ANALISA KUANTITATIF DAN KUALITATIF DOKUMEN REKAM MEDIS PASIEN RAWAT

INAP PADA PERIODE TRIWULAN I DI RSUD UNGARAN TAHUN 2014

Zaldy Mauliddin Noor *), dr.Zaenal Sugiyanto, M.Kes**)

*) Alumni Prodi DIII RMIK Fakultas Kesehatan Universitas Dian Nuswantoro Semarang
**) Dosen Prodi DIII RMIK Fakultas Kesehatan Universitas Dian Nuswantoro Semarang
Email : Zaenal sugiyanto @yahoo.co.id

ABSTRACT

The completeness of medical record document highly affects information that is

generated that medical record document. We often find the incompleteness of medical
record fulfillment and the inaccuracies of patient disease diagnosis, in RSUD Ungaran. The
purpose of this research is to identify the completeness of medical record document
fulfillment in quantitative and qualitative ways, calculate obstinacy amount of medical record
document hospitalization, and also the relationship between the incompleteness of medical
record document and the accuracy patient in the first quarterly period of 2014 in RSUD
Ungaran.
This research uses descriptive method with cross sectional approach and collect
data by observation, checklist, analyzing hospitalization medical record document on patient
that has been filled. The sample of this research is 99 hospitalization medical recors
documents.
The result of incompleteness in quantitative way in each reviews show that
identification review 40%, reporting review 53%, recording review 51%, authentification
review 61%. In qualitative way in each review show that completeness and diagnosis
consistency review 30%, completeness and consistency reporting diagnosis review 26%,
informed consent review 4%, and calculating of medical record document obstinacy 98,9%.
The conclusion of calculating result, there are still a lot medical record documents
have incompleteness of their fulfillment. As suggestion, management and medical record
unit refinement are needed, in order to make medical personnel write data recording
completely and continuously.
Keywords : quantitative analysis, qualitative analysis, medical record document
ANALISA KUANTITATIF DAN KUALITATIF DOKUMEN REKAM MEDIS PASIEN RAWAT
INAP PADA PERIODE TRIWULAN I DI RSUD UNGARAN TAHUN 2014

Zaldy Mauliddin Noor *), dr.Zaenal Sugiyanto, M.Kes**)

*) Alumni Prodi DIII RMIK Fakultas Kesehatan Universitas Dian Nuswantoro Semarang
**) Dosen Prodi DIII RMIK Fakultas Kesehatan Universitas Dian Nuswantoro Semarang
Email : Zaenal sugiyanto @yahoo.co.id

ABSTRAK

Kelengkapan dokumen rekam medis sangat berpengaruh terhadap informasi yang

dihasilkan pada dokumen rekam medis tersebut, di RSUD Ungaran masih sering ditemukan
ketidaklengkapan dalam pengisian dokumen rekam medis. Tujuan penelitian ini adalah
mengidentifikasi kelengkapan pengisian dokumen rekam medis secara kuantitatif dan
kualitatif, menghitung angka kebandelan dokumen rekam medis rawat inap periode triwulan
I tahun 2014 di RSUD Ungaran.

Jenis penelitian ini menggunakan metode deskriptif dengan pendekatan

crosssectional dan pengumpulan data dengan cara observasi, checklist, melakukan analisa
terhadap dokumen rekam medis rawat inap pada pasien yang telah diisi. Sampel penelitian
adalah 99 dokumen rekam medis rawat inap.

Hasil penelitian ketidaklengkapan secara kuantitatif pada setiap review menunjukkan

review identifikasi 40%, review pelaporan 53%, review pencatatan 51%, review autentifikasi
61%, secara kualitatif pada setiap review menunjukkan review kelengkapan dan
kekonsistenan diagnosa 30%, review kekonsistenan pencatatan diagnosa 26%, review
adanya informed consent 4%, serta perhitungan kebandelan dokumen rekam medis 98,9%.

Kesimpulan, dari hasil perhitungan masih banyak sekali dokumen rekam medis yang
tidak lengkap dalam pengisiannya. Saran, perlu adanya perbaikan manajemen dan unit
rekam medis agar para tenaga medis melakukan pencatatan data secara lengkap dan
berkesinambungan.

