HALAMAN JUDUL

LAPORAN KASUS
ASUHAN KEPERAWATAN
PERSALINAN NORMAL PADA NY.W
DI RUANG VK RSUD AMBARAWA, KAB. SEMARANG

Disusun oleh:
SUCIANNA
P.1337420918140

POLTEKKES KEMENKES SEMARANG

JURUSAN KEPERAWATAN
PRODI PROFESI NERS
2018

HALAMAN SAMPUL

i
 LAPORAN KASUS
ASUHAN KEPERAWATAN
PERSALINAN NORMAL PADA NY.W
DI RUANG VK RSUD AMBARAWA, KAB. SEMARANG

DISUSUN OLEH

Nama : Sucianna
NIM : P1337420918140
Tempat Praktik : RSUD Ambarawa, Semarang
Tanggal/bln/tahun : 10 – 16 September 2018

POLTEKKES KEMENKES SEMARANG

JURUSAN KEPERAWATAN
PRODI PROFESI NERS
2018

ii
 LEMBAR PENGESAHAN

Laporan kasus oleh Sucianna, NIM. P1337420918140, dengan judul “Asuhan

Keperawatan Persalinan Normal Pada Ny.W Di Ruang VK RSUD Ambarawa, Kab.
Semarang” ini telah disahkan pada tanggal 18 September 2018.

CI / Pembimbing Klinik Pembimbing Akademik

(…………………….) (……………………)

iii
 DAFTAR ISI

HALAMAN JUDUL..........................................................................................................i
HALAMAN SAMPUL.....................................................................................................ii
LEMBAR PENGESAHAN.............................................................................................iii
DAFTAR ISI....................................................................................................................iv
A. Latar Belakang....................................................................................................1
B. Tujuan.................................................................................................................2
C. Manfaat...............................................................................................................2
BAB II TINJAUAN TEORI..............................................................................................3
A. KONSEP DASAR PERSALINAN NORMAL (INC)........................................3
1. Definisi Persalinan Normal.............................................................................3
2. Penyebab Timbulnya Persalinan.....................................................................3
3. Tanda-Tanda Permulaan Persalinan (Rustam Mochtar, 1998)........................4
4. Tanda-tanda Inpartu........................................................................................4
5. Kala Persalinan (APN, 2008)..........................................................................5
6. WOC...............................................................................................................8
BAB III KONSEP KEPERAWATAN................................................................................9
A. KONSEP DASAR ASUHAN KEPERAWATAN...............................................9
1. Pengkajian (APN, 2008).................................................................................9
2. Rencana Keperawatan Persalinan.................................................................11
BAB IV PEMBAHASAN...............................................................................................20
1. Pengkajian............................................................................................................20
A. Data Umum Demografi.................................................................................20
B. Data Umum Kesehatan.................................................................................20
C. Data Umum Obstetrik...................................................................................21
D. Riwayat Persalinan Sekarang........................................................................21
E. Pemeriksaan Fisik.........................................................................................21
F. Kesimpulan Pemeriksaan Keseluruhan.........................................................22
G. Data Psikososial............................................................................................23
Laporan Persalinan......................................................................................................23
A. Pengkajian Awal............................................................................................23
B. Kala Persalinan..............................................................................................23
C. Catatan Bayi..................................................................................................25
D. Asuhan Keperawatan Intranatal....................................................................26
BAB V PENUTUP..........................................................................................................41
A. Kesimpulan.......................................................................................................41
B. Saran.................................................................................................................41
DAFTAR PUSTAKA......................................................................................................42

iv
 BAB I PENDAHULUAN
PENDAHULUAN

A. Latar Belakang
AKI di Indonesia masih tinggi yaitu sebesar 228 per 100.000 Kelahiran
Hidup (KH), hal ini menurut Survey Demografi Kesehatan Indonesia (SDKI)
AKI di Indonesia tahun 2007, walaupun telah terjadi penurunan dari AKI tahun
2002 yaitu 307 per 100.000 Kelahiran Hidup. Sementara target AKI untuk
Millenium Development Goals (MDG’s) tahun 2015 yang ditetapkan World
Health Organization Health (WHO) sebesar 102 per 100.000 Kelahiran Hidup.
Angka Kematian Ibu di Provinsi Jawa Tengah untuk tahun 2009 berdasarkan
laporan dari kabupaten per kota sebesar 117,4 per 100.000 Kelahiran Hidup.
Angka tersebut telah mengalami peningkatan bila dibandingkan dengan AKI
pada tahun 2008 yaitu AKI sebesar 114,42 per 100.000 Kelahiran Hidup (Profil
Kesehatan Provinsi Jawa Tengah, 2009).
Penyebab kematian ibu di Jawa Tengah adalah perdarahan sebesar 152
ibu (22,5 %), eklamsia sebesar 119 ibu (17,5 %), infeksi sebesar 29 ibu (4,2 %),
abortus sebesar 2 ibu (0,3 %), persalinan lama sebesar 75 ibu (11,07 %), lain-
lain sebesar 300 ibu (44,3 %) (Dinas Kesehatan Jawa Tengah, 2009).
Dari data yang telah dipaparkan di atas, penting bagi ibu untuk dapat
melahirkan secara normal dan selamat oleh karena itu penulis menyusun laporan
pendahuluan asuhan keperawatan pada persalinan normal untuk membekali
penulis saat melakukan pertolongan persalinan normal sehingga ibu bayi dapat
ditangani dengan baik dan tidak menambah angka kematian ibu.

B. Tujuan
1. Tujuan Umum
Setelah melakukan penyusunan laporan pendahuluan diharapkan mahasiswa
dapat mengelola pasien dengan persalinan normal.
2. Tujuan Khusus
Setelah melakukan penyusunan laporan pendahuluan diharapkan mahasiswa
dapat:

1
 1) Mengetahui konsep persalinan normal
2) Melakukan pengkajian pada pasien dengan persalinan normal
3) Menetapkan diagnosa keperawatan pasien dengan persalinan normal
4) Melakukan intervensi keperawatan
5) Melakukan evaluasi dari tindakan keperawatan
6) Mendokumentasikan hasil asuhan keperawatan

C. Manfaat
Menambah informasi mengenai persalinan normal.

2
 BAB II TINJAUAN TEORI
TINJAUAN TEORI

A. KONSEP DASAR PERSALINAN NORMAL (INC)

1. Definisi Persalinan Normal
Persalinan adalah proses dimana bayi, plasenta dan selaput ketuban
keluar dari uterus ibu. Persalinan dianggap normal jika prosesnya terjadi pada
usia kehamilan cukup bulan (setelah 37 minggu) tanpa disertai adanya
penyulit. Persalinan dimulai (inpartu) sejak uterus berkontraksi dan
menyebabkan perubahan pada serviks (membuka dan menipis) dan berakhir
dengan lahirnya plasenta secara lengkap. Ibu belum inpartu jika kontraksi
uterus tidak mengakibatkan perubahan serviks (APN, 2008).
Persalinan adalah suatu proses pengeluaran hasil konsepsi (janin + uri),
yang dapat hidup ke dunia luar, dari rahim melalui jalan lahir atau dengan jalan
lain.
Persalinan normal adalah proses pengeluaran janin yang terjadi pada
kehamilan cukup bulan (37-42 minggu) lahir spontan dengan presentasi
belakang kepala yang berlangsung dalam 18 jam tanpa komplikasi baik ibu
maupun janin (Prawirohardjo, 2005).

2. Penyebab Timbulnya Persalinan

Hal yang menyebabkan timbulnya persalinan belum diketahui benar,
yang ada hanyalah merupakan teori-teori yang kompleks antara lain
dikemukakan faktor-faktor humoral, struktur rahim, pengaruh tekanan pada
saraf dan nutrisi. Beberapa teori mengenai timbulnya persalinan yaitu :
a. Teori penurunan hormon
Terjadi penurunan kadar hormon estrogen dan progesteron pada 1-2 minggu
sebelum partus dimulai. Progesteron bekerja sebagai penenang otot-otot
polos rahim dan akan menyebabkan kekejangan pembuluh darah sehingga
timbul his bila kadar progesteron turun.

b. Teori plasenta menjadi tua

Hal tersebut akan menyebabkan turunnya kadar estrogen dan progesteron
yang menyebabkan kekejangan pembuluh darah hal ini akan menimbulkan
kontraksi rahim.
c. Teori distensi rahim

3
 Rahi yang menjadi besar dan meregang menyebabkan iskemia otot-otot
rahim, sehingga mengganggu sirkulasi utero-plasenter.
d. Teori iritasi mekanik
Di belakang serviks terletak ganglion servikale (fleksus Frankerhauser). Bila
ganglion ini digeser dan ditekan, misalnya oleh kepala janin, akan timbul
konterkasi uterus.

