Format Laporan Hepatitis Nov 2018

LAPORAN BULANAN PENYAKIT DIARE PUSKESMAS _______________
KOTA/KABUPATEN ________________________TAHUN 2017

Bulan : ___________________
TARGET
JUMLAH PENDUDUK
NO DESA Balita Semua Gol. Umur
L P L P L
1 2 3 4
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
JUMLAH 0 0 0 0 0
Mengetahui,
( __________________ )
NIP :
MAS ______________________
______TAHUN 2017
ET SARANA KESEHATAN
0 - < 6 Bln 6 Bln - ˂ 12 bulan 1 2 Bula

Semua Gol. Umur
Jlh.Penderita diberi Jlh.Penderita diberi
Penderita MATI Penderita MATI Penderita
Oralit Zinc Oralit + Oralit Zinc Oralit +

Saja Saja Zinc
RL Saja Saja Zinc
RL
P L P L P L P L P L
5 6
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Pengelola Diare
( _________________ )
NIP :
KESEHATAN
Jlh.pemakaian 0-59 bulan di Sarkes
1 2 Bulan - 59 Bulan Terapi 0-59 Bulan di Sarkes (Sachet/Tablet/botol)
Jumlah
Jlh.Penderita diberi Balita di
Penderita MATI Sarkes Zinc
Hanya
Oralit Hanya Zinc Oralit + Zinc RL Oralit
Oralit Oralit +
Saja
Zinc Saja
Zinc RL
P L P 0-6 bln >6bln<1 th
7 8 9 10
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
SARANA KESEHATAN
aian 0-59 bulan di Sarkes Jlh.Penderita ≥ 5 Jlh pemakaian ≥ 5
chet/Tablet/botol) 5 - 9 Tahun 10 - 14 Tahun 15 - 19 Tahun ˃ 20 Tahun Tahun diberi Tahun di Sarkes
Zinc PEND MATI PEND MATI PEND MATI PEND MATI

RL ORALIT RL Oralit
1-5 th L P L P L P L P L P L P L P L P
10 11 12 13 14 15 16
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
PEMERIKSAAN
Jumlah Penderita semua umur di Sarkes
LAB.
Jlh pemakaian ≥ 5 Total Pemakaian Kolom 6 Bln - ˂ 12

Tahun di Sarkes 10 + 16
( KHOLERA ) 0 - < 6 Bulan
bulan
Penderita MATI
Jlh.penderita Jlh.penderita
Penderita
diberi Penderit diberi
RL a
ORALIT Zinc RL P'RIKSA POST
Oralit
ORA ORA
ZINC + ZINC
LIT LIT
L P L P L P Zinc L P
16 17 18 19 20 21
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
K A D E R
Jlh.Penderita
Semua Umur di
6 Bln - ˂ 12 1 2 Bulan - 59 5-9 10 - 14 1 5- 19 ˃ 20 Jllh.Pemakai Kader TOTAL Penderita
bulan Bulan Tahun Tahun Tahun Tahun an Kader Sarkes dan
Kader
Jlh
Jlh.penderita Jlh.penderita Jlh.pe Jlh.pe Jlh.pe
diberi diberi Balita di nderit nderit nderit
Jlh.pend
Penderita Kader Pend a Pend a Pend a Pend erita
diberi
diberi diberi diberi Oralit Zinc L P
Oralit Oralit
ORA
+
LIT
ZINC + Oral Oral Oral L
Zinc L P Zinc L P L P L P L P Oralit
it it it
21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
SISA STOK DI
TOTAL Penderita PUSKESMAS
Sarkes dan
Kader
ORALIT ZINC
P
30 31
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
LAPORAN BULANAN PENYAKIT DIARE PUSKESMAS ______________________
KOTA/KABUPATEN _______________________________ TAHUN 2017
Bulan : ___________________
TARGET
0 - < 6 Bln
JUMLAH PENDUDUK
Balita Semua Gol. Umur
NO DESA Jlh.Penderita diberi
Penderita MATI Penderita
Oralit Zinc Oralit +

Saja Saja Zinc
RL
L P L P L P L P L P L P
1 2 3 4 5
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Mengetahui, Pengelola Diare

( __________________ ) ( _________________ )
NIP : NIP :
SARANA KESEHATAN
6 Bln - ˂ 12 bulan 1 2 Bulan - 59 Bulan Terapi 0-59 Bulan di Sarkes (Sachet/Tablet/botol) 5 - 9 Tahun
Jlh.Penderita diberi Jlh.Penderita diberi Jumlah

MATI Penderita MATI Balita di Zinc PEND MATI
Sarkes
Hanya
Oralit Hanya Zinc Oralit + Zinc RL Oralit RL
Oralit Zinc Oralit + Oralit Oralit +
Saja Saja Zinc
RL Saja
Zinc Saja
Zinc RL
L P L P L P 0-6 bln >6bln<1 th 1-5 th
L P L P
6 7 8 9 10 11
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
PEMERIKSAAN
SARANA KESEHATAN Jumlah Penderita semua umur di Sarkes
LAB.
˃ 20 Tahun Jlh.Penderita ≥ 5 Jlh pemakaian ≥ 5 Total Pemakaian Kolom 6 Bln

10 - 14 Tahun 15 - 19 Tahun Tahun diberi Tahun di Sarkes 10 + 16
bu
Penderita MATI
Jlh.penderita
diberi Penderit
PEND MATI PEND MATI PEND MATI Penderita
a
ORALIT RL Oralit RL ORALIT Zinc RL P'RIKSA POST
Oralit
ORA
ZINC +
LIT
L P L P L P L P L P L P
12 13 14 15 16 17 18 19 20 2
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
K A D E R
Jlh.Penderita SISA STOK DI
Semua Umur di
6 Bln - ˂ 12 1 2 Bulan - 59 5-9 10 - 14 1 5- 19 ˃ 20 Jllh.Pemakai Kader TOTAL Penderita PUSKESMAS
Kader
Jlh.penderita Jlh.penderita Jlh.pe Jlh.pe Jlh.pe Jlh.pe
diberi diberi
Jlh nderit nderit nderit nderit
Penderita Balita di Pend a Pend a Pend a Pend a
Kader diberi diberi diberi diberi
Oralit Zinc L P ORALIT ZINC
Oralit Oralit
ORA ORA
LIT
ZINC +
LIT
ZINC + Oral Oral Oral Oral L P
Zinc L P Zinc L P L P L P L P
it it it it
21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
LAPORAN BULANAN PENYAKIT DIARE PUSKESMAS ____________
PROPINSI BANTEN TAHUN 2017
Bulan : ___________________
TARGET
JUMLAH PENDUDUK
L P L P L
1 2 3 4
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
JUMLAH 0 0 0 0 0
Mengetahui,
( __________________ )
NIP :
MAS ______________________
2017
ET SARANA KESEHATA
0 - < 6 Bln 6 Bln - ˂ 12 bulan

Semua Gol. Umur
Penderita MATI Penderita MATI

Saja Saja Zinc RL Saja Saja Zinc RL
P L P L P L P L P
5 6
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Pengelola Diare
( _________________ )
NIP :
NA KESEHATAN
Jumlah
Hanya
Oralit Oralit +
Saja
Zinc Saja
Zinc RL
L P L P 0-6 bln
7 8 9 10
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
SARANA KESEHATAN
Jlh.pemakaian 0-59 bulan di Sarkes Jlh.Penderita ≥ 5
(Sachet/Tablet/botol) 5 - 9 Tahun 10 - 14 Tahun 15 - 19 Tahun ˃ 20 Tahun Tahun diberi

RL ORALIT
>6bln<1 th 1-5 th L P L P L P L P L P L P L P L P
10 11 12 13 14 15
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
PEMERIKSAAN
LAB.
Jlh.Penderita ≥ 5 Jlh pemakaian ≥ 5 Total Pemakaian Kolom

Tahun diberi Tahun di Sarkes 10 + 16
Penderita MATI
Jlh.penderita
diberi
Penderita
RL Oralit RL ORALIT Zinc RL P'RIKSA POST
ORA
ZINC
LIT
L P L P L P
15 16 17 18 19 20
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
K A D E R
6 Bln - ˂ 12 1 2 Bulan - 59 5-9 10 - 14 1 5- 19 ˃ 20 Jllh.Pemakai
- < 6 Bulan an Kader
bulan Bulan Tahun Tahun Tahun Tahun
Jlh
Jlh.penderita Jlh.penderita Jlh.penderita Jlh.pe Jlh.pe Jlh.pe Jlh.pe
diberi Penderit diberi diberi Balita di nderit nderit nderit nderit
Penderita Kader Pend Pend Pend Pend
a a a a a
diberi diberi diberi diberi Oralit
Oralit Oralit Oralit
ORA ORA
+ ZINC + ZINC +
LIT LIT Oral Oral Oral Oral
Zinc L P Zinc L P Zinc L P L P L P L P
it it it it
20 21 22 23 24 25 26 27 28
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Jlh.Penderita SISA STOK DI
Semua Umur di
Jllh.Pemakai Kader TOTAL Penderita PUSKESMAS
an Kader Sarkes dan
Kader
Zinc L P ORALIT ZINC

L P
28 29 30 31
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
Bulan : ___________________
TARGET
JUMLAH PENDUDUK
L P L P L
1 2 3 4
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
JUMLAH 0 0 0 0 0
Mengetahui,
( __________________ )
NIP :
MAS ______________________
2017
ET SARANA KESEHATAN

Semua Gol. Umur

Saja Saja Zinc
RL Saja Saja Zinc
RL
P L P L P L P L P L
5 6
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Pengelola Diare
( _________________ )
NIP :
KESEHATAN
Jumlah
Hanya
Oralit Oralit +
Saja
Zinc Saja
Zinc RL
7 8 9 10
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
SARANA KESEHATAN

RL ORALIT RL Oralit
10 11 12 13 14 15 16
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
PEMERIKSAAN
LAB.

bulan
Penderita MATI
Penderita
RL a
Oralit
ORA ORA
ZINC + ZINC
LIT LIT
16 17 18 19 20 21
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
K A D E R
Jlh.Penderita
Semua Umur di
Kader
Jlh
diberi diberi Balita di nderit nderit nderit nderit
Penderita Kader Pend a Pend a Pend a Pend a
diberi diberi diberi diberi Oralit Zinc L P
Oralit Oralit
ORA
+
LIT
ZINC + Oral Oral Oral Oral L
it it it it
21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
SISA STOK DI
Sarkes dan
Kader
ORALIT ZINC
P
30 31
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0 0 0
Bulan : ___________________
TARGET
JUMLAH PENDUDUK
L P L P L
1 2 3 4
1 PASAR BARU 0 0 0
0 0 0
2 KOANG JAYA 0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
JUMLAH 0 0 0 0 0
Mengetahui,
( __________________ )
NIP :
MAS ______________________
2017
ET SARANA KESEHATAN

Semua Gol. Umur

Saja Saja Zinc
RL Saja Saja Zinc
RL
P L P L P L P L P L
5 6
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Pengelola Diare
( _________________ )
NIP :
KESEHATAN
Jumlah
Hanya
Oralit Oralit +
Saja
Zinc Saja
Zinc RL
7 8 9 10
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
SARANA KESEHATAN

RL ORALIT RL Oralit
10 11 12 13 14 15 16
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
PEMERIKSAAN
LAB.

bulan
Penderita MATI
Penderita
RL a
Oralit
ORA ORA
ZINC + ZINC
LIT LIT
16 17 18 19 20 21
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
K A D E R
Jlh.Penderita
Semua Umur di
Kader
Jlh
Oralit Oralit
ORA
+
LIT
it it it it
21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
SISA STOK DI
Sarkes dan
Kader
ORALIT ZINC
P
30 31
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0 0 0
Bulan : ___________________
TARGET
JUMLAH PENDUDUK
L P L P L
1 2 3 4
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
JUMLAH 0 0 0 0 0
Mengetahui,
( __________________ )
NIP :
MAS ______________________
2017
ET SARANA KESEHATAN

Semua Gol. Umur

Saja Saja Zinc
RL Saja Saja Zinc
RL
P L P L P L P L P L
5 6
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Pengelola Diare
( _________________ )
NIP :
KESEHATAN
Jumlah
Hanya
Oralit Oralit +
Saja
Zinc Saja
Zinc RL
7 8 9 10
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
SARANA KESEHATAN

RL ORALIT RL Oralit
10 11 12 13 14 15 16
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
PEMERIKSAAN
LAB.

bulan
Penderita MATI
Penderita
RL a
Oralit
ORA ORA
ZINC + ZINC
LIT LIT
16 17 18 19 20 21
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
K A D E R
Jlh.Penderita
Semua Umur di
Kader
Jlh
Oralit Oralit
ORA
+
LIT
it it it it
21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
SISA STOK DI
Sarkes dan
Kader
ORALIT ZINC
P
30 31
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0 0 0
Bulan : ___________________
TARGET
JUMLAH PENDUDUK
L P L P L
1 2 3 4
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
JUMLAH 0 0 0 0 0
Mengetahui,
( __________________ )
NIP :
MAS ______________________
2017
ET SARANA KESEHATAN

Semua Gol. Umur

Saja Saja Zinc
RL Saja Saja Zinc
RL
P L P L P L P L P L
5 6
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Pengelola Diare
( _________________ )
NIP :
KESEHATAN
Jumlah
Hanya
Oralit Oralit +
Saja
Zinc Saja
Zinc RL
7 8 9 10
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
SARANA KESEHATAN

RL ORALIT RL Oralit
10 11 12 13 14 15 16
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
PEMERIKSAAN
LAB.

bulan
Penderita MATI
Penderita
RL a
Oralit
ORA ORA
ZINC + ZINC
LIT LIT
16 17 18 19 20 21
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
K A D E R
Jlh.Penderita
Semua Umur di
Kader
Jlh
Oralit Oralit
ORA
+
LIT
it it it it
21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
SISA STOK DI
Sarkes dan
Kader
ORALIT ZINC
P
30 31
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0 0 0
Bulan : ___________________
TARGET
JUMLAH PENDUDUK
L P L P L
1 2 3 4
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
JUMLAH 0 0 0 0 0
Mengetahui,
( __________________ )
NIP :
MAS ______________________
2017
ET SARANA KESEHATAN

Semua Gol. Umur

Saja Saja Zinc
RL Saja Saja Zinc
RL
P L P L P L P L P L
5 6
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Pengelola Diare
( _________________ )
NIP :
KESEHATAN
Jumlah
Hanya
Oralit Oralit +
Saja
Zinc Saja
Zinc RL
7 8 9 10
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
SARANA KESEHATAN

RL ORALIT RL Oralit
10 11 12 13 14 15 16
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
PEMERIKSAAN
LAB.

bulan
Penderita MATI
Penderita
RL a
Oralit
ORA ORA
ZINC + ZINC
LIT LIT
16 17 18 19 20 21
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
K A D E R
Jlh.Penderita
Semua Umur di
Kader
Jlh
Oralit Oralit
ORA
+
LIT
it it it it
21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
SISA STOK DI
Sarkes dan
Kader
ORALIT ZINC
P
30 31
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0 0 0
Bulan : ___________________
TARGET
JUMLAH PENDUDUK
L P L P L
1 2 3 4
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
JUMLAH 0 0 0 0 0
Mengetahui,
( __________________ )
NIP :
MAS ______________________
2017
ET SARANA KESEHATAN

Semua Gol. Umur

Saja Saja Zinc
RL Saja Saja Zinc
RL
P L P L P L P L P L
5 6
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Pengelola Diare
( _________________ )
NIP :
KESEHATAN
Jumlah
Hanya
Oralit Oralit +
Saja
Zinc Saja
Zinc RL
7 8 9 10
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
SARANA KESEHATAN

RL ORALIT RL Oralit
10 11 12 13 14 15 16
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
PEMERIKSAAN
LAB.

bulan
Penderita MATI
Penderita
RL a
Oralit
ORA ORA
ZINC + ZINC
LIT LIT
16 17 18 19 20 21
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
K A D E R
Jlh.Penderita
Semua Umur di
Kader
Jlh
Oralit Oralit
ORA
+
LIT
it it it it
21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
SISA STOK DI
Sarkes dan
Kader
ORALIT ZINC
P
30 31
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0 0 0
Bulan : ___________________
TARGET
JUMLAH PENDUDUK
L P L P L
1 2 3 4
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
JUMLAH 0 0 0 0 0
Mengetahui,
( __________________ )
NIP :
MAS ______________________
2017
ET SARANA KESEHATAN

