Professional Documents
Culture Documents
Master Rad Edin Kalkan, Rizik U Željezničkom Saobraćaju
Master Rad Edin Kalkan, Rizik U Željezničkom Saobraćaju
Master Rad Edin Kalkan, Rizik U Željezničkom Saobraćaju
II ciklus
Završni rad
Kandidat: Mentor:
Kalkan Edin Doc.dr. Smajo Salketić
Broj indeksa: 539/6604
2
SADRŽAJ
SAŽETAK ....................................................................................................................................... 5
UVOD ............................................................................................................................................. 6
1. TEORIJSKE OSNOVE RADA .................................................................................................. 8
2. METODOLOŠKI OKVIR RADA .............................................................................................. 8
2.1. Problem istraživanja ............................................................................................................. 8
2.2. Predmet istraživanja ............................................................................................................. 9
2.2.1. Kategorijalno-pojmovni sistem .................................................................................... 9
2.3. Ciljevi istraživanja.............................................................................................................. 10
2.3.1. Nučni cilj ..................................................................................................................... 10
2.3.2. Društveni cilj ............................................................................................................... 11
2.4. Sistem hipoteza .................................................................................................................. 11
2.4.1. Generalna hipoteza ...................................................................................................... 11
2.4.2. Posebne - pojedinačne hipoteze ................................................................................. 11
2.4.3. Sistem varijabli ............................................................................................................ 11
2.4.4. Sistem indikatora ......................................................................................................... 12
2.5. Način istraživanja ............................................................................................................... 12
2.6. Naučna i društvena opravdanost istraživanja ..................................................................... 12
2.7. Vremensko i prostorno određenje istraživanja ................................................................... 12
3. REGULATORNO PRAVNI OKVIR UPRAVLJANJA SIGURNOŠĆU U ŽELJEZNIČKOM
SAOBRAĆAJU ............................................................................................................................. 13
3.1. Direktiva 2008/57/EC ........................................................................................................ 15
3.2. Direktiva 2004/49/EU ........................................................................................................ 16
3.3. Regulative (EU) Nº 1169 i 1158 /2010 .............................................................................. 17
3.4. STANDARD IEC/EN 61508 ............................................................................................. 18
3.4.1. Izvedeni standardi iz IEC/EN 61508 ........................................................................... 19
4. RIZICI U ŽELJEZNIČKOM SAOBRAĆAJU ......................................................................... 20
4.1. Osnovni pojmovi kod analize rizika................................................................................... 20
4.2. Željeznički rizici ................................................................................................................. 22
4.3. Faktori rizika u željezničkom saobraćaju ........................................................................... 25
4.4. Bezbjednost kao elemenat kvaliteta željezničke usluge ..................................................... 26
5. PROCES ANALIZE SIGURNOSTI ......................................................................................... 28
5.1. Dodjela TAR ...................................................................................................................... 32
5.2. Dodjela THR ...................................................................................................................... 34
5.3. SIL – Safety Integrity Level ............................................................................................... 35
5.3.1. Vjetovatnoća pojave kvara .......................................................................................... 35
5.3.2. Veza između rizika i SIL ............................................................................................. 36
3
6. METODE ANALIZE RIZIKA ................................................................................................. 37
6.1. Općenito o procesu analize i procjene rizika ..................................................................... 37
6.2. Proces analize i procjene rizika u željezničkom saobraćaju .............................................. 39
6.3. Stablo greške ili kvara ....................................................................................................... 45
6.4. Metoda preliminarne analize opasnosti/rizika APR ........................................................... 49
6.5. Metoda analize potencijalne opasnosti i funkcioniranja HAZOP ..................................... 50
6.6. FME(C)A metoda ............................................................................................................... 51
6.6.1. Područje primjene ....................................................................................................... 51
6.6.2. Opis FME(C)A metode ............................................................................................... 51
6.6.3. Postupak procjene rizika primjenom FMEA metode .................................................. 53
6.6.4. Vrednovanje rizika ...................................................................................................... 56
6.6.5. Tretiranje rizika ........................................................................................................... 56
6.7. Analiza stabla posljedica ................................................................................................... 57
6.8. MADS/MOSAR metoda .................................................................................................... 58
7. PRINCIPI PRIHVATANJA RIZIKA ....................................................................................... 61
7.1. ALARP pristup prihvatanja rizika...................................................................................... 61
7.2. GAMAB pristup prihvatanju rizika.................................................................................... 65
7.3. MEM pristup prihvatanja rizika ......................................................................................... 66
8. MJERE KONTROLE I UPRAVLJANJA ŽELJEZNIČKIM RIZICIMA ................................ 67
8.1. Uspostavljanje sistema za upravljanje bezbjednosti (SMS) ............................................... 70
8.2. Tijelo za procjenu rizika sigurnosno zahtjevnih proizvoda ............................................... 73
8.3. Tijelo za procjenu rizika – Zajedničke sigurnosne metode (ZSM) .................................... 74
8.4. ECM – sertifikaciono tijelo ................................................................................................ 79
8.5. Stručno osposobljavanje izvršnih radnika u željezničkim preduzećima ............................ 80
ZAKLJUČAK ............................................................................................................................... 82
BIBLIOGRAFIJA ......................................................................................................................... 84
SKRAĆENICE .............................................................................................................................. 88
POPIS SLIKA ............................................................................................................................... 89
POPIS TABELA ........................................................................................................................... 90
IZJAVA O PLAGIJARIZMU ....................................................................................................... 91
4
SAŽETAK
ABSTRACT
Every kind of transport, including transport through railroad, brings uncertainty and hides
dangers or risks from unwanted consequences. The loads transported with their specific
characteristics additionaly contribute to the risk of the whole effort. For this reason, in modern
times risk assesment and danger assesment and analyisis of the risk itself and its valuation,
monitoring and control (reduction and attention) become crucial part in all segments of
transport. It is performed through many different control levels, from international to national
level, level of company to the train itself, including train staff. In the opertaion, an overview of
railroad risks is provided, starting with explanation of basic terms about risk and chain of
sources, factors of risk, methodology of analysis and risk assesment and measures of monitoring
and control.
5
UVOD
Sve ljudske djelatnosti povlače za sobom neke rizike i tako je bilo od samih početaka
civilizacije. Povećanjem i razvojom ljudskih zajednica razvijale su se i tehnologije transporta,
što je promjenilo obim rizika i intenzitet nesreća. Izum parnog stroja i sama industrijska
revolucija potakli su zabrinutost oko rizika prouzročenih tehnologijom te je činjenica da ljudi
sami stvaraju rizike kojima su izloženi, postala očitija.
U trećem poglavlju će biti objašnjen proces analize sigurnosti kroz dodjelu THR i TAR.
Prihvatljiv broj nesreća (Tolerable Accident Rate – TAR) određuje se za svaku nesreću a zatim i
prihvaljiv nivo opasnosti (Tolerable Hazard Rate – THR) za svaku opasnost koja je na granici
sigurnosti uzimajući u obzir raspoložive barijere/mjere za sprečavanje posljedica nesreća na
osnovu definiranih operativnih uslova. U ovom poglavlju će biti objašnjen safety integrity level,
koji je index kvantifikovanja smanjenja rizika, tačnije može se definisati kao vjerovatnoća (rizik)
6
da sigurnosni sistem osigurava neophodnu funkciju sigurnosti u svim uslovima funkcionisanja i
u određenom vremenskom periodu.
U četvrtom poglavlju će biti predstavljene metode procjene rizika. Procjena rizika je procedura
klasificiranja prihvatljivosti rizika u zavisnosti od frekvencije/učestalosti pojavljivanja, težine
posljedica, dužine izlaganja itd. U ovom dijelu rada će biti predstavljene deduktivne i indukitvne
metode za procjenu rizika, kao što su stablo uzroka, stablo posljedica, APR, FMEA i druge
metode, zatim će se tumačiti metodologija analize/procjene rizika te vršiti komparacija pojedinih
metoda s osvrtom na njihovu primjenu. U ovom poglavlju posebna pažnja će biti posvećena
FMEA metodi procjene rizika koja je široko korištena i razumljiva.
U petom poglavlju će biti pojašnjeni principi prihvatanja rizika. Pristup određivanju kriterija
prihvatljivosti može izgledati subjektivan, ali za željeznički sektor data su tri principa prihvatanja
rizika koji će u radu biti pojašnjeni a to su ALARP, GAMAB, MEM, zatim ozbiljnost posljedica
događaja, te vjerovatnoća pojedinih događaja.
U šestom i posljednjem poglavlju će biti opisani načini mitigacija rizika kroz uspostavljanje
sistema upravljanja bezbjednosti (SMS), o potrebi za uspostavom, te koja je to svrha sistema
upravljanja ubezbjednošću, zatim o tijelu za procjenu rizika, ECM sertificiranju, o stručnom
osposobljavanju izvršnih radnika. Ključni element za upravljanje bezbjednošću više nisu
propisane norme već mjere za kontrolu rizika koje prijevoznici i upravitelji definišu na osnovu
analize rizika i procjene rizika.
Na kraju rada s ciljem što jasnijeg predočavanja zadane teme će biti naveden konkretan primjer
procjene rizika u željezničkom saobraćaju primjenom FMEA metode rađen od strane grupe
inžinjera Austrijskih željeznica iz 2013. godine.
7
1. TEORIJSKE OSNOVE RADA
Uzimajući u obzir sam razvoj tehničkog i naučnog napretka neophodno je i stalno unapređenje
tehnologije željezničkog saobraćaja a prije svega nivoa sigurnosti na željeznici. Bezbjednost je
glavni prioritet u svim željezničkim aktivnostima te predstavlja stanje neizloženosti riziku ili
stanje s prihvatljivim nivoem rizika od saobraćajnih nezgoda, ozljeda, oštećenja ili drugih
opasnosti. Evropska legislativa je setom Direktiva i Regulativa definirala okvir za upravljanje
bezbjednošću željezničkog saobraćaja čiji propisi o sigrurnosti trebaju da budu usvojeni i da se
primjenjuju na otvoreni i nediskriminatorski način, podsticajući razvoj jedinstvenog, otvorenog
evropskog željezničkog transportnog prostora. Bezbjednost je jedna od ključnih determinanti
kvaliteta željezničke usluge. Rizik predstavlja vjerovatnoću nastanka nekog neželjenog događaja
određene veličine s neizvjesnim krajnjim ishodom. Upravljanje rizikom je integralna
komponenta upravljanja sigurnosti. Cilj upravljanja rizicima je da se rizici spriječe da postanu
problemom ili da se kod eventualnog nastanka, smanje moguće štete. Odgovornost za sigurno
funkcionisanje željezničkog sistema i kontrolu rizika je na upraviteljima infrastrukture i
željezničkim preduzećima. Obaveza upravitelja infrastrukture i željezničkih preduzeća je da
primijene potrebne mjere za kontrolu rizika, kao i da utvrde sisteme za upravljanje sigurnosti.
Putem uspostavljenog sistema upravljanja sigurnosti obezbijeđuje se sigurno funkcionisanje
upravitelja za infrastrukturu i željezničkog preduzeća. Globalni zadatak minimiziranja rizika
prijevoza je zaštita ljudi, okoliša i materijalnih dobara.
Metodologija predstavlja način na koji se dolazi do stručnih i naučnih saznanja. U širem smislu,
metodologija je nauka cjelokupnosti svih oblika i načina istraživanja pomoću kojih se dolazi do
sistematskog i objektivnog naučnog znanja, ili naučna disciplina u kojoj se kritički ispituju i
eksplicitno izlažu različite opšte i posebne naučne metode.Teorijsko metodološki dio izrade
magistarskog rada sadrži: problem istraživanja, predmet istraživanja, kategorijalno pojmovni
sistem, ciljevi istraživanja, hipoteze istraživanja, metode istraživanja kao i vremensko (i
prostorno) određenje istraživanja.
Problem istraživanja ovog završnog rada je da se kroz opis rizika i metoda za procjenu rizika
omogući blagovremeno otkrivanje, analiza, vrednovanje, minimiranje kao i praćenje i kontrola
sigurnosno-tehničkih rizika u preduzeću. Problem na koji je rad usmjeren jest razjasniti pitanje
rizika u prijevozu željeznicom na način da se utvrde i analiziraju opasnosti/željeznički rizici u
prijevozu ljudi i tereta, objasni metodologija procjene, te da uvid u mjere kojima se pitanje rizika
u praksi rješava. Stoga je i svrha ovog rada ukazati na mogućnosti koje pruža ispravna procjena
rizika posebno u pogledu poboljšanja željezničke sigurnosti. Cilj rada je ukazati na značaj
analize/procjene rizika u strateškom planiranju i poboljšanju sigurnosti željezničkog saobraćaja.
8
2.2. Predmet istraživanja
Na osnovu uočenog problema istraživanja možemo definisati predmet istraživanja kao analizu
metoda za procjenu rizika: stablo uzroka, stablo posljedica, APR, FMEA i druge metode, te
metode pristupa prihvatanju rizika kao što su ALARP, GAMAB, MEM, zatim ozbiljnost
posljedica događaja, te vjerovatnoća pojedinih događaja. Kako bi se olakšalo otvaranje tržišta
metode koje se uprotrebljavaju za identificiranja i upravljanje rizicima trebaju biti usklađene
između sudionika uključenih u razvoj i rad željezničkog sistema. Sistem upravaljnja
bezbjednošću je sistemski i eksplicitan pristup upravljanju bezbjednošću koji uključuje
neophodnu politiku bezbjednosti i bezbjednosne procedure. On omogućava sistemski način
identifikacije opasnosti i kontrole rizika.
Rizik: se može općenito definirati kao proizvod mogućnosti pojave nekog događaja i
posljedica njegove pojave koje se odnose na skrivene ciljeve. Kombinacija vjerovatnoće
pojave štete i veličine iste. (DIN EN 12100:2011, DIN EN 60812)
Analiza rizika: označva sistematsku upotrebu svih dostupnih informacija kako bi se
prepoznala opasnost i procjenio rizik.
Evaluacija rizika: označava proceduru zasnovanu na analizi rizika kako bi se odredilo da
li je rizik prihvatljiv ili ne.
Procjena rizika: označva ukupan proces objedinjujući analizu rizika i evaluaciju rizika.
Ocjena rizika: usporedba procijenjenog rizika sa zadanim kriterijima rizika uz pomoć
kvantitativne ili kvalitativne ljestvice radi utvrđivanja ozbiljnosti rizika.
Upravljanje rizicima, Risk management (RM): čini cjelokupnost svih organizacijskih
pravila za svjesno kontroliranje rizika.
Kriteriji prihvatanja rizika: označvaju uslove pod kojima se procjenjuje prihvatljivost
specifičnog rizika, ovi kriteriji se koriste da bi se utvrdilo da je stepen rizika dovoljno
nizak i da nije potrebno poduzimati hitne mjere kako bi se on smanjio.
Prioritetni broj rizika, Risk priority number (RPN): Bezdimenzionalna upoređujuća
veličina za procjenu cjelokupnog rizika jednog mogućeg uzroka greške.
Identifikacija opasnosti: označava proces pronalaženja, popisivanja i opisivanja
opasnosti.
Potencijal opasnosti: Ocjena veličine za vrstu i količinu opasnosti. Suma različitih
opasnosti kao i pripadajućih uslova da bi isti bili djelotvorni (uslovi i faktori uticaja) čine
cjelokupni potencijal opasnosti.
Bezbjednost: stanje slobode tehničkog sistema od neočekivanog rizika ili štete.
Sigurnost: označva oslobođenost od nepoželjnih rizika od opasnosti.
9
Opasnost (Hazard): Situacija ili odnos stvari koji mogu dovesti do negativnog dejstva.
Nesreće: su takvi vanredni događaji na željeznici koji rezultiraju ljudskim žrtvama ili
težim ranjavanjem ljudi i pri kojima nastaje velika materijalna šteta odnosno pri kojima
dolazi do dužeg prekida saobraćaja.
Nezgode: su takvi vanredni događaji koji nemaju kao posljedicu ljudske žrtve ili teže
ozljede ljudi, a isto tako i događaji kojima nije prouzročena velika materijalna šteta i
zbog kojih nije došlo do većeg zastoja u saobraćaja.
Ozbiljnost: stepen mogućih posljedica neke opasnosti.
Vjerovatnoća pojavljivanja: Procjena vjerovatnoće pojave potencijalne greške pod
aktuelnim uslovima. Ocjena 1 (nevjerojatno) do 10 (vrlo vjerojatno).
Veličina nastale štete (Dejstvo) kao posljedica greške: Procjena značenja posljedica
greške za komitenta. Ocjena 1 (nema posljedica) do 10 (vrlo teške posljedice).
Vjerovatnoća otkrivanja: sposobnost otkrivanja ili određivanja postojanja, prisutnosti ili
postojanja činjenice neke opasnosti. Procjena vjerovatnoće otkrivanja greške, prije nego
što ona ima dejstvo odnosno prije nego što greška pogodi klijenta. Ocjena 1 (vrlo
vjerovatno) do 10 (nevjerovatno).
Principi prihvatanja rizika: označavaju pravila koja se koriste za donošenja zaključaka da
li je rizik od jedne ili više opasnosti prihvatljiv.
Pregledavanje rizika: pregled ili praćenje učinaka/rezultata postupka upravljanja rizikom
uzimajući u obzir (prema potrebi) novo znanje i iskustvo u vezi s tim rizikom.
Zapisnik o opasnostima: označava dokument u kome su registrovane prepoznate
opasnosti, mjere povezane s njima, njihovo porijeklo i preporuka za organizaciju koja će
upravljati njima.
Smanjenje rizika (Mitigacija): djelovanje u smjeru smanjenja vjerojatnosti nastanka štete,
kao i ozbiljnosti te štete.
Kontrola rizika: aktivnosti kojima se primjenjuju odluke upravljanja rizikom.
