Professional Documents
Culture Documents
Curs 9 Schizofrenia Si Alte Tulburari Psihotice
Curs 9 Schizofrenia Si Alte Tulburari Psihotice
Curs 9 Schizofrenia Si Alte Tulburari Psihotice
TULBURĂRI PSIHOTICE
SCHIZOFRENIA
Este o tulburare psihotică cu evoluţie cronică, cu potenţial evolutiv deficitar (sărăcire progresivă a
vieţii psihice), caracterizată prin existenţa a trei faze: prodromală, activă şi reziduală.
Fazele prodromală şi reziduală sunt caracterizate prin forme atenuate ale simptomelor active
(convingeri stranii, gândire magica), precum şi prin deficite de autîngrijire şi în relaţionarea interpersonală.
Este poate cea mai severă şi invalidantă dintre tulburările psihice.
EPIDEMIOLOGIE
PREVALENŢA
Este estimata la 1 - 1,5% (0,2 –1,9) din populatia generala, peste tot in lume; cifrele pot varia în
funcţie de criteriile diagnostice utilizate sau populaţia studiată .
Prevalenţa este similară la bărbaţi/femei.
Debutul se produce cu 3-5 ani mai devreme la bărbaţi.
Vârsta medie de debut este :
- 25 de ani pentru bărbaţi (21-27 ani)
- 30 de ani pentru femei (25-35 ani)
90% din cazuri debuteaza între 15 si 55 ani.
Schizofrenia, la pacienţii de sex masculin, se caracterizează prin urmatoarele:
- mai slabă adaptare premorbidă
- debut mai precoce
- mai multe simptome negative şi tulburări cognitive
- evoluţie mai severă (un procent mai mic de remisiuni, mai multe spitalizări, durata mai
lungă a spitalizării)
- prognostic mai sumbru (rata de supravieţuire în comunitate mai mică)
- probabil un rezultat terapeutic mai slab, mai multe anomalii cerebrale.
FACTORI SOCIALI DE RISC
- habitatul urban/rural: urban - prevalenţă crescută
- fenomenul de emigrare: prevaleţă crescută
- şomajul, crizele economice: prevalenţă crescută
1
- fără locuinţă: 1/3 - 2/3 dintre aceştia sunt persoane cu schizofrenie
Model diateză-stress - presupune existenţa unei vulnerabilităţi biologice pe care intervine stresul,
acesta putând fi genetic, biologic, psihologic sau social. Declanşarea unui episod psihotic decurge din
2
interacţiunea dintre gradul de vulnerabilitate individuală, stresori şi variabile moderatoare sau
protectoare. Două componente majore ale vulnerabilităţii:
1. vulnerabilitatea înnascută (genetică) se reflecta în neurofiziologia organismului
2. vulnerabilitatea dobândită (externă): influenţa traumatismelor, complicaţiilor perinatale,
experienţelor familiale, complicarii relaţiilor la adolescenţă, alte evenimente de viaţă.
Teorii genetice: poligenice, incidenţă crescută a bolii în familiile de schizofreni; incidenţă mai
mare la monozigoţi faţă de dizigoţi; studii de adopţie - riscul este corespunzător cu părintele
biologic, nu cu cel adoptiv.
Ipoteza biologică: dopaminergică: hiperdopaminergismul limbic se asociază cu prezenţa de
simptome pozitive, hipodopaminergismul frontal cu prezenţa de simptome negative.
Ipoteza psihosocială- atitudini intruzive, ostile, critice, de control in mediul familial ar favoriza
dezvoltarea bolii.
MODELE ETIOLOGICE INTEGRATOARE
► Vulnerabilitatea – abordare bio-psiho-scocială
- apariţia schizofreniei - determinată de interacţiunea complexă dintre diferiţi factori (modele
multifactoriale)
- deschide perspective propunând ipoteze atât pentru etiopatogenia bolii, cât şi pentru variabilitatea
clinică şi evolutivă.
CRITERII GENERALE
2 din urmatoarele prezente pe o portiune semnificativa dintr-o perioda de cel putin 1 luna (cel
putin una fiind halucinatii, idei delirante sau vorbire dezorganizata):
- idei delirante
- halucinaţii
- dezorganizarea vorbirii (deraiere, tangentialitate, incoerenţa – afectand in mod sever
comunicarea efectiva)
3
- dezorganizarea activităţii (agitaţie, catatonie)
- simptome negative: aplatizare afectivă ( reducerea expresivitatii mimico-pantomimice; facies
hipomimic, privire inexpresiva, aprozodie), apatie, avoliţie, anhedonie, asociabilitate (lipsa
aparenta de interes in interactiunile sociale, putand fi cauza abuliei, dar manifestandu-se si ca
urmare a scaderii oportunitatlor de interactiuni sociale), alogie (sărăcirea limbajului)
- Incapacitarea socială, profesională, familială
- Simptomatologia persistă 6 luni, incluzând semnele prodromale şi reziduale, pe lângă cele
active, ale fazei de stare.
TIPURI DE SCHIZOFRENIE
1.Schizofrenie paranoidă
2.Schizofrenie dezorganizată (hebefrenă)
3.Schizofrenie catatonică
4.Schizofrenie nediferenţiată
5.Schizofrenie reziduală
1. SCHIZOFRENIE PARANOIDĂ
Idei delirante şi halucinaţii auditive
tensionaţi, suspicioşi, ostili, agresivi
debut mai tardiv decat în schizofrenia dezorganizată sau catatonică (spre 30 ani)
prognostic favorabil
răspuns mai bun la tratament
2. SCHIZOFRENIE DEZORGANIZATĂ (HEBEFRENĂ)
Dezorganizarea vorbirii (incoerenţa ideo-verbală)
Dezorganizarea comportamentului
Tocire afectivă şi/sau incongruenţă afectivă
Comportament dezinhibat, dezorganizat, paramimie, paratimie, zâmbet nătâng
Debut timpuriu: sub 25 ani
Prognostic slab, evoluţie deteriorativă
3. SCHIZOFRENIE CATATONICĂ
Imobilitate: catalepsie - flexibilitate ceroasă, stupor
Agitaţie psihomotorie
Negativism (verbal, motor, alimentar), mutism
4
Stereotipii, bizarerii, manierisme
Ecolalie, ecopraxie
Formă actualmente rară
Evoluţie bună, dar atenţie la risc de malnutriţie, chiar risc vital
4. SCHIZOFRENIE NEDIFERENŢIATĂ
Sunt îndeplinite criteriile generale de diagnostic, dar niciunul din simptome nu este proeminent.
5. SCHIZOFRENIE REZIDUALĂ
simptome predominant negative
lentoare, tocire afectivă, apatie, avoliţie, alogie, mimică redusă, igienă deficitară, dezinserţie
socială
5
Risc de suicid: mare! 50% au o tentativă suicidara, 10-15% reuşesc.
SIMPTOME POZITIVE
o halucinaţii
o idei delirante
o comportament bizar: stereotipii, agitaţie, igienă precară, aspect bizar
o tulburări formale de gândire: slăbirea asociaţiilor, tangenţialitate, incoerenţă, lipsa de logică,
circumstanţialitate, deraiere, ilogicitate.
SIMPTOME NEGATIVE
o Aplatizare afectivă: hipomimie, gestica redusă, afect inadecvat, scăderea rezonanţei afective
o Alogie: sărăcia limbajului, a conţinutului, baraj, lentoare ideativa
o Avolitie-apatie: igienă deficitară, dezinserţie socio-profesională
o Anhedonie-asociabilitate: fără ocupaţie, izolare, lipsa interesului sexual
o Inatenţie
DIAGNOSTIC DIFERENŢIAL
1. Tulburare psihotică dată de o boala somatică (boala Cushing, tumoră, boli neurologice, boli
infecţioase) sau indusă de substanţe (droguri, medicamente)
2. Tulburare schizofreniformă
3. Tulburare schizoafectivă
4. Tulburare de dispoziţie cu elemente psihotice
5. Tulburare delirantă
6. Tulburări de personalitate: schizotipală, schizoidă, paranoidă
EVOLUŢIE
Debut:
► lent/insidios sau brutal
► semne premorbide: izolare, retragere, contact social redus, bizarerii
► importanţa nivelului de adaptare premorbidă
6
► la prima spitalizare - semnele erau prezente de luni sau ani
Exacerbări si remisiuni parţiale
Dupa primul episod poate reveni la normal pentru o lungă perioadă.
Dupa fiecare recădere se produce o degradare în funcţionarea pacientului.
PROGNOSTIC
20-30% duc o viaţă relativ normală.
20-30% prezintă o simptomatologie moderată (internări frecvente).
40-60% disfuncţie severă, necesitând, de multe ori, instituţionalizare..
TRATAMENT
Spitalizare - presupune:
evaluare diagnostică
stabilirea tratamentului
siguranţa pacienţilor (idei suicidare, comportament de risc)
7
simptomatologie pozitivă, incapacitatea de a se îngriji
(re)stabilirea legăturii cu serviciile ambulatorii
Principii terapeutice
► definirea simptomelor de tratat
► ce antipsihotic a fost eficient în trecut sau în funcţie de efectele secundare
► se iniţiază tratamentul cu un antipsihotic, care va fi menţinut 4 - 6 săptămâni cu
doze adecvate înainte de a decide dacă trebuie schimbat
► se începe cu doze terapeutice suficiente, conform simptomatologiei şi apoi se
ajustează în funcţie de evoluţia acesteia
► ameliorarea unor simptome are loc în ore-zile, dar pentru a obţine o remisiune
este nevoie de 6-8 săptămâni
► un răspuns terapeutic se obţine la doze de 4-6 mg/zi haloperidol, 80% dintre
receptorii D2 fiind blocaţi; peste acest nivel, creşterea dozelor nu pare justificată
► răspunsuri similare la: 10-15 mg olanzapină, 4-6 mg risperidonă
Farmacoterapie
I. Antipsihotice
► Clasice:
a. haloperidol, clorpromazină
b. neuroleptice depôt (retard): flufenazina, haloperidol, zuclopentixol, flupentixol
c. antipsihotice cu eliberare prelungită: rispolept consta, zypadhera, paliperidona
► Atipice: risperidona, olanzapina, quetiapina, clozapina, amisulprid, ziprasidona,
aripiprazol, sertindol, paliperidona
8
► Timostabilizatoare – potenţează efectul antipsihoticelor, reduce agresivitatea si
labilitatea afectivă – acidum valproicum 500-2000 mg/zi,
carbamazepina 400-1200 mg/zi
Tratamentul de întreţinere
urmărirea posibilităţii recăderii şi a efectelor secundare
primele 3-6 luni (stabilizare), apoi: după primul episod: 1-2 ani; după 2 episoade: 5 ani; după al
3-lea episod: toată viaţa.
la întreruperea tratamentului riscul de recădere este de 60% în primele 6 luni.
Pentru pacienţii noncomplianţi: tratment cu neuroleptic depôt sau cu eliberare prelungită
Terapii psihosociale
1. Terapie cognitivă, comportamentală (vizează recuperarea abilităţilor sociale),
2. Terapii de grup
3. Terapie familiala: psihoeducaţie, susţinere, lucrul cu emoţia exprimată
4. Reinserţia socială: spitale de zi, centre de zi, apartamente protejate
TULBURAREA SCHIZOFRENIFORMĂ
Se caracterizeaza prin prezenta de simptome de schizofrenie, dar cu durata de o luna pana la maxim 6 luni
si remisiunea totala a simptomatologiei.
TRASATURI
adaptare premorbida buna
debut brusc
este frecventa prezenta unui factor precipitant
prognostic favorabil
9
Tabloul clinic se refera la minim un episod psihotic cu durata mai mare de o zi, dar mai mica de o luna si
care urmeaza unui stres evident din viata pacientului.
Carateristica este revenire completă a persoanei la nivelul anterior debutului afectinuii (premorbid) de
functionare.
CARACTERISTICI:
- Idei delirante de diverse tipuri (urmarire, relatie, incurabilitate, etc.) apar brutal, sub 48 de ore de la
debutul primelor simptome psihice.
- tulburari de perceptie (iluzii, halucinatii)
- limbaj dezorganizat (incoerent, lipsit de continut logic)
- comportament flagrant dezorganizat sau chiar catatonic
Majoritate celor afectati sunt fara antecedente psihiatrice in afara altor episoade psihotice acute.
Durata simptomelor psihotice poate fi foarte scurtă (de ex., câteva zile) sau de cateva saptamani, dar
indiferent de durata, predomina dezorganizare psihica, manifestata prin:
euforie
depresie
labilitate emotionala
anxietate
furie
modificari bruste de comportament psihomotor (agitatie, prostratie)
simptome disocietive: depersonalizare, derealizare
10
Poate apare in prezenta unui stresor marcant (psihoza reactivă scurtă), dacă simptomele survin la timp
scurt după, şi evident, ca răspuns la evenimente care, singure sau împreună, ar fi marcat stresante pentru
aproape oricine, în circumstanţe similare în cultura persoanei.
Poate surveni si in absenta unor astfeld e factori stresori, sau cu debut postpartum (in decurs de 4
saptamani dupa nastere).
Intrucat varsta de debut si simptomele sunt intr-o oarecare masura asemanatoare cu cele ale schizofreniei,
unele din temerile frecvent intalnite este ca un astfel de episod anunta debutul unei schizofrenii.
Diagnostic diferenţial:
FACTORI DE VULNERABILITATE
- factori socio-culturali
- familiali
- psiho-traumatizanti
- tulburarile de personalitate - o prevalenta ridicata a acestora (63%) este observata dupa recuperarea
din episodul psihotic. Pot fi tulburari de personalitate paranoida, schizotipala, schizoida, borderline,
histrionica, narcisica, fara ca vreuna dintre ele sa fie specifica. In celelalte 37% din cazuri,
trasaturile patologice de personalitate nu sunt prezente.
11
PRONOSTIC - este mai bun decat cel al schizofreniei.
debut insidios
absenta unui factor precipitant identificabil
polimorfismul delirant si al tulburarilor timice (de dispozitie) putin evidente
predominanta simptomelor de schizofrenie – mai ales un delir clar definit, de exemplu de persecutie
persistenta delirului
un nivel redus de anxietate
durata episodului mai mare de 4 saptamani
premorbid: trasaturi schizoide; functionare sociala, profesionala si interpersonala slaba
antecedente heredocolaterale: tulburari din spectrul Sch.
12
TRATAMENT
In caz de remisiune dupa primele 4-6 saptamani de tratament se continua medicatia 6-12 luni cu scaderea
treptata a dozelor, pana la discontinuarea tratamentului.
Daca exista episoade repetate, dupa al 3-lea episod tratamentul se va continua mai multi ani, minim cinci.
In timpul episodului acut, oportunitatea unei astfel de interventii este discutabila. Nivelul de dezorganizare
al gandirii pacientului psihotic, tulburarile de perceptie (iluzii, halucinatii) sau diminuarea, fie si partiala de
intelegere critica a situatiei medicale face interventia psihoterapica practic imposibila.
Asocierea psihoterapiei la tratamentul psihiatric da rezultate mai bune decat medicatia singura, crescand si
aderenta la tratament.
TULBURAREA SCHIZOAFECTIVA
Kasanin (1933) introduce termenul, pentru a descrie pacienti cu simptome de schizofrenie si simptome
afective
13
prezenta unui factor precipitant
prezenta de tulburari de dispozitie la rudele pacientilor
au un prognostic mai bun decat cei cu schizofrenie si mai rezervat decat cei cu tulburari de
dispozitie, iar evolutia este fara deterioare psiho-sociala.
raspund la timostabilizatoare
DIAGNOSTIC
DSM-IV TR
1. perioada neintrerupta de boala in care, la un moment dat, se evidentiaza un episod depresiv
major sau maniacal sau mixt coexistent cu simptome care intrunesc criteriile A pentru
schizofrenie (episodul depresiv major trebuie sa includa dispozitia depresiva)
2. in aceeasi perioada de boala au existat delir sau halucinatii minim 2 saptamani in absenta
simptomelor afective proeminente
3. Simptomele care intrunesc criteriile pentru tulburare de dispozitie sunt prezente pentru o
perioada substantiala din durata totala a bolii
SUBTIPURI
1. Tipul bipolar (episod maniacal, mixt si facultativ depresiv)
2. Tipul depresiv (doar episoade depressive majore)
14
Halucinatii auditive
Idei delirante de referinta, grandoare, persecutie, xenopatice (idei de influenta
exterioară, de control)
EVOLUTIE SI PROGNOSTIC
Prognostic mai putin grav decat al schizofreniei, dar mai grav decat al tulburarilor de dispozitie.
Tulburarea schizoafectiva tipul bipolar are prognostic similar cu tulburarea bipolara I.
Tulburarea schizoafectiva tipul depresiv are prognostic similar cu schizofrenia.
15
1. slaba adaptare premorbida
2. debut insidios
3. debut timpuriu
4. lipsa unui factor precipitant
5. predominenta simptomele psihotice, in special celor negative
6. antecedente heredo-colaterale vde schizofrenie
Riscul de suicid este de 10%, posibil mai mare la femei decat la barbate.
TRATAMENT
Este o tulburare psihica in care principala sau unica manifestare o reprezinta ideatia deliranta
nebizara, fixa si de nestramutat.
EPIDEMIOLOGIE
Tulburare psihica rara
nu cauta ajutor medical
varsta medie de debut: 40 ani (18-90)
16
ETIOLOGIE
1. FACTORI PSIHOSOCIALI
a. abuz fizic sau emotional
b. parentaj cu cruzime, dezordonat, pe care nu se putea conta
c. crestere excesiv de exigenta sau perfectionista
2. FACTORII BIOLOGICI
a. sugereaza implicarea sistemului limbic, ganglionilor bazali
3. FACTORI PSIHODINAMICI
a. persoane hipersenzitive cu mecanisme de aparare specifice: formatiunea reactionala,
proiectia, denegarea
TABLOU CLINIC
Aspect:
tinuta corecta / excentrici,
17
suspiciosi, ostili
pot parea normali cu exceptia sistemului delirant
Perceptia: nu au halucinatii/iluzii persistente. Daca apar, halucinatiile tactile, olfactive sunt concordante cu
delirul. Rareori apar halucinatii auditive.
Dispozitie:
concordanta cu delirul (euforie in prezenta ideilor delirante de grandoare, disforie si
suspiciozitate in prezenta ideilor delirante de persecutie)
uneori sunt prezente simptome depresive
Gandirea:
tulburari ale continutului gandirii: delir sistematizat, continut posibil (inselat, infectat, iubit)
fara tulburari formale de gandire
discursul este frecvent logic, uneori denota circumstantialitate
functionare relativ buna cu exceptia ariei delirului
Judecata, constienta bolii: NU au constiinta bolii, pacientii fiind, de obicei, adusi la spital de politie,
familie, colegi.
Controlul impulsului: clinicianul trebuie sa evaluaeze riscul de suicid, homicid, alte tipuri de agresivitate,
determinate de delir.
18
► in clinica, numarul de femei afectate este mai mare decat cel al barbatilor
► potential medico-legal crescut la barbati (ex: omoara sotul persoanei care sta in centrul delirului)
► frecvent acesti pacienti sunt izolati din punct de vedere social, siguri, cu o viata sexuala saraca
► clasic - faze:
speranta
deceptie
ranchiuna
► eforturi de a contacta persoana (telefon, scrisori, daruri, vizite, supraveghere, urmarire)
► interpreteaza orice gest (respingere) ca o dovada de iubire
► risc de acte heteroagresive
Tipul de persecutie
► este cel mai frecvent tip
19
► prezinta una/mai multe teme (inrudite): conspiratie, inselaciune, urmarire, spionaj,
otravire, hartuire, impiedicat in urmarirea anumitor teluri
► probleme marunte pot fi exacerbate (“dovezi”) ---> centrul unei teme delirante
► uneori se incearca reparatie legala a presupuselor prejudicii - paranoia cverulenta –
pacientii intenteaza numeroase procese
► risc de agresivitate verbala sau fizica
► paranoiacul nu mai are capacitatea de a se indoi
► construieste prin interpretari un scenariu delirant cu tematica persecutorie
► temele delirante privesc in general mediul profesional, vecinii
► dupa o faza de elaborare (luni, ani) in care acumuleaza material pt interpretari viitoare,
apare revelatia, certitudine absoluta; de aici delirul se dezvolta in retea
► cu varsta poate aparea o resemnare “paranoicul nu se vindeca, el dezarmeaza”
DIAGNOSTIC DIFERENTIAL
Schizofrenie:
o delir mai mult sau mai putin bizar
o halucinatii
o dezorganizarea gandirii
o dezorganizarea activitatii
o simptome negative
o afectarea marcata a functionarii
20
Tulburare paranoida de personalitate (frecvent premorbida - 50% cazuri)
o orgoliu si autostima crescuta,
o neicredere
o judecati false
o rigiditate psihica
o inadaptabilitate sociala
o absenta idei delirante
EVOLUTIE SI PROGNOSTIC
21
TRATAMENT
Atitudine: evaluarea necesitatii spitalizarii
Spitalizare pentru:
evaluare completa medicala, neurologica
evaluare a riscului auto si heteroagresiv
Stabilirea unei aliante cu pacientul
TRATAMENT PSIHOFARMACOLOGIC
► ANTIPSIHOTICE in doze mai mici decât în schizofrenie
► pacientii de obicei refuza tratamentul, il integreaza in sistemul delirant
PSIHOTERAPIE
stabilirea unei relatii terapeutice, de incredere cu pacientul
terapie individuala: orientata pe insight, cognitiva, comportamentala
initial terapeutul nu contrazice si nu accepta delirul
de luat in considerare faptul ca experienta interna a pacientului este cea a victimei unei lumi care il
persecuta
terapie familiala
Este o tulburare deliranta rara, impartasita de 2/mai multe persoane aflate in legaturi emotionale stranse.
22
EPIDEMIOLOGIE
► in peste 95% din cazuri sunt implicati 2 membrii ai unei familii (2 surori, sot/sotie, mama/copil)
► frecvent mediu socio-economic defavorizat
► femeile sunt mai frecvent afectate decat barbati
► persoanele traiesc intr-o relatie foarte stransa, au aceleasi experiente de viata, aceleasi nevoi, adesea
relatia emotionala este foarte puternica (uneori ambivalenta)
ETIOLOGIE
23
DIAGNOSTIC
dezvoltarea unui delir in contextul unei relatii stranse cu alta persoana, care are
deja un delir stabilit
delirul este similar cu cel al persoanei inductoare
TABLOU CLINIC
persoana inductoare (dominanta):
- sufera de schizofrenie sau de o alta tulburare psihotica din spectrul schizofreniei
- mai in varsta, mai inteligenta, mai bine educata
- personalitate mai puternica
persoana indusa
- in 25% prezinta o afectare fizica - surditate, boli cerebro-vasculare, ceea ce creste
gradul de dependenta
- personalitate mai slaba
- predispusa la o tulburare psihica
- tulburare de personalitate (dependenta; sugestibilitate)
- depresie, suspiciozitate
- izolare sociala
► simptomul cheie il reprezinta acceptarea neconditionata a delirului altei
persoane
► delirul este frecvent non-bizar, cu continut de persecutie, hipocondriac
► coexista tulburari de personalitate
► Risc de ideatie suicidara sau pacturi homicidare .
TRATAMENT
separarea persoanei induse de cea dominanta
persoana indusa are nevoie de sustinere
se poate recurge la o perioada de observatie de 1-2 sapt.; daca nu se remite, se va
recurge la administrarea de antipsihotice
24
abordarea psihoterapeutica a persoanelor implicate, inclusiv membrii ne-deliranti ai
familiei
psihoterapie, suport social - in vederea prevenirii recurentei
EVOLUTIE SI PROGNOSTIC
“cauzele” sugereaza că separarea contribuie la disparitia delirului la persoana indusa -
valabil pentru 10-40% dintre cazuri
frecvent persoana indusa necesita tratament antipsihotic, la fel ca persoana dominanta
fiind de obicei din aceeasi familie se vor reuni la iesirea din spital
25