‫داخلية قلبية‬ ‫جامع ــة ت ـش ــريــن‬

‫د‪ .‬أكرم جحجاح (‪)1‬‬ ‫كليـة الطــب الب ـشــري‪ ..‬السنة الرابعة‬

‫الحمى الرثوية‬

‫‪8‬‬ ‫مكتبة سقراط‬

‫‪50‬‬ ‫دخلة سبريو‪ ..‬شارع املكتبات ه ـ ‪418986‬‬

 ‫د ‪ .‬أكرم جحجاح‬ ‫داخلية قلبية‬
‫مقدمة تشريحية للقلب ‪:‬‬
‫← يتكون القلب من أذينتين وبطينين ويتميز بوجود ‪ 4‬دسامات هي ‪:‬‬
‫الدسام التاجي ‪ : Mitral Valve‬بين األذينة اليسرى والبطين األيسر‬
‫الدسام المثلث الشرف ‪ :Tricuspid Valve‬بين األذينة اليمنى والبطين األيمن‬
‫الدسام األبهري ‪ : Aortic Valve‬يقع عند مخرج البطين األيسر ‪ ,‬بين البطين األيسر والشريان األبهر‬
‫الدسام الرئوي ‪ : Pulmonary Valve‬يقع عند مخرج البطين األيمن ‪ ,‬بين البطين األيمن و الشريان الرئوي‬

‫♣ كيف يحدث االنقباض واالنبساط ؟؟‬

‫← أثناء االنقباض ‪ :‬تنغلق الدسامات األذينية البطينية (التاجي و مثلث الشرف) ‪ ,‬وتنفتح الدسامات البطينية‬
‫الشريانية (األبهري و الرئوي)‬
‫← أثناء االنبساط ‪ :‬يحدث العكس فتنفتح الدسامات األذينية البطينية (التاجي ومثلث الشرف) و تنغلق الدسامات‬
‫البطينية الشريانية (األبهري والرئوي)‬

‫♣ تعصيب القلب ‪:‬‬

‫← يتلقى القلب تعصيب ودي ‪ Sympatic‬وتعصيب نظير ودي ‪Parasympatic‬‬
‫← التعصيب الودي يسرع القلب‬
‫← التعصيب نظير الودي يبطئ القلب‬
‫← من المهم وجود توازن بين الجملتين الودية ونظيرة الودية كي يعمل القلب بشكل جيد‬
‫← تسيطر الجملة الودية في الفترات الصباحية لذلك يتسرع القلب صباحاً ‪ ,‬وبالتالي تكون أغلب حاالت الجلطات‬
‫القلبية في الصباح‬
‫← تسيطر الجملة نظيرة الودية في فترات الليل وبعد الظهر ‪ ,‬لذلك يتباطئ القلب نسبياً في هذه الفترات‬

‫♣ تطور الدسامات القلبية ‪:‬‬

‫← تتطور الدسامات القلبية من األديم المتوسط بين األسبوعين ‪ 7 – 4‬من الحمل ‪ ,‬لذلك أي خلل أو أذية‬
‫تصيب الحامل خالل هذه الفترة سيؤدي إلى تخريب الدسامات ‪ ,‬وأهم هذه األذيات التي تصيب الحامل ‪:‬‬
‫☺ الحصبة‬ ‫☺ الحصبة األلمانية (هي األهم)‬
‫☺ إصابة الحامل بكريب‬ ‫☺ أدوية عديدة (صادات حيوية ‪ ,‬مضادات التهاب ‪ ,‬كورتيزونات أحياناً)‬
‫← أهم التشوهات الدسامية التي تحدث عند قلب الجنين نتيجة إصابة األم الحامل بالحصبة األلمانية خالل‬
‫☺ الفتحة بين البطينين‬ ‫األسابيع ‪ 7-4‬هي ‪ ☺ :‬رباعي فالوت‬

‫‪Success Team‬‬
 ‫د ‪ .‬أكرم جحجاح‬ ‫داخلية قلبية‬
‫♣ لمحة عن الدسامات القلبية ‪:‬‬
‫الدسام التاجي ‪:Mitral Valve‬‬
‫‪2‬‬
‫← مساحته الطبيعية هي ‪ 6-4‬سم‬
‫← يتألف من وريقتين ‪:‬‬
‫☺ وريقة أمامية ‪ :‬هي استمرار للحلقة الليفية للدسام األبهري‬
‫☺ وريقة خلفية ‪ :‬يقسمها ‪ scallop‬ل ‪ 3‬قطع هي ‪ Anterior :‬و ‪ Posterior‬و ‪Middle‬‬
‫← تتقابل قطع الوريقة الخلفية مع الوريقة األمامية‬
‫← قد يحدث في هذه الوريقات انسدال ‪ Prolapse‬خلقي أو مكتسب (خاصة الوريقة الخلفية) وهذا يقود إلى‬
‫قصور الدسام التاجي والذي ينجم عنه أذيات عديدة كتسرع القلب وغيرها‪...‬‬
‫الدسام األبهري ‪:Aortic Valve‬‬
‫‪2‬‬
‫← مساحته تتراوح بين ‪ 4-3‬سم‬
‫← مؤلف من ‪ 3‬وريقات هي‪:‬‬
‫☺ وريقة غير إكليلية‬ ‫☺ وريقة إكليلية يسرى‬ ‫☺ وريقة إكليلية يمنى‬
‫الدسام مثلث الشرف ‪:‬‬
‫☺ خلفية‬ ‫☺ أمامية‬ ‫☺ حاجزية‬ ‫له ‪ 3‬شرفات ‪:‬‬

‫الحمى الرثوية ‪Rheumatic Fever‬‬

‫← هي التهاب طرق تنفسية علوية بجراثيم المكورات العقدية الحالة للدم نمط ‪ β‬من المجموعة ‪A‬‬
‫)‪Streptococcus Hemolytic Type (β) Group (A‬‬
‫← ليس كل التهاب بلعوم أو طرق تنفسية علوية ناجم عن المكورات العقدية‬
‫← ‪ %3‬فقط من التهابات البلعوم التي تسببها هذه المكورات العقدية تطور حمى رثوية‬
‫← العمر المثالي لحدوثها هو ‪ 15 -5‬سنة‬
‫← اإلصابة تحت عمر سنتين واردة‬
‫← ‪ 10%‬من حاالت الحمى الرثوية تكون بعد عمر ‪15‬‬
‫← في الدول المتقدمة تصيب ‪ 1‬باأللف من مجمل السكان ‪ ,‬أما في الدول النامية فتصيب ‪ 10‬باأللف من مجمل‬
‫السكان‬
‫← انخفض معدل حدوثها في الدول المتقدمة في السنوات األخيرة بسبب التطور االقتصادي واالجتماعي‬

‫‪Success Team‬‬
 ‫د ‪ .‬أكرم جحجاح‬ ‫داخلية قلبية‬
‫وإجراءات الصحة العامة‬
‫← أما في الدول النامية فنسبة حدوثها ماتزال مرتفعة بسبب تدني الشروط الصحية السيما االزدحام‬

‫♣ آلية حدوثها ‪:‬‬

‫← الجراثيم المسببة لها تمتلك في جدارها مستضد ‪ Antigen‬وهو عبارة عن عديد سكريد يدعى المستضد ‪M‬‬
‫والذي يتفاعل بشكل متصالب مع بروتينات موجودة في العديد من أماكن تواجد النسيج الضام في الجسم‬
‫السيما الدسامات القلبية فتحدث األذيات على مستوى الدسامات‬
‫←أشيع اإلصابات في الدسامات القلبية تحدث على مستوى ‪:‬‬
‫الدسام التاجي ‪ )70 - 50 (%‬ثم الدسام األبهري ‪ 25%‬ثم الدسام مثلث الشرف ‪ 10%‬ونادراً الدسام الرئوي ‪2%‬‬

‫مالحظة ‪:‬‬
‫الدسام (التاجي خاصةً) يستند على عضالت حليمية‬ ‫← إصابة أحد هذه الدسامات تؤدي إلى عقابيل في الدسام‬
‫وحبال وترية تثبته في مكانه‬
‫المصاب وهذه العقابيل تشمل ‪:‬‬
‫وهذه العضالت والحبال تأخذ ترويتها من الشريان‬
‫اإلكليلي المنعكس أو الشريان اإلكليلي الخلفي‬ ‫☺ القصور الدسامي ‪ :‬وينجم عن ارتخاء الدسام المصاب‬
‫☺ التضيق الدسامي ‪ :‬وينجم عن انكماش الدسام المصاب الصادر‬
‫تضيق أحد هذين الشريانيين يؤدي إلى تمزق في‬
‫العضالت الحليمية وقصورها وبالتالي قصور‬
‫←وعندما ندرس كل من القصور والتضيق الدسامي نجد ‪ :‬الدسام التاجي ‪.‬‬
‫☺ ‪ 99%‬من حاالت التضيق التاجي سببها الحمى الرثوية ‪ ,‬وتبقى نسبة ضئيلة سببها خلقي أو ناجمة عن الورم‬
‫المخاطي األذيني ‪Myxoma‬‬
‫☺ أما القصور التاجي فله أسباب أخرى عديدة غير الحمى الرثوية منها ‪ :‬اإلقفار ‪ ,‬احتشاء العضلة القلبية ‪ ,‬التهاب‬
‫الشغاف ‪......‬‬

‫♣ أعراض الحمى الرثوية ‪:‬‬

‫← دوماً تسبق الحمى الرثوية بالتهاب طرق تنفسية علوية (التهاب بلعوم) وذلك قبل ظهور أعراضها الخاصة‬
‫بحوالي ‪ 4 -3‬أسابيع‬
‫← أول عرض من أعراضها هو ارتفاع الحرارة (الحمى)‬
‫← األعراض األخرى تشمل ‪ :‬رعاف ‪ ,‬عرواءات ‪ ,‬تطبل بطن‬

‫♣ معايير تشخيص الحمى الرثوية أو ‪: Joneꞌs Critiria‬‬

‫وتقسم إلى معايير كبيرة ومعايير صغيرة ‪:‬‬

‫‪Success Team‬‬
 ‫د ‪ .‬أكرم جحجاح‬ ‫داخلية قلبية‬
‫المعايير الكبرى ‪: Major Criteria‬‬
‫‪ )1‬التهاب مفاصل عديد (‪:) Polyarthritis‬‬
‫← تصيب عادة المفاصل الكبيرة في الطرفين السفليين السيما مفصل الركبة‬
‫← إصابة المفاصل األخرى في الجسم واردة‬
‫← الطفل المصاب يكون سليم عند الوالدة ومفاصله طبيعية قبل االصابة بالحمى الرثوية‬
‫← تتميز اإلصابة بأنها تنتقل من مفصل آلخر‬
‫← يحمر المفصل ويتوذم ويترافق مع حرارة موضعية‬
‫← قد تحد اإلصابة من حركة الطفل (قد يعجز عن الحركة)‬
‫← من المهم أن نميز هذه اإلصابة المفصلية عن اآلالم المفصلية (والتي تعتبر معيار صغير وليس كبير)‬
‫← اإلصابة المفصلية تكون عقيمة عادةً ‪ ,‬على عكس إصابة الدسامات القلبية التي تسبب عقابيل خطيرة غير‬
‫عكوسة‬
‫← سبب هذه اإلصابة المفصلية هو أن الحمى الرثوية هي آفة تصيب النسيج الضام في مكان تواجد التوافق‬
‫المناعي مع المستضدات التي تحملها الجرثومة المسببة‬

‫‪ )2‬التهاب القلب ‪: Carditis‬‬

‫← تتجلى اإلصابة القلبية بأذية الدسامات (قصور أو تضيق) والتي تتظاهر غالباً بنفخات ‪ Murmur‬وهي نوعين‪:‬‬
‫☺ نفخات انقباضية ‪ :‬نسمعها بعد الصوت األول ‪ ,‬وقد تكون فيزيولوجية (بريئة) أو عضوية المنشأ‬
‫☺ نفخات انبساطية ‪ :‬نسمعها بعد الصوت الثاني ‪ ,‬وهي دوماً عضوية‬

‫تذكر األصوات القلبية‬ ‫أمثلة عن النفخات ‪:‬‬

‫الصوت األول ‪ :‬هو انغالق الدسامات التاجي‬ ‫☺ نفخة انقباضية بعد الصوت األول في الورب الثالث أو الرابع أيسر‬
‫ومثلث الشرق‬
‫القص تنتشر نحو اإلبط ≪≪≪ قصور دسام تاجي‬
‫الصوت الثاني هو انغالق الدسامين األبهري‬
‫والرئوي‬ ‫☺ نفخة انبساطية (دحرجة انبساطية) بعد الصوت الثاني تأخذ كل‬
‫الصوت الثالث‪ :‬هو ارتطام الدم بجدران‬
‫زمن االنبساط ≪≪≪ تضيق دسام تاجي‬
‫البطين أي الخبب البطيني أو الغالوب‬
‫الصوت الرابع‪ :‬هو تقلص أذيني فعال ويحدث‬ ‫☺ نفخة انقباضية في الورب الثاني أيمن القص تنتشر نحو العنق‬
‫قبل الصوت األول‬
‫بشكل قذفي ≪≪≪ تضيق دسام أبهري‬
‫☺ نفخة انبساطية بعد الصوت الثاني مباشرة في قمة القلب ≪≪≪ قصور الدسام األبهري‬

