ID _______

Data e administrimit: ____. ____. _____

Më poshtë paraqitet një listë me simptomat më të zakonshme të ankthit. Lexoni me vëmendje çdo pikë
të listës dhe përshkruani sa shqetësuese ka qenë përgjatë 30 ditëve të fundit, përfshirë ditën e sotme,
secila prej simptomave të renditura, duke qarkuar numrat përkatës në kolonën përkrah secilës simptomë

Aspak Pak, Mesatare, Shumë,

por jo por ka qënë
shqetësuese shqetësuese tepër
në disa raste shqetësuese
Mpirje/shpime 0 1 2 3
Afshe, ndjesi të nxehti 0 1 2 3
Mpirje të këmbëve 0 1 2 3
Paaftësi për t’u qetësuar 0 1 2 3
Frikë se mos më e keqja ka për të ndodhur 0 1 2 3
Trullosje/ marrje mendsh 0 1 2 3
Rrahje të forta/ të shpejta të zemrës 0 1 2 3
Pasiguri 0 1 2 3
Gjendje tmerri/ frike 0 1 2 3
Nervozizëm 0 1 2 3
Ndjesi mbytjeje/ shtrëngimi në fyt/
0 1 2 3
vështirësi për t’u gëlltitur
Dridhje trupi/ pasiguri 0 1 2 3
Frikë se mos humbet kontrollin (se mos
0 1 2 3
çmendem)
Dridhje duarsh 0 1 2 3
Vështirësi për të marrë frymë 0 1 2 3
Frikë se mos vdes 0 1 2 3
Trembje 0 1 2 3
Vështirësi tretjeje 0 1 2 3
Të fikët/ vilani 0 1 2 3
Skuqje/ përndezje fytyre 0 1 2 3
Djersë të ftohta/ të ngrohta 0 1 2 3
Shuma e kolonave