BORANG RUMUSAN AKTIVITI EKSTRA KURIKULUM LAMPIRAN D

NAMA MURID KELAS

 Bendahari/ Setiausaha/ Ketua Biro Asrama/
 Ketua Murid Sekolah
PRS/ Penerima Sijil dan lencana SLAD/
 Timbalan/Penolong Ketua Murid PROSTAR/ Pengawas Koperasi
PERKHIDMATAN  Pengawas/Ketua Asrama/ Ketua PRS/
 AJK Biro/ Ketua Bilik/ Ketua Dom/ Ketua
Pengerusi Badan-badan Perkhidmatan
Kelas/ Ketua Tingkatan/ Penerima Sijil
Sekolah
SLAD/ PROSTAR
 Pen.Ketua Asrama/Pengawas Pusat
Sumber /Ahli Lembaga Pengarah  Penolong Ketua Kelas/ Penolong Ketua Bilik/
Koperasi Sekolah Bendahari/ Setiausaha Kelas
PERKARA PENCAPAIAN
Penerima Emas Perak Gangsa Penyertaan

 Anugerah Remaja Perdana (ARP)

 Pingat Hang Tuah/Tunas Jaya Kebangsaan
 Anugerah Pengakap Raja/Pandu Puteri Raja
 Penyertaan Kokurikulum Peringkat Antarabangsa
Anjuran KPM
 Penyertaan Kokurikulum Peringkat Antarabangsa
ANUGERAH KHAS Bukan Anjuran KPM

PERKARA PERINGKAT
Kebangsaan Negeri Daerah/Zon Sekolah

 Anugerah Khas Sukan

 Lain-lain Anugerah/Penghargaan Khas yang setara

 Aktiviti Kelab Riadah/ Hobi  Aktiviti Persembahan Kebudayaan

 Aktiviti Pertubuhan Sukarela  Aktiviti Persatuan
 Aktiviti Rumah Kebajikan/ Ibadat  Aktiviti Pasukan Sukarela
KHIDMAT  Aktiviti Kemasyarakatan
SUMBANGAN

SKALA BILANGAN PENYERTAAN (JAM)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

PERKARA PENCAPAIAN
NILAM Emas Perak Gangsa

PROGRAM NILAM NILAM / Sekolah

NILAM / Zon / Daerah / Bahagian
NILAM / Negeri
NILAM / Kebangsaan

Pengesahan Ketua Guru Penasihat Pengesahan Penganjur/Pihak yang berkenaan Tandatangan Murid

……………………………………….. ……………………………………………………………………… ………………………………….

(Cap / Nama) (Cap / Nama/Tarikh) (Nama)
Catatan:

Catatan: *Murid berkeperluan khas Dikecualikan

*sila tanda jika berkenaan

Nota: Satu borang hanya untuk satu aktiviti sahaja