Semua Gol. Umur

Saja Saja Zinc
RL Saja Saja Zinc
RL
P L P L P L P L P L
5 6
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Pengelola Diare
( _________________ )
NIP :
KESEHATAN
Jumlah
Hanya
Oralit Oralit +
Saja
Zinc Saja
Zinc RL
7 8 9 10
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
SARANA KESEHATAN

RL ORALIT RL Oralit
10 11 12 13 14 15 16
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
PEMERIKSAAN
LAB.

bulan
Penderita MATI
Penderita
RL a
Oralit
ORA ORA
ZINC + ZINC
LIT LIT
16 17 18 19 20 21
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
K A D E R
Jlh.Penderita
Semua Umur di
Kader
Jlh
Oralit Oralit
ORA
+
LIT
it it it it
21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
SISA STOK DI
Sarkes dan
Kader
ORALIT ZINC
P
30 31
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0 0 0
Bulan : ___________________
TARGET
JUMLAH PENDUDUK
L P L P L
1 2 3 4
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
JUMLAH 0 0 0 0 0
Mengetahui,
( __________________ )
NIP :
MAS ______________________
2017
ET SARANA KESEHATAN

Semua Gol. Umur

Saja Saja Zinc
RL Saja Saja Zinc
RL
P L P L P L P L P L
5 6
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Pengelola Diare
( _________________ )
NIP :
KESEHATAN
Jumlah
Hanya
Oralit Oralit +
Saja
Zinc Saja
Zinc RL
7 8 9 10
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
SARANA KESEHATAN

RL ORALIT RL Oralit
10 11 12 13 14 15 16
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
PEMERIKSAAN
LAB.

bulan
Penderita MATI
Penderita
RL a
Oralit
ORA ORA
ZINC + ZINC
LIT LIT
16 17 18 19 20 21
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
K A D E R
Jlh.Penderita
Semua Umur di
Kader
Jlh
Oralit Oralit
ORA
+
LIT
it it it it
21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
SISA STOK DI
Sarkes dan
Kader
ORALIT ZINC
P
30 31
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0 0 0
Bulan : ___________________
TARGET
JUMLAH PENDUDUK
L P L P L
1 2 3 4
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
JUMLAH 0 0 0 0 0
Mengetahui,
( __________________ )
NIP :
MAS ______________________
2017
ET SARANA KESEHATAN

Semua Gol. Umur

Saja Saja Zinc
RL Saja Saja Zinc
RL
P L P L P L P L P L
5 6
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Pengelola Diare
( _________________ )
NIP :
KESEHATAN
Jumlah
Hanya
Oralit Oralit +
Saja
Zinc Saja
Zinc RL
7 8 9 10
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
SARANA KESEHATAN

RL ORALIT RL Oralit
10 11 12 13 14 15 16
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
PEMERIKSAAN
LAB.

bulan
Penderita MATI
Penderita
RL a
Oralit
ORA ORA
ZINC + ZINC
LIT LIT
16 17 18 19 20 21
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
K A D E R
Jlh.Penderita
Semua Umur di
Kader
Jlh
Oralit Oralit
ORA
+
LIT
it it it it
21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
SISA STOK DI
Sarkes dan
Kader
ORALIT ZINC
P
30 31
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0 0 0
Bulan : ___________________
TARGET
JUMLAH PENDUDUK
L P L P L
1 2 3 4
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
JUMLAH 0 0 0 0 0
Mengetahui,
( __________________ )
NIP :
MAS ______________________
2017
ET SARANA KESEHATAN

Semua Gol. Umur

Saja Saja Zinc
RL Saja Saja Zinc
RL
P L P L P L P L P L
5 6
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Pengelola Diare
( _________________ )
NIP :
KESEHATAN
Jumlah
Hanya
Oralit Oralit +
Saja
Zinc Saja
Zinc RL
7 8 9 10
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
SARANA KESEHATAN

RL ORALIT RL Oralit
10 11 12 13 14 15 16
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
PEMERIKSAAN
LAB.

bulan
Penderita MATI
Penderita
RL a
Oralit
ORA ORA
ZINC + ZINC
LIT LIT
16 17 18 19 20 21
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
K A D E R
Jlh.Penderita
Semua Umur di
Kader
Jlh
Oralit Oralit
ORA
+
LIT
it it it it
21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
SISA STOK DI
Sarkes dan
Kader
ORALIT ZINC
P
30 31
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0 0 0
REGISTER HARIAN KUNJUNGAN LAYANAN REHIDRASI ORAL AKTI
:
PUSKESMAS ……………..
Umur Derajat Dahidrasi Jumlah diberi

Nama Tanggal
No Tanggal mulai Tanpa Ringan/se
Penderita
L P sakit dehidrasi dang Berat oralit
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1
2
3
4
dst...
Petunjuk Penigisian :
1 Diisi nomor urut penderita
2 Diisi tanggal datang berobat ke puskesmas
3 Diisi nama penderita
5-Apr Diisi jenis umur pasien berdasarkan jenis kelamin
6 Diisi tanggal mulai sakit
9-Jul Diisi tanda "√" sesuai dengan derajat dehidrasi pasien
10 Diisi berapa sachet jumlah oralit yang diberikan kepada pasien
11 Diisi berapa tablet jumlah zink yang diberikan kepada pasien
12 Diisi berapa tablet jumlah zink yang diberikan kepada pasien
13 Diisi tanda "√" jika diberikan konseling kepada pasien/ibu/pengasuh/keluarga pasien
14 Diisi tanda "√" untuk penderita diare tanpa dehidrasi
15 Diisi tanda "√" untuk penderita diare dengan dehidrasi ringan/sedang
16 Diisi tanda "√" untuk penderita diare dengan dehidrasi berat
17 Diisi alamat pasien
18 Tulis informasi yang diperlukan yang tidak tersedia di kolom lainnya
FORM : 13 A
ANAN REHIDRASI ORAL AKTIF (LROA)
Jumlah diberi Rencana Terapi

Konseling Ket
Zinc RL A B C Alamat
11 12 13 14 15 16 17 18
................................., .....................................
Kepala...............................................
.........................................................
FORM : 13 B
REKAPITULASI LAYANAN REHIDRASI ORAL AKTIF (LROA)
PUSKESMAS : ......................
KAB/KOTA : .........................
TAHUN : .............................
TRIWULAN : ......................
KELENGKAPAN
KONDISI LROA LOGISTIK LROA JML
NO JENIS FASYANKES TDK KUNJUNG KET
AKTIF TDK AKTIF LENGKAP LENGKAP AN LROA
1 2 3 4 5 6 7 8
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Ket :
......................
1 Tulis nomor urut fasyankes .............
2 Tulis jenis fasyankes pemerintah tdd : pustu, poskesdes,puskesmas KEPALA PUSKESMAS..........
3 Tulis contreng (√) jika LROA menjalankan kegiatan konseling dan
penyuluhan bagi ibu/pengasuhpenderita diare
......................
4 Tulis contreng (√) jika LROA tidak menjalankan kegiatan konseling dan ................
penyuluhan bagi ibu/pengasuhpenderita diare
5 Tulis contreng (√) jika bahan dan logistik di LROA sudah lengkpat tdd : media KIE, Dispenser,
gelas, sendok, oralit, dan zink
6 Tulis contreng (√) jika bahan dan logistik di LROA tidak lengkap tdd : media KIE, Dispenser,
gelas, sendok, oralit, dan zink
7 Tulis jumlah pasien atau ibu/penasuh penderita diare yg dtg ke LROA
8 Tulis informsi yg diperlukan yang tidak ada di kolom lainnya
PUSKESMAS : …………………………………………..
KLINIS
UM
NO KELURAHAN < 1 Thn 1 - 4 Thn
P M P M
L P L P L P L P
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0 0
KLINIS TIFOID
UMUR
5 - 14 Thn 15 - 44 ≥ 45
P M P M P
L P L P L P L P L P
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
REKAPITULASI PENYAKIT DEMAM TIFOID PER DESA
BULAN : JANUARI TAHUN : 2015
JUMLAH
≥ 45 < 1 Thn
M P M P M
L P L P L P L P L P
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
………………………………………………..
KEPALA PUSKESMAS
………………………………………………..
WIDAL POSITIP
UMUR
1 - 4 Thn 5 - 14 Thn 15 - 44 Thn
P M P M P
L P L P L P L P L P
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
…………………………………..
…………………………………..
JUMLAH
15 - 44 Thn > 45 Thn
M P M P M
L P L P L P L P L P
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
LAPORAN BULANAN REKAPITULASI HASIL DETEKSI DINI HEPATITIS
KABUPATEN / KOTA KOTA TANGERANG
PUSKESMAS PASAR BARU
BULAN / TAHUN JANUARI 2018
HASIL PEMERIKSAAN SETELAH DETEKSI DINI

