesti
Potencijalni kandidati za vakcinu (slajd21)

Proteinski Ag služe da prevaziđu problem kapsule i postojanja silnih serotipova. Kod A je

kapsula br 1, a kod B nisu išli na kaspulu, nego su našli one neke čudne proteine, za koje nismo
znali da postoje.

Poliribozilribitol fosfat (PRP) Hib (slajd22)

• imunogen je za čovjeka

• ima ista antigena svojstva kod svih sojeva Hib

• stimuliše nastanak anti-Hib At

• 1985. odobrena upotreba prečišćenog PRP za vakcinaciju u SAD

Hib konjugovane vakcine (slajd23)

• konjugacija toksoida prečišćenim PRP kao adjuvans

• indukcija humoralnog imunskog odgovora sa odlikama reakcija T zavisne imunosti

 • razvoj ovih vakcina ubrzan rastućom rezistencijom na antibiotike i potrebom
zaustavljanja Hib infekcije u visoko rizičnim grupama

• izuzimajući kolektivni imunitet,efektivnost ovih vakcina u redukciji invazivne bolesti je

između 46 i 93%

• konjugovane Hib vakcine nastaju kačenjem PRP na bezbjedne proteine,veoma različitih

struktura i konformacija

• prva vakcina proizvedena i odobrena u SAD je sadržala PRP konjugovan za toksoid

difterije (PRP-D)

• kasnije vakcine su bile efikasnije :

 protein spoljne membrane meningokoka (PRP-OMP)

 CRM197 (PRP-CRM197)

 toksoid tetanusa (PRP-T)

Šema konjugacije (slajd25)

Konjugacija je jedan mukotrpan posao (prikazano desno na slajdu,plavi koraci), a levo su

najčešće komponente koje ulaze u sastav vakcine, da li su prirodni, sintetski oligosaharide.

Primena Hib konjugovanih vakcina (slajd27)

 • 1997. WHO preporučila uvođenje vakcina u nacionalne programe imunizacija zemalja
gdje postoje sredstva i gdje postoji velika opterećenost bolešću

• u većini zemalja 3 doze u 1. godini života,a 4. doza u 2. godini

• u siromašnim zemljama se ne daje 4. doza

• u glavnom se primjenjuje kao 1 polivalentna injekcija sa toksoidima tetanusa i difterije i

sa cijeloćelijskom, ili acelularnom vakcinom protiv pertusisa, a ponekad uz dodatak
hepatitis B Ag i/ili inaktivisanog poliovirusa

Najznačajnije Hib vakcine u SAD i Evropi (slajd28)

Prespektiva u budućnosti (slajd30)

• predložena je imunizacija majki kao sredstvo zaštite novorođenčadi - mogućnost prelaska

majčinskih Ig kroz placentu u krvotok fetusa

• imunizacija majki polisaharidnim i konjugovanim Hib vakcinama - učinkovit pristup

obezbjeđivanja protektivnih nivoa At novorođenčadi

• IgG At efikasnije prolaze placentu od IgM i IgA

• IgG1 klasa At bolje prolazi placentu od IgG2 klase

 • prolazak At kroz placentalnu barijeru najpogodniji kada se vakcinacija vrši tokom
trudnoće

Proteini spoljne membrane H.influenzae (slajd31)

• za efikasnu vakcinu protein spoljne membrane Hib mora da ima Ag determinante

izložene na površini,dostupne At i da su zajedničke za većinu sojeva

• P6 protein ima bar 1 epitop koji je zajednički za sve sojeve

• P2 i P6 najbolji kandidati za anti-netipizirane H.influenzae vakcine

Razvoj konjugacije (slajd32,33,34)

• peptidi prezentuju kovalentno vezane ugljeno-hidratne epitope TCR CD4˖ T ćelijama

• optimizacijom koncentracije peptida koji se vezuje za MHC II u konjugovanoj vakcini bi

se teoretski povećala imunogenost povećanjem broja ugljenih hidrata u odnosu na one
prikazane na proteinima

• najbolji pristup ostvarenja pomenutog je spajanje polisaharida sa peptidima koji se

vezuju za MHC II umjesto spajanja sa intaktnim proteinima

• prezentacija značajno većih količina epitopa ugljenih hidrata vezanih za peptid T ćelijama
u odnosu na intaktne proteine

• mnoge studije su pokazale da konjugacijom peptida za polisaharide nastaju visoko

efikasne konjugovane vakcine

• nedavno u jednoj studiji dokazana veća imunogenost PRP-TT konjugata od kraćih lanaca
PRP u odnosu na slična jedinjenja veće molekularne težine iz iste laboratorije i
licenciranih vakcina

• obilježje ove studije - razvijanje visoko imunogenih PRP-TT konjugata koristeći kratko-
lančane PRP koji čine osnovu za dalji razvoj oligosaharidnih konjugata kao uspješnih
kandidata za vakcinu,zasebno,ili u kombinaciji

