ALUMNI SILAT KOLEJ MATRIKULASI PERAK

PERMOHONAN MENJADI AHLI

Ahli Tahunan – RM 10 Ahli Seumur Hidup – RM100

Nama Penuh :
Alamat :

No Telefon : Emel :
No KP : Pekerjaan :
Tarikh Lahir : Tempat Lahir :

PENGAKUAN PEMOHON DEWASA

Saya mengaku bahawa segala butiran seperti di atas adalah benar dan berjanji akan mematuhi segala arahan
Pertubuhan dan Perlembagaanya. Sekiranya berlaku sesuatu yang tidak diingini pada saya semasa mengikuti
sebarang aktiviti Pertubuhan, pihak Pertubuhan dan mereka yang berkenaan tidak akan dipertanggungjawabkan.

Tarikh Tandatangan Pemohon

KEBENARAN IBUBAPA/PENJAGA (PEMOHON BAWAH 18 TAHUN)

Saya, ________________________________________________No. KP__________________________________

Ibubapa/penjaga kepada pemohon di atas membenarkannya meyertai Pertubuhan ini dan akan memastikan beliau
mematuhi segala arahan Pertubuhan dan Perlembagaannya. Sekiranya berlaku sesuatu yang tidak diingini pada
anak/jagaan saya semasa mengikuti sebarang aktiviti Pertubuhan, pihak Pertubuhan dan mereka yang berkenaan
tidak akan dipertanggungjawabkan.

Tarikh Tandatangan Ibubapa/Penjaga

(UNTUK KEGUNAAN PERTUBUHAN)

Status Permohonan : DILULUSKAN / DITOLAK

No. Ahli :

Tarikh Terima : ________________________

No. Resit : ________________________ Tandatangan dan Cop