KELOMPOK UMUR STATUS IMUNISASI SAAT INI
∑ nilai SGPT
∑ HBsAg ∑ Anti HBs Reaktif ∑ HBeAg ∑ Anti HBe
DESA / KELURAHAN BELUM
20 - 29 30 - 39 < 2 x batas >= 2 x batas
< 20 THN > 40 THN IMUNISA IMUNISA IMUNISA IMUNISA
THN THN R NR R NR normal normal R NR R NR
SI SI 1 X SI 2 X SI 3 X
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
PASAR BARU 0 0 1 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0
KOANG JAYA 0 0 3 1 0 0 0 0 0 4 0 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH 0 0 4 1 0 0 0 0 0 5 0 0 0 0 0 0 0 0
Kolom Keterangan :
1 Nama Puskesmas : Tulis sesuai dengan nama puskesmas yang melaporkan 17 ∑ Anti Hbe Non Reaktif : Tulis jumlah hasil pemeriksaa
2 - 5 Kelompok Umur : Tulis jumlah klien sesuai kelompok umurnya, misalnya kelompok umur < 20 tahun ada 5 orang, maka kolom 3 di tulis dengan angka 5 18 ∑Anti HBeAg Reaktif : Tulis jumlah hasil pemeriksaa
6 Status Imunisasi : Tulis status imunisasi hepatitis klien, bila belum imunisasi ada 8 orang maka tulis kolom 7 denmgan angka 8 19 ∑Anti HBeAg Non Reaktif : Tulis jumlah hasil pemeriksaa
7 Status Imunisasi 1 x : Tulis status imunisasi hepatitis klien, bila sudah di imunisasi 1 kali ada 4 orang maka tulis kolom 8 dengan angka 4 20 ∑HBV DNA yg Detectable : Tulis jumlah hasil pemeriksaa
8 Status Imunisasi 2 x : Tulis status imunisasi hepatitis klien, bila sudah di imunisasi 2 kali ada 4 orang maka tulis kolom 9 dengan angka 4 21 ∑HBV DNA yg Non Detectable : Tulis jumlah hasil pemeriksaa
9 Status Imunisasi 3 x : Tulis status imunisasi hepatitis klien, bila sudah di imunisasi 3 kali ada 4 orang maka tulis kolom 10 dengan angka 4 22 ∑ Rekomendasi Yg diperiksa Anti HBs : Tulis jumlah hasil pemeriksaa
10 ∑ HBsAg Reaktif : Tulis jumlah hasil pemeriksaan HBsAg yg reaktif 23 ∑ Rekomendasi Yg dimonitor : Tulis jumlah hasil pemeriksaa
11 ∑ HBsAg Non Reaktif : Tulis jumlah hasil pemeriksaan HBsAg yg Non Reaktif 24 ∑ Rekomendasi Yg diterapi : Tulis jumlah hasil pemeriksaa
12 ∑Anti HBs Reaktif : Tulis jumlah hasil pemeriksaan HBs yg Reaktif 25∑lahir bulan ini : Tulis jumlah bayi yg lahir dlm
13 ∑Anti HBs Non Reaktif : Tulis jumlah hasil pemeriksaan HBs yg Non Reaktif ∑bayi
26imunisasi HB0<12 jam : Tulis jumlah bayi yang diimun
14 ∑ Nilai SGPT < 2x batas normal
: Tulis jumlah nilai SGPT/ALT < 2x batas normal bila............ 27∑bayi dapat HBIG : Tulis jumlah bayi yg diberi HB
15 ∑ Nilai SGPT >= 2x batas normal
: Tulis jumlah nilai SGPT/ALT >= 2x batas normal bila............ 28 ∑imunisasi ibu : Tulis Jumlah ibu yang di imun
16 ∑ Anti Hbe Reaktif : Tulis jumlah hasil pemeriksaananti HBe yg reaktif 29∑konseling (ibu) : Tulis jumlah ibu yg diberi kon
30 Keterangan : Tulis informasi yang diperluka
HEPATITIS PADA IBU HAMIL
Hep.03.Bumil Untuk Pkm
INI Rekomendasi JUMLAH BAYI LAYANAN LAINNYA
HBV DNA ∑ Test HIV ∑ Test Sifilis ∑HBsAg NR HBsAg Reaktif

LAHIR ∑IMUNIS ∑KONSELIKETERANGAN
BULAN DIIMUNIS DAPAT
ASI HB0 < HBIG ASI (IBU) NG (IBU)
D ND R NR Pos Neg ∑ Yg Diperiksa ∑ Yg INI
anti HBs Dimonitor ∑ Yg Diterapi 12 JAM
20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34
0 0 0 1 0 1 0 0 0 7 7 0 0 0
0 0 0 4 0 4 0 0 0 23 23 0 0 0
0 0 0 5 5 0 0 0 0 12 12 0 0 0
ah hasil pemeriksaananti HBe yg reaktif Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten.....................

ah hasil pemeriksaan HBeAg Reaktif
ah hasil pemeriksaan HBeAg Non reaktif
ah hasil pemeriksaan HBV DNA yg detectable jika.....
ah hasil pemeriksaan HBV DNA yg detectable jika..... ......................................................................
ah hasil pemeriksaan HBsAg Non Reaktif yg diperiksa Anti HBs
ah hasil pemeriksaan HBsAg Reaktif yg dimonitor
ah hasil pemeriksaan HBsAg Reaktif yg diterapi
ah bayi yg lahir dlm bulan berjalan
ah bayi yang diimunisasi < 12 jam
ah bayi yg diberi HBIG
ah ibu yang di imunisasi Hep B
ah ibu yg diberi konseling
masi yang diperlukan yang tidak tersedia di kolom lainnya
LAPORAN BULANAN REKAPITULASI HASIL DETEKSI DINI HEPATIT
BULAN / TAHUN Nov-18

∑ nilai SGPT
20 - 29 30 - 39 < 2 x batas >= 2 x batas
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
PASAR BARU 0 1 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0
KOANG JAYA 1 4 3 0 0 0 0 0 0 8 0 0 0 0 0 0 0 0
Luar Daerah 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Kolom Keterangan :
1 Nama Puskesmas : Tulis sesuai dengan nama puskesmas yang melaporkan 17 ∑ Anti Hbe Non Reaktif : Tulis jumlah hasil pemeri
2 - 5 Kelompok Umur : Tulis jumlah klien sesuai kelompok umurnya, misalnya kelompok umur < 20 tahun ada 5 orang, maka kolom 3 di tulis dengan angka 5 18 ∑Anti HBeAg Reaktif : Tulis jumlah hasil pemeri
6 Status Imunisasi : Tulis status imunisasi hepatitis klien, bila belum imunisasi ada 8 orang maka tulis kolom 7 denmgan angka 8 19 ∑Anti HBeAg Non Reaktif : Tulis jumlah hasil pemeri
7 Status Imunisasi 1 x : Tulis status imunisasi hepatitis klien, bila sudah di imunisasi 1 kali ada 4 orang maka tulis kolom 8 dengan angka 4 20 ∑HBV DNA yg Detectable : Tulis jumlah hasil pemeri
8 Status Imunisasi 2 x : Tulis status imunisasi hepatitis klien, bila sudah di imunisasi 2 kali ada 4 orang maka tulis kolom 9 dengan angka 4 21 ∑HBV DNA yg Non Detectable : Tulis jumlah hasil pemeri
9 Status Imunisasi 3 x : Tulis status imunisasi hepatitis klien, bila sudah di imunisasi 3 kali ada 4 orang maka tulis kolom 10 dengan angka 4 22 ∑ Rekomendasi Yg diperiksa Anti HBs : Tulis jumlah hasil pemeri
10 ∑ HBsAg Reaktif : Tulis jumlah hasil pemeriksaan HBsAg yg reaktif 23 ∑ Rekomendasi Yg dimonitor : Tulis jumlah hasil pemeri
11 ∑ HBsAg Non Reaktif : Tulis jumlah hasil pemeriksaan HBsAg yg Non Reaktif 24 ∑ Rekomendasi Yg diterapi : Tulis jumlah hasil pemeri
12 ∑Anti HBs Reaktif : Tulis jumlah hasil pemeriksaan HBs yg Reaktif 25∑lahir bulan ini : Tulis jumlah bayi yg lahir
26imunisasi HB0<12 jam : Tulis jumlah bayi yang dii
: Tulis jumlah nilai SGPT/ALT < 2x batas normal bila............ 27∑bayi dapat HBIG : Tulis jumlah bayi yg diber
: Tulis jumlah nilai SGPT/ALT >= 2x batas normal bila............ 28 ∑imunisasi ibu : Tulis Jumlah ibu yang di i
16 ∑ Anti Hbe Reaktif : Tulis jumlah hasil pemeriksaananti HBe yg reaktif 29∑konseling (ibu) : Tulis jumlah ibu yg diberi
30 Keterangan : Tulis informasi yang dipe
I HEPATITIS PADA IBU HAMIL
SI DINI Rekomendasi JUMLAH BAYI LAYANAN LAINNYA

