KUESIONER

HUBUNGAN PERILAKU HIDUP BERSIH DAN SEHAT DENGAN STATUS GIZI

BALITA

TANGGAL WAWANCARA :

NAMA PEWAWANCARA :

DESA :

KECAMATAN :

KABUPATEN :

KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

POLITEKNIK KESEHATAN BANJARMASIN
JURUSAN GIZI DIPLOMA III
BANJARBARU
2018
 KUESIONER PENELITIAN
HUBUNGAN KARAKTERISTIK KELUARGATERHADAP STATUS GIZI BALITA
DI DESA Z KECAMATAN Y KABUPATEN X”

Tanggal Pengamatan :
I. KARAKTERISTIK KELUARGA RESPONDEN
No Pertanyaan R1 R2 R3 R4 R5
1 Nama Responden (ibu)
2 Umur ibu ....... tahun
3 Pekerjaan ibu :
a. Ibu rumah tangga
b. PNS/TNI/Polwan/Peg swasta
c. Pedagang
d. Pengusaha
e. Petani
f. Buruh
g. Lain-lain sebutkan ...........
4. Pendidikan ibu
a. Tidak sekolah
b. SD/sederajat
c. SMP/sederajat
d. SMA/sederajat
e. Perguruan Tinggi
5. Suku :
a. Banjar
b. Dayak
c. Jawa
d. Madura
e. Bugis
f. Lain-lain sebutkan .............
6. Nama KK (ayah)
7. Umur ayah ......... tahun
8. Pekerjaan ayah
a. PNS/TNI/Polri/Peg swasta
b. Pengusaha
c. Pedagang
d. Petani
e. Buruh
f. Lain-lain sebutkan ...........
9. Pendidikan ayah
 a. Tidak sekolah
b. SD/sederajat
c. SMP/sederajat
d. SMA/sederajat
e. Perguruan Tinggi
10. Suku ayah:
a. Banjar
b. Dayak
c. Jawa
d. Madura
e. Bugis
f. Lain-lain sebutkan .............
11. Jumlah anggota keluarga .......... orang

II. STATUS GIZI BALITA

R R1 R2 R3 R4 R5
NAMA
UMUR (bulan)
JENIS KELAMIN
BERAT BADAN BALITA (Kg)
TINGGI BADAN/PANJANG BADAN* (cm)
POSISI PENGUKURAN
a. Berdiri
b. Berbaring
*CORET YANG TIDAK PERLU
I. INFEKSI PENYAKIT

No Pertanyaan R1 R2 R3 R4 R5
1. Apakah balita pernah mengalami penyakit
infeksi ?

a. Ya

b. Tidak

2. Adakah selama selama 3 bulan terakhir

pernah mengalami penyakit infeksi ?

a. Ya

b. Tidak
3. Jika "Ya" penyakit infeksi apa yang
dialami selama 3 bulan terakhir (jawaban
bias lebih dari satu)

a. ISPA

b. Demam

c. Flu

d. Batuk

e. Diare

f. Lain-lain........................... (sebutkan)
4. Saat balita sakit, balita dibawa kemana ?

a. Rumah sakit / Puskesmas

b. Dokter praktek

c. Bidan di desa

d. Mantri

e. Tukang pijat / Tukang urut

f. Lain-lain.…………. (sebutkan)

II. PERILAKU HIDUP BERSIH DAN SEHAT

No Pertanyaan R1 R2 R3 R4 R5
1.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.

