Professional Documents
Culture Documents
Form Meso
Form Meso
BULAN :
FORMULIR PELAPORAN EFEK SAMPING KODE SUMBER DATA :
OBAT
PENDERITA
Nama Singfkatan : Umur : Suku : Berat badan : Pekerjaan :
............................... ..................... ..................... ........................... .....................
.......... .......... .... ..........
Kelamin ( Beri Tanda x ) Penyakit Utama : Kesudahan ( beri tanda x)
PRIA
Sembuh
WANITA
Hamil Meninggal
Tidak Hamil Meninggal dengan gejala sisa
Tidak Tahu Belum Sembuh
Tidak tahu
Penyakit Utama :
Gangguan ginjal Kondisi Medis Lainnya
Gangguan Hati Faktor Industri, pertanian, kimia
Alergi dll
Belum Sembuh
Tidak tahu
OBAT
Nama Bentuk Beri tanda Pemberian indikasi
Nama Dagang/ Sediaan x utk obat penggun
Pabrik yg Cara Dosis/waktu Tgl mula Tgl akhir aan
dicurigagi
1. ......................
2. ........................
3. ........................
4. .......................
5. ........................
6. ......................
7. ........................
8. .......................
9. .......................
10. .....................
Keterangan Tambahan (Misalnya : Kecepatan timbulnya Efek Samping Data Laboratorium ( bila ada)
Obat, reaksi setelah obat dihentikan, pengobatan yang diberikan untuk
mengatasi ESO
Tanggal Pemeriksaan :
AHIRAH
A:
Pekerjaan :
.....................
..........
da x)
n gejala sisa
ian, kimia
anda x)
n gejala sisa
uh
indikasi
penggun
aan
da)
MONITORING EFEK SAMPING OBAT RS ZAHIRAH
BULAN : Januari 2016
Riwayat E.S.O yang pernah dialami : pasien berobat di Zahirah mulai tanggal 1/12/15 dan
tidak ada laporan Efek samping pd saat pengobatan di RS Zahirah
OBAT
Nama Bentuk Beri tanda x Pemberian indikasi
utk obat yg
Nama Dagang/ Sediaan dicurigai penggun
Pabrik Cara Dosis/waktu Tgl mula Tgl akhir aan
neuropati
3. Esperison tablet x oral 2x1 15/12/15
neuropati
4. Tramadol tablet x oral 2x1 15/12/15
5. ........................
6. ......................
7. ........................
8. .......................
9. .......................
10. .....................
Keterangan Tambahan (Misalnya : Kecepatan timbulnya Efek Samping Data Laboratorium ( bila ada)
Obat, reaksi setelah obat dihentikan, pengobatan yang diberikan untuk
mengatasi ESO.
Pasien berobat ke RSCM dan melaporkan kepada farmasi bahwa obat- Tanggal Pemeriksaan :
obatan yang dipakai menyebabkan alergi
MONITORING EFEK SAMPING OBAT RS ZAHIRAH
BULAN : Februari 2016
Belum Sembuh
Tidak tahu
OBAT
Nama Bentuk Beri tanda Pemberian indikasi
Nama Dagang/ Sediaan x utk obat penggun
Pabrik yg Cara Dosis/waktu Tgl mula Tgl akhir aan
dicurigagi
1. ......................
2. ........................
3. ........................
4. .......................
5. ........................
6. ......................
7. ........................
8. .......................
9. .......................
10. .....................
Keterangan Tambahan (Misalnya : Kecepatan timbulnya Efek Samping Data Laboratorium ( bila ada)
Obat, reaksi setelah obat dihentikan, pengobatan yang diberikan untuk
mengatasi ESO
Tanggal Pemeriksaan :
MONITORING EFEK SAMPING OBAT RS ZAHIRAH
BULAN : Maret 2016
Belum Sembuh
Tidak tahu
OBAT
Nama Bentuk Beri tanda Pemberian indikasi
Nama Dagang/ Sediaan x utk obat penggun
Pabrik yg Cara Dosis/waktu Tgl mula Tgl akhir aan
dicurigagi
1. ......................
2. ........................
3. ........................
4. .......................
5. ........................
6. ......................
7. ........................
8. .......................
9. .......................
10. .....................
Keterangan Tambahan (Misalnya : Kecepatan timbulnya Efek Samping Data Laboratorium ( bila ada)
Obat, reaksi setelah obat dihentikan, pengobatan yang diberikan untuk
mengatasi ESO
Tanggal Pemeriksaan :
MONITORING EFEK SAMPING OBAT RS ZAHIRAH
BULAN : April 2016
Belum Sembuh
Tidak tahu
OBAT
Nama Bentuk Beri tanda Pemberian indikasi
Nama Dagang/ Sediaan x utk obat penggun
Pabrik yg Cara Dosis/waktu Tgl mula Tgl akhir aan
dicurigagi
1. ......................