20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34
0 0 0 1 0 1 0 0 0 8 8 0 0 0
0 0 0 8 0 8 0 0 0 3 3 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
umlah hasil pemeriksaananti HBe yg reaktif Kepala Dinas Kesehatan Kota Tangerang.....................
umlah hasil pemeriksaan HBeAg Reaktif
umlah hasil pemeriksaan HBeAg Non reaktif
umlah hasil pemeriksaan HBV DNA yg detectable jika.....
umlah hasil pemeriksaan HBV DNA yg detectable jika..... ......................................................................
umlah hasil pemeriksaan HBsAg Non Reaktif yg diperiksa Anti HBs
umlah hasil pemeriksaan HBsAg Reaktif yg dimonitor
umlah hasil pemeriksaan HBsAg Reaktif yg diterapi
umlah bayi yg lahir dlm bulan berjalan
umlah bayi yang diimunisasi < 12 jam
umlah bayi yg diberi HBIG
umlah ibu yang di imunisasi Hep B
umlah ibu yg diberi konseling
nformasi yang diperlukan yang tidak tersedia di kolom lainnya
LAPORAN
KABUPATEN KOTA TANGERANG
PUSKESMAPASAR BARU
BULAN / T May-17

∑ HBsAg
20 - 29 30 - 39
THN THN R
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
PASAR BAR 0 1 5 0 0 0 0 0 0
KOANG JAY 1 5 3 1 0 0 0 0 0
LD 0 0 2 0 0 0 0 0 1
JUMLAH 0 12 12 1 0 0 0 0 2
Kolom Keterangan :
1 Nama Puskesmas : Tulis sesuai dengan nama puskesmas yang melaporkan
2 - 5 Kelompok Umur : Tulis jumlah klien sesuai kelompok umurnya, misalnya kelompok umur < 20 tahun ada 5 orang, maka kolom 3 di tulis dengan angk
6 Status Imunisasi : Tulis status imunisasi hepatitis klien, bila belum imunisasi ada 8 orang maka tulis kolom 7 denmgan angka 8
7 Status Imunisasi 1 x : Tulis status imunisasi hepatitis klien, bila sudah di imunisasi 1 kali ada 4 orang maka tulis kolom 8 dengan angka 4
10 ∑ HBsAg Reaktif : Tulis jumlah hasil pemeriksaan HBsAg yg reaktif
11 ∑ HBsAg Non Reaktif : Tulis jumlah hasil pemeriksaan HBsAg yg Non Reaktif
12 ∑Anti HBs Reaktif : Tulis jumlah hasil pemeriksaan HBs yg Reaktif
13 ∑Anti HBs Non Reaktif : Tulis jumlah hasil pemeriksaan HBs yg Non Reaktif
: Tulis jumlah nilai SGPT/ALT < 2x batas normal bila............
: Tulis jumlah nilai SGPT/ALT >= 2x batas normal bila............
16 ∑ Anti Hbe Reaktif : Tulis jumlah hasil pemeriksaananti HBe yg reaktif
LAPORAN BULANAN REKAPITULASI HASIL DETEKSI DINI HEPATITIS PADA IB

∑ nilai SGPT
∑ HBsAg ∑ Anti HBs Reaktif ∑ HBeAg ∑ Anti HBe HBV DNA
< 2 x batas >= 2 x batas
NR R NR normal normal R NR R NR D
11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
6 0 0 0 0 0 0 0 0 0
10 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1 0 0 0 0 0 0 0 0 0
22 0 0 0 0 0 0 0 0 0
17 ∑ Anti Hbe Non Reaktif : Tulis jumlah hasil pemeriksaananti HBe yg reaktif
a 5 orang, maka kolom 3 di tulis dengan angka 5 18 ∑Anti HBeAg Reaktif : Tulis jumlah hasil pemeriksaan HBeAg Reaktif
om 7 denmgan angka 8 19 ∑Anti HBeAg Non Reaktif : Tulis jumlah hasil pemeriksaan HBeAg Non reaktif
ulis kolom 8 dengan angka 4 20 ∑HBV DNA yg Detectable : Tulis jumlah hasil pemeriksaan HBV DNA yg detectable j
ulis kolom 9 dengan angka 4 21 ∑HBV DNA yg Non Detectable : Tulis jumlah hasil pemeriksaan HBV DNA yg detectable j
ulis kolom 10 dengan angka 4 22 ∑ Rekomendasi Yg diperiksa Anti HBs : Tulis jumlah hasil pemeriksaan HBsAg Non Reaktif yg dip
23 ∑ Rekomendasi Yg dimonitor : Tulis jumlah hasil pemeriksaan HBsAg Reaktif yg dimoni
24 ∑ Rekomendasi Yg diterapi : Tulis jumlah hasil pemeriksaan HBsAg Reaktif yg diterap
25∑lahir bulan ini : Tulis jumlah bayi yg lahir dlm bulan berjalan
∑bayi
26imunisasi HB0<12 jam : Tulis jumlah bayi yang diimunisasi < 12 jam
27∑bayi dapat HBIG : Tulis jumlah bayi yg diberi HBIG
28 ∑imunisasi ibu : Tulis Jumlah ibu yang di imunisasi Hep B
29∑konseling (ibu) : Tulis jumlah ibu yg diberi konseling
30 Keterangan : Tulis informasi yang diperlukan yang tidak tersedia di ko
NI HEPATITIS PADA IBU HAMIL
NI Rekomendasi JUMLAH BAYI

LAHIR
BULAN DIIMUNIS
ASI HB0 <
ND R NR Pos Neg ∑ Yg Diperiksa ∑ Yg INI
21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
0 0 0 0 0 0 0 0 12 12
0 0 0 0 0 0 0 0 11 11
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 16 16
hasil pemeriksaananti HBe yg reaktif

hasil pemeriksaan HBeAg Reaktif
hasil pemeriksaan HBeAg Non reaktif
hasil pemeriksaan HBV DNA yg detectable jika.....
hasil pemeriksaan HBV DNA yg detectable jika.....
hasil pemeriksaan HBsAg Non Reaktif yg diperiksa Anti HBs

hasil pemeriksaan HBsAg Reaktif yg dimonitor
hasil pemeriksaan HBsAg Reaktif yg diterapi
bayi yg lahir dlm bulan berjalan
bayi yang diimunisasi < 12 jam
bayi yg diberi HBIG
ibu yang di imunisasi Hep B
ibu yg diberi konseling
asi yang diperlukan yang tidak tersedia di kolom lainnya
JUMLAH BAYI LAYANAN LAINNYA
DAPAT ∑IMUNIS ∑KONSELIKETERANGAN

HBIG ASI (IBU) NG (IBU)
31 32 33 34
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten.....................
......................................................................
LAPORAN BULANAN REKAPITULASI HASIL DETEKSI DINI HEPATITIS
BULAN / TAHUN JUNI 2017

