SURAT SERAH KUASA HAK PENJAGAAN ANAK

Saya pihak pertama, NURBAEYAH BINTI ABD AZIZ , nombor kad pengenalan 791009-01-
5342 bersetuju menyerahkan hak penjagaan anak-anak saya:

Bil. Nama Nombor MyKid Tarikh Lahir

1. MUHAMMAD FAWIS NURHAN BIN 070417-10-2111 17 April 2007
FAIRULNIZAM
2. MUHAMMAD FAREL NUQMAN BIN 081015-10-2323 15 Oktober 2008
FAIRULNIZAM
3. MUHAMMAD FAHD NAJMI BIN 100616-10-2733 16 Jun 2010
FAIRULNIZAM

kepada pihak kedua, FAIRULNIZAM BIN ISMAIL , nombor kad pengenalan 770625-10-
5947 dengan mengambil kira ketetapan-ketetapan yang berikut:

i. Saya menyerahkan sepenuhnya hak penjagaan anak saya kepada pihak kedua.
ii. Saya tidak boleh menuntut apa-apa daripada pihak kedua setelah anak-anak saya di
bawah jagaan mereka melainkan dengan ihsan pihak kedua.
iii. Saya berhak diberi kebenaran untuk berjumpa anak-anak saya pada bila-bila masa
dengan merujuk kesesuaian masa pihak kedua.
iv. Sekiranya saya melanggar mana-mana ketetapan yang telah dipersetujui ini, pihak
kedua berhak mengambil apa-apa tindakan undang-undang terhadap saya.

Saya akui penyerahan hak penjagaan anak-anak saya dilakukan dalam keadaan sedar,
tidak dipengaruhi oleh sesiapa, demi kepentingan masa depan dan kesejahteraan anak-
anak, dan saya telah memahami ketetapan-ketetapan yang terdapat dalam surat perjanjian
ini.

Pihak Pertama Pihak Kedua

____________________________ _____________________________
(NURBAEYAH BINTI ABD AZIZ) (FAIRULNIZAM BIN ISMAIL)

Saksi Pertama Saksi Kedua

____________________________ _____________________________
( ) ( )