Kepada Kepala Badan Informasi Geospasial i Tempat ‘Saya yang bertanda tangan di bawah ini Nama Yuridho Agni Kusuma Nik 3271041407930010 ‘Tempat/Tanggal Lahir < Bogor, 14 Juli 1993 Jenis Kelamin Lakitaki Pendidikan Strata 1 Teknik Geodesi Jabatan yang dilamar _: Surveyor Pemetaan Ahi Pertama Jenis Formasi Umum (‘coret yang tidak pertu) Alamat Domisili Perum Griya Dramaga Asn Blok H1 No. 24 RT. 005/008 Desa Cibanteng Kec. Ciampea Kab. Bogor Dengan ini menyampaikan surat lamaran untuk mengikuti Seleksi Penerimaan Calon Pegawai Negeri Sipil di Badan informas! Geospasial Tahun 2018. Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini disampaikan lampiran sebagai berikut 1 2 Pas foto berlatar belakang wama merah berukuran 3 x 4 (1 Jembar); Kartu Tanda Penduduk (KTP) asli atau Surat keterangan telah melakukan rekaman kependudukan yang dikeluarkan Dinas Kependudukan dan Catatan Sipil (Dukcapil). Apabila domisili pelamar tidak Sesuai dengan alamat KTP, yang bersangkutan harus membuat surat keterangan dari Lurah/Kepala Desa yang menyatakan yang bersangkutan telah berdomisii ditempat tersebut minimal 1 tahun, ‘Surat lamaran ditujakan Kepada Kepala Badan Informasi Geospasial di Cibinong, diketik menggunakan Komputer, bermaterai Rp. 6000,- dan ditandatangani dengan pena bertinta biru; azah (Surat keterangan lulus tidak beriaku), Keterangan Akreditasi Perguruan TinggiUniversitas dan Program Studi (Prodi) untuk pelamar ‘cumfaude, Keterangan Akreditasi Perguruan Tingg/Universitas untuk pelamar selain ‘cumlaude; ‘Transkrip Nilai Lengkap darvatau keterangan precikat cumlaude untuk pelamar cumiaude, ‘Transkaip Nilai Lengkap untuk pelamar selain cumfaude; Foto setfiefswafoto dengan memegang KTP dan Karty Informasi Akun; Khusus Pelamar Putra/Putri Papua dan Papua Barat yang merypakan keturunan Papua/Papua Barat berdasarkan garis keturunan orang tua (bapak atau ibu) asli Papua, dibuktkan dengan akte kelahiran Ganvatau surat Keterangan lati bersangkutan yang diperkuat dengan surat Kelerangan dar) Kepala Desa/epala Suku. Demikian surat lamaran ini dibual. Adapun seluruh data dan dokumen yang saya berikan adalah benar, Apabila dikemudian hari citemukan data yang tidak benar, maka saya menerima keputusan Panitia Solekel membatakan keikutsertaanikelukisan saya pada seleksi CPNS Badan informasi Geospasial Tahun ‘Anggaran 2018, Atas perhatiannya diucapkan terima kasih. Bogor, 1 Oktober 2018SURAT PERNYATAAN ‘Saya yang bertanda tangan dibawah ini: Nama Yuridho Agni Kusuma Tempat dan tanggal lahir Bogor, 14 Juli 1993, NIK 327 1041407930010 Alamat Perum Griya Dramaga Asti Blok H1 No. 24 RT. 005/008 Desa Cibanteng Kec. Ciampea Kab. Bogor Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya 4. Tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah mempunyai kekuatan hukum yang tetap karena melakukan tindak pidana dengan pidana penjara 2 (dua) tahun atau lebih; 2. Tidak perah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak dengan hormat sebagai PNS, anggota TNI / POLRI, Pegawai BUMN / BUMD atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai pegawal swasta, ‘Tidak berkedudukan sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil atau Pegawai Negeri Sipil, prajurit TNI, anggota Polri, dan siswa sekolah ikatan dinas Pemerintah; ‘Tidak terlibat dalam organisasi kemasyarakatan yang dinyatakan terlarang oleh pemerintah; ‘Tidak menjadi anggota atau pengurus partai poltk atau terlibat politi praktis; Sehat jasmani dan rohani sesuai dengan jabatan yang dilamar, ‘Tidak memiliki ketergantungan terhadap narkotika dan obat-obatan terlarang atau sejenisnya, Bersedia mengabdi di BIG dan tidak mengajukan pindah dengan alasan apapun sekurang- kurangnya selama 10 (sepuluh) tahun sejak TMT PNS; Bersedia ditempatkan diseluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia; 40. Tidak bertato dan tidak memiliki bekas tato bagi pria maupun wanita, Khusus bagi pria tidak bertindik dan tidak memliki bekas tindik; 14. Penyandang disabllitas dengan jenis/tingkat disabilitas ... surat keterangan dokter, khusus formasi disabilitas), 42. Putra/Putri Papua dan Papua Barat yang merupakan keturunan Papua/Papua Barat berdasarkan garis keturunan orang tua (bapak atau ibu) asli Papua; 43, Bersedia digugurkan apabila di kemudian hari terdapat dokumen yang tidak sesuai deng: persyaratan yang ditetapkan. ertoae © Gdiisi sesuai Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan saya bersedia dituntut dimuka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil Pemerintah, apabila di kemudian hari terbukti pernyataan saya tidak benar. Bogor, 1 Oktober 2018 (Yuridho Agni Kusuma)