∑ nilai SGPT
∑ HBsAg ∑ Anti HBs Reaktif ∑ HBeAg ∑ Anti HBe HBV DNA
20 - 29 30 - 39 < 2 x batas >= 2 x batas
THN THN R NR R NR normal normal R NR R NR D
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
PASAR BARU 0 3 0 0 0 0 0 0 0 3 0 0 0 0 0 0 0 0 0
KOANG JAYA 0 0 6 0 0 0 0 0 0 6 0 0 0 0 0 0 0 0 0
LD 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH 0 3 6 0 0 0 0 0 0 9 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Kolom Keterangan :
1 Nama Puskesmas : Tulis sesuai dengan nama puskesmas yang melaporkan 17 ∑ Anti Hbe Non Reaktif : Tulis jumlah hasil pemeriksaanan
2 - 5 Kelompok Umur : Tulis jumlah klien sesuai kelompok umurnya, misalnya kelompok umur < 20 tahun ada 5 orang, maka kolom 3 di tulis dengan angka 5 18 ∑Anti HBeAg Reaktif : Tulis jumlah hasil pemeriksaan HB
6 Status Imunisasi : Tulis status imunisasi hepatitis klien, bila belum imunisasi ada 8 orang maka tulis kolom 7 denmgan angka 8 19 ∑Anti HBeAg Non Reaktif : Tulis jumlah hasil pemeriksaan HB
7 Status Imunisasi 1 x : Tulis status imunisasi hepatitis klien, bila sudah di imunisasi 1 kali ada 4 orang maka tulis kolom 8 dengan angka 4 20 ∑HBV DNA yg Detectable : Tulis jumlah hasil pemeriksaan HB
8 Status Imunisasi 2 x : Tulis status imunisasi hepatitis klien, bila sudah di imunisasi 2 kali ada 4 orang maka tulis kolom 9 dengan angka 4 21 ∑HBV DNA yg Non Detectable : Tulis jumlah hasil pemeriksaan HB
9 Status Imunisasi 3 x : Tulis status imunisasi hepatitis klien, bila sudah di imunisasi 3 kali ada 4 orang maka tulis kolom 10 dengan angka 4 22 ∑ Rekomendasi Yg diperiksa Anti HBs : Tulis jumlah hasil pemeriksaan HB
10 ∑ HBsAg Reaktif : Tulis jumlah hasil pemeriksaan HBsAg yg reaktif 23 ∑ Rekomendasi Yg dimonitor : Tulis jumlah hasil pemeriksaan HB
11 ∑ HBsAg Non Reaktif : Tulis jumlah hasil pemeriksaan HBsAg yg Non Reaktif 24 ∑ Rekomendasi Yg diterapi : Tulis jumlah hasil pemeriksaan HB
12 ∑Anti HBs Reaktif : Tulis jumlah hasil pemeriksaan HBs yg Reaktif 25∑lahir bulan ini : Tulis jumlah bayi yg lahir dlm bula
26imunisasi HB0<12 jam : Tulis jumlah bayi yang diimunisas
: Tulis jumlah nilai SGPT/ALT < 2x batas normal bila............ 27∑bayi dapat HBIG : Tulis jumlah bayi yg diberi HBIG
: Tulis jumlah nilai SGPT/ALT >= 2x batas normal bila............ 28 ∑imunisasi ibu : Tulis Jumlah ibu yang di imunisas
16 ∑ Anti Hbe Reaktif : Tulis jumlah hasil pemeriksaananti HBe yg reaktif 29∑konseling (ibu) : Tulis jumlah ibu yg diberi konselin
30 Keterangan : Tulis informasi yang diperlukan ya
ITIS PADA IBU HAMIL
Rekomendasi JUMLAH BAYI LAYANAN LAINNYA
BV DNA ∑ Test HIV ∑ Test Sifilis ∑HBsAg NR HBsAg Reaktif

ND R NR Pos Neg ∑ Yg Diperiksa ∑ Yg INI
21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34
0 0 0 0 0 0 0 0 4 4 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 12 12 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 16 16 0 0 0
ksaananti HBe yg reaktif Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten.....................

ksaan HBeAg Reaktif
ksaan HBeAg Non reaktif
ksaan HBV DNA yg detectable jika.....
ksaan HBV DNA yg detectable jika..... ......................................................................
ksaan HBsAg Non Reaktif yg diperiksa Anti HBs
ksaan HBsAg Reaktif yg dimonitor
ksaan HBsAg Reaktif yg diterapi
dlm bulan berjalan
munisasi < 12 jam
ri HBIG
munisasi Hep B
konseling
rlukan yang tidak tersedia di kolom lainnya
LAPORAN BULANAN REKAPITULASI HASIL DETEKSI DINI HEPA
BULAN / TAHUN Jul-17

∑ nilai SGPT
20 - 29 30 - 39 < 2 x batas >= 2 x batas
THN THN R NR R NR normal normal R NR R
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
PASAR BARU 0 2 0 0 0 0 0 0 0 2 0 0 0 0 0 0 0
KOANG JAYA 0 3 5 0 0 0 0 0 0 8 0 0 0 0 0 0 0
LD 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH 0 3 6 0 0 0 0 0 0 9 0 0 0 0 0 0 0
Kolom Keterangan :
1 Nama Puskesmas : Tulis sesuai dengan nama puskesmas yang melaporkan 17 ∑ Anti Hbe Non Reaktif
2 - 5 Kelompok Umur : Tulis jumlah klien sesuai kelompok umurnya, misalnya kelompok umur < 20 tahun ada 5 orang, maka kolom 3 di tulis dengan angka 5 18 ∑Anti HBeAg Reaktif
6 Status Imunisasi : Tulis status imunisasi hepatitis klien, bila belum imunisasi ada 8 orang maka tulis kolom 7 denmgan angka 8 19 ∑Anti HBeAg Non Reaktif
7 Status Imunisasi 1 x : Tulis status imunisasi hepatitis klien, bila sudah di imunisasi 1 kali ada 4 orang maka tulis kolom 8 dengan angka 4 20 ∑HBV DNA yg Detectable
8 Status Imunisasi 2 x : Tulis status imunisasi hepatitis klien, bila sudah di imunisasi 2 kali ada 4 orang maka tulis kolom 9 dengan angka 4 21 ∑HBV DNA yg Non Detectable
9 Status Imunisasi 3 x : Tulis status imunisasi hepatitis klien, bila sudah di imunisasi 3 kali ada 4 orang maka tulis kolom 10 dengan angka 4 22 ∑ Rekomendasi Yg diperiksa Anti HBs
10 ∑ HBsAg Reaktif : Tulis jumlah hasil pemeriksaan HBsAg yg reaktif 23 ∑ Rekomendasi Yg dimonitor
11 ∑ HBsAg Non Reaktif : Tulis jumlah hasil pemeriksaan HBsAg yg Non Reaktif 24 ∑ Rekomendasi Yg diterapi
12 ∑Anti HBs Reaktif : Tulis jumlah hasil pemeriksaan HBs yg Reaktif 25∑lahir bulan ini
26imunisasi HB0<12 jam
: Tulis jumlah nilai SGPT/ALT < 2x batas normal bila............ 27∑bayi dapat HBIG
: Tulis jumlah nilai SGPT/ALT >= 2x batas normal bila............ 28 ∑imunisasi ibu
16 ∑ Anti Hbe Reaktif : Tulis jumlah hasil pemeriksaananti HBe yg reaktif 29∑konseling (ibu)
30 Keterangan
ETEKSI DINI HEPATITIS PADA IBU HAMIL
SETELAH DETEKSI DINI Rekomendasi JUMLAH BAYI LAYANAN LAINNYA
∑ Anti HBe HBV DNA ∑ Test HIV ∑ Test Sifilis ∑HBsAg NR HBsAg Reaktif
NR D ND R NR Pos Neg ∑ Yg Diperiksa ∑ Yg INI
19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 8 8 1 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 16 16 1 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 24 24 2 0 0
: Tulis jumlah hasil pemeriksaananti HBe yg reaktif Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten.....................
: Tulis jumlah hasil pemeriksaan HBeAg Reaktif
: Tulis jumlah hasil pemeriksaan HBeAg Non reaktif
: Tulis jumlah hasil pemeriksaan HBV DNA yg detectable jika.....
: Tulis jumlah hasil pemeriksaan HBV DNA yg detectable jika..... ......................................................................
: Tulis jumlah hasil pemeriksaan HBsAg Non Reaktif yg diperiksa Anti HBs
: Tulis jumlah hasil pemeriksaan HBsAg Reaktif yg dimonitor
: Tulis jumlah hasil pemeriksaan HBsAg Reaktif yg diterapi
: Tulis jumlah bayi yg lahir dlm bulan berjalan
: Tulis jumlah bayi yang diimunisasi < 12 jam
: Tulis jumlah bayi yg diberi HBIG
: Tulis Jumlah ibu yang di imunisasi Hep B
: Tulis jumlah ibu yg diberi konseling
: Tulis informasi yang diperlukan yang tidak tersedia di kolom lainnya
BULAN / TAHUN Aug-17