Kao glavni cilj istraživanja jeste opisati metode za analizu i procjenu rizika, za ocjenu
prihvatljivosti rizika, opisati način upravljanja i kontrole rizika. Prepoznavanje rizika ključan je
korak koji omogućuje analizu rizika, a time se stiču uslovi za njegovo umanjenje, praćenje i
nadzor. Da bi se mogao uspostaviti kvalitetan model upravljanja željezničkim rizikom, trebaju
biti zadovoljeni mnogi pravni, sigurnosni i stručni preduslovi. Sigurnost funkcionisanja sistema
definisana je odsustvom neprihvatljivog rizika od povreda ili ugrožavanja zdravlja ljudi koji
proizilazi zbog šteta nanesenih opremi ili okolišu. Analiza rizika omogućava da se odredi kako
sigurnost funkcionisanja obezbjeđuje adekvatnu zaštitu od svih rizika koji bi mogli da nastanu.
10
2.3.2. Društveni cilj
Društveni cilj rada je prevencija željezničkih nezgoda/nesreća a samim tim zaštita ljudi i okoliša
te materijalnih dobara. Navedeno se postiže kroz prepoznavanje rizika, procjenu rizika, praćenje
rizika i kontrolu i upravljanje rizikom tako da se on drži untar unaprijed definisanih prihvatljivih
granica. Cilj je da bezbjednost kao ključna detirninata kavliteta željezničke usluge bude tretirana
na odgovarajući način.
Generalna hipoteza rada jeste da se testira adekvatna upotreba metoda procjene rizika u
željezničkom saobraćaju kao novom načinu upravljanja rizikom koji se ogleda u proaktivnom
pristupu.
- Ljudski faktor (lični propusti radnika, nesmotrenost trećih osoba) kao uzročnik vanrednih
događaja uveliko prednjači u odnosu na ostale faktore.
- Putem uspostavljenog sistema upravljanja sigurnosti obezbijeđuje se sigurno funkcionisanje
upravitelja za infrastrukturu i željezničkog preduzeća.
- Željezničke nezgode i nesreće rijetko su jednoznačne odnosno uzrok obično nije jedan
događaj već čitav niz događaja.
- Sigurnost predstavlja osnovni preduslov obavljanja željezničkog saobraćaja u svijetu.
Varijabla je promijenjiva veličina o kojoj nešto tvrdimo, a koja se može kvalitativno ili
kvantitativno mjeriti. U ovom radu težište i jeste na jednoj takvoj varijabli koja se naziva rizik
koja se uobičajeno mjeri ozbiljnošću posljedica i vjerojatnosti pojave događaja odnosno kao
proizvod vjerovatnoće nastanka događaja (učestalost događaja) i mogućih posljedica (ozljede,
smrtni slučajevi).
Sistem varijabli koji će biti korištene u ovom radu, sastoji se od slijedećih vrsta varijabli:
- Kvalitativne i kvantitativne varijable,
- Zavisne i nezavisne varijable,
- Atributne varijable,
- Jednodimenzionalne i višedimenzionalne varijable.
11
2.4.4. Sistem indikatora
Prije restruktuiranja željezničkog sektora, u većini zemalja, željeznički sektor bio je javno
vlasništvo koje je pružalo sve usluge. Restruktuiranjem je nastalo razdvajanje željezničkih
operatora od upravitelja infrastrukture, te ostavljen je prostor za uvođenje novih željezničkih
operatora. Navedeno je dovelo do jačih sigurnosnih propisa koji predstavljaju javni interes, te
otvaranje predhodnih sistema i standarda i dogovora kako bi se osiguralo da postojeći i novi
operateri rade sigurno.
Jedna od prepreka otvaranja tržišta željezničkih usluga je nedostatak zajedničkog pristupa načinu
dokazivanja usklađenosti željezničkog sistema sa zahtjevima sigurnosti. U prošlosti svaka država
članica Evropske zajednice imala je svoj način procjene prihvatljivosti željezničkog sistema ili
podsistema i dokazivanje nivoa sigurnosti u drugim državama zajednice. Za stvaranje
jedinstvenog, otvorenog i sigurnog prostora pružanja usluga željezničkog pijevoza veoma bitnu
ulogu imaju tijela za procjenu rizika koja učestvuju u procesu odobravanja novih željezničkih
podsistema kao i neovisna tijela koja vrše analizu i procjenu rizika u postojećem željezničkom
sistemu kada neka značajna promjena u načinu eksploatacije može da dovede do opasnosti i
povećanja rizika. Područje djelovanja i uloga tih tjela je precizirana i harmonizovana putem
zajedničkih bezbjedonosnih metoda u skladu sa odredbama direktive o bezbjednosti i
interoperabilnosti.
Sve zemlje kandidati (kao i ostale zemlje čiji su željeznički sistemi dominatno povezani sa
evropskim) moraju da usaglase svoju regulativu u oblasti željeznice sa pravilima u EU.3
1
Thierry Breyne, Dragan Jovičić, Zajednička sigurnosna metoda (ZSM) procjene i ocjene rizika str. 3.
2
Nedžad Branković, Smajo Salketić, Skripta Infrastruktura željezničkog saobraćaja, str. 254.
3
Branislav Bošković, Ratko Đuričić, Slobodan Rosić, Izazovi uvođenja SMS u željezničkim preduzećima str. 2.
13
Tehnička nekompatibilnost evropskog željezničkog sistema posljednjih decenija imala je
tendenciju jačanja, a posljedica toga je postojanje pet različitih sistema napajanja kontaktne
mreže, različiti i nekompatibilni sistemi signalizacije, nacionalni informacioni željeznički sistemi
nisu međusobno povezani i razmjena podataka na granicama vrši se ručno na papiru. Tehničku
harmonizaciju ili tzv. tehničku interoperabilnost potrebno je ostvariti u kompletnom
željezničkom sistemu.
Evropska unija kroz tehničke specifikacije interoperabilnosti (TSI), a države potpisnice COTIF-a
putem jedinstvenih tehičkih pravila (UTP) ostvaruju tehničku usklađenost kako strukturalnog
tako i funkcionalnog područja željezničkog sistema.
Uz pomoć tehnologije moguće je stvoriti sisteme kojima se može vršiti kvalitetan nadzor
provođenja propisa međutim za nivo sigurnosti koja zadovoljava današnje standarde potrebna je
i odgovarajuća osvještenost kako menadžerskog osoblja tako i svih operativnih učesnika.
Nivo sigurnosti željezničkog sistema Evropske zajednice generalno je visok posebno u odnosu
na cestovi saobraćaj. Važno je da se razina sigurnosti, održava za vrijeme tekućeg razdoblja
restruktuiranja, tokom kojega će se razdvojiti funkcije predhodno integriranih željezničkih
društava. Svi oni koji eksploatišu željeznički sistem, upravitelji željezničke infrastrukture i
željeznička preduzeća, trebaju da snose punu odgovornost za sigurnost željezničkog sistema,
svaki za svoj dio.
4
Azra Ferizović, Jasnima Olovčić ''Savremene menadžment metode u funkciji optimiziranja bezbjednosti
željezničkog saobraćajnog sistema'' str. 3.
5
Thierry Breyne, Dragan Jovičić, Zajednička sigurnosna metoda (ZSM) procjene i ocjene rizika str. 4.
14
3.1. Direktiva 2008/57/EC
Bitni zahtjevi za sigurnost proizvoda prema direktivama novog pristupa (New Apporach
Directives) u željezničkom sektoru proizilaze iz Direktive 2008/57/EC (Direktiva o
interoperabilnosti). Interoperabilnost je sposobnost željezničkog sistema da omogući siguran i
neprekidan saobraćaj vozova uz postizanje traženoga stepena efikasnosti, a koja se temelji na
regulativi te tehničkim i operativnim uslovima koji za to moraju biti ispunjeni. Od usklađenosti i
međusobnog povezivanja ovisi nivo sigurnosti kao i interoperabilnost željezničkog sistema u
cjelini. Interoperabilnost željezničkog sistema zahtjeva da se oni strukturalni podsistemi
(infrastrukturni građevinski, energetski, kotrolne komande i signalizacija na pruzi, kontrolne
komande i signalizacija na vozilima, željeznička vozila) koji čine željeznički sistem mogu pustiti
u rad samo ako su projektovani, proizvedeni i ugrađeni na način da ispunjavaju osnovne zahtjeve
vezane uz njih kada se integriraju u željeznički sistem. Prije puštanja u rad posebno se
provjeravaju tehničke usklađenosti i sigurno uključivanje ovih podsistema sa sistemom u koji se
uključuju. Željeznički prijevoznik i upravitelj infrastrukture kao i tjelo nadležno za održavanje
željezničkih sredstava moraju, da bi se omogućila sigurna integracija, rad i održavanje
strukturnih podsistema u željezničkom sistemu i kako bi se osiguralo ispunjavanje osnovnih
zahtjeva tokom rada, uključivati sve nužne mjere, uključujući postupke, procedure, te tehničke
operativne i organizacijske mjere za nadzor rizika.
Novim pristupom razdvojeni su tehnički propisi kao obavezujući od normi kao dobrovljnih
dokumenata na način da se direktivama propisuju bitni zahtjevi sigurnosti za proizvode, a
podrobne tehničke specifikacije određuju se evropskim normama na načelima konsenuzusa svih
zainteresovanih strana koje se o tome dogavaraju u evropskim normiranim organizacijama
(CEN, CENELEC, ETSI).
Do potpune primjene Direktive o interoperabilnosti na željezničkoj mreži Evropske unije proći
će još puno godina jer to iziskuje velika novčana ulaganja i puno rada na prilagođavanju
strukturnih podsistema svake države članice, ali principi odnosno način rada povezan s
navedenom direktivom uočavaju se i u drugim dokumentima koji se donose na razini unije.
6
Branislav Bošković, Ratko Đuričić, Slobodan Rosić, Izazovi uvođenja SMS u željezničkim preduzećima str. 2.
15
Primjena ZSM-a (zajedničkih sigurnosnih metoda) za procjenu rizika također će omogućiti
kontrolu rizika koja nastaje kod integracije podsistema u željeznički sistem.
7
Thierry Breyne, Dragan Jovičić, Zajednička sigurnosna metoda (ZSM) procjene i ocjene rizika str. 2
16
Osnovni principi Direktive o bezbjednosti su da se bezbjednost željezničkog sistema održava na
postojećem nivou i da se stalno poboljšava u cilju poštivanja i primjenjivanja definisanih pravila
bezbjednosti. Željeznička preduzeća i infrastrukturni menadžeri moraju poduzeti sve mjere i
radnje u cilju kontrole rizika i uspostaviti sistem upravljanja bezbjednosti.
Direktiva 2004/49/EU (član 4.) jasno definira odgovornost željezničkih operatora i upravitelja
infrastrukture za bezbjednost željezničkih operacija. U funkciji dostizanja optimalnog nivoa
bezbjednosti, željeznički operatori i menadžeri infrastrukture su u obavezi uspostaviti sistem
upravljanja bezbjednošću (Safety Management System-SMS).
17
- procedure i kriterije procjene zahtjeva dostavljenog od strane menadžera infrastrukture za
dobivanje ovlaštenja za bezbjednost propisano članom 11. (1) Direktive 2004/49/EU,
onako kako je definisano u aneksima I, II Regulative (EU) Nº 1169/2010,
- principi za kontrolu poštivanja zahtjeva Direktive 2004/49/EU nakon što nacionalno
tijelo za bezbjednost odobri ovlaštenje onako kako je dato u aneksu III Regulative (EU)
Nº 1169/2010.
U cilju omogućavanja primjenjivosti za različite sektore stvorene su tkz. ''ćerke standarda IEC
61508''
- Standard IEC 61511 nastao je 2003. godine, proizilazi iz standarda IEC 61508 i definiše
sigurnosne zahtjeve za sektor procesne industrije,
- Standard IEC 61513 nastao je 2001. godine, proizilazi iz standarda IEC 61508 i definiše
sigurnosne zahtjeve za nuklearne centrale,
- Standard IEC 62061 nastao je 2005. godine, proizilazi iz standarda IEC 61508 i definiše
sigurnosne zahtjeve za mašine,
- Standardi EN 50126 / EN 50128 / EN 50129 nastali 1999/2001/2003. godine, proizilaze
iz standarda IEC 61508 i definišu sigurnosne zahtjeve za željeznički sektor,
- Standard ISO 26262 nastao je u novembru 2011. godine, proizašao je iz prilagođavanja
standarda IEC 61508 za sektor automobilske industrije.
U cilju realizacije sigurnosnih zahtjeva opisanih u standardu IEC 61508 za željeznički sektor
stvorena su tri standarda:
8
Ratko Đuričić, Nermin Čabrić ''Metode analize i procjene rizika'' str. 317.
19
4. RIZICI U ŽELJEZNIČKOM SAOBRAĆAJU
U svijetu se svakodnevno povećava količina prevezene robe, svakih 5-8 godina na tržištu se
javlja 40% novih proizvoda, povećava prevozni put robe, smanjuju rokovi isporuke (70 % se
isporučuje u roku od 24 h) zbog toga je i željeznički prijevoz u stalnom porastu a u vezi s time je
i rast opasnosti od željezničkih vanrednih događaja, tako da su i nastojanja saobraćajnih
inžinjera, logističara, stručnjaka, agencija te država usmjerena upravo na smanjenje opasnosti,
rizika od nesreća i nezgoda odnosno na smanjenje troškova i rizika željezničkog transporta ljudi i
tereta. Nastojanja su prije svega usmjerena na pravilnu analizu rizika, izboru adekvatnih mjera za
smanjenje i upravljanje rizicima a sve to uz smanjenje troškova.
Prepoznavanje rizika ključan je korak koji omogućuje analizu rizika, a time se stiču uslovi za
njegovo umanjenje, praćenje i nadzor. Da bi se mogao uspostaviti kvalitetan model upravljanja
željezničkim rizikom, trebaju biti zadovoljeni mnogi pravni, sigurnosni i stručni preduslovi.
Stalno i periodično nadgledanje tehničkog stanja željezničkog vozila, postrojenja i opereme
također je u funkciji upravljanja rizikom kao i nadzor stručne osposobljenosti kadrova. S tim u
vezi je i psihofizičko stanje čovjeka koji je najbitniji faktor sigurnosti željezničkog saobraćaja.
Riječ „rizik“ ima svoje korijene u staroj francuskoj riječi „risque“ koja znači „opasnost koja
dolazi s određenim elementom šanse“. Bez pojma šanse i nesigurnosti ne može se pričati ni o
riziku jer su ti pojmovi usko povezani, odnosno kad ne bi postojala šansa, a time i nesigurnost ne
bi bilo ni rizika. Ali priroda koja nas okružuje puna je nesigurnosti i rizika.
U literaturi postoji veći broj definicija rizika, međutim u daljnjem tekstu su obrađene samo neke
definicije. Prema definiciji datoj u Regulativi (EU) Nº 402/2013 od 30. aprila 2013. godine o
zajedničkim sigurnosnim metodama procjene i ocjene rizika, « rizik » označava stepen
pojavljivanja nesreća i nezgoda koje rezultiraju kvarom (izazvanom opasnošću) i stepen
ozbiljnosti tog kvara. Pojednostavljeno rečeno rizik predstavlja vjerojatnost nastanka nekog
neželjenog događaja određene veličine s neizvjesnim krajnjim ishodom9. Pojam rizika obično je
usko povezan sa sigurnošću tj. s opasnostima koje u sigurnosnom smislu podrazumijevaju
pogibiju za ljude, štetu na imovini te onečišćenje okoliša. Međutim, pojam rizika obuhvata i
druge aspekte npr. može se odnositi i na upravljanje, trgovinu, tehnologiju, politiku (npr.
ekonomski/financijski rizik, poslovni rizik, industrijski, tehnički, ekološki, operativni rizik…), tj.
na predviđanje bilo kojeg neželjenog učinka.10 Za potrebe analize/procjene rizika bitna je
njegova mjerljivost koja se uobičajeno mjeri ozbiljnošću posljedica i vjerojatnosti pojave
događaja odnosno kao proizvod vjerovatnoće nastanka događaja (učestalost događaja) i mogućih
posljedica (ozljede, smrtni slučajevi) :
R=V*P
9
Kristiansen S. 2005. ''Maritime Transportation-Safety Management and Risk Analysis'' , Elsevier Butterworth-
Heinemann, Oxford, str. 12.
10
Mullai A. 2006., ''Maritime Transport and Risks of Packaged Dangerous Goods'', Dagob, Turku, str. 83.
20
Gdje je:
R - rizik
V - vjerojatnost pojave događaja (npr. sudara,iskliznuća) - koliko često se događa u toku god;
P - očekivana posljedica/ozbiljnost posljedica (npr. ljudski, ekonomski gubici, štete okoliša) –
npr. broj smrtno stradalih po događaju.
Posljedice
Rizik
Da bi se pokazalo kako to izgleda u praksi, u nastavku je dat primjer proračuna rizika za niz
opasnih događaja – tabela 1.
11
Laura Beales ''Guidance on the Preparation of Risk Assessments within Railway Safety Cases'' str. 11.
21
Tabela 2 Odnos vjerovatnoće pojave događaja i posljedica
12
Palsson I., Torstensson H.: SEALOC-Safer Maritime Transport of Dangerous Goods-Safety Analysis and
Assessment, SSPA Maritime Consulting AB, Gothenburg, 1998., str. 11.
22
smanjena vidljivost, djelovanje trećih lica,) i unutarnje izvore (u vezi voza i voznog osoblja,
tereta, lokomotivske instalacije i uređaji, pruge i pružnih postrojenja, postupci osoblja…).
Zbog jednostavnosti prikaza slijed događaja koji predhodi nekom željezničkom riziku tj. riziku u
prijevozu ljudi i tereta prikazati će se tzv. uzročnim lancem-slika 3.
Dakle, slijed događaja odnosno prisutni rizici kako je prikazano na slici 3. zaista mogu dovesti i
do krajnje nepovoljnih posljedica kao gubitak života, dobara, ozljede, štete na okolišu itd., npr. u
području operative nedostatak/promašaj u pogledu dozvoljenog kretanja voza na otvorenoj pruzi,
manevrisanja ili upravljanja teretom može dovesti do željezničke nezgode sudara, iskliznuća,
onečišćenja i sl. Prema slici na početku lanca su navedeni tipični uzročni faktori (ljudski faktor,
tehničke greške, vanjski događaji) koji mogu rezultirati negativnim posljedicama. Uzročni
faktori se mogu i detaljnije rastaviti slika 4.