Kata kunci : analisa kuantitatif, analisa kualitatif, dokumen rekam medis

 mencangkup sekurang-kurangnya
PENDAHULUAN keluhan dan riwayat penyakit, hasil
pemeriksaan fisik dan penunjang medis,
Kesehatan merupakan salah satu
diagnosa, rencana penata laksanaan,
aspek yang penting dalam kehidupan
pengobatan dan atau tindakan,
manusia. Oleh karena itu, masyarakat
persetujuan tindakan, catatan observasi
berusaha mendapatkan yang terbaik
klinik dan hasil pengobatan, ringkasan
dalam hal mutu kesehatan. Hal ini
pulang, nama dan tanda tangan dokter,
membuat mereka semakin kritis terhadap
dokter gigi, tenaga kesehatan tertentu
mutu pelayanan kesehatan yang ada,
yang memberi pelayanan kesehatan
dapat dilihat dari banyaknya orang yang
tertentu, dan untuk pasien kasus gigi
rela mengeluarkan uang demi
dilengkapi dengan endotogram klinik.(1)
pemeliharaan kesehatan mereka,
diantaranya seperti puskesmas, balai Rekam Medis yang lengkap dan
pengobatan, rumah sakit, dan lain-lain. benar akan memudahkan informasi bagi
pihak Rumah Sakit. Rekam Medis yang
Rumah sakit mempunyai misi
lengkap dapat digunakan bagi referensi
memberikan pelayanan kesehatan yang
pelayanan kesehatan melindungi hukum,
bermutu dan terjangkau oleh masyarakat
menunjang informasi untuk Quality
dalam rangka menigkatkan derajat
Assurance, membantu menetapkan
kesehatan masyarakat. Oleh karena itu
diagnose, prosedur pengkodean,
pelayanan rekam medis menjadi salah
pengertian biasa perawatan dan untuk
satu standar yang harus dipenuhi dalam
kepentingan penelitian. Sedangkan
akreditas Rumah Sakit. Definisi Rekam
Rekam Medis yang tidak lengkap akan
Medis Menurut Permenkes RI
menghambat penyediaan informasi. Pada
No.269/MENKES/PER/III/2008 Bab I,
Undang-Undang Kedokteran juga
pasal 1, menyebutkan bahwa rekam
ditanyakan bahwa ketidaklengkapan
medis adalah berkas yang berisikan
berkas Rekam Medis adalah sebagai bukti
catatan dan dokumen tentang identitas
di pengadilan, oleh sebab itu pengisian
pasien, pemeriksaan, pengobatan,
berkas rekam medis harus sesuai dengan
tindakan dan pelayanan lain yang telah
aturan yang ada didalam tata cara
diberikan kepada pasien. (1)
(2)
pengisian.
Menurut Permenkes No. 269 tahun
Analisa kelengkapan dokumen
2008, pasal 3, isi rekam medis untuk
sangatlah diperlukan. Hal ini dimaksud
pasien rawat inap dan perawat sekurang-
untuk hal-hal yang kurang dalam
kurangnya memuat identitas pasien,
pencatatan sesuai dengan analisis
tanggal dan waktu, hasil anamnesa,
kelengkapan data dokumen rekam medis medis rawat inap yang kurang lengkap
karena pentingnya dokumen dalam untuk analisa kuantitatif dan kualitatif. Hal
memberikan informasi yang tersebut diketahui dengan pengambilan
berkesinambungan. Analisa kelengkapan sampel dari 10 DRM, dari analisa
juga bertujuan untuk membuat catatan kuantitatif terdapat 30% DRM yang
medis yang lengkap dan lengkap dan 70% DRM yang tidak
berkesinambungan untuk melindungi lengkap berdasarkan empat review yaitu
kepentingan hukum pasien, dokter, (Review Identifikasi: Nomor Rekam Medis,
Rumah Sakit, akreditasi, dan sertifikasi. Nama Pasien, Alamat Pasien, Jenis
Kelamin, Umur Pasien). (Review
Penelitian kelengkapan data dapat
Pelaporan: Diagnosa Konsisten, Lembar
direview pada empat review yaitu (1)
RM Lengkap, Ketepatan Mengkode,
review identifikasi (2) review autentifikasi
Semua butir diisi). (Review Autentifikasi:
(3) review pencatatan (4) review
Nama terang petugas, Tanda tangan
pelaporan. Pentingnya kelengkapan data
petugas, Tanggal pencatatan, tempat
rekam medis sebagai data rekam medis.
pencatatan). (Review Pencatatan:
Apabila terjadi kasus gugatan atau mal
Singkatan dapat dipahami, tulisan
praktek dari pasien, Rekam medis yang
tersebut dapat dibaca, tulisan jelas, cara
lengkap dapat membantu dokter maupun
pembetulan kesalahan, bila terjadi
tenaga kesehatan lainnya sebagai tanda
kesalahan dapat dicoret dan dibetulkan
bukti pelayanan yang telah diberikan oleh
serta dibubuhi tanda tangan). Dan untuk
rumah sakit. Perlu diteliti kasus-kasus
analisa kualitatifnya terdapat 20% DRM
yang sering dijumpai dilapangan. Oleh
yang lengkap dan 80% DRM yang tidak
sebab itu dperlukan analisis kuantitatif dari
lengkap berdasarkan tiga review yaitu
kelengkapan data dokumen data rekam
(Kelengkapan dan kekonsistenan
rawat inap. Hal ini dimaksudkan untuk
diagnose). (Kekonsistenan pencatatan
menemukan informasi yang
diagnose). (Adanya informed consent).
berkesinambungan. Rekam medis juga
Dokumen rekam medis yang tidak
dirancang agar memuat informasi
lengkap dapat mengakibatkan informasi
sehingga dengan adanya sumber
medis tidak berkesinambungan dan
informasi dan media komunikasi maka
dokumen rekam medis belum bisa
pemberian pelayanan petugas kesehatan
digunakan sebagai alat bukti hukum yang
dapat meningkatkan mutu pelayanan
sah bila terjadi tindakan malpraktek.
dirumah sakit.(3)
Pentingnya kelengkapan didalam