∑ nilai SGPT
20 - 29 30 - 39 < 2 x batas >= 2 x batas
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
PASAR BARU 0 2 0 0 0 0 0 0 0 2 0 0 0 0 0 0 0
KOANG JAYA 0 6 5 0 0 0 0 0 1 10 0 0 0 0 0 0 0
LD 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH 0 8 5 0 0 0 0 0 0 9 0 0 0 0 0 0 0
Kolom Keterangan :
30 Keterangan
19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 7 7 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 14 14 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 21 21 0 0 0
BULAN / TAHUN Sep-17

∑ nilai SGPT
20 - 29 30 - 39 < 2 x batas >= 2 x batas
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
PASAR BARU 0 2 0 0 0 0 0 0 0 2 0 0 0 0 0 0 0
KOANG JAYA 0 4 1 0 0 0 0 0 0 5 0 0 0 0 0 0 0
LD 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH 0 6 1 0 0 0 0 0 0 7 0 0 0 0 0 0 0
Kolom Keterangan :
30 Keterangan
19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 6 6 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 19 19 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 25 25 0 0 0
KABUPATEN KOTA TANGERANG
PUSKESMAPASAR BARU
BULAN / T Oct-17

∑ nilai SGPT
20 - 29 30 - 39 < 2 x batas >= 2 x batas
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
PASAR BAR 0 2 1 0 0 0 0 0 1 2 0 0 0 0 0 0 0 0
KOANG JAY 0 3 1 0 0 0 0 0 0 4 0 0 0 0 0 0 0 0
LD 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH 0 6 1 0 0 0 0 0 0 7 0 0 0 0 0 0 0 0
Kolom Keterangan :
1 Nama Puskesmas : Tulis sesuai dengan nama puskesmas yang melaporkan 17 ∑ Anti Hbe Non Reaktif : Tulis jumlah hasil pemeriksaanan
2 - 5 Kelompok Umur : Tulis jumlah klien sesuai kelompok umurnya, misalnya kelompok umur < 20 tahun ada 5 orang, maka kolom 3 di tulis dengan angka 5 18 ∑Anti HBeAg Reaktif : Tulis jumlah hasil pemeriksaan H
6 Status Imunisasi : Tulis status imunisasi hepatitis klien, bila belum imunisasi ada 8 orang maka tulis kolom 7 denmgan angka 8 19 ∑Anti HBeAg Non Reaktif : Tulis jumlah hasil pemeriksaan H
7 Status Imunisasi 1 x : Tulis status imunisasi hepatitis klien, bila sudah di imunisasi 1 kali ada 4 orang maka tulis kolom 8 dengan angka 4 20 ∑HBV DNA yg Detectable : Tulis jumlah hasil pemeriksaan H
8 Status Imunisasi 2 x : Tulis status imunisasi hepatitis klien, bila sudah di imunisasi 2 kali ada 4 orang maka tulis kolom 9 dengan angka 4 21 ∑HBV DNA yg Non Detectable : Tulis jumlah hasil pemeriksaan H
9 Status Imunisasi 3 x : Tulis status imunisasi hepatitis klien, bila sudah di imunisasi 3 kali ada 4 orang maka tulis kolom 10 dengan angka 4 22 ∑ Rekomendasi Yg diperiksa Anti HBs : Tulis jumlah hasil pemeriksaan H
10 ∑ HBsAg Reaktif : Tulis jumlah hasil pemeriksaan HBsAg yg reaktif 23 ∑ Rekomendasi Yg dimonitor : Tulis jumlah hasil pemeriksaan H
11 ∑ HBsAg Non Reaktif : Tulis jumlah hasil pemeriksaan HBsAg yg Non Reaktif 24 ∑ Rekomendasi Yg diterapi : Tulis jumlah hasil pemeriksaan H
12 ∑Anti HBs Reaktif : Tulis jumlah hasil pemeriksaan HBs yg Reaktif 25∑lahir bulan ini : Tulis jumlah bayi yg lahir dlm bu
26imunisasi HB0<12 jam : Tulis jumlah bayi yang diimunisa
: Tulis jumlah nilai SGPT/ALT < 2x batas normal bila............ 27∑bayi dapat HBIG : Tulis jumlah bayi yg diberi HBIG
: Tulis jumlah nilai SGPT/ALT >= 2x batas normal bila............ 28 ∑imunisasi ibu : Tulis Jumlah ibu yang di imunisa
16 ∑ Anti Hbe Reaktif : Tulis jumlah hasil pemeriksaananti HBe yg reaktif 29∑konseling (ibu) : Tulis jumlah ibu yg diberi konsel
30 Keterangan : Tulis informasi yang diperlukan y
DETEKSI DINI Rekomendasi JUMLAH BAYI LAYANAN LAINNYA

20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34
0 0 0 0 0 0 0 0 0 2 2 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 14 14 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 16 16 0 0 0
BULAN / TAHUN 30 Nop 2017

∑ nilai SGPT
20 - 29 30 - 39 < 2 x batas >= 2 x batas
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
PASAR BARU 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
KOANG JAYA 2 2 1 0 0 0 0 0 0 5 0 0 0 0 0 0 0
LD 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH 2 2 1 0 0 0 0 0 0 5 0 0 0 0 0 0 0
Kolom Keterangan :
30 Keterangan
19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 9 9 0 0 0
0 0 0 0 5 0 0 0 0 0 14 14 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 5 0 0 0 0 0 23 23 0 0 0
LAPORAN BULANAN REKAPITULASI HASIL DETEKSI DINI HEPATITIS PADA IBU HAMIL
KABUPATEN / KKOTA TANGERANG
BULAN / TAHUN30 DES 2017
HASIL PEMERIKSAAN SETELAH DETEKSI DINI Rekomendasi JUMLAH BAYI

