Page 1 of 6

NCP : Patient With a Pressure Ulcer

Nursing Diagnosis Impaired skin Integrity related to pressure, shearing forces, impaired circulation, and skeletal prominence as evidenced
by presence of pressure ulcer
Patient Goals 1. Maintains intact skin with no further pressure ulcer
2. Experiences healing of pressure ulcer
Intervention(NIC) Outcome (NOC)
Pressure Ulcer Prevention Tissue Integrity: Skin and Mucous membranes
 Use an established risk assessment tool to monitor  Skin temperature………………..
individual’s risk factors (e.g., Braden Scale) to reduce  Sensation………………….
or eliminate factors that contribute to development or  Tissue Perfusion……………….
progression of the pressure ulcer.  Skin intactness…………..
 Remove excessive moisture on the skin resulting from
perspiration wound drainage and fecal or urinary Measurement Scale
incontinence to prevent maceration. 1= Severely compromised
 Avoid massaging over bony prominences to prevent 2= substantially compromised
further tissue damage. 3= Moderately compromised
 Turn every one to two hours to avoid prolonged 4= Mildly compromised
pressure in one area. 5= Not compromised
 Turn with care (e.g., avoid shearing) to prevent injury to
fragile skin.  Erythema……………….
 Position with pillows to elevate pressure points off the  Blanching……………..
bed.  Necrosis…………….
 Use specialty beds and mattresses as needed to provide
pressure relief and increase circulation to the site. Measurement Scale
 Use devices on the bed (e.g., Sheepskin) that protect the 1= Severe
individual from pressure. 2= Substantial
 Apply elbow and heel protectors as appropriate to avoid 3= Moderate
pressure. 4= Mild
 Assist individual in maintaining a healthy way as the 5= None
risk for pressure ulcer is increased in people who are
obese or very thin.

Pressure Ulcer Care Wound Healing: Secondary Intention

 Describe characteristic of the ulcer at regular intervals,  Purulent Discharge………………..
including size (length x width x depth), stage (I to IV),  Serous Drainage………………

NCP : Pressure Ulcer

 Page 2 of 6

location, exudates, granulation, or necrotic tissue, and  Serousanguineous Drainage……………….

epitelialization to provide baseline and ongoing data for  Necrosis………………..
monitoring pressure ulcer.  Sloughing……………..
 Keep the ulcer moist to aid in healing.  Tunneling……………….
 Cleanse the ulcer with the appropriate non-toxic
solution, working in a circular motion from the center. Measurement Scale
 Debride ulcer, as needed, to promote new tissue growth. 1= Extensive
 Apply a permeable adhesive membrane, saline soaks, 2= Substantial
ointments, and/or dressing, as appropriate, to promote 3= Moderate
healing. 4= Limited
 Verify adequate caloric and high-quality protein intake 5= None
to provide nutrients necessary for tissue repair.
 Teach individual or family member(s) wound care
procedures to enhance self-care.
 Instruct family member/caregiver about science of skin
breakdown to prevent recurrent.
 Initiate consultation services of the enterostomal
therapy nurse, as needed, for specialized direction of
ulcer care.

NCP : Pressure Ulcer

 Page 3 of 6

NCP: Pasien Dengan Maag Tekanan

Diagnosa Keperawatan Gangguan Integritas Kulit berhubungan dengan tekanan, kekuatan geser, gangguan sirkulasi, dan menonjol tulang yang
dibuktikan dengan adanya ulkus tekanan

Tujuan Pasien 1 Menjaga kulit utuh dengan tidak ada tekanan ulkus lanjut

2 Pengalaman tekanan penyembuhan ulkus

Intervensi (NIC) Hasil (NOC)

Tekanan Pencegahan Maag

• Gunakan alat penilaian risiko yang telah ditetapkan untuk memantau faktor risiko individu menyediakan (misalnya, Braden Scale) untuk
mengurangi atau menghilangkan Faktor-faktor yang Berkontribusi terhadap perkembangan atau perkembangan ulkus tekanan.

• Hapus kelembaban yang berlebihan karena keringat pada kulit yang terjadi inkontinensia tinja atau urin untuk Mencegah maserasi dan drainase
luka.

• Hindari memijat atas tonjolan tulang untuk Mencegah kerusakan jaringan lebih lanjut.

• Putar setiap satu atau dua jam untuk menghindari tekanan berkepanjangan di satu daerah.

• Hidupkan dengan hati-hati (misalnya, hindari geser) Mencegah cedera pada kulit rapuh.

• Posisi dengan bantal untuk mengangkat titik-titik tekanan dari tempat tidur.

• Gunakan tempat tidur dan kasur khusus yang diperlukan untuk memberikan bantuan tekanan dan meningkatkan sirkulasi ke situs.

• Gunakan perangkat di tempat tidur (misalnya, domba) yang melindungi individu dari tekanan.

• Terapkan tekanan untuk menghindari siku dan tumit pelindung SEBAGAI TEPAT.

• Membantu menjaga individu yang sehat sebagai cara adalah dengan peningkatan risiko ulkus tekanan pada orang yang mengalami obesitas atau
sangat tipis.

NCP : Pressure Ulcer

 Page 4 of 6

Tekanan Perawatan Maag

• Menjelaskan karakteristik ulkus pada Interval biasa, termasuk ukuran (panjang x lebar x tebal), stadium (I sampai IV), lokasi, eksudat, granulasi,
atau jaringan nekrotik, dan epitelialization untuk menyediakan data dasar untuk monitoring dan ulkus tekanan berkelanjutan.

• Jauhkan lembab untuk membantu dalam penyembuhan ulkus.

• Bersihkan ulkus dengan larutan non-toksik yang tepat, bekerja dalam gerakan melingkar dari pusat.

• Ulkus debridement, sesuai kebutuhan, untuk mempromosikan pertumbuhan jaringan baru.

• Oleskan membran permeabel perekat, membasahi garam, salep, dan / atau saus, AS TEPAT, untuk mempromosikan penyembuhan.

• Pastikan kalori yang memadai dan asupan protein untuk memberikan Nutrisi berkualitas tinggi Tidak diperlukan untuk perbaikan jaringan.

• Ajarkan individu atau anggota keluarga (s), luka prosedur perawatan untuk meningkatkan perawatan diri.

• Instruksikan anggota keluarga / pengasuh tentang Mencegah ilmu berulang kerusakan kulit.

• Lakukan konsultasi layanan terapi enterostomal perawat, sesuai kebutuhan, untuk arah khusus perawatan ulkus. Tissue Integritas: Kulit dan
membran mukosa

• Suhu Kulit ....................

• Sensasi ......................

• Tissue Perfusi ...................

• Keutuhan Kulit ..............

Skala Pengukuran

1 = parah dikompromikan

NCP : Pressure Ulcer

 Page 5 of 6

2 = dikompromikan

3 = Cukup dikompromikan

4 = Agak terganggu

5 = Tidak dikompromikan

• Eritema ...................

• blansing .................

• Necrosis ................

Skala Pengukuran

1 = Parah

2 = Substansial

3 = Sedang

4 = Mild

5 = Tidak ada

Penyembuhan Luka: Niat Sekunder

NCP : Pressure Ulcer

 Page 6 of 6

• Discharge purulen ....................

• drainase serosa ..................

• Drainase Serousanguineous ...................

• Necrosis ....................

• peluruhan .................

• Tunneling ...................

Skala Pengukuran

1 = luas

2 = Substansial

3 = Sedang

4 = Terbatas

5 = Tidak ada

NCP : Pressure Ulcer