56

§6 DỊCH TỄ HỌC PHÂN TÍCH

(1) ĐO LƯỜNG MỐI QUAN HỆ GIỮA YẾU TỐ NGUY CƠ VÀ BỆNH
1. Giới thiệu
Mục tiêu chính của dịch tễ học phân tích là làm thế nào để xác định các yếu
tố khảo sát có liên quan đến bệnh (hay một tình trạng sức khỏe nào đó). Như vậy
mối liên quan đó được đo lường như thế nào? Để xác định được mức độ liên quan
đó, phải tiến hành các phương pháp khảo sát dịch tễ học. Mức độ liên quan được
thể hiện bằng các giá trị như sau:
- Tỷ số nguy cơ hay nguy cơ tương đối (relative risk hay risk ratio) (RR)
- Tỷ số của tốc độ mắc bệnh (IRR: incidence rate ratio)
- Tỷ số chênh (odd ratio) (OR)
Trước khi hiểu định nghĩa của các chỉ số thể hiện mức độ liên quan, có một
số khái niệm cần được xem lại, bao gồm:
- Nguy cơ (risk) là xác suất có thể mắc bệnh trong quần thể.
- Yếu tố nguy cơ (risk factor) là yếu tố được quan tâm và xác định xem nó có
liên quan với bệnh hay không. Ví dụ, hút thuốc là một yếu tố nguy cơ của
bệnh ung thư phổi.
- Bệnh ở đây vừa có nghĩa là bệnh nhưng đồng thời bao gồm luôn các vấn đề
sức khỏe được quan tâm.
- Nhóm phơi nhiễm (tiếp xúc yếu tố nguy cơ) (E+: exposed group) là nhóm
được khảo sát sự hiện diện của bệnh, trong đó các cá thể đều có chung yếu
tố nguy cơ. Ví dụ nhóm người hút thuốc lá.
- Nhóm không phơi nhiễm (không tiếp xúc yếu tố nguy cơ) (E-: non-exposed
group) là nhóm không có tính chất, hoặc không mang yếu tố nguy cơ. Ví dụ
nhóm người không hút thuốc.
Tùy theo phương pháp khảo sát dịch tễ học mà các giá trị thích hợp nào sẽ
được sử dụng. Kết quả của các phương pháp khảo sát dịch tễ học thường được tóm
tắt thành bảng 2x2 dưới đây:
Bảng 6.1: Bảng 2x2 về quan hệ yếu tố khảo sát với bệnh theo số thú
Yếu tố khảo sát
Phơi nhiễm Không phơi Tổng
(E+) nhiễm (E-)
Kết quả Bệnh a b a+b
Không bệnh c d c+d
Tổng a+c b+d N

Hoặc đôi khi được trình bày theo bảng sau nếu khảo sát theo tốc độ bệnh.

Giáo trình môn Dịch tễ học – TS. Lê Thanh Hiền – ĐH Nông Lâm TpHCM
Lưu hành nội bộ
 57

Bảng 6.2: Bảng 2x2 về quan hệ yếu tố khảo sát với bệnh theo tốc độ bệnh
Yếu tố khảo sát
Phơi nhiễm Không phơi Tổng
(E+) nhiễm (E-)
Kết quả Số ca bệnh a1 ao m
Thời gian thú t1 to t
có nguy cơ

2. Nguy cơ tương đối (RR)

RR là tỷ số giữa nguy cơ bệnh (risk) trong nhóm phơi nhiễm với nguy cơ
bệnh của nhóm không phơi nhiễm.

P (D+/E+) a/(a+c)
RR = =
P (D+/E-) b/(b+d)

Nguy cơ tương đối (hay tỷ số nguy cơ) được sử dụng trong các nghiên cứu
đoàn hệ (cohort studies) và đôi khi sử dụng trong các nghiên cứu cắt ngang (cross-
sectional studies). Trong các nghiên cứu bệnh-chứng (case-control studies) người
ta không sử dụng chỉ số này vì không biết nguy cơ trong từng nhóm thú khảo sát.
Giá trị RR biến thiên từ 0 đến vô cực. Khi RR đạt giá trị 1, có nghĩa là không
có sự liên quan giữa yếu tố nguy cơ và bệnh.
 RR < 1, yếu tố nguy cơ có mối quan hệ nghịch, tức là mối quan hệ bảo vệ
chống lại bệnh (ví dụ như vắc-xin)
 RR = 1, yếu tố nguy cơ không có liên quan đến bệnh
 RR > 1, yếu tố nguy cơ có liên quan đến bệnh

Nguy cơ tương đối không nói lên mức độ bệnh xảy ra trong quần thể vì
người ta chỉ tính các xác suất bệnh trong nhóm thú khảo sát, dĩ nhiên nhóm thú này
không phải là nhóm thú đại diện cho cả quần thể.

3. Tỷ số tốc độ mắc bệnh (IRR: Incidence rate ratio)

Tỷ số tốc độ mắc bệnh là tỷ số giữa tần suất bệnh (được tính theo tốc độ
bệnh) của nhóm phơi nhiễm và nhóm không phơi nhiễm.

a 1 /t 1
IRR =
a 0 /t 0

Giáo trình môn Dịch tễ học – TS. Lê Thanh Hiền – ĐH Nông Lâm TpHCM
Lưu hành nội bộ
 58

IRR chỉ có thể được tính trong các nghiên cứu về sự xuất hiện bệnh theo
thời gian và giá trị quan sát là tốc độ bệnh, thường là các nghiên cứu đoàn hệ. IRR
biến thiên từ 0 đến vô cực và các đánh giá IRR cũng tương tự RR nghĩa là:
IRR < 1, yếu tố nguy cơ có mối quan hệ nghịch tức là mối quan hệ bảo vệ
chống lại bệnh (ví dụ như vắc-xin)
IRR = 1, yếu tố nguy cơ không liên quan đến bệnh
IRR > 1, yếu tố nguy cơ có liên quan đến bệnh
Ví dụ:
Người ta cho là việc nhúng bầu vú vào dung dịch iod sau khi vắt sữa có liên
quan đến bệnh viêm vú trên bò sữa. Kết quả khảo sát từ 2 đàn có và không có thực
hiện thao tác này được trình bày trong bảng sau .
Bảng 6.3: Bảng 2x2 về quan hệ giữa việc nhúng núm vú vào iod với số ca viêm vú
Nhúng núm vú vào iod
Có (E+) Không (E-) Tổng
Kết quả Số ca bệnh 8 18 26
Thời gian thú có 236 250 486
nguy cơ
(bò - tháng)

IRR = (8/236)/(18/250) = 0,47

Điều này có nghĩa là việc nhúng núm vú vào iod sau vắt sữa có khả năng làm
giảm nguy cơ mắc bệnh viêm vú xuống 0,47 lần. Hay nói cách khác những con bò
không được thực hiện thao tác này sẽ có nguy cơ mắc bệnh viêm vú cao hơn những
con được nhúng là 2,12 lần (= 1/0,47).

4. Tỷ số chênh (odd ratio)

“Chênh” (odd) được định nghĩa như tỷ phần giữa 2 đặc điểm trong một
nhóm. Ví dụ, trong một nhóm thú gồm n con trong đó có x con bệnh, chỉ số odd của
bệnh trong nhóm là x/(n-x). Tỷ số chênh (OR) là tỷ số giữa chỉ số odd của nhóm thú
phơi nhiễm và chỉ số odd của nhóm không phơi nhiễm.

odd(D+/E+) a/c ad
OR = = =
odd(D+/E-) b/d bc

Lưu ý rằng tỷ số odd chỉ đánh giá mức độ liên quan giữa yếu tố nguy cơ và
bệnh, nó không có ý nghĩa về việc tính nguy cơ (xác suất có bệnh). Cách đánh giá
giá trị của OR cũng tương tự như RR.