3. Tanda-Tanda Permulaan Persalinan (Rustam Mochtar, 1998)

a) Lightening atau settling atau dropping yaitu kepala turun memasuki pintu
atas panggul terutama pada primigravida. Pada multipara tidak begitu
kentara.
b) Perut kelihatan lebih melebar, fundus uteri turun.
c) Perasaan sering-sering atau susah kencing karena kandung kemih tertekan
oleh bagian terbawah janin.
d) Perasaan sakit di perut dan di pinggang oleh adanya kontraksi-kontraksi
lemah dari uterus, kadang-kadang disebut “false labor pains”.
e) Serviks menjadi lembek, mulai mendatar, dan sekresinya bertambah bisa
bercamput darah (bloody show).
4. Tanda-tanda Inpartu
a. Penipisan dan pembukaan serviks
b. Kontraksi uterus yang mengakibatkan perubahan serviks (frekuensi minimal
2 kali dalam 10 menit)
c. Cairan lendir bercampur darah (show) melalui vagina (APN, 2008)
Faktor-faktor yang berperan dalam persalinan adalah : (Rustam Mochtar,
1998)
1) Kekuatan mendorong janin keluar (power) :
 His (kontraksi uterus)
 Kontraksi otot-otot dinding perut
 Kontraksi diafragma
 Dan ligamentous action terutam ligamen rotundum
2) Faktor janin
3) Faktor jalan lahir
5. Kala Persalinan (APN, 2008)
1) Fase kala I persalinan (Fase Pembukaan)
Kala I persalinan dimulai sejak terjadinya kontraksi uterus yang
teratur dan meningkat (frekuensi dan kekuatannya) hingga serviks membuka
lengkap (10 cm). Kala I persalinan terdiri atas dua fase, yaitu fase laten dan
fase aktif :
a. Fase laten pada kala I persalinan :
 Dimulai sejak awal berkontraksi yang menyebabkan penipisan dan
pembukaan serviks secara bertahap.

4
  Berlangsung hingga serviks membuka kurang dari 4 cm.
 Pada umumnya, fase laten berlangsung hampir atau hingga 8 jam.
b. Fase aktif pada kala I persalinan :
 Frekuensi dan lama kontraksi uterus akan meningkat secara bertahap
(kontraksi dianggap adekuat/memadai jika terjadi tiga kali atau lebih
dalam waktu 10 menit dan berlangsung selama 40 detik atau lebih)
 Dari pembukaan 4 cm hingga pencapaian pembukaan lengkap atau 10
cm, akan terjadi dengan kecepatan rata-rata 1 cm per jam (nulipara
atau primigravida) atau lebih dari 1 cm hingga 2 cm (multipara)
 Terjadi penurunan bagian terbawah janin
2) Fase Kala II persalinan (Kala Pengeluaran Janin)
Persalinan kala II dimulai ketika pembukaan serviks sudah lengkap
(10 cm) dan berakhir dengan lahirnya bayi. Kala II juga disebut sebagai kala
pengeluaran bayi. Gejala dan tanda kala II persalinan yaitu :
 Ibu merasa ingin meneran bersamaan dengan terjadinya kontraksi
 Ibu merasakan adanya peningkatan tekanan pada rektum dan atau
vaginanya
 Perineum menonjol
 Vulva vagina dan sfingter ani membuka
 Meningkatnya pengeluaran lendir bercampur darah
Tanda pasti kala II ditentukan melalui periksa dalam yang hasilnya adalah :
 Pembukaan serviks telah lengkap
 Terlihatnya kepala bayi melalui introitus vagina
3) Fase Kala III Persalinan (Kala Pengeluaran Uri)
Persalinan kala III dimulai setelah lahirnya bayi dan berakhir dengan
lahirnya plasenta dan selaput ketuban.
Pada kala III persalinan, otot uterus (miometrium) berkontraksi
mengikuti penyusutan vulume rongga uterus setelah lahirnya bayi.
Penyusutan ukuran ini menyebabkan berkurangnya ukuran tempat
perlekatan plasenta. Karena tempat perlekatan menjadi semakin kecil,
sedangkan ukuran plasenta tidak berubah maka plasenta akan terlipat,
menebal dan kemudian lepas dari dinding uterus. Setelah lepas, plasenta
akan turun ke bagian bawah uterus atau ke dalam vagina.
Tanda-tanda lepasnya plasenta mencakup beberapa atau semua hal dibawah
ini :
 Perubahan bentuk dan tinggi fundus
Setelah bayi lahir dan sebelum miometrium mulai berkontraksi, uterus
berbentuk bulat penuh dan tinggi fundus biasanya dibawah pusat. Setelah
uterus berkontraksi dan plasenta terdorong ke bawah, uterus berbentuk

5
 segitiga atau seperti buah pear atau alpukat dan fundus berada diatas
pusat (seringkali mengarah ke sisi kanan)
 Tali pusat memanjang
Tali pusat terlihat menjulur keluar melalui vulva (Tanda Ahfeld)
 Semburan darah mendadk dan singkat
Darah yang terkumpul di belakang plasenta akan membantu mendorong
plasenta keluar dibantu oleh gaya gravitasi. Apabila kumpulan darah
dalam ruang diantara dinding uterus dan permukaan dalam plasenta
melebihi kapasitas tampungnya maka darah tersembur keluar dari tepi
plasenta yang terlepas.

4) Fase Kala IV Persalinan

Persalinan kala IV dimulai setelah lahirnya plasenta dan berakhir 2
jam setelah itu. Hal yang harus dilakukan setelah plasenta lahir yaitu :
 Lakukan rangsangan taktil (masase) uterus untuk merangsang uterus
berkontraksi baik dan kuat
 Evaluasi tinggi fundus dengan meletakkan jari tangan secara melintang
dengan pusat sebagai patokan. Umumnya, fundus uteri setinggi atau
beberapa jari dibawah pusat
 Perkirakan kehilangan darah secara keseluruhan
 Periksa kemungkinan perdarahan dari robekan (laseras atau episiotomi)
perineum
 Evaluasi keadaan umum ibu
 Dokumentasikan semua asuhan dan temuan selama persalinan kala empat
di bagian belakang partograf, segera setelah asuhan diberikan atau
setelah penilaian dilakukan.

6
6. WOC

7
BAB III KONSEP KEPERAWATAN

8
 KONSEP KEPERAWATAN

A. KONSEP DASAR ASUHAN KEPERAWATAN

1. Pengkajian (APN, 2008)
Tujuan pengkajian adalah mengumpulkan informasi tentang riwayat
kesehatan, kehamilan dan persalinan. Informasi ini digunakan dalam proses
membuat keputusan klinik untuk menentukan diagnosis dan mengembangkan
rencana asuhan keperawatan yang sesuai. Tanyakan pada ibu :
 Nama, umur, alamat
 Gravida dan para
 Hari pertama haid terakhir
 Kapan bayi akan lahir (menurut tafsiran ibu)
 Riwayat alergi obat-obatan tertentu
 Riwayat kehamilan sekarang
 Riwayat kehamilan sebelumnya
 Riwayat medis lainnya (masalah pernapasan, hipertensi, gangguan jantung,
berkemih, dll)
 Masalah medis saat ini (sakit kepala, gangguan pengelihatan, pusing atau
nyeri epigastrium bagian atas)

Pemeriksaan fisik (APN, 2008)

