Lampiran 1

PERMOHONAN PERJALANAN PEGAWAI AWAM KE LUAR NEGARA

ATAS URUSAN PERSENDIRIAN

MAKLUMAT PEMOHON

Nama Pegawai : SABARIAH BINTI ISMAIL

No. Kad Pengenalan : 770816026168 Tarikh Terima Insurans** :

Jawatan / Gred : GURU KANAN TEKNIK VOKASIONAL/DG 48

Jabatan / Kementerian : SMK BANDAR SUNGAI PETANI

MAKLUMAT PERJALANAN KE LUAR NEGARA

Tempoh Lawatan : 13.7.2018 hingga 13.7.2018

Negara Yang Dilawati : THAILAND

Tujuan Lawatan : MELANCONG

Alamat Semasa Bercuti : NO 92 LRG BLM 3/20 BNDR LAGUNA MERBOK

: 08000 SG PETANI KEDAH

No. Telefon : 012 4208538 Emel : cikgusab@gmail.com

MAKLUMAT KELULUSAN CUTI REHAT

(SEKIRANYA MEMERLUKAN KELULUSAN CUTI REHAT)

Tarikh Mula Cuti : Tarikh Akhir Cuti :

Jumlah Hari Bercuti : hari Tarikh Kembali Bertugas :

PERAKUAN PEMOHON

Saya dengan ini mematuhi segala peraturan yang ditetapkan di perenggan 6 (i), (ii) dan perenggan 10
Surat Pekeliling Am Bilangan 3 Tahun 2012.

Tarikh : 21.5.2018 Tandatangan :

* Potong mana yang tidak berkenaan

** Tarikh Terima Insurans adalah tarikh pegawai menerima insurans yang ditanggung oleh Kerajaan pada tahun semasa

1
 Lampiran 2

BORANG PENGISYTIHARAN PERJALANAN PEGAWAI AWAM KE LUAR NEGARA

ATAS URUSAN PERSENDIRIAN

MAKLUMAT PEMOHON

Nama Pegawai : SABARIAH BINTI ISMAIL

No. Kad Pengenalan : 770816026168

Jawatan / Gred : GURU KANAN TEKNIK VOKASIONAL/DG 48

Jabatan / Kementerian : SMK BANDAR SUNGAI PETANI

MAKLUMAT PASANGAN/KELUARGA/SAUDARA PEGAWAI DI LUAR NEGARA

Nama :

Hubungan :

Alamat :

No. Telefon : Emel (Jika Ada) :

Alasan (Sekiranya pegawai sering berulang alik ke negara jiran):

PERAKUAN PEMOHON

Saya dengan ini mengisytiharkan segala maklumat yang diberikan adalah benar. Sekiranya didapati
maklumat ini tidak benar, saya boleh diambil tindakan mengikut peraturan sedia ada.

Tarikh : 21.5.2018 Tandatangan :

2
PENGESAHAN KETUA BAHAGIAN

Permohonan pegawai di atas *disokong / tidak disokong.

Ulasan
:

Tandatangan :

Nama Ketua Bahagian :

Jawatan / Gred :

Jabatan / Kementerian :

Tarikh : Cap Rasmi Jabatan

* Potong mana yang tidak berkenaan

PENGESAHAN PEGAWAI PELULUS

Permohonan pegawai di atas *diluluskan / tidak diluluskan.

Tandatangan :

Nama Pegawai Pelulus :

Jawatan / Gred :

Jabatan / Kementerian :

Tarikh : Cap Rasmi Jabatan

* Potong mana yang tidak berkenaan

3
 Lampiran 3

ANGGARAN PERBELANJAAN PERJALANAN PEGAWAI AWAM KE LUAR NEGARA

ATAS URUSAN PERSENDIRIAN

MAKLUMAT PERMOHONAN

Nama Pegawai : SABARIAH BINTI ISMAIL

No. Kad Pengenalan : 770816026168

Jawatan / Gred : PEGAWAI PERKHIDMATAN PENDIDIKAN SISWAZAH/DG 48

No. Telefon : 012 4208538

Negara Yang Dilawati : THAILAND

Tarikh Perjalanan : 13.7.2018 hingga

ANGGARAN PERBELANJAAN

Pengangkutan : RM 130

Penginapan : -

Makan / Minum : RM 30

Lain-Lain : RM -

JUMLAH : RM 160

Sumber Kewangan : SENDIRI