TERAPIAS DE SUBSTITUIGAO RENAL (© uso das terapias de substituiego renal se torna necessério quando os rins no sd0 mais capazes de remover produtes de degradacio, de manter 05 eletrolitos e de regular 0 equilibrio hidrico. Fste estado pode ocorrer rapidamente ou se cestender por um longo perfode de tempo, ¢ a necessidade de terapia de substituigdo pode ser aguda (a curte prazo) ou crénica (a longo prazo). As principais terapias de substituigao renal incluem os varios tipos de dislise © o transplante renal. Di Os tipos de dialise incluem a hemodidlise, a TSRC ¢ a DP. A dilise aguda ou urgente € indieada quando existem niveis altos © erescentes de potissio sérico, sobrecarga hidriea ou edema pulmonar iminente; acidose creseente: peticardite; @ uremia avangada (Porth & Matfin, 2009). Pode ser também utiizada para remover determinados medicamentos ou toxinas (envenenamento ou superdosagem de medicamentos) do sangue ou para o edema que nao responde a outro tratamento, coma hepatico, hipopotassemia, hipercalcemia, hipertensio ¢ uremia. A dialise cronica ou de manutensao é indicada na DRC avancada e na DRT nas seguintes circunstancias: presenga de sinais e sintomas urémicos que afetam todos os sistemas orgénicos (néuseas, vomitos, anorexia grave, letargia crescente, confusdo mental), hiperpotassemia, sobrecarga hidrica, que nio responde aos diuréticos e a restrigdo hidriea, e falta generalizada de bem-estar. O atrito pericérdico, que indica a presenca de pericardite urémica, constitui uma indicagao urgente para dilise em clientes com insuficiéncia renal. ‘A decisio de iniciar a didlise s6 deve ser tomada apés uma discuss4o detalhada entre o cliente, a familia, o médico € outros membros da equipe de saiide. A enfermeira pode ajudar o cliente ¢ a familia ao responder as suas perguntas, esclarecendo as informagées fornecides e apoiando suas decisdes. (0 transplante renal bem-sucedido elimina a necessidade de didlise. Observa-se uma acentuada melhora nao apenas nna qualidade de vida dos clientes com DRT que se submetem ao transplante, mas também na fungio fisiologica. Os clientes que se submetem a transplante renal de doadores vivos, antes que a dialise seja iniciada, em geral apresentam. ‘uma sobrevida mais longa do rim transplantado do que aqueles que recebem transplante apés o inicio do manejo com dialise (Serur & Charlton, 2011). = Hemodidlise A hemodislise é utilizada em clientes que esto extremamente doentes e que necessitam de didlise a curto prazo, durante alguns dias a semanas, até a recuperagéo da fungéo renal, bem como em clientes com DRC avangada ¢ DRT, ‘que necessitam de terapia de substituigdo renal a longo prazo ou permanente, A hemodialise evita a morte, porém nto cura a doenga renal, nem compensa a perda das atividadles endécrinas ou metabolicas dos rins. Mais de 90% dos clientes que necessitam de terapia de substituicao renal a longo prazo se submetem a hemodislise crénica (USRDS, 2011). A maioria dos clientes recebe hemodidlise intermitente, que consiste em tratamentos 3 vezes/semana, com duragio média entre 3 a5 h em um ambiente ambulatorial. A hemodialise também pode ser realizada em casa pelo cliente e por um cuidador familiar. Com a dislise domiciliar, o tempo de manejo e a sua frequéncia podem ser ajustados para suprir as necessidades ideais do cliente A hemodidlise tem por objetivo extrair as substincias nitrogenadas téxicas do sangue e remover o excesso de liquido. O dialisador (também conhecido como rim artificial) € uma membrana semipermeavel sintética através da ‘qual o sangue é filtrado para remover toxinas urémicas ¢ uma quantidade desejada de liquido, Na hemodialise, 0 sangue carregado de toxinas e produtos de degradacao nitrogenados é desviado do cliente para uma maquina por meio do uso de uma bomba de sangue até o dialisador, no qual as toxinas s4o fitradas e removidas do sangue. sendo 0 sangue, entio, devolvido ao cliente,A hemodidtise se baseia nos prineipios de difustio, osmose ¢ ultrafiltragao (ver Capitulo 13). As toxinas € 08 produtos de