JPNJ/SKPP/16-11

LAMPIRAN A

BORANG PERMOHONAN KEMUDAHAN PERLINDUNGAN INSURANS KESIHATAN

KE LUAR NEGARA/ NEGARA KETIGA ATAS URUSAN PERSENDIRIAN
DI BAWAH PEKELILING PERKHIDMATAN BILANGAN 6 TAHUN 2015

Arahan : Maklumat hendaklah dilengkapkan dengan jelas dan menggunakan huruf besar.

BAHAGIAN I : BUTIRAN DIRI PEGAWAI

1. Nama Penuh : MOHD KHAIRI AZUAN BIN SOPAAI

2. Jawatan/ Gred Hakiki : DG41
3. No. Kad Pengenalan :
860216-11-5035
4. No. Pasport Antarabangsa :
138645913
5. Alamat Jabatan dan No. Telefon :
SK LADANG YONG PENG, JALAN KANGKAR BAHRU

83700 YONG PENG

6. Alamat Rumah dan No. Telefon :
NO 14 FELDA TERSAT 21800 AJIL, TERENGGANU

7. E-mel :
khairiazuan@gmail.com

BAHAGIAN II : BUTIRAN LAWATAN

8. Negara dilawati : INDONESIA

9. Tujuan lawatan :
MELANCONG
10. Tarikh lawatan : mulai (tarikh bertolak dari Malaysia/Negara pegawai berkhidmat) :
sehingga (tarikh tiba di Malaysia negara pegawai berkhidmat) :
jumlah hari lawatan : 3 hari

BAHAGIAN III : BUTIRAN KEMUDAHAN PERLINDUNGAN INSURANS KESIHATAN

(jika pegawai belum menggunakan kemudahan insurans kesihatan dalam tahun ini )

11. Butir Diri Waris :

(i) Nama waris : SOPAAI BIN IBRAHIM
(ii) No. kad Pengenalan : 580304-11-5071
(iii) Hubungan dengan pegawai :
ANAK
(iv) Alamat rumah :
NO 14 FELDA TERSAT 21800 AJIL, TERENGGANU

(v) No. Telefon : 017-9179026

(vi) E-mel :
khairiazuan@gmail.com

12. Sila kemukakan tuntutan bayaran premium insurans kesihatan kepada alamat di bawah :

Borang Permohonan Perlindungan Insuran Kesihatan Ke Luar Negara/Negara Ketiga. PP.6/2015@ Unit Perkhidmatan, JPNJ muka surat 1/2
1 Januari 2017
 JPNJ/SKPP/16-11
LAMPIRAN A

BAHAGIAN IV : PENGESAHAN PEGAWAI

13. Saya dengan ini mengesahkan maklumat sebagaimana yang dinyatakan di Bahagian I, II dan III adalah benar dan
memohon kelulusan kemudahan perlindungan insurans kesihatan ke luar negara/negara ketiga atas urusan
persendirian 6 DISEMBERr 2018 sehingga 8 DISEMBER 2018

Tandatangan :

Nama penuh : MOHD KHAIRI AZUAN BIN SOPA’AI Tarikh :

BAHAGIAN V : PENGESAHAN DAN KEPUTUSAN KETUA JABATAN / KETUA PERWAKILAN

KEGUNAAN PEJABAT

14. Permohonan ke luar negara/ negara ketiga bagi pegawai adalah DILULUSKAN / TIDAK DILULUSKAN*. Saya dengan
ini mengesahkan bahawa permohonan kemudahan perlindungan insurans kesihatan ke luar negara/ negara ketiga
atas urusan persendirian pegawai MEMATUHI/ TIDAK MEMATUHI* peraturan sebagaimana ditetapkan dalam
Pekeliling Perkhidmatan Bilangan 6 Tahun 2015.

Tandatangan : __________________________________________ Nama dan Cap rasmi :

Jawatan :

Tarikh :

*potong mana yang tidak berkenaan

Borang Permohonan Perlindungan Insuran Kesihatan Ke Luar Negara/Negara Ketiga. PP.6/2015@ Unit Perkhidmatan, JPNJ muka surat 2/2
1 Januari 2017