Pemeriksaan harus yang dilakukan yaitu :
 Pemeriksaan umum yang meliputi tekanan darah, nadi, pernapasan, refleks,
jangtung paru-paru, berat badan, tinggi badan, dll.
 Pemeriksaan abdomen
Sebelum melakukan pemeriksaan abdomen, pastikan dulu bahwa ibu sudah
mengosongkan kandung kemihnya, kemudian minta ibu untuk berbaring.
Tempatkan bantal di bawah kepala dan bahunya dan minta untuk
menekukkan lututnya. Pemeriksaan abdomen dilakukan untuk :
a) Menentukan tinggi fundus uteri
Pastikan pengukuran dilakukan pada saat uterus tidak sedang
berkontraksi menggunakan pita pengukur. Ibu dengan posisi setengah
duduk dan tempelkan ujung pita (posisi melebar) mulai dari tepi atas
simfisis pubis, kemudian rentangkan pita mengikuti aksis/linea mediana
dinding depan abdomen hingga ke puncak fundus. Jarak antara tepi atas
simfisis pubis dan puncak fundus uteri adalah tinggi fundus.
b) Memantau kontraksi uterus
Gunakan jarum detik yang ada pada jam dinding atau jam tangan untuk
memantau kontraksi uterus. Secara hati-hati, letakkan tangan penolong di

9
 atas uterus dan palpasi jumlah kontraksi yang terjadi dalam kurun waktu
10 menit. Tentukan durasi atau lama setiap kontraksi yang terjadi. Pada
fase aktif, minimal terjadi dua kontraksi dalam 10 menit dan lama
kontraksi adalah 40 detik atau lebih. Diantara dua kontraksi akan terjadi
relaksasi dinding uterus.
c) Memantau denyut jantung janin
Gunakan fetoskop pinnards atau doppler untuk mendengarkan denyut
jantung janin (DJJ) dalam rahim ibu. Nilai DJJ selama dan segera setelah
kontraksi uterus. Mulai penilaian sebelum atau selama puncak kontraksi.
Dengarkan DJJ minimal 60 detik, dengarkan sampai sedikitnya 30 detik
setelah kontraksi berakhir. Lakukan penilaian DJJ tersebut pada lebih
dari satu kontraksi. Gangguan kondisi kesehatan janin dicerminkan dari
DJJ kurang dari 120 atau lebih dari 160 kali per menit. Kegawatan janin
ditubjukkan dari DJJ yang kurang dari 100 atau lebih dari 180 kali per
menit. Bila demikian, baringkan ibu ke sisi kiri dan anjurkan ibu untuk
relaksasi. Nilai kembali DJJ setelah 5 menit dari pemeriksaan
sebelumnya, kemudian simpulkan perubahan yang terjad. Jika DJJ tidak
mengalami perbaikan maka sipkan ibu untuk dirujuk.
d) Menentukan presentasi
e) Menentukan penurunan bagian terbawah janin

 Pemeriksaan dalam (vagina atau rektal) untuk menilai pembukan serviks

dalam cm atau jari, turunnya kepala diukur menurut Hodge, ketuban sudah
pecah atau belum, menonjol atau tidak.
 Pemeriksaan laboratorium yaitu pemeriksaan urin untuk menilai kadar
protein dan gula, pemeriksaan darah untuk menilai kadar Hb dan golongan
darah.
2. Rencana Keperawatan Persalinan
a. Kala I
1) Nyeri akut berhubungan dengan dilatasi jaringan uterus/hipoksia, tekanan
pada jaringan sekitar, stimulasi ujung saraf parasimpatis dan simpatis
Tujuan : Setelah diberikan asuhan keperawatan selama 1x8 jam,
diharapkan nyeri berkurang dengan kriteria evaluasi :
 Mengidentifikasi/menggunakan teknik untuk mengontrol nyeri
atau ketidaknyamanan
 Nyeri berkurang
 Tampak rileks/tenang diantara kontraksi

10
 Rencana Keperawatan :
 Kaji derajat ketidaknyamanan melalui isyarat verbal maupun nonverbal.
 Bantu dalam penggunaan teknik pernapasan/relaksasi yang tepa pada
masase abdomen
 Bantu tindakan kenyamanan (Misalnya gosokan punggung/kaki, tekanan
sakral, perubahan posisi)
 Anjurkan klien untuk berkemih setiap 1-2 jam
 Hitung waktu dan catat frekuensi, intensitas, dan durasi pola kontraksi uterus
setiap 30 menit
 Beritahu klien untuk tidak mengejan dulu sebelum pembukaan lengkap

2) Risiko tinggi terhadap infeksi maternal berhubungan dengan prosedur invasif,

pemeriksaan vagina berulang, kontaminasi fekal, membran amniotik ruptur.
Tujuan : Setelah diberikan asuhan keperawatan selama 1x8 jam, diharapkan
tidak terjadi infeksi dengan kriteria :
 Menggunakan teknik untuk meminimalkan risiko infeksi
 Bebas dari tanda-tanda infeksi tidak terjadi demam, cairan
amniotik jernih, tidak berwarna dan tidak berbau)
Rencana Keperawatan :
 Lakukan pemeriksaan vagina awal ; ulangi bila pola kontraksi atau perilaku
klien menandakan kemajuan persalinan bermakna
 Tekankan pentingnya mencuci tangan yang baik dan tepat
 Gunakan teknik aseptik selama pemeriksaan vagina
 Berikan/anjurkan perawatan perineal setelah eliminasi ; setiap 4 jam dan sesuai
indikasi, ganti pembalut/linen bila basah
 Pantau dan gambarkan karakter cairan amniotik
 Pantau suhu, nadi, pernapasan sesuai indikasi
 Berikan cairan oral dan parenteral sesuai indikasi
 Kolaborasi pemberian antibiotik profilaktik IV jika diindikasikan
3) Risiko tinggi terhadap cedera janin berhubungan dengan hipoksia
jaringan/hiperkapneu atau infeksi.
Tujuan : Setelah diberikan asuhan keperawatan selama 1x8 jam, diharapkan
tidak terjadi cedera pada janin dengan kriteria evaluasi :
 Menunjukkan DJJ dan variasi per denyut dalam batas normal.
Rencana Keperawatan :
 Lakukan manuver Leopold untuk menentukan posisi janin, berbaring dan
presentasi
 Dapatkan data dasar DJJ secara manual atau elektronik, pantau dengan sering,
perhatikan variasi DJJ dan perubahan periodik pada respons terhadap kontraksi
uterus

11
  Catat kemajuan persalinan
 Catat DJJ bila ketuban pecah, kemudian setiap 15 menit x 3.
 Posisikan klien pada posisi miring kiri
 Kolaborasi pemberian oksigen
4) Ansietas berhubungan dengan krisis situasi, transmisi interpersonal, kebutuhan
tidak terpenuhi.
Tujuan : Setelah diberikan asuhan keperawatan selama 1x8 jam, diharapkan
kecemasan berkurang dengan kriteria evaluasi :
 Tampak rileks sesuai dengan situasi pernapasan
 Menggunakan teknik pernapasan dan relaksasi secara terampil
 TD stabil.
Rencana Keperawatan :
 Berikan informasi tentang perubahan psikologis dan fisiologis pada persalinan
sesuai kebutuhan
 Kaji tingkat dan penyebab ansietas, kesiapan untuk melahirkan anak, latar
belakang budaya dan peran orang terdekat
 Pantau TTV sesuai indikasi
 Pantau pola kontraksi uterus, laporkan disfungsi persalinan
(R/Pola kontraksi hipertonik atau hipotonik dapat terjadi bila stres menetap dan
memperpanjang pelepasan katekolamin)
 Anjurkan klien untuk mengungkapkan perasaan, masalah dan rasa takut
 Demonstrasikan metode persalinan dan relaksasi, berikan tindakan
kenyamanan
b. Rencana Keperawatan Persalinan Kala II (Pengeluaran)
1) Nyeri akut berhubungan dengan tekanan mekanik pada bagian presentasi,
dilatasi/peregangan jaringan, kompresi saraf, pola kontraksi semakin intensif
Tujuan : Setelah diberikan asuhan keperawatan selama 1x2 jam, diharapkan
nyeri berkurang dengan kriteria evaluasi :
 Mengungkapkan penurunan nyeri
 Menggunakan teknik yang tepat untuk mempertahankan kontrol,
istirahat di antara kontraksi.
Rencana Keperawatan :
 Identifikasi derajat ketidaknyamanan dan sumbernya
 Pantau dan catat aktivitas uterus pada setiap kontraksi
 Berikan dukungan dan informasi yang berhubungan dengan kemajuan
persalinan
 Anjurkan klien atau pasangan untuk mengatur upaya mengejan dengan
spontan, daripada dilakukan terus-menerus, mendorong selama kontraksi
 Pantau penonjolan perineal dan rektal, pembukaan muara vagina dan tempat
janin