Giáo trình môn Dịch tễ học – TS. Lê Thanh Hiền – ĐH Nông Lâm TpHCM
Lưu hành nội bộ
 59

5. Đo lường hiệu quả của nhóm phơi nhiễm

Khi đã xác định được mối liên quan giữa yếu tố nguy cơ và bệnh bằng các
chỉ số như RR, OR, người ta thường tính toán các chỉ số dịch tễ nhằm cho thấy mức
độ thay đổi, khác nhau về bệnh giữa 2 nhóm có hoặc không có tiếp xúc với yếu tố
nguy cơ.
- Hiệu số nguy cơ (RD: risk difference) là nguy cơ bệnh của thú trong nhóm
có tiếp xúc với yếu tố khảo sát trừ cho nguy cơ trong nhóm không tiếp xúc:
RD = p(D+/E+) - p(D+/E-)
= a/(a + c) - b/(b + d)
- Hiệu số tốc độ mắc bệnh (IRD: incidence rate difference) cũng được tính
tương tự theo công thức sau:
IRD = (a1/t1 - ao/to)
Khi tính giá trị của các hiệu số này, cách đánh giá được thực hiện như sau:
+ RD hoặc IRD <0 có nghĩa là yếu tố khảo sát có khả năng chống lại bệnh
hay nói cách khác là hiệu quả bảo vệ
+ RD hoặc IRD = 0 có nghĩa là yếu tố khảo sát không có hiệu quả gì đối
với bệnh
+ RD hoặc IRD > 0 có nghĩa là yếu tố khảo sát có hiệu quả dương tức là
làm tăng khả năng mắc bệnh.
- Tỷ phần thuộc tính (attributable fraction) là tỷ lệ thú bệnh trong nhóm có
phơi nhiễm mà chúng có thể tránh được nếu chúng không tiếp xúc với yếu tố nguy
cơ
AF = RD /p(D+/E+)
= [a/(a + c) - b/(b + d)]/[a/(a + c)]
= (RR - 1)/RR
≈ (OR - 1)/OR
Công thức trên được dùng khi yếu tố nguy cơ có mối quan hệ dương với
bệnh, có nghĩa là mối quan hệ làm tăng khả năng mắc bệnh. Trong trường hợp yếu
tố khảo sát có tác dụng bảo vệ thì cách tính cũng tương tự, tuy nhiên thú không tiếp
xúc yếu tố khảo sát được xem như là có nguy cơ cao đối với bệnh. Một ứng dụng
điển hình của chỉ số này là việc tính hiệu quả của vắc-xin. Chẳng hạn 20% thú ở
nhóm không tiêm vắc-xin bị bệnh trong khi chỉ 5% thú có tiêm vắc-xin mắc bệnh.
Để đánh giá hiệu quả vắc-xin người ta dùng chỉ số này như sau:
RD = 0,2 - 0,05 = 0,15
AF = 0,15/0,2 = 0,75
Như vậy, chủng ngừa vắc-xin đã bảo vệ được 75% thú trong nhóm có tiêm
phòng.

Giáo trình môn Dịch tễ học – TS. Lê Thanh Hiền – ĐH Nông Lâm TpHCM
Lưu hành nội bộ
 60

6. Khoảng tin cậy trong ước lượng các tham số chỉ mối quan hệ
Khi tính toán các tham số dịch tễ để xác định mối liên quan, một vấn đề đặt
ra là độ tin cậy của kết luận khi chỉ dựa vào một giá trị duy nhất. Để đánh giá hết
điều đó, các tham số này đều được tính thêm khoảng biến động thống kê. Thường
thì người ta vẫn dùng độ tin cậy 95% để xác định độ biến động của các giá trị. Như
vậy khi đánh giá cần phải căn cứ thêm độ biến động của chúng để đưa ra kết luận
có tính khoa học hơn. Cách tính khoảng tin cậy này như sau: nguyên tắc chung là θ
± Zα var( ) trong đó θ là một chỉ số cần tính, Zα là hệ số tin cậy thường được tính
ở mức 95% theo phân phối chuẩn và var là phương sai (variance). Cần nhớ là
var( ) đôi khi được dùng là SE (standard error).

* Var(lnRR) = [b/a(a + b) + d/c(c + d)]

Như vậy khoảng tin cậy của RR là e (lnRR ± Zα var(ln RR ) )
* Var(lnOR) = [1/a + 1/b + 1/c +1/d]
Như vậy khoảng tin cậy của OR là e (lnOR ± Zα var(ln OR) )

7. Ví dụ
Người ta cho rằng thể trạng cơ thể (chẳng hạn quá béo) có ảnh hưởng đến
chứng ketosis trên bò. Một khảo sát được tiến hành để đánh giá tình trạng cơ thể
thông qua điểm thể trạng BCS (body condition score) và sự phát triển chứng
ketosis trên bò. BCS được phân thành 2 nhóm: nhóm trên 4 và nhóm dưới 4. Các bò
quan sát là bò bắt đầu tháng thứ 4 của chu kỳ cho sữa (vì giai đoạn này là giai đoạn
bò dễ có bệnh nhất). Quan sát kết thúc lúc 2 tháng sau khi sanh, những con bò
trong quá trình khảo sát mà bị ketosis được xem như ca bệnh và sau đó được loại
ra khỏi quan sát. Kết quả tổng hợp được trình bày trong bảng sau đây:

Bảng 6.4: Tình trạng ketosis và chỉ số thể trạng bò

BSC
≥4 <4
Ketosis (+) 60 157 217
Ketosis (-) 41 359 400
Tổng số bò 101 516 617
Bò-tháng 284 1.750 2.034

101 con bò có thể trạng béo (BCS>4) đóng góp 284 bò-tháng có nguy cơ
bệnh và có 60 con bò mắc bệnh. 516 con bò bình thường (BCS<4) đóng góp 1.750
bò-tháng có nguy cơ bệnh và có 157 ca bệnh.

Giáo trình môn Dịch tễ học – TS. Lê Thanh Hiền – ĐH Nông Lâm TpHCM
Lưu hành nội bộ
 61

* Đo lường tần suất * Nhận xét thực tế

p(D+) = 217/617 = 0,52 35% bò trong trại bị ketosis

p(D+/E-) = 157/516 = 0,304 30% bò bình thường có bệnh
p(D+/E+) = 60/101 = 0,594 59% bò mập có bệnh

ID = 217/2.034 = 0,11 0,11 ca bị ketosis trong tháng có

nguy cơ của quần thể

IR(E-) = 157/1.750 = 0,09 0,09 ca bị ketosis trong tháng có

nguy cơ của nhóm bò bình thường

IR(E+) = 60/284 = 0,21 0,21 ca bệnh ketosis trong tháng có

nguy cơ của nhóm bò mập

* Đo lường mối quan hệ

RR = 0,594/0,304 = 1,95 Bò mập có nguy cơ bệnh gấp 1,95

lần so với bò bình thường
IRR = (60/284)/(157/1.750) = 2,34 Mức độ bị ketosis trên heo mập gấp
2,34 lần so với heo bình thường

OR = (359×60)/(157×41) = 3,35 Mức độ liên quan giữa thể trạng

béo ở bò đối với bị ketosis là 3,35

(2) CÁC PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU DỊCH TỄ HỌC PHÂN TÍCH

Mục đích chung của dịch tễ học là nhằm xác định yếu tố nguy cơ có liên
quan đến bệnh để từ đó đưa ra cách phòng bệnh thích hợp. Do đó, phải thiết lập
hay bố trí một quan sát hay một thí nghiệm thật tốt để kết quả sẽ giúp chúng ta trả
lời câu hỏi trên. Như vậy, chương này sẽ giới thiệu về phương pháp và các dạng
nghiên cứu dịch tễ thường được sử dụng.