2. ........................
3. ........................
4. .......................
5. ........................
6. ......................
7. ........................
8. .......................
9. .......................
10. .....................
Keterangan Tambahan (Misalnya : Kecepatan timbulnya Efek Samping Data Laboratorium ( bila ada)
Obat, reaksi setelah obat dihentikan, pengobatan yang diberikan untuk
mengatasi ESO
Tanggal Pemeriksaan :
MONITORING EFEK SAMPING OBAT RS ZAHIRAH
BULAN : Mei 2016
Belum Sembuh
Tidak tahu
OBAT
Nama Bentuk Beri tanda Pemberian indikasi
Nama Dagang/ Sediaan x utk obat penggun
Pabrik yg Cara Dosis/waktu Tgl mula Tgl akhir aan
dicurigagi
1. ......................
2. ........................
3. ........................
4. .......................
5. ........................
6. ......................
7. ........................
8. .......................
9. .......................
10. .....................
Keterangan Tambahan (Misalnya : Kecepatan timbulnya Efek Samping Data Laboratorium ( bila ada)
Obat, reaksi setelah obat dihentikan, pengobatan yang diberikan untuk
mengatasi ESO
Tanggal Pemeriksaan :
MONITORING EFEK SAMPING OBAT RS ZAHIRAH
BULAN : Juni 2016
Belum Sembuh
Tidak tahu
OBAT
Nama Bentuk Beri tanda Pemberian indikasi
Nama Dagang/ Sediaan x utk obat penggun
Pabrik yg Cara Dosis/waktu Tgl mula Tgl akhir aan
dicurigagi
1. ......................
2. ........................
3. ........................
4. .......................
5. ........................
6. ......................
7. ........................
8. .......................
9. .......................
10. .....................
Keterangan Tambahan (Misalnya : Kecepatan timbulnya Efek Samping Data Laboratorium ( bila ada)
Obat, reaksi setelah obat dihentikan, pengobatan yang diberikan untuk
mengatasi ESO
Tanggal Pemeriksaan :
MONITORING EFEK SAMPING OBAT RS ZAHIRAH
BULAN : Juli 2016
Belum Sembuh
Tidak tahu
OBAT
Nama Bentuk Beri tanda Pemberian indikasi
Nama Dagang/ Sediaan x utk obat penggun
Pabrik yg Cara Dosis/waktu Tgl mula Tgl akhir aan
dicurigagi
1. ......................
2. ........................
3. ........................
4. .......................
5. ........................
6. ......................
7. ........................
8. .......................
9. .......................
10. .....................
Keterangan Tambahan (Misalnya : Kecepatan timbulnya Efek Samping Data Laboratorium ( bila ada)
Obat, reaksi setelah obat dihentikan, pengobatan yang diberikan untuk
mengatasi ESO
Tanggal Pemeriksaan :
MONITORING EFEK SAMPING OBAT RS ZAHIRAH
BULAN : Agustus 2016
Belum Sembuh
Tidak tahu
OBAT
Nama Bentuk Beri tanda Pemberian indikasi
Nama Dagang/ Sediaan x utk obat penggun
Pabrik yg Cara Dosis/waktu Tgl mula Tgl akhir aan
dicurigagi
1. ......................
2. ........................
3. ........................
4. .......................
5. ........................
6. ......................
7. ........................
8. .......................
9. .......................
10. .....................
Keterangan Tambahan (Misalnya : Kecepatan timbulnya Efek Samping Data Laboratorium ( bila ada)
Obat, reaksi setelah obat dihentikan, pengobatan yang diberikan untuk
mengatasi ESO
Tanggal Pemeriksaan :
MONITORING EFEK SAMPING OBAT RS ZAHIRAH
BULAN : September 2016
Belum Sembuh
Tidak tahu
OBAT
Nama Bentuk Beri tanda Pemberian indikasi
Nama Dagang/ Sediaan x utk obat penggun
Pabrik yg Cara Dosis/waktu Tgl mula Tgl akhir aan
dicurigagi
1. ......................
2. ........................
3. ........................
4. .......................
5. ........................
6. ......................
7. ........................
8. .......................
9. .......................
10. .....................
Keterangan Tambahan (Misalnya : Kecepatan timbulnya Efek Samping Data Laboratorium ( bila ada)
Obat, reaksi setelah obat dihentikan, pengobatan yang diberikan untuk
mengatasi ESO
Tanggal Pemeriksaan :
NIHIL