PRILOG 1

PRIJAVA ZA SUBVENCIJU PRIJEVOZA

REDOVNIH STUDENATA SA PODRUČJA KANTONA SARAJEVO
(MOLIMO DA PRIJAVU ISPUNITE U ELEKTRONSKOM OBLIKU ILI RUČNO VELIKIM ŠTAMPANIM
SLOVIMA )

PODACI O STUDENTU:
Ime i prezime studenta:________________________________________________________
Broj lične karte ___________________________________________________________
Mjesto prebivališta, ulica i kućni broj: ____________________________________________
Broj mobitela/telefona:__________________________________

Molimo Vas da zaokružite jeste li već bili korisnik subvencioniranog prijevoza.

DA NE
PODACI O SUBVENCIJI:
Iznos subvencioniranja troškova prevoza od strane Kantona Sarajevo: ____________KM
Lično učešće korisnika: ___________KM
PODACI O PRIJEVOZU:
Molimo da zaokružite odabrana sredstva prijevoza prema odredbama Javnog poziva:
AUTOBUS TRAMVAJ TROLEJBUS MINIBUS

Relacija putovanja prijevoznika kod kojeg se kupuje kupon __________________________:

POLAZIŠTE od _______________________________
ODREDIŠTE do_______________________________
Relacija putovanja kod drugog prijevoznika _____________________________________:
POLAZIŠTE od _______________________________
ODREDIŠTE do________________________________
PODACI O STUDIJU:
Naziv visokoškolske ustanove:___________________________________________
Adresa visokoškolske ustanove:__________________________________________
Vrsta studija: a) dodiplomski (baccalaureate) b) magistarski studij
Propisano trajanje studija: _____________________
Upisana godina studija u akademskoj godini ____./______. :________________
Ukoliko ste apsolvent, navedite datum od kada ste stekli apsolventski status:
_____________
Naziv studija / smjer:____________________________________________________
U _____________________________, 2017.

Pod punom, moralnom, materijalnom i krivičnom odgovornošću izjavljujem da:

x su svi moji odgovori na gore navedena pitanja, kao i ova izjava, istiniti, potpuni i tačni, što
potvrđujem svojim potpisom.

PODNOSITELJ PRIJAVE
(VLASTORUČNI POTPIS)
_______________________