1. Phân loại các nghiên cứu

Trong nghiên cứu dịch tễ học, người ta chia 2 loại là nghiên cứu mô tả và
nghiên cứu phân tích. Nghiên cứu mô tả cho thấy tình trạng bệnh, sức khỏe của một
quần thể khảo sát. Trong nghiên cứu này, không so sánh giữa các nhóm (thí dụ
nhóm có sử dụng thuốc với nhóm không sử dụng thuốc) và kết quả không nêu
được kết luận về mối quan hệ giữa các yếu tố với bệnh.

Giáo trình môn Dịch tễ học – TS. Lê Thanh Hiền – ĐH Nông Lâm TpHCM
Lưu hành nội bộ
 62

Bên cạnh đó nghiên cứu phân tích là nghiên cứu mà trong đó phải bố trí
khảo sát và tiến hành so sánh giữa các nhóm thú nghiên cứu. Phép so sánh này cho
phép nhà nghiên cứu kết luận về mối liên quan giữa các yếu tố khảo sát với sự xuất
hiện bệnh. Nghiên cứu phân tích được chia thành 2 nhóm là nghiên cứu thử
nghiệm (trial) và nghiên cứu quan sát (observational).
Nghiên cứu thử nghiệm là nghiên cứu mà trong đó người nghiên cứu kiểm
soát việc chọn thú và đưa vào từng nhóm cụ thể, ví dụ nhóm có cho uống thuốc và
nhóm không sử dụng thuốc, nhóm tiêm phòng vắc-xin và nhóm không tiêm phòng.
Trái lại, trong nghiên cứu quan sát, người nghiên cứu sẽ không tác động vào việc
quyết định con thú thuộc nhóm tính chất nào. Những tính chất đó được quy định
khách quan theo tự nhiên. Ví dụ quan sát mối quan hệ giữa tình trạng gầy, béo của
bò đến bệnh ketosis thì tình trạng này do chính bản thân tự nhiên của con thú
quyết định.
Việc chọn lựa một trong hai loại nghiên cứu còn tùy thuộc rất nhiều về bản
thân nghiên cứu và điều kiện thực tế. Mỗi loại nghiên cứu đều có giá trị cụ thể. Tuy
nhiên các thử nghiệm thường được ưu tiên sử dụng nếu các yếu tố khác ảnh hưởng
đến nghiên cứu có thể dễ dàng kiểm soát chẳng hạn như việc sử dụng vắc-xin hay
bố trí thí nghiệm hiệu quả của một loại thuốc nào đó. Một điều tiện lợi của các thử
nghiệm là khả năng khống chế các yếu tố nhiễu (confounder). Còn những nghiên
cứu quan sát thường thích hợp khi các yếu tố nguy cơ quan tâm trong nghiên cứu
khá phức tạp và rất khó kiểm soát, hoặc vì lý do thực tiễn, đạo đức, kinh tế... Các
nghiên cứu quan sát có lợi điểm là sự đa dạng về các yếu tố khảo sát và những giả
thiết cần được chứng minh, bên cạnh đó các đơn vị thí nghiệm có thể được coi như
đã được định sẳn thuộc nhóm có hay không có tiếp xúc với yếu tố nguy cơ. Đặc biệt
các nghiên cứu khảo sát này rất thích hợp cho các nghiên cứu dịch tễ học trên
người khi mà việc xác định yếu tố nguy cơ và tình trạng bệnh không thể được bố trí
theo chủ quan của người nghiên cứu.

Nghiên cứu phân tích

Nghiên cứu Nghiên cứu thử

quan sát nghiệm

Nghiên cứu cắt Nghiên cứu Nghiên cứu Thử nghiệm Phòng thí
ngang đoàn hệ bệnh-chứng lâm sàng nghiệm

Các nghiên cứu dịch tễ phân tích

Giáo trình môn Dịch tễ học – TS. Lê Thanh Hiền – ĐH Nông Lâm TpHCM
Lưu hành nội bộ
 63

Nghiên cứu thử nghiệm có thể được phân loại chung thành 2 dạng là thử
nghiệm phòng thí nghiệm (laboratory study) và thử nghiệm lâm sàng (clinical
trial). Những nghiên cứu thử nghiệm trong phòng thí nghiệm dĩ nhiên được tiến
hành trong môi trường mô hình và được kiểm soát nghiêm ngặt các yếu tố khác.
Thuận lợi của các nghiên cứu này chính là khống chế các yếu tố ảnh hưởng đến kết
quả thí nghiệm chẳng hạn sử dụng những thú không mang trùng, kiểm soát điều
kiện môi trường tối hảo... Những bằng chứng thu được từ các thử nghiệm này có
giá trị rất tốt trong việc xác định mối liên quan của các yếu tố đến bệnh. Tuy nhiên,
những thử nghiệm này về bản chất sinh học thì có giá trị nhưng khi đưa vào thực
tiễn có khi không hoàn toàn như vậy. Trong phần này, sẽ không đề cập đến các
nghiên cứu trong phòng thí nghiệm mà chỉ quan tâm đến các thử nghiệm lâm sàng,
một loại thử nghiệm được thực hiện trong điều kiện “thật” và cũng có sự kiểm soát
nhất định các yếu tố ảnh hưởng đến kết quả nghiên cứu. Chi tiết của các thử
nghiệm này sẽ được trình bày ở phần sau.
Nghiên cứu phân tích - quan sát bao gồm nghiên cứu cắt ngang (cross-
sectional study), nghiên cứu đoàn hệ (cohort study), nghiên cứu bệnh-chứng (case-
control study). Nghiên cứu phân tích - quan sát thích hợp khi những đơn vị thí
nghiệm đã tiếp xúc với yếu tố nguy cơ rồi và có thể đưa vào nghiên cứu. Do đó, bản
thân thú sẽ thuộc nhóm đã có hay không có yếu tố khảo sát, người nghiên cứu chỉ
cần quan sát về việc xuất hiện bệnh trong các nhóm này.
Bảng 6.5: So sánh các dạng nghiên cứu dịch tễ
Loại nghiên cứu Mức Mức độ kiểm Độ mạnh Mức độ liên
độ khó soát của của kết hệ với thực
người nghiên luận về mối tiễn
cứu liên quan
Mô tả
Báo cáo ca bệnh rất dễ rất thấp không thấp đến cao
Báo cáo loạt ca bệnh dễ rất thấp không thấp đến cao
Điều tra vừa vừa không cao
Thử nghiệm
Phòng thí nghiệm vừa rất cao rất cao thấp
Lâm sàng vừa cao rất cao cao
Quan sát
Cắt ngang vừa thấp thấp vừa
Đoàn hệ khó cao cao cao
Bệnh-chứng vừa vừa vừa cao

