MOLBA ZA DODJELU STIPENDIJE GRADA ZAGREBA UČENICIMA

ZA ŠKOLSKU GODINU 2018./2019.

I. Podaci o učeniku

1. IME I PREZIME

2. DATUM I MJESTO ROĐENJA

3. OIB 4. POŠTANSKI BROJ

5. ADRESA PREBIVALIŠTA

6. TELEFON 7. MOBITEL

8. E-MAIL ADRESA

II. Podaci o zakonskom zastupniku (za maloljetne učenike):

1. IME I PREZIME ZAKONSKOG ZASTUPNIKA

2. OIB 3. POŠTANSKI BROJ

4. ADRESA PREBIVALIŠTA

5. TELEFON 6. MOBITEL

III. Podaci o školovanju učenika:

1. SREDNJA ŠKOLA U ZAGREBU

2. RAZRED U ŠK. 3. UKUPAN PROSJEK

G. 2018./2019. SVIH OCJENA

IV. Podaci o izvannastavnim i izvanškolskim rezultatima učenika tijekom srednjeg

školovanja s popisom priloženih dokaza (sudjelovanje na državnom ili međunarodnom natje-
canju, osvojena nagrada, druge vrijedne nagrade i priznanja za vrijeme srednjeg obrazovanja):

Red. br. NAZIV natjecanja, osvojene nagrade ili priznanja šk. g. u kojoj je
dokaza za vrijeme srednjeg obrazovanja postignut rezultat
NAZIV DRUGE ŠKOLE KOJU UČENIK
REDOVITO POHAĐA

OPĆI USPJEH PO RAZREDIMA

U DRUGOJ ŠKOLI

V. Koristi li učenik već neku stipendiju?

NE - DA (koju):

PRILOZI MOLBI:

1. Preslika rodnog lista

2. Preslika domovnice
3. Uvjerenje o prebivalištu (ne starije od dana objave Natječaja)
4. Potvrda o upisu u školu u šk.g. 2018./2019.
5. Preslike svjedodžbi završenih razreda srednje škole
6. Potvrda o upisu u drugu školu u šk.g. 2018./2019. i preslike svjedodžbi završenih
razreda druge škole
7. Životopis

Svojim potpisom dajem privolu Uredu za demografiju za prikupljanje, provjeru, obradu, korištenje
i čuvanje osobnih podataka u svrhu ostvarivanja prava na Stipendiju Grada Zagreba za izvrsnost
i za statističku obradu kao i suglasnost za objavu osobnih podataka na prijedlogu liste za dodjelu
Stipendije Grada Zagreba za izvrsnost, koja će biti objavljena na oglasnim pločama područnih
ureda Gradske uprave i web stranici Grada Zagreba (sukladno članku 19. Odluke o Stipendiji
Grada Zagreba za izvrsnost).

_________________________________
(potpis podnositelja molbe)

Ime i prezime podnositelja molbe za

učenike mlađe od 16 godina:
 _________________________________
(potpis podnositelja molbe za učenike
mlađe od 16 godina)
U Zagrebu, __________________ 2018.

Molba s potrebnim prilozima dostavlja se na adresu:

URED ZA DEMOGRAFIJU, 10 000 ZAGREB, VODNIKOVA 14
s naznakom "Za natječaj za dodjelu Stipendije Grada Zagreba za izvrsnost učenicima"
ili se predaje na istoj adresi u sobi br. 202, II. kat odnosno u pisarnici u prizemlju
Dodatne informacije možete dobiti na broj telefona: 616 6342