Na slici 3. je spomenut i pojam vanrednog događaja koji se definira kao svaki događaj koji
prouzrokuje smetnju u saobraćaju i može za posljedicu imati jedno ili više sljedećih stanja:
otežavanje odvijanja saobraćaja, onemogućavanje odvijanja saobraćaja, smrt lica, teža povreda
lica, ugrožavanje života lica i nanošenje materijalne štete.
23
Slika 4 Izvori rizika u željezničkom saobraćaju
Na slici 4. prikazani su tipični uzročni faktori koji mogu rezultirati negativnim posljedicama,
ljudska greška, tehničke greške te vanjski događaji, gdje statistički prednjači ljudska greška. U
psihofizičkom smislu obično se navode tri glavna faktora koji doprinose ljudskoj grešci: fizičke
predispozicije i zdravlje; karakter operatera, moral i integritet; znanje, iskustvo i uvježbanost.
Može se reći da ljudska greška u najvećoj mjeri ovisi o obrazovanju, vještinama, iskustvu,
uobičajenim radnim postupcima voznog osoblja, organizacijskim postupcima (propusti u
menadžmentu).
Tehničke greške odnose se na neispravnosti tj. prekid rada nekog od tehničkih sistema na vozu,
pruzi i pružnim postojenjima. Vjerojatnost tehničkog kvara određena je kvalitetom instalirane
opreme i primjenjenih tehničkih rješenja, kvalitetom održavanja te kompetencijom osoblja koje
upravlja istim, međutim u praksi je istu vrlo teško odrediti zbog složenosti sistema u vozu ali i
zbog povezanosti s ljudskim segmentom.
Vanjski događaji u pravilu obuhvaćaju događaje koji nastaju kao posljedica prirodnih sila.
Međutim kao vanjski događaj navedeno je i djelovanje trećih lica na koje se djelimično može
utjecati u zavisnosti od situacije. Utjecaj vanjskih događaja ovisi o tehnološkim svojstvima voza
i pruge.
Kao uzrok željezničkih vanrednih događaja poznate su i tzv. sistemske greške koje su veoma
rijetke a definiraju se kao slijed događaja kod kojeg je usprkos pravilnoj primjeni, postupcima i
ispravnosti sistema ipak došlo do nezgode ili nesreće.
Bitno je spomenuti da je kod željezničkih rizika zbog složenosti uslova u kojima nastaju veoma
otežana mogućnost procjene njihovih vrijednosti te se stoga sigurnost u prijevozu procjenjuje
zbrajanjem svih relevantnih rizika za određeni sistem.
Što se tiče kvantificiranja željezničkog rizika ono se zapravo odnosi na kvantitativno mjerenje
posljedica željezničkih nezgoda i nesreća koje mogu biti po snazi neznatne do katastrofalnih.
24
Uglavnom se posljedica posmatra kao šteta prema prosječnom događaju pa se onda sagledavaju
najvažnije štete na osnovu broja događaja iz kojeg je izveden prosjek. Dakle, štete kao ljudske
žrtve i ozljede, te štete materijalne prirode kao npr. štete na vozu, staničnim objektima, pruzi i
okolišu prema gore navedenom se mogu kvantitavno mjeriti.
U literaturi s aspekta procjene rizika uobičajena je podjela faktora rizika odnosno faktora koji
uzrokuju opasnost i svojim djelovanjem utiču na veličinu rizika povezanog uz tu opasnost na
faktore okoline (vanjski) i faktore sistema (unutrašnje) slika 4.
Vanjski faktori rizika (potencijalni uzročnici vanrednih događaja) općenito se prihvaćaju kao
zadata okolnost i na njih se ne može učinkovito utjecati međutim moguće je njihovo nadziranje,
praćenje, uočavanje pravilnosti dok su unutarnji izvori rizika oni na koje se može utjecati a u
svrhu smanjenja mogućnosti neželjenog događaja.
Kao što je prije navedeno faktori okoline su oni izvori rizika na koje nije moguće u pravom
smislu riječi uticati ali ih je moguće spoznati i nadzirati. Podaci o faktorima okoline se dobivaju
iz raznih publikacija i mjerodavnih službi, željezničkih radnika ( metorološke stanice, policijske
stanice, čuvari pruge...) Jedan od faktora okoline su:
1. Meteorološki uvjeti – Obzirom da je željeznički saobraćaj za razliku od vazdušnog,
pomorskog, gotovo u potpunosti neovisan od meteorolških uvjeta kao promjenjivih faktora
oni tek u maloj mjeri utiču na prevozni put, a kao najbitniji u literaturi navodi se magla
(vidljivost), sniježni nanosi. Vidljivost se odnosi na udaljenost na kojoj posmatrač može
golim okom razabrati neki predmet a u ovisnosti je s stanjem atmosfere te može biti dobra
(horizont oka), ograničena i slaba. Smanjenu vidljivost uzrokuje pojava magle, sumaglice,
ponekad jake padavine ali može biti uzrokovana i pojavom smoga, dima, prašine. Na
osnovu podataka o učestalosti pojave pojedinih meteroloških faktora procjenjuje se stepen
opasnosti na pruzi.
Faktori sistema su oni faktori na koje se može utjecati a u svrhu smanjenja mogućnosti
neželjenog događaja na što manju mjeru te se odnose na voz, vozno osoblje, prugu, željezničke
stanice i osoblje koje učestvuje regulisanju saobraćaja vozova. S obzirom da su faktori sistema
podložni promjenama ovisno o potrebama (uloženim sredstvima) oni na taj način i utiču na
vrijednost željezničkog rizika. Mogu se navesti sljedeći faktori sistema:
1. Karakteristike prevoznog puta - U ovu skupinu spadaju karateristike pruge kao puta za
željeznička vozila i saobraćajne karakteristike. U karakteristike pruge kao puta za prisilno
25
vođenje željezničkih vozila spadaju nagib pruge, poluprečnici krivina i drugi elementi bitni
za procjenu opasnosti. U saobraćajne karakteristike prevoznog puta spadaju: smjer vožnje,
saobraćajno opterećenje, brzina vožnje i vjerovatnost nastanka željezničkih vanrednih
događaja (npr. sudara vozova). Saobraćajno opterećenje se općenito odnosi na dnevni i na
godišnji broj vozova koji dolaze ili odlaze po dionicama pruge, te nerijetko ovisi/oscilira u
zavisnosti od godišnjeg doba. Kod otpreme vozova iz luka prema unutrašnosti broj vozova
u tovarnom smjeru veći u odnosu na prazni smjer. Gustoću saobraćaja zbog svojih
specifičnosti povećava i prisustvo lokomotiva u zaprezi ili potiskivanju itd. Bitno je
spomenuti da procjena saobraćajnog toka ima smisla samo u slučaju vrlo intenzivnog
saobraćaja.
2. Nadzor i regulisanje saobraćaja - odnose se na faktore koji utiču na sigurno kretanje voza i
na otvorenoj pruzi i u staničnom području, načina komunikacije voznog osoblja sa
osobljem koje osigurava put voza (otpravnik, dispečer), odnosno na stepen podrške bitan za
sigurnost voza. Nadziranje i regulisanje saobraćaja vozova pospješuje se ugradnjom
GSMR, APB, TK, ETCS na prugama. Pored ugradnje savremene opreme, također i
kvalitetni kadrovi mogu doprijenijeti smanjenju vjerovatnoće od nastanka neželjenih
događaja tako što će npr. vozove tovarene opasnim materijama nastojati odvojiti od
putničkog saobraćaja, perioda zakrčenosti vozovima u toku dana itd.
3. Sistem voza - se općenito sastoji od voza, voznog osoblja, načina upravljanja i tereta. Voz
kao jedinica je određen dužinom, težinom, vrstom vuče, namjenom. Drugi element
sistema voza jeste vozno osoblje, mašinovođa i pomoćnik mašinovođe tj. njihova
školovanost, osposobljenost, uvježbanost, iskustvo. Pod načinom upravljanja mogu se
svrstati faktori integriranosti sistema voza (čovjek-stroj sučelje), vrsta pogona,
opremljenost, razina tehnologije.
Iz predhodno navedenog može se izvesti jedna poveznica između svih faktora, naime u pozadini
svakog faktora još uvijek postoji čovjek kao element koji prepoznaje, kontrolira, analizira,
odlučuje o faktorima i donosi odluke od slučaja do slučaja te se definitivno velika važnost mora
dodijeliti tom elementu.
13
Azra Ferizović, Namir Mahmutović ''Pouzdanost kao determinanta kvaliteta željezničke usluge'' str. 204.
27
5. PROCES ANALIZE SIGURNOSTI
Kod analize željezničkih nezgoda i nesreća te kod procjene rizika bitno je uzeti u obzir da su
željezničke nezgode i nesreće rijetko jednoznačne odnosno uzrok obično nije jedan događaj već
čitav niz događaja. Pojednostavljeno rečeno željezničke nezgode i nesreće ne dolaze same po
sebi već su najčeće posljedica niza povezanih događaja - slika 6.
Model nazvan „švicarski sir“ (slika 6. ) prikazuje izazove za sistem sigurnosti kao strijelice koje
prolaze kroz „rupe“, odnosno nedostatke u pojedinom sloju sigurnosnih mjera. Ukoliko mjere
nisu dovoljne ili imaju puno nedostataka, odnosno ako naša zamišljena strijelica događaja
nesmetano prolazi kroz rupe, velika nesreća/nezgoda postaje vjerojatnija.
28
pristup koristi kod opisa sistema. Međutim, da bi analiza rizika bila u potpunosti ispravna i
iscrpna potrebno je kombinirati ta dva pristupa što se u praksi redovno i čini.
Ovo podrazumjeva kvalitativnu analizu koja može biti naknadno dopunjena kvantitativnom
analizom u cilju preciznog i jasnog definisanja sigurnosti funkcionisanja strukturalnih i
funkcionalnih podsistema željezničkog sistema.14
Što se tiče potrebnih resursa za analizu i procjenu rizika polazna tačka jest uvijek sam analitičar
koji mora raspolagati iscrpnim znanjem o sistemu (npr. vrsta voza i njegov prevozni put),
iskustvo, razumijevanje posmatranog sistema, a sve u svrhu kontroliranja procesa analize i
procjene, odnosno zadržavanja posmatranog sistema u granicama kompleksnosti i koncentriranja
na relevantne rizike. Objektivnost u cijelom procesu ima isto veliku ulogu jer poznato je da
percipirani i stvarni rizici mogu biti veoma različiti te i sama analiza može biti pogrešna.
Drugi veoma bitan resurs jesu statistički podaci, koji definitivno mogu dati uvid u učestalost
nezgoda i nesreća ali i u posljedice, te se zbog rijetkosti takvih događaja-željezničkih nezgoda i
nesreća obično posmatra neko duže vremensko razdoblje od jedne i do nekoliko desetaka godina.
Uglavnom analitičari moraju biti i dobri statističari.
14
Ratko Đuričić, Nermin Čabrić ''Metode analize i procjene rizika'' str. 319.
29
6. Predstavljanje sigurnosti: Vrši se detaljna analiza sigurnosti u cilju identifikacije
sigurnosnih zahtjeva koje elementi sistema moraju da ispunjavaju u svim fazama
njihovog razvoja.
Dvije posljednje etape ili faze analize procesa sigurnosti, odnose se na strategiju za kontrolu
opasnosti i na demonstraciju/pokazivanje sigurnosti.
Krajnji ostvareni nivo sigurnosti mora biti potvrđen kroz pristup obezbjeđenja kvaliteta procesa
razvoja čime se sprečavaju sistemske slabosti i greške. U slučaju analize sigurnosti na osnovu
statistike javljanja slučajnih kvarova koristi se vjerovatnoća kao pristup identifikacije
sigurnosnih zahtjeva koje sistem mora ispunjavati.
Sigurnosni zahtjevi postavljeni za svaku funkciju trebaju da budu sprovedeni na osnovu jedne od
definiranih strategija:
1. Ako postoje prihvaćena pravila (npr. norme, nacionalna pravila, direktive) ta pravila se
moraju primjenjivati. Sigurnosni zahtjevi trebaju da budu pokriveni sa dokazom o
usklađenosti sa kodeksom prakse definiranim za projektovanje, proizvodnju, održavanje i
fazu eksploatacije.
15
www.modtrain.com
30
2. Ako postoji sličan referentni sistem onda sigurnosni zahtjevi ili nivo sigurnosti sistema
trebaju da budu definisani na osnovu referentnog sistema. Dodatni sigurnosni zahtjevi
mogu proizaći na osvnovu analize refentnog sistema.
3. Pristup baziran na analizi i pocjeni rizika
- Dodjela TAR i THR: Prihvatljiv broj nesreća (Tolerable Accident Rate – TAR)
određuje se za svaku nesreću a zatim i prihvaljiv nivo opasnosti (Tolerable Hazard Rate –
THR) za svaku opasnost koja je na granici sigurnosti uzimajući u obzir raspoložive
barijere/mjere za sprečavanje posljedica nesreća na osnovu definiranih operativnih
uslova.
- Dodjela SIL i HFR: Nivo sigurnosti funkcionisanja elektro, elektronskih komponenti ili
softverskih programa određuje Security Integrity Level – SIL. Dodjeljivanje određenog
nivoa SIL-a vriši se na osnovu prihvatljivog nivoa rizika za svaku opasnost koja je na
granici sigurnosti. Elektro i elektronske komponente kao i softverski programi koji
podržavaju sigurnosne funkcije sistema ugrađuju se u sistem vodeći računa o procentu
opasnih grešaka (Hazardous Failure Rate – HFR) koje se mogu pojaviti u radu ovih
komponenti.
16
Ratko Đuričić, Nermin Čabrić ''Metode analize i procjene rizika'' str. 320.
31
5.1. Dodjela TAR
Prihvatljiv procenat nesreća (TAR) može se odrediti za svaku vrstu nesreće na osnovu ‘Matrice
prihvatljivog rizika’ koja treba biti definisana od strane nacionalnog tijela za sigurnost. Matricu
prihvatljivog rizika definiše kvalitativno skup kategorija prijahvatljivog rizika, skup kategorija
ozbiljnosti i skup kategorija učestalosti javljanja. Učestalost javljanja opasnih situacija može biti
(Tabela 2, strana 23. standarda EN 50126):
Tabela 3 Matrica procjene rizika, VJEROVATNOĆA DOGAĐAJA
Vjerovatno može se javiti više puta i za očekivanje je da se opasna situacija javi više puta.
može se pojaviti u određenom trenutku životnog vijeka sistema. Očekivanje je
Rijetko/izolovano
da se pojavi opasna situacija.
malo vjerovatno ali moguće da se desi, očekivanje je da se opasna situacija
Malo vjerovatno
izuzetno pojavi.
izuzetno mala vjerovatnoća pojave može se pretpostaviti da se opasna situacija
Nevjerovatno
neće pojaviti.
Kategorije ozbiljnosti posljedica opasnih situacija mogu biti sljedeće (Tabela 3, strana 23.
standarda EN 50126):
posljedice su više osoba mrtvih i/ili teško povrijeđenih i/ili veća šteta za
Katastrofalne
okoliš.
jedna osoba mrtva i/ili jedna osoba povrijeđena i/ili manja šteta za okoliš.
Kritična
Značajni gubici za sistem.
Marginalne lakše povrede i/ili opasnost za okoliš. Veća oštećenja jednog ili više sistema.
Kvalitativne kategorije rizika i aktivnosti koje treba poduzeti za svaki od tih rizika su (Tabela 5,
strana 24. standarda EN 50126):
32
Tabela 5 Tabela ozbiljnosti rizika i poduzetih aktivnosti
Bazirano na procjeni rizika, rizici mogu biti poredani po prioritetima. Kako bi se riziku dodijelio
odgovarajući prioritet, mora se utvrditi kriteriji ili standard koji povlači liniju između
prihvatljivog i neprihvatljivog rizika. Željezničko preduzeće treba da definiše principe za
usvajanje nivoa prihvatljivog rizika i nivoe koji će biti definirani za različite kategorije rizika.
Nužno je donošenje racionalnih odluka kako bi se usmjerili protiv onih opasnosti koje
predstavljaju najveći rizik za organizaciju. Mjerenjem i upoređivanjem vjerovatnoće neželjenog
događaja u odnosu na potencijalnu ozbiljnost tog događaja, rizik može biti kategoriziran unutar
matrice procjene rizika. Matrica rizika je koristan alat za procjenu opasnosti. S obzirom da je kod
upravljanja sigurnošću stanje bez rizika nedostižan cilj, sigurnost se definira kao stanje u kojem
je rizik od mogućeg stradanja ljudi ili bilo kakve opreme smanjen, odnosno održavan u
prihvatljivim granicama utvrđenim konstantnim motrenjem opasnosti. Dok se ozbiljnost
posljedica nekog događaja može dosta lako identificirati, procjena vjerojatnosti događaja
podliježe subjektivnosti. Matrica rizika je jednostavna tablica podijeljena u redove i stupce.
Redovi prikazuju vrijednosti vjerojatnosti dok stupci pokazuju veličinu uzročnosti-ozbiljnosti.