Như được đề cập ở trên, các nghiên cứu mô tả dịch tễ được thiết kế mà
không có mục đích so sánh và đánh giá các mối quan hệ giữa một yếu tố quan tâm
và bệnh. Tuy nhiên, các nghiên cứu mô tả đôi khi thu thập số liệu và thực hiện một
Giáo trình môn Dịch tễ học – TS. Lê Thanh Hiền – ĐH Nông Lâm TpHCM
Lưu hành nội bộ
 64

số kiểm định giả thiết cơ bản. Những dạng nghiên cứu này cũng có thể được xem là
một dạng phân tích. Có 3 loại nghiên cứu mô tả: báo cáo ca bệnh (case report);
nghiên cứu loạt ca bệnh (case series) và điều tra (survey).
Báo cáo ca bệnh thường được dùng để mô tả một tình trạng hoặc bệnh hiếm
gặp. Việc nghiên cứu này có thể chỉ dựa trên một ít ca bệnh đặc biệt, do đó nội dung
của báo cáo có thể mô tả chi tiết nhiều vấn đề liên quan đến ca bệnh nhưng không
thực hiện một phương pháp thống kê nào. Trong một số báo cáo ca bệnh, tác giả
đôi khi cũng rút ra kết luận về sự liên quan giữa yếu tố nguy cơ và bệnh, tuy nhiên
đây cũng chỉ là dự đoán, không có số liệu điều tra để chứng minh. Những mô tả này
có thể sẽ là những thông tin cần thiết cho những nghiên cứu phân tích về sau.
Nghiên cứu loạt ca bệnh mô tả những đặc điểm chung của một loại bệnh nào
đó. Đôi khi dùng để mô tả những ca bệnh điển hình trong quần thể. Những mô tả
này có vai trò quan trọng trong việc chẩn đoán bệnh lâm sàng cũng như là tiền đề
cho những mối quan tâm trong dịch tễ học phân tích.
Nghiên cứu điều tra được thực hiện với sự đánh giá chính xác về tần số xuất
hiện bệnh trong quần thể và những phân bố khác liên quan đến bệnh trong quần
thể. Khi thực hiện điều tra này, cần lưu ý 2 vấn đề, đó là lấy mẫu và cách thức điều
tra. Điều này có nghĩa là chọn cá thể nào để lấy mẫu, cách chọn sao cho mang tính
đại diện cho quần thể; đồng thời tiến hành điều tra như thế nào sau khi đã chọn
được cá thể (chỉ tiêu, đo lường...). Nếu một nghiên cứu điều tra được thực hiện để
khảo sát tần suất của một bệnh nào đó đồng thời khảo sát cả yếu tố liên quan đến
bệnh trên cùng cá thể thì có thể nói điều tra này đã trở thành một dạng của dịch tễ
học phân tích và nghiên cứu này có tên là nghiên cứu cắt ngang (cross-sectional
study).

2. Nghiên cứu phân tích - quan sát

Những nghiên cứu quan sát phân tích (analytic observational study) như đã
định nghĩa là thông qua những quan sát thu thập số liệu thực tế (không phải trong
phòng thí nghiệm hay mô hình) để khảo sát những nhóm khác nhau và đưa ra kết
luận về mối quan hệ (so sánh thống kê).
2.1. Tiên cứu và hồi cứu
Dựa vào thời gian thu thập số liệu mà người ta chia các nhóm nghiên cứu
phân tích thành 2 loại là tiên cứu (prospective) và hồi cứu (retrospective). Trong
các nghiên cứu tiên cứu, những đặc tính khảo sát, hay những yếu tố được cho là
yếu tố nguy cơ xảy ra trong thời gian khảo sát và người nghiên cứu sẽ phải chờ để
nhận được những kết quả, hoặc sự xuất hiện bệnh trong thời gian kế tiếp (tương
lai). Ngược lại, đối với nghiên cứu hồi cứu, cả yếu tố nguy cơ và sự xuất hiện bệnh
đều đã xảy ra. Người nghiên cứu chỉ việc thu thập những số liệu sẵn có để phân
tích. Đây cũng chính là điểm mạnh của cách nghiên cứu hồi cứu, tuy nhiên do sử
Giáo trình môn Dịch tễ học – TS. Lê Thanh Hiền – ĐH Nông Lâm TpHCM
Lưu hành nội bộ
 65

dụng số liệu có sẵn nên độ chính xác và khả năng thay đổi của các chỉ tiêu, cũng
như yếu tố quan tâm là vấn đề hạn chế. Một lần nữa cho thấy việc lựa chọn kiểu
nghiên cứu nào thích hợp cho điều kiện thực tế rất quan trọng.
 Những lệch lạc trong phương pháp hồi cứu
Ba nguồn gây nên lệch lạc trong hồi cứu. Đó là chọn lựa nhóm thú theo dõi,
đo lường mức độ tiếp xúc với tác nhân gây bệnh và mối quan hệ về thời gian (giữa
nguyên nhân và hậu quả) được ước đoán.
(1) Lệch lạc trong việc chọn nhóm thú theo dõi
Hồi cứu được bố trí để xem xét sự khác biệt ý nghĩa giữa nhóm bệnh và
nhóm đối chứng khi chúng đã tiếp xúc với yếu tố gây nguy cơ. Vì thế cần phải chọn
lựa thú ở cả hai nhóm đều có cùng cơ hội tiếp xúc với yếu tố gây nguy cơ. Điều này
giúp cho ta phát hiện được yếu tố nào có liên quan ý nghiã với bệnh xảy ra. Lệnh
lạc trong chọn lựa nhóm thú có thể giảm bằng cách: (1) bắt cặp thú bệnh với thú
không bệnh dựa trên những yếu tố đã được biết là có quan hệ đến bệnh và (2) chọn
nhiều nhóm thú đối chứng hơn (thường được chọn ở các vị trí địa lý khác nhau).
(2) Lệnh lạc trong đo lường mức độ tiếp xúc với yếu tố gây nguy cơ
Lệch lạc trong đo lường có thể xảy ra vì sự hiện diện của kết quả ảnh hưởng
đến việc thu thập lại (hoặc đo lường lại) yếu tố gây nguy cơ. Lệch lạc này có thể
giảm bằng cách: (1) sử dụng các nguồn khác để thu thập cùng một loại thông tin,
(2) giữ kín mục đích cơ bản của nghiên cứu khi phỏng vấn.
(3) Mối quan hệ về thời gian được ước đoán
Phương pháp hồi cứu thường được theo dõi trong một thời gian, nhưng
mẫu lại được lấy ở thời điểm nhất định. Do đó khó có thể chứng minh mối quan hệ
về thời gian giữa yếu tố gây nguy cơ và hệ quả.

