KEMENTRIAN KESEHATAN R.

I
POLITEKNIK KESEHATAN
PALANGKARAYA
Jl. G. Obos No. 32 Palangkaraya. Telp/Fax : (0536) 21768, 35146, 37504
E-mail : poltekkes_kalteng@telkom.net

NAMA MAHASISWA : ......................................................

NIM : ......................................................
TEMPAT PRAKTEK : .......................................................
TANGGAL PRAKTEK : .......................................................

MANAJEMEN KEBIDANAN PADA BAYI BARU LAHIR

I. PENGKAJIAN
1. IDENTITAS / BIODATA
Nama Bayi : …………………………………………………….
Umur Bayi : …………………………………………………….
Tanggal / jam Lahir : …………………………………………………….
Jenis Kelamin : …………………………………………………….

Nama Ibu : ………………………………………………… Nama Ayah : ……………………………………………

Umur : ………………………………………………… Umur : ……………………………………………
Suku / Bangsa : ………………………………………………… Suku / Bangsa : ……………………………………………
Agama : ………………………………………………… Agama : ……………………………………………
Pendidikan : ………………………………………………… Pendidikan : ……………………………………………
Pekerjaan : ………………………………………….…….. Pekerjaan : ……………………………………………
Alamat Rumah : ………………………………………………… Alamat Rumah : ……………………………………………
Telepon : ………………………………………………… Telepon : ……………………………………………
…………………………………………………….
2. ANAMNESIS ( DATA SUBJEKTIF )
Tanggal : ……………………………… Pukul : …………………WIB
1. Riwayat Kehamilan : G……….P……..A……..
ANC : ……………..X………………..
Kenaikan Berat BAdan Ibu : ………………kg
Imunisasi TT : ………………kali
2. Riwayat kelainan dam kehamilan
a. Perdarahan : ………………………………………………………………………………………..
b. Preeklampsi : ………………………………………………………………………………………..
c. Penyakit kelamin : ………………………………………………………………………………………..
d. Lain-lain : ………………………………………………………………………………………..
3. Kebiasaan waktu hamil
a. Makanan : ………………………………………………………………………………………..
b. Obat-obatan / jamu : ………………………………………………………………………………………..
c. Alcohol : ………………………………………………………………………………………..
d. Merokok : ………………………………………………………………………………………..
e. Lain-lain : ………………………………………………………………………………………..
4. Riwayat persalinan sekarang
a. Jenis persalinan : ………………………………………………………………………………………..
b. Ditolong oleh : ………………………………………………………………………………………..
c. Lama persalinan : ………………………………………………………………………………………..
 Kala I : …………………jam……………… menit
 Kala II : …………………jam……………… menit
 Kala III : …………………jam……………… menit
d. Ketuban pecah : Spontan / Dipecahkan Pukul : ……………………
Warna : …………………………. Bau / Tidak Jumlah : …………….cc
e. Komplikasi persalinan
 Ibu : ……………………………………………………………………………………………………………….
 Bayi : ……………………………………………………………………………………………………………….
f. Penilaian sepintas BBl : …………………………………………………………………………………………………..
g. Resusitasi
Pengisap Lender : Ya / Tidak Rangsangan : Ya / Tidak
Massage Jantung : Ya / Tidak Lamanya : Ya / Tidak
Intubasi Endotrakeal : Ya / Tidak Nomor : ……………..
Oksigen : Ya / Tidak Lamanya : ltr / menit
Therapi : ………………………………………………………………………………………..
3. PEMERIKSAAN FISIK BAYI
a. Pemeriksaan Fisik
Keadaan Umum
1. Penampilan Keseluruhan
2. Kepala, Badan, Ekstriminasi
3. Tonus otot, Tingkat aktifitas
4. Warna kilit dan Bibir
5. Tangis bayi
: ………………………………………………………………………………………..
: ………………………………………………………………………………………..
: ………………………………………………………………………………………..
: ………………………………………………………………………………………..
: ………………………………………………………………………………………..

Tanda-tanda Vital
1. Laju Nafas ( 40-60/menit ) : ………………………………………………………………………………………..
2. Laju Jantung (120-160/menit ) : ………………………………………………………………………………………..
3. Suhu (36,5-37,5C/detik ) : ………………………………………………………………………………………..

Berat Badan
Normal untuk bayi cukup : ………………………………………………………………………………………..
bulan adalah 2,5 – 4,0 kg

Panjang Badan
Normal untuk bayi cukup : ………………………………………………………………………………………..
bulan adalah 45 – 53 cm

Kepala
1. Ubun-ubun : ………………………………………………………………………………………..
2. Sutura, molase : ………………………………………………………………………………………..
3. Penonjolan daerah yang : ………………………………………………………………………………………..
Mencekung
4. Ukuran lingkaran kepala : ………………………………………………………………………………………..

Telinga
1. Periksa dalam hubungan : ………………………………………………………………………………………..
Letak dengan mata & kepala

Mata
1. Tanda-tanda infeksi yaitu pus : ………………………………………………………………………………………..

Hidung dan Mulut

1. Bibir dan palatum : ………………………………………………………………………………………..
2. Periksa adanya sumbing : ………………………………………………………………………………………..
3. Reflek hisap dinilai saat : ………………………………………………………………………………………..
Bayi menyusui pada ibunya

Leher
1. Pembengkakan : ………………………………………………………………………………………..
2. Kelainan : ………………………………………………………………………………………..

Dada
1. Bentuk : ………………………………………………………………………………………..
2. Putting : ………………………………………………………………………………………..
3. Bunyi nafas : ………………………………………………………………………………………..
4. Bunyi jantung : ………………………………………………………………………………………..

Bahu, Lengan, dan tangan

1. Gerakan normal : ………………………………………………………………………………………..
2. Jumlah jari : ………………………………………………………………………………………..

Perut
1. Bentuk : ………………………………………………………………………………………..
2. Penonjolan sekitar tali : ………………………………………………………………………………………..
pusat saat menangis
3. Perdarahan tali pusat : ………………………………………………………………………………………..
(tiga pembuluh )
4. Lembek ( pada saat tidak- : ………………………………………………………………………………………..
menangis )
5. Tonjolan / ada massa : ………………………………………………………………………………………..
 Kelamin laki-laki Kelamin Perempuan
1. Testis berada dalam skrotum : Ada / Tidak 1. Introitus vagina : Ada / Tidak
2. Penis berlubang : Ada / Tidak 2. Orifisium Uretra : Ada / Tidak
Anus 3. Labio Minor dan Labio : Lengkap / Tidak
1. Lubang anus : Ada / Tidak Mayor

Tungkal dan Kaki

1. Gerakan normal : ……………………………………………………………………………………………………..
2. Normal / Tidak normal : ……………………………………………………………………………………………………..
3. Jumlah jari : polidaktili / sindaktili / lengkap

Punggung
1. Pembengkakan / ada cekungan : ………………………………………………………………………………………..

Kulit
1. Verniks caseosa : ………………………………………………………………………………………..
2. Warna : ………………………………………………………………………………………..
3. Pembengkakan / bercak hitam : ………………………………………………………………………………………..
4. Tanda lahir : ………………………………………………………………………………………..

b. Reflek
Reflek Moro : ………………………………………………………………………………………..
Reflek Rooting : ………………………………………………………………………………………..
Reflek Walking : ………………………………………………………………………………………..
Reflek Graps / Plantar : ………………………………………………………………………………………..
Reflek Sucking : ………………………………………………………………………………………..
Reflek Tonik Neeck : ………………………………………………………………………………………..

c. Eliminasi
Miksi : Sudah / Belum Warna : ……………………….. Tgl………………… Pkl………………..

d. Pemeriksaan Laboratorium
 Hb : …………….mg/dl Hematokrit : ……………% Bil : ……………..mg/dl
 GDS : …………….mg/dl Gol.Darah : …………… RH : ……………..
 Lain-lain : ………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………

Palangkaraya, …………………………………

Pembimbing Lahan Praktek, Mahasiswa Yang Mengkaji,

( ……………………………………… ) (REMA CHITRA AMALYA TRANSITA)

NIP. NIM. PO. 62.24.2.10.112
Mengetahui
Pembimbing Dari Akademik,

( ........................................ )
NIP.