III PENGETAHUAN GIZI IBU

No Pertanyaan R1 R2 R3 R4 R5
1. Menurut ibu, bahan makanan yang mengandung protein
adalah....
a. Padi - padian
b. Daging, unggas dan ikan
 c. Sayuran dan buah-buahan
d. Minyak dan lemak
e. Tidak Tahu / Tidak Menjawab
2. Menurut ibu, bahan makanan yang mengandung lemak
adalah....
a. Padi – padian
b. Daging, unggas dan ikan
c. Sayuran dan buah-buahan
d. Minyak dan lemak
e. Tidak Tahu / Tidak Menjawab
3. Menurut ibu, bahan makanan yang mengandung vitamin dan
mineral adalah....
a. Padi – padian
b. Daging, unggas dan ikan
c. Sayuran dan buah-buahan
d. Minyak dan lemak
e. Tidak Tahu / Tidak Menjawab
4. Menurut ibu, yang termasuk makanan pokok adalah....
a. Padi – padian
b. Daging, unggas dan ikan
c. Sayuran dan buah-buahan
d. Minyak dan lemak
e. Tidak Tahu / Tidak Menjawab
5. Langkah pertama dalam mengolah bahan sayuran adalah…
a. Dipotong
b. Dicuci
c. Dikupas
d. Dimasak
e. Tidak Tahu / Tidak Menjawab
6. Apa yang ibu ketahui tentang makanan sehat...
a. Makanan yang mahal
b. Makanan yang mengandung zat gizi
c. Makanan yang mengenyangkan
d. Makanan yang rasanya enak
e. Tidak Tahu / Tidak Menjawab
7. Garam apa yang sebaiknya ibu gunakan.......
a. Garam kasar
b. Garam batangan
c. Garam halus
d. Garam beryodium
e. Tidak Tahu / Tidak Menjawab
8. Cara menggoreng ikan/ayam yang benar adalah...
a. Sampai kering
b. Sampai gosong
c. Sampai berwarna kekuningan
d. Dengan minyak yang sangat sedikit
e. Tidak Tahu / Tidak Menjawab
9. Contoh makanan lunak adalah.........
 a. Nasi
b. Bubur
c. Buah dipotong-potong
d. Gorengan
e. Tidak Tahu / Tidak Menjawab
10. Kapan anak sebaiknya mulai diberi Makanan Pendamping ASI
(MP ASI)..........
a. Sebelum usia 3 bulan
b. Sebelum usia 6 bulan
c. Setelah usia 3 bulan
d. Setelah usia 6 bulan
e. Tidak Tahu / Tidak Menjawab
11. Pemberian ASI ( Air Susu Ibu) sampai usia 6 bulan
disebut........
a. ASI dini
b. ASI esklusif
c. ASI permulaan
d. ASI mature
e. Tidak Tahu / Tidak Menjawab
12. Cara untuk mengetahui pertumbuhan balita adalah..
a. Memperkirakan BB dan TB balita tanpa alat ukur
b. Mengkonsultasikan cara pemberian makan pada balita
c. Memeriksakan kesehatan balita ke puskesmas
d. Mengukur BB dan TB balita secara rutin ke posyandu
e. Tidak Tahu / Tidak Menjawab
13. Ciri balita yang mengalami perkembangan…..
a. Berbicara
b. Bertambah BB
c. Bertambah TB
d. Bertambah umur
e. Tidak Tahu / Tidak Menjawab
14. Dalam pemberian makanan pada balita sebaiknya ibu
memberikan secara...
a. Tergantung pada permintaan anak
b. Sesering mungkin
c. Membuat jadwal jam makan anak
d. Ketika anak lapar
e. Tidak Tahu / Tidak Menjawab
15. Yang merupakan manfaat ASI untuk balita...
a. ASI memiliki kandungan zat gizi yang baik untuk
pertumbuhan anak
b. ASI menciptakan kedekatan ibu dan balita
c. ASI menimbulkan alergi pada balita
d. ASI menjadikan anak menjadi pintar
e. Tidak Tahu / Tidak Menjawab
 VI Kuisioner Pola Asuh Kesehatan