Na mjestu gdje se poklapaju stupci i redovi iščitava se veličina rizika. Vjerovatnoća predstavlja
mogućnost da će se neko nesigurno stanje ili pojava desiti. Ozbiljnost predstavlja potencijalne
efekte koje će nesiguran događaj imati uzimajući u vidu scenario najgoreg slučaja. Sljedeći
primjer (Tabela 6.) pokazuje proces određivanja prihvatljivog procenta nesreća (TAR)
Tabela 6 Primjer matrice prihvatljivog rizika 17
Kategorija ozbiljnosti
Matrica prihvatljivog rizika
Katasrofalno Kritično Marginalno Neznatno
Ne
Učestalo > 10-1 /h Ne prihvatljivo Ne prihvatljivo Ne prihvatljivo prihvatljivo
Kategorija učestalosti
Vjerovatno ≤ 10 /h do > 10 /h
-1 -3 Ne prihvatljivo Ne prihvatljivo Ne prihvatljivo Ne poželjno
Ponekad ≤ 10-3 /h do > 10-5 /h Ne prihvatljivo Ne prihvatljivo Ne poželjno Prihvatljivo
Izolovano ≤ 10-5 /h do > 10-7 /h Ne prihvatljivo Ne poželjno Prihvatljivo Zanemarljivo
Malo
vjerovatno ≤ 10-7 /h do > 10-9/h Ne poželjno Prihvatljivo Zanemarljivo Zanemarljivo
Nevjerovat
no ≤ 10-9 /h Prihvatljivo Zanemarljivo Zanemarljivo Zanemarljivo
17
Ratko Đuričić, Nermin Čabrić ''Metode analize i procjene rizika'' str. 321.
33
Na gornjoj tabeli 6. je prikazana šema po kojoj se dobija index rizika tj. šema u kojoj se stavljaju
u odnos vjerovatnoća rizika i ozbiljnost rizika. Na primjeru datom u tabeli 6. rizik je prihvatljiv
za nesreće čija je kategorija ozbiljnosti marginalna dok je učestalnost javljanja manja od 10-5/h.
Odnosno Tolerable Accident Rate – TAR za te nesreće je 10-5/h. Za razvoj matrice date kao
primjer u tabeli 6. ciljana vrijednost prihvatljivog rizika predloženoga za kategoriju
katastrofalnih nesreća je jednaka ciljanim vrijednostima koje je preporučila Evropska željeznička
agencija (ERA) za opasnosti koje direktno vode katastrofalnim posljedicama putem zajedničkih
sigurnosnih metoda (Common Safety Methods – CSM).
Tabela 7 THR/SIL
Norme CENELEC propisuju da se SIL – 0 koristi za funkcije koje nemaju sigurnosnih zahtjeva.
Trebalo bi dozvoliti dodjeljivanje SIL – 0 za funkcije koje utiču na sigurnost za vrijednosti THR
veće ili jednako 10-5 kako je preporučeno u tački 6.4.5.2 vodiča standard EN 50126 – 2. Znači
SIL – 0 je razlika od toga da se nema dodijeljene vrijednosti SIL-a (nula nije ništa!).
34
5.3. SIL – Safety Integrity Level
SIL – Safety Integrity Level je indeks kvanitikovanja smanjenja rizika, tačnije sistem
sigurnosti, može se definisati kao vjerovatnoća (rizik) da sigurnosni sistem osigurava neophodnu
funkciju sigurnosti u svim uslovima funkcijonisanja i u određenom vremenskom periodu. SIL je
mjera koja daje pouzdanost da će se sigurnosna funkcija ostavriti onda kada je zahtjevana.
Tehnička oprema može predstavljati veoma visok rizik za sigurnost, do te mjere da se može
preporučiti za osoblje da se ne izlažu toj opremi. U takvim slučajevima rizici moraju biti
smanjeni kako bi se osigurala bezbjedna primjena tehničke opreme. Ove mejre se mogu
realizovati pomoću ''mjerne jedinice'' SIL koja omogućava da se definišu cijele vrijednosti na
skali koja se keće od 1 do 4. Kada operacije smanjenja rizika su završene potrebno je dokazati da
primjenjeno smanjenje rizika odgovara minimalno potrebnim parametrima odnosno zahtjevima
SIL-a.18
Lakše je identifikovati i odrediti moguće uslove i uzroke koji su doveli do neuspjeha sigurnosne
funkcije nego garantovati da će se ostvariti željena aktivnost kada se poziva određena funkcija
sigurnosti. Vjerovatnoća pojave kvara se smatra suprotno od SIL-a jer se posmatra neizvršenje
prije nego uspjeh. Postoje dvije vrste nivoa sigurnosnog integriteta:
Ako nakon analize mogućih eventualnih opasnosti se odluči da nema potrebe za definisanjem
bilo kakvih sigurnosnih funkcija onda jedan od zahtjeva standarda IEC/EN 61508 da procenat
pojave opasnih kvarova treba da bude manja od vrijednosti date u SIL1. Čak i kada neki proces
18
Ratko Đuričić, Nermin Čabrić ''Metode analize i procjene rizika'' str. 317.
35
se smatra bezopasnim, bez neprihvatljivog rizika, kontrolni sistem mora pokazati da ima
procenat opasnih kvarova manji od 10-5 po satu.
Jedan od problema sa kojima se susreću oni koji učestvuju u definiranju procesa sigurnosti je
znati kako povezati nivo sigurnosnog integriteta – SIL sa određenom funkcijom sigurnosti koja
se primjenjuje za smanjenje rizika. Grafikon prikazan na slici 9., baziran na standardu IEC/EN
61508, je sredstvo da se ostvari veza između rizika i SIL.
Npr. vjerovatnoća pojave lakših ozljeda je mala ili ne tako česta i smatra se kao prihvatljiv rizik
a kažemo da je velika vjerovatnoća da postoji rizik od pojave većih povreda i tada sigurnosna
funkcija da bi umanjila rizik zahtjeva nivo SIL3.
19
Ratko Đuričić, Nermin Čabrić ''Metode analize i procjene rizika'' str. 318.
36
6. METODE ANALIZE RIZIKA
Za ispravnu te svrsishodnu analizu i procjenu rizika koristi se više metoda od kojih svaka
naglasak stavlja na drugi aspekt analize rizika. Naime, upotreba različitih metoda proizlazi iz
činjenice da se ne mogu sva pitanja analize i procjene rizika riješiti jednom specifičnom
metodom ali i ograničenost informacija, podataka određuje efikasnost pojedine metode za svaki
pojedinačni slučaj. Analiza rizika obično isprepliće s krajnjom procjenom rizika tj. analiza rizika
čini sastavni dio same procjene rizika. U predhodnom dijelu rada pojam rizika se definirao kao
mjera vjerojatnosti da će se neželjeni događaj desiti zajedno s mjerom posljedica, shodno tome
željeznički prijevoz sam po sebi podrazumijeva neizvjesnost i krije opasnosti od neželjenih
posljedica, a prepoznavanje tih opasnosti/rizika omogućuje njegovu analizu te nadalje
umanjenje, praćenje i nadzor, čime se stiču uslovi za upravljanje rizikom. Dakle, da bi se
rizicima moglo pravilno upravljati potrebno je i njihovo kvalificiranje i kvantificiranje što se čini
različitim metodama analize odnosno procjene.
37
Slika 10 Proces analize i procjene rizika
Sa dijagrama (slika 10.) vidljiv je određeni slijed radnji u procesu analize i procjene rizika koji
započinje s definiranjem problema i opisom sistema (definiranje vrste voza te aktivnosti koje se
posmatraju, definiranje strategije, organizacije i konteksta okoliša unutar kojega se provodi
proces) te jasno postavljanje granica procjene u svrhu izostavljanja trivijalnih rizika a
koncentraciju na izgledne rizike. Druga faza u procesu se odnosi na identifikaciju rizika
tj.opasnosti gdje se razmatraju potencijalno vjerojatne opasnosti relevantne za određeni slučaj. U
trećoj fazi, dakle kad su opasnosti tj. uslovi u kojima se određeni vanredni događaji mogu
dogoditi identificirani, kreće se u analizu rizika gdje se definira veličina i snaga rizika, njegove
granice, vrsta voza i vrsta štetnih događaja, zatim definira se vjerojatnost (učestalost događaja) te
kroz posljedično modeliranje očekivane posljedice ukoliko se događaj ostvari. Nakon što je
vjerojatnost i posljedice svakog rizika/opasnosti utvrđeni oni se kombiniraju da bi dali vrijednost
riziku (kvalitativnu i kvantitativnu) te se tako kombinirani prikazuje da li u obliku grafa ili
tablice te se kategorizira kao vrlo visoki, visoki, srednji i niski rizik. U samoj metodologiji
vrednovanja rizika može se ići s logikom postojećih kontrolnih mjera koje se uvode za
identificirane opasnosti, te ukoliko to nije dovoljno mogu se uvesti i dodatne mjere koje bi
trebale dovesti rizike u područje toleriranog, prihvatljivog rizika (ALARP- as low as
reasonabile possible). Primjena sigurnosnih mjera odnosno mjera za kontrolu i smanjenje rizika
38
normalno iziskuje troškove ali iste definitivno mogu smanjiti troškove nastale raznim gubicima
(smanjuju se gubici od neželjenih događaja), pa se u svrhu određivanja racionalnosti mjera
koristi procjena troškova-koristi (cost-benefit) donešenih/planiranih mjera. U dijagramu je
navedena analiza troškova i koristi koja je veoma dobra za procjenu kontrolnih mjera odnosno da
li koristi dobivene implementacijom takvih mjera (npr. uvođenje nove sigurnosne opreme)
opravdava proizašle troškove. Ta CBA (Cost Benefit Analysis) procjena mora ustanoviti razinu
posmatranih rizika, provjeriti predložene mjere kontrole rizika i procjeniti troškove (obično se
posmatraju troškovi životnog ciklusa mjera npr. inicijalni, operativni, usavršavanje, inspekcija,
certifikacija) i koristi (smanjenje troškova proizašlih iz smrtnih slučajeva i ozljeda, onečišćenja
okoliša i čišćenja istog, odgovornost, štete na vozu i dr.) vezane uz njihovu primjenu, uporediti
efektivnost troškova za svaku opciju (neto trošak/smanjenje rizika), rangirati mjere i odbaciti one
koje nisu troškovno efektivne.
Troškovi koji nastaju primjenom mjera za povećanje stepena sigurnosnih, kao i svaki drugi,
sugeriraju da su sigurnosne mjere vrijedne ako njihove prednosti prelaze svoje troškove.
Međutim, prednosti sigurnosnih mjera obično uključuju prevenciju žrtava, tako da je procjena od
prednosti sigurnosnih mjera zahtijeva procjenu prevenciji ozljeda i smrtnih slučajeva.20
Direktni troškovi su svi troškovi koji su očiti i koji se lako pokrivaju osiguranjem. Indirektni
troškovi su oni koji se ne mogu pokriti osiguranjem i njihovo shvatanje je krucialno za shvatanje
ekonomskog aspekta sigurnosti. Indirektni troškovi mogu nadmašiti cijenu direktnih troškova i
to zbog:
- gubitka posla
- narušene reputacije
- gubitka opreme
- gubitka produktivnosti radnika
- pravnih akcija
- problema sa osiguranjem.
Opšta metodologija analize rizika vrši se za podsisteme nekog sistema i njegove sastavne
komponente na osnovu podataka kao što su: sigurnosna politika menadžmenta, pravila, povratnih
informacija, učestalosti javljanja, kadrova itd. Da bi uspješno imali rizike pod kontrolom
neophodno je poznavati predmet posmatranja (vozilo ili neki drugi objekt), sve dodirne tačke i
procese iz kojih mogu rizici da proisteknu.
20
Osman Lindov, Igor Pejić, Samir Džaferović, ''Evropska regulacija reforme željezničkog sektora sa posebnim
osvrtom na reforme sigurnosti'' str. 11.
39
Procjena rizika je sistematičan i strukturiran proces za:
a) identifikaciju opasnih događaja koji mogu da uzrokuju ozljede ili smrt osoba (u vezi
željezničkih operacija tj. putnici, radnici i građani) koji su izravno ili neizravno izloženi
radu i održavanju sistema.
b) identifikaciju uzroka, odnosno podsistema ili sistema, ljudske greške, uvjete rada, što
može dovesti do nastanka opasnog događaja
c) procjenu vjerovatnoće nastanka opasnog događaja za svaki od uzroka
Procjena rizika je proces koji kvantitativno vrednuje rizik. Prema tome procjena rizika bi trebala
biti uveliko, ako ne i potpuno odvojena od emotivnih faktora koji utječu na percepciju rizika.
U svakoj kompaniji treba da postoji jedna vodeća osoba (riziko menadžer) koja zajedno sa
stručnim timom sastavljenim od različith profila sa iskustvom, istražuje moguće rizike, vrednuje
ih primjenjujući za to prikladne metode, definiše mjere potrebne da se rizici minimiziraju i drže
u granicama tolerancije, odnosno prati djelovanje definisanih mjera.
Analiza rizika kao dio procedure predstavljanja rizika sastoji se od informisanja o individualnom
ili kolektivnom riziku o posmatranoj situaciji. Ako se radi o željezničkom sektoru onda
posmatrana situacija može biti, vid transporta, transportno sredstvo, način eksploatacije, roba
koja se prevozi, RID roba itd.
40
Razvoj metoda i tehnika procjene rizika stalan je postupak.21
Metode analize rizika mogu biti:
- kvalitativne – klasiranje neželjenih događaja na osnovu njihove važnosti i načina
javljanja,
- kvantitativne – dodjeljuje se vjerovatnoća pojave neželjenih događaja
Kvantitativne metode su podržane matematičkim alatima koje imaju za cilj da ocijene sigurnost
funkcionisanja. Ta ocjena može se uraditi računanjem vjerovatnoće pojavljivanja nepoželjnog
događaja ili primjenom nekih modela kao što je Markov lanac, Petrijeva mreža, Bayesiens mreža
itd. Ova metoda zahtjeva postojanje mnogih statističkih podataka. Većina ulaznih podataka i svi
izlazni podaci iz kvantitativnih metoda procjene rizika su neizvjesni u nekom pogledu. U nekim
slučajevima te neizvjenosti mogu biti velike što uzrokuje osjetljivost zaključaka kvantitativnih
metoda zbog mogućih varijacija u unesenim podacima. Ove neizvjesnosti predstavljaju osnovno
ograničenje kvantitativnih metoda i važno je da ih se razumije i uzme u obzir.
Iako većina priručnika nalaže da se neizvjesnosti uzmu u obzir, ne traži se službena analiza
neizvjesnosti. U nekim slučajevima suzdržan pristup kvantitativnih metoda i jednostavna analiza
osjetljivosti su dovoljne kako bi se dokazalo da su zaključci kvantitativnih metoda otporni u
pogledu neizvjesnosti u unosima i pretpostavkama.
Kvantitativna analiza rizika je korisna jer pruža objektivnu osnovu za odluke i daje neke granice
za procjenu rizika. Također pomaže analitičarima da shvate mogućnost nastanka nesreće /
nezgode koja se mora spriječiti kao i identifikacijom preventivnih mjera. Kvantitativna analiza je
alat koji pruža razumjevanje mehanizama nezgoda/nesreća i uloge sigurnosnih mjera u
prekidanju slijeda nezgoda/nesreća. Kao specifičan alat u procjeni rizika kvantitativna procjena
rizika bila je predmet kritike; dijelom zbog tehnike koja je uključivala puno matematike, a
dijelom zbog nedovoljne saglasnosti unutar industrije te kako koristiti njene rezultate.
21
Murphy, Wayne 2009. ''Guidance on the preparation and use of company risk assessment profiles for transport
operators'' Rail safety and standards board, London str. 7.
41
Slika 12 Metode za procjenu rizika22
Kvalitativni pristup je najlakši za primjenu, zahtjeva najmanje ulaganja i dodatnih vještina, ali i
pruža najniži stepen uvida (eng. insight), dok je kvantitativni pristup najzahtjevniji u pogledu
ulaganja i vještina, ali može pružiti najdetaljnije razumjevanje i osnovu za odluke ukoliko se radi
o značajnom projektu.
Kvalitativna analiza rizika obično ima dva oblika u željezničkom saobraćaju; mišljenje
stručnjaka, i kvalitativno rangiranje rizika.
22
Murphy, Wayne 2009. ''Guidance on the preparation and use of company risk assessment profiles for transport
operators'' Rail safety and standards board, London str. 11.
42
b) kvalitativno rangiranje rizika - Rangiranje rizika je metoda bodovanja opasnih događaja u
zavisnosti od njihove frekvencije i ozbiljnosti mogućih posljedica. Često se koristi u kombinaciji
sa matricom rizika što je jednostavan način da se predstave opasnosti i njihova važnost. Cilj je da
se poreda opasnost na osnovu njene vjerovatnoće da će doći do štete.
Analiza uzroka koji je doveo do kvara nakon kojeg je slijedila nesreća može se vršiti
induktivnom i deduktivnom metodom – slika 13.
43
Postoje različite kvalitativne metode analize rizika a mogu da budu zasnovani na deduktivnim ili
induktivnim principima - slika 14.
Stablo uzroka – omogućava da se odredi različita kombinacija događaja koja može da dovede
do nepoželjne situacije a logički dijagram predstavljen je stablastom strukturom.
APR – Analyse Preliminare des Risques, ova metoda predstavlja identifikaciju prisustva
različitih opasnih elemenata izučavanog sistema i provjerava za svaki od tih elemenata kako se
mogu ponašati u nekoj od situacija manje ili više opasnih, nakon nekog događaja koji je inicirao
potencionalno opasnu situaciju.
FME(C)A Failure Modes and Effects (and Criticality) Analysis, posmatra se jedan po jedan
svaki od elemenata posmatranog sistema i analiziraju se uzroci i uticaji predhodnih propusta. U
ovu metodu može se dodati i kritičnost vida kvara gdje njegova procjena zahtjeva poznavanje
vjerovatnoće pojavljivanja i težinu njihovog uticaja.
HAZOP – HAZard and OPerability, - Izučava uticaj devijacije različitih parametara u odnosu
na njhovu nominalnu vrijednost funkcionisanja. Moguća odstupanja svih parametara su
23
Ratko Đuričić, Nermin Čabrić ''Metode analize i procjene rizika'' str. 322.
44
sistematski provjerena u cilju utvrđivanja njhovih uzroka, posljedica, načina detekcije i
korektivnih akcija.
Postupke i metode za procjenu rizika potrebno je uskladiti naručito jer promjene operativnih
uslova ili radi uvođenja u eksploataciju novih materijala nastanu novi rizici za infrastrukturu i
sigurno odvijanje saobraćaja.
Metoda ‘Stablo greške’ (FTA - Fault Tree analysis), nazvana još i metoda ‘Stabla uzroka’ ili
metoda ‘Stabla kvara’ je silazeća grafička metoda koja omogućava da se kombinuju događaji i
funkcionisanje sistema. U tom kontekstu ova metoda uzima u obzir razloge željezničkih
nezgoda/nesreća izvedene logičkom povezanošću ljudske greške, otkaza opreme, te drugih
vanjskih događaja.
Metoda stabla greške je pristup koji pretpostavlja pogreške u funkcionalnosti nekoga proizvoda
ili postupka. Ovaj alat ocjenjuje jednu po jednu pogrešku sistema (ili podsistema) ali može
kombinirati višestruke uzroke pogrešaka tako što otkriva povezane lance. Metoda može pronaći
put do izvornog uzroka pogreške. Metodom mogu se istraživati pritužbe ili odstupanja kako bi se
u potpunosti upoznao njihov izvorni uzrok te kako bi se osiguralo da planirana poboljšanja riješe
problem u cjelosti i ne dovedu do razvoja drugih problema (tj. riješe jedan problem, a izazovu
drugi). Stablo greške učinkovit je način za ocjenu učinka višestrukih faktora na neko pitanje.
Učinak ove analize uključuje vizualno predstavljanje pogrešaka. Korisna je i u procjeni rizika i u
razvoju programa za praćenje.
Ova deduktivna tehnika (od posljedica prema uzroku) daje mogućnost analize prije nego uzročni
faktori naruše vjerojatnost događaja, a obično se koristi za identifikaciju podsistema kritičnih za
funkcioniranje sistema ili za analizu kako dolazi do neželjenih događaja (uzroke istog). U tu
svrhu se koristi logički dijagram koji prikazuje odnos između uzroka događaja (simboli prolaza-
gate, npr. AND, OR) i same uzroke (simboli događaja-event, krug-temeljni događaj s dovoljno
podataka, pravougao-događaj prikazan prolazom, romb-nerazvijeni događaj) te se analiza čini na
kvalitativan i/ili kvantitativan način. 24
24
Murphy, Wayne 2009. ''Guidance on the preparation and use of company risk assessment profiles for transport
operators'' Rail safety and standards board, London str. 40.
45
Slika 15 Princip stabla greške
Kvalitativan pristup kao i kod drugih metoda započinje detaljnim opisom sistema i podsistema
zatim se pristupa konstrukciji stabla greške (slika 16.) gdje je neželjeni događaj ili posmatrana
nezgoda/nesreća smještena na vrhu stabla i opisana na način da se može zaključiti koji je to
događaj, kada i gdje se događa, a sam nastup događaja ovisi o stanjima otkaza (dva ili više) koji
su navedeni na nižem stepenu dijagrama te oni moraju biti sistematični i objektivni. Jednom kad
je gornji(vršni) događaj definiran i strukturiran potrebno je uspostaviti logičku vezu između
uzroka tj. ukoliko je za gornji(vršni) događaj potrebno da svi uzroci djeluju istovremeno koristi
se AND prolaz a ako je dovoljno da jedan uzrok dovede do tog događaja koristi se OR. Isti
postupak se ponavlja i za uzroke na trećem nivou i dalje. Bitno je spomenuti da se kod
kvalitativne analize radi jednostavnosti nastoji ustanoviti niz neisključivih događaja koji
istovremenim djelovanjem uzrokuju gornji(vršni) neželjeni događaj te se to naziva engl. Minimal
Cut Set.25
Na jednostavnu primjeru vatre, događaji (temeljni) koji moraju biti istovremeno prisutni da bi
uzrokovali vatru bi bili izvor topline, goriva tvar i kisik, odnosno nijedan od tih događaja ne
smije izostati inače neće doći do vršnog događaja - slika 16.
25
Bäckman, Johan 2002. ''Railway safety'' Royal Institute of Technology, Stockholm str. 19.
46
Slika 16 Jednostavno stablo otkaza za vatru/požar (Minimal Cut Set)
U praksi se često za definiranje Minimal Cut Set-a koristi tzv. MOCUS algoritam (Method of
Obtaining Cut Sets) gdje se zapravo gornji(vršni) događaj zamjenjuje s neisključivim
događajima iz drugog nivoa prema utvrđenim pravilima. Taj algoritam se koristi i kod
kompjuterskih simulacija i modeliranja. Jednom kad je opis događaja detaljno opisan (učestalost
otkaza definirana) pristupa se kvantitativnom dijelu analize gdje se za kalkulaciju koristi
vjerojatnost otkaza temeljnih događaja qi i prolazi/vrata stabla greške za proračun vjerojatnosti
gornjeg(vršnog) događaja. Uglavnom za temeljne događaje kombinirane prolazom OR (lakše
dolazi do događaja) koristi se serijska struktura jednačine (sve komponente sistema moraju
funkcinirati da bi sistem funkcionirao) a za one kombinirane AND prolazom paralelna struktura
(dovoljno je da jedna komponenta funkcionira da bi sistem funkcionirao):
Serijska struktura
PSF= P1 · P2 · …. PN
Paralelna struktura
PSF= 1- (1- P1) · (1- P2) …. (1- PN)
Pouzdanost
pi = 1 - qi
gdje je,
PSF - pouzdanost strukture,
Pi - pouzdanost strukture i (vjerojatnost da će komponenta strukture izdržati - ovisi o vremenu u
upotrebi i uslovima upotrebe - okoliš, nije isto upotreba npr. u kontroliranim uslovima ili u
ekstremnim uslovima),
qi - vjerojatnost greške/otkaza
47
Bitno je spomenuti da se kod kvantitativne analize mora provjeriti ispravnost korištenih podataka
što najčešće čine eksperti.
Cilj metode je da se istraži sva moguća kombinacija greške ili kvara koja bi mogla da dovede do
nepoželjnog događaja (ND) koji je često identifikovan (FMEA) metodom analize rizika. Kao što
je već rečeno krenuvši od tog krajnjeg događaja kojeg često zovemo ‘vršni ili krajnji događaj’
koristeći simbole Bulove algebre konstruišemo grafičku šemu u formi okrenutog stabla. Ta
grafička šema predstavlja logičku strukturu koja povezuje nepoželjan događaj (ND) preko
‘međudogađaja’ (D) do uzroka ili tkz. ‘elementarnih događaja’ (d) odnosno kvara elemenata
sistema - slika 17. Takođe je moguće identifikovanje svih osnovnih kvarova ili grešaka koji
mogu da vode do nepoželjnog događaja a zatim kvantifikovati stopu ukupnog kvara na osnovu
stope kvara svakog elementa sistema koji je uzrok tog kvara.
Koristeći zakone Bulove algebre možemo izraz za nepoželjni događaj iz formule prikazati na
sljedeći način:
48
Analiza rizika pomoću stabla greške ili kvara je bazirana na sljedećim principima:
- događaj je kombinacija osnovnih (baznih) nerastavljivih događaja,
- bazni događaji su nezavisni
- može se procijeniti vjerovatnoća pojavljivanja baznih događaja
Prednosti:
- Pogodna za mnoge potencijalne opasnosti koje proizlaze iz kombinacije nepovoljnih
uslova;
- Često jedina tehnika kojom se mogu dobiti stvarne vjerojatnosti za nove, kompleksne
sisteme;
- Pogodna za tehničke kvarove i ljudske greške;
- Forma prikaza je jasna i logička.
Nedostaci:
- Kod velikih sistema brzo postane komplicirano, trajno i teško za pratiti;
- Analisti mogu previdjeti stanja kvara i ne prepoznati kvarove s istim uzrokom, ukoliko
nisu visoko stručni u sferi projekta i ne rade zajedno s upraviteljem;
- Za sve događaje se pretpostavlja da su nezavisni;
- Gubi se jasnoća kad se primjeni na sisteme koji ne spadaju u radno ili oštećeno stanje.
Ova metoda se koristi kod identifikacije potencijalnih opasnosti odnosno događaja koji mogu
rezultirati ozbiljnošću ili negativnim posljedicama i njihova izbora. APR je analitički alat koji se
temelji na primjeni predhodnog iskustva ili znanja o nekoj opasnosti ili pogrešci radi utvrđivanja
budućih opasnosti, opasnih situacija i događaja koji mogu uzrokovati štetu, kao i radi procjene
vjerojatnosti njihovog nastajanja za određenu djelatnost, prostoriju, proizvod ili sistem.
Složenija i opsežnija metoda od APR jest HAZOP (eng. HAZards and OPerability) metoda
kojom se sistematičnije traže pomaci od normalnog funkcionisanja sistema te se prema nekim
autorima svrstava u područje šire analize. HAZOP je metoda identificiranja potencijalnih
opasnosti koja koristi ključne riječi kako bi identificirala potencijalne opasnosti koje bi mogle
uticati na sigurnost i operabilnost sistema.
Osnovni princip kod ove metode jest da se složeni sistem pregleda dio po dio te se onda u
svakom dijelu pronađu tzv. namjere, pa kada se poznaju namjere u nekom dijelu mogu se
identificirati i pomaci koji mogu dovesti do opasnosti. S obzirom da se stvarni sistem sastoji od
podsistema i međusobnih veza i u procjeni te veze moraju biti identificirane te njihov odnos.
Jednom kad su pojedinačne namjere svakog dijela sistema pronađene odnosno kada je sistem
opisan kreće se u identifikaciju pomaka za svaki dio sistema, u tu svrhu se koriste tzv. riječi
vodilje-koriste se jedna po jedna (NO or NOT, MORE, LESS, PART OF, REVERSE, OTHER
THAN). Tim ljudi iz struke te različitih odjela pod vodstvom nezavisnog HaZop upravitelja
koriste standardnu listu ključnih riječi kako bi ih potaklo na identifikaciju odstupanja od
namjeravanog dizajna. Za svako moguće odstupanje, uzimaju se u obzir uzroci i posljedice te
postavlja pitanje da li bi trebalo preporučiti dodatne mjere sigurnosti. Tokom sastanka bilježe se
zaključci tima kako bi bili dostupni kasnije.
Jednom kad su pomaci identificirani može se doći i do uzroka i razloga pojave na temelju čega
se ultimativno mogu utvrditi i mjere kontrole (npr. promjene u procesu, dizajnu, postupcima).
Uglavnom cijeli proces se može opisati kao slijed radnji počevši od opisa sistema, zatim
pronalaženja namjera, pa identificiranja pomaka i određivanja uzroka te finalno predlaganja
sigurnosnih/kontrolnih mjera (povratna veza na početak dok se svi dijelovi sistema ne obrade) i
zaključka. Zbog složenosti metode i potrebe značajanog iskustva i znanja HAZOP proces obično
rade timovi stručnjaka.
Nedostatci:
- Uspjeh ovisi o vještini korištenja znanja tima;
- Optimalna za potencijalne opasnosti u procesima, ali zahtjeva prilagođavanje kako bi
mogao pokriti druge vrste potencijalnih opasnosti;
- Zahtjeva razvijanje opisa procedura koji često nisu dostupni u odgovarajućoj detaljnosti,
ali postojanje ovih dokumenata može doprinijeti operaciji;
- Za sveobuhvatno bilježenje i arhiviranje dokumentacija je prilično duga.
50
6.6. FME(C)A metoda
U svim ovim procesima utvrđuju se manjkavosti bilo tehničke, personalne ili procesne prirode.
Upravo ove manjkavosti se manifesutuju kao opasnosti koje su direktni determinatori ili
potencijalni izvori različitih rizika.
Riziko nije ništa drugo nego jedna veličina koja govori sa kojom vjerovatnoćom će u jednom
vremenskom periodu nastupiti događaj, koji će prouzrokovati određenu štetu koja je smetnja
postizanju postavljenih ciljeva.
U jednom dinamičnom sistemu kao što je željeznički saobraćaj rizici su varijabilne veličine koje
samo u pojedinim momentima mogu imati svoje fiksne vrijednosti, a ta je vrijednost uvijek veća
od nule.
FME(C)A metoda analize rizika na engleski Failure Modes and Effects (and Criticality) Analysis
bavi se analizom vrste propusta, njihovog uticaja i kritičnosti i to je jedan od alata za definisanje
sigurnog funkcionisanja i upravljanja kvalitetom. Analiza FMEA može se proširiti i na istragu
stepena ozbiljnosti posljedica, vjerojatnosti nastanka svake od njih te mogućnosti njihova
utvrđivanja, čime postaje analiza posljedica pogrešaka i kritičnih tačaka (FMECA; vidi IEC
60812).
51
FMECA metoda se može koristiti u široj i užoj analizi za identifikaciju otkaza u opremi/sistemu,
uzroke i posljedice otkaza te njihovu kritičnost. To je metoda identifikacije stanja kvara
mehaničkog ili električnog sistema ali nebi smjela biti jedina korištena metoda identifikacije
potencijalnih opasnosti. Većina nezgoda ima značajan doprinos ljudskog faktora, a kao što je
rečeno, FMECA nije predviđena za njihovu identifikaciju. Ta induktivna sistematična metoda
općenito poboljšava razumijevanje mogućih otkaza te daje bazu za kvantitativnu analizu, a na
temelju koje se može utvrditi i strategija održavanja. Njome se u suštini definiraju funkcije
opreme, funkcionalni otkazi opreme, procjenjuje se uzrok tih otkaza te posljedice istih te njihov
efekt na proizvodnju, sigurnost, troškove.
FMECA je kvantitativna metoda (iako korijene vuče iz kvalitativne metode FMEA) kod koje se
kvantificiranje vrši upotrebom standardne terminologije za učestalost (very unlikely, remote,
occasional, probable, frequent) i za klasu/ozbiljnost posljedica (kao npr. catastrophic svaki otkaz
koji može rezultirati smrću ili ozljedama ili spriječiti ostvarenje namjeravanog posla; critical -
otkaz koji degradira sistem izvan prihvatljivih ograničenja i stvara sigurnosne opasnosti; major -
onaj koji se može poništiti alternativnim mjerama i minor - zanemariv). Analizom FMECA
mogu se uvidjeti mjesta na kojima je dobro koristiti dodatnu preventivu u svrhu svođenja rizika
na najmanju moguću mjeru.
Ova metoda nastala je četrdesetih godina prošlog stoljeća od strane američke vojske a njen
postupak definisan je kroz standard EN 60812. FMECA metoda se razlikuje od FMEA
dodavanjem pojma kritičnosti – C. Kritičnost nekog propusta koji bi mogao da vodi u opasne
situacije uopšteno se određuje kao proizvod (indeksa frekvencije pojavljivanja) x (indeksa
ozbiljnosti) x (indeksa otkrivanja). Primjena ove metode zahtjeva učešće eksperata iz različitih
oblasti i faza razvoja sistema (koncepcija, proizvodnja, eksploatacija,…) i oni imaju odlučujuću
ulogu za potrebu uključivanja korektivnih mjera. Grupa koja je određena za sprovođenje metode
FMEA prvo:
- definiše sistem koji je predmet analize, njegove granice i različite komponente koje ga
čine,
- izrađuju tabelu koja omogućava analizu sistema na strukturan i jasan način,
- definiše granice vrijednosti za učestalost javljanja (frekvenciju), težinu posljedica i ne
detekcija opasnih situacija koje će se koristiti za računanje kritičnosti.
Svaka kritičnost može biti ocijenjena od 1 do 4 ili od 5 do 10 ili druge ocjene. Za procijenu
kritičnosti koristi se tabela procjene koja je prilagođena problemu.
52
Tabela 9 Primjer ocjenjivanja od 1 do 4
C=FxGxD
Korak 1:
Identifikacija rizika: uz potporu FMEA utvrđuju se potencijalne greške kao i njihove naznake i
mjesto pojave.
Korak 2:
Kvalitativna analiza rizika: Zatim se analiziraju i predpostavljaju posljedice definirane greške.
Što je moguće bolje, identificiraju se uzroci greške.
Korak 3:
Kvantitativna analiza rizika: Biti će vrednovani uzroci greške na osnovu procjene vjerovatnoće
pojave, zatim značenje greške za preduzeće ili klijenta, kao i vjerovatnoća otkrivanja greške, s
ciljem dobijanja prioritetnog broja rizika (RPN). Što je veći taj broj, to je teža greška ali i
potreba za protumjerom je važnija.
53
Za svaku dimenziju dodjelit će se vrijednost 1 do 10 poena. Proizvod ovih triju veličina daje
prioritetni broj rizika (RPN)
RPN = A x B x E
Korak 4:
Minimiranje rizika: U cilju minimiranja ili isključivanja opasnosti utvrđuju se adekvatne
protivmjere.
Korak 5:
Praćenje i kontrola rizika: Potencijalni ili već postojeći rizici trebaju se neprestano identificirati i
preventivno odstranjivati.
Kao rezultat predhodnih koraka pravi se jedna lista rizika koja služi kao baza za konsantno
ispitivanje i kontorlu postojećih rizika. Povremeno mogu nastupiti novi rizici, koji moraju biti
iznova analizirani, vrednovani i s adekvatnim mjerama stavljeni pod kontrolu ili odstranjeni.
Kod FMECA metode kritičnost otkaza se za razliku od HAZOP metode koja podrazumijeva
izrazitu kritičnost događaja određuje vjerojatnošću događaja i ozbiljnošću posljedica.
Vjerovatnoća pojave greške "A" ocjenjuje se na bazi učestalosti. Učestalosti imaju čvrsto
definirane odnosne vrijednosti
54
6.6.3.2. Značenje jedne greške ,,B“ za preduzeće (Veličina štete)
55
6.6.4. Vrednovanje rizika
S prioritetnim brojem rizika utvrđena je mjera rizika. Što je viši RPN, to je veći riziko. RPN se
dobije množenjem svakog dobijenog broja za vjerovatnoću pojave (A), značenje greške (B) i
vjerovatnoću otkrivanja (E) greške.
RPN= A x B x E
RPN daje indicije za redosljed mjera koje se trebaju sprovesti u okviru minimiranja rizika.
