Lampiran 1. Tabel 5.

No Nama Umur Sex Diagnosa Neutrofil Crp test

(tahun) Nilai Hasil PA Nilai Hasil PA
(%) mg/dl
1 SR 7 Pr Difus peritonitis 83,6 App,perforasi 24 App.perforasi
2 DA 5 Pr App,akut 86,4 App.akut 12 App.akut
3 IL 15 Pr Difus peritonitis 97 App.perforasi 24 App.perforasi
4 DM 15 Pr App.akut 53,5 App.akut 12 App.akut
5 Em 10 Pr App.akut 30,1 App.akut 6 App.akut
6 SW 15 Pr Difus peritonitis 86,4 App.perforasi 48 App.perforasi
7 KQ 10 Pr Difus peritonitis 73,6 App.perforasi 24 App.perforasi
8 AD 9 Lk Difus peritonitis 93,7 App.perforasi 24 App.perforasi
9 KL 13 Lk Apendisial mass 88,4 App.abses 48 App.abses
10 PS 3 Lk Difus peritonitis 64 App.perforasi 24 App.perforasi
11 WA 6 Lk Difus peritonitis 72,3 App.perforasi 24 App.perforasi
12 Su 15 Lk App.akut 69,8 App.akut 6 App.akut
13 AX 10 Lk App.akut 88,3 App.akut 12 App.akut
14 WA 15 Pr Difus peritonitis 83,6 App.perforasi 24 App.perforasi
15 MG 8 Lk Difus peritonitis 88,7 App.perforasi 24 App.perforasi
16 TS 7 Pr Difus peritonitis 94,6 App.perforasi 24 App.perforasi
17 NM 8 Pr Difus peritonitis 80,8 App.perforasi 24 App.perforasi
18 MR 11 Lk Difus peritonitis 70,5 App.perforasi 12 App.perforasi
19 MF 7 Lk Difus peritonitis 85,9 App.perforasi 24 App.perforasi
20 FR 7 Pr Difus peritonitis 90,3 App.perforasi 24 App.perforasi
21 MS 10 Lk Difus peritonitis 84,1 App.gangrenosa 48 App.gangrenosa
22 MI 6 Lk Difus peritonitis 85, 3 App.perforasi 24 App.perforasi

Universitas Sumatera Utara

23 AG 11 Lk Difus peritonitis 70,6 App.perforasi 24 App.perforasi
24 RS 9 Lk Difus peritonitis 76 App.perforasi 12 App.perforasi
25 YF 8 Lk App.akut 73,9 App.akut 6 App.akut
26 RA 13 Lk Difus peritonitis 83,5 App.perforasi 24 App.perforasi

Universitas Sumatera Utara

 Lampiran 2

Susunan Peneliti

Peneliti

a. Nama lengkap : dr. Kapri Jaya Sakti

b. Pangkat/Gol/NIP : Penata Tk. I / III d / 197212262002121003
c. Jabatan Fungsional : -
d. Fakultas : Kedokteran
e. Perguruan Tinggi : Universitas Sumatera Utara

Pembimbing I

a. Nama lengkap : dr. Mahyono , SpB, SpBA

b. Pangkat/Gol/NIP : Penata Tk. I / III d / 140 161 421
c. Jabatan Fungsional : Kepala Divisi Bedah Anak
d. Fakultas : Kedokteran
e. Perguruan Tinggi : Universitas Sumatera Utara
f. Bidang Keahlian : Bedah Anak

Pembimbing II
a. Nama lengkap : dr. Erjan Fikri, M. Ked (Surg), SpB, SpBA
b. Pangkat/Gol/NIP : Pembina / IV a / 19630127198911101
c. Jabatan Fungsional : Staf pengajar Divisi Bedah Anak
d. Fakultas : Kedokteran
e. Perguruan Tinggi : Universitas Sumatera Utara
f. Bidang Keahlian : Bedah Anak

Universitas Sumatera Utara

 Lampiran 3

Rencana Anggaran Penelitian

No Uraian Jumlah

1 Pengumpulan data & honorarium Rp 2.800.000,-

2 Fotocopi kuesioner, dll (800 lbr x Rp 200) Rp 1.600.000,-

3 Pembuatan Proposal dan Laporan Penelitian Rp 700.000,-

4 Penggandaan Proposal dan Laporan Penelitian Rp 1.500.000,-

Total Rp 6.600.000,-

Sumber dana diharapkan dari donatur yang bersifat tidak mengikat.

Universitas Sumatera Utara

 Lampiran 4

Jadwal Penelitian

DESEMBER JANUARI FEBRUARI MARET APRIL

2012 2013 2013 2013 2013

PERSIAPAN

PELAKSANAAN

PENYUSUNAN

LAPORAN

PENGGANDAAN

LAPORAN

Universitas Sumatera Utara

 Lampiran 5

Naskah Penjelasan kepada Subjek Penelitian/Orangtua/Kerabat Pasien Lainnya

Yth. Bapak / Ibu …………………..…………….……

Sebelumnya saya ingin memperkenalkan diri. Saya dokter Kapri Jaya S dan teman-

teman, bertugas di Departemen Ilmu Bedah FK USU / RSUP H Adam Malik Medan.

Saat ini kami sedang melaksanakan penelitian tentang Hubungan Antara Penanda

Inflamasi Darah : Neutrofil dan CRP Dengan Grading Histopatologi Radang

Apendiks Akut Pada Anak di RSUP.H.Adam Malik Medan RSUD Dr Pirngadi

Medan.

Bersama ini kami mohon izin kepada Bapak/Ibu orang tua / kerabat dari

____________________________________, telp :____________________________ untuk

melakukan pendataan tentang kondisi kesehatan anak/ kerabat Bapak / Ibu tersebut. Kami

juga memohon izin kepada Bapak / Ibu untuk melakukan pemeriksaan Darah lengkap , CRP

kepada anak/ kerabat yang sedang menjalani pemeriksaan dari penyakit yang dideritanya

tersebut.

Universitas Sumatera Utara

 LEMBAR PENJELASAN KEPADA CALON SUBJEK PENELITIAN

Yth. Bapak / Ibu ………………………………………..

Sebelumnya kami ingin memperkenalkan diri dan ingin menjelaskan (dengan

menunjukkan surat tugas dari Departemen Ilmu Bedah FK – USU ). Nama saya dokter Kapri

Jaya Sakti bertugas di Divisi Bedah Anak Departemen Ilmu Bedah FK – USU / RSUP. H.

Adam Malik . Saat ini saya sedang melaksanakan penelitian “ Hubungan Antara Penanda

Inflamasi Darah : Neutrofil dan CRP dengan Grading Histopatologi Radang Apendiks

Akut Pada Anak “. Adapun tujuan dari penelitian ini adalah untuk menentukan hubungan

antara peningkatan nilai marker Neutrofil dan CRP dengan grading histopatologi radang

apendiks akut pada anak. Pemeriksaan dilakukan dengan cara mngambil sampel darah

dengan menggunakan jarum suntik (spuit) 5 cc di bagian punggung tangan kanan atau kiri

dan darah yang diambil kurang lebih 5 cc oleh paramedis / laboran. Kemudian dilakukan

pemeriksaan darah lengkap dan test CRP di RS HAM yang dilakukan oleh tenaga ahli dalam

bidangnya.

Subjek penelitian adalah anak – anak umur 0 – 15 tahun. penelitian tidak berbahaya

dan tidak menimbulkan efek samping, hal yang mungkin terjadi pada saat pengambilan darah

seperti memar, infeksi daerah tusukan jarum, penanganannya akan dilakukan kompres di

daerah tusukan dengan air hangat dan diberi antibiotik. Setelah selesai pemeriksaan darah dan

penderita setuju untuk dilakukan tindakan operasi, maka jaringan apendiks/usus buntu akan

dilakukan pemeriksaan histopatologi jaringan di bagian Patologi Anatomi RS. H. Adam

Universitas Sumatera Utara

Malik ,, yang sudah merupakan prosedur tetap di RS. H. Adam Malik untuk mengetahui jenis

radang apendiks yang diderita.

Segala biaya penelitian ditanggung sepenuhnya oleh peneliti dan orangtua dari anak

tidak dibebankan biaya apapun dalam penelitian ini

Jika bapak / ibu bersedia agar anaknya dilakukan pemeriksaan Darah lengkap dan

CRP test , maka kami mengharapkan Bapak / Ibu menandatangani lembar persetujuan

Setelah Penjelasan (PSP).

Jika Bapak /Ibu ada yang belum mengerti atau memerlukan penjelasan lebih lanjut

dapat menghubungi saya ( Dr. Kapri Jaya S , telp 0813-65668104 )

Demikian yang dapat kami sampaikan . Atas perhatian Bapak / Ibu , kami ucapkan

terima kasih.

Hormat kami ,

Tim Peneliti

Dr. Kapri Jaya Sakti

Universitas Sumatera Utara

 Lampiran 6

Persetujuan Setelah Penjelasan

“ Informed Consent “

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ………………………..……

Umur : ……… tahun L/P

Alamat :………..………………………………………………..

Hubungan dengan pasien : Saya sendiri/Bapak/Ibu/anak/hubungan kerabat lainnya

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya telah memberikan

PERSETUJUAN

untuk dilakukan pendataan tentang kondisi kesehatan diri saya/anak/kerabat/Bapak/ Ibu

tersebut. Kami juga memberi izin kepada Bapak / Ibu untuk melakukan pemeriksaan Darah,
Hitung jenis darah, , CRP (C- reactive protein) , terhadap diri saya/anak/kerabat saya :

Nama : ……………………………. Umur ……...…… tahun

Alamat Rumah :……...…………………………………………………..

yang tujuan, sifat, dan perlunya pemeriksaan tersebut di atas, serta risiko yang dapat
ditimbulkannya telah cukup dijelaskan oleh dokter dan telah saya mengerti sepenuhnya.

Demikian pernyataan persetujuan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan.

Medan, ……………………………2012

Yang memberikan Yang membuat pernyataan persetujuan

penjelasan

dr. ................................ …………………………...

Universitas Sumatera Utara

 Lampiran 7

Persetujuan dari Komisi Etika Penelitian

PERSETUJUAN KOMISI ETIK TENTANG PELAKSANAAN PENELITIAN BIDANG

KESEHATAN

Nomor : ………………………………..

Yang bertandatangan dibawah ini , Ketua Komisi Etik Penelitian Bidang Kesehatan Fakultas
Kedokterran Universitas Sumatera Utara , setelah dilaksanakan pembahasan dan penilaian usulan
penelitian yang berjudul :

HUBUNGAN ANTARA PENANDA INFLAMASI DARAH : NEUTROFIL DAN CRP

DENGAN GRADING HISTOPATOLOGI RADANG APENDIKS AKUT PADA ANAK DI
RUMAH SAKIT PENDIDIKAN FK – USU MEDAN

Yang menggunakan manusia sebagai subjek penelitian dengan :

Ketua Pelaksana / Peneliti Utama : dr. Kapri Jaya Sakti

Institusi : Departemen Ilmu Bedah FK – USU

Dapat disetujui pelaksanaannya selama tidak bertentangan dengan nilai-nilai kemanusiaan dan kode
etik penelitian biomedik.

Medan , ……………………………

Komisi Etik Penelitian Bidang Kesehatan

Fakultas Kedokteran USU

(………………………………………)

Ketua

Universitas Sumatera Utara

 Formulir/Kuisioner

Status Pasien

No. MR : Tanggal : Dilakukan Oleh :

Identitas Pribadi

Nama : ………………………………………………..L / P

Usia : ............ tahun

Suku bangsa : …………………………………………………

Tempat, Tanggal Lahir : ………………………………………………...

Alamat Rumah : …………………………………………………

ANAMNESIS

Penyakit lain yang sedang dialami (jika ada) : ……………………………

…………………………………………..…………………………………………

Penyakit terdahulu yang pernah dialami (jika ada) : ……………………………

……………………………………….….…………………………………………

…………………………………………….

Universitas Sumatera Utara

PEMERIKSAAN FISIK / PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pemeriksaan Abdomen

- Inspeksi : …………………………………………………………………

- Palpasi : …………………………………………………………………

- Perkusi : …………………………………………………………………

- Auskultasi : …………………………………………………………………

Pemeriksaan Digital Rectal Examination

- Perineum :

- Spinkter ani :

- Mukosa :

- Ampula recti :

- Sarung tangan :

Pemeriksaan Laboratorium

- Darah lengkap :

- Neutrofil :

- CRP : :

Universitas Sumatera Utara

Keluarga :

Nama :

Alamat :

No. HP/Rumah :

Hubungan dengan pasien :

Tanda tangan :

Universitas Sumatera Utara