Berdasarkan pengamatan pada pengisian data pada lembar informed

survey awal terdapat dokumen rekam consent akan sangat berguna dikemudian
hari apabila ada gugatan dari pasien atau Dalam penelitian ini populasinya
keluarga pasien. adalah semua DRM pasien rawat inap
pada triwulan ke I tahun 2014 di RSUD
Melihat pentingnya peranan DRM
Ungaran sebanyak 3377, dan sampelnya
dalam menciptakan informasi medis yang
diambil menggunakan metode sistem
berkesinambungan dan dalam aspek
random sampling, Sehingga banyaknya
hukum kesehatan maka perlu dijaga
sampel DRM rawat inap periode triwulan
kelengkapannya. Dokumen rekam medis
ke I tahun 2014 di RSUD Ungaran yang
merupakan alat yang penting untuk
digunakan adalah 99 DRM rawat inap.
menjalankan organisasi karena
bermanfaat untuk menetapkan tanggung Instrumen penelitian ini adalah :
jawab timbulnya kegiatan, dan untuk cheklist untuk menghitung Hasil penelitian
merekam data pelayanan. Tingkat pada buku catatan ketidaklengkapan data
ketidaklengkapan DRM rawat inap sering dan dihitung angka DMR (Deliquent
terjadi tidak lengkap pada RSUD Medical record).
Ungaran. Maka dari itu peneliti tertarik
Cara pengumpulan data yang
untuk melakukan penelitian mengenai
digunakan adalah wawancara dan
“Analisa Kuantitatif dan Kualitatif
observasi serta menggunakan tabel
Dokumen Rekam Medis Pasien Rawat
checklist yaitu teknik pengumpulan data
Inap Pada Periode Triwulan I di RSUD
yang dilakukan dengan mengetahui obyek
Ungaran Tahun 2014”
penelitian secara langsung.
METODOLOGI PENELITIAN
HASIL
Jenis penelitian adalah deskriptif, Pengambilan data analisa
yaitu penelitian yang dilakukan dengan kuantitatif dan kualitatif dilakukan secara
tujuan utama untuk membuat gambaran keseluruhan dengan mengambil semua
atau deskripsi tentang suatu keadaan. dokumen rekam medis rawat inap mulai
Sedangkan pengambilan data secara tanggal 05 - 11 febuari 2015 di bagian
observasi, yaitu suatu prosedur filing unit rekam medis rawat inap RSUD
berencana, antara lain meliputi, melihat, Ungaran periode triwulan I tahun 2014
mencatat dan taraf aktivitas tertentu yang yaitu sebanyak 99 dokumen. Pengambilan
ada hubungannya dengan masalah yang data dilakukan secara acak dengan
diteliti dengan menggunakan metode menggunakan metode random sampling,
pendekatan secara cross sectional yaitu hasil penelitian selanjutnya dibuat dalam
penelitian dengan cara pendekatan, tabel check list hasil ketidaklengkapan
observasi atau pengumpulan data pengisian formulir dokumen rekam medis
sekaligus pada periode tertentu.(4) rawat inap periode triwulan I tahun 2014.
 Jenis formulir –formulir dokumen yang diamati terdapat data yang
rekam medis rawat inap yang diamati di masih belum lengkap. Dari hasil
RSUD Ungaran antara lain terdiri atas RM penelitian yang dilakukan
1 (lembar msuk dan keluar), RM 2 ketidaklengkapan tertinggi pada
(anamnesa dan pemeriksaan fisik), RM 4 RM 1 yaitu 42 lengkap (42%) dan
(perjalanan penyakit), RM 5 (grafik), RM 6 57 tidak lengkap (58%)
(catatan perawatan), RM 7 (resume ketidaklengkapan pada pengisian
keperawatan pasien keluar), RM 7.1 diagnosa masuk, diagnosa utama
(asuhan keperawatan), RM 8 (resume dan tindakan.
ringkasan keluar), RM 10 laporan operasi, c. Review Pencatatan
RM 12 (informed consent), RM 22
Dari hasil pengamatan
(penempelan resep).
menunjukan untuk review
Untuk mengetahui gambaran
pencatatan dari 99 DRM yang
kelengkapan pengisian data doukmen
diteliti ternyata untuk review
rekam medis rawat inap periode triwulan I
pencatatan dokumen rekam medis
tahun 2014 sebagai berikut :
yang diamati terdapat data yang
1. Analisa Kuantitatif
masih belum lengkap. Dari hasil
a. Review Identifikasi
penelitian yang dilakukan
Dari hasil pengamatan
ketidaklengkapan tertinggi pada
menunjukan untuk review
RM 7 yaitu 29 baik (30%) dan 70
identifikasi dari 99 DRM yang
tidak baik (70%) ketidaklengkapan
diteliti ternyata untuk review
pada pengisian tidak dapat
identifikasi dokumen rekam medis
dibaca/dimengerti dan pengunaan
yang diamati terdapat data yang
istilah/singkatan.
masih belum lengkap. Dari hasil
penelitian yang dilakukan d. Review Autentifikasi
ketidaklengkapan tertinggi pada Dari hasil pengamatan
RM 8 yaitu 32 lengkap (33%) dan menunjukan untuk review
67 tidak lengkap (67%) autentifikasi dari 99 DRM yang
ketidaklengkapan pada pengisian diteliti ternyata untuk review
jenis kelamin, alamat dan ruang. autentifikasi dokumen rekam
b. Review Pelaporan medis yang diamati terdapat data
Dari hasil pengamatan yang masih belum lengkap. Dari
menunjukan untuk review hasil penelitian yang dilakukan
pelaporan dari 99 DRM yang ketidaklengkapan tertinggi pada
diteliti ternyata untuk review RM 7.1 yaitu 43 lengkap (42%)
pelaporan dokumen rekam medis
 dan 56 tidak lengkap (58%) informed consent dari 99 DRM
ketidaklengkapan pada pengisian yang diteliti pada dokumen rekam
nama dan tanda tangan perawat. medis rawat inap terdapat 95 yang
2. Analisa Kualitatif konsisten (95%) dan 4 yang tidak
a. Review Kelengkapan dan konsisten (5%). Jika dalam DRM
Kekonsistenan Diagnosa rawat inap pasien tidak terdapat
Dari hasil pengamatan informed consent, maka dokter
menunjukkan review kelengkapan tidak punya bukti hukum yang sah
dan kekonsistenan diagnosa dari atas tindakan yang telah diberikan
99 DRM yang diteliti pada kepada pasien.
dokumen rekam medis rawat inap 3. DMR (Deliquent Medical Records)
terdapat 70 yang konsisten (70%) Berdasarkan analisa kuantitatif
dan 29 yang tidak konsisten dan kualitatif diatas yaitu review
(30%). Ketidaklengkapan terdapat identifikasi, pelaporan, pencatatan,
pada penulisan diagnosa dan kode autentifikasi, kelengkapan dan
diagnosa yang tidak konsisten kekonsistenan diagnosa, kelengkapan
yang dikode hanya diagnosa pencatatan diagnosa, adanya
utamanya saja dan dokter sering informed consent, yang didapat dari
menyingkat penulisan diagnosa hasil 99 dokumen rekam medis pasien
dan tidak sesuai dengan ICD. yang diteliti terdapat 1 (1%) dokumen
b. Review Kekonsistenan Pencatatan yang lengkap dan 98 (99%) dokumen
diagnosa yang tidak lengkap. Hal ini
Dari hasil pengamatan menunjukkan kelengkapan pengisian
menunjukkan review kelengkapan pada DRM rawat inap masih banyak
pencatatan diagnosa dari 99 DRM tingkat kebandelannya.
yang diteliti pada dokumen rekam
PEMBAHASAN
medis rawat inap terdapat 73 yang
konsisten (74%) dan 26 yang tidak
Berdasarkan pada penelitian analisa
konsisten (26%). Hal ini
kuantitatif dan kualitatif kelengkapan
menunjukkan bahwa
dokumen rekam medis rawat inap di
Ketidaklengkapan terdapat pada
RSUD Ungaran, maka dapat diketahui
pencatatan diagnosa masuk sering
hasil akhir review sebagai berikut :
tidak terisi.
1. Analisa Kuantitatif
c. Review Adanya Informed Consent
a. Review Identifikasi
Yang Seharusnya Ada
Dari hasil pengamatan
Dari hasil pengamatan
menunjukan untuk review
menunjukkan review adanya
identifikasi dari 99 DRM yang melengkapi jenis kelamin, alamat
diteliti ternyata untuk review dan ruang. Ketidaklengkapan
identifikasi dokumen rekam medis identitas pasien dikarenakan
yang diamati terdapat data yang perawat kurang teliti dalam
masih belum lengkap. Dari hasil pengisian identitas pasien dan
penelitian yang dilakukan belum mengerti pentingnya
ketidaklengkapan tertinggi pada kelengkapan isi DRM.
RM 8 yaitu 32 lengkap (33%) dan
b. Review Pelaporan
67 tidak lengkap (67%)
Dari hasil pengamatan
ketidaklengkapan pada pengisian
menunjukan untuk review
jenis kelamin, alamat dan ruang.
pelaporan dari 99 DRM yang
Analisa kuantitatif dimulai
diteliti ternyata untuk review
dengan memeriksa setiap lembar
pelaporan dokumen rekam medis
RM menurut Huffman K, bahwa
yang diamati terdapat data yang
identitas pasien paling tidak
masih belum lengkap. Dari hasil
mempunyai nama dan no rekam
penelitian yang dilakukan
medis kalau halaman sudah tidak
ketidaklengkapan tertinggi pada
mempunyai identitas maka harus
RM 1 yaitu 42 lengkap (42%) dan
direview untuk memastikan
57 tidak lengkap (58%)
apakah lembar tesebut milik
ketidaklengkapan pada pengisian
pasien yang rekam medisnya
diagnosa masuk, diagnosa utama
sedang dianalisa atau bukan.
dan tindakan.
Karena kalau tidak tahu lembar
tersebut milik siapa, maka Menurut Huffman K, review
menyebabkan kepemilikan formulir pelaporan merupakan prosedur
sulit untuk diketahui dan analisa kuantitatif harus
kemungkinan kesalahan diagnosa menegaskan laporan mana yang
maupun pemberian obat sehingga akan dilakukan, kapan dan
harus direview untuk memastikan keadaan yang bagaimana karena
(3)
formulir tersebut milik siapa. jika sewaktu - waktu ada pasien
yang merasa telah di malpraktek
Unit pencatatan yang
pihak rumah sakit bisa
bertanggung jawab atas review
menunjukan DRM yang
identifikasi yaitu khususnya pada
merupakan bukti tindakan apa saja
RM 8 adalah perawat.
yang dilakukan dan merupakan
Ketidaklengkapan identitas
bukti hukum.(3)
dikarenakan perawat kurang
 Unit pencatatan yang diberikan kepada pasien sehingga
bertanggung jawab atas review data atau informasi yang
pelaporan yaitu khususnya pada dihasilkan tidak
RM 1 adalah dokter. berkesinambungan. Sedangkan
Ketidaklengkapan pelaporan analisa kuantitatif yang dimulai
dikarenakan dokter kurang teliti dengan memeriksa setiap lembar
dalam melengkapi diagnosa RM menurut huffman K, dalam
masuk, diagnosa utama dan pencatatan atau penulisan rekam
tindakan, seharusnya dokter wajib medis, bisa dikatakan baik apabila
melengkapi pelaporan pada RM 1 pada item semua terisi, tulisan bisa
lembar masuk dan keluar pasien terbaca, tidak ada tip-X, tidak ada
supaya lebih mudah mengetahui coretan dan cara pembetulan
perkembangan penyakit pasien. harus dicatat, ditanda tangani dan
menambahkan catatan. yang
c. Review Pencatatan
menjelaskan kesalahan tersebut