12
  Bantu klien memilih posisi optimal untuk mengejan (Mis jongkok, rekumben
lateral, posisi semi fowler atau penggunaan kursi melahirkan. Kaji keefektifan
upaya untuk mengejan ; bantu klien untuk merelakskan semua otot dan
beristirahat diantara kontraksi
2) Kelelahan berhubungan dengan penurunan produksi energi metabolik,
peningkatan kebutuhan energi, adanya nyeri
Tujuan : Setelah diberikan asuhan keperawatan selama 1x2 jam, diharapkan
kelelahan berkurang dengan kriteria evaluasi :
 Berpartisipasi secara aktif dalam aktivitas mengejan
 Klien tampak rileks/tenang diantara upaya mengejan
Rencana Keperawatan :
 Kaji tingkat keletihan dan perhatikan aktivitas/istirahat segera sebelum awitan
persalinan
 Anjurkan istirahat/relaksasi diantara kontraksi
 Pertahankan supaya klien/pasangan tetap diinformasikan tentang kemajuan
persalinan
 Anjurkan penggunaan teknik relaksasi
 Pantau turunnya janin, presentasi dan posisi
 Berikan cairan dengan glukosa secara oral sesuai indikasi
3) Kerusakan pertukaran gas (janin) berhubungan dengan kompresi mekanis
kepala/tali pusat, penurunan perfusi plasenta, persalinan yang lama, hiperventilasi
maternal.
Tujuan : Setelah diberikan asuhan keperawatan selama 1x2 jam, diharapkan
tidak terjadi kerusakan pertukaran gas dengan kriteria evaluasi :
 Mempertahankan kontrol pola pernapasan
 Menggunakan posisi yang meningkatkan aliran balik
vena/sirkulasi plasenta.
Rencana Keperawatan :
 Posisikan klien pada rekumben lateral atau posisi tegak, atau miring dari sisi ke
sisi sesuai indikasi
 Hindari menempatkan klien pada posisi dorsal rekumben
 Kaji pola pernapasan klien, perhatikan laporan sensasi kesemutan dari wajah
atau tangan, pusing
 Biarkan klien bernapas ke dalam kedua telapak tangan yang ditangkupkan di
depan hidung dan mulut atau ke dalam kantung kertas kecil sesuai indikasi
 Pantau klien terhadap bau buah pada napas
 Anjurkan klien/pasangan untuk inhalasi dan ekhalasi setiap 10-20 detik selama
upaya mengejan, pantau respon untuk upaya mendorong

13
  Kaji DJJ dengan monitor janin selama dan setelah setiap kontraksi atau upaya
mendorong
 Kolaborasi pemberian oksigen pada klien
4) Kerusakan integritas kulit/jaringan berhubungan dengan pencetusan pesalinan,
pola kontraksi hipertonik, janin besar, pemakaian forsep
Tujuan : Setelah diberikan asuhan keperawatan selama 1x2 jam, diharapkan
tidak terjadi kerusakan integritas kulit dengan kriteria evaluasi :
 Otot-otot perineal rileks selama upaya mengejan
 Bebas dari laserasi yang dapat dicegah
Rencana Keperawatan :
 Bantu klien/pasangan dengan posisi yang tepat, pernapasan dan upaya untuk
rileks
 Bantu sesuai kebutuhan dengan manuver tangan ; berikan tekanan pada dagu
janin melalui perineum ibu saat tekanan pengeluaran pada oksiput dengan
tangan lain
 Bantu dengan episiotomi garis tengah atau mediolateral bila perlu
 Bantu dengan penggunaan forsep pada kepala janin, bila perlu
5) Risiko tinggi terhadap infeksi maternal berhubungan dengan prosedur invasif
berulang, trauma jaringan, persalinan lama atau pecah ketuban.
Tujuan : Setelah diberikan asuhan keperawatan selama 1x2 jam, diharapkan
tidak terjadi infeksi dengan kriteria :
 Menggunakan teknik untuk meminimalkan risiko infeksi
 Bebas dari tanda-tanda infeksi tidak terjadi demam, cairan
amniotik jernih, tidak berwarna dan tidak berbau)

Rencana Keperawatan :
 Lakukan perawatan perineal setiap 4 jam (lebih sering bila ketuban telah pecah
untuk waktu yang lama dengan menggunakan asepsis medis)
 Lakukan pemeriksaan vagina hanya bila sangat perlu dengan menggunkan
teknik aseptik
 Pantau suhu, nadi, pernapasan sesuai indikasi
 Kolaborasi pemberian antibiotik sesuai indikasi
c. Rencana Keperawatan Persalinan Kala III (Pengeluaran Plasenta)
1. Nyeri akut berhubungan dengan trauma jaringan, respons fisiologis setelah
melahirkan
Tujuan : Setelah diberikan asuhan keperawatan selama 1x60 menit,
diharapkan nyeri berkurang dengan kriteria :
 Mengungkapkan penatalaksanaan/reduksi nyeri
Rencana Keperawatan :
 Bantu dengan penggunaan teknik pernapasan yang tepat
 Ganti pakaian dan linen basah

14
  Berikan selimut penghangat
 Bantu dalam perbaikan episiotomi bila perlu
2. Risiko kekurangan volume cairan berhubungan dengan kurang/pembatasan
masukan oral, muntah, diaforesis, peningkatan kehilangan cairan secara tidak
disadari, atonia uterus, laserasi jalan lahir.
Tujuan : Setelah diberikan asuhan keperawatan selama 1x60 menit,
diharapkan tidak terjadi kekurangan cairan dengan kriteria :
 Menunjukkan TD dan nadi dalam batas normal, nadi dapat diraba
 Kontraksi adekuat dari uterus dengan kehilangan darah dalam
batas normal
Rencana Keperawatan :
 Instruksikan klien untuk mendorong pada kontraksi ; bantu mengarahkan
 Kaji tanda vital sebelum dan setelah pemberian oksitosin
 Palpasi uterus, perhatikan “ballooning”
 Pantau tanda dan gejala kehilangan cairan berlebihan atau syok
 Tempatkan bayi di payudara klien bila ia merencanakan untuk memberi ASI
 Masase uterus perlahan setelah pengeluaran plasenta
 Catat waktu dan mekanisme pelepasan plasenta
 Hindari menarik tali pusat secara berlebihan
 Kolaborasi pemberian cairan melalui rute parenteral
 Kolaborasi pemberian oksitosin melalui rute IM atau IV drip diencerkan dalam
larutan elektrolit sesuai indikasi
3. Risiko tinggi terhadap cedera maternal berhubungan dengan posisi selama
melahirkan, kesulitan pelepasan plasenta
Tujuan : Setelah diberikan asuhan keperawatan selama 1x60 menit,
diharapkan tidak terjadi cedera terhadap ibu dengan kriteria :
 Bebas dari cedera maternal
Rencana Keperawatan :
 Palpasi fundus dan masase dengan perlahan
 Masase fundus secara perlahan setelah pengeluaran plasenta
 Bersihkan vulva dan perineum dengan air dan larutan antiseptik steril, berikan
pembalut.
 Rendahkan kaki klien secara simultan dari pijakan kaki
 Kolaborasi pemberian oksitosin IV, posisikan kembali uterus di bawah
pengaruh anastesi, dan berikan ergonovin maleat IM setelah penempatan uterus
kembali
 Kolaborasi pemberian antibiotik profilaktik
d. Rencana Keperawatan Persalinan Kala IV
1) Perubahan proses keluarga berhubungan dengan transisi/peningkatan
perkembangan anggota keluarga

