GUE APRUEBA EL TRAMITE = = DE CERTFICACIONES [Jomrecror besconcenrraoo De CULTURA ANITA) pa PELE THOT = 2 “BOELIOLERAC TAY TERCLET RGN PSIET WOT OPTOT ME TLOTE CORE oe a SESARTAMETE a $ Z J (LEGAL ABEND VNCMERE SE RECTOR EL DROVES AV [CALLETRDMT PET. OPTOT WR LOTE TURET : . ‘SVUNGYONRING IN SINOWUOR NVLABOW 3S ON [Numero del Comprobente de Pago [Numero del CIRA (de sere! caso) [Numero de Resolucién Drectral que aprebé el PEA (de sere case) iu J ‘Soictud o formulario correspondiente ‘Anexo 1: Carta do solictud de autoraacin del Plan de Moritoree Arqueclico,suscrita por liar de la intervencion arqueoligia. ‘Anexo 2: Carta de presentacion de la persona natural ojurdica,suscta pore tarde laintervencién arqueclégic. ‘Anexo 3: Carta de solictud de autorzacin por el Lcenciado en Arqueniogia ‘Anexo 4: Cara de Compromiso de no afectacin al ptrimonio cultural de a Naciiny de responsabilidad ante eventuaes dafos y Peuicis, suscrta po ltitlar dela intervencién arqueolbgia y el Licenciado en Arcuent ‘Apexo 5: Carta de Compromiso econSmico,suscia por el titular de I intervencion arqueoligica, = DECLARO BAJO JURAMENTO QUE LOS DATOS SENALADOS EXPRESAN LA a] VERDAD 0 ooo000 ‘ABELLIDOS V NOWGRES FIRMA DEL SOUICITANTE /REPRESENTANTE LEGAL (itor gu od ato arinatatvo dorado de presents prosdimano, ome notaue on ol earco ania slocrancaesna)conignad on presente formar, Loy WZ? numor 204 Gl arielo 20) 4 inisterio do Cultura puoda realizar en ol area materia de esta sollctud a fin de tener un mejor eriterio para rogolver el procedimiento y cumplir con sus funciones en salvaguarda del Patrimonio Cultural (tapi 214 ourl 323 ae arets37) ‘Oca de Alcon al Clutaano y Gesien DoeurenttiTENER EN CUENTA: 'A) Solistud ingieando ol domicto preci. (Av. / Calle Jrén | PejoN®/ Dpto. Me Lote / Urb) B) Los documentos que se adjunien deben estar vigeies. 1. Formulanio exclusive el par uso de en solictudes de | resonte formulario deer ser completado con tntay tra legible | ‘ORGANO VIO UNIDAD ORGANICA QUE POSE LA INFORMACION Inca claremente el érgano yo la unidad orgie que posee la informacion solita 6 conccera. RUBRO |: DATOS DEL SOLICITANTE CConsigne sus daios tal como figura ene! documento nacional de Wentidad o en la pariéa regia correspondiente, némeroteefbnico y alga corao eleténica para ‘acitar eamunicaciones posterioes RUBRO Il: INFORMACION SOLIGITADA Detar claramente la informacion a slictar. Para el caso de copa de resoluvesindicarel numero del mismo, de conacero, RUBRO Ill: FORMA DE ENTREGA DE LA INFORMACION Marcar con un aspa ia forma de entrega de a informacion sotctada, RUBRO IV : DECLARAGION JURADA || Consigne datos, N° de ONT, nombre, fa y hue dgtal de ser El caso Asimismo, suscriba la declaacion jurada que valia la veracad lo _ AIRED 8 atta que ia nocain sea eazaga a su oreo elecrco. Ofcina de Aen al Cludstaroy Gatién DocumentaCARTA DE SOLICITUD DE AUTORIZACION DEL PLAN DE MONITOREO ARQUEOLOGICO {Anexo 01) Sefior DIRECTOR DE CERTIFICACIONES Por medio del presente, yo, Identificado/a con el DNI/Carnet de Extranjeria N°..i.senaesmnnnn, CON domicilio real en .., en calidad de representante legal de la: PERSONA JuRIDICA [_] PERSONA NATURAL Me presento ante usted, a fin de solicitar la autorizacién, pare la ejecucién del presente “Plan de Monitoreo Arqueolégico . y (Lugar y fecha): Firma: Nombres y Apellid0S? ws.ninnnnnnsnessnnesnn DNI/Camé de Extranjeria N°... Teléfon0 (S)> ern oe Correo electrénico: