Ja, ________________________, rođen-a ____________.

godine u ______________,

stalno nastanjen u ________________, u ulici _____________________________________,

pod punom moralnom, materijalnom i krivičnom odgovornošću

I Z J A V LJ U J E M

- da nisam obuhvaćen/a odredbom članka IX.1. Ustava Bosne i Hercegovine

U Odžaku, _________ godine _________________________

potpis

Napomena: Izjava mora biti ovjerene