15
 Tujuan : Setelah diberikan asuhan keperawatan selama 1x2 jam, diharapkan
tidak terjadi perubahan dalam proses keluarga dengan kriteria :
 Menggendong bayi saat ibu dan neonatus memungkinkan
 Mendemonstrasikan perilaku kedekatan dan ikatan yang tepat
Rencana Keperawatan :
 Anjurkan klien untuk menggendong, menyentuh dan memeriksa bayi, lebih
disukai bersentuhan kulit dengan kulit
 Anjurkan ayah untuk menyentuh dan menggendong bayi dan membantu dalam
perawatan bayi, sesuai kondisi
 Observasi dan catat interaksi bayi-keluarga, perhatikan perilaku untuk
menunjukkan ikatan dan kedekatan dalam budaya khusus
 Catat pengungkapan/perilaku yang menunjukkan kekecewaan atau kurang
minat/kedekatan
 Terima keluarga dan sibling dengan senang hati selama periode pemulihan bila
diinginkan oleh klien dan dimungkinkan oleh kondisi ibu/neonatus dan
lingkungan
 Jamin privasi keluarga pada pemeriksaan selama interaksi awal dengan bayi
baru lahir, sesuai kondisi ibu dan bayi
 Anjurkan dan bantu pemberian ASI, tergantung pada pilihan klien dan
keyakinan
 Jawab pertanyaan klien mengenai protokol perawatan selama periode segera
pasca kelahiran
2) Risiko kekurangan volume cairan berhubungan dengan kelelahan/kegagalan
miometrik dari mekanisme homeostatik
Tujuan : Setelah diberikan asuhan keperawatan selama 1x2 jam, diharapkan
volume cairan tubuh adekuat dengan kriteria :
 Tanda-tanda vital stabil dalam batas normal
 Kontraksi uterus kuat pada umbilikus, aliran lochea sedang dan
tidak ada bekuan
 Menunjukkan perbaikan episiotomi
Rencana Keperawatan :
 Tempatkan klien pada posisi rekumben
 Kaji hal yang memperberat kejadian intrapartum, khusunya persalinan yang
diinduksi atau persalinan lama
 Perhatikan jenis persalinan, kehilangan darah pada persalinan dan lama
persalinan tahap II
 Catat lokasi dan konsistensi fundus setiap 15 menit
 Dengan perlahan masase fundus uteri bila lunak (menonjol)
 Tempatkan bayi pada payudara klien bila klien telah memilih untuk menyusui
 Kaji jumlah, warna dan sifat aliran lochea setiap 15 menit

16
  Kaji TD dan nadi setiap 15 menit
 Pertahankan infus IV larutan isotonik
 Kolaborasi pemberian oksitosin, tingkatkan kecepatan infus oksitosin IV per
protokol bila perdarahan uterus menetap
3) Nyeri akut berhubungan dengan trauma mekanis/edema jaringan, kelelahan fisik
dan psikologis, ansietas
Tujuan : Setelah diberikan asuhan keperawatan selama 1x2 jam, diharapkan
nyeri berkurang dengan kriteria :
 Menunjukkan postur dan ekspresi wajah rileks
Rencana Keperawatan :
 Kaji sifat dan derajat ketidanyamanan, jenis melahirkan, sifat kejadian
intrapartal, lama persalinan dan pemberian analgesia
 Beri ucapan selamat klien/pasangan pada kelahiran bayi baru lahir
 Berikan informasi rutin yang tepat tentang perawatan rutin selama periode
pascapartum
 Kaji adanya tremor pada kaki atau tubuh atau gemetar tidak terkontrol
 Anjurkan penggunaan teknik pernapasan relaksasi
 Berikan lingkungan yang tenang
 Kolaborasi pemberian analgetik sesuai indikasi

17
 BAB IV PEMBAHASAN
PEMBAHASAN

Nama Mahasiswa : Sucianna

NIM : P1337420918140
Tempat Praktik : Ruang VK Ambarawa
Tgl Pengambilan Kasus : 12 September 2018
1. Pengkajian
A. Data Umum Demografi
1. Tanggal Masuk : 12 September 2018
2. Nama Ibu : Ny. W
3. Umur : 17 tahun
4. Pendidikan : SMP
5. Agama : Islam
6. Suku : Jawa
7. Pekerjaan : Ibu rumah tangga
8. Nama Suami : Tn. M
9. Umur : 20 tahun
10. Pendidikan : SMA
11. Pekerjaan : Swasta
12. Alamat : Kadipaten Harjosari Bawen, Semarang
B. Data Umum Kesehatan
1. TB : 165 cm, BB : 70kg, BB sebelum hamil : 55 kg
2. Masalah Kesehatan yang dimilika saat hamil (-)
3. Obat-obatan yang digunakan selama kehamilan asam folat, DHA, tablet Fe.
4. Jenis alergi yang pernah dialami : Ibu mengatakan tidak memiliki riwayat
alergi obat maupun makanan.
5. Diet Khusus yang dijalani terkai budaya : tidak ada
6. Frekuensi BAK : selama kehamilan BAK 4-5 x dalam sehari, ibu
mengatakan tidak ada masalah BAK, frekuensi BAB 1x sehari pada pagi
hari, ibu mengatakan tidak mengalami masalah BAB dalam masa kehamilan.
7. Kebuasaan waktu tidur : Ibu mengatakan tidak memiliki kebiasaan tidur
siang. Ibu mengatakan mulai tidur dari jam 21.30 – jam 05.00.

18
C. Data Umum Obstetrik
1. Ibu mengatakan kehamilannya yang sekarang adalah kehamilan yang
diinginkan.
2. Status obstetrikus G1 P0A0 usia kehamilan 42 minggu
3. HPHT 21 November 2017, taksiran partus 28 Agustus 2018
4. Jumlah Anak di rumah
No Jenis Cara Lahir BB lahir Keadaan Umur
Kelamin saat ini
1 Hamil Ini

5. Ibu mengatakan tidak mengikuti kelas prenatal

6. Jumlah kunjungan ANC Ibu mengtakan selam hamil periksa 1 bulan sekali di
bidan.
7. Masalah Kehamilan sekarang Ibu mengatakan tidak memiliki masalah
kehamilan selama hamil.
8. Ibu mengatakan belum pernah menggunakan KB.
9. Makanan bayi pada anak sebelumnya :
10. Ibu mengtakan setelah anaknya lahir berharap suaminya dapat membantu ibu
mengurus bayi.
11. Masalah persalinan masa lalu : -
D. Riwayat Persalinan Sekarang
1. Pasien G1P0A0 uk 42 mggdatang dengan keluhan ketuban pecah dini Kurang
lebih 5 jam SMRS pasien mengeluh keluar rembesan dari jalan lahir, lender
(+),darah (-), kenceng kenceng (+) sejak 6 jam SMRS,pusing (+), Mual (+)
sudah pembukaan 3.
2. DJJ : 144x/menit
E. Pemeriksaan Fisik
1. Kenaikan berat badan selama hamil 15 kg.
2. TTV : TD : 134/ 77 mmHg, Nadi : 85x/ menit, S : 36,50C, RR : 22x/menit.
3. Kepala : bentuk mesosepal, tidak ada luka, rambut hitam tipis, konjungtiva
tidak anemis, sclera bewarna putih, hidung tidak ada sumbatan, mulut bersih
tidak stomatitis, gigi legkap, leher tidak ada pembesaran kelenjar limfa dan
tiroid.
4. Dada :

19
 Paru-paru
I : dada simetris, pengembangan dad simetris, tidak ada jejas
Pa : tidak ada benjolan, tidak ada nyeri tekan
Per : terdengar suara sonor di seluruh lapang paru
A : terdengar suara vesikuler di seluruh lapang paru, tidak terdengar suara
tambahan
Jantung
I : dada simetris, ictus cordis tidak tampak
Pa : tidak terdapat nyeri tekan, tidak ada benjolan
Per : terdengar pekak di area jantung
A : terdengar suara jantung S1 S2
Payudara
Aerola hitam putting menonjol
Abdomen
Abdomen membesar karena hamil, terdapat strie grafidari, tidak terdapat
bekas operasi, perut jatuh ke sisi kiri.
Leopold I : TFU : 33 cm, teraba bokong bayi
Leopold II : punggung kanan
Leopold III : presentasi kepala
Leopold IV : sudah masuk PAP
Kesimpulan letak bayi kepala dibagian bawah, punggung sebelah kanan
presentasi kepala. DJJ : 144x/menit kontraksi uterus 3x/ 10 menit durasi 25
detik.
Ekstremitas tidak udem, terpasang infus tangan sebelah kiri.
5. Pemeriksaan VT pada jam 01.00 pembukaan 4 cm, ketuban pecah dini,
presentasi kepala, penurunan kepala Hodge I.
F. Kesimpulan Pemeriksaan Keseluruhan
Ny. W G1 P0 A0 Hamil aterm dengan letak janin membujur, punggung
disebelah kanan, presentasi kepala sudah masuk PAP, jumlah janin tunggal
kondisi janin hidup dengan taksiran berat badan janin 3200 gr, dalam usia
kehamilan 42 minggu, pembukann 4 cm, selaput ketuban pecah dini ,
penyusupan kepala positif, posisi presentasi kepala, inpartu kala satu fase aktif,
bayi di perkirakan lahir pada jam 03.00 WIB.