Zavisno o veličini RPN odredit će se prioritet kako će rizici biti tretirani.
Učinak/rezultati analize FMEA mogu poslužiti kao temelj za osmišljavanje daljnjih analiza ili
kao vodič za korištenje resursa. Rezultati analize rizika biti će diskutirani u preduzeću. Najviši
prioritet ima isključivanje nepodnošljivih rizika pomoću adekvatnih tehničkih i organizacijskih
mjera.
U okviru godišnjeg vrednovanja rizika biti će tretirani događaji koji su u 12 mjeseci bili
relevantni za sigurnost. Samostalna ocjena biti će evidentirana u izviješću o vrednovanju
upravljanja (Management review) 1 x godišnje.
56
6.7. Analiza stabla posljedica
Analiza stabla posljedica ETA (eng. Event tree analysis) - ovom induktivnom metodom se
analiziraju posljedice greške/otkaza i nezgoda za razliku od metode stabla greške/otkaza koja
daje vjerojatnoću nastanka neželjenog događaja.
Analiza stabla posljedica je logički prikaz različitih događa koji mogu proizići iz inicijalnog
događaja, npr. kvara jedne komponente. Grana se kako bi prikazao različite vjerojatnosti koje
mogu iskrsnuti na svakom koraku analize, kako se svaka grana grana dalje stablo se
eksponencijalno širi. Nekad grananje dovodi do više istih ishoda, ali se do njih došlo na različit
način. Konstrukcija počinje od Početnog događaja i naizmjenice prolazi kroz pojedinu granu.
Grane se definiraju kroz pitanja na koja se odgovara sa DA ili NE. Kvantifikacija stabla
događaja je prilično jednostavna i može se odraditi ručno, iako se sve češće koriste računalni
modeli. Vjerojatnost je povezana sa svakom granom, postajući uvjetnom vjerojatnošću ovisno o
odgovorima koji su do nje vodili. Kada je stablo događaja u potpunosti razgranato, posljedice
svakog mogućeg ishoda mogu se ocjenjivati.
Iskliznuće voza Da li su vagoni Da li ometa Da li postoji
prevrnuti saobraćaj na mogućnost za
susjednom dodatni sudar sa
kolosjeku ? vozom na
susjednom
kolosjeku ?
Ne
Ne Da
Ne Da Ne
Da
Ne
Da Ne Da
Da Ne
Da
Nerijetko se ovaj model kombinira s razvojem preventivnih mjera za neželjene događaje. Metoda
se isto koristi za kvalitativnu i kvantitativnu analizu kao i metoda stabla greške, međutim kao
polazna tačka ovdje se uzima inicijalni događaj koji se razvija do krajnjeg neželjenog događaja.
26
Murphy, Wayne 2009. ''Guidance on the preparation and use of company risk assessment profiles for transport
operators'' Rail safety and standards board, London str. 41.
57
Dijagram metode stabla posljedica predstavlja u suštini svojevrsni logički lanac (hronološki
uređen) koji opisuje vezu između inicijalnog događaja i događaja koji opisuju moguće posljedice
te su za svaki nivo lanca s mogućim posljedicama ponuđena dva međusobno isključiva događaja.
Međusobno isključivi događaji u teoriji ostaju neovisni jedan o drugome ali u praktičnoj primjeni
određena ovisnost ipak postoji te nju određuju analitičari. Bitno je spomenuti da se inicijalni
događaj kod ove metode može razviti u nekoliko različitih posljedica po tipu i ozbiljnosti, a
vjerojatnost jednog događaja ovisi o prijašnjem događaju. Sam postupak se zbog svoje složenosti
i potrebom za poznavanjem sistema vrši od strane ekspertnih timova analitičara koji u finalnoj
fazi a na temelju prijašnjih iskustava i sadašnjih znanja procjenjuju mogućnost neželjenih
krajnjih posljedica (dobiva se proizvodom vjerojatnosti svakog događaja koji vodi do finalnog
uključujući i inicijalni događaj). Uglavnom kao što je već spomenuto postupak započinje
definiranjem inicijalnog događaja koji je prvi u nizu i vodi ka neželjenom događaju ili
nezgodi/nesreći te se zatim utvrđuju hronološki u procesu razvoja posljedica, tzv. mjere kontrole
posljedica (sigurnosne barijere) i određuje se vjerojatnost uspješnosti svake barijere.
Prednosti:
- Široko korištena i prihvaćena;
- Pogodna za mnoge potencijalne opasnosti koje proizlaze iz slijeda uzastopnih kvarova;
- Forma u kojoj se predstavlja je jasna i logična.
Slabosti:
- Gubi učinkovitost tamo gdje se mora dogoditi mnogo događaja u kombinaciji jer rezultira
mnogim suvišnim granama;
- Za sve događaje se predpostavlja da su nezavisni;
- Gubi jasnoću kad se primjeni na sisteme koji nemaju samo dva stanja.
Model ili pristup analize disfunkcionisanja u sistemu MADS (Methode d’Analyse des
Dysfonctionnement dans les System) razvijena je osamdesetih godina od strane grupe inžinjera
CEA (Commissariat a l’energie atomique) univerziteta IUT – Bordo Francuska. To je pristup
uopštenog modeliranja opasnosti koje je na specifičan način razvijen i korišen u metodi analize
rizika MOSAR.
Metoda MOSAR je razvijena od strane francuskog inžinjera Pierre Perilhon. Model MADS i
metoda MOSAR razvijene su u cilju prevencije velikih rizika nakon značajnih industrijskih
katastrofa (Bhopal-Indija, 1984. godine, Tchernobyl-Rusija, 1986. godine) Model MADS ima za
cilj da pojasni zajednički pristup alata za klasičnu analizu disfunkcionisanja (FMECA, logičko
stablo itd...). Model MADS predstavlja opasnost a samim tim i rizik (mjera za opasnost) kao
zajednički proces. Opasnost je proizvod nekog događaja ili procesa koji je eksterni ili interni
inicijator.
58
Slika 19 Model MADS27
Model pokazuje slijed događaja koji počevši od inicijalnog događaja vode u promjenu ciljnog
stanja. Metoda MOSAR globalne analize rizika sastoji se od dva modula A i B. Modul A ima za
cilj identifikovanje disfunkcionisanja tehničke ili operativne prirode čiji slijed pojavljivanja i
njihove međusobne veze mogu da dovedu do neželjenih kao što je npr. nesreća. Drugi nivo ili
modul B traži, na osnovu rezultata modula A, primarni događaj to jest događaj koji je inicijator
opasnosti. Svaki od dva modula (A i B) metode analize rizika MOSAR sastoji se od pet etapa
koje slijede jedna drugu.
27
Ratko Đuričić, Nermin Čabrić ''Metode analize i procjene rizika'' str. 321.
59
Slika 20 Pojednostavljena struktura metode MOSAR28
28
Ratko Đuričić, Nermin Čabrić ''Metode analize i procjene rizika'' str. 321.
60
7. PRINCIPI PRIHVATANJA RIZIKA
Rizicima se treba upravljati kako bi se zadržali na što prihvatljivijem nivou. Nivo rizika se može
smanjiti umanjujući ozbiljnost događaja ili umanjujući izloženost riziku. Korektivne akcije
moraju uzeti u obzir bilo koje elemente postojeće odbrane, kao i nemogućnost te odbrane da
održi prihvatljiv nivo sigurnosti. Korektivne mjere trebaju biti predmet daljnjih postupaka
procjene rizika, kako bi bili u mogućnosti odrediti da je rizik sada na prihvatljivom nivou, te da
se u operacijama nisu pojavili dodatni rizici. Kada se razmatra realno okruženje u kompleksnom
i veoma zahtјevnom okruženju kakav je sistem željezničkog saobraćaja, jasno je da uprkos
najboljim naporima nije moguće postići nivo apsolutne sigurnosti. Rizici zato moraju biti
svedeni na razumno najnižem praktičnom nivou (ALARP)29. Ovo znači da se rizik mora
balansirati u odnosu na vrijeme, troškove i teškoće poduzimanja mjera za redukciju ili
neutralizanje rizika.
ALARP princip dolazi kao dio filozofije UK Health and Safety at work Act 1974 koja zahtjeva
da „svaki poslodavac osigura, koliko god je to razumno izvodivo, zdravlje i sigurnost svojih
zaposlenika“. Pojam „razumno izvodivo“ ima posebno značenje proizlašlo iz zakonskog
presedana (Asquith 1949.): „Razumno izvodivo“ je uži pojam od „fizički moguće“ i uključuje da
izračunavanje omjera u kojem se količina rizika stavlja na jednu stranu, a trud, novac i vrijeme
uložen u smanjenje rizika na drugu. Ukoliko se pokaže da je veliki nesrazmjer(disproporcija)
između njih, odnosno smanjenje rizika neprimjetno u odnosu na uložen trud, tada kažemo da
takve mjere nisu praktične.
U procjeni rizika zbog nemogućnosti postizanja 100% eliminacije rizika koristi se ALARP
princip. ALARP stoji za as low as reasonably practicable (donja granica razumne
prihvatljivosti). To je područje svjesnog prihvatanja određene razine rizika ali sa naglaskom da
je to najmanja razina rizika koja se može prihvatiti i da je veoma mala vjerovatnoća da će taj
rizik dovesti do velike nesreće.
Engleski princip ARAP koji integriše područje prihvatanja rizika, područje odbacivanja rizika i
područje koje se zove ALARP u kome su definirani sigurnosni ciljevi u funkciji odnosa
poboljšanja rizika i cijene investicije. To područje ALARP (slika 21.) može se definisati
29
As Low As Reasonably Practical
61
frekvencijom određenog rizika. Ako se analizirani rizik nalazi u tom području mjere koje su
postavljene za postizanje željenog nivoa sigurnosti moraju da budu procijenjene kao i njihov
uticaj na smanjenje rizika.
Na predhodnoj slici su pomoću ALARP principa razvrstani indexi rizika. Rizici su predstavljeni
pomoću trougla prihvatljivosti rizika, gdje je stepen rizika predstavljen širinom trougla. U zonu
prihvatljivih rizika ulaze oni rizici koji ili se dešavaju veoma često ali sa minimalnim ili
nikakvim posljedicama ili veoma rijetko/skoro nikada ali sa malo ozbiljnijim posljedicama.
ALARP regija nalazi se između prihvatljivih i neprihvatljivih rizika, te kako bi se dokazalo da je
rizik u ALARP području analiziraju se mjere kontrole. Ukoliko rizik ne zadovoljava unaprijed
određeni nivo prihvatljivosti, uvijek se mora napraviti pokušaj da se dovede na željeni nivo,
koristeći propisane i odgovarajuće mitigacione procedure. Svi objekti ili sredstva kategorizirani
kao neprihvatljivi moraju biti naznačeni kao prioritet u budućim mjerama smanjenja rizika.
Poznato je da su putnici i mašinovođe grupe koje su najviše izložene riziku od smrtnog stradanja.
Kada je u pitanju procjena rizika za putnike treba uzeti u obzir rizik povezan sa:
a) ulaskom i kretanjem putnika kroz stanicu
b) ulazak u voz
c) putovanje vozom
d) izlazak iz voza
e) kretanja kroz stanicu i odlazak iz stanice
30
Ratko Đuričić, Nermin Čabrić ''Metode analize i procjene rizika'' str. 325.
62
Ako se predpostavi da željezničko preduzeće ima oko 15 000 mašinovođa , ALARP pristup
prihvatanja rizika bi izgedao kao na slici 22.
Na dijagramu (slika 23.) je prikazan sistematski pristup u odlučivanju kad se pojavi određeni
rizik tj. sve faze razmatranja dovode do tačke na kojoj se treba odlučiti da li se rizik prihvata tj.
da li je opravdan potencijalnim koristima, ili se poduzimaju akcije kojima se smanjuje nivo
rizika:
neprihvatljiv pod postojećim uvjetima
kontrola/mitigacija rizika zahtijeva menadžersku odluku
prihvatljiv nakon ispitivanja i verifikovanja operacije
prihvatljiv.
31
Beales, Laura 2008. ''Guidance on the Preparation of Risk Assessments within Railway Safety Cases'' London
str. 21.
63
Identifikovati opasnosti
IDENTIFIKACIJA koje prijete opremi,
OPASNOSTI imovini, osoblju ili
organizaciji
PROCJENA RIZIKA
Koje su šanse da do toga
Vjerovatnoća dođe?
javljanja
Da li je posljedični rizik
PROCJENA RIZIKA prihvatljiv i unutar
granica sigurnosnog
Prihvatljivost kriterija organizacije?
DA NE
Poduzeti akciju
MITIGACIJA Prihvatiti rizik smanjivanja rizika na
prihvatljivu razinu
Rizicima se treba upravljati kako bi se zadržali na što prihvatljivijem nivou. Nivo rizika se može
smanjiti umanjujući ozbiljnost događaja ili umanjujući izloženost riziku. Korektivne akcije
moraju uzeti u obzir bilo koje elemente postojeće odbrane, kao i nemogućnost te odbrane da
održi prihvatljiv nivo bezbjednosti. Korektivne mjere trebaju biti predmet daljnjih postupaka
procjene rizika, kako bi bili u mogućnosti odrediti da je rizik sada na prihvatljivom nivou, te da
se u operacijama nisu pojavili dodatni rizici.
Kada uzmemo u obzir realno okruženje u kompleksnom i veoma zahtјevnom okruženju kakav je
sistem željezničkog saobraćaja, jasno je da uprkos najboljim naporima nije moguće postići nivo
apsolutne bezbjednosti. Rizici zato moraju biti svedeni na ALARP nivo, tj. na najniži praktično
izvodljivi nivo. Ovo znači da se rizik mora balansirati u odnosu na vrijeme, troškove i teškoće
poduzimanja mjera za redukciju ili neutralisanje rizika.
64
Optimalno rješenje će varirati zavisno od lokalnih uvjeta i hitnosti djelovanja. Prilikom
formulisanja svrsishodne akcije na poboljšanju bezbjednosti željezničkog saobraćaja, zahtјeva se
razumijevanje adekvatnosti postojećih odbrambenih mehanizama sistema. Glavna komponentna
bilo kakvog sistema bezbjednosti su odbrane sistema, postavljene radi zaštite osoblja, imovine i
okruženja. Ove odbrane mogu biti upotriјebljene zbog:
a) redukovanja vjerovatnoće pojavljivanja neželjenih događaja; i
b) redukovanja ozbiljnosti posljedica takvih neželjenih događaja.
Francuski princip GAMAB je formulisan na sljedeći način (prilog D standarda EN 50126, 1997.
god) ''Svaki novi vođeni sistem transporta treba da ponudi nivo sigurnosti koji uopšteno ima isti
nivo kao ekvivalentan postojeći vođeni sistem transporta''.32 Znači da modifikacija postojećeg
sistema, koncepcija ili puštanje u eksploataciju novog sistema treba biti realizovano na takav
način da opšti nivo sigurnosti nakon modifikacije je najmanje jednak nivou sigurnosti postojećeg
referentnog sistema. Pojam 'opšti' znači da se ne uzima u obzir posebni rizici. Značajan dio ovog
principa obrađen je u standardima koji definišu sigurnost željezničkog sistema EN 50126, EN
50129 i EN 50129 kao i u definiranju SIL – System Integrity Level. Što je potrebni nivo
sigurnosti veći to je manja opasnost da sistem ne ispuni sigurnosnu funkciju.
1. Za zadnjih deset godina eksploatacije za postojeći sistem koji bi trebao da bude referenca
za novi sistem i za određeni broj putnika a na osnovu statistike posmatra se Ƭc.ref – broj
provrijeđenih putnika/broj putnika,
2. Posmatramo sada novi sistem koji bi trebao da zamjeni stari. Za novi sistem posmatramo
sljedeće elemente:
C = kapacitet voza (putnika/vozu),
F = frekventnost vozova (voz/sat),
r = koeficijent popunjenosti voza,
nc = broj povrijeđenih od udesa u novom sistemu,
Dm = protok putnika/satu = r * C * F.
col =Ƭc.ref / nc
32
https://de.wikipedia.org/wiki/GAMAB
65
Procenat udesa za novi sistem treba da bude manji od postojećeg sistema. Na osnovu tih
predpostavki vrijedi:
λc ≤ col * Dm
= ( Ƭc.ref / nc ) * Dm
= Ƭc.ref * ( r * C / nc ) * F (udesa/h)
3. Zapažanja 33
Predpostavimo da je procenat povrijeđenih putnika u istom vozu identičan za
postojeći i novi sistem,
nc / r * C = konstantan
λc može da bude jedan veliki zahtjev u odnosu na srednji kvalitet pružanja usluge,
naručito kada je vrijednost F (frekventnost vozova) mala.
Njemački pristup MEM koji postavlja sigurnosne ciljeve u odnosu na broj endogeno smtrno
stradalih, odnosno drugim riječima smrtno stradalih kao posljedica nastalog događaja koji je
proizveo određeni rizik. Uzrok smrtnosti može biti različit kao što je npr. bavljenje sportom,
radovi oko kuće kao što su košenje trave itd., korištenje mašina – alata, transport. Ti rizici se
nazivaju 'Endogena smrtnost' i označava se sa 'R'. U razvijenim zemljama vrijednost R je mala
za starosnu strukturu naziva se 'Minimalna endogena smrtnost' i označava se sa 'Rm' i iznosi:
Rizik vezan za tehnički sistem smatraju se kao rizici koji doprinose 5 % inidividualnom riziku pa
je granica prihvatljivog rizika 0,05 x Rm.
33
Ratko Đuričić, Nermin Čabrić ''Metode analize i procjene rizika'' str. 325.
66
8. MJERE KONTROLE I UPRAVLJANJA ŽELJEZNIČKIM RIZICIMA
Zbog konstantnog rasta željezničkog saobraćaja ali i prijašnjih iskustava ozbiljnosti nesreća,
rizici u željezničkom saobraćaju još uvijek su sveprisutni i realni te kao što je navedeno
zahtjevaju adekvatni pristup.