Dari hasil pengamatan untuk menunjukan mana yang

menunjukan untuk review diganti.(3)

pencatatan dari 99 DRM yang

Unit yang bertanggung
diteliti ternyata untuk review
jawab pada review pencatatan
pencatatan dokumen rekam medis
ketidaklengkapan yaitu perawat.
yang diamati terdapat data yang
Ketidaklengkapan dalam
masih belum lengkap. Dari hasil
pencatatan disebabkan karena
penelitian yang dilakukan
perawat kurang teliti dan harus
ketidaklengkapan tertinggi pada
lebih mengetahui bahwa cara
RM 7 yaitu 29 baik (30%) dan 70
pengisian formulir rekam medis
tidak baik (70%) ketidaklengkapan
yang benar.
pada pengisian tidak dapat
dibaca/dimengerti dan pengunaan d. Review Autentifikasi
istilah/singkatan. Dari hasil pengamatan
menunjukan untuk review
Berdasarkan pengamatan
autentifikasi dari 99 DRM yang
pada review pencatatan
diteliti ternyata untuk review
ketidaklengkapan pada item tidak
autentifikasi dokumen rekam
dapat dibaca/dimengerti dan
medis yang diamati terdapat data
pengunaan istillah/singkatan
yang masih belum lengkap. Dari
sangat penting sekali karena untuk
hasil penelitian yang dilakukan
mengetahui catatan tindakan yang
ketidaklengkapan tertinggi pada dalam melengkapi lembar formulir
RM 7.1 yaitu 43 lengkap (42%) tersebut.
dan 56 tidak lengkap (58%) 2. Analisa Kualitatif
ketidaklengkapan pada pengisian d. Review Kelengkapan dan
nama dan tanda tangan perawat. Kekonsistenan Diagnosa
Berdasarkan hasil dari Dari hasil pengamatan
pengamatan pada review menunjukkan review kelengkapan
autentifikasi ketidak lengkapan dan kekonsistenan diagnosa dari
terdapat pada tanda tangan 99 DRM yang diteliti pada
perawat dan nama perawat. Tetapi dokumen rekam medis rawat inap
pada tanda tangan perawat dan terdapat 70 yang konsisten (70%)
nama perawat itu sangat penting dan 29 yang tidak konsisten
sekali untuk mengetahui perawat (30%). Ketidaklengkapan terdapat
siapa yang memberikan tindakan pada penulisan diagnosa dan kode
dan bertanggung jawab. diagnosa yang tidak konsisten
Sedangkan kalau tanda tangan yang dikode hanya diagnosa
perawat dan nama perawat tidak utamanya saja dan dokter sering
diisi maka tidak tahu siapa perawat menyingkat penulisan diagnosa
yang memberikan tindakan dan dan tidak sesuai dengan ICD.
yang bertanggung jawab. Dan Konsistensi merupakan
menurut huffman K, analisa suatu penyesuaian/kecocokan
kuantitatif yang dimulai dengan antara 1 bagian dengan bagian
memeriksa setiap lembar RM dan lain dan dengan seluruh bagian,
autentifikasi bisa tanda dimana diagnosa dari awal sampai
tangan,stempel karet yang hanya akhir harus konsisten, 3 hal yang
dipegang oleh pemiliknya, inisial harus konsisten yaitu catatan
3)
(singkatan nama). perkembangan, intruksi dokter,
Unit pencatatan yang dan catatan obat. Sebagai contoh
bertanggung jawab atas review untuk catatan perkembangan
autentifikasi adalah perawat. tertulis bahwa pasien menderita
Ketidaklengkapan tanda tangan DM tipe 2, sedangkan dokter
perawat dan nama perawat hanya menulis DM. Perbedaan
dikarenakan tidak diberikannya tersebut mendatangkan
tanda tangan dan nama terang pertanyaan dalam evaluasi dokter
perawat pada formulir tersebut, dan diputuskan untuk tidak
maka perawat harus lebih teliti dilakukan tindakan. Jika salah satu
lembar RM yang terdapat
 diagnosa dan ternyata ada salah diagnosa tindakan ( jika ada ), jika
satu yang diagnosanya berbeda, dalam 1 lembar DRM misal RM 1
hal tersebut menunjukkan bahwa bagian diagnosa masuk tidak terisi
diagnosa penyakit dari awal pasien maka lembar tersebut dikatakan
masuk sampai akhir pasien tidak lengkap untuk pencatatan
pulang, diagnosa tersebut tidak diagnosa. Lengkapnya pencatatan