‫‪Success Team‬‬
‫د ‪ .‬أكرم جحجاح‬ ‫داخلية قلبية‬
‫← قد تتظاهر اإلصابة القلبية بآفات أخرى غير دسامية مثل ‪:‬‬
‫☺ التهاب التامور ‪ :‬والذي يتميز بارتفاع حرارة ‪ ,‬احتكاكات تامورية ‪ ,‬وقد ال يظهر على الصورة الشعاعية‬
‫☺ التهاب شغاف‬
‫☺ التهاب عضلة قلبية ‪ :‬وهو قد يسبب قصور حاد ‪ ,‬أو اضطراب نظم ‪ ,‬وأحياناً وفيات إذا تأخر تشخيصها‬
‫‪ )3‬عقيدات تحت الجلد ‪:Subcutaneous Nodules‬‬
‫← عقيدات صغيرة تصيبنتوءات العمود الفقري أو مفاصل المعصم‬
‫← غير مؤلمة‬
‫← تظهر ثم تختفي ثم تظهر من جديد وهكذا (عدة مرات)‬
‫← نسبة حدوثها ‪ 2%‬من حاالت الحمى الرثوية‬
‫‪ )4‬الحمامى الهامشية ‪:Erythema Marginatum‬‬
‫← حطاطات لها أشكال ثعبانية تصيب الجذع واألطراف‬
‫← أيضاً تظهر ثم تختفي‬
‫‪ )5‬داء الرقص أو داء سيدينهام ‪: Chrea‬‬
‫← حركات رقصية‬
‫← صعوبة الكالم والكتابة‬
‫← تناوب قوة الشد بين الزيادة والنقصان (قبضة ناكسة)‬
‫← فرط بسط في المفصل (الدكتور قال صعوبة في بسط المفصل لكن في المحاضرة مذكور فرط بسط)‬
‫← هذه المظاهر تتأخر ما بين شهر إلى ‪ 6‬أشهر من اإلصابة‬
‫← سببه األساسي هو إصابة النواة المذنبة (فالحمى الرثوية تصيب النسيج الضام حسب أماكن تواجد التوافق‬
‫المناعي مع مستضدات العقديات الحالة للدم المسببة )‬
‫إذاً تذكر أن المعايير الكبرى للحمى الرثوية هي خمسة معايير وهي ‪:‬‬
‫التهاب مفاصل عديد (‪) Polyarthritis‬‬
‫التهاب القلب ‪Carditis‬‬
‫عقيدات تحت الجلد ‪Subcutaneous Nodules‬‬
‫الحمامى الهامشية ‪Erythema Marginatum‬‬

‫‪Success Team‬‬
 ‫د ‪ .‬أكرم جحجاح‬ ‫داخلية قلبية‬
‫داء الرقص أو داء سيدينهام ‪Chrea‬‬
‫المعايير الصغرى ‪:Minor Criteria‬‬
‫‪ )1‬آالم مفصلية ‪Arthralgia‬‬
‫‪ )2‬الحرارة المرتفعة‬
‫‪ )3‬تطاول الفترة ‪ PR‬على تخطيط القلب الكهربائي ‪ ,‬أو حصار من الدرجة األولى‬
‫‪ )4‬ارتفاع عيار أضداد ‪)Anti StreptoLysin O( ASLO‬‬
‫‪)5‬ارتفاع ‪CRP‬‬
‫‪ )6‬ارتفاع سرعة التثفل ‪ESR‬‬
‫‪ )7‬ارتفاع الكريات البيض‬
‫‪ )8‬ارتفاع العامل الرثياني ‪RF‬‬
‫أهم التحاليل المخبرية وأكثرها استخداماً هو ارتفاع ‪ ASLO‬ثم ‪ CRP‬وسرعة التثفل‬

‫كيف نشخص الحمى الرثوية ؟؟‬

‫معيار كبير مع معيارين صغيرين‬ ‫يكفي لتشخيص الحمى الرثوية معيارين كبيرين أو‬

‫اإلنذار ‪:‬‬
‫يعتمد اإلنذار على اإلصابة القلبية ألن الحمى الرثوية كما قلنا تترك عقابيل على مستوى الدسامات القلبية (قصور أو‬
‫تضيق دسامات) في حين ال تترك عقابيل على مستوى المفاصل‬

‫العالج ‪:‬‬
‫☺ مضادات حيوية ‪ :‬وأهمها‬
‫‪ Penicillin G‬يعطى للطفل بجرعة ‪ 250 mg‬أربعة مرات يومياً لمدة ‪ 10‬أيام‬
‫أما للبالغ يعطى بجرعة ‪ 500 mg‬مرتين باليوم لمدة ‪ 10‬أيام‬
‫‪ Benzathin Penicillin‬يعطى جرعة وحيدة ‪ 1,2‬مليون وحدة دولية‬
‫وفي حالة الحساسية تجاه البنسلينات نعطى صادات أخرى مثل ‪:‬‬
‫‪ Erythromycin‬يعطى للطفل بجرعة ‪ 40-20‬مغ ‪/‬كغ أربعة مرات يومياً ولمدة ‪ 10‬أيام‬
‫وللبالغ بجرعة ‪ 250 mg‬أربع مرات يومياً لمدة ‪ 10‬أيام‬
‫‪Clarythromycin‬‬

‫‪Success Team‬‬
 ‫د ‪ .‬أكرم جحجاح‬ ‫داخلية قلبية‬

‫☺ األسبرين ‪:‬‬
‫← يعطى إذا كان المريض يعاني من آالم مفصلية‬
‫← للطفل يعطى بجرعة ‪ 8 -4‬غرام يومياً‬
‫ثم يتم إنقص الجرعة حسب مستويات ‪ CRP‬وسرعة التثفل ‪ ,‬ويتم إيقافه عند عودة قيم ‪ CRP‬وسرعة التثفل إلى‬
‫الطبيعي‬
‫☺ الكورتيزونات ‪:‬‬
‫← نعطيها إذا كان المريض يعاني من إصابة قلبية مثل نفخات أو التهاب تامور‬
‫← أهمها ‪Prednisolone‬‬
‫← يعطى بجرعة ‪2‬مغ ‪ /‬كغ باليوم لمدة ‪ 4 -2‬أسابيع ثم تنقص الجرعة تدريجياً حتى استقرار قيم ‪ CRP‬وسرعة‬
‫التثفل‬
‫☺ المدرات ومثبطات األنزيم القالب لألنجوتنسين أو الديجوكسين ‪:‬‬
‫← نعطي هذه األدوية فقط إذا دخل المريض بحالة قصور قلب‬
‫☺ ‪: Haloperidol‬‬
‫← يعطى فموياً لعالج داء الرقص‬

‫الوقاية الثانوية ‪ :‬مهمة جداً ألن نكس اإلصابة بالحمى الرثوية قد يسبب أذيات خطيرة جداً‬

‫← بغياب اإلصابة القلبية ‪:‬‬

‫نعطي إبرة ‪ BenzathinPenicillin‬بجرعة ‪ 1,2‬مليون وحدة دولية كل ‪ 14‬يوم ‪ ,‬وذلك حتى يصبح عمر الطفل ‪18‬‬
‫سنة أو حتى مرور ‪ 5‬سنوات على آخر هجمة حادة‬
‫← بوجود إصابة قلبية ‪:‬‬
‫أيضاً نعطي إبرة ‪ BenzathinPenicillin‬بجرعة ‪ 1,2‬مليون وحدة دولية كل ‪ 14‬يوم ‪ ,‬حتى يصبح عمر الطفل ‪40‬‬
‫سنة أو حتى مرور ‪ 10‬سنوات على آخر هجمة حادة ‪ ,‬وأحياناً نستمر بإعطائها مدى الحياة‬
‫مالحظة ‪:‬‬
‫إبرة ‪ BenzathinPenicillin‬مؤلمة جداً لذلك يفضل أن نعطي معها مخدر موضعي مثل ‪ Lidocaine‬أو‬
‫‪ , Xylocaine‬كما يمكن أن نعطي بدالً منها ‪ Penicillin V‬فموياً حبتين باليوم (وهو أقل فعالية من ‪Benzathin‬‬
‫‪.)Penicillin‬‬
‫****انتهت المحاضرة األولى ****‬

‫‪Success Team‬‬