Kao bitna stavka svake procjene rizika u prijevozu ljudi i tereta željeznicom pojavljuju se tzv.
mjere kontrole i upravljanja rizicima koje moraju upravljati odstupanjima od normalne prakse te
spriječiti razvoj otkaza i štetnih događaja u negativne posljedice po ljude, dobra i okoliš. Shodno
tome te mjere se koriste u svrhu fokusiranja na područje rizika koje treba kontrolirati,
identifikaciju potrebnih dodatnih mjera ili primjenu mjera u regulativi. Kod pojmova kontrola i
upravljanje rizikom nadzire se određena jednoznačnost, odnosno kod oba izraza fokus je na
sistemskom upravljanju neizvjesnošću u svrhu uspješnog željezničkog prijevoza. Mjere
kontrole/upravljanja se dakle koriste s ciljem smanjenja učestalosti otkaza/kvarova/grešaka
otklanjanja i smanjenja njihovih učinaka, uklanjanja okolnosti gdje može doći do otkaza te
otklanjanja i smanjenja učinaka/posljedica štetnih događaja/nezgoda/nesreća.
Po načinu ispunjavanja tih ciljeva mogu biti pasivne, aktivne, tehničke, proceduralne, dodatne,
preventivne i regulativne mjere te se procjena efikasnosti/primjerenosti istih vrši u vezi s
analizom/procjenom rizika.
Kao što je u prijašnjim poglavljima bilo spomenuto kod analize rizika, mjere kontrole rizika
također moraju uključiti područje operative, sučelja čovjek-stroj, tehnike i okoliša. Shodno tome,
logika primjene mjera kontrole/upravljanja rizicima je da se one primjene na svakom dijelu
uzročnog lanca (slika 3.) te se na taj način može izmijeniti slijed događaja koji bi inače doveo do
otkaza ili nezgode.
67
Sigurnost definirana kao stanje sistema, sadrži svoje elemente, mjere, metode, načine i postupke
osiguranja: zaštite, regulacije i kontrole u procesu upravljanja sistemom. Sigurnost kao stanje
dinamičkog sistema predpostavlja proces upravljanja sistemom kroz, uvjetno nazvano,
sigurnosnu koncepciju s obzirom na moguće konfliktne (kolizijske) okolnosti - opasnosti, pa se
svi postupci u tom smislu svode na četiri osnovna koraka:
1. predviđanje opasnosti,
2. uočavanje opasnosti,
3. sprječavanje nezgode/nesreće
4. otklanjanje ili ublažavanje posljedica nezgode/nesreće.
Rizik se često definira u terminima kombinacije posljedica događaja i vjerovatnoće pojave tih
događaja. Proces koji vodi od identifikacije opasnosti (hazarda) prema procjeni rizika i
ublažavanju rizika, je proces upravljanja rizicima. Proces upravljanja rizicima je sistemska
primjena politike, procedura i prakse željezničke kompanije u cilju definiranja sadržaja,
identificiranja opasnosti, analize, procjene i tretiranja rizika, praćenja efekata poduzetih akcija i
preispitivanje akcija. Upravljanje rizikom je integralna komponenta upravljanja sigurnosti.
Upravljanje rizicima (riziko management - RM) je jedan instrument vodstva preduzeća za
sistematsko i plansko tretiranje rizika.
Identifikacija potencijalnih opasnosti je prvi i daleko najvažniji korak procjene rizika jer sve što
slijedi ovisi o njemu. Identifikacija opasnosti mora rezultirati s listom relevantnih opasnosti
posloženih po važnosti i grubim opisom razvoja opasnosti/rizika u neželjeni događaj. Nakon
procesa identifikacije opasnosti slijedi analiza opasnosti koja se odvija tako što se prvo ustanovi
osnovna opasnost. Nakon toga se određuju komponente koje prouzrokuju tu opasnost. Metode
koje se mogu koristiti npr. Stablo uzroka, APR, HAZOP, FMECA. Procjena rizika kombinira
spomenute tehnike a mora identificirati relevantne rizike, faktore koji utiču na rizik, uticaj
postojećih/novih propisa na nastanak neželjenih događaja, re-evaluaciju rizika za ustanovljene
mjere kontrole rizika. Mjere kontrole rizika imaju za cilj smanjenje učestalosti otkaza, smanjenje
posljedica otkaza, otklanjanje okolnosti koje uzrokuju otkaz i smanjenje posljedica
nezgode/nesreće. Finalni korak procjene jesu preporuke za donošenje odluke dobivene u
prijašnjim koracima koje se dostavljaju relevantnim tijelima. Relevantna najčešće zakonodavna
tijela na temelju preporuka donose odluke i to na način da uspoređuju alternative bazirane na
potencijalnom smanjenju rizika i troškova, donose plan ili odluku te u određenim vremenskim
razmacima provjeravaju odluku/plan za ispravnost.
68
Cilj upravljanja rizicima je da se rizici spriječe da postanu problemom ili da se kod eventualnog
nastanka, smanje moguće štete. Kod strateškog upravljanja rizicima, radi se prvenstveno o
formuliranju ciljeva politike o rizicima i o baznoj organizaciji upravljanja rizicima. Ovim opisom
procesa omogućava se blagovremeno otkrivanje, analiza, vrednovanje, minimiranje kao i
praćenje i kontrola sigurnosno-tehničkih rizika u preduzeću.
Ciljevi preduzeća
Identifikacija rizika
Praćenje rizika i kontrola
dejstva postavljenih mjera
34
Habibović, Emsud 2015. ''Primjena FMEA metode kod upravljanja rizicima u preduzeću koje se bavi
željezničkim prijevozom'' str. 330.
69
U okviru upravljanja rizicima, odgovorna osoba za upravljanje sistemom kvaliteta, sistemom
upravljanja bezbjednošću ima koordinirajuću funkciju. Njenje odgovornosti prostiru se preko
slijedećih zadataka:
- Redovno sprovođenje analize rizika (minimalno 1 x godišnje)
- Koordinacija svih radnji s tim u vezi
- Izrada jednog izviještaja o rizicima, koji sadrži cjelokupnu analizu rizika uključujući i
postavljene mjere kao i ocjenu rizika poslije uvednih mjera.
Dokumentacija opasnosti je veoma bitna jer na osnovu nje se mogu kasnije praviti baze podataka
i na osnovu njih se mogu praviti budući planovi za sprečavanje i izbjegavanje opasnosti.
Evidencija treba sadržavati:
a) Korištenu metodologiju za procjenu rizika
b) Izvori podataka / informacija koje su se koristile (uključujući osoblje / stručnjake koji su
uključeni u bilo koji dio procjene) i sve ključne pretpostavke
c) Rezultate procjene ALARP
d) Identificirana područja u kojima postoji visok stepen neizvjesnosti
e) Svi zaključci proizašli iz procjene
Evidencije vanrednih događaja na željeznici se vode vrlo pažljivo i one u suštini predstavljaju
vrlo dragocjen materijal koji se može koristiti za detaljne analize i preventivno djelovanje. Ove
analize, svakako trebaju dati odgovor šta je osnovni razlog nastanka vanrednog događaja, te
način njihovog sprječavanja u budućnosti.
35
Dražen Kaužljar ''Model promicanja, unapređivanja i razvijanja ljudskih resursa u funkciji razvoja sigurnosti
željezničkog saobraćaja'' str. 41.
36
Azra Ferizović, Jasnima Olovčić ''Savremene menadžment metode u funkciji optimiziranja bezbjednosti
željezničkog saobraćajnog sistema'' str. 1.
70
Sistem upravljanja bezbjednošću je sistematski i eksplicitan pristup upravljanju bezbjednošću
koji uključuje neophodnu organizacionu strukturu, odgovornosti, politiku bezbjednosti i
bezbjedonosne procedure. On omogućava sistemski način identifikacije opasnosti i kontrole
rizika.37
SMS propisuje da bi isti trebao sadržavati svojevrsne funkcijske zahtjeve većinom instrukcije i
procedure u svrhu zaštite okoliša i sigurnog upravljanja vozovima, nadalje stavke o
odgovornostima i autoritetu, procedure za provjeru kompetencije, procedure za održavanje,
postupci o pregledima/provjerama SMS-a (audit). Dakle, uloga SMS-a je omogućiti efikasnu
implementaciju temeljne politike kompanije o zdravlju, kvaliteti (ISO standard), sigurnosti i
zaštiti okoliša. Zatim SMS mora specifirati aktivnosti (s različitim opasnostima po ljude,
imovinu, okoliš) sa vjerojatnostima, u radu voza i u sigurnosti tj. naglasak je na procjeni rizika i
primjeni mjera koje omogućuju rad u skladu s SMS-om. Uglavnom s aspekta analize/procjene
rizika pravilno postavljen SMS omogućuje identifikaciju opasnosti/rizika, te adekvatnim
mjerama upravljanje rizicima, odnosno SMS omogućuje siguran i efektivan rad voza (u svim
segmentima).
SMS omogućava lakšu identifikaciju opasnosti i kontinuirano upravljanje rizicima koji se odnose
na same organizacione procese i aktivnosti, s ciljem prvencije nesreće i osiguranje interfejsa s
drugim željezničkim operatorima i menadžerima infrastrukture u željezničkom sistemu.
Implementacija svih relevantnih elemenata SMS-a na adekvatan način može omogućiti
kompaniji da osigura kontinuiranu kontrolu svih identificiranih rizika povezanih s procesima i
aktivnostima željezničke kompanije u svim uslovima. 38
Glavni razlog za uvođenje SMS-a je bilo nekoliko katastrofalnih nesreća u drugoj polovini XX
stoljeća koje su pokazale da dotadašnji pristup bezbjednosti zasnovan iskuljučivo na
administrativnim normama nije više dovoljan u uslovima brzog razvoja tehnologije i sve
kompleksnijim tehničkim sistemima. Riješenje je nađeno u prelasku sa striktnih propisa na
sistemsku kontrolu i upravljanje rizicima.
37
Branislav Bošković, Ratko Đuričić, Slobodan Rosić''Izazovi uvođenja SMS u željezničkim preduzećima''str. 2.
38
Azra Ferizović, Jasnima Olovčić ''Savremene menadžment metode u funkciji optimiziranja bezbjednosti
željezničkog saobraćajnog sistema'' str. 4.
71
zahtjeve za sistem bezbjednosti i smjernice za usaglašavanje sa njima. Ključni element za
upravljanje bezbjednošću više niše nisu propisane norme već mjere za kontrolu rizika koje
prijevoznici i upravitelji infrastrukture definišu na osnovu analize i procjene rizika.
SMS mora biti izgrađen u okviru preduzeća i u tome moraju učestvovati svi zaposleni relevantni
za ove procese uz eksternu pomoć.
U toku posljednjih desetljeća postalo je prihvaćeno da mnoge vrste nezgoda ili incidenata u
strogo kontroliranim sigurnosnim sistemima poput željeznice, nisu samo rezultat neposrednog
tehničkog kvara ili ljudske pogreške, već u elementima sigurnosnih procedura organizacije u
kojoj su nastali. Stoga učinkovit sistem upravljanja sigurnošću mora biti na nivou cijele
organizacije, a ne samo na pojedine dijelove organizacije. U tabeli 14. dat je primjer SMS-a iz
Velike Britanije.41
39
Branislav Bošković, Ratko Đuričić, dip. ing. Slobodan Rosić, Izazovi uvođenja SMS u željezničkim
preduzećima str. 8
40
Azra Ferizović, Jasnima Olovčić ''Savremene menadžment metode u funkciji optimiziranja bezbjednosti
željezničkog saobraćajnog sistema'' str. 5.
41
Osman Lindov, Igor Pejić, Samir Džaferović, ''Evropska regulacija reforme željezničkog sektora sa posebnim
osvrtom na reforme sigurnosti'' str. 8.
72
Tabela 14 Primjer specifikacije sistema za upravljanje
Sadržaj
Kod ugradnje sigurnosno zahtjevnih proizvoda na željeznici prisutne su tri strane u postupku:
proizvođač, kupac i neovisno tijelo za ocjenu. Obzirom da je prijevoz željeznicom u osnovi
javna djelatnost odnosno da se kod željezničke infrastrukture radi o javnom dobru u općoj
upotrebi, nužnost treće strane (neovisnog tijela za ocjenu) uvijek je bila i biti će obavezujuća a
rezultat djelatnosti ove treće strane kroz historiju je bilo izdavanje atesta, potvrde, uvjerenja ili
certifikata (ovisno kako su se vremenom mijenjali nazivi relavantnog dokumenta) odnosno
dokumenta bez kojeg se određeni sigurnosno zahtjevni proizvod nije smjeo koristiti u
željezničkom sistemu.42
42
Vladimir Habuš ''Primjena postupka sigurnosne verifikacija i validacije prema tački 5.3.9. norme EN
50129:2003 str. 180.
73
izdati dozvolu za upotrebu. Može se dogoditi da krajnji korisnik (upravitelj infrasturkture)
jednostavno odustane od primjene proizvoda za koji je nadležno tijelo za sigurnost završilo
postupak.
Na slici 26. su prikazane aktivnosti prije i nakon izdavanja odobrenja za puštanje u upotrebu.
Izdavanje odobrenja za puštanje u upotrebu predstavlja dokument kojim tijelo nadležno za
sigurnost ovlašćuje upravitelja inftrastrukture za početak aktivnosti koje završavaju izdavanjem
dozvole za upotrebu.
43
Vladimir Habuš ''Primjena postupka sigurnosne verifikacija i validacije prema tački 5.3.9. norme EN
50129:2003 str. 181.
44
Nermin Čabrić, Nijaz Puzić, ''Uloge i odgovornosti NOBOs, DEBOs, CSM procjene rizika i ECM
sertifikacionog rijela'' str. 4.
74
2. Analiza i procjena rizika postavljena na principima prihvatanja rizika;
3. Pokazivanje usklađenosti sistema sa identifikovanim bezbjedonosnim zahtjevima.
Uz ove uobičajene korake, sljedeći su koraci navedeni u postupku ZSM-a, u prvom redu radi
osiguravanja uzajamnog priznavanja rezultata dobivenih takvim procjenama rizika:
a) dokumentacija upravljanja opasnostima primjenjujući „evidencije o opasnostima“ za
kontrolu razmjene sigurnosnih zahtjeva između različitih sudionika uključenih u značajnu
promjenu (sučelja), kao i za upravljanje statusom opasnosti u okviru odgovornosti
predlagatelja;
b) neovisna procjena tačnosti primjene čitavog procesa ZSM-a, koju provodi procjenjivačko
tijelo.
Postojeća načela prihvatanja rizika: Kako bi se zadržao postojeći stepen sigurnosti željezničkog
sistema Zajednice, ZSM za procjenu rizika temelji se na postojećim metodama za kontrolu
utvrđenih opasnosti i s njima povezanim rizicima. On omogućava da se tokom analize rizika i
procjene rizika koristi jedno od sljedeća tri načela prihvatanja rizika koja su međusobno
zamjenjiva (tj. bez ikakvog prioriteta u redoslijedu njihova korištenja):
a) kodeks postupanja (TSI, prijavljena nacionalna pravila, evropski standardi);
b) slični referentni sistemi;
c) eksplicitna procjena rizika i usklađeni kriteriji prihvatanja rizika.
Veza između opasnosti i primijenjenog načela prihvatanja rizika za kontrolu te opasnosti bit će
zapisana u evidenciju o opasnosti kako bi pomogla kod odgovornosti u postupku odlučivanja. To
je ključno za međusobno priznavanje rezultata dobivenih primjenom ZSM-a za procjenu rizika.
Treba napomenuti da će stepen detaljnosti utvrđene opasnosti ovisiti o načelu prihvadanja rizika
te o kriterijima prihvatanja rizika koje predlagatelj primijeni za kontrolu utvrđenih opasnosti.
Kako bi sudionicima u željezničkom sektoru pomogla u primjeni ZSM-a kod procjene rizika,
Evropska agencija za željeznički saobraćaj također je izdala sljedeća dva informativna i pravno
neobvezujuća dokumenta:
a) „Smjernice za primjenu Uredbe Komisije o ZSM-u kod procjene rizika“;
b) „Zbirka primjera procjena rizika i nekoliko alata koji podržavaju ZSM“.
Kod uvođenja novog podsistema ili nekih značajnih izmjena neovisno tijelo na osnovu
zajedničkih bezbjednosnih metoda – CSMs kroz analizu, procjenu i ocjenu rizika identifikuje,
klasifikuje opasnost i vrši dokazivanje usklađenosti sa bezbjednosnim zahtjevima - slika 27.
Svrha ZSM-a kod procjene rizika jest doprinijeti krajnjem cilju EU-a, a to je izgradnja sigurne i
integrirane željezničke mreže, bez nacionalnih granica. On olakšava pristup tržištu usluga u
željezničkom saobraćaju i omogućuje uzajamno priznavanje rezultata dobivenih procjenom
rizika usklađivanjem:
a) postupaka upravljanja rizikom koji se primjenjuju za procjenu stepena sigurnosti i
usklađenosti sa sigurnosnim zahtjevima;
b) razmjene sigurnosnih relevantnih informacija među različitim učesnicima u okviru
željezničkog sektora, radi upravljanja sigurnošću na različitim sučeljima koja mogu
postojati u okviru ovoga sektora;
c) rezultata dobivenih primjenom postupka upravljanja rizikom.
45
Dodatak III.(2)(d): SMS željeznička preduzeća, upravitelji željezničke infrastrukture sadržavat će „postupke i
metode za vršenje procjene rizika te uvođenje mjera kontrole rizika uvijek kada promjena operativnih uslova ili
novi materijal budu predstavljali novi rizik za infrastrukturu ili djelovanje“. Promjena stoga može biti tehničke,
operativne ili organizacijske prirode.
76
smatra značajnom. Ako nema prijavljenih nacionalnih propisa kojima se utvrđuje je li određena
promjena značajna ili ne u državi članici, predlagatelj će odlučiti, stručnom procjenom, o
značajnosti promjene na temelju kriterija navedenih u članu 4. ZSMa za procjenu rizika:
„posljedice otkazivanja, novosti koje se uvode promjenom, kompleksnosti, praćenja i
reverzibilnosti promjene“. Ako promjena nije značajna, ne mora se primjenjivati ZMS, ali ta se
odluka mora dokumentirati kako bi se agenciji za nacionalnu sigurnost omogućila njena provjera
tokom inspekcijskog nadzora. Kod nevažnih promjena stručna procjena uvijek će procijeniti
pretvara li se zbir nevažnih promjena, od posljednje primjene ZSM-a, u značajnu promjenu.
77
Slika 27 Postupak upravljanja rizikom i neovisna procjena46
46
Thierry Breyne, Dragan Jovičić, ''Zajednička sigurnosna metoda (ZSM) procjene i ocjene rizika,'' str.5. HŽ
2009. godina.
78
8.4. ECM – sertifikaciono tijelo
Za svako vozilo prije puštanja u rad ili upotrebu na mreži mora biti dodijeljeno tijelo zaduženo
za održavanje (Entities in Charge of Maintenance-ECM) koji se treba upisati u nacionalni
registar vozila.47 Kada se radi o teretnim vagonima svako tijelo zaduženo za održavanje mora biti
sertifikovano od strane ECM sertifikacionog tijela. Ukupni cilj sertifikacije je da pruži poverenje
svim stranama da ECM putem sistema upravljanja održavanjem ispunjava specificirane zahteve i
da garantuje željezničkim preduzećima da održavanje vozila obavljaju stručna lica zadužena za
održavanje. Vrijednost sertifikacije je u stepenu javnog poverenja i vjerovanja da je ona
obavljena preko nepristrasnog i kompetentnog ocjenjivanja.
Tijelo zaduženo za održavanje može biti željezničko preduzeće ili imalac. Ne dovodeći u pitanje
odgovornost željezničkih preduzeća i upravitelja infrastrukture za sigurno saobraćanje voza,
tijelo prati pomoću sistema održavanja, da vozila za koja on garantuje održavanje budu u stanju
za sigurnu vožnju. U tu svrhu tijelo zaduženo za održavanje omogućuje da se vozila održavaju u
skladu s:
planom o održavanju svakog vozila;
zahtjevima na snazi uključujući pravila održavanja i odredbi jedinstvenih tehničkih
pravila.
Od 31. maja 2013. godine postoji obaveza da sva tijela zadužena za održavanje-ECM moraju biti
serifikovana od strane tijela za sertifikaciju koja moraju biti akreditovana. Sva tijela za
sertifikaciju moraju zadovoljavati uslove date u Prilogu II Regulative (EZ) no 445/2011.48
47
član 14a Direktiva 2004/49/EZ
48
Nermin Čabrić, Nijaz Puzić, ''Uloge i odgovornosti NOBOs, DEBOs, CSM procjene rizika i ECM
sertifikacionog rijela'' str. 7.
79
8.5. Stručno osposobljavanje izvršnih radnika u željezničkim preduzećima
Ljudski faktor (lični propusti radnika, nesmotrenost trećih osoba) kao uzročnik vanrednih
događaja uveliko prednjači u odnosu na ostale faktore, stoga u nastavku je opisano područje
stručnog osposobljavanja izvršnih radnika kao pozitivan smjer razvoja sigurnosti u željezničkom
saobraćaju.
Zanimanja izvršne službe obuhvataju sva radna mjesta koja su neposredno vezana uz neometano
i sigurno kretanje vozova i željezničkih vozila u željezničkom saobraćaju.49
Način, uslovi, program, radna mjesta, period obuke i provjera teorijske i praktične obučenosti
propisani su posebnim željezničkim pravlnikom, koji u praksi ima usvojen naziv Pravilnik 646.
Pored radnika koji neposredno učestvuju u izvršenju željezničkog saobraćaja, kroz proces obuke
i certifikacije obavezni su proći i lica zadužena za kontrolu i nadzor, kao i inženjeri: saobraćajne,
građevinske, elektrotehničke, mašinske struke, a koji će u djelokrugu poslova na željeznici biti
49
Dražen Kaužljar ''Model promicanja, unapređivanja i razvijanja ljudskih resursa u funkciji razvoja sigurnosti
željezničkog saobraćaja'' str. 41. časopis Željeznice 21 HŽ. 2009.
80
povezani sa saobraćajno tehničkim poslovima u željezničkoj infrastrukturi i tehničkim poslovima
u okviru vuče vozova, tehničke kolske djelatnosti, izrade reda vožnje. 50
Također, za pojedine poslove osim procesa certificiranja (stručni ispit) tretiraju se i empirijska –
iskustvena znanja, koja se stiču dužinom vremenskog perioda obavljanja određenih radnih
aktivnosti.
Osim stručnog osposbljavanja željeznički radnici koji neposredno učestvuju u izvršenju
željezničkog saobraćaja imaju obavezne ljekarske preglede, koji se i periodično provjeravaju u
rokovima od jedne do tri godine, zavisno od vrste radnih zadataka koju radnik pretežno obavlja.
Za obavljanje vuče teretnih i putničkih vozova u zemljma EZ van nacionalnih država članica,
Direktiva 2007/59/EZ propisuje dodatne uslove za cerifikaciju mašinovođa i željezničkog
osoblja na vozu. Postojeći certifikati se uvažavaju, ali nisu dovoljni, jer se moraju za već
certificrane mašnovođe izdati i odgovarajuće potvrde. U skladu sa pomenutom direktivom, za
svakog mašinovođu izdaje se posebna potvrda “A” ili “B” zavisno od vrste i vožnji vozova ili
manevarskih vožnji. Za vožnju teretnih i putničkih vozova na teritoriji EU izdaje se potvrda “B”.
dvojezično, jedan zvanični jezik EU i domaći nacionalni jezik. Administrativno tehnički poslovi
u vezi sticanja potvrda, evidencija izmješta se sa nivoa željezničkog preduzeća izmješta se iz
željezničkih preduzeća, bilo da se radi o željezničkim prevoznicima ili upraviteljima
infrastrukture.
50
Vahid Đozo ,,Smjernice Evropske unije i certifikacija poslova i zadataka u željezničkom saobraćaju u FBiH i
BiH'' str. 6.
81
ZAKLJUČAK
U drugom poglavlju rada objašnjeni su osnovni pojmovi kod analize rizika, elementi koji čine
rizik, unutrašnji i vanjiski faktori rizika u željezničkom saobraćaju, te kako to bezbjednost utiče
na kvalitet usluge u željezničkom saobraćaju. Identifikacija potencijalnih opasnosti je početni i
najvažniji korak procjene rizika jer sve što slijedi ovisi o njoj. Identifikacija potencijalnih
opasnosti podrazumjeva svojevrsno prepoznavanje opasnosti odnosno šta može krenuti po zlu i
zašto.
Četvrto poglavlje nosi naziv ''Metode analize rizika''. Da bi se rizicima moglo pravilno upravljati
potrebno je i njihovo kvalificiranje i kvantificiranje što se čini različitim metodama analize
odnosno procjene. U ovom poglavlju je su navedene i objašnjene induktivne i deduktivne,
kvalitativne i kvantitativne metode procjene rizika, objašnjena je metodologija procjene rizika te
prednosti i nedostaci pojedinih metoda procjene. Dakle, nakon što su opasnosti tj. uslovi u
kojima se određeni vanredni događaji mogu dogoditi identificirani, kreće se u analizu rizika gdje
se definira veličina i snaga rizika, njegove granice, vrsta štetnih događaja, zatim definira se
vjerojatnost (učestalost događaja) te kroz posljedično modeliranje očekivane posljedice ukoliko
se događaj ostvari.
82
Peto poglavlje rada su ''Principi prihvatanja rizika''. U ovom poglavlju su navedena i objašnjena
tri principa prihvatanja rizika ALARP, GAMAB, MEM. Kada se razmatra realno okruženje u
kompleksnom i veoma zahtјevnom sistemu kakav je sistem željezničkog saobraćaja, jasno je da
uprkos najboljim naporima nije moguće postići nivo apsolutne sigurnosti. Iz tog razloga koriste
se principi svjesnog prihvatanja određene razine rizika.
U šestom i posljednjem poglavlju navedene su mjere kontrole i upravljanja rizikom. Kao mjere
kontrole i upravljanja rizicima su navedeni i objašnjeni sistem upravljanja bezbjednošću (SMS),
tijelo za procjenu rizika, zajedničke sigurnosne metode za procjenu rizika, ECM certificiranje,
stručno osposobljavanje izvršnih radnika kao pozitivan smjer razvoja sigurnosti u željezničkom
saobraćaju. Pravna regulativa i direktive definiraju minimalne sigurnosne mjere i standarde dok
je za efektivnu primjenu bitan SMS. Cilj mjera za kontolu i upravljanje rizicima je da se
smanjenje učestalosti otkaza /kvarova/grešaka, smanjenja njihovih učinaka, uklanjanja okolnosti
gdje može doći do otkaza, da se rizici spriječe da postanu problemom. Rizike treba svesti na
razinu da sistem treba biti siguran "koliko je to razumno izvedivo". Što ukazuje da postoje
kompromisi u sigurnosti odnosno poželjno je poboljšati sigurnost željezničkog saobraćaja, ali
postoje granice izvan kojih sigurnosne mjere nisu izvodive.
83
BIBLIOGRAFIJA
2. Beales, Laura 2008. ''Guidance on the Preparation of Risk Assessments within Railway
Safety Cases'' London
4. Bošković Branislav, Đuričić Ratko, Rosić Slobodan 2015. ''Izazovi uvođenja SMS u
željezničkim preduzećima '' Zbornik radova ''Treći BiH kongres o željeznicama'' izdavač
Udruženje konsultanata inžinjera Bosne i Hercegovine, Sarajevo
6. Breyne Thierry, Jovičić Dragan 2009. ''Zajednička sigurnosna metoda (ZSM) procjene i
ocjene rizika'' HŽ
8. Čabrić Nermin, Puzić Nijaz 2013. ''Uloge i odgovornosti NOBOs, DEBOs, CSM
procjene rizika i ECM sertifikacionog rijela'' Zbornik radova ''Drugi BiH kongres o
željeznicama'' izdavač Udruženje konsultanata inžinjera Bosne i Hercegovine, Sarajevo
10. Đozo, Vahid 2016. ''Smjernice Evropske unije i certifikacija poslova i zadataka u
željezničkom saobraćaju u FBiH i BiH'' Stručni skup ''Certificiranje/certifikacija poslova
i zadataka u saobraćaju, transportu i komunikacijama u BiH – Smjernice i standardi EU''
izdavač Udruženje inžinjera saobraćaja i komunikacija BiH, Bihać
11. Đuričić Ratko, Čabrić Nermin 2015. ''Metode analize i procjene rizika'' Zbornik radova
''Treći BiH kongres o željeznicama'' izdavač Udruženje konsultanata inžinjera Bosne i
Hercegovine, Sarajevo
13. Ferizović Azra, Olovčić Jasnima 2014. ''Savremene menadžment metode u funkciji
optimiziranja bezbjednosti željezničkog saobraćajnog sistema'' Stručni skup ''Sigurnost i
zaštita u saobraćaju,transportu i komunikacijama u BiH'' izdavač Udruženje inžinjera
saobraćaja i komunikacija BiH, Zenica
14. Ferizović Azra, Mahmutović Namir 2015. ''Pouzdanost kao determinanta kvaliteta
željezničke usluge''. Zbornik radova ''Treći BiH kongres o željeznicama'' izdavač
Udruženje konsultanata inžinjera Bosne i Hercegovine, Sarajevo
84
15. Gurdulić-Šverko A., Kleščić R., Mlačić M. 1990. ''Čovjek i promet - Sklonost riziku,
neke crte ličnosti i prekršaji u prometu'', Zagreb
16. Habibović, Emsud 2015. ''Primjena FMEA metode kod upravljanja rizicima u preduzeću
koje se bavi željezničkim prijevozom'' Zbornik radova ''Treći BiH kongres o
željeznicama'' izdavač Udruženje konsultanata inžinjera Bosne i Hercegovine, Sarajevo
17. Habuš, Vladimir 2015. ''Primjena postupka sigurnosne verifikacija i validacije prema
tački 5.3.9. norme EN 50129:2003'' Zbornik radova ''Treći BiH kongres o željeznicama''
izdavač Udruženje konsultanata inžinjera Bosne i Hercegovine, Sarajevo
18. Jelačić O., Arsić B., 1988.''Medicinska vještačenja u prometnim udesima'', Zagreb
19. Kaužljar, Dražen 2009. ''Model promicanja, unapređivanja i razvijanja ljudskih resursa u
funkciji razvoja sigurnosti željezničkog saobraćaja'' časopis Željeznice 21 HŽ
21. Lindov Osman, Pejić Igor, Džaferović Samir 2013. ''Evropska regulacija reforme
željezničkog sektora sa posebnim osvrtom na reforme sigurnosti'' Zbornik radova ''Drugi
BiH kongres o željeznicama'' izdavač Udruženje konsultanata inžinjera Bosne i
Hercegovine, Sarajevo
22. Lovrić M., Komić J., Stević S., 2006.''Statistička analiza – metodi i primjena'', Banja
Luka
23. Mullai A. 2006. ''Maritime Transport and Risks of Packaged Dangerous Goods'' Dagob,
Turku
24. Murphy, Wayne 2009. ''Guidance on the preparation and use of company risk assessment
profiles for transport operators'' Rail safety and standards board, London
26. Salketić Smajo, Kudumović Džafer, Branković Nedžad 2016. ''Osnove tehnologije
željezničkog saobraćaja'' Fakultet za saobraćaj i komunikacije, Univerzitet u Sarajevu,
Sarajevo
27. Salketić Smajo, Branković Nedžad, Čabrić Nermin 2016. ''Smjernice i EU standardi za
certificiranje poslova i zadataka u željezničkom sistemu BiH'' Stručni skup
''Certificiranje/certifikacija poslova i zadataka u saobraćaju, transportu i komunikacijama
u BiH – Smjernice i standardi EU'' izdavač Udruženje inžinjera saobraćaja i
komunikacija BiH, Bihać
30. Zelenika, Ratko 2001. ''Prometni sistemi'', Ekonomski fakultet u Rijeci, Rijeka
85
31. Direktiva 2004/49/EZ Evropskog Parlamenta i Vijeća od 29.04.2004. godine o
bezbjednosti/ sigurnosti u željezničkom, saobraćaju/prometu.
35. Regulativa (EU) Nº 402/2013 od 30. aprila 2013. o zajedničkim sigurnosnim metodama
procjene i ocjene rizika i ukidanju Regulative 352/2009
37. Regulativa (EU) Nº 1169/2010 Vijeća od 10. decembra 2010. koja se odnosi na
zajedničke sigurnosne metode za procjenu usklađenosti sa zahtjevima dobijanja
ovlaštenja o bezbjednosti
38. Regulativa (EU) Nº 1077/2012 Vijeća od 16. novembra 2012. o zajedničkoj sigurnosnoj
metodi nadzora koji provode nacionalna tijela nadležna za sigurnost nakon izdavanja
potvrde o sigurnosti ili rješenja o sigurnosti
39. Regulativa (EU) Nº 1078/2012 Vijeća od 16. novembra 2012. o zajedničkoj sigurnosnoj
metodi za kontolu koju će primjenjivati željeznički prijevoznici i upravitelji i
infrastrukture nakon izdanog riješenja o sigurnosti za upravljanje željezničkom
infrastrukturom i riješenja o sigurnosti za obavljanje usluga željezničkog prijevoza te
subjekti nadležni za održavanje
87
SKRAĆENICE
APR - Analyse Preliminare des Risques - Preliminarna analiza rizika, Metoda preliminarne
analize opasnosti
CBA - Cost Benefit Analysis - Analiza troškova i koristi
CSM - Common Safety Methods - Zajedničke sigurnosne metode
ECM - Entity in Charge of Maintenance - Tijelo zaduženo za održavanje
EZ - Evropska zajednica
EU - Evropska unija
ERA - European Railway Agency - Evropska željeznička agencija
ETA - Event Tree Analysis - Analiza stabla događaja/posljedica
FMEA - Failure Mode and Effects Analysis - Analiza mogućnosti pojave greške i njenog
utjecaja
FMECA - Failure Modes and Effects and Criticality Analysis - Analiza načina, posljedica i
kritičnosti otkaza/greške
FTA - Fault Tree Analysis - Analiza stabla otkaza/greške/kvara
GAMAB - Globalement Au Moins Aussi Bon - Općenito barem jednako dobar
HAZOP - Hazard and Operability - Analiza potencijalne opasnosti i funkcionisanja
HAZOP - Hazard and Operability Studies - Analiza potencijalne opasnosti i funkcioniranja
HFR - Hazardous Failure Rate - Procenat opasnih grešaka/kvarova
IM - Infrastructure manager - Upravitelj željezničke infrastrukture
MEM - Mortalite Endogene Minimale - Minimalna endogena smrtnost
NSA - National Safety Authorities - Nacionalno tijelo za sigurnost
RM - Risk management - Upravljanje rizicima
RPN - Risk priority number - Prioritetni broj rizika
RU - Railway Undertaking - Željzenički prijevoznici
TAR - Tolerable Accident Rate - Prihvatljiv broj nesreća
THR - Tolerable Hazard Rate - Prihvaljiv nivo opasnosti
TSI - Technical specifications for interoperability - Tehničke specifikacije za interoperabilnost
SIL - Security Integrity Level - Indeks kvanitikovanja smanjenja rizika
SMS - Safety Management System - Sistem upravljanja bezbjednošću
ZSM - Zajedničke sigurnosne metode
88
POPIS SLIKA
89
POPIS TABELA
90
IZJAVA O PLAGIJARIZMU
Ovom izjavom potvrđujem da sam magistarski rad napisao samostalno i koristeći se isključivo
navedenom literaturom, te da ovaj rad nije korišten pri bilo kakvom drugom ocjenjivanju.
Saglasan sam da jedan primjerak ovog rada bude javno dostupan preko biblioteke Fakulteta za
saobraćaj i komunikacije.
Potpis:_____________________
91