No Pertanyaan Jawaban

Ya Kadang Tidak

1 Ibu membawa anak imunisasi

2 Anak selalu ditimbang diposyando

setiap bulan

3 ibu membiasakan cuci tangan dengan

sabun sebelum member makan anak

4 Ibu membiasakan anak mencuci

tangan dengan sabun sebelum dan
sesudah makan

5 Ibu memeriksa dan menggunting kuku

anak minimal seminggu sekali

6 Ibu tidak mebiarkan anak ketika anak

bermain ditempat yang kotor

7 Ibu mencuci rambut atau keramas

anak minimal 2 kali seminggu

8 Ibu mengingatkan atau menyuruh

anak cuci kaki dan menggosok gigi
sebelum tidur

9 Ibu membiasakan anak mandi 2 kali

sehari

10 Ibu membiasakan mengganti pakaian

setelah bermain diluar rurmah
 Kuesioner penelitian
GAMBARAN PERILAKU IBU RUMAH TANGGA TENTANG PERILAKU HIDUP BERSIH
DAN SEHAT (PHBS) DI DESA X
I. Karakteristik Responden
1. Nama :
2. Umur :
3. Pendidikan Terakhir :
4. Suku :
II. Pengetahuan

Petunjuk : Jawablah pertanyaan dengan tepat dan benar sesuai dengan yang ibu ketahui Berilah tanda
ceklis (√) pada jawaban yang anda pilih.
1. Salah satu indikator PHBS di rumah tangga adalah
a. Mencuci tangan dengan air dan sabun (1)
b. Keluarga sadar gizi (0)
c. Kepemilikan jaminan kesehatan (0)
2. Yang menolong ibu melahirkan seharusnya adalah
a. Bidan (1)
b. Perawat (0)
c. Dukun (0)
3. Apa yang dimaksud dengan ASI eksklusif
a. Memberikan ASI saja tanpa makanan tambahan selam 6 bulan (1)
b. Memberikan ASI serta makan tambahan (0)
c. Memberikan ASI sampai 2 tahun (0)
4. Apa tujuan dilakukan penimbangan balita setiap bulan
a. Memantau pertumbuhan balita (1)
b. Agar dapat makanan tambahan (0)
c. Karena balita sakit (0)
5. Syarat air bersih adalah
a. Air yang berbau dan berwarna (0)
b. Air yang mengandung bahan kimia (0)
c. Air yang tidak berbau, tidak berasa, tidak keruh, dan tidak berwarna (1)
6. Mencuci tangan sebaiknya menggunakan :
a. Air dalam ember (0)
b. Cukup dengan air saja (0)
c. Air bersih dan sabun (1)
7. Kegunaan mencuci tangan sesudah dan sebelum melakukan pekerjaan yaitu untuk mencegah tangan
dari :
a. Penyebab penyakit (0)
b. Mengobati penyakit (0)
c. Mikroorganisme dan kuman yang dapat menyebabkan penyakit (1)
8. Makan buah dan sayur sebaiknya :
a. 2 hari sekali (0)
b. 1 minggu sekali (0)
c. Setiap hari (1)
9. Tujuan aktivitas fisik setiap hari adalah :
a. Agar hidup sehat tetapi capek (0)
b. Agar tubuh sehat dan bugar (1)
c. Merupakan gaya hidup bersih (0)
10. Apa tujuan dari 3M plus ( menguras, menutup, mengubur, menghindari gigitan nyamuk)
a. Membuat rumah bersih (0)
b. Membebaskan rumah dari jentik nyamuk (1)
c. Membebaskan rumah dari bau tak sedap (0)
11. Dampak merokok didalam rumah adalah
a. Ekonomi kelurga menurun (0)
b. TBC (1)
c. Susah bernafas (0)
12. Tahukah Bapak/Ibu, berapa jarak lubang penampungan tinja dari sumber air bersih yang dianjurkan
memenuhi syarat kesehatan?
a. Tidak Tahu
b. 1-5 meter
c. < 10 meter
d. ≤ 10-15 meter
13. Menurut Bapak/Ibu dimana tempat BAB yang tepat :
a. Tidak Tahu
b. Dimana saja tetapi tidak dapat dilihat orang
c. Jamban/WC