Konjugacija uz pomoć DNA biotehnologije (slajd35,36,37,38,39)

• ugradnja višestrukih CPS različitih sojeva čini proizvodnju konjugovanih vakcina vrlo
teškim procesom

• svaki soj zahtjeva izolovanje,hidrolizu,hemijsku aktivaciju i konjugaciju sa nosećim

proteinom
 • izbjegavanje ove teške situacije sa konzervisanim i/ili nekonzervisanim CPS raznih
bakterijskih patogena korišćenjem bioglikokonjugacione mašinerije inovativne E.coli -
značajno pojednostavljenje proizvodnje konjugovanih vakcina

• tehnologija sparivanja proteina i glikana (PGCT) - strategija korišćena za napredovanje

prema cilju pravljenja strukturno definisanih,homogenih konjugovanih vakcina uz dobro
kontrolisanu reakciju konjugacije

• N-glikozilacija proteina je jedna od najvažnijih posttranskripcionih modifikacija kod

eukariota

• naučnici identifikovali ovakvu reakciju kod Campylobacter jejuni i uspješno je

transferisali u E.coli

• Pg1B je enzim glikoziltransferaza,tj. oligotransferaza kod C.jejuni

• PGCT koristi Pg1B da enzimski poveže bakterijski polisarid sa nosećim proteinom

• enzimska konjugacija i biosinteza glikana i proteina se odvija u soju E.coli - domaćinu

• ciljni ugljeni hidrat,protein i Pg1B se kloniraju i eksprimiraju u E.coli

• ovakva tehnologija nema potrebe za višestepenom proizvodnjom i prečišćavanjem

ugljenog hidrata i proteina,kao i nekoliko koraka hemijske konjugacije

• tako je skraćen proces nastanka konjugovanih vakcina,a proizvodnja vakcina povećana

• sadašnje strategije hemijske konjugacije zahtjevaju izmjenu polisaharida,ili proteina,čime

se mogu izmjeniti prirodni epitopi i dovesti do stvaranja manje efikasnih konjugata

• enzimska konjugacija koristi visoko specifične supstrate sa raznovrsnim vezujućim

domenima - konjugati homogeni i strukturno definisani

• PGCT nema potrebu za patogenim bakterijama zbog izolacije polisaharida i/ili proteina -
sinteza ugljenog hidrata i proteina,kao i konjugacija se odvijaju u potpunosti u E.coli

Kuriozitet (slajd 40)

• Neke populacije su podložne bolestima koje izaziva Hib uprkos vakcinaciji

 • Američki starosjedioci su 6 puta podložniji Hib infekciji,a starosjedioci na Aljasci i
Navaho Indijanci i dalje oboljevaju od Hib-a

Meningokokna kapsula (slajd41)

• LPS i CP - 2 glavna faktora virulencije N.meningitidis

• na površini kapsule veliki broj površinskih Ag -do danas identifikovano 13 različitih

serogrupa N.meningitidis

• CP - kamufliranje mikroorganizma - bolje zaobilazi imunski sistem

ovo se objašnjava molekulskom mimikrijom

Kapsula zaobilazi IO. Ona je glavni f.virulencije za N.meningitidis.

Polisaharidne konjugovane vakcine (slajd42,43)

• imunogeni proteinski nosači koji se obično koriste u proizvodnji polisaharidnih

konjugovanih vakcina su :

a. toksoid difterije

b. toksoid tetanusa

c. CRM197 –netoksična varijanta toksina difterije dobijena molekularno-biološkim putem

d. mješavina kompleksa proteina spoljne membrane (OMP) N.meningitidis

e. toksoidi izabrani kao nosači zbog imunogene sposobnosti;ako je primalac prevashodno

imunizovan toksoidom - pojačavajući efekat (booster)

f. konjugovana vakcina protiv serotipa C N.meningitidis - veliki uspjeh u mnogim

Evropskim zemljama

g. danas tetravalentne konjugovane vakcine serotipovima A,C,W i Y N.meningitidis

dostupne i u SAD i u Evropi
Današnje stanje (slajd51,52)

1. danas postoji konjugovana meningokokna C vakcina,konjugovana vakcina protiv serotipa

A N.meningitidis – može se lako priuštiti,tetravalentne konjugovane vakcine,kao i 2
,,univerzalne’’ vakcine protiv meningokoka serotipa B

2. kritična stopa pokrivenosti potrebna za eliminaciju nije baš među najvišim

3. upotrebom konjugovane vakcine protiv meningokoka serotipa C - dramatična redukcija

broja oboljelih - nastanak kolektivnog imuniteta - značajan efekat na opadanje
kliconoštva adolescenata i mladih

4. perspektiva za dominacijom nad ovom opakom bolešću je još na pola puta