∑ Anti HBs ∑ nilai SGPT ∑ ∑ Anti
∑ HBsAg ∑ Test Sifilis ∑HBsAg
HBeAg HBe HBV DNA ∑ Test HIV HBsAg Reaktif
KELURAHAN Reaktif NR LAHIR
BELUM <2x >= 2 x BULAN
< 20 THN 20 - 29 30 - 39 > 40 IMUNIS IMUNI
SASI 1 IMUNIS IMUNIS batas batas ∑ Yg ∑ Yg
INI
THN THN THN R NR R NR normal normal R NR R NR D ND R NR Pos Neg Diperiksa Dimonito ∑ Yg Diterapi
ASI ASI 2 X ASI 3 X
X anti HBs r
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29
PASAR BARU 0 0 1 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 1 0 0 0 6
KOANG JAYA 0 3 5 1 0 0 0 0 0 9 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 9 0 9 0 0 0 16
LD 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH 0 3 6 1 0 0 0 0 0 10 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 10 0 0 0 0 0 22
Kolom Keterangan :
1 Nama Puskesmas : Tulis sesuai dengan nama puskesmas yang melaporkan 17 ∑ Anti Hbe Non Reaktif : Tulis jumlah hasil pemeriksaananti HBe yg reaktif
2 - 5 Kelompok Umur : Tulis jumlah klien sesuai kelompok umurnya, misalnya kelompok umur < 20 tahun ada 5 orang, maka kolom 18 ∑Anti HBeAg Reaktif : Tulis jumlah hasil pemeriksaan HBeAg Reaktif
6 Status Imunisasi : Tulis status imunisasi hepatitis klien, bila belum imunisasi ada 8 orang maka tulis kolom 7 denmgan angka 19 ∑Anti HBeAg Non Reaktif : Tulis jumlah hasil pemeriksaan HBeAg Non reaktif
7 Status Imunisasi 1 x : Tulis status imunisasi hepatitis klien, bila sudah di imunisasi 1 kali ada 4 orang maka tulis kolom 8 denga 20 ∑HBV DNA yg Detectable : Tulis jumlah hasil pemeriksaan HBV DNA yg detectable jika.....
8 Status Imunisasi 2 x : Tulis status imunisasi hepatitis klien, bila sudah di imunisasi 2 kali ada 4 orang maka tulis kolom 9 denga 21 ∑HBV DNA yg Non Detectabl: Tulis jumlah hasil pemeriksaan HBV DNA yg detectable jika.....
9 Status Imunisasi 3 x : Tulis status imunisasi hepatitis klien, bila sudah di imunisasi 3 kali ada 4 orang maka tulis kolom 10 deng 22 ∑ Rekomendasi Yg diperiksa :Anti
TulisHBs
jumlah hasil pemeriksaan HBsAg Non Reaktif yg diperiksa Anti HBs
10 ∑ HBsAg Reaktif : Tulis jumlah hasil pemeriksaan HBsAg yg reaktif 23 ∑ Rekomendasi Yg dimonitor: Tulis jumlah hasil pemeriksaan HBsAg Reaktif yg dimonitor
11 ∑ HBsAg Non Reaktif : Tulis jumlah hasil pemeriksaan HBsAg yg Non Reaktif 24 ∑ Rekomendasi Yg diterapi : Tulis jumlah hasil pemeriksaan HBsAg Reaktif yg diterapi
12 ∑Anti HBs Reaktif : Tulis jumlah hasil pemeriksaan HBs yg Reaktif 25
∑lahir bulan ini : Tulis jumlah bayi yg lahir dlm bulan berjalan
13 ∑Anti HBs Non Reaktif : Tulis jumlah hasil pemeriksaan HBs yg Non Reaktif ∑bayi26
imunisasi HB0<12 jam : Tulis jumlah bayi yang diimunisasi < 12 jam
: Tulis jumlah nilai SGPT/ALT < 2x batas normal bila............ ∑bayi
27 dapat HBIG : Tulis jumlah bayi yg diberi HBIG
: Tulis jumlah nilai SGPT/ALT >= 2x batas normal bila............ 28∑imunisasi ibu : Tulis Jumlah ibu yang di imunisasi Hep B
16 ∑ Anti Hbe Reaktif : Tulis jumlah hasil pemeriksaananti HBe yg reaktif 29
∑konseling (ibu) : Tulis jumlah ibu yg diberi konseling
30 Keterangan : Tulis informasi yang diperlukan yang tidak tersedia di kolom lainnya
JUMLAH BAYI LAYANAN LAINNYA
DIIMUNI DAPAT ∑IMUNI ∑KONSELI KET

SASI SASI
HBIG
HB0 < (IBU) NG (IBU)
12 JAM
30 31 32 33 34
6 0 0 0
16 0 0 0
0 0 0 0
22 0 0 0
Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten.....................
......................................................................

Format Laporan Hepatitis Nov 2018

Uploaded by

Document Information

Original Description:

Original Title

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

Format Laporan Hepatitis Nov 2018

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

LAPORAN BULANAN PENYAKIT DIARE PUSKESMAS _______________

KOTA/KABUPATEN ________________________TAHUN 2017

0 - < 6 Bln 6 Bln - ˂ 12 bulan 1 2 Bula

Oralit Zinc Oralit + Oralit Zinc Oralit +

Zinc PEND MATI PEND MATI PEND MATI PEND MATI

Jlh pemakaian ≥ 5 Total Pemakaian Kolom 6 Bln - ˂ 12

Oralit Zinc Oralit +

Mengetahui, Pengelola Diare

Jlh.Penderita diberi Jlh.Penderita diberi Jumlah

˃ 20 Tahun Jlh.Penderita ≥ 5 Jlh pemakaian ≥ 5 Total Pemakaian Kolom 6 Bln

0 - < 6 Bln 6 Bln - ˂ 12 bulan

Oralit Zinc Oralit + Oralit Zinc Oralit +

Zinc PEND MATI PEND MATI PEND MATI PEND MATI

Jlh.Penderita ≥ 5 Jlh pemakaian ≥ 5 Total Pemakaian Kolom

Zinc L P ORALIT ZINC

0 - < 6 Bln 6 Bln - ˂ 12 bulan 1 2 Bula

Oralit Zinc Oralit + Oralit Zinc Oralit +

Zinc PEND MATI PEND MATI PEND MATI PEND MATI

Jlh pemakaian ≥ 5 Total Pemakaian Kolom 6 Bln - ˂ 12

0 - < 6 Bln 6 Bln - ˂ 12 bulan 1 2 Bula

Oralit Zinc Oralit + Oralit Zinc Oralit +

Zinc PEND MATI PEND MATI PEND MATI PEND MATI

Jlh pemakaian ≥ 5 Total Pemakaian Kolom 6 Bln - ˂ 12

0 - < 6 Bln 6 Bln - ˂ 12 bulan 1 2 Bula

Oralit Zinc Oralit + Oralit Zinc Oralit +

Zinc PEND MATI PEND MATI PEND MATI PEND MATI

Jlh pemakaian ≥ 5 Total Pemakaian Kolom 6 Bln - ˂ 12

0 - < 6 Bln 6 Bln - ˂ 12 bulan 1 2 Bula

Oralit Zinc Oralit + Oralit Zinc Oralit +

Zinc PEND MATI PEND MATI PEND MATI PEND MATI

Jlh pemakaian ≥ 5 Total Pemakaian Kolom 6 Bln - ˂ 12

0 - < 6 Bln 6 Bln - ˂ 12 bulan 1 2 Bula

Oralit Zinc Oralit + Oralit Zinc Oralit +

Zinc PEND MATI PEND MATI PEND MATI PEND MATI

Jlh pemakaian ≥ 5 Total Pemakaian Kolom 6 Bln - ˂ 12

0 - < 6 Bln 6 Bln - ˂ 12 bulan 1 2 Bula

Oralit Zinc Oralit + Oralit Zinc Oralit +

Zinc PEND MATI PEND MATI PEND MATI PEND MATI

Jlh pemakaian ≥ 5 Total Pemakaian Kolom 6 Bln - ˂ 12

0 - < 6 Bln 6 Bln - ˂ 12 bulan 1 2 Bula

Oralit Zinc Oralit + Oralit Zinc Oralit +

Zinc PEND MATI PEND MATI PEND MATI PEND MATI

Jlh pemakaian ≥ 5 Total Pemakaian Kolom 6 Bln - ˂ 12

0 - < 6 Bln 6 Bln - ˂ 12 bulan 1 2 Bula

Oralit Zinc Oralit + Oralit Zinc Oralit +

Zinc PEND MATI PEND MATI PEND MATI PEND MATI

Jlh pemakaian ≥ 5 Total Pemakaian Kolom 6 Bln - ˂ 12

0 - < 6 Bln 6 Bln - ˂ 12 bulan 1 2 Bula

Oralit Zinc Oralit + Oralit Zinc Oralit +

Zinc PEND MATI PEND MATI PEND MATI PEND MATI

Jlh pemakaian ≥ 5 Total Pemakaian Kolom 6 Bln - ˂ 12

0 - < 6 Bln 6 Bln - ˂ 12 bulan 1 2 Bula

Oralit Zinc Oralit + Oralit Zinc Oralit +

Zinc PEND MATI PEND MATI PEND MATI PEND MATI

Jlh pemakaian ≥ 5 Total Pemakaian Kolom 6 Bln - ˂ 12

Umur Derajat Dahidrasi Jumlah diberi

Jumlah diberi Rencana Terapi

HASIL PEMERIKSAAN SETELAH DETEKSI DINI

INI Rekomendasi JUMLAH BAYI LAYANAN LAINNYA

HBV DNA ∑ Test HIV ∑ Test Sifilis ∑HBsAg NR HBsAg Reaktif

ah hasil pemeriksaananti HBe yg reaktif Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten.....................

HASIL PEMERIKSAAN SETELAH DETEKSI DINI