degradacao no sangue so removidos por difusto — isto é, deslocam-se de uma area de maior concentracao no sangue para uma érea de menor concentragdo no dialisado. © dialisado ¢ uma solugdo que circula através do diatisador, composta de todos os eletrolitos em suas concentragées extracelulares ideais. O nivel de eletrolitos no sangue do cliente pode ser controlado por meio de um ajuste apropriado dos eletrdlitos na solucdo do dilisado. A ‘membrana semipermedvel impede a difusto de moléculas grandes, como eritrécitos e proteinas. © excesso de liquido € removico do sangue por osmose, em que a 4gua se move de uma area de baixo potencial de concentragao (o sangue) para uma area de alto potencial de concentracdo (0 banho do dialisado). Na ultrafiltragao, 0 liquido se move sob alta pressAo para uma area de menor pressao. Esse processo € muito mais eficiente do que a ‘osmose na remogao da gua e ¢ realizado pela aplicagao de pressdo negativa ou de uma forga de sucgdo & membrana de didlise. Como 0s clientes portadores de doenga renal que exige didlise em geral so incapazes de exeretar gua, essa forca é necessiria para remover o liquido, a fim de obter um equilibrio hidrico. sistema-tampao do organismo é mantido utilizando-se um banho de dialisado, constituido de bicarbonato (mais comum) ou acetato, que é metabolizado para formar bicarbonato. Administra-se 0 anticoagulante heparina para impedir 2 coagulacao do sangue no circuito extracorpéreo de dillise. O sangue limpo é devolvido ao organismo com a meta de remover agua, equilibrar os eletritos e controlar a acidose. Os dialisadores sio dispositivos de fibras ocas contendo milhares de mintisculos tubos capilares, que transportam © sangue através do dialisador. Os tbos so porosos e atuam como membrana semipermeavel, possibilitando a passagem de toxinas, liquido e eletrdlites pela membrana. © fluxo constante da solugao mantém o gradiente de concentragao para facilitar a troca dos residuos do sangue através da membrana semipermeavel para a solugao do dialisado, no qual so removidos e descartados (Figura 54.3). (0s dialisadores sofreram muitas modificagdes tecnolégicas no seu desempenho e biocompatibilidade. O dialisador de alto fluxo utiliza membranas altamente permeaveis para aumentar a depuragdo de moléculas de peso molecular baixo e médio. Essas membranas especiais sio utilizadas com velocidades de fluxo mais altas do que as tradicionais para a entrada e saida do sangue do diatisador (500 a 550 mé/min). A dialise de alto fluso aumenta a eficiéncia dos ‘tratamentos, enquanto diminui a sua duragio ¢ reduz a necessidade de heparina. adores. Acesso vascular © acesso ao sistema vascular do cliente deve ser estabelecido para possibilitar a remogdo, a limpeza e 0 retorno do sangue ao sistema vascular do cliente, em répidas taxas de 300 a 800 mé/min. Vérios tipos de acesso podem ser eriados cirurgicamente ou colocados durante procedimentos realizados no setor de radiologia intervencionista ou na cabeceira do leito, Dispositivos de acesso vascular © acesso imediato a circulagao do cliente para hemodialise aguda é obtido por meio da inserydo de um cateter de grande calibre, duplo limen e sem bainha na veia subelavia, jugular interna ou femoral pelo médico (Figura 54.4). Este método de acesso vascular envolve algum risco (p. ex., hematoma, pneumotorax, infeegdo, trombose da veia subclavia, {luxo inadequado). O cateter é removido quando nao é mais necesséria (p. ex., devido & melhora da condigdo do cliente ‘ou ao estabelecimento de outro tipo de acesso permanente), Cateteres de duplo limen com bainha também podem inseridos, em geral por um cirurgiao ou radiologista intervencionista, na veia jugular interna do cliente. Como esses cateteres tém bainhas sob a pele, o local de insereao cicatriza, fechando a ferida e reduzindo 0 risco de infeccao ascendente. Por esse motivo, esses cateteres sdo seguros para uso a longo prazo. Todavia, as taxas de infecgao permanecem elevadas, ¢ 2 sepse continua sendo uma causa comum de admissao hospitalar (Lincoln, 2011).