20
 G. Data Psikososial
Ibu mengatakan perasaan saat kehamilan ini adalah senang karena ini
merupakan kehamilan yang Pertama. Perasaan suami juga senang dengan
kehamilan ini. Ibu mengatakan jika jenis kelamin bayi bukan prioritas utama
saat ini, tetapi kesehatan bayi adalah yang paling penting.
Laporan Persalinan
A. Pengkajian Awal
1. Tanggal 12 September jam 23.52.
2. TTV : TD : 134/77 mmHg, N: 85x/ menit, S :36,50C, RR: 22x/menit
3. Pemeriksaan palpasi abdomen: Perut terasa masih tegang dan kencang.
4. Klisma : tidak
5. Pengeluaran pervaginam : terdapat pengeluran pervaginam bewarna merah
±100cc.
6. Kontraksi uterus : frekuensi 3x/ 10 menit, durasi 20 detik.
7. DJJ : 144x/ menit
8. Status janin : hidup, presentasi kepala.
B. Kala Persalinan
1. Kala I
a. Mulai persalinan tanggal 13 September 2018, jam 00.30.
b. Tanda dan gejala : ibu mengtakan perut kenceng-kenceng nyeri menjalar
ke bagian belakang dan keluar cairan lendir dari jalan lahirnya. Tampak
pengeluaran ledir bercampur darah, pemeriksaan VT di dapatkan
pembukaan 4cm.
c. Tanda-tanda vital : TD : 120/80 mmHg, N : 80x/menit, S : 36.5 mmHg,
RR : 22x/menit.
d. Lama Kala : 1 jam.
e. Keadaan psiko sosial : Ibu mengatakan perutnya kenceng-kenceng nyeri
sekali. Ibu Nampak menahan kesakitan saat timbulnya his.
f. Tindakan kala I yang dilakukan
1) Pengkajian
2) Pemeriksaan keadaan umum dan tanda-tanda vital ibu
3) Pemeriksaan kontraksi uterus
4) Pemeriksaan Dalam (VT)
5) Pemantauan Pengeluaran Pervaginam (PPV)

21
 6) Pemantauan melalui Partograf
g. Pengobatan yang diberikan : tidak diberikan obat-obatan
h. Observasi pada kala I
No Tgl jam His DJJ Pembukaan TTV
1 13/9/18 3x/10menit 144x/ 4 cm TD : 120/ 80 mmHg,
00.30 Durasi 20 menit Nadi : 80x/ menit,
detik S : 36,50C, RR :
23x/menit.
2 13/9/18 3x/10menit 146x/menit 6cm TD : 120/ 80 mmHg,
00.00 Durasi 25 N : 84x/menit, S :
detik 36,70C, RR : 19x/
menit
3 13/9/18 4x/10menit 142xmenit lengkap TD : 110/80 mmHg,
01.30 Durasi 30 N: 89x/menit, S:
detik 36,50C, RR :
20x/menit
2. Kala II
a. Kala II mulai
Tanggal 13/9/2018 jam 01.30
b. Lama Kala II : 60 menit
c. Tanda dan gejala kala II
1) His 4x/10 menit
2) Ibu mengtakan ingin mengedan terus
3) Perinium tampak meononjol, anus dan vagina tampak membuka
4) Bagian terbawah jadini turun sampai dasar panggul
d. Keadaan psiko sosial
Ibu memiliki tenaga mengejan. Ibu mampak tidak putus asa untuk
mengejan mengeluarkan bayi.
e. Tindakan
1) Membantu menyiapkan persalinan, alat dan obat-obatan
2) Memposisikan litotomi
3) Membantu persalinan : memotivasi ibu, megajari mengejan
dengan cara jika his timbul mengejan dengan cara kepala
diangkat dan melihat ke arah perut tidak boleh berteriak.

22
 4) Bayi lahir jam 02.15 BB : 3300gr PB: 53 cm LK/LD: 34/31 cm.
3. Kala III
a. Tanda dan gejala : fundus uteri berkontraksi kuat, perubahan bentuk
uterus dari cakram menjadi oval, tali pusat bertambah panjang dengan
majunya plasenta mendekati introitus, tali pusat saat ditegangkan dan
dilepaskan tidak tertarik kedalam lagi.
b. Plasenta lahir pada jam 02.30 dengan cara spontan
c. Karakteristik plasenta : ukuran diameter 20 cm, panjang tali pusat 60
cm
d. Perdarahan ±100cc
e. Tindakan kala III
1) Memantau tanda – tanda penurunan kesadaran atau perubahan
pernafasan
2) Memberitahu ke ibu jika telah ada tanda – tanda lepasnya
plasenta.
3) Memberikan injeksi oxytoxin 10 iu
4) Melakukan penegangan talu pusat terkendali
5) Melihat tanda-tanda pelepasan plasenta
6) Plasenta lahir spontan, dengan selaput dan kotiledon lengkap.
4. Kala IV
Mulai Kala IV pada jam 02.30
Tanda-tanda Vital : TD : 120/ 80 mmHg N : 86x/menit S : 36,5 0C RR :
20x/menit.
Keadaan uterus : perut teraba keras
Perdarahan : ±100cc
Bonding ibu dan bayi dilakukan IMD selama 1 jam
C. Catatan Bayi
1. Bayi lahir tanggal 13 September jam 02.30
2. Cara lahir spontan.
3. Nilai APGAR : 7 – 8 – 9
4. BBL 3300 gram, PB: 53 cm, Lingkar Kepala : 33sm Lingkar Dada: 31cm.
5. Anus berlubang
6. Perawatan tali pusat
7. Perawatan mata diberikan tetes mata Gentamycin sulfat

23
 8. Memberikan injeksi IM vitamin K 0.5 cc
D. Asuhan Keperawatan Intranatal
1. KALA I
a. Analisa Data
Waktu
Tgl & Symtom/ Signs Etiologi Problem Ttd
Jam
13/9/18 DS : Ibu mengatakan Kontraksi uterus, Nyeri akut
00.30 perut kencang-kencang hipoksia jaringan
nyeri menjalar ke bagian uterus dilatasi
pinggang belakang. servik, tekanan
DO : bagian presentasi
Ibu tampak meringis terhadap segmen
kesakitan bawah rahim dan
Tampak gelisah ketegangan
Ibu berteriak kesakitan beberapa
Pengeluaran pervaginam ligamentum
lendir bercampur darah.

b. Diagnosa Keperawatan dan Priotas Masalah

Nyeri akut berhubungan dengan kontraksi uterus, hipoksia jaringan
uterus dilatasi servik, tekanan bagian presentasi terhadap segmen bawah
rahim dan ketegangan beberapa ligamentum
c. Tujuan Rencana Tindakan
Waktu
Tujuan Keperawatan
Tanggal & Rencana Tindakan (NIC) Ttd
(NOC)
Jam
13/9/18 Nyeri dapat 1. Kaji ketidaknyamana
00.30 dihilangkan atau melalui isyarat verbal dan
diturunkan sampai perhatikan pengaruh
ambang batas adaptif budaya pada respon nyeri.
dengan intervensi 2. Ajarkan teknik non
keperawatan selam farmakologi rileksasi nafas
1x15 menit dengan dalam uuntuk mengatasi

24
 kriteria hasil : nyeri.
 Klien dapat 3. Bantu klien untuk
mengikuti mengatasi nyeri dengan
semua anjuran massage daerah punggung.
terkait dengan 4. Pantau kontraksi uterus
proses meliputi frekuensi,
persalinan intensitas, dan durasinya
 Klien tampak setiap 30 menit
lebih tenang 5. Kaji tampilan vagina,
 TTV dalam tonjolan perineum,
batas normal hemoroid, dan lakukan
periksa dalam untuk
menentukan pembukaan,
kondisi ketuban, posisi
presentasi dan penurunan
kepala terhadap jalan lahir.

d. Pelaksanaan Tindakan dan Evaluasi

Waktu
No
Tanggal Implementasi Respon Ttd
Dx
& Jam
13/9/18 1 Mengkaji ketidak DS : ibu mengatakan
00.30 nyamana melalui isyarat perut kenceng-kenceng
verbal dan perhatikan nyeri menjalar ke
pengaruh budaya pada pinggang belakang.
respon nyeri. DO :
P : nyeri saat kontraksi
Q : kenceng-kenceng
seperti di remas-remas
R : area abdomen
S:7
T : sering dalam 10
menit 3 – 4 x.

25
 Ibu tampak meringis
kesakitan
Ibu tampak gelisah
Ibu berteriak kesakitan
Pengeluaran
pervaginam lendir
bercampur darah.
13/9/18 1 Mengajarkan teknik non DS : ibu mengatakan
00.40 farmakologi rileksasi bisa melakukan
nafas dalam uuntuk rileksasi nafas dalam
mengatasi nyeri. sendiri, nyeri sedikit
berkurang
DO :
Ibu tampak mampu
melakukan rileksasi
nafas dalam.
P : kontraksi uterus
Q : kenceng-kenceng
seperti di remas-remas
R : abdomen
S:6
T : nyeri hilang timbul
muncul 3x-4x/10 menit
Ibu tampak lebih tenang
ketika his muncul

13/9/18 1 Bantu klien untuk DS : ibu mengatakan

00.45 mengatasi nyeri dengan lebih nyaman
massage daerah DO : ibu tampak tenang
punggung.

01.00 1 Memantau kontraksi DS : ibu mengatakan

uterus meliputi frekuensi, perutnya sering

26
 intensitas, dan durasinya kenceng-kenceng
setiap 30 menit DO :
His muncul 3x/ 10
menit durasi 30 detik
01.15 1 Mengkaji tampilan DS : ibu mengatakan
vagina, tonjolan rasanya ingin mengejan
perineum, hemoroid, dan terus
lakukan periksa dalam DO : perineum tampak
untuk menentukan tidak bengkak, keluar
pembukaan, kondisi lender bercampur darah
ketuban, posisi presentasi dari jalan lahir.
dan penurunan kepala
terhadap jalan lahir.
01.30 1 Mengkaji tampilan DS : ibu mengatakn
vagina, tonjolan rasanya ingin
perineum, hemoroid, dan mengejan, perutnya
lakukan periksa dalam kenceng-kenceng terus
untuk menentukan DO :
pembukaan, kondisi Pemeriksaan dalam
ketuban, posisi presentasi pembukaan lengkap
dan penurunan kepala
terhadap jalan lahir.

e. Evaluasi
Waktu
No
Tanggal Diagnosa Evaluasi Ttd
Dx
& Jam
13/9/18 1 Nyeri akut berhubungan S : ibu mengatakan perut
00.30 dengan kontraksi kenceng-kenceng dan
uterus, hipoksia rasanya ingin mengejan
jaringan uterus dilatasi terus
servik, tekanan bagian O :
presentasi terhadap P : nyeri saat kontraksi
segmen bawah rahim Q : kenceng-kenceng

27
 dan ketegangan seperti di remas-remas
beberapa ligamentum R : area abdomen
S:6
T : sering dalam 10
menit 4 x.
Ibu tampak meringis
kesakitan
Ibu tampak gelisah
Ibu berteriak kesakitan
Pengeluaran pervaginam
lendir bercampur darah.
Pemeriksaan VT :
pembukaan lengkap
A : masalah teratasi
P : lanjutkan intervensi
kala II

1. KALA II
a. Analisa Data
Waktu
Tgl & Symtom/ Signs Problem Ttd
Jam
13/9/18 DS : Ibu berterik tidak Resiko trauma jalan
01.30 tahan lagi ingin mengejan lahir (rupture perinium)
terus. berhubungan dengan
DO : tekanan bagian
Ibu tampak meringis presentasi terhadap
kesakitan perineum atau gerakan
Ibu tampak mengejan terus defleksi kepala atau

28
 Ibu berteriak kesakitan regangan jaringan
Kontraksiuterus His 4x/ 10 perineum maksimal
menit durasi 45 detik akibat udema.
Pengeluaran pervaginam
lendir bercampur darah.

b. Diagnosa Keperawatan
Resiko trauma jalan lahir (rupture perinium) berhubungan dengan
tekanan bagian presentasi terhadap perineum atau gerakan defleksi
kepala atau regangan jaringan perineum maksimal akibat udema.
c. Rencana Tindakan

d. Pelaksanaan tindakan dan Evaluasi

29
 Waktu
No
Tanggal Implementasi Respon Ttd
Dx
& Jam
13/9/18 1 1. Atur posisi ibu sesuai DS : -
01.30 dengan kenyamanan ibu DO :
dengan prinsip Bayi lahir pervaginam
membantu kelancaran Perineum utuh tanpa
proses persalinan kala II. laserasi
2. Gunakan celemek dan Tidak ada perdarahan
sarung tangan yang bersumber dari
3. Ajarkan ibu cara jalan lahir
mengejan yang benar
secara berulang-ulang
4. Beri ibu motivasi
Tahan perineum dengan
tangan kanan dan atur
defleksi kepala dengan
tangan kiri.

e. Evaluasi
Waktu
No
Tanggal Diagnosa Evaluasi Ttd
Dx
& Jam
13/9/18 1 Resiko trauma jalan S : -
01.30 lahir (rupture O :
perinium) Bayi lahir pervaginam
berhubungan dengan Perinium utuh
tekanan bagian Tidak ada perdarahan yang
presentasi terhadap bersumber dari jalan lahir
perineum atau TD : 120/ 80 mmHg
gerakan defleksi N : 86x/ menit
kepala atau regangan S : 36,70C
jaringan perineum RR : 22x/ menit
maksimal akibat A : masalah teratasi

30
 udema. P : lanjutkan intervensi
kala III

6. KALA III
a. Analisa data
No Tgl/Jam Symtom / Sign Etiologi Problem TTD
1. 13/9/18 DS: - Lepasnya Resiko
- Ibu mengatakan perutnya
01.35 plasenta dari perdarahan
terasa mulas - mulas
insersinya
DO:
- Tertinggalnya
- Fundus uteri
sebagian
berkontraksi kuat
- Perubahan bentuk uterus jaringan
dari cakram menjadi oval plasenta
bulat sewaktu plasenta
bergerak ke segmen
bawah uterus
- Tali pusat saat
ditegangkan dan
dilepaskan tidak tertarik
kedalam lagi

b. Diagnosa keperawatan
Resiko terjadinya perdarahan berhubungan dengan elpasnya plasenta dari
insersinya
c. Rencana Tindakan
No. Tgl, Tujuan Rencana Tindakan (NIC) TTD
Waktu Keperawatan
(NOC)
1. 13/9/18 setelah diberikan  Beri ibu posisi dorsal
01.30 asuhan keperawatan recumbent
 Periksa kontraksi uterus
selama 15 menit
 Anjurkan ibu untuk
diharapkan tidak
mengejan saat
terjadi perdarahan
terjadinya kontraksi
pada kala III  Lahirkan plasenta

31
 dengan kriteria dengan metode
hasil: penegangan tali pusat
1. Plasenta lahir
terkendali
lengkap dalam  Tangkap plasenta
waktu kurang setelah nampak di vulva
dari 15 menit 2/3 bagian dengan
2. Kontraksi uterus
kedua tangan dan putar
baik
searah jarum jam tanpa
3. Tanda – tanda
melakukan ekstraksi.
vital ibu dalam
 Periksa keutuhan,
rentang normal
insersi, berat dan
4. Perdarahan
panjang tali pusat.
kurang lebih 150
 Bersihkan ibu dari
cc
darah, ganti pakaian
dan memaikaikan
pembalut pada ibu
 Ajarkan ibu cara
melakukan masase
fundus uteri yang benar
 Pantau tanda-tanda vital
kontraksi uterus, dan
pengeluaran
pervaginam setiap 15
menit pada jam pertama
dan 30 menit pada jam
kedua.

d. Implementasi
No. Tgl, No. Implementasi Evaluasi Proses TTD
Jam Dx

32
1. 13/9/18 1
 Memberi ibu Pasien terlah
01.35
posisi dorsal diberikan posisi
recumbent dorsal recumbent
S; ibu
 Memeriksa
mengatakan
kontraksi uterus
perutnya mulas –
 Menganjurkan mulas
O: fundus uteri
ibu untuk
teraba kuat
mengejan saat
S: ibu
terjadinya
mengatakan susah
kontraksi
mengejan
O: saat terjadi
 Melahirkan
kontraksi terlihat
plasenta dengan
ibu langsung
metode
meneran
penegangan tali
Plasenta lahir
pusat terkendali
normal
 Menangkap
Plasenta lahir
plasenta setelah
pukul 02.30WIB
nampak di vulva
2/3 bagian
dengan kedua Plasenta lahir
tangan dan putar lengkap, ukuran
searah jarum jam diameter 20 cm,
tanpa melakukan panjang tali pusat
ekstraksi. 60 cm
 Memeriksa Ibu telah di sibin
keutuhan, insersi, dan dipakaikan
berat dan panjang pembalut
tali pusat.
S: ibu
 Membersihkan
mengatakan telah
ibu dari darah,
paham dengan
ganti pakaian dan
anjuran yang
memaikaikan

33
 pembalut pada diberikan
O: terlihat ibu
ibu
 Mengajarkan ibu telah bisa
cara melakukan melakukan
masase fundus masase secara
uteri yang benar mandiri
 Pantau tanda-
tanda vital
TD: 120/80
kontraksi uterus,
mmHg, N: 86
dan pengeluaran
x/m, RR: 22 x/m
pervaginam
setiap 15 menit
pada jam pertama
dan 30 menit
pada jam kedua.

e. Evaluasi
Tgl, Diagnosa Evaluasi TTD
Jam Keperawatan
13/9/18 Resiko terjadinya S : pasien mengatakan tidak
02.00 perdarahan terasa ada darah yang keluar
berhubungan dengan dengan banyak
O : terlihat darah yang keluar
elpasnya plasenta
kurang lebih 100 cc
dari insersinya
A : masalah teratasi.
P : Hentikan intervensi

7. KALA IV
a. Analisa data
Waktu
Tgl & Symtom/ Signs Etiologi Problem Ttd
Jam
13/9/18 DS : Ibu mengatakan 1. Adanya sisa Resiko terjadi
02.00 lemes. plasenta di perdarahan dini
DO : kavum uteri atau lanjut

34
 Pengeluaran 2. Trauma jalan
pervaginam lochea lahir
rubra darah, sisa-sisa
placenta.

b. Diagnosa Keperawatan
Resiko terjadi perdarah berhubungan dengan inersia uteri hypotonic atau
trauma jalan lahir atau sisa-sisa plasenta.
c. Rencata tindakan
Waktu
Tujuan Keperawatan
Tanggal Rencana Tindakan (NIC) Ttd
(NOC)
& Jam
13/9/18 Tidak terjadi perdarahan 1. Periksa adanya laserasi
02.00 post partum 1x120 atau rupture jalan lahir
menit dengan kriteria 2. Periksa TTV setiap 15
hasil : menit pada 1 jam
 Maternal akan pertama, 30 menit pada
memerlukan 1 jam berikutnya
tidak lebih dari 3. Periksa kontraksi
satu pembalut uterus dan pengeluaran
wanita dalam pervaginam setiap 15
satu jam menit pada 1 jam
 Ibu akan pertama, 30 menit pada
berkemih dengan 1 jam berikutnya.
spontan 4. Ajarkan cara
 TTV dalam melakukan masase
rentang normal uterus

 Kontraksi uterus 5. Segera susui bayi bila

baik memungkinkan
6. Bila laserasi grade 1
tidak perlu dijahitt.

35
d. Implementasi
Waktu No.
Implementasi Evaluasi Ttd
Tgl & Jam Dx
13/9/18 1  Periksa adanya S : -
02.00 laserasi atau O : tidak terdapat
rupture jalan rupture jalan lahir
lahir
 Periksa TTV TD : 110/80 mmHg N :
setiap 15 menit 80x/menit RR :
pada 1 jam 19x/menit
pertama, 30
menit pada 1 jam
berikutnya S : Ibu mengtakan
 Periksa kontraksi mules
uterus dan O : perut teraba
pengeluaran kencang
pervaginam
setiap 15 menit S : ibu mengatakan bisa
pada 1 jam melakukan masase
pertama, 30 uterus
menit pada 1 jam O : ibu tampak mampu
berikutnya. masase uterus

 Ajarkan cara S : ibu mengtakan air

melakukan susunya sudah keluar

masase uterus O : ibu mampu

 Segera susui bayi menyusui bayinya

bila S:-

memungkinkan O : terdapat 4 jahitan

 Bila laserasi
grade 1 tidak
perlu dijahit.

36
 e. Evaluasi
Tgl, Diagnosa Keperawatan Evaluasi TTD
Jam
13/9/18 Resiko terjadi perdarah S : ibu mengatakan perutnya
02.30 berhubungan dengan kadang masih mules, ibu
inersia uteri hypotonic atau mengatakn belum ganti
trauma jalan lahir atau pempersnya, tidak terasa ada
sisa-sisa plasenta. rembesan darah
O:
Belum ganti pemper yang ke 2
Pempers tidak penuh dengan
darah
Ibu dapat berkemih
TTV : TD : 120/ 80 mmHg N :
86x/ menit RR : 22x/menit
A : masalah teratasi.
P : Hentikan intervensi

Mengetahui Mengetahui Kepala

Instruktur Klinik Ruang

(……………………) (………………………)
Mengetahui
Pembimbing
Akademik

(……………………..)

BAB V PENUTUP
PENUTUP

A. Kesimpulan
Kesimpulan yang dapat penulis ambil dari hasil asuhan keperawatan
yang diberikan pada Ny.W di Ruang Bougenville VK Bersalin RSUD

37
 Ambarawa telah melahirkan pada pukul 02.00 WIB dengan BB bayi 3300 gram
dan PB 53 cm, pengeluaran plasenta pada pukul 02.30 WIB dan berlanjut
sampai kala IV yaitu pemantauan kondisi ibu baik dan tidak ada masalah pada
perdarahan yang keluar terlihat normal. Penerimaan Ibu terhadap Health
education yang diberikan / kepatuhan Ibu terhadap sebagian besar saran yang
telah diberikan.
Pada pelaksanan asuhan keperawatan ini mahasiswa selaku pemberi
asuhan selalu berusaha agar bisa memberikan yang maksimal dengan mengacu
pada teori yang telah diperoleh selama dibangku kuliah sebagai pengaplikasian
sejumlah ilmu yang telah didapat tetapi walaupun demikian ada beberapa hal
yang nampaknya masih sangat susah untuk dirubah yaitu kebiasaan Ibu salah
satunya adalah dalam hal pemberian makan pada bayi, yang menurut mereka
bayi tidak cukup hanya diberikan ASI saja tetapi perlu diberikan makanan
tambahan berupa susu formula walaupun bayi tersebut sebenarnya cukup dengan
minum ASI saja sudah merasa kenyang, hal ini dirasa berat karena untuk
mengubah kebiasaan seseorang itu adalah hal yang sangat susah serta
membutuhkan waktu yang lama

B. Saran
a. Hendaknya semua tenaga kesehatan selalu menerapkan asuhan sesuai
dengan kewenangan.
b. Hendaknya setiap tenaga kesehatan selalu berupaya untuk bisa melakukan
pendekatan pada setiap pasien agar pasien bisa lebih mudah untuk menerima
serta bisa membuat suatu perubahan pada pasien kearah yang lebih baik (dari
segi kesehatan).

DAFTAR PUSTAKA

APN, (2008). Asuhan Persalinan Normal Dan Inisiasi Menyusui Dini. Penerbit JNPK-
KR, Jakarta.

Prawirohardjo, . (2005). Ilmu Kebidanan. Jakarta : Yayasan Bina Pustaka.

Gordon, Dr.Marjory, (2018). NANDA Internasional Nursing Diagnose: Definitions and

Classification 2018-2020, Elevent Edition. EGC. Jakarta.

38
Elsevier. (2016). Nursing Interventions Classification (NIC). United Kingdom.
Singapore.
Elsevier. (2016). Nursing Outcomes Classification (NOC). United Kingdom. Singapore

39