konsisten. Kelengkapan dan diagnosa memudahkan dokter
kekonsistenan diagnosa sangat untuk memberikan tindakan dan
penting untuk proses klaim jika pengobatan selanjutnya.(5)
pasien berasuransi, selain itu jika f. Review Adanya Informed Consent
dalam satu dokumen rekam medis Yang Seharusnya Ada
pada bagian diagnosa lengkap dan Dari hasil pengamatan
konsisten maka bisa menjadi menunjukkan review adanya
informasi yang akurat. Yang informed consent dari 99 DRM
bertanggung jawab atas penulisan yang diteliti pada dokumen rekam
diagnosa adalah dokter yang medis rawat inap terdapat 95 yang
memeriksa pasien.(5) konsisten (95%) dan 4 yang tidak
e. Review Kekonsistenan Pencatatan konsisten (5%). Jika dalam DRM
diagnosa rawat inap pasien tidak terdapat
Dari hasil pengamatan informed consent, maka dokter
menunjukkan review kelengkapan tidak punya bukti hukum yang sah
pencatatan diagnosa dari 99 DRM atas tindakan yang telah diberikan
yang diteliti pada dokumen rekam kepada pasien.
medis rawat inap terdapat 73 yang Pada komponen ini
konsisten (74%) dan 26 yang tidak merupakan hal terpenting yang
konsisten (26%). Hal ini berkaitan dengan bukti hukum jika
menunjukkan bahwa ada pasien yang minta tuntutan
Ketidaklengkapan terdapat pada atas tindakan malpraktek yang
pencatatan diagnosa masuk sering dokter atau tenaga medis lakukan,
tidak terisi. karena informed consent
Kekonsistenan dan merupakan surat persetujuan
kelengkapan pencatatan diagnosa tindakan saat pasien menjalani
pasien dalam satu lembar DRM rawat inap , maka pasien akan di
tentu sangat penting. Yang perlu infus dan akan ada beberapa
diperhatikan adalah kolom tindakan yang dilakukan dokter
diagnosa masuk, diagnosa utama, berkaitan dengan penyakit dan
diagnosa komplikasi ( jika ada ), pengobatan pasien. Selain itu cara
 penulisan dan pencatatan surat DRM adalah 98,9%. Angka
persetujuan dari pasien apakah kebandelan tersebut cukup tinggi, hal
sudah diisi dengan benar dan ini disebabkan karena masih banyak
lengkap sesuai dengan prosedur bagian-bagian formulir yang tidak terisi
dan peraturan yang dibuat atau atau masih kosong, pengisian tanda
belum. Pengisian informed tangan dan nama dokter/perawat
consent harus benar dan masih banyak yang tidak diisi. Padahal
ditandatangani oleh keluarga poin-poin tersebut merupaka salah
pasien atau pasien langsung satu syarat kelengkapan suatu
sebagai persetujuan dilakukannya dokumen rekam medis pasien.
(5)
tindakan. Kelengkapan data dalam
3. DMR (Deliquent Medical Records) dokumen rekam medis suatu pasien
Berdasarkan analisa kuantitatif merupakan syarat mutlak apabila
dan kualitatif diatas yaitu review dokumen rekam medis tersebut
identifikasi, pelaporan, pencatatan, digunakan sebagai bahan bukti
autentifikasi, kelengkapan dan hukum. Tertulis juga dalam UU Praktik
kekonsistenan diagnosa, kelengkapan Kedokteran pasal 46 ayat (1) Bahwa
pencatatan diagnosa, adanya dokter dan dokter gigi wajib membuat
informed consent, yang didapat dari rekam medis dalam menjalankan
hasil 99 dokumen rekam medis pasien praktik kedokteran setelah
yang diteliti terdapat 1 (1%) dokumen memberikan pelayanan segera
yang lengkap dan 98 (99%) dokumen melengkapi rekam medis. Hal tersebut
yang tidak lengkap. Hal ini berarti dengan jelas dinyatakan bahwa
menunjukkan kelengkapan pengisian tidak ada alasan apapun bagi dokter
pada DRM rawat inap masih banyak untuk melengkapi dokumen rekam
tingkat kebandelannya. medis pasien, karena hal tersebut
Prosedur mengenai analisa merupakan gambaran atau cerminan
kuantitatif di RSUD Ungaran masih dari mutu pelayanan suatu Rumah
belum baik karena tingkat kebandelan Sakit.(5)

KESIMPULAN ketidaklengkapan pengisian dokumen

rekam medis paling tinggi terdapat
Dari hasil pengamatan dan pada RM 8 yaitu 32 DRM (33%)
pembahasan dapat ditarik kesimpulannya lengkap dan 67 DRM (67%) tidak
sebagai berikut : lengkap pada pengisian jenis kelamin,
1. Review Identifikasi alamat dan ruang. Dan angka
Dari 99 dokumen rekam medis identifikasi terkecil pada RM 12 yaitu
rawat inap yang diteliti angka
 99 DRM (100%) lengkap dan 0 DRM pada RM 7.1 yaitu 42 DRM (42%)
(0%) tidak lengkap menunjukkan lengkap dan 57 DRM (58%) tidak
bahwa pengisian identitas pasien lengkap pada pengisian nama dan
sudah lengkap. tanda tangan perawat. Dan angka
2. Review Pelaporan autentifikasi terkecil pada RM 12 yaitu
Dari 99 dokumen rekam medis 99 DRM (100%) lengkap dan 0 DRM
rawat inap yang diteliti angka (0%) tidak lengkap menunjukkan
ketidaklengkapan pengisian dokumen bahwa pengisian tanda tangan dan
rekam medis paling tinggi terdapat nama terang sudah lengkap.
pada RM 1 yaitu 42 lengkap (42%) 5. Review Kelengkapan dan
dan 57 tidak lengkap (58%) pada Kekonsistenan Diagnosa
pengisian diagnosa masuk, diagnosa Dari hasil pengamatan
utama dan tindakan. Dan angka menunjukkan review kelengkapan dan
pelaporan terkecil pada RM 6 yaitu 80 kekonsistenan diagnosa dari 99 DRM
DRM (80%) lengkap dan 19 DRM yang diteliti pada dokumen rekam
(20%) tidak lengkap pada pengisian medis rawat inap terdapat 70 yang
data, tindakan dan respon. konsisten dan 29 yang tidak konsisten.
3. Review Pencatatan
6. Review Kekonsistenan Pencatatan
Dari 99 dokumen rekam medis
Diagnosa
rawat inap yang diteliti angka
Dari hasil pengamatan
ketidaklengkapan pengisian dokumen
menunjukkan review kekonsistenan
rekam medis paling tinggi terdapat
pencatatan diagnosa dari 99 DRM
pada RM 7 yaitu 29 DRM (30%) baik
yang diteliti pada dokumen rekam
dan 70 DRM (70%) tidak baik pada
medis rawat inap terdapat 73 yang
pengisian tidak dapat
konsisten dan 26 yang tidak konsisten.
dibaca/dimengerti dan pengunaan
7. Review Adanya Informed Consent
istilah/singkatan. Dan angka
Yang Seharusnya Ada
pencatatan terkecil pada RM 12 yaitu
99 DRM (100%) lengkap dan 0 DRM Dari hasil pengamatan

(0%) tidak lengkap menunjukkan menunjukkan review adanya informed

bahwa pengisian dalam pencatatan consent dari 99 DRM yang diteliti pada

sudah lengkap.. dokumen rekam medis rawat inap 95

4. Review Autentifikasi yang konsisten dan 4 yang tidak

Dari 99 dokumen rekam medis konsisten.

rawat inap yang diteliti angka

8. DMR ( Deliquent Medical Record )
ketidaklengkapan pengisian dokumen
rekam medis paling tinggi terdapat
 Hasil akhir dari analisa a. Bagian rekam medis harus lebih
Kuantitatif rawat inap berdasarkan tegas lagi dalam mengingatkan
review identifikasi, pelaporan, dokter atau tenaga medis lainnya
pencatatan, dan autentifikasi serta untuk segera mungkin melengkapi
analisa Kualitatif rawat inap dokumen rekam medis pasien.
berdasarkan review kelengkapan dan b. Untuk pengisian review identifikasi
kekonsistenan diagnosa, review perlu diperhatikan kelengkapannya
kekonsistenan pencatatan diagnosa, karena untuk mengidentifikasi milik
review adanya informed consent dari siapa dokumen tersebut apabila
99 dokumen rekam medis yang diteliti nanti ada dokumen yang tercecer
terdapat 98 dokumen yang tidak atau hilang.
lengkap sehingga ditemukan DMR ( c. Pada review pelaporan sebaiknya
Deliquent Medical Record ) sebesar diisi dengan lengkap mengenai
98,9%. kegiatan yang dilakukan setiap
petugas medis dengan jelas agar
SARAN dapat informasi yang
berkesinambungan serta dapat
Beberapa saran yang bisa diterapkan
dipertanggung jawabkan.
guna meningkatkan mutu pelayanan
d. Pada review pencatatan sebaiknya
rekam medis khususnya pada
tulisan yang bagus agar dapat
kelengkapan isi DRM adalah sebagai
dibaca dan dimengerti, dan
berikut :
pembetulan tulisan yang salah
1. Bagi Manajemen Rumah Sakit harus sesuai prosedur tetap rumah
a. Mensosialisasikan kepada dokter sakit yang bersangkutan.
dan tenaga medis lainnya agar e. Pada review autentifikasi harus
melengkapai dokumen rekam diisi dengan lengkap yang
medis secara lengkap dan benar berisikan tanda tangan dan nama
setelah melakukan tindakan atau dokter yang bertanggungjawab
pemeriksaan. dalam memberikan pelayanan
b. Pembuatan prosedur tetap kesehatan kepada pasien, sebagai
mengenai kelengkapan pengisian bukti pertanggung jawaban apabila
dokumen rekam medis yang lebih sewaktu-waktu diminta sebagai
jelas mengenai item apa saja yang bukti hukum.
harus lengkap pada setiap f. Pada review kelengkapan dan
dokumen rekam medis agar lebih kekonsistenan diagnosa
jelas pengisiannya. seharusnya penulisan diagnosa
2. Bagi Unit Rekam Medis dan pengisian kode diagnosa
 harus lengkap dan konsisten, 3. Huffman, Enda. K. Health Information
karena sangat penting untuk Manajemen 1999.
proses klaim jika pasien 4. Shofari, Bambang, dr. MMR, 2008.
berasuransi. Sistem Rekam Medis di pelayanan
g. Pada review kekonsistenan Kesehatan. Semarang. (tidak
pencatatan diagnosa seharusnya dipublikasikan).
pencatatan diagnosa harus diisi 5. Emzir, Metodologi Penelitian Kualitatif
lengkap dan konsisten agar Analisis Data. Jakarta. 2010
memudahkan dokter untuk
memberikan tindakan dan
pengobatan selanjutnya.
h. Pada review adanya informed
consent harus lengkap karena
kalau tidak terdapat informed
consent dokter tidak punya bukti
hukum yang sah atas tindakan
yang telah diberikan kepada
pasien.
i. Untuk perawat seharusnya
mengisi dokumen rekam medis
dengan lengkap dan konsisten
agar informasi yang
berkesinambungan serta dapat
dipertanggu/ng jawabkan.

DAFTAR PUSTAKA

1. Departemen Kesehatan Republik

Indonesia. Permenkes
No.269/MENKES/PER/III. 2008.
2. Departemen Kesehatan Republik
Indonesia, Direktorat Jendral
Pelayanan Medis, Petunjuk Tehnik
Penyelenggaraan Rekam Medis /
Medical Record Rumah Sakit Jakarta
1993.