Образац број 3

ЦСР      
ПРОЦЕНА – ОДРАСЛИ И СТАРИ

Регистарски бр.       Датум почетка       Врста процене Почетна

ЛИЧНИ ПОДАЦИ
Име, име родитеља и презиме корисника      
Пол М
Датум рођења       Место рођења       ЈМБГ      
Пребивалиште Адреса sjenica, Tел.      
Боравиште Адреса nova bb Tел.      
Националност       Држављанство srpsko Матерњи језик srpski
Школска спрема ОШ
Напомене      
Радна способност НЕ Занимање / Запослење Незапослен
Напомене      
Брачни статус Неожењен/неудата
Напомене /
Контакт особе
Име Сродство/однос Адреса Телефон
c /      
                       
Напомене      
ПОДАЦИ О ЧЛАНОВИМА ПОРОДИЦЕ И ДОМАЋИНСТВА
Име и презиме Сродство/однос Год. рођења Занимање и квалификација
      a       ica
                       
                       
                       
                       
                       
                       
                       
                       
Подаци о другим члановима породице или значајним особама
     
ПОДАЦИ О ДРУГИМ ИНСТИТУЦИЈАМА / СТРУЧНИМ РАДНИЦИМА УКЉУЧЕНИМ У ПРОЦЕНУ
Врста установе Назив Адреса Телефон Контакт особа Учешће
Здравствене                              
Соц. заштите                              
Суд                              
Полиција                              
НВО                              
Друго                              
Напомене      
РАЗЛОГ ПРОЦЕНЕ
Разлог процене, породични/корисникови напори да реши проблем, корисниково виђење проблема/напретка,
виђење проблема/напретка члана породице и других релевантних особа или институција
preispitivaanje trenutnog stanja. kod osobe se javlja depresija zbog trenutne paralize.
ПОДАЦИ О АКТУЕЛНОМ СТАЊУ И ПОТРЕБАМА КОРИСНИКА
Здравље, когнитивно функционисање, емоционално стање и понашање, идентитет и представљање у
друштву, социјални и емоционални односи, вештине старања о себи

Процена актуелног стања и потреба корисника

     
 ПОДАЦИ О РАНОМ РАЗВОЈУ КОРИСНИКА
(Попуњава се уколико је значајно за актуелне потребе)
Развој протекао уредно застој/ометеност invaliditet
напредан таленти/способности      
Значајни догађаји (губици, миграције, сепарације, хоспитализације, сукоб са законом и сл.), здравље,
школовање, однос са родитељима – старатељима или другим значајним особама
zavrsula samo osnovnu skolu.
Посебни проблеми корисника у детињству (спецификовати проблем, трајање и интентитет)
.
Посебни проблеми родитеља/старатеља (спецификовати особу, проблем, трајање и интензитет)
     
Процена раног развоја корисника
     
ПОРОДИЧНИ УТИЦАЈИ И УТИЦАЈИ СРЕДИНЕ
Породична историја и актуелно функционисање, комуникација, емоционална подршка и размена, нега и
безбедност од стране укућана (за кориснике који не могу да се старају о себи), подршка шире породице.
     
Посебни проблеми чланова породице – домаћинства
Проблем Ко испољава Проблем Ко испољава
физичке болести       сукоб са законом      
инвалидност       насиље у породици      
душевне болести       злостављање      
интелектуалне потешкоће       занемаривање      
злоупотреба дрога       злостављање других      
алкохолизам       злостављање животиња      
скитња/бескућништво       губитак значајне особе      
друго            
Напомене: спецификовати особу, проблем, трајање и интензитет
     
Социјална подршка (ванпородична) и учешће у заједници, ресурси заједнице, стамбена ситуација,
запосленост и приходи
     
Процена породичних утицаја и утицаја и средине
     
ЗАКЉУЧАК
Посебни проблеми корисника
физичке болести партнерско насиље самозанемаривање
душевне болести поремећени пор. односи губитак значајне особе
интелектуалне потешкоће сексуално злостављање социјална изолација
инвалидност физичко злостављање сукоб са законом
злоупотреба дрога емоционално злостављање материјална необезбеђеност
злоупотреба алкохола експлоатација бескућништво/скитња
друго      
Напомена: спецификовати сваки проблем, трајање и интензитет
     
Снаге (личне, породичне и заједнице) за рад на превазилажењу тешкоћа
     
Сумарна процена: постојећи ризици, карактеристике проблема и ситуације корисника/исходи предузетих
услуга и мера
     
Потреба за усмереном или специјалистичком проценом и формирањем тима
     

2
Предузете услуге, мере и интервенције (од претходне процене)
Правне мере и поступци Услуге и права Стручни поступци
Старатељство МО Процена
стално Једнократна новчана почетна
привремено помоћ усмерена
Покретање поступка Помоћ у натури (огрев, поновни преглед
тужба за одређивање мере заштите животне намирнице,одећа и Неодложне интервенције
од насиља у породици обућа и сл.) Упућивање/посредовање
предлог за лишење пословне Додатак за ТНП на специјалистичку процену
способности Увећани додатак за ТНП на третман зависности
предлог за продужење Помоћ за оспособљавање на третман душевног здравља
родитељског права за рад на специјално образовање
кривична пријава Превоз на преквалификацију
предлог за принудно лечење Исхрана Планирање
Смештај у установу СЗ Праћење
Смештај у прихватилиште Давање налаза и мишљења суду
Смештај у другу породицу о мери заштите од насиља у
сродничку породици
хранитељску друго
Медијација Давање налаза и мишљења
Саветовање другим институцијама
Дневни боравак Конференција случаја
Клуб Заступање
Помоћ у кући Друго      
Становање уз подршку
Персонална асистенција
Едукација за самостални
живот
Друго      
Потребне услуге, мере и интервенције
     
Датум окончања процене Потпис водитеља случаја Потпис супервизора/непосредног руководиоца
                 
ЗАТВАРАЊЕ СЛУЧАЈА
Разлог затварања случаја (уколико нису потребне даље услуге и мере)
Корисник не задовољава критеријуме      
Образложење и преостали ризици
     
Завршни коментар и препоруке
     
Датум затварања случаја Потпис водитеља случаја Потпис супервизора/непосредног руководиоца