Bên cạnh đó, một dạng nghiên cứu phân tích mà trong đó thú nghiên cứu
được chọn để xác định cùng một lúc tỷ lệ bệnh và tần số của các yếu tố nguy cơ
trong nhóm thú đó. Dạng nghiên cứu này được gọi là nghiên cứu cắt ngang. Không
giống như tiên cứu và hồi cứu, nghiên cứu này còn được xem như là “vô hướng”.
2.2. Nghiên cứu đoàn hệ và nghiên cứu bệnh-chứng
Dựa theo cách bố trí khảo sát là bắt đầu với yếu tố nguy cơ hay là bệnh,
đồng thời căn cứ cào cách chọn thú khảo sát mà người ta chia nghiên cứu phân tích
thành hai loại khác, đó là nghiên cứu đoàn hệ và nghiên cứu bệnh-chứng.
Nghiên cứu đoàn hệ (cohort study), đôi khi gọi là nghiên cứu thuần tập;
trong đó người ta xác định nhóm thú, quần thể thú để đưa vào khảo sát. Trong
quần thể đó, người ta điều tra tần số suất hiện các yếu tố nguy cơ và sau đó xác
định sự xuất hiện bệnh theo thời gian. Danh từ đoàn hệ ở đây ám chỉ nhóm thú đưa
Giáo trình môn Dịch tễ học – TS. Lê Thanh Hiền – ĐH Nông Lâm TpHCM
Lưu hành nội bộ
 66

vào khảo sát không phải là ngẫu nhiên bất cứ đâu, mà chúng phải cùng một quần
thể xác định rõ và nghiên cứu bắt đầu với việc khảo sát sự tiếp xúc (exposure) với
những yếu tố nguy cơ, do đó đôi khi người ta đồng nhất nghiên cứu này với tiên
cứu. Tuy nhiên nếu việc ghi nhận, sổ sách ghi chép đầy đủ thì cũng có thể liên hệ
với quá khứ để xác định sự xuất hiện bệnh, trong trường hợp này nghiên cứu đoàn
hệ được thực hiện ở dạng hồi cứu.
Trong khi đó, nghiên cứu bệnh-chứng là nghiên cứu mà người ta chọn
những con thú có bệnh để khảo sát đồng thời với những con thú không bệnh tương
ứng. Sau đó việc khảo sát được thực hiện để xác định tần số có tiếp xúc với các yếu
tố nguy cơ quan tâm trong nhóm thú đó và tính toán mối quan hệ. Chính vì vậy,
nghiên cứu bệnh-chứng đôi khi được xem như một dạng của nghiên cứu hồi cứu.
Chi tiết về 2 loại nghiên cứu này sẽ được đề cập kỹ ở chương sau.
2.3. Nghiên cứu cắt ngang
Do việc thực hiện nghiên cứu cắt ngang khá đơn giản hơn so với các nghiên
cứu phân tích khác nên nhiều nhà nghiên cứu chọn phương pháp này. Chúng có
một số vấn đề sau:
- Nghiên cứu được bố trí trong một khoảng thời gian nhất định do đó các tỷ
lệ thu được chỉ có giá trị tức thời. Cụ thể là các bệnh quan sát được chỉ ở dạng tỷ lệ
nhiễm (prevalence), đôi khi không thể chắc chắn được rằng bệnh có thể xảy ra
trước khi con thú có tiếp xúc yếu tố nguy cơ. Chính vì vậy, đôi khi kết luận mối
quan hệ không được mạnh.
- Việc chọn thú để đưa vào khảo sát rất quan trọng, chúng có thể làm cho kết
quả sai lệch hoàn toàn khi các yếu tố nhiễu không được kiểm soát. Do đó khi bố trí
khảo sát này, phương pháp lấy mẫu cần được chọn thích hợp. Ngoài ra, một số
bệnh hiếm gặp sẽ làm cho các nghiên cứu cắt ngang cần số lượng mẫu nghiên cứu
khá lớn.
Ví dụ về nghiên cứu cắt ngang: để xác định mối liên quan giữa việc sử dụng
thức ăn viên tổng hợp loại X với tình trạng sỏi bàng quang, người ta khảo sát 300
con chó. Sử dụng phương pháp siêu âm để kiểm tra sự hiện diện của sỏi, đồng thời
điều tra xem thức ăn của chó có phải là thức ăn viên tổng hợp loại X không. Do việc
thu thập số liệu vể yếu tố nguy cơ (ăn thức ăn viên) và bệnh (sỏi bàng quang) được
thực hiện đồng thời, nên đây có thể được xem như là một dạng của nghiên cứu cắt
ngang. Kết quả khảo sát ghi nhận như sau:
Bảng kết quả từ phần mềm WinEpiscope cho thấy giá trị OR từ 4,087 đến
13,240 nghĩa là có sự liên quan giữa việc ăn thức ăn tổng hợp với bệnh sỏi bàng
quang. Mặc dù kết quả cho thấy mức độ liên quan chặt nhưng đây là nghiên cứu cắt
ngang nên người ta sẽ đặt vấn đề đến sự chính xác của nghiên cứu, liệu là con thú

Giáo trình môn Dịch tễ học – TS. Lê Thanh Hiền – ĐH Nông Lâm TpHCM
Lưu hành nội bộ
 67

bị sỏi trước khi chuyển sang ăn thức ăn tổng hợp, hoặc là còn nhiều yếu tố khác có
thể ảnh hưởng đến sỏi bàng quang.
Bảng 6.6: Bảng 2x2 liên quan giữa việc ăn thức ăn viên và sỏi bàng quang trên chó
Yếu tố khảo sát
Ăn thức ăn tổng Không có ăn (E-) Tổng
hợp X (E+)
Kết quả Bệnh 30 26 56
Không bệnh 64 408 472
Tổng 94 434 528

Các vấn đề ảnh hưởng đến kết quả nghiên cứu của nghiên cứu cắt ngang
cũng tương tự như nghiên cứu đoàn hệ, do đó có thể tham khảo thêm ở phần
nghiên cứu đoàn hệ được trình bày ở chương sau.

Episcope phân tích liên quan giữa việc ăn thức ăn viên

và sỏi bàng quang trên chó
2.4. Chọn lựa các nghiên cứu thích hợp
Mỗi loại bố trí nghiên cứu khảo sát dịch tễ học phân tích có đặc điểm riêng
trong việc làm sáng tỏ nguyên nhân gây bệnh. Sự lựa chọn loại bố trí nghiên cứu
tùy thuộc vào các yếu tố liên quan đến tình trạng bệnh, tỷ lệ bệnh, khoảng thời gian
từ khi tiếp xúc với mầm bệnh cho đến khi phát bệnh và tính chất của yếu tố nguy
cơ.

Giáo trình môn Dịch tễ học – TS. Lê Thanh Hiền – ĐH Nông Lâm TpHCM
Lưu hành nội bộ
 68

Bảng 6.7: Thuận lợi và hạn chế của 3 phương pháp nghiên cứu dịch tễ học
Phương pháp Thuận lợi Hạn chế
* Nghiên cứu cắt - Thực hiện tương đối nhanh - Với các bệnh hiếm đòi hỏi
ngang - Ít tốn kinh phí, sử dụng ít số lượng lớn
động vật nghiên cứu - Không đánh giá tỷ lệ phát
- Có thể dùng các sự kiện đã bệnh của nhóm tiếp xúc và
có sẵn nhóm không tiếp xúc
- Kết quả có độ tin cậy không
cao
* Nghiên cứu - Dễ thực hiện đối với các - Không đánh giá được tỷ lệ
bệnh-chứng bệnh hiếm bệnh của quần thể
- Có kết quả tương đối nhanh, - Dễ có những sai lệch về
kinh phí ít, ít sử dụng động thông tin ghi chép, thông tin
vật khảo sát không thể kiểm chứng được
- Có thể sử dụng các số liệu - Khó chọn nhóm đối chứng
có sẵn - Không đánh giá được tỷ lệ
- Có thể nghiên cứu nhiều yếu phát bệnh giữa nhóm tiếp
tố xúc và nhóm không tiếp xúc
- Thời gian nghiên cứu ngắn

* Nghiên cứu đoàn - Có thể tính được tỷ lệ phát - Khó thực hiện với các bệnh
hệ bệnh chính xác và nguy cơ hiếm vì cần lượng thú nhiều
tương đối để khảo sát
- Có thể nghiên cứu ảnh - Có thể rất tốn kém
hưởng của nhiều yếu tố và
thông tin thu thập đầy đủ,
chính xác và phản ánh được
hiện trạng
- Độ chính xác cao
- Tránh được sai số

Thông thường, khi thông tin về nguyên nhân gây bệnh chưa được nhiều thì
nên sử dụng phương pháp hồi cứu để tìm sự liên quan có ý nghĩa thống kê. Khi một
yếu tố được chứng minh là quan trọng trong một hoặc hai đợt hồi cứu, nên tiến
hành tiên cứu để khẳng định nguyên nhân.
Tỷ lệ mắc bệnh là yếu tố quan trọng đến quyết định chọn lựa loại bố trí
nghiên cứu. Ở những bệnh hiếm gặp, RR gần bằng OR và cần một số lượng lớn thú
khảo sát để có những ca bệnh, do đó người ta thường dùng phương pháp hồi cứu
hoặc nghiên cứu bệnh-chứng.
Khoảng thời gian từ khi tiếp xúc yếu tố nguy cơ cho đến khi mắc bệnh càng
ngắn thì các nghiên cứu tiên cứu hay nghiên cứu đoàn hệ càng dễ được áp dụng.
Ngược lại, khi nghiên cứu về bệnh ung thư, phương pháp hồi cứu nên được áp
dụng vì thời gian phát bệnh khá lâu, có thể nhiều năm.
Giáo trình môn Dịch tễ học – TS. Lê Thanh Hiền – ĐH Nông Lâm TpHCM
Lưu hành nội bộ
 69

Một yếu tố khác cần lưu ý khi chọn lựa loại bố trí nghiên cứu, đó là những
thông tin có sẵn về yếu tố nghi ngờ. Nếu thông tin hoặc số liệu có tính khách quan
và đã có sẵn thì phương pháp hồi cứu tỏ ra thích hợp hơn.
Dù chọn lựa loại phương pháp nào, cần lưu ý nhóm thú bệnh và nhóm đối
chứng phải tương đồng để loại bỏ các yếu tố gây nhiễu như giống và tuổi. Những
yếu tố gây nhiễu này sẽ được đề cập ở chương sau.

(3) NGHIÊN CỨU TRONG DỊCH TỄ QUAN SÁT

Bên cạnh các thử nghiệm lâm sàng trong việc phân tích yếu tố nguy cơ và
nguyên nhân gây bệnh, các nghiên cứu dịch tễ quan sát là những nghiên cứu rất
hữu dụng. Chúng khắc phục được những nhược điểm của thử nghiệm như đảm bảo
được vấn đề về tính nhân đạo (ethic) và tận dụng được các số liệu thống kê, khảo
sát. Chương này sẽ đề cập hai loại nghiên cứu quan sát, đó là nghiên cứu đoàn hệ và
nghiên cứu bệnh-chứng.

1. Nghiên cứu đoàn hệ

Như đã đề cập, thuật ngữ đoàn hệ được dịch từ “cohort” trong tiếng Anh.
Đây là thuật ngữ có nguồn gốc Latin, nghĩa là một nhóm chủ thể xác định có chung
một đặc điểm. Ở đây người ta thường hình dung là các cá thể đưa vào nghiên cứu
thuộc một quần thể trong đó chia ra thành hai nhóm, nhóm có cùng đặc tính là tiếp
xúc với yếu tố nguy cơ và nhóm thứ hai là nhóm không tiếp xúc yếu tố nguy cơ.
Trong lĩnh vực thú y, người ta tiến hành nghiên cứu đoàn hệ bằng cách theo
dõi một nhóm thú trong một quần thể. Khảo sát các cá thể xem có tiếp xúc với yếu
tố nguy cơ hay không. Sau đó xác định được nhóm thú tiếp xúc và nhóm thú không
tiếp xúc. Quan sát theo thời gian và ghi nhận lại sự xuất hiện bệnh ở hai nhóm thú
trên. Tính toán giá trị RR cho phép người nghiên cứu kết luận được yếu tố nguy cơ
quan sát có liên quan đến bệnh hay không.
Có hai loại nghiên cứu đoàn hệ: nghiên cứu đoàn hệ tiên cứu và hồi cứu.
Trong nghiên cứu hồi cứu, sự phân nhóm thú tiếp xúc hay không tiếp xúc với yếu
tố khảo sát dựa trên số liệu hoặc điều tra trong quá khứ. Sự xuất hiện bệnh xảy ra
sau khi xác định sự tiếp xúc với yếu tố nguy cơ có thể thu thập từ quá khứ cho đến
hiện tại và có thể đến tương lai. Còn trong nghiên cứu tiên cứu, việc phân nhóm
tiếp xúc với yếu tố nguy cơ được điều tra và xác định ngay trong hiện tại, việc quan
sát xác định bệnh được thực hiện trong tương lai.
Sau khi thu thập dữ liệu liên quan, các tham số thể hiện mối quan hệ giữa
yếu tố nguy cơ và sự phát triển bệnh được tính toán. Với nghiên cứu đoàn hệ, chỉ số
RR, OR và IR đều có thể chấp nhận được trong đó RR và IR được xem như mạnh
hơn OR. Việc đánh giá và sử dụng các chỉ số này đã được thảo luận ở phần nâng
cao.
Giáo trình môn Dịch tễ học – TS. Lê Thanh Hiền – ĐH Nông Lâm TpHCM
Lưu hành nội bộ
 70

Quần thể khảo sát

CÓ tiếp xúc với yếu tố nguy cơ KHÔNG tiếp xúc yếu tố nguy cơ

Bệnh Không bệnh Bệnh Không bệnh

Mô hình bố trí nghiên cứu đoàn hệ

2. Ví dụ về nghiên cứu đoàn hệ

Tại một trại bò sữa, các con bò ở giai đoạn khô sữa được đưa đánh giá thể
trạng mập hay bình thường. Người ta cho là thể trạng có liên quan đến sốt sữa sau
khi sanh trên bò. Tổng số 400 bò được đưa vào khảo sát trong đó 200 con được
đánh giá là mập và 200 con được xem là bình thường. Như vậy tình trạng mập
được xem như là yếu tố nguy cơ và yếu tố này được xác định từ đầu. Các con bò này
được tiếp tục quan sát cho đến khi đẻ (trong tương lai) và xem sự biểu hiện bệnh
sốt sữa ở từng nhóm. Đây thật sự là nghiên cứu đoàn hệ tiên cứu. Kết quả như sau:
Kết quả từ WinEpiscope (menu Analysis/cohort cum. incidence) cho thấy
RR biến động trong khoảng 1,1 đến 2,5, điều này có nghĩa là tình trạng mập ở giai
đoạn khô sữa có liên quan đến bệnh sốt sữa.

Bảng 6.8: Kết quả nghiên liên quan giữa thể trạng cơ thể và sốt sữa

Yếu tố khảo sát

Mập Bình thường Tổng

Kết quả Sốt sữa 50 30 80

Không bệnh 150 170 320
Tổng 200 200

Giáo trình môn Dịch tễ học – TS. Lê Thanh Hiền – ĐH Nông Lâm TpHCM
Lưu hành nội bộ
 71

Xử lý bằng WinEpiscope trong nghiên cứu liên quan giữa thể trạng cơ thể và sốt
sữa

3. Nghiên cứu bệnh-chứng

Đối với nghiên cứu bệnh-chứng, người thực hiện bắt đầu từ những ca bệnh
ở các bệnh viện hay bệnh xá thú y, thu thập thông tin về các yếu tố nghi ngờ. Tìm
thú đối chứng (không bệnh) thích hợp, thu thập dữ liệu của thú đối chứng. Kết quả
tổng hợp được phân tích để xác định mối liên quan. Do bắt đầu từ những cá thể
bệnh nên việc xác định tỷ lệ bệnh trong các nhóm có hay không có tiếp xúc yếu tố
nguy cơ là không có ý nghĩa, chính vì lý do đó mà giá trị RR không được sử dụng. Để
đánh giá mức liên quan người ta dùng chỉ số OR.

Nghiên cứu bệnh-chứng thích hợp cho việc nghiên cứu những bệnh hiếm.
Những ca bệnh có thể gặp ở các bệnh xá là trường hợp đặc biệt để đưa vào nghiên
cứu. Bên cạnh đó, nghiên cứu bệnh-chứng còn rất thích hợp cho các bệnh thông
thường ở giai đoạn đầu của nghiên cứu, khi mà những nghiên cứu cơ bản chưa
được khảo sát, những yếu tố nguy cơ không được xác định. Dùng nghiên cứu này
để giới hạn các yếu tố nguy cơ cần khảo sát trước khi thực hiện nghiên cứu đoàn
hệ. Bố trí nghiên cứu bệnh-chứng như sau.

Giáo trình môn Dịch tễ học – TS. Lê Thanh Hiền – ĐH Nông Lâm TpHCM
Lưu hành nội bộ
 72

Tiếp xúc với Không tiếp xúc với Tiếp xúc với Không tiếp xúc
yếu tố nguy cơ yếu tố nguy cơ yếu tố nguy cơ yếu tố nguy cơ

BỆNH KHÔNG
BỆNH

Bố trí nghiên cứu bệnh chứng

Việc chọn lựa thú đưa vào nhóm bệnh và nhóm không bệnh là rất quan
trọng và chúng quyết định tính chính xác của nghiên cứu. Các ca bệnh nên được
chọn từ nhiều nơi, còn các nhóm đối chứng thì phải tương đồng về các yếu tố
không phải là yếu tố nguy cơ với nhóm thú bệnh. Thông thường thì một thú bệnh
sẽ có một hay nhiều thú làm đối chứng. Nếu các thú đối chứng chỉ là những thú
không bệnh ngẫu nhiên, việc chọn lựa không theo nguyên tắc gắt gao nào thì được
gọi là “không tương xứng” hay “không bắt cặp” (un-match). Ở đây, dùng từ bắt cặp
cho dễ hiểu nhưng cần lưu ý là không phải bắt cặp theo kiểu 1 bệnh và 1 đối chứng
mà có thể nhiều hơn. Trong khi đó, một số nghiên cứu khác người ta chọn thú đối
chứng phải có một đặc điểm nào đó tương đồng với thú bệnh để loại trừ những sai
lệch do yếu tố nhiễu. Ví dụ, thú đối chứng phải cùng mẹ với con bệnh, hay cùng
giới... trong trường hợp đó được gọi là nghiên cứu bệnh-chứng tương xứng
(match). Kiểu tương xứng sẽ được thảo luận ở phần đề cập đến việc khắc phục yếu
tố nhiễu.

4. Ví dụ về nghiên cứu bệnh-chứng

Giả thiết cho rằng cường độ chiếu sáng trong chăn nuôi gà thịt có liên quan
đến sự xuất hiện bệnh tích trên ruột do cầu trùng (coccidiosis). Số liệu từ 208 trại
gà được thu thập, trong đó 99 đàn có bệnh tích. Điều tra cho thấy gần 50% đàn có
bệnh này sử dụng chế độ đèn chiếu sáng gián đoạn, trong khi đó chỉ có 28,4% số
đàn gà âm tính dùng chế độ này. .
Bảng 6.9: Kết quả nghiên cứu liên quan giữa thời gian chiếu sáng và coccidiosis

Coccidiosis
Có Không Tổng

Chế độ chiếu Gián đoạn 49 31 80

sáng Liên tục 50 78 128
Tổng 99 109 208

Giáo trình môn Dịch tễ học – TS. Lê Thanh Hiền – ĐH Nông Lâm TpHCM
Lưu hành nội bộ
 73

Xử lý số liệu ví dụ của nghiên cứu bệnh-chứng bằng WinEpiscope

Kết quả OR = 2,466 (1,39 - 4,37) cho thấy bệnh coccidiosis có nguy cơ cao
xảy ra ở những đàn sử dụng chế độ chiếu sáng gián đoạn, gấp 2,5 lần so với những
đàn sử dụng chế độ liên tục

5. Sự sai lệch trong nghiên cứu quan sát

Trong các nghiên cứu dịch tễ học đã được trình bày ở chương trước, một
vấn đề cần được quan tâm là độ chính xác (validity) của các nghiên cứu. Dĩ nhiên
trong các nghiên cứu quan sát không thể nào tránh khỏi những sai lệch do các yếu
tố tác động không kiểm soát được. Nội dung chương này sẽ đề cập đến các loại sai
lệch đó (bias) và các cách để khắc phục. Các loại sai lệch bao gồm:
+ Sai lệch do chọn lựa (Selection bias)
+ Sai lệch thông tin (Information bias)
+ Sai lệch do yếu tố nhiễu (Confounding bias).
5.1. Sai lệch do chọn lựa
Sai lệch loại này xảy ra khi thực hiện những nghiên cứu về mối liên quan
giữa yếu tố nguy cơ và bệnh, các cá thể bệnh và cá thể đối chứng, hoặc cá thể tiếp
xúc với yếu tố nguy cơ và cá thể không tiếp xúc được chọn, kết quả cho thấy có mối
liên quan ý nghĩa, tuy nhiên sự thật là chúng không liên quan nhau. Trong trường

Giáo trình môn Dịch tễ học – TS. Lê Thanh Hiền – ĐH Nông Lâm TpHCM
Lưu hành nội bộ
 74

hợp đó, chúng ta đã mắc một sai lầm trong việc chọn các cá thể đưa vào khảo sát và
sai lệch này được gọi là sai lệch do chọn lựa.
5.2. Sai lệch thông tin
Trong các nghiên cứu quan sát, thông tin thu thập được đôi khi không phải
là thông tin trực tiếp đo lường mà chỉ liên quan đến sự đánh giá hoặc chỉ là thông
tin hồi cứu. Trong trường hợp này, thông tin cung cấp cho khảo sát có thể bị sai
lệch. Trong sai lệch thông tin, người ta có thể kể đến sai lệch thông tin tóm tắt, sai
lệch thông tin do phỏng vấn, sai lệch thông tin do hồi cứu và sai lệch thông tin do
báo cáo.
Bên cạnh đó, người ta cũng đề cập đến một dạng sai lệch thông tin ở các chỉ
tiêu được trực tiếp xác định bởi nhà nghiên cứu, đó là “sai lệch do phân loại sai”
(misclassification bias). Sai lệch này xảy ra khi ca bệnh không được nhận xét đánh
giá, chẩn đoán đúng và ngược lại. Sai lệch này đặc biệt xảy ra khi các chẩn đoán xét
nghiệm có độ nhạy và độ chuyên biệt thấp hơn 100%. Ngoài sự phân loại sai ca
bệnh, thì việc tiếp xúc với yếu tố nguy cơ cũng có thể bị phân loại sai. Cả hai loại
phân loại sai này đều ảnh hưởng trực tiếp đến kết quả về mối quan hệ cần xác định.
5.3. Yếu tố nhiễu
Một vấn đề thường gặp trong nghiên cứu dịch tễ là sự liên quan giữa yếu tố
khảo sát và bệnh đôi khi bị một yếu tố khác ảnh hưởng làm cho kết quả bị sai lệch.
Chính vì vậy mà thuật ngữ “yếu tố nhiễu” được đề cập để đưa ra khái niệm về các
yếu tố này. Đây cũng là một vấn đề chính trong nghiên cứu phân tích dịch tễ.
Về mặt định nghĩa, một yếu tố X được gọi là yếu tố nhiễu trong mối quan hệ
của yếu tố nguy cơ A và bệnh B khi thỏa mãn 2 điều kiện sau: (1) yếu tố X có liên
quan đến nguy cơ bệnh, có nghĩa là X được biết làm tăng nguy cơ bệnh nhưng
không phải là nguyên nhân, không ảnh hưởng cách phát triển và diễn tiến của bệnh
B; (2) yếu tố X liên quan đến yếu tố A nhưng không là kết quả của yếu tố A.
Một ví dụ điển hình khi nghiên cứu trên người về tác dụng của cà phê và
bệnh ung thư tuyến tụy trên người, yếu tố gây nhiễu chính là hút thuốc lá. Người ta
quan tâm đến mối liên hệ giữa cà phê (yếu tố A) và bệnh ung thư tuyến tụy (bệnh
B) và nhận thấy là (1) yếu tố hút thuốc (X) được biết là một nguy cơ dẫn đến ung
thư tuyến tụy và (2) những người sử dụng nhiều cà phê thì thường có kèm theo hút
thuốc. Như vậy, yếu tố X đã có 2 đặc điểm để được xem là một yếu tố gây nhiễu.
Trong thú y, khi khảo sát về thể trạng của bò sữa ở giai đoạn khô sữa (A) với
bệnh sốt sữa (X), chúng ta nhận thấy yếu tố tuổi hay chu kỳ cho sữa ảnh hưởng rất
lớn đến bệnh vì những con có chu kỳ mới thường xảy ra tình trạng này. Bên cạnh
đó số chu kỳ cho sữa cũng ảnh hưởng đến tình trạng cơ thể (điểm thể trạng) do đó
tuổi của bò sữa có thể là một yếu tố nhiễu khi xét mối quan hệ này.

Giáo trình môn Dịch tễ học – TS. Lê Thanh Hiền – ĐH Nông Lâm TpHCM
Lưu hành nội bộ
 75

Giả sử kết quả thu thập từ khảo sát trên như sau:

Bảng 6.10: Bảng 2x2 tính chung cho kết quả khảo sát liên quan giữa thể trạng và sốt
sữa

Sốt sữa Không sốt sữa

Thể trạng Mập 50 150
Bình thường 30 170

ORo = 1,89. Điều này nghĩa là có sự liên quan giữa chỉ số tình trạng cơ thể và
bệnh sốt sữa. Tuy nhiên khi xét về chu kỳ cho sữa thì kết quả như sau:

Bảng 6.11: Kết quả khảo sát liên quan giữa thể trạng và sốt sữa theo các chu kỳ
cho sữa

Chu kỳ 1-2 Chu kỳ 3 trở lên

Sốt sữa Không sốt Sốt sữa Không sốt
Mập 5 45 Mập 45 105
Bình thường 15 135 Bình thường 15 35
OR = 5×135/15×45 = 1 OR = 45×35/15×105 = 1

Như vậy, OR theo từng nhóm lại cho thấy kết quả bằng 1, nghĩa là không có
sự liên quan giữa thể trạng với bệnh sốt sữa. Điều này một lần nữa cho thấy tầm
quan trọng của việc xác định yếu tố nhiễu. Trong thực tế, các yếu tố ảnh hưởng có
thể dự đoán được. Nhà nghiên cứu sẽ tìm cách kiểm soát yếu tố nhiễu bằng những
cách sau: giới hạn khảo sát - có nghĩa là khi biết được yếu tố nhiễu thì người ta sẽ
lấy mẫu và chọn thú khảo sát theo một tiêu chuẩn xác định. Ví dụ trong trường hợp
trên, người ta chỉ chọn thú có 1-2 chu kỳ, lúc đó sẽ khống chế được yếu tố nhiễu.
Đây là phương pháp hợp lý làm đơn giản hóa phân tích dịch tễ. Trong các nghiên
cứu bệnh-chứng, việc lấy mẫu, chọn thú bệnh và đối chứng theo kiểu bắt cặp cũng
là phương pháp kiểm soát yếu tố nhiễu.
Tuy nhiên trong nghiên cứu người ta cũng muốn đưa yếu tố nhiễu vào phân
tích thêm các mối quan hệ. Trong trường hợp đó, người ta có thể dùng phương
pháp phân tầng để khảo sát yếu tố nhiễu. Ngoài ra còn có phương pháp phân tích
đa biến ví dụ như logistic cũng là một cách để hiệu chỉnh tác động của yếu tố gây
nhiễu.

Giáo trình môn Dịch tễ học – TS. Lê Thanh Hiền – ĐH Nông Lâm TpHCM
Lưu hành nội bộ
 76

5.4. Phương pháp hiệu chỉnh yếu tố nhiễu

(1) Phương pháp bắt cặp (Matching)
Phương pháp này thường được sử dụng trong các nghiên cứu bệnh-chứng.
Để khống chế yếu tố nhiễu, người ta thực hiện bắt cặp như sau: cứ 1 ca bệnh được
xác định mang một giá trị nào đó của yếu tố nhiễu thì người ta chọn R thú đối
chứng (không bệnh) cùng mang giá trị tương ứng của yếu tố nhiễu. Ví dụ, yếu tố
nhiễu là giới tính và người nghiên cứu muốn bắt cặp 1:2 thì cứ 1 ca bệnh là thú đực
thì phải có 2 con đực làm đối chứng.

(2) Phương pháp phân tích phân tầng (Stratification)

Được thực hiện theo công thức Mantel-Haenszel. Giả sử khảo sát chia số liệu
theo từng nhóm thú theo yếu tố nhiễu (phân tầng) thành nhiều tầng (ví dụ theo lứa
tuổi). Ở mỗi tầng, chúng ta đều có thể tổng hợp lại thành dạng bảng 2x2.
Bảng 6.12: Bảng tổng hợp phân bố phân tầng

Tiếp xúc yếu tố nguy cơ Không tiếp xúc Tổng cộng

Bệnh Ai Bi M1i
Không bệnh Ci Di M0i
N1i N0i Ti

  A i D i    A i N 0i 
     
 T   T 
ORMH =  RRMH = 
i i
và
  B i C i    Bi N1i 
     
  Ti    Ti 

Việc tính khoảng biến động của các chỉ số này khá phức tạp, có thể dùng
WinEpiscope để tính một cách dễ dàng. Dựa theo kết quả của ví dụ phần 5.3 (Bảng
12.5), OR hiệu chỉnh có thể được tính như sau:

  A i D i   5  135   45  35 
  
 200    200 
 Ti     
ORMH =  =  =1
  B i C i   15  45   15  105 
    200    200 
  Ti     

Trong WinEpiscope vào menu “Analysis”, chọn “Analysis of stratified case-

control study”.

Giáo trình môn Dịch tễ học – TS. Lê Thanh Hiền – ĐH Nông Lâm TpHCM
Lưu hành nội bộ
 77

Kết quả xử lý nghiên cứu bệnh-chứng có phân tầng bằng WinEpiscope

(3) Phương pháp phân tích đa biến (Multivariable analysis): sẽ được đề cập ở
phần nâng cao.

Giáo trình môn Dịch tễ học – TS. Lê Thanh Hiền – ĐH Nông Lâm